ראומטולוגיה

Comments

Transcription

ראומטולוגיה
‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫ראומטולוגיה‪:‬‬
‫פרופ' בן שטרית‪.‬‬
‫‪:Introduction to rheumatology‬‬
‫ראומטולוגיה היא הענף ברפואה שעוסק במערכת התנועה‪ -‬השלד‪ ,‬השרירים והמפרקים‪ .‬מקור השם‪ -‬בתקופה‬
‫הקדומה האמינו שאצל חולים שהתלוננו על כאבי מפרקים קיים מעין חומר רירי‪ rheuma -‬שעובר ממפרק למפרק‬
‫ומעביר את המחלה‪.‬‬
‫המבנה האנטומי הנורמאלי של המפרק‪ -‬הוא מכיל את העצמות שבונות אותו‪ ,‬כל אחת מהן מצופה בסחוס‬
‫היאליני‪ ,‬קופסית המפרק מצופה בסינוביום‪ -‬רקמה שהיא לרוב חד שכבתית המצפה את העצמות ויוצרת קופסית‪,‬‬
‫בתוכה נמצא הנוזל המפרקי‪ .‬מעבר למפרק הטהור יש את ה‪ -bursa -‬הנוזל בין השריר לעצם המונע את החיכוך‬
‫שלהם‪ ,‬השריר‪ ,‬הגיד המחבר בין עצם לשריר והליגמנט המחבר בין עצם לעצם‪.‬‬
‫המחלות יכולות לפגוע בכל אחד מהמרכיבים הללו‪ ,‬ב‪ rheumatoid arthritis -‬האתר העיקרי הראשון שנפגע הוא‬
‫הסינוביום‪ -osteoarthritis ,‬המחלה הכי שכיחה בעולם‪ ,‬מחלת מפרקים ניוונית‪ -myositis ,‬מחלות שריר‪ ,‬שבהן‬
‫הוא האתר העיקרי שנפגע‪.‬‬
‫נפיצות המחלות הראומטולוגית‪ -‬ההימצאות היא ‪ 20% -15%‬מהאוכלוסייה‪ ,‬כל אדם שני יתלונן על כאבי מפרקים\‬
‫שרירים במשך חייו‪ -Ostheoarthritis .‬מחלת מפרקים ניוונית הנובעת משחיקת הסחוס שלעיתים מתרחשת עם‬
‫השנים ולעיתים בגיל צעיר עקב עומס כוחות של גזירה ושחיקה על הסחוס‪ .‬העצם מנסה למלא את מקום הסחוס‬
‫ונוצרים אוסטאופיטים שהם לא יעילים כמוהו‪ ,‬הם עושים רעש בעת הנעת המפרק וגורמים לכאבים‪ .‬מדובר בהליך‬
‫נורמאלי של הזדקנות המפרק באנשים מבוגרים‪ ,‬זה לא תקין בגיל צעיר יותר‪ ,‬יכול לנבוע מעומס וכן מאיכות ירודה‬
‫של הסחוס שהיא גנטית‪.‬‬
‫‪ 30% -10%‬מהאוכלוסייה יתלוננו על מחלה זו‪ ,‬אם נעשה להם צילומי רנטגן למפרקים ב‪ 80% -‬מהאנשים מעל‬
‫לגיל ‪ 55‬נראה שינויים אופייניים ל‪ -OA -‬היצרות של הרווח הבין מפרקי‪ ,‬שחיקה של הסחוס‪ ,‬הופעה של זיזים‪,‬‬
‫לעיתים קרובות נקבל זאת כתשובה מהרנטגנולוג‪.‬‬
‫‪ -Fibromyalgia‬מחלה שהולכת ותופסת נתח גדול יותר ויותר בראומטולוגיה‪ ,‬החולים מתלוננים על כאב בכל הגוף‪,‬‬
‫זה הרבה פעמים קשור ללחץ וחרדה‪ ,‬המחלה היא פסיכוסומטית‪ .‬האבחנה היא בעייתית כי מצד אחד אין בעיה‬
‫אורגנית ומצד שני החולה סובל )אנשים אלה הולכים לעשרות רופאים כדי לאבחן מה יש להם(‪.‬‬
‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫‪ -Rheumatoid arthritis‬מחלת מפרקים שבה הסינוביום הוא האתר העיקרי שנפגע‪ ,‬היא מופיעה בשכיחות של‬
‫‪ 2% -1%‬מהאוכלוסייה‪ -ankylosis spondilitis (Bechterew’s disease) ,‬מחלה שמובילה לאיחוי של החוליות‬
‫וחוסר יכולת ללכת ישר‪ -psoriasis ,‬מחלה עורית שמופיעה ב‪ 1% -‬מהאוכלוסייה מתוכם סדר גודל של ‪-20%‬‬
‫‪ 25%‬יפתחו ‪ -GOUT ,psoriatic arthritis‬קשורה להופעה של חומצה אורית ושקיעת גבישים שלה במפרקים‪ ,‬היא‬
‫אינה נדירה ומופיעה מעט יותר בגברים‪ .‬בנוסף‪ ,‬בין המחלות הראומטולוגיות נמצא את ‪,scleroderma ,SLE‬‬
‫‪.antiphospholipid syndrome ,Sjorgen’s syndrome‬‬
‫המחלות יכולות להיות רציניות ומשמעותיות מבחינת ההשפעה על אורח החיים‪ ,‬בעבר היה מקובל שחולים ב‪RA -‬‬
‫חיו ‪ 10‬שנים פחות בהשוואה לאנשים בריאים‪ .‬לפני מספר לא רב של שנים פורסם שהסיכון של חולים אלה לפתח‬
‫מחלות לב הוא זהה לזה של חולי סכרת‪.‬‬
‫יש לכך השלכות כלכליות מרובות‪ -‬צורך ברכישת המון תרופות נגד כאבים‪ ,‬חלקן תרופות ללא מרשם‪ ,‬הן מובילות‬
‫לסיבוכים ב‪ GI -‬ולהופעת דימומים שגורמים לתמותה‪.‬‬
‫ישנן מספר שיטות לחלק את המחלות הראומטיות‪ -‬לפי הרקמות המעורבות במחלה‪ -‬מחלות שיש בהן מעורבות‬
‫מפרקית ואופי דלקתי‪ -‬לא בכל המחלות יש דלקת‪ -‬למשל ב‪ OA -‬הבעיה העיקרית היא יותר מכאנית והמרכיב‬
‫הדלקתי הוא דל‪ ,‬הכאב יכול להיות ניכר אך הוא אינו מצביע על דלקת והאתר אינו חם ונפוח‪ ,‬אין עלייה ב‪acute -‬‬
‫‪ .phase reactants‬מחלות בשרירים‪ ,‬ברקמות רכות )כולל ה‪ ,(bursa -‬בעיות בעצם עצמה )שברים‪ ,‬ממאירויות‬
‫וכו'(‪ -‬פחות בשטח של הראומטולוגים אלא אם מדובר בשינויים משניים של יצירת עצם‪ -‬כמו ב‪ankylosis -‬‬
‫‪ ,spondilitis‬אם ישנה בעיה בעצם עצמה זה לא קשור לראומטולוגיה‪.‬‬
‫דרך נוספת לחלק את המחלות היא על פי מקור הכאב‪ -‬מפרקי או לא מפרקי‪ ,‬האם ישנה פגיעה במפרק אחד או‬
‫בשני מפרקים‪ ,‬האם קיים מרכיב דלקתי או לא‪ .‬למשל‪ -Monoarthritis -‬ישנן רק ‪ 5‬אפשרויות של מחלות‪ -‬זיהום‪,‬‬
‫טראומה‪ ,‬גבישים‪ ,‬מחלה אינפילטרטיבית‪ ,‬התחלה של מחלת מפרקים פולית המערבת הרבה מפרקים ומתחילה‬
‫עם מפרק אחד בלבד‪.‬‬
‫מחלות פוליארתריטיות‪ -‬יכולות להיות דלקתיות‪,RA, SLE, spondyloarthropathy, scleroderma & polymyositis -‬‬
‫מטבוליות‪ GOUT, amyloidosis & pseudo- GOUT -‬ודגנרטיביות‪.OA -‬‬
‫האתיולוגיה‪ -‬קשה מאד לדבר עליה בראומטולוגיה‪ ,‬ישנן ‪ 127‬מחלות מפרקים שונות‪ ,‬עלינו להבין באיזו מהן‬
‫מדובר‪ .‬קשה לומר מהי האתיולוגיה של כלל המחלות אך ניתן לומר שבחלק מהן המרכיב הגנטי הוא הדומיננטי‪,‬‬
‫בחלק המרכיב האימוני ובחלק המרכיב הסביבתי‪ .‬למשל ‪ -RA‬הולך עם ‪-spondiloarthropathies ,HLA DR4\ 1‬‬
‫כוללות פגיעה במפרק הסאקרו‪ -‬איליאקאי ובעמוד השדרה‪ ,‬הם מאופיינות בהופעתו של ‪-HLA B51 ,HLA B27‬‬
‫אופייני ל‪.Behcet's disease -‬‬
‫בכל מחלות הקולגן בהן יש מקור של ‪ immune- complexes‬הרי שזהו המקור האתיולוגי‪.SLE, scleroderma, RA -‬‬
‫לגורמים הסביבתיים ישנה חשיבות מרובה‪ ,‬יעזור לנו לשאול לגביהם באנמנזה‪ .‬המרכיב הגיאוגרפי‪behcet's -‬‬
‫‪ disease‬אופיינית ביפן‪ ,‬צפון סין‪ ,‬איראן‪ ,‬תורכיה‪ -‬דרך המשי‪ ,‬מעמד סוציו‪ -‬אקונומי‪ -‬אנשים שחיים בצפיפות יכולים‬
‫להדביק אחד את השני‪ ,‬למשל במקרה של זיהום בסטרפטוקוק שגורם ל‪ ,RF -‬מקצוע‪ -‬קלדניות סובלות מכאבים‬
‫באצבעות או בשורש כפות הידיים‪ ,‬בעיקר אם יש להן ‪ ,hyper- motility‬דיאטה‪ -GOUT -‬אופייני לאנשים שאוכלים‬
‫מרכיבים פנימיים של בע"ח‪.‬‬
‫הביטויים הקליניים של מחלות המפרקים‪ -‬כאב‪ ,‬נוקשות‪ -‬אופייני לחולים עם מחלות מפרקים פעילות כמו ‪,RA‬‬
‫נוקשות בוקר‪ -‬החולים מרגישים קפואים ולוקח להם זמן "להפשיר"‪ ,‬יש לכך חשיבות כיוון שמשך התחושה הזו‬
‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫מעיד על חומרת המחלה‪ .‬אם יש הליך דלקתי נוצר במפרקים נוזל‪ ,‬הוא בעל מרכיב ג'לטינוזי ולכן סמיך‪ ,‬ביום‪,‬‬
‫כאשר החולה זז הוא נספג אל כלי הדם בגלל התנועה‪ ,‬אך כאשר החולה שוכב הוא מצטבר והוא מעין ג'לי המאחה‬
‫בין המפרקים‪ ,‬לוקח לו זמן להיעלם‪ .‬ככל שהמחלה יותר חמורה יש יותר נוזל‪ .‬ההמלצה היא לשים את המפרק‬
‫הכואב במים פושרים‪ ,‬זה מרחיב את כלי הדם וגורם לו להיספג‪.‬‬
‫ייתכנו השלכות סיסטמיות‪ -‬המחלות יכולות להתבטא בחום‪ ,‬ירידה במשקל‪ ,‬הזעות‪ .‬תיתכן דלקת ודפורמציה של‬
‫המפרק‪.‬‬
‫מתי נתייחס ברצינות לתלונות? תלונות מתמידות‪ ,‬בייחוד הנוקשות‪ ,‬עירוב של מעל מפרק אחד‪ ,‬נפיחות‪ ,‬בצקת‪,‬‬
‫אם זה הולך וחוזר‪.‬‬
‫כמו בכל המחלות‪ ,‬על מנת להגיע לאבחנה ניעזר באנמנזה‪ ,‬בבדיקה פיזיקאלית ובאמצעי עזר מעבדתיים‪ .‬לכל‬
‫פרט יש חשיבות כיוון שיש המון מחלות וישנה חשיבות לפרטים‪ .‬למשל‪ -‬האם המחלה חריפה או לא‪ -‬ב‪GOUT -‬‬
‫יכולים להופיע חום וכאב קשה באיזור ה‪ metatarsus -‬הראשון ברגל‪ ,‬חום סיסטמי‪ RA ,‬מאד מתאפיינת במופע‬
‫סימטרי‪ ,‬מחלות המצטיינות במיגרציה‪ -‬למשל ב‪ -reactive arthritis ,RF -‬שנובעת מזיהום עבר‪ ,‬חומרת המחלה‪.‬‬
‫מחפשים גם מחלות מלוות‪ ,psoriasis -‬עלינו להיות זהירים בעניין זה כיוון שמחלת הפרקים אינה בהכרח קשורה‪,‬‬
‫‪ -uveitis‬הולכת יחד עם הרבה מחלות מפרקים‪ ,behcet’s -‬סרקואידוסיס‪ .spondylitis ,‬תרופות‪ -‬הרבה מחלות‬
‫יכולות לנבוע עקב נטילת תרופה‪ -‬למשל ‪ drug induced lupus‬או תופעת ‪ Raynaud‬שיכולה להופיע בחולים‬
‫המטופלים ב‪.beta blockers -‬‬
‫עושים בירור מקצועי‪ -Emotional\ physical stress ,‬אופייני לפיברומייגליה‪ ,‬למשל לאחר תקופת לחץ‪ ,‬אסון‬
‫במשפחה‪ ,‬תאונה‪ ,‬בעבר חשבו שזה סיבוך של ‪.infectious mononucleosis‬‬
‫בבדיקה פיזיקאלית‪ -‬נצפה לשמוע קרפיטציות‪ -‬קולות חיכוך בהנעת המפרק‪ ,‬דפורמציות שלו וכו'‪.‬‬
‫נראה תמונה של ‪ bursitis‬באיזור המרפק‪ -‬יש הרבה נוזל שמצטבר על רקע טראומתי‪ ,‬הוא גם יכול להיות דמי‪,‬‬
‫ניקור פותר את הבעיה‪ -Rheuatoid nodule .‬אופייני ל‪ RA -‬ומופיע באיזורים אקסטנסוריים‪.‬‬
‫‪ -Keratitis‬בקרנית‪ ,‬מאפיין מעורבות של העין ב‪ -RA -‬מחלה מפרקית איננה מוגבלת בהכרח למפרקים והיא יכולה‬
‫לערב הרבה איברים אחרים‪ -ankylosis .‬החולה לא מסוגל להתכופף עקב איחוי החוליות‪ ,‬אופייני ל‪ankylosis -‬‬
‫‪ spondylitis‬ול‪ -Ductylitis .spndyloarthropathies -‬אצבע דמויית נקניק האופיינית ל‪psoriatic arthritis\ -‬‬
‫‪ -OA .reactive arthritis‬ניתן לראות במפרק הדיסטאלי של האצבע בליטות שנקראות ‪,Heberden's nodes‬‬
‫במפרק הפרוקסימאלי זה נקרא ‪ .Bouchard's nodes‬ב‪ RA -‬הדפורמציות הן שונות‪ -‬ישנה ‪ ,synovitis‬עיבוי ודלקת‬
‫של הסינוביום ודפורמציות‪ -ulnar deviation ,‬דפורמציה של האצבעות לכיוון ה‪ ulna -‬שמתחיל ב‪-‬‬
‫‪.metacarpophalangeal joint‬‬
‫‪ -GOUT‬מתאפיינת בחום‪ ,‬אודם‪ ,‬נפיחות וכאב עצום באיזור המפרק‪ ,‬ההתקף יכול להופיע לאחר אכילה מרובה‪.‬‬
‫במפרק ניתן למצוא גבישים של חומצה אורית‪ ,‬על מנת להגיד שיש דלקת הם חייבים להימצא בתוך מאקרופג‪.‬‬
‫לעיתים יש שקיעה של הגבישים באוזניים\ במרפקים‪ ,‬זה נקרא ‪.tophi‬‬
‫לופוס‪ -‬ישנה פריחה אופיינית בצורה של פרפר‪ -Raynaud’s syndrome .‬ואזוספזם של כלי הדם בעקבות חשיפה‬
‫לקור‪ ,‬היא מופיעה במספר מחלות קולגן‪ -Erythema nodosum .‬תופעה עורית אדומה מוגבהת מעל העור ומאד‬
‫רגישה למגע‪ .‬היא יכולה להופיע במחלות זיהומיות‪ ,‬בסרקואידוסיס‪ ,‬בכצ'ט‪ ,‬מחלות מעי דלקתיות‪ ,‬בהיריון‪ ,‬אצל‬
‫נשים שנוטלות גלולות ובזיהום בסטרפטקוק‪.‬‬
‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫‪ -Telangiectasias‬הרחבות של כלי דם המאפיינות סקלרודרמה‪ -Micrognatia .‬אופיינית ל‪.juvenile RA -‬‬
‫וסקוליטיס‪ -‬דלקת בכלי הדם‪ .‬כיבים בג'ניטליה‪ -‬אופייני לבכצ'ט‪ .‬דלקת ברקמת כף היד‪ -‬מופיעה בסכרת ובשחמת‪.‬‬
‫‪ -fibromyalgia‬ישנן נקודות לחיצה‪ ,tender points -‬כאשר נוגעים בהן זה גורם לכאב‪.‬‬
‫אם כן‪ ,‬הממצאים הסיסטמיים מאד עוזרים‪ .‬כאשר זה לא מספיק נעשה שימוש בהדמייה‪ -‬במצגת ניתן לראות‬
‫מהלך של ‪ RA‬כולל היווצרות של ‪ erosions‬שהן המצב המתקדם לאחר עירוב הסינוביום במחלה‪ ,‬יש דלקת‪ ,‬פנוס‪,‬‬
‫הוא חופר לתוך העצם וגורם לארוזיות‪ ,‬הן פרוגרסיביות ומסייעות באבחנה‪.‬‬
‫‪ -Bamboo spine -Ankylosis spondilitis‬יש איחוי של החוליות על ידי ‪ ,desmophytes‬מתקבל מראה של עץ‬
‫במבוק‪ ,‬זה לא מאפשר לחולה את הגמישות הדרושה בכדי להתכופף‪.‬‬
‫‪ -GOUT‬כאמור‪ ,‬ישנה שקיעה של חומצה אורית במפרק‪ .‬מחלה מפרקית גבישית נוספת היא ‪ -pseudo- GOUT‬יש‬
‫שקיעה של ‪ ,calcium- pirophosphate‬המפרק הוא חם‪ ,‬אדום וכואב‪ .‬זה נקרא ברנטגנולוגיה ‪chondro-‬‬
‫‪ -calcinosis‬קלסיפיקציה של הסחוס‪ .‬הכאבים הם קשים‪ ,‬מופיע בעיקר במבוגרים‪.‬‬
‫נעשה שימוש באמצעים אחרים‪ MRI ,CT -‬שמאפשרים לבדוק ממצאים יותר עדינים ברקמות רכות ובחוליות‬
‫ודיסקים‪ .‬היום ה‪ US -‬הולך להיות המכשיר שילווה‪ ,‬כמו סטטוסקופ‪ ,‬את החולה הראומטולוגי‪ ,‬הוא מאפשר לדעת‬
‫האם יש דלקת‪ ,‬נוזל‪ ,‬דפורמציה‪ .‬זה עוזר גם בהכוונת הזרקות למפרקים‪.‬‬
‫על מנת לדעת האם המחלה היא דלקתית נשתמש ב‪ ,APR -‬אימונולוגיה‪ -‬ישנה סדרה שלמה של נוגדנים עצמיים‬
‫המאפשרים לאבחן מחלות קולגן‪ ,‬ביניהם ‪ -anti- DNA ,ANA‬מלווה את מחלת ה‪ -anti- histone ,SLE -‬אופייני ל‪-‬‬
‫‪.drug- induced lupus‬‬
‫לעיתים יש צורך להיעזר בניקור של המפרק אם הוא חולה‪ ,‬נפוח ומכיל נוזל‪ ,‬בעיקר אם יש מפרק יחיד מעורב‪-‬‬
‫‪ -monoarthritis‬כיוון שכאמור האבחנה המבדלת היא זיהום‪ ,‬טראומה‪ ,‬מחלה גבישית‪ ,‬אינפילטרטיבית או‬
‫פוליארתריטיס‪ .‬זיהום הוא הכי מפחיד אותנו ויש לנקז נוזל‪ ,‬הוא יכול לגרום להרס המפרק תוך שבועיים‪ .‬צבע‬
‫הנוזל משתנה על פי רמת הדלקת שבו‪ -‬צבע קש זה בסדר‪ ,‬הימצאות כדוריות לבנות‪ ,‬תרבית שלילית‪ ,‬גבישים‪,‬‬
‫רמת סוכר תקינה‪ ,‬בממצא שאינו דלקתי מספר הכדוריות הלבנות לא יעלה על ‪ -viscosity ,2,000‬בודקים האם‬
‫נוצרים חוטים כאשר לוחצים את הנוזל בין האצבעות‪ ,‬אם כן זה מעיד על כך שהנוזל צמיג וזה טוב‪ .‬שולחים‬
‫לתרביות ומחפשים גבישים‪ ,‬אם יש דלקת וזה לא זיהומי רמות הלויקוציטים יהיו סביב ה‪ ,50,000 -‬מעל ערך זה‬
‫יש חשד לזיהום‪ ,‬גם אם הסוכר נמוך‪ ,‬תרבית חיובית מאשרת זאת‪.‬‬
‫לעיתים עלינו לבצע ביופסית מפרק‪ ,‬לרוב מדובר במקרים של מחלות אינפילטרטיביות‪ -‬שחפת‪ ,‬סרקואידוסיס‪ ,‬ב‪-‬‬
‫‪ GOUT‬באופן נדיר מאד‪ ,‬המוכרומטוזיס‪ ,‬חשד לגידול‪.‬‬
‫העיסוק הוא לא רק במבוגרים ובחולים המרותקים לכיסאות גלגלים‪ -‬מבחינת הגיל ישנם הרבה מאד חולים‬
‫צעירים‪ -‬למשל חולי ‪ -OA ,juvenile idiopathic arthritis ,GOUT ,SLE‬האופייני גם לעוסקים בספורט‪ .‬גם לא כל‬
‫החולים מגיעים לכיסאות גלגלים‪ -‬בעזרת הטיפולים החדשים שיש היום הפרוגנוזה של רבים מהחולים השתנתה‪.‬‬
‫המחלות הן לא רק במפרקים ולכן יש בהן לפעמים בכדי לסכן את חיי החולה‪ ,‬חולת ‪ SLE‬עם פגיעה כלייתית‬
‫שנכנסת להיריון היא בלת סיכון גבוה למוות הנובע מסיכון מוגבר לפיתוח רעלת היריון‪ ,‬יתר לחץ דם מליגני או‬
‫‪ -HELLP syndrome‬כולן תסמונות מסכנות חיים‪ -Anti- phospholipid .‬אף היא תסמונת מסכנת חיים‪ .‬אנשים עם‬
‫מחלה מפרקית המערבת את חוליה ‪ -C2‬עלול להיגרם לחץ על חוט השדרה ועל המדולה‪ .‬לכן מחלות אלה יכולות‬
‫גם לקצר חיים וגם לאיים על החיים‪.‬‬
‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫‪ -Methotrexate‬שינתה באופן דרמאטי את הפרוגנוזה של החולים‪ .‬לאחרונה נכנסו גם תרופות ביולוגיות‪" -‬טילים‬
‫מונחים" נגד מולקולות המעורבות בדלקת‪ ,‬הן שינו משמעותית את מצבן של רבות ממחלות המפרקים‪ ,‬לכן העתיד‬
‫הוא בהיר יותר‪.‬‬
‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫פרופ' נפרסטק )השלמתי מלילך(‪.‬‬
‫‪:Systemic lupus erythromatosis- SLE‬‬
‫סיפור מקרה‪ -‬נערה בת ‪ 16‬שהגיעה לאחר חודשיים של חום‪ ,‬חולשה וכאבי מפרקים‪ .‬בבדיקה‪ -‬נמצאה פריחה‬
‫בפנים‪ -polyarthritis ,‬דלקת מפרקים פולית המערבת הרבה מפרקים‪ .‬מעבדה‪ ESR -‬של ‪ ,90‬נוגדנים עצמיים‪-‬‬
‫‪ -ANA+‬נגד גרעין‪ C3 ,anti- DNA+ ,‬נמוך ו‪ PTT -‬מוארך‪ .‬האבחנה היא ‪.lupus‬‬
‫מאפייני המחלה‪ -‬חולשה‪ ,‬כאבי פרקים‪ ,‬פריחה חום‪ -‬זוהי מחלה סיסטמית שאיננה פוגעת במערכת אחת בלבד‪,‬‬
‫היא מאופיינת בדלקת‪ -‬שקיעת הדם היא גבוהה ובנוכחותם של נוגדנים עצמיים‪ ,‬כאשר הנוגדנים המאפיינים אותה‬
‫הם נגד מרכיבי גרעין‪.‬‬
‫המחלה היא לא מאד שכיחה אך גם לא מאד נדירה‪ ,2,000 \1 -1,000 \1 -‬בעיקר בנשים‪ -‬יחס של ‪ 10:1‬לעומת‬
‫גברים‪ ,‬יותר בגיל הפוריות )גילאי ‪ (45 -15‬ויותר בשחורות )יחס של ‪ 3:1‬לעומת לבנות(‪.‬‬
‫המילה ‪ lupus‬מקורה מהסתמנות מאד מאד ספציפית של המחלה‪ -‬לא באמת נראה חולים כאלה‪ ,‬טענו כי היא‬
‫מתאפיינת במראה של מישהו שננשך על ידי זאב‪ -Erythromatosis .‬הפריחה של המחלה שהיא בצורת פרפר‪ -‬על‬
‫הלחיים וגשר האף‪ ,‬היא קלה מאד לאבחנה ואיננה גורמת לנזק בעור‪ ,‬היא נעלמת עם טיפול‪ .‬אך המילה החשובה‬
‫ביותר בשם המחלה היא ‪ -systemic‬ישנה פגיעה בהמון מערכות‪ -‬בפה‪ ,‬בלימפה‪ ,‬בעצבים‪ ,‬במפרקים‪ ,‬בכליה וכו'‪.‬‬
‫‪ -The LE cell‬תא זה הוא שכיוון את החוקרים להבנה שמדובר במחלה אוטואימונית‪ ,‬ניתן לזהותו ב‪ assay -‬שלא‬
‫משמש כיום‪ ,‬מדובר במאקרופג שבלע גרעינים של תאים אחרים‪ .‬הוא נמצא לפני ‪ 70 -60‬שנה‪ .‬ממצא זה נוצר‬
‫במבחנה‪ ,‬מסתבר כי כאשר לוקחים דם או מוח עצם מחולי לופוס‪ ,‬מכים בתאים ומפרידים את הגרעינים שלהם‬
‫ניתן למצוא את תאים אלה לאחר מכן‪ .‬זה אבחנתי‪ .‬הסיבה להיווצרותם נמצאה מספר שנים לאחר מכן‪ -‬קיים‬
‫פקטור שנקרא ‪ anti- nuclear factor‬שקושר את התאים וגורם לבליעתם‪ ,‬מאוחר יותר הסתבר שזהו נוגדן וקראו‬
‫לו ‪.ANA‬‬
‫ה‪ -assay -‬לוקחים תאים ושמים עליהם סרום מהחולה‪ ,‬שוטפים אותו ושמים נוגדן נגד נוגדן אנושי מסומן‬
‫בפלואורסנציה‪ ,‬אם בסרום יש משהו שנקשר לגרעין הנוגדן נגד הנוגדן האנושי ייקשר אליו ונראה פלואורסנציה‪ .‬זה‬
‫נקרא ‪ direct immunofluorescence‬וכבר לא בשימוש‪.‬‬
‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫נוגדנים לא אמורים להיכנס לתוך תאים‪ ,‬שהם מוקפים בממברנה אשר אמורה למנוע מהם לעבור‪ ,‬אך כאשר‬
‫עושים את הפרפרט שמים את התאים בחומר המחורר את הממברנה‪ ,‬ואז הם יכולים להיכנס‪ .‬הנוגדן נקשר‬
‫לתאים במבחנה‪ .‬זה אינו המנגנון שגורם למחלה והוא רק עוזר לאבחן אותה‪.‬‬
‫חיפשו מהו המרכיב אליו נוגדן זה נקשר‪ ,‬מסתבר כי הוא נקשר להרבה מרכיבים בגרעין אבל בעיקר ל‪ .DNA -‬על‬
‫מנת לזהות זאת נעשה שימוש בעבר ביצור חד‪ -‬תאי שה‪ DNA -‬שלו חשוף‪ ,‬היום יש שימוש ב‪.ELISA -‬‬
‫אם כן‪ Anti- DNA ,‬הוא הנוגדן המאפיין את מחלת הלופוס‪ .‬הוא אינו רק סמן לאבחנת המחלה‪ ,‬אלא‪ ,‬גם אומר לנו‬
‫משהו על הפעילות שלה‪ -‬נראה נתונים מחולה שהגיעה עם מחלה סוערת ה‪ anti- DNA -‬יעלה והמשלים ירד‪,‬‬
‫המשמעות היא שהנוגדן קשר משהו והפעיל את מערכת החיסון‪ .‬היא קיבלה סטרואידים במינון גבוה‪ ,‬ניתן לראות‬
‫כי רמת הנוגדן ירדה והמשלים עלה‪.‬‬
‫האם הנוגדן מופיע עם המחלה כארטיפקט? כלומר‪ ,‬האם ישנה מחלה ולכן כל מיני נוגדנים עולים כתוצאה ממנה‪,‬‬
‫ביניהם ‪ anti- DNA‬או שזהו הנוגדן אשר קדם למחלה וגרם לה‪ .‬המוני שנים היו מוצאים את הנוגדנים אצל החולות‬
‫ולא ידעו האם הם היו שם קודם‪ .‬היה גנטיקאי שהחליט לנצל את הצבא האמריקאי‪ -‬ישנו נוהל לקחת דם לחיילים‬
‫כל ‪ 5‬שנים‪ ,‬להקפיא אותו ולא לעשות איתו דבר‪ ,‬לכן יש לצבא המוני דגימות דם שנלקחו לאורך זמן רב‪ .‬בדקו את‬
‫הדם של חולים מאובחנים שנים לפני הופעת המחלה והסתבר כי ‪ 5‬שנים לפני פרוץ המחלה ל‪ 60% -‬מהחולים היו‬
‫נוגדנים כנגד מרכיבי גרעין ו‪ .DNA -‬ככל שהתקרבו השנים לשנת האבחנה הנוגדנים התקרבו ל‪ .100% -‬אם כן‪,‬‬
‫הם בעלי תפקיד ביצירת המחלה‪.‬‬
‫אורגניזם יוצר נוגדנים נגד חיידקים‪ ,‬וירוסים וגידולים‪ ,‬אך לא נגד הגרעין וה‪ ,DNA -‬לא ברור מה גורם להופעת‬
‫נוגדנים אלה בלופוס‪ .‬בכל זאת‪ ,‬ישנם גורמים המגבירים את הסיכון‪ -‬גנטיקה‪ -‬אין ספק שיש לה תפקיד בהופעת‬
‫המחלה‪ .‬בניסויים בעכברים נצפה כי כל הנקבות של זן מסויים פיתחו נוגדנים נגד הגרעין ואת המחלה‬
‫)‪ ,((NZBxNZW)F1 lupus mouse‬אם כן ברור כי יש כאן אלמנט גנטי‪ .‬זן זה משמש מזה הרבה שנים ועם זאת טרם‬
‫נמצא הגן הספציפי או מגוון הגנים המובילים להתפתחות המחלה‪.‬‬
‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫ה‪ -MRL\ lpr\lpr mouse -‬עכבר שנוצר מהכלאה מקרית‪ ,‬יש לו בלוטות לימפה מאד גדולות והוא חולה בלופוס‪ ,‬לא‬
‫ברור מדוע הוא פיתח את המחלה‪ .‬לפני ‪ 15‬שנה אחת הקבוצות גילתה כי הגן המוטנט בעכבר הוא ‪ FAS‬שהוא גן‬
‫האחראי לאפופטוזיס על ידי קשירתו ל‪ .FAS ligand -‬כאשר ישנה מוטציה ב‪ FAS -‬אין אפופטוזיס‪ ,‬הלימפוציטים‬
‫גדלים כל הזמן ולכן נוצרים נוגדנים עצמיים מסוגים רבים‪ .‬זו אינה המוטציה בבני אדם‪ ,‬ישנה מחלת נוגדנים‬
‫הנגרמת עקב מוטציה ב‪ FAS -‬ובה רואים הגדלת בלוטות לימפה ויצירת נוגדנים עצמיים שעוברת בהמשך אך זו‬
‫לא לופוס‪ ,‬שמאופיינת דווקא לא בחסר‪ ,‬אלא‪ ,‬בריבוי אפופטוזיס‪.‬‬
‫אם כן‪ ,‬הגן הגורם למחלה לא התגלה עד היום‪ ,‬אך ברור כי קיים מרכיב גנטי‪ .‬בתאומים מונוזיגוטיים יש ‪-25%‬‬
‫‪ 60%‬התאמה‪ ,‬ב‪ first relatives -‬יש סיכוי של ‪ 20 \1‬לחלות במחלה‪ .‬נעשה חיפוש אחר ‪ candidate genes‬אך לא‬
‫נמצא אף גן שהוא מאד ספציפי ורגיש למחלה‪ .‬ב‪ GWAS -‬נמצאו הרבה גנים שיכול להיות להם קשר למחלה אך‬
‫לא אותר גן ספציפי‪.‬‬
‫הגורם הסביבתי הבולט ביותר שגורם למחלה‪ ,‬מחמיר אותה או גורם להתפרצות שלה היא קרינת ‪ ,UV‬לכן חשיפה‬
‫לשמש עשוייה להוביל להתפרצות‪ .‬המרצה אינו מאמין שזו אכן הסיבה כיוון שכפי שראינו הנוגדנים היו קיימים כבר‬
‫קודם‪ .‬עם זאת‪ ,‬קרינת ‪ UV‬הינה גורם חשוב ולכן אסור לאותם חולים להיחשף לאור השמש‪ .‬אסטרוגנים הם גורם‬
‫מחמיר‪ ,‬כולל גלולות למניעת היריון‪.‬‬
‫‪ -Loss of tolerance to self antigen‬באופן נורמאלי ‪ APCs‬מציגים אנטיגן וכך מפעילים תאי ‪ T‬שבתורם מפעילים‬
‫תאי ‪ B‬אשר מפרישים נוגדנים‪ .‬אנטיגן המטרה הוא ‪ anti- nuclear‬אך זה לא הגיוני ‪ in- vivo‬כיוון שעל מנת לפעול‬
‫על הנוגדן למעשה להיכנס לתא ולשם כך אמורה להתרחש שבירה של הממברנה‪ .‬ניקח לזיה מלופוס כמו פריחה‬
‫בעור‪ ,‬אם הנוגדנים הם שגרמו להופעתה בצביעה אימונופלואורסצנטית של העור היינו מזהים את נוכחותם‬
‫בגרעין‪ .‬אך בביופסיה שכזו שנצבעה בנוגדנים פלואורסצנטים נגד נוגדן אנושי ניתן לזהות את הנוגדנים הללו דווקא‬
‫ב‪ BM -‬בין האפידרמיס לבין הדרמיס באיזור האקסטרא‪ -‬צלולארי‪ .‬אם כן‪ ,‬לא החדירה לגרעין היא שגורמת‬
‫למחלה ‪.in- vivo‬‬
‫פתוגנזה‪ -‬כיוון אחד הוא שמדובר במחלה של קומפלקסים אימוניים‪ -‬האנטיגן הוא ה‪ DNA -‬והוא משתחרר בעקבות‬
‫פירוק של תאים בגוף‪ .‬הקומפלקס של הנוגדן וה‪ DNA -‬שוקעים במקומות שונים בגוף וגורמים להפעלת המשלים‬
‫ולהופעת המחלה‪ .‬זו הייתה האפשרות המקובלת‪ .‬עקב קשירת הנוגדן חל פירוק של התא‪ .‬עם זאת‪ ,‬הניסיונות‬
‫להוכיח את קיומם של קומפלקסים אלה באיברי המטרה של החולים לא צלח‪ .‬זו עדיין אפשרות סבירה אך המרצה‬
‫אינו חושב שזהו המנגנון‪.‬‬
‫כיוון אחר הוא ‪ -cross- reactivity‬ה‪ anti- DNA -‬רואה אנטיגן שהוא ‪ cross- reactive‬באיברי המטרה‪ -‬הכליות‪,‬‬
‫העור והמפרקים‪ .‬ייתכן כי באיברים אלה קיים אנטיגן שדומה ל‪ DNA -‬ואליו הנוגדנים נקשרים‪ ,‬מה שגורם למחלה‪.‬‬
‫אם זה אכן נכון זה מקנה לנו אופציות טיפוליות‪ -‬אם האנטיגן הוא מרכיב ממברנאלי )חלבון או גליקופרוטאין( ניתן‬
‫באופן ספציפי לסלק את הנוגדן עבורו‪ ,‬למשל על ידי העברת הסרום בקולונה יחד עם האנטיגן וקשירתו אליו‪ ,‬כך‬
‫הוא יוצא מהמערכת‪.‬‬
‫התוצאה של שני המנגנונים הינה דלקת באיברי מטרה רבים‪.‬‬
‫קליניקה‪:‬‬
‫ההופעה משתנה בין חולה לחולה ולכן יש צורך בהגדרת סימנים אשר יקלו על אפיון המחלה‪ .‬לשם כך לקחו‬
‫קבוצות של חולות במחלה‪ ,‬נשים בריאות וחולות במחלת פרקים אחרת וחיפשו מהו אוסף הסימנים המאפיין את‬
‫החולות‪ .‬כך נקבעו ‪ 11‬קריטריונים המאפיינים את המחלה‪ ,‬חולה שמראה ‪ 4‬מתוכם היא בעלת סיכוי של ‪99%‬‬
‫להיות חולה במחלה‪ ,‬הרגישות והספציפיות הינן גבוהות‪ .‬נפרט את הקריטריונים‪.‬‬
‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫אופיינית פריחה שנקראת ‪) -malar rash‬משמאל( פריחה בצורה של פרפר המכסה את הלחיים ואת גשר האף‪,‬‬
‫היא בדרך כלל שטוחה ואיננה מערבת את הקפלים ליד האף )‪ ,(spares nasolabial folds‬היא לא גורמת לנזק‪.‬‬
‫בביופסיה נראה נוגדנים עצמיים שפזורים בין הדרמיס לבין האפידרמיס‪ .‬נמצא את נוגדנים אלה גם כאשר ניקח‬
‫ביופסיה מאיזור בריא‪) -Discoid rash .‬מימין( פריחה דיסקואידית שהיא הרבה יותר אלימה‪ ,‬היא חודרת את‬
‫הדרמיס וגורמת לצלקת )ה‪ malar rash -‬אינה חודרת את הדרמיס ועל כן אין צלקת(‪ .‬התוצאה היא צלקות בעור‪,‬‬
‫זה יכול להיות מאד קשה‪.‬‬
‫‪ -Photosensitivity‬כאמור‪ ,‬חשיפה לקרינת ‪ UV‬עשוייה להחמיר את המחלה ולגרום להתפרצות הפריחה באיזור‬
‫החשוף לשמש‪ .‬העור הוא לא האיבר שנפגע הכי הרבה אך מצאו כנראה שסימנים אלה הם מאד ספציפיים‬
‫למחלה‪.‬‬
‫‪ -Oral ulcers‬כיבים בחלל הפה‪ ,‬הלשון וכו'‪ ,‬הם לא כואבים‪ ,‬מה שמבדיל אותם מכיבים של אפטות‪ .‬דלקת‬
‫מפרקים‪ -‬מופיעה במפרקים הפרוקסימאליים‪ interphalangeal -‬באצבעות‪ ,‬ישנה סינוביטיס אשר איננה גורמת‬
‫לארוזיות כמו ב‪ ,RA -‬היא כואבת ולא נעימה אך כאשר מטפלים במחלה היא נעלמת ואיננה מותירה נזק‪.‬‬
‫‪ -Serositis‬הסרוזות הקלאסיות הן של הפלאורה‪ ,‬הפריקרד והפריטונאום‪ -‬כולן יכולות להיות מעורבות בתהליך‬
‫הדלקתי‪ .‬הכי שכיחה היא הדלקת בפלאורה אשר גורמת לכאבים בנשימה בגלל מתיחה שלה‪ ,‬קיים נוזל פלאורלי‬
‫שהוא אקסודטיבי ודלקתי‪.‬‬
‫מעורבות כלייתית‪ -‬בעייתית ביותר במחלה‪ ,‬היא גורמת לתחלואה ותמותה‪ .‬הפגיעה יכולה להיות בטובולי‪,‬‬
‫באינטרסטיטיום ובכלי הדם אך היא מופיעה בעיקר בגלומרולי‪ .‬החולים סובלים מנזק שהוא לרוב פרוליפרטיבי )=‬
‫דלקתי( אך לעיתים גם ממברנוזי‪ ,‬זה יכול להיות פוקאלי או דיפוזי‪ .‬הסימנים למחלת הכליה‪ -‬הבדיקה המעבדתית‬
‫החשובה ביותר היא הביופסיה אך כמובן שלא נעשה אותה כל שנה לחולים על מנת לזהות הופעה של מחלה‬
‫כלייתית‪ ,‬לכן עושים ”‪ “poor man’s biopsy‬שמשמעה בדיקת שתן‪.‬‬
‫אם השתן אינו מכיל חלבון ותאי דלקת לא סביר שישנה דלקת בגלומרולי‪ ,‬כאשר היא קיימת נראה ראשית חלבון‬
‫ולא תאים אדומים או גלילים כי הוא קטן יותר‪ .‬אם אין חלבון אלא כדוריות אדומות הרי שמדובר במחלה שנמצאת‬
‫אחרי הכליה והדם לא מגיע מהגלומרולי‪ .‬עושים איסוף שתן ל‪ 24 -‬שעות‪ 150 -100 ,‬מ"ג חלבון יכול להימצא אצל‬
‫כולם אך אם יש מעל ‪ 500‬מ"ג חלבון או יותר מ‪ 10 -‬גלילים לשדה הרי שישנה דלקת בגלומרולי‪ .‬הכדוריות‬
‫האדומות נדחסות אחת אל השנייה בצורה של גלילים עקב הבעיה הגלומרולארית‪.‬‬
‫מחלת הכליה יכולה להיות ‪ membranous nephropathy‬ב‪ 10% -‬מהחולים )לעיתים קיים גם מרכיב דלקתי( או‬
‫תהליך פרוליפרטיבי‪ -‬פוקאלי‪ ,‬דיפוזי או מזנגיאלי‪ .‬בשלב ‪ 6‬הכליה כבר עברה סקלרוזיס‪ ,‬היא קטנה ואין לנו איך‬
‫לעזור‪ .‬ב‪ class 1 -‬נראה ‪ minimal change‬ללא סימנים בביופסיה‪ ,‬אין צורך לטפל‪ .‬במקרה של מחלה מזנגיאלית‬
‫הפרוגנוזה היא טובה‪ ,‬במחלות פרוליפרטיביות )‪ (type 3 & 4‬תיתכן אי‪ -‬ספיקת כליות‪ .‬ב‪ membranous -‬אין דלקת‬
‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫ולכן גם לא תהיה צלקת אך הבעיה העיקרית היא תסמונת נפרוטית‪ -‬יש אובדן של הרבה חלבון‪ ,‬האלבומין יורד‬
‫מתחת ל‪ 3 -‬ויש עלייה בשומנים ובצקת‪.‬‬
‫ב‪ mesengial proliferative GN -‬נמצא מעט תסנין באיזור המזנגיאלי‪ -‬זו אינה מחלה שמדאיגה אותנו‪ .‬ב‪focal -‬‬
‫‪ proliferative GN‬נמצא איזורים עם הרבה דלקת אך בפחות מ‪ 50% -‬מהגלומרולי‪ .‬ב‪ type 4 -‬ישנם סהרונים‬
‫והמחלה היא קשה יותר‪ .‬במחלה הממברנוזית אין הליך דלקתי אך הממברנה הקפילארית היא מאד עבה‪.‬‬
‫באימונופלואורסנציה נראה נוגדנים שאינם קשורים לגרעין‪ ,‬אלא‪ ,‬שוקעים ב‪ BM -‬בדומה למה שרואים בעור‪.‬‬
‫קיימים ‪ immune complexes‬או נוגדנים אשר נקשרים לגורם ספציפי ב‪ .BM -‬ב‪ EM -‬נראה קומפלקסים אימוניים‬
‫או נוגדן שנקשר‪ ,dense deposits -‬מעין גושים אימוניים המאפשרים לקבוע מחלה‪.‬‬
‫הפרעות נוירולוגיות‪ -‬הפגיעה ב‪ CNS -‬יכולה להיות מעורבת מאד אך הפגיעות הקלאסיות הן פרכוסים ופסיכוזה‬
‫)‪ ,(acute psychosis‬לעיתים האחראים לפסיכוזה הם סטרואידים במינון גבוה‪ ,‬עד כדי כך שקשה להבדיל בין‬
‫השניים‪.‬‬
‫ייתכנו הפרעות נוירולוגיות נוספות‪ -‬ב‪ -CNS -‬מנינגיטיס אספטית‪ ,CVA ,‬כאבי ראש‪ ,chorea ,‬חרדה‪ ,‬בעיות‬
‫קוגניטיביות‪ ,‬הפרעות במצב הרוח‪ .‬ב‪ ,Guillain Barre syndrome -PNS -‬מחלה אוטונומית‪ ,‬מייסטניה גראביס‪.‬‬
‫תיתכן פגיעה בכל מרכיבי הדם ותחול ירידה במספרם‪ .‬אנמיה המוליטית‪ -‬נגרמת עקב נוגדן עצמי שנקשר לכדורית‬
‫האדומה‪ ,‬עושה בה חורים ומפוצץ אותה‪ .‬ניתן לזהות זאת ב‪ Coomb’s test -‬אשר בודק נוכחות של נוגדנים עצמיים‬
‫על פני הכדורית‪ .‬לא ברור למה נקשרים הנוגדנים על פני הכדורית האדומה‪ ,‬לאחר קשירת הנוגדן נצמדים‬
‫לכדורית מרכיבי משלים ומאקרופגים באמצעות ‪ Fc receptor‬ולכן נוצרים חורים בממברנה שלה או שמתרחשת‬
‫פאגוציטוזה‪ .‬גם הטרומבוציטים נהרסים בצורה זו ולכן יש טרומבוציטופניה וכן גם לויקופניה ולימפופניה‪.‬‬
‫נוגדנים עצמיים‪ -‬העיקריים הם ‪ ,anti- nuclear Abs‬זהו נוגדן מאד רגיש למחלה ונדיר שהיא מופיעה בלעדיו‪.‬‬
‫הנוגדן נמצא ב‪ 95% -‬מחולי הלופוס אך גם במחלות נוספות כמו ‪ ,Scleroderma‬הוא מאד רגיש ללופוס אך אינו‬
‫ספציפי‪ .‬נוגדנים נוספים שהם יותר ספציפיים הם ה‪ ,anti- dsDNA -‬בדרך כלל הם לא יופיעו ללא ‪ ANA‬כיוון שה‪-‬‬
‫‪ DNA‬הוא חלק מהגרעין‪ .‬נמצא גם נוגדנים ‪ anti- phospholipid‬ו‪ .anti- Sm -‬אם לחולה יש ‪ anti- dsDNA‬הרי שיש‬
‫לה שני סמנים מכיוון שיש לה ‪.ANA + anti- DNA‬‬
‫‪ -Immunologic disorders‬תסמונת אנטי‪ -‬פוספוליפידית אשר יכולה גם להופיע לבד או יחד עם המחלה‪,‬‬
‫במסגרתה ישנה נטייה לקרישיות יתר ורידית ועורקית‪ .‬התסמונת מתאפיינת בהפלות חוזרות‪ ,‬טיפוסית תופעה של‬
‫‪ livedo reticularis‬המופיעה על פני העור‪ .‬היא מאופיינת מעבדתית בנוגדנים ‪ anti- phospholipid‬וב‪ PTT -‬מוארך‪.‬‬
‫בעבר‪ ,‬היה ידוע שמחלת הסיפיליס מאופיינת בהימצאות נוגדנים אנטי‪ -‬פוספוליפידים שנקראים ‪,anti- cardiolipin‬‬
‫זה לא עושה אבחנה ומשמש ל‪ .screening -‬על מנת לאשר את האבחנה לא היו מסתפקים בנוגדן‪ ,‬אלא‪ ,‬היו‬
‫מחפשים גם נוגדנים נגד ‪ ,Treponema pallidum‬אם הם היו קיימים היו מטפלים בסיפיליס‪ .‬אז גילו כי ישנה‬
‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫תסמונת דומה שבה יש מעורבות של נוגדנים אנטי‪ -‬פוספוליפידים אך אין נוגדנים נגד ‪ Treponema pallidum‬או‬
‫קשר כלשהו לסיפיליס‪ .‬קראו לחולים בה ‪ ,false positive serological test for syphilis‬לתת‪ -‬קבוצה זו של אנשים‬
‫מצאו הפרעה במנגנון הקרישה‪.‬‬
‫לפוספוליפיד יש תפקיד במערכת הקרישה האינטרינסית והאקסטרינסית‪ ,‬כאשר קיים נוגדן נגדו זמן ה‪PTT -‬‬
‫מתארך‪ .‬כיצד נדע שההארכה ב‪ PTT -‬באמת נובעת מנוכחות הנוגדנים? נניח שיש לנו חולה עם ‪ PTT‬ארוך‪ ,‬יכול‬
‫להיות שיש לו חסרים בפקטורי קרישה‪ -‬על מנת לבדוק זאת נוסיף פלסמה נורמאלית ביחס של ‪ 1:1‬ואם זה מתקן‬
‫את המצב המשמעות היא שיש חסר‪ .‬תיתכן נוכחותו של גורם אחר שמפריע גם לפלסמה התקינה‪ -‬למשל הפארין‬
‫או נוגדנים‪ .‬נוסיף פוספוליפיד‪ -‬אם הוא יתקן את המצב המשמעות היא שהבעיה הייתה ‪.anti- phospholipid Ab‬‬
‫לעובדה שיש אנטי‪ -‬קואגולציה שמתוקנת על ידי פוספוליפיד קוראים ‪ .lupus anticoagulant‬ניתן לזהות את‬
‫הנוגדנים הללו בבדיקת ‪ -ELISA‬לוקחים באריות‪ ,‬מחברים פוספוליפיד לפלסטיק‪ ,‬שמים סרום‪ ,‬שוטפים‪ ,‬מכניסים‬
‫נוגדנים פלואורסצנטיים ובודקים האם הייתה קשירה‪.‬‬
‫במספר מעבדות בודדו את הנוגדנים מהסרום וראו שלבד הם לא נקשרים לפוספוליפידים‪ ,‬המשמעות‪ -‬יש צורך‬
‫בחומר נוסף שנמצא בסרום‪ .‬בודדו את הסרום וגילו כי המתווך הוא ‪ ,β2 glycoprotein‬כאשר הוא קיים‪ ,‬הנוגדנים‬
‫נקשרים לקומפלקס‪.‬‬
‫התסמונת מתאפיינת בקרישיות יתר אך היא למעשה מאריכה את זמן הקרישה במעבדה‪ ,‬ביטא‪ 2‬גליקופרוטאין‬
‫נמצא בדם ומפרק פיברין‪ ,‬ברגע שקיים נגדו נוגדן אין פירוק של פיברין ולכן יש קרישיות יתר‪.‬‬
‫נחזור לנערה עליה דיברנו קודם‪ ,‬הייתה לה פריחה‪ ,‬דלקת פרקים‪ anti- dsDNA ,ANA ,‬ו‪ APLA -‬לפי ה‪PTT -‬‬
‫הארוך‪.‬‬
‫הטיפול‪ -‬מניעתי‪ ,‬תיקון הגורמים ההורמונאליים והסביבתיים‪ UV -‬וחשיפה לאסטרוגן‪ ,‬ממליצים לא ליטול גלולות‪.‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫נלך מהקל אל הכבד‪ -NSAIDs -‬יעילים אך סימפטומטיים בלבד‪ -‬מורידים את הדלקת ואת הכאב שנובע ממנה‪,‬‬
‫‪ ,hydroxychloroquin -Plaquenil‬תרופה שהיא נגד מלריה המדכאת מחלות מפרקים קלות‪ ,‬היא עובדת דרך ‪tol-‬‬
‫‪ like receptor 9‬ומונעת את הצגת האנטיגן למערכת החיסונית‪ .‬יש לה בעיה אחת‪ -‬במינונים גבוהים ובנטילה‬
‫לאורך שנים היא עלולה לגרום לנזק ברשתית‪ ,‬לכן היא מחייבת בדיקת עיניים אחת לשנה )רואים את שקיעתה‬
‫ברשתית לפני שהתופעה מתחילה(‪.‬‬
‫הבאים בתור הם הסטרואידים‪ -‬הם מדכאים את התהליך הדלקתי ואת יצירת הנוגדנים‪ ,‬אבל יש להם המון תופעות‬
‫לוואי )השמנה‪ ,‬סכרת‪ ,‬פסיכוזות‪ ,‬אטרוקלרוזיס‪ ,‬אוסטאופרוזיס(‪ .‬נותנים אותם כאשר המחלה היא מאד סוערת‬
‫ובמינון לא מאד גבוה‪ -pulse solumedrol -‬לדיכוי המחלה המוחית\ הכלייתית\ הריאתית הקשה‪ ,‬תחילה נותנים‬
‫‪ 1000‬מ"ג ובהמשך יורדים למ"ג לק"ג‪.‬‬
‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫טיפול אימונוסופרסיבי‪ -‬ציקלופוספמיד‪ ,‬אזאתיופרין‪ ,‬מיקופנולאט‪ ,‬ניתן למחלה יותר סוערת‪.‬‬
‫החולה טופלה ב‪ NSAIDs -‬ובמנות של סטרואידים ל‪ 6 -‬שבועות‪ ,‬בפלקווניל‪ ,‬לאחר מכן היא נכנסה לרמיסיה‪.‬‬
‫היא הגיעה שנתיים לאחר מכן עקב בצקת היקפית‪ ,‬לחץ דם ‪ ,110 \180‬במעבדה‪ -‬כדוריות דם אדומות בשתן‪,‬‬
‫חלבון גבוה ורמות משלים נמוכות‪ -‬יש לה מחלת כליה‪ .‬נעשתה ביופסיה ובה נבדק ה‪ class -‬ומידת האקטיביות‪-‬‬
‫אם המחלה היא מאד אקטיבית שווה לטפל‪ ,‬אך אם יש סקלרוזיס ופיברוזיס והכליה קטנה כבר אין מה לעשות‪.‬‬
‫הטיפול ל‪ -lupus nephritis -‬בוצע ניסוי של ה‪ NIH -‬בו נעשה שימוש במתן קומבינציות של כל מיני תרופות לחולים‬
‫שונים במחלה‪ ,‬התוצאות נותחו לאחר ‪ 20‬שנה‪.‬‬
‫נראה את שרידות הכליה בזמן המעקב‪ -‬ניתן לראות כי סטרואידים עוזרים לבדם למשך שנים ספורות‪ ,‬אך מאוחר‬
‫יותר חייבים להוסיף משהו על מנת למנוע כשל כלייתי‪ .‬ציקלופוספמיד עדיף על אימוראן‪ ,‬הוא מוריד את הסיכון‬
‫לכשל כלייתי ל‪ .5% -‬אם כן‪ ,‬עדיף לתת לחולי לופוס עם מחלת כליה קשה ציקלופוספמיד‪ .‬אימוראן הוא בעל סיכון‬
‫מסויים אך אפשר לשקול לתת אותו כיוון שיש לו פחות תופעות לוואי‪.‬‬
‫ציקלופוספמיד‪ -‬גורם לבחילות והקאות‪ ,‬נשירת שיער משמעותית שהיא הפיכה בעת שימוש במינונים שנקבעו על‬
‫פי פרוטוקולים של לופוס‪ .‬אחת הבעיות הקשות ביותר היא ‪ -gonadal toxicity‬בעיה בעיקר ביצירת ביציות )גם‬
‫ביצירת זרע‪ ,‬אך קל מאד לשמר אותו(‪ ,‬זה קשה מאד מבחינה אתית‪ ,‬למשל‪ ,‬כאשר מדובר בנערה צעירה‪ .‬תופעת‬
‫לוואי נוספת היא ‪ bladder toxicity‬ו‪ cystitis -‬מאד מאד קשה שעשוייה להוביל לדמם ולצורך להוציא את כיס‬
‫השתן‪ .‬מי שגורם לכך הוא מטבוליט של התרופה שמופרש בשתן‪ ,‬לכן החולות צריכות להשתין הרבה ולשתות‬
‫הרבה‪ ,‬גם בלילה‪ .‬כיום אין חולים עם ‪ bladder toxicity‬משמעותי‪.‬‬
‫ממאירות‪ -‬זה לא שכיח אבל התרופה עשוייה לגרום לכך‪ ,‬גם לדיכוי מוח עצם‪.‬‬
‫אם כן‪ ,‬התרופה היא בעלת הרבה סיכונים ולכן החולה חייב להבין את כל השלכותיה‪.‬‬
‫בשנים האחרונות נכנסה תרופה חדשה שנקראת ‪ ,CellCept‬היא חוסמת את מנגנון יצירת הפורינים בלימפוציטים‬
‫ואילו לתאים אחרים יש ‪ salvage pathway‬שפוסח על מנגנון זה‪ .‬היא דומה מאד באפקט שלה לציקלופוספמיד‪,‬‬
‫שרידות הכליה והחולים דומים בעת הטיפול בה‪ ,‬היא מעט פחות טובה‪ .‬היא אינה פוגעת משמעותית ביצירת‬
‫הביציות‪ .‬מכאן שאם מדובר באישה מבוגרת או בגבר ניתן לו ציקלופוספמיד ואם מדובר באישה צעירה ניתן לה‬
‫‪.CellCept‬‬
‫ניתן לעשות שימוש בנוגדנים כנגד כל מיני אתרים שקשורים לאינטראקציה שבין ה‪ APCs -‬ל‪ .B & T cells -‬ישנם‬
‫הרבה אתרים ממברנאליים שניתן לטפל בהם הקשורים למפגש בין ה‪ APC -‬לבין ה‪ ,T cell -‬ה‪ T cell -‬יפעיל את‬
‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫תא ה‪ B -‬על מנת שייצר נוגדנים‪ ,‬צריכים להתרחש מפגשים נוספים על מנת שייוצר נוגדן ובו אנו מנסים לפגוע‪ ,‬זה‬
‫עד כה לא צלח‪ .‬נוצר נוגדן ‪ anti- CD40‬עשה יותר נזק מתועלת‪ anti- B7 ,‬משמש לטיפול במחלות אחרות אך הוא‬
‫לא הוכיח את עצמו בלופוס‪.‬‬
‫ניסו לטפל ב‪ ,B cell -‬עלו על שני אתרים‪ -anti- CD20 -‬ה‪ ,rituximab -‬הוא ניתן לחולים בודדים ועזר‪ ,‬אך בניסוי‬
‫קליני הוא לא הוכיח את עצמו )דווקא ב‪ RA -‬זה עובד‪ ,‬למרות שאין שם קשר לנוגדנים(‪ .‬עד היום חושבים שמדובר‬
‫בטעות בתכנון הניסוי‪ ,‬כאמור הוא ניתן ‪ -off- label‬יש לכך משמעויות כלכליות‪.‬‬
‫האתר השני הוא אתר שנקרא ‪ -BlyS‬פקטור המרגש את תאי ה‪ B -‬באופן ספציפי‪ ,‬נוגדן כנגדו יוריד את פעילות‬
‫תאי ה‪ .B -‬הוא נקרא ‪ -Belimumab‬חולים שקיבלו אותו הראו פחות פעילות של המחלה‪ .‬בכל זאת ניתן לראות‬
‫שהשינויים אינם עצומים‪ ,‬הוא אכן שיפר את הארטריטיס‪ ,‬החום‪ ,‬צריכת הסטרואידים‪ .‬הוא כיום מקובל בלופוס‬
‫ולרוב ני תן לחולים קלים‪ .‬ה‪ B cells -‬הם המטרה של המחקרים שנעשים בשנים האחרונות‪.‬‬
‫התמותה‪ -‬בעבר ההישרדות ל‪ 5 -‬שנים הייתה פחות מ‪ ,50% -‬אך משנות ה‪ 2000 -‬ההישרדות ל‪ 10 -‬שנים היא‬
‫מעל ‪ -90%‬יש כאן שיפור אבל גם "בלוף" כיוון שהאבחון נעשה מוקדם יותר‪ .‬בעבר היה צורך בנפריטיס‪,‬‬
‫ארטריטיס וכו' על מנת לאבחן את המחלה‪ ,‬היום היא מאובחנת בשלב מאד מאד מוקדם באמצעות הנוגדנים‪.‬‬
‫הטיפול המושכל בסטרואידים והטיפול האימונוסופרסיבי )‪ (steroid sparing‬שיפרו את הטיפול ומרבית החולות‬
‫במרפאת לופוס אינן רואות בית חולים‪ .‬גם הסיבה לתמותה השתנתה‪ -‬בעבר היא נגרמה בעיקר בגלל אי‪ -‬ספיקת‬
‫כליות‪ ,‬היום זה שונה‪ -‬תמותה מוקדמת יכולה לנבוע ממחלה אקטיבית או מזיהומים‪ ,‬אך כיוון שאורך החיים עלה‬
‫והוא כמעט רגיל רואים סיבוכים של מחלה דלקתית ושל הסטרואידים‪ -‬למשל מחלת לב איסכמית שמופיעה בגיל‬
‫מאד צעיר‪.‬‬
‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫פרופ' דרור מבורך‪.‬‬
‫‪:Rheumatoid arthritis- epidemiology, pathogenesis & clinical manifestations‬‬
‫מדובר במחלה אוטואימונית‪ ,‬לכן מטבעה היא אמורה לפגוע בהרבה מאד איברים‪ ,‬אך היא נחשבת כאילו היא‬
‫פוגעת באיבר אחד‪ .‬זה לא נכון‪ -‬ל‪ RA -‬יש 'פטנט'‪ -‬בדומה ל‪ IBD -‬שלעיתים החולים בה יראו סימפטומים‬
‫שמוגדרים כ‪ ,extra- intestinal manifestation -‬גם ‪ RA‬מתאפיינת ב‪ .extra- aurticular manifestations -‬אם כן‪,‬‬
‫הפגיעה בפרקים היא החשובה ביותר למרות שישנם סימפטומים נוספים‪.‬‬
‫נראה יד של חולה‪ -‬ישנה נפיחות באצבעות ובמפרקים‪ -‬זה אופייני לדלקת )חום‪ ,‬נפיחות וכאב(‪ ,‬אך הרבה פעמים‬
‫לא רואים זאת‪ -‬יש ארטאלגיה אך האיזור אינו נפוח אדום ומלא נוזל‪ .‬בכל זאת‪ ,‬אם למישהו יש רגישות בבדיקת‬
‫המפרק זה יכול להעיד על ארטריטיס‪.tenderness -‬‬
‫הרבה פעמים יש עירוב של המפרקים ה‪DIP- ,PIP- proximal interphalangeal ,MCP- metacarpal phalangeal -‬‬
‫‪ ,distal interphalangeal‬פגיעה ב‪ DIP -‬היא פחות אופיינית בראומטולוגיה אך היא תופיע ב‪ .OA -‬כיוון שהעצבים‬
‫עוברים ליד רקמות סינוביאליות ייתכן לחץ עליהם ותיגרם‪ ,‬למשל‪ -carpal tunnel syndrome ,‬נימול ב‪3.5 -‬‬
‫אצבעות ולעיתים אף ירידה בתפקודן‪.‬‬
‫נראה מצב קשה של המחלה‪ ,ulnar deviation -‬זה נובע מ‪ ,tenosynovitis -‬לא רוצים להגיע אליו ולא כל חולה‬
‫עלול להגיע לידי כך‪ ,‬ישנן תרופות שמונעות זאת‪ ,‬מדובר ב‪ .end stage -‬רואים ‪ rheumatoid nodules‬שיכולים‬
‫להופיע גם כתוצאה מהמחלה וגם עקב טיפול ב‪) methotrexare -‬הודגש כי עניין זה חשוב כי תהיה עליו שאלה‬
‫במבחן‪ ,‬אבל זה נאמר עוד הרבה פעמים לאורך השיעור ולא נראה לי שכל המבחן יהיה בראומטולוגיה‪.(..‬‬
‫כמו ב‪ SLE -‬יש כאן כמה תת‪ -‬סוגים של חולים‪ .‬מדובר במחלה כרונית דלקתית בעלת אתיולוגיה לא ברורה‪,‬‬
‫הפתגונזה היא מורכבת ומולטיפקטוריאלית והמהלך הקליני הוא בעל פלוקטואציות‪ .‬המחלה מתאפיינת בהרס‬
‫פרוגרסיבי של המפרקים הסינוביאלים כולל אובדן של סחוס ועצם‪ -‬זה לא מופיע אצל כולם‪ ,‬אולי ב‪ 50% -‬מהם‪ ,‬יש‬
‫פגיעה באיכות חיים‪ ,‬בליגמנטים‪ ,‬בגידים‪ .‬המהלך הקליני יכול להשתנות וכמו ב‪ ,SLE -‬מתאפיין ברמיסיות‬
‫ואקססרבציות‪.‬‬
‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫השכיחות היא ‪ 1%‬מהאוכלוסייה‪ ,‬גיל השיא הוא ‪ ,60 -45‬ישנה ‪ juvenile form‬שמופיעה בגילאי ‪ .30 -20‬זה יותר‬
‫נפוץ בנשים‪ 0.4 -0.2 -‬ל‪) 1,000 -‬בלופוס השיעור הוא ‪ 0.8‬ל‪ ,(1000 -‬קיים קשר גנטי‪ .‬נראה את השינוי בשכיחות‬
‫ברחבי העולם‪ -‬אצל הסינים‪ ,‬משום מה יש שכיחות נמוכה‪.‬‬
‫הגורם‪ -‬אינו ידוע‪ ,‬ישנם גורמים משוערים‪ ,‬למשל חיידק )מיקופלזמה‪ ,‬מיקובקטריה‪ ,‬חיידקים אנטריים( או וירוס‪,‬‬
‫טרם הצליחו להוכיח זאת‪ .‬ההנחה היא שקיים זיהוי לא תקין של ‪ auto- antigen‬כתוצאה מחשיפת מערכת החיסון‬
‫לגורם זיהומי‪.‬‬
‫הגנטיקה‪ -‬היא פחות חזקה במחלה זו וקשורה בעיקר ל‪ ,HLA -‬היא נכונה גם לפרה‪ -‬דיספוזיציה למחלה וגם‬
‫לחומרתה‪ ,‬כלומר‪ ,‬מי שיש לו אללים מסויימים )‪ (HLA- DR4, HLA DR1, HLA- DR14‬הוא בעל סיכון מוגבר לפתח‬
‫מחלה יותר אגרסיבית‪ .‬ישנה היפותזה שנקראת ‪ sherd epitope hypothesis‬שלפיה כל האללים הללו מתאפיינים‬
‫באפיטופ מסויים שחוזר על עצמו וגורם למחלה‪.‬‬
‫מחלה זו נחשבה במשך שנים כמחלת תאי ‪ ,T‬היום יודעים שישנה גם מעורבות של נוגדנים‪ -‬ה‪rheumatoid -‬‬
‫‪) factor‬שהוא לרוב ‪ (IgM‬וכן הטיפול המרכזי ל‪ RA -‬אינו קשור לתאי ‪ anti- cytokins -T‬ו‪.anti- B cells -‬‬
‫בפתולוגיה‪ -‬ניתן לראות הרבה ‪ -villi‬פרוליפרציה של הסינוביום‪ ,‬בתוכם יש קלסטרים של לימפוציטים ותאי‬
‫פלסמה‪ ,‬הם גורמים להפרשת הציטוקינים המובילים למחלה‪ .‬תופעה זו היא אינה ספציפית ל‪) RA -‬בלופוס ישנו‬
‫ממצא מאד ספציפי והוא ה‪ .(LE cell -‬ביופסיה מסינוביטיס של הברכיים‪ -‬רואים ‪,multi- nucleated giant cells‬‬
‫לימפוציטים ותאי פלסמה‪ ,‬פרוליפרציה של קאפילרות שהיא חיונית לצורך הגעה של תאים וחומרים לאיזור‪ .‬נראה‬
‫זאת בארטרוסקופיה‪.‬‬
‫ניתן לראות ביופסיה מ‪ ,interphalangeal joint -‬יש איחוי של המפרק כתוצאה מפרוליפרציה שהובילה לאובדן‬
‫התפקוד שלו‪.‬‬
‫השחקנים העיקריים במחלה‪ -‬תאים אימוניים‪B cells, macrophages, activated T cells, PMN, dendritic cells & -‬‬
‫‪ ,cytokins‬ישנן גם מטאלופרוטאינזות שמכרסמות בעצם‪ ,‬אם תהליך זה לא נפסק הוא מוביל לאובדן המפרק‪.‬‬
‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫הציטוקינים גורמים לדלקת‪ ,‬קכקסיה‪ IL- 1 & IL- 6 ,APR ,‬מעלים ‪ -TNF ,CRP‬נקרא בעבר ‪ cachectin‬כיוון שהוא‬
‫גורם לאובדן משקל‪.‬‬
‫מפרק נורמאלי בנוי מסחוס‪ ,‬רקמה סינוביאלית שממנה מגיעה התזונה וחלל המפרק‪ ,‬ב‪ early rheumatoid -‬ישנה‬
‫הסננה של נויטרופילים )שנותרים הרבה פעמים קבועים( ושל תאים אחרים‪ ,‬היפרטרופיה של הסינוביום המכיל‬
‫איים של תאים‪ ,‬בהמשך מתחיל הרס שחודר ו הורס גם את הסחוס והעצם וכן גם הרס של הסינוביום על ידי‬
‫החלפתו במעין מוקד דלקתי‪ .‬בטיפול שלנו אנו רוצים לעצור את המחלה כבר בשלב הראשון )בעבר היו מחכים‬
‫לשלביה המאוחרים(‪.‬‬
‫‪ -Rheumatoid factor‬נוגדן כנגד ה‪ Fc portion -‬של ‪) IgG‬למבחן!(‪ ,‬הוא בדרך כלל ‪ IgM‬אך הוא יכול להיות גם ‪IgG‬‬
‫ו‪ ,IgA -‬מופיע ב‪ 70% -‬מהחולים ולכן אם למישהו יש מחלה שדומה ל‪ RA -‬ואין לו ‪ RF‬אין זה אומר שהוא לא חולה‪,‬‬
‫אם הטיטרים הם מאד גבוהים הוא יכול להעיד על מחלה יותר קשה‪.‬‬
‫הרגישות שלו היא לא רעה‪ ,‬הסגוליות שלו היא די נמוכה‪ -‬הוא מופיע בהרבה מחלות‪ ,‬ביני הן מחלות אוטואימוניות‪,‬‬
‫זיהומיות‪ ,‬מצבים ממאירים ועם ההתבגרות‪ .‬הטיטר קובע והספציפיות עולה ככל שהוא יותר גבוה‪ ,‬אם הטיטר הוא‬
‫מעל ‪ 500‬כנראה שזה לא ‪ ,SBE‬שגם בה הנוגדן יכול להופיע )למבחן!(‪ RF+ .‬יכול להופיע ב‪SLE, scleroderma, -‬‬
‫‪ ,MCTD & Sjorgen’s‬גם במחלות ויראליות‪ ,AIDS, mononucleosis, hepatitis & influenza -‬זיהומים פרזיטיים‪-‬‬
‫‪ ,trypanosomiasis, malaria, kala- azar, schistosomiasis, filariasis‬מחלות חיידקיות זיהומיות כרוניות‪-‬‬
‫‪ tuberculosis, syphilis, leprosy, brucellosis, yaws, salmonellosis, SBE‬וכן גם במצבים של ‪hyper-‬‬
‫‪ -globulinemia‬ייצור יתר של נוגדנים דוגמת ‪hyper- gamma- glubolinemic purpura, cryoglobulinemia,‬‬
‫‪.chronic liver disease, sarcoidosis, Sjorgen’s syndrome, chronic pulmonary diseases‬‬
‫הטיפול ב‪ rituximab -‬מוריד את רמת תאי ה‪ B -‬לאפס‪ ,‬אך רמת הנוגדנים לא משתנה כיוון שהם ‪.long- lived‬‬
‫אם נסתכל על צילום רנטגן של אנשים שסובלים מארטריטיס נראה מספר תופעות‪ -‬ב‪ A -‬צילום נורמאלי‪ -‬יש רווח‬
‫שבו נמצא בדרך כלל סחוס שלא ניתן לצפות בו ברנטגן‪ ,‬העצם היא פחות או יותר שלמה‪ .‬במקרה של ‪RA‬‬
‫מתקדמת הרווח הצטמצם משמעותית‪ -‬הסחוס הלך לאיבוד‪ ,‬יש כרסום )‪ (erosion‬של העצם באספקט הרדיאלי‬
‫שלה‪ ,‬זה נחשב מחלה מתקדמת אך יכול להופיע גם שנה‪ -‬שנה וחצי לאחר הופעת המחלה‪ ,‬אצל חולים אחרים זה‬
‫יופיע הרבה זמן אחרי או בכלל לא‪.‬‬
‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫נודולות מתחת לעור‪ -‬אחד המיקומים הקלאסיים הוא סמוך למשטח קשה‪ ,‬ניתן לראותן גם במצבים אחרים‪.‬‬
‫האבחנה הקלינית של ‪ RA‬נשענת על ‪ 4‬מ‪ 7 -‬קריטריונים‪ -‬נוקשות בוקר מעל שעה‪ ,‬ארטריטיס בלפחות שלושה‬
‫מפרקים‪ ,‬ארטריטיס של מפרקי הידיים‪ ,‬ארטריטיס סימטרית‪ -‬הם צריכים להימצא ל‪ 6 -‬שבועות לפחות‪ ,‬נודולות‬
‫ראומטיות‪ rheumatoid factor ,‬ושינויים רדיוגרפיים‪.‬‬
‫במעבדה‪ ,RF+ -‬נוגדן שנמצא ב‪ 12 -10 -‬שנים האחרונות‪ anti- CCP ,‬שהוא בעל רגישות נמוכה‪ -‬מופיע רק ב‪-‬‬
‫‪ 25% -20%‬הסגוליות שלו היא גבוהה ומעל ‪ ,90%‬בדיקה זו אינה בסל בכל קופות החולים‪ .‬בגלל הדלקת יש גם‬
‫‪ ,APR‬שקיעת דם מוחשת‪ CRP ,‬וטסיות‪ C4 ,C3 ,‬עולים אף הם )ב‪ SLE -‬הם יורדים(‪ .‬לעי תים גם האלבומין יורד מעט‬
‫כתוצאה מהמחלה האקטיבית‪ ,‬אנמיה יכולה להופיע עקב מחלה כרונית ומאובדן ברזל )כתוצאה מהשימוש ב‪-‬‬
‫‪ ,(NSAIDs‬לויקוציטוזיס‪ ,‬אאוזינופיליה‪ ,‬טרומבוציטוזיס‪.‬‬
‫כיום‪ -‬יש צורך להגיע ל‪ score 6 -‬בשיטת הניקוד החדשה‪ ,‬אז ניתן לקבוע אבחנה‪ .‬אם ישנה מעורבות של פרקים‬
‫גדולים החולה מקבל נקודה אחת‪ ,‬אם מעורבים ‪ 3‬מפרקים קטנים הוא יקבל ‪ 2‬נקודות ואם מעורבים ‪ 10‬מפרקים‬
‫קטנים זה שווה ‪ 3‬נקודות‪ ,‬סרולוגיה‪ -‬אם אין זה ‪ -APR ,3 -high ,2 -low ,0‬יש שטוענים שהוא חייב להימצא‪ ,‬אם‬
‫יש ‪ abnormal CRP‬ושקיעה זה ‪ ,1‬סימפטומים מעל ‪ 6‬שבועות מקנים נקודה‪ .‬מסכמים את הנקודות‪.‬‬
‫המטרה‪ -‬לאבחן את החולים בצורה מהירה יותר‪ ,‬זה לא בהכרח ככה‪ .‬היום מבינים יותר ויותר שהתערבות מהירה‬
‫היא טובה‪ .‬כמו כן‪ ,‬יש לנו יכולת לאבחן חולים ללא ‪ RF‬אקטיבית על סמך העבר ולא רק ההווה‪.‬‬
‫קריטריונים נוספים‪ -Joint involvement -‬קיומו של כל מפרק נפוח או רגיש‪ -‬זה לא הודגש מעולם‪ ,‬לרוב היו‬
‫מתייחסים רק לנפיחות‪ -synovitis ,‬לא חייבת לעבור אישור בהדמייה‪ ,‬גם זה חדש‪ -Large joints .‬כתפיים‪,‬‬
‫מרפקים‪ ,‬אגן‪ ,‬מותניים‪ ,‬ברכיים וקרסוליים‪ -small joints ,‬למשל שורש כף היד‪.‬‬
‫פקטורים פרוגנוסטיים‪ -‬מין גבר הוא לא טוב‪ ,‬חתך סוציואקונומי נמוך הוא גם לא טוב‪ ,‬נודולים‪ ,‬סימנים סיסטמיים‪,‬‬
‫סינוביטיס שממשיכה למרות הטיפול וטרומבוציטוזיס‪.cryoglobulins ,ANA ,‬‬
‫המהלך הקליני‪ -‬נראה דוגמא לשלושה סוגי מהלכים של המחלה‪-‬‬
‫הראשון הוא מחלה שכמעט אינה קיימת‪ ,‬ישנה התלקחות ראשונית‬
‫ולאחריה ר מיסיה ארוכה‪ ,‬הרבה פעמים ההתלקחות בכלל לא‬
‫נגרמה על ידי ‪ .RA‬זה יכול להיגרם עקב זיהומים ויראליים‪ -‬ישנם כל‬
‫מיני וירוסים שיכולים לעשות זאת‪ -‬פרווירוס והפטיטיס‪ ,‬מיעוט‬
‫החולים נכנסים ל‪ pattern -‬זה תחת טיפול במטוטרקסט‪ .‬ה‪-‬‬
‫‪ pattern‬היותר נפוץ הוא פרוגרסיבי‪ -‬אין כאן התייחסות לטיפול‪ ,‬גם‬
‫הצורה השלישית והאלימה ביותר יכולה להיות פחות חמורה‬
‫באמצעות מתן טיפול‪ .‬היה עוזר לנו להבדיל ביניהם מראש‪.‬‬
‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫‪ 50%‬מראים ‪ space narrowing‬או ארוזיות תוך שנתיים‪ ,‬תוך ‪ 10‬שנים ‪ 50%‬מהחולים בגיל העבודה יהיו‬
‫מוגבלים‪ .‬ישנה חשיבות לשמור את החולים ללא דלקת כיוון שייתכן נזק לסחוס שאותו אנו לא רואים‪ ,‬התמותה‬
‫היא יותר גבוהה באנשים עם המחלה כתוצאה מסיבות רבות‪.‬‬
‫תיתכן ‪ ,accelerated AS‬הרבה מהחולים יכולים להגיע ל‪ life expectancy -‬מלא‪.‬‬
‫הטיפול‪:‬‬
‫מטרותיו‪ -‬נרצה ראשית כל להקל על החולה מבחינת הכאב‪ ,‬נפיחות‪ ,‬נוקשות‪ ,‬עייפות‪ ,‬נרצה לעצור הרס של‬
‫המפרק‪ ,‬את אובדן הפונקציה שלו ומוות מוקדם‪ ,‬שיפור איכות חיים ואם אפשר גם להגיע לכדי רמיסיה קלינית‪.‬‬
‫הטיפול צריך להיעשות מהר‪ ,‬לשלב חינוך‪ ,‬תרגול גופני‪ ,‬מנוחה נכונה‪ ,‬הקלה על סימפטומים‪ ,‬טיפול מהיר בנזקים‪.‬‬
‫סטרואידים‪ -‬חלו תהפוכות בתחום‪ ,‬תחילה חשבו שהחולים ניצלו בזכותם‪ ,‬אחרים חשבו שהם לא טובים‪ ,‬המרצה‬
‫טוען שכדאי לתת מינון נמוך בשנה הראשונה ולהיפטר מהם אחר כך‪ .‬נציע ניתוח אם המפרק הלך לאיבוד‪.‬‬
‫מדידת האפקטים של הטיפול‪ -‬נעזרים בכל מיני מדדים‪ -‬הערכה קלינית‪ ,‬מעבדתית וכו'‪ -HAQ ,‬שאלון שניתן‬
‫לחולה‪ ,‬הערכה רדיוגרפית ו‪ MRI -‬אם אפשר של ההרס של המפרק‪ -ACR criteria .‬האם יש שיפור של ‪,20%‬‬
‫‪ 50%‬או ‪ ,70%‬האם המפרק נפוח‪ ,‬רגיש‪ ,‬הערכה של החולה‪ ,‬את כל אלה מחברים ומחשבים מהי התוצאה‪-DAS .‬‬
‫חישוב די מסובך שכולל את מספר המפרקים הרגישים‪ ,‬הנפוחים‪ ,‬שקיעת דם ו‪ -VAS -‬סרגל של מצב החולה מ‪-1 -‬‬
‫‪.10‬‬
‫טיפול סימפטומטי‪ -‬מטרתו אינה לשנות את מהלך המחלה‪ ,‬אלא‪ ,‬להקל על החולה‪ ,‬ניתן לומר שסטרואידים כן‬
‫משנים את מהלך המחלה‪ ,NSAIDs ,‬משככי כאבים‪.‬‬
‫תרופות המשנות את מהלך המחלה‪ -‬סטרואידים )למרות שאין הסכמה בעניין זה(‪ ,‬מלחי זהב‪ -‬לא רעים אבל היום‬
‫כמעט אינם בשימוש‪ ,‬תרופות נגד מלריה‪ -‬התרופה הכי קלה ל‪ ,sulfasalazine ,RA -‬מטוטרקסט‪ ,‬תרופות‬
‫אימונסופרסיביות‪ -‬אימוראן‪ ,‬ציקלוספורין‪ ,‬ציקלופוספמיד‪ ,‬תרופות אנטי‪ -‬ציטוקיניות וריטוקסימב‪.‬‬
‫‪ -Biologics‬כל שנה‪ -‬שנתיים מופיע אחד חדש‪ -TNFα .‬יש הרבה רצפטורים עבורו בסינוביום‪ ,‬בכונדרוציטים‬
‫ובאוסטאוציטים‪ ,‬הוא גורם לאינדוקציה של יצירת פרוטאזות המובילות להרס של העצם‪ ,‬שינוי באנגיוגנזה ועלייה‬
‫של מולקולות הדבקה‪ ,‬זה מאד מחמיר את הדלקת‪ .‬התרופה הראשונה היא ‪ Infliximab‬שהיא כימרה המכילה‬
‫חלק אנושי וחלק עכברי‪ ,‬האלימינציה של החלק ה‪ Fc -‬היא יותר איטית ולא נוצרים נגדו נוגדנים‪-SHARP score .‬‬
‫הנזק הרנטגני‪ ,‬מחקרים הראו שאם ניתן את התרופה יחול שיפור ניכר במצב‪.‬‬
‫הבעיה‪ -‬מופיעים נוגדנים ‪ anti- Ig‬ב‪ 50% -‬מהחולים לערך‪ ,‬תיתכן החמרה בזיהום‪ ,‬עלות גבוהה‪ ,‬התרופה איננה‬
‫בשימוש כבר המון שנים‪.‬‬
‫נוגדן נוסף‪ ,Etanercept -‬הוא דומה בפעולתו ומורכב מ‪ soluble receptor -‬שנקשר ל‪ TNF -‬ומונע ממנו לבצע את‬
‫פעולתו‪ .‬התגובה תחת טיפול היא לא רעה בהרבה מהחולים‪.‬‬
‫‪ ,anti- IL- 6 -(Actemra) Tocilizumab‬קונספט חדש שהראה תוצאות דומות ל‪ anti- TNFs -‬למעט דבר אחד והוא‬
‫שבשנה האחרונה התגלה כי ניתן לתת את הטיפול גם ללא מטוטרקסט‪ ,‬אשר ניתן יחד עם ה‪ anti- TNFs -‬על מנת‬
‫להגביר את היעילות ולמנוע יצירת נוגדנים‪ .‬ניתן לראות כי קיים שינוי רנטגני‪ ,‬שיפור ב‪.DAS -‬‬
‫ה‪ ACR response rate -‬עם הזמן‪ anti- TNFs -‬בדרך כלל טובים ב‪ ,ACR20 -‬ב‪ ACR50 -‬פחות אבל קיים שיפור‪,‬‬
‫האפקטיביות שלהם יורדת לאחר ‪ 4 -3‬שנים‪ ,‬לכן יש לנו צורך בתחליפים‪.‬‬
‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫‪ -Safety‬התרופות הללו עשויות לגרום לדיכוי חיסוני כיוון שהציטוקינים שעוברים דיכוי הם לא מחוסרי תפקיד‪ ,‬ה‪-‬‬
‫‪ TNF‬נדרש למצבי ספסיס וכו'‪ .‬סה"כ הופתעו לראות שהחולים לא סובלים מכל כך הרבה זיהומים ואורח החיים‬
‫שלהם הוא פחות או יותר נורמאלי‪ ,‬אבל אנשים שנקלעים עם תרופה זו לספסיס מצויים בסכנה גדולה‪ .‬מעבר לכך‬
‫ייתכנו תופעות לוואי של אלרגיות‪ -‬בגינן נפסיק את התרופה‪ Tocilizumab ,‬מעלה מעט שומנים בדם אך העלייה‬
‫היא לא גדולה ואינה לאורך זמן )הכולסטרול עולה מעט ונותר יציב(‪ ,‬ישנה עלייה באנזימי כבד‪.‬‬
‫סה"כ התרופות הן די טובות ונמצאות בשימוש נרחב‪ ,‬נותנים אותן כמה שיותר מוקדם על מנת שהתוצאות יהיה‬
‫טובות יותר‪ -‬הן יכולות לעצור את ההרס המפרקי‪.‬‬
‫התרופות שנמצאות בשימוש כיום‪ -‬יש לנו גם ‪ anti- IL1b‬שאין לו תוצאות כל כך טובות ב‪ .RA -‬ה‪ -TNF -‬יש לנו את‬
‫ה‪ Etanercept -‬שהוא הרצפטור המסיס‪ ,fully- humanized -Humira ,Infliximab ,‬נמצא בשימוש ניכר‪pegol ,‬‬
‫)‪ -(Certolizumab‬תרופה שנותרת יותר זמן בגוף וניתנת לחודש‪ .‬ישנן סה"כ ‪ 5‬תרופות ל‪ 4 ,RA -‬מתוכן נמצאות‬
‫בארץ‪ ,‬יחד עם שתי התרופות הנוספות זה יוצא ‪ 6‬תרופות‪ -‬הן לא היו קיימות בעבר‪.‬‬
‫נראה טבלה המדגישה את ההבדלים בין התרופות השונות מקבוצת ה‪ -Remicade .TNF inhibitors -‬התרופה‬
‫היחידה שניתנת תוך ורידית‪ ,‬זה לא נוח ודורש אשפוז יום‪ ,‬כל היתר ניתנות בהזרקה מתחת לעור‪.‬‬
‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫ד"ר טייר‪ -‬שיפמן‪.‬‬
‫‪:Muscle diseases‬‬
‫מדובר בקבוצה הטרוגנית של מחלות שמקורן בשריר משורטט‪ ,‬לחלקן יש קשר למחלות עור‪ ,‬הן מאופיינות‬
‫בחולשת שרירים פרוקסימאלית )כמעט ללא כאבי שרירים( סימטרית עם או ללא תופעות עוריות‪.‬‬
‫ישנן ‪ 3‬מחלות עיקריות‪ -dermatomyositis ,polymyositis -‬בה יש רק ביטוי עורי‪ ,inclusion body myositis ,‬כל‬
‫יתר המחלות נובעות מהן‪ ,‬תיתכן מעורבות שרירית משנית למחלות אחרות‪ -dermatomysitis ,‬מופיעה גם‬
‫בילדים‪.‬‬
‫הקריטריונים )‪ -(1975‬לאבחון של ‪ PM‬יש צורך בקיומם של ‪ 4‬קריטריונים ועבור אבחנה של ‪ DM‬יש למלא שני‬
‫קריטריונים מתוך ‪ .5‬הם כוללים חולשת שרירים פרוקסימאלית סימטרית‪ ,‬עדויות בביופסיה לקיומה של מיוזיטיס‪,‬‬
‫עלייה באנזימי שריר בסרום‪ ,‬שינויים מיופתיים ב‪ ,EMG -‬פריחה אופיינית‪ .‬הקריטריון החמישי יופיע רק ב‪-DM -‬‬
‫קיימת פריחה טיפוסית למחלה‪.‬‬
‫לקריטריונים אלה יש ספציפיות של ‪ 93%‬ורגישות של ‪ ,70%‬אין כאן התייחסות לגורמים נוספים כמו נוגדנים‪MRI ,‬‬
‫וכו' אשר אף הם מסייעים לאבחנה‪ .‬אין התייחסות ל‪ IBM -‬אלא רק ל‪ PM & DM -‬ולא ניתן לאבחן מהם‬
‫‪.amyopathic DM‬‬
‫אפידמיולוגיה‪ -‬המחלות הן נדירות‪ -‬ההימצאות היא ‪ 1‬ל‪ 100,000 -‬וישנם ‪ 10 -2‬מקרים חדשים למיליון אנשים‬
‫בשנה )‪ .(DM\ PM‬ישנם שני פיקים של המחלה‪ -‬בילדים ובמבוגרים‪ ,‬נשים סובלות מכך פי ‪ 2.5‬יותר‪ ,‬כאשר ישנה‬
‫מחלת ילדים או ממאירות השכיחות היא זהה בין גברים לנשים‪ .‬כאשר המיוזיטיס מופיעה עם מחלת רקמת חיבור‬
‫כלשהי אחרת הנשים סובלות פי ‪.10‬‬
‫ישנן ‪ 5‬פרזנטציות אפשריות‪ -‬השכיחה ביותר היא חולשת שרירים פרוקסימאלית שהולכת ומתגברת ולרוב אינה‬
‫כואבת ומתפתחת באופן הדרגתי כרוני תוך ‪ 6 -3‬חודשים‪ -‬היא מופיעה ב‪ 55% -‬מהחולים‪ 30% ,‬יפתחו מחלה‬
‫אקוטית או סאב‪ -‬אקוטית שכוללת חולשה וכאבים‪ .‬בחולים עם ‪ IBM‬תחילת המחלה היא מאד מאד איטית )אפילו‬
‫עד ‪ 10‬שנים(‪ ,‬היא מאופיינת בחולשה שהיא גם דיסטאלית‪ .‬מיעוט החולים יגיעו רק עם כאבים ועוד פחות מכך רק‬
‫עם פריחה של דרמטומיוזיטיס ללא פגיעה בשריר‪.‬‬
‫‪:Polymyositis & Dermatomyositis‬‬
‫המאפיינים הקליניים‪ -‬המעורבות העיקרית היא אמנם בשריר אך מדובר במחלה סיסטמית שיכולה לערב את כל‬
‫איברי הגוף‪ ,‬ישנם סימפטומים סיסטמיים‪ -‬בשריר‪ ,‬בלב‪ ,‬במפרקים‪ ,‬בריאות‪ ,‬במערכת העיכול‪ ,‬יש קשר לממאירות‪.‬‬
‫הסימפטומים הסיסטמיים הם לא ספציפיים‪ -‬עייפות‪ ,‬חום‪ ,‬ירידה במשקל‪ -‬גם בגלל הדלקת הסיסטמית‪ ,‬גם בגלל‬
‫מעורבות שרירי הבליעה )השליש העליון של הוושט מכיל שריר משורטט ולכן יכול להיות מעורב במחלה( וגם בגלל‬
‫קשר לממאירות‪ ,‬חולים אלה ירדו יותר במשקל לעומת אחרים‪.‬‬
‫בשרירים‪ -‬מופיעה חולשה שמתפתחת באיטיות‪ ,‬פרוקסימאלית יותר מדיסטאלית‪ ,‬סימטרית‪ ,‬אין כאב או שהוא‬
‫אינו הדבר העיקרי‪ ,‬ב‪ IBM -‬תיתכן מעורבות דיסטאלית‪ ,‬היא לא חייבת להיות סימטרית ותיתכן ממש אטרופיה‬
‫שרירית‪.‬‬
‫כאשר חולה מתלונן על חולשה קשה לומר האם מדובר על חולשת שרירים או על חולשה כללית ולכן יש לשאול‬
‫שאלות ספציפיות‪ -‬האם ישנה בעיה לקום מכיסא או לעלות במדרגות )שרירי הירכיים(? להוריד דברים מארון‬
‫גבוה‪ ,‬להסתרק? מעורבות של שרירי הצוואר ושרירי הפרינקס‪ -‬דיספגיאה‪ ,‬צרידות‪ ,‬דיספוניה )קול מאנפף(‪ -‬סמן‬
‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫פרוגנוסטי לא טוב‪ ,‬מעורבות של שרירי בית החזה עד כדי קוצר נשימה‪ ,‬מעורבות של הריאות‪ .‬מעורבות של שרירי‬
‫הפנים או העיניים היא נדירה‪ ,‬בעיות בלעיסה‪ ,‬בפתיחת ובסגירת העיניים מאפיינות בדרך כלל מחלה אחרת‪.‬‬
‫בעור‪ -‬בדרמטומיוזיטיס ישנה מעורבות עורית מיוחדת‪ ,‬ישנם סימנים בעור שחלקם לא ספציפיים ויכולים להופיע‬
‫במחלות רקמת חיבור ואחרות‪.‬‬
‫נראה ‪) -gottron’s pupules‬משמאל( פריחה אדומה וקשקשית המופיעה באיזורים אקסטנסוריים‪ -‬למשל‬
‫במרפקים‪ ,‬בברכיים )לעיתים זה ממש דומה לפסוריאזיסיס‪ ,‬שמופיעה באותו האיזור‪ ,‬גם ב‪ SLE -‬יש פריחה בכפות‬
‫הידיים שהיא תמונת ראי של פריחה זו‪ ,‬היא לא תופיע על האיזורים האקסטנסוריים(‪) -heliotrope rush .‬מימין(‬
‫מופיעה מסביב לעיניים‪ ,‬סגלגלה‪ ,‬לעיתים מלווה בבצקת‪ .‬שני הסימנים הללו הם פתוגנומונים‪.‬‬
‫‪ -V sign‬מופיע במפתח הצוואר‪ ,‬היא פוטוסנסיטיבית ודומה לפריחה של לופוס‪ -shawl sign ,‬אותה פריחה על הגב‪.‬‬
‫‪ -Mechanic hands‬הידיים נראות כאילו החולה ביצע עבודת כפיים קשה‪ .‬יש עיבוי של העור וסדקים בעיקר בצידן‬
‫הלטראלי של האצבעות‪ ,‬העור הוא קשה‪.‬‬
‫אודם מסביב לציפורניים‪ ,periungual erythema -‬היא מאד אופיינית‪ .‬ניתן לראות קפילארות שלא רואים באופן‬
‫רגיל וישנה הבדלה ביניהן‪ ,‬אפילו ללא זכוכית מגדלת‪ -‬אופיינית לאנשים שיש להם גם ‪.Raynaud’s phenomenon‬‬
‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫‪ -Erythroderma‬פריחה מפושטת של אודם שיכולה להופיע על הפנים‪ ,‬קרקפת‪ ,‬פריחה בצורה של פרפר שדומה‬
‫ללופוס )אך היא אינה עושה ‪ sparing‬של הכפלים(‪ .‬ייתכנו גם הסתיידויות )יותר שכיח ב‪ (juvenile -‬ופריחות‬
‫אחרות‪.‬‬
‫מפרקים‪ -‬תיתכן ארטאלגיה )= רגישות ללא סימני דלקת( או ארטריטיס‪ ,‬הפיזור יכול להיות דומה ל‪ RA -‬ולרוב אין‬
‫זה הממצא העיקרי במחלה‪.‬‬
‫הריאות‪ -‬אחת המעורבויות החשובות ביותר‪ ,‬האיבר החוץ שרירי המעורב בשכיחות הכי גבוהה בחולים אלה‪ ,‬זה‬
‫מוריד את הפרוגנוזה‪ .‬החולים יכולים להגיע עם קוצר נשימה עקב מחלת ריאות אינטרסטיטיאלית‪ ,‬ניתן לראות‬
‫הפרעה רסטרקטיבית בתפקודי הריאה‪.‬‬
‫‪ -High resolution CT‬מסייע לאבחון המחלה‪ ,‬ניתן לראות ‪ ground glass‬בשלבים מוקדמים עד כדי‬
‫‪ honeycombing‬בשלבים האחרונים‪.‬‬
‫מעורבות לבבית‪ -‬שכיחה אך לרוב לא סימפטומטית‪ ,‬הממצא השכיח הוא הפרעות קצב‪ ,‬נדיר למצוא אי‪ -‬ספיקת‬
‫לב‪.‬‬
‫מערכת העיכול‪ -‬תיתכן דיספגיאה גבוהה כתוצאה ממעורבות שרירי הפרינקס וכן גם דיספגיאה נמוכה יותר של‬
‫הוושט‪.‬‬
‫ממאירויות‪ -‬בחולים אלה ישנה עלייה בשכיחות של ממאירות‪ ,‬יותר בדרמטומיוזיטיס לעומת בפולימיוזיטיס‪ ,‬זה‬
‫יכול להיות לפני‪ ,‬תוך כדי ואף לאחר הופעת המחלה‪ .‬ישנו קשר חזק לממאירויות של השחלה‪ ,‬הריאה‪ ,‬הלבלב‪,‬‬
‫צוואר הרחם‪ ,‬שלפוחית השתן‪ .‬לא ברור מה אמורים לעשות עם זה‪ ,‬אך יש לקחת היסטוריה ברורה לכיוון של‬
‫ממאירויות‪ ,‬לבדוק את החולים‪ ,‬לבצע בדיקות סקר בהתאם לגיל ובהתאם לכך לעשות פעולות נוספות‪ CT .‬כלל‬
‫גופי‪ -‬אין קונצנזוס לגבי האם יש לבצע אותו‪.‬‬
‫‪ -Antisynthetase syndrome‬תסמונת אותה מראה תת‪ -‬קבוצה של החולים )‪ -(30%‬המחלה היא יותר אקוטית‪,‬‬
‫ישנם סימפטומים ברורים כולל‪ ,ILD ,arthritis ,mechanic hands ,Raynaud -‬סימפטומים סיסטמיים וכו'‪ .‬הם‬
‫מגיעים עם נוגדנים משלהם המאפיינים את התסמונת )‪ (antisynthetase Abs‬כאשר המוכר ביותר מביניהם הוא‬
‫‪ ,anti- Jo- 1‬לא כולם מראים את כל הקריטריונים‪ ,‬תיתכן גם הופעה של נוגדנים אחרים )‪(anti- Scl- 70, anti- RNP‬‬
‫יחד עם תסמונת זו‪.‬‬
‫‪ -Amyopathic DM‬חולים אשר מראים פריחה האופיינית ל‪ DM -‬ללא מיופתיה שנתיים לאחר הופעת הפריחה‪ ,‬רוב‬
‫החולים יפתחו בהמשך עדות למיוזיטיס אך תיתכן תקופה ארוכה )עד ‪ 6‬שנים( ללא מעורבות שרירית‪ .‬החולים כן‬
‫יכולים להראות מעורבות חוץ שרירית‪ -‬ריאתית‪ ,‬למשל‪.‬‬
‫אבחנה‪:‬‬
‫קליניקה אופיינית ושלילת גורמים תרופתיים או ‪ CTD‬אחרת‪ ,‬אנזימי שריר‪ ,EMG ,autoantibodies ,‬ביופסיות שריר‬
‫ועור‪.MRI ,‬‬
‫אנזימי שריר‪ -‬קיימים מספר אנזימי שריר שניתן להשתמש בהם‪ ,‬האנזים הכי חשוב הוא ‪ CPK‬אך גם ‪LDH,‬‬
‫‪ aldolase, AST, ALT‬יכולים לעלות‪ ,‬לעיתים לא כולם עולים אלא רק חלקם‪ ,‬אך אצל רוב החולים כולם יעלו‪ .‬אין‬
‫קורלציה מלאה בין רמת האנזימים לבין רמת הפגיעה השרירית‪ .‬הטיפול מונחה על ידי הקליניקה ולא על פי רמת‬
‫האנזימים‪ .‬תיתכן חולשת שרירים עם אנזימים תקינים‪ -‬במיעוט החולים‪.‬‬
‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫נוגדנים‪ ANA -‬במעל ‪ 90%‬מהחולים‪ ,‬זהו נוגדן כללי המכיל בתוכו המון תתי‪ -‬סוגים של נוגדנים נגד הגרעין‪ ,‬הוא‬
‫לא ספציפי ומופיע בהרבה ממחלות רקמת החיבור‪ ,‬נמצא נוגדנים כמו ‪ -anti- Smith‬ספציפי ללופוס ולכן המחלה‬
‫תהיה קשורה ללופוס‪ -anti- RNP ,‬ב‪ -anti- Ro, anti- La ,mixed connective tissue diseases -‬קשור ל‪Sjorgen’s -‬‬
‫‪ syndrome‬וללופוס‪ .‬אם יש נוגדנים המערבים מחלה אחרת לרוב יהיה קשר אליה‪ .‬נוגדנים שהם ‪myositis-‬‬
‫‪ specific‬מופיעים ב‪ 30% -‬מהמקרים והם משחקים תפקיד בפתופיזיולוגיה‪.‬‬
‫ישנן ‪ 3‬קבוצות עיקריות של נוגדנים ספציפיים למיוזיטיס‪ -anti- synthethase -‬הבולט ביותר הוא ‪ ,anti- Jo- 1‬הוא‬
‫הנפוץ ביותר מקבוצה זו ומופיע בעד ‪ 25%‬מהחולים‪ ,‬יש לו קשר לתסמונת אנטיסינטטאז‪ ,‬מביטוייו ‪,Raynaud ,ILD‬‬
‫ארתריטיס‪ -Anti- SRP .mechanic hands ,‬לרוב אינו מופיע ב‪ DM -‬אלא כמעט אך ורק ב‪ ,PM -‬קשור למחלה קשה‬
‫עם פרוגנוזה לא טובה‪ -Anti- Mi- 2 .‬מופע יחסית חריף של ‪ DM‬קלאסי‪ ,‬אופיינית אריתרודרמה ו‪.shawl sign -‬‬
‫‪ -EMG‬בעל חשיבות גבוהה באבחנה‪ ,‬אפשר לראות אצל חולים אלה מיופתיה‪ ,‬ב‪ EMG -‬נמצא סיבי שריר שהם‬
‫מאד אריטביליים ויש להם פעילות ספונטאנית‪ .‬עלינו לזכור ששינויים אלה אינם ספציפיים למחלה‪ ,‬הם יכולים‬
‫להופיע עם מיופתיות אחרות שיש הרבה סוגים שלהן‪ ,‬אם יש תמונה קלאסית ב‪ EMG -‬זה יכול לרמוז למחלה‪ .‬אם‬
‫ה‪ EMG -‬נורמאלי יש סיכוי גבוה שאין לחולה מיופתיה דלקתית‪ .‬דבר נוסף שבו הבדיקה עשוייה לעזור היא‬
‫האבחנה בין מקור שרירי או עצבי‪ -‬למשל מייסטניה גראביס‪.‬‬
‫‪ EMG‬גם מסייע לקבוע מיקום של ביופסית שריר )שהיא ה‪ gold standard -‬בפולימיוזיטיס(‪ ,‬בדרך כלל לוקחים‬
‫מהצד הקונטרא‪ -‬לטראלי )המחלה היא סימטרית( כיוון שהמחטים של ה‪ EMG -‬הורסים את הממצא‪.‬‬
‫‪ -IF‬נעשית רק ב‪ DM -‬כי רק בה ישנה מעורבות עורית‪ ,‬אם ניתן לבצע את בדיקה זו אפשר להימנע מביופסית‬
‫שריר‪ .‬נראה אטרופיה של האפידרמיס‪ ,‬שינויים ואקואולריים בשכבה הקרטינוציטית הבאזאלית‪ ,‬לעיתים תסנין‬
‫לימפוציטארי פריווסקולארי בדרמיס‪ .‬נראה גם במיקרוסקופ אור וגם ב‪ IF -‬שקיעה של נוגדנים ומשלים בצומת‬
‫דרמיס‪ -‬אפידרמיס וכן בדפנות כלי הדם בדרמיס‪.‬‬
‫ביופסית שריר‪ -‬ה‪ ,gold standard -‬מאפשרת לנו לקבוע אבחנה דפניטיבית‪ ,‬לוקחים אותה משריר שראינו שהוא‬
‫חלש ב‪ EMG -‬או ‪ .MRI‬היא שונה בין ‪ PM‬לבין ‪ ,DM‬ב‪ DM -‬נמצא בדרך כלל תאי ‪ CD4+‬באיזורים סביב כלי הדם‬
‫וב‪ PM -‬נמצא ‪ .CD8+‬בשתי המחלות יש סיבים נקרוטיים וסיבים שעוברים דגנרציה ורגנרציה‪ .‬יש תסנין דלקתי‬
‫שמורכב בעיקר מלימפוציטים‪.‬‬
‫‪ -MRI‬מסייע לוודא את האבחנה‪ ,‬עדיין אינו מחליף את הביופסיה באופן גורף‪ ,‬הוא משמש למציאת האתר‬
‫המתאים לה‪ .‬הביופסיה מראה לנו איזור קטן וספציפי בשריר וייתכן שפספסנו את האיזור הבעייתי‪ MRI ,‬מראה‬
‫את התמונה כולה‪ .‬מעקב‪ -‬למשל בחולה שיש לו את המחלה ומגיע עם חולשת שרירים‪ ,‬אז נרצה להחליט האם‬
‫המחלה פעילה או שהשריר הוא פיברוטי לחלוטין ושום טיפול לא יעזור‪ MRI ,‬מסייע לנו בכך‪.‬‬
‫בצילום‪ -‬ניתן לראות איזור לבן שמצביע על מחלה דלקתית פעילה‪.‬‬
‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫נבצע השוואה בין המחלות‪ -IBM -‬מחלה שהמרכיב הדלקתי שלה הוא פחות חזק לעומת המחלות הקודמות‪-PM .‬‬
‫יותר אופייני לנשים בגיל פחות מ‪ ,50 -‬ב‪ IBM -‬זה יותר בגברים בגיל מבוגר יותר‪ ,‬ב‪ IBM -‬המעורבות‬
‫פרוקסימאלית ודיסטאלית וב‪ PM -‬היא פרוקסימאלית בעיקרה‪ ,‬ב‪ IBM -‬המעורבות היא אסימטרית ויותר ברגליים‬
‫מאשר בידיים וב‪ PM -‬ישנה מעורבות סימטרית של הידיים והרגליים‪ IBM .‬יכול להראות אלמנט של מיופתיה‬
‫ונוירופתיה שאינה מופיעה ב‪ ,PM -‬ב‪ IBM -‬לא קיימת מעורבות סיסטמית כמו ב‪ PM -‬ו‪ .DM -‬ב‪ EMG -‬נראה‬
‫מעורבות עצבית ב‪ IBM -‬ולא ב‪ .PM -‬ב‪ IBM -‬נמצא ‪ inclusion bodies‬בביופסיה )ואקואולות שיוצרות כמו מעין‬
‫חורים בשרירים(‪ .‬אין ב‪ IBM -‬נוגדני ‪ ANA‬אשר מופיעים ב‪ 90% -‬מהחולים עם ‪ .PM‬לא קיימים נוגדנים ספציפיים‬
‫ל‪ .IBM -‬החולים עם ‪ IBM‬אינם מגיבים לטיפול התרופתי אך החולים ב‪ PM -‬וב‪ DM -‬כן מגיבים‪.‬‬
‫אבחנה מבדלת של מיופתיה‪ -‬היפותירואידיזם‪ -‬המחלה יכולה להיות מאד דומה ל‪ PM -‬כיוון שגם היא מאופיינת‬
‫בחולשה פרוקסימאלית סימטרית עם עלייה ב‪ CPK -‬ושינויים מיופתיים ב‪ ,EMG -‬לכן חשוב מאד לעשות אבחנה‬
‫מבדלת על ידי נטילת בדיקת ‪ ,TSH‬הטיפול הוא שונה לחלוטין‪ -Cushing .‬עשוי לגרום למיופתיה ללא עלייה ב‪-‬‬
‫‪.CPK‬‬
‫תרופות‪ -‬סטרואידים היא תרופה המשמשת לטיפול במיופתיות‪ ,‬הרבה פעמים תהיה חולשת שרירים תחת הטיפול‬
‫ואז לא ברור אם זה בגלל המחלה או בגלל ‪ ,steroid myopathy‬מסתכלים על המהלך‪ -‬למשל חולה שהגיב‬
‫לסטרואידים וכעת יש לו החמרה‪ -‬סביר שזה בגלל הסטרואידים‪ ,‬או לאחר שהורדנו את המינון ואז סביר שזו‬
‫המחלה המקורית‪ ,‬חשוב מאד לזכור כי לא תהיה עלייה ב‪) CPK -‬למבחן!(‪ -HIV .‬יכול לעשות תסמונת דומה‬
‫לפולימיוזיטיס ולכן יש לקחת בדיקת ‪ ,HIV‬ישנם גורמים שמובילים לרבדומיוליזה‪ ,‬הפרעות אלקטרוליטאריות‪,‬‬
‫הפרעות מטבוליות‪ -‬הם לא יגיבו לטיפול בסטרואידים‪.‬‬
‫אבחנה מבדלת בין מחלות שריר לעצב‪ -‬קשה מאד לביצוע לעיתים‪ -ALS ,‬המעורבות היא דיסטאלית ולא סימטרית‪,‬‬
‫ללא שינויים מיופתיים ב‪ EMG -‬ואנזימי שריר תקינים‪ -MG .‬מחלה של הצומת עצב‪ -‬שריר‪ ,‬ישנה מעורבות של‬
‫שרירי הפנים‪ ,‬אנזימי שריר תקינים‪ ,‬שינויי ‪ EMG‬אופייניים‪ ,‬נוגדנים אנטי‪ -‬אצטיל‪ -‬כולין‪-Muscular dystrophy .‬‬
‫קבוצה של מחלות תורשתיות בהן יש היסטוריה משפחתית‪ ,‬הביופסיה עשוייה לבלבל כיוון שייתכן תסנין דלקתי‪.‬‬
‫מהלך המחלה‪ -‬לרוב החולים יש מחלה כרונית מתמשכת שלא מחלימים ממנה‪ ,‬ישנן החמרות חוזרות‪ ,‬בכל‬
‫אפיזודה של מיוזיטיס ישנה אופציה לאובדן מסת שריר‪ ,‬עד כדי הגעה לכיסא גלגלים‪ .‬הפרוגנוזה היא טובה יותר‬
‫ב‪ DM -‬וגרועה יותר ב‪ IBM -‬וב‪.anti- SRP + PM -‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫המחלות הן מאד נדירות ולכן אין מחקרים בנוגע לטיפול בהרבה מהן‪ ,‬הטיפול נגזר מ‪ case reports -‬ומ‪case -‬‬
‫‪ studies‬קטנים‪ .‬המחלה מגיבה לסטרואידים ‪ 2 -1‬מ"ג\ ק"ג\ יום‪ ,‬לרוב יש צורך בטיפול שהוא ‪-steroid sparing‬‬
‫אימוראן או מטוטרקסט‪ -‬למשל כאשר אין תגובה לסטרואידים או שלא מצליחים לגמול את החולה מהם‪ ,‬אנטי‪-‬‬
‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫מלריה‪ -‬בעיקר לתופעות העוריות‪ ,‬אין לכך השפעה על השרירים‪ .‬משתמשים גם בסלספט‪ ,‬ריטוקסימב‪,‬‬
‫ציקלופוספמיד וכו'‪ -‬הטיפול הוא לא מאד טוב‪.‬‬
‫חשוב לשקם את החולים‪ -‬לשמור אותם פעילים‪ ,‬לעשות להם פיזיותרפיה ולדאוג שהם לא יגיעו לנכות‪.‬‬
‫פרוגנוזה‪ -‬ההישרדות ל‪ 5 -‬שנים היא ‪ -95% -75%‬ישנה עלייה בתמותה מהמחלה‪ ,‬הגורמים הפרוגנוסטיים‬
‫הרעים הם גיל מבוגר‪ ,‬קשר לממאירות‪ ,‬התחלת טיפול מאוחרת‪ ,‬דיספגיה גבוהה עם ‪,aspiration pneumonia‬‬
‫‪ ,ILD‬מעורבות של המיוקרד‪ ,‬סיבוכי טיפול סטרואידלי או אימונוסופרסיבי‪ ,‬נוגדנים‪,anti- SRP > anti- synthethase -‬‬
‫בחולי ‪ IBM‬ישנה פרוגנוזה תפקודית גרועה‪.‬‬
‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫פרופ' מבורך‪.‬‬
‫‪:Crystal induced arthritis‬‬
‫נתעסק בעיקר ב‪.GOUT -‬‬
‫חומצה אורית הינה תוצר פירוק של פורינים‪ ,‬היא יכולה להיות גם ממקור הדיאטה‪ ,‬ישנו שיווי משקל בין חומצות‬
‫הגרעין לבין הפורינים בגוף‪ .‬החומצה האורית יכולה להתפנות דרך הכליה או דרך המעי‪ ,‬כשני שליש מהפורינים‬
‫הללו ואולי מעט יותר מיוצרים בגוף ולא מגיעים מהדיאטה‪.‬‬
‫בארה"ב כ‪ 6 -‬מיליון אנשים יסבלו מהמחלה מתישהו במהלך חייהם‪ ,‬מדובר בכ‪ 2.5% -‬מהאוכלוסייה‪ -‬זה לא מעט‪,‬‬
‫זוהי הארטריטיס האינפלמטורית הכי נפוצה בעיקר בגברים מעל גיל ‪.40‬‬
‫מדובר במחלה כואבת‪ ,‬זוהי אחת התכונות המאפיינות אותה‪ ,‬המחשבה היא שזה קורה כאשר יש יותר מידי‬
‫חומצה אורית שיוצרת קריסטלים‪ ,‬הם גורמים לדלקת שמובילה לנפיחות ולכאב נורא במפרק‪ .‬לכן ישנה קורלציה‬
‫בין עלייה בחומצה אורית לבין התקף של ‪ ,GOUT‬אך ‪ 20%‬מההתקפים יכולים להיות עם רמת חומצה אורית‬
‫נורמאלית )למבחן!(‪ ,‬ישנם אנשים עם חומצה אורית גבוהה ללא ‪.GOUT‬‬
‫ה‪ -trigger -‬רמה גבוהה של חומצה אורית‪ -‬למשל עקב אכילה אקססיבית‪ ,‬שתיית אלכוהול מוגזמת‪ ,‬אכילה של‬
‫מאכלים עתירי פורינים‪ ,‬ניתוח‪ ,‬התקף לב‪ -‬מצבים שיש בהם הרס רקמה‪ ,‬אם מורידים את רמתה בצורה מהירה‬
‫זה עשוי לגרום ל‪ -attack -‬חשוב במיוחד לדעת שאין לתת חומרים המורידים את רמות החומצה האורית בזמן‬
‫התקף )למבחן!(‪.‬‬
‫המפרק הקלאסי ביותר של ‪ GOUT‬הוא ה‪ metatarso- phalangeal joint- MTP -‬הראשון‪ ,‬לא ברור מדוע‪ ,‬זה כל כך‬
‫קלאסי שהממצא קיבל שם מיוחד‪ .podagra -‬לחולים יש צורה מסויימת של עמידה כיוון שהם לא יכולים לדרוך על‬
‫הרגל‪ ,‬אם ניגע בעור באיזור החולה יקפוץ‪ ,‬גם המגע של הסדין בלילה מקפיץ את החולה מכאבים‪.‬‬
‫תיתכן בצקת ואדמומיות שדומה לצלוליטיס‪ ,‬ניתן להבדיל בין השניים לאור העובדה שבצלוליטיס זה לא ממש‬
‫כואב‪ ,‬ואילו ב‪ GOUT -‬ישנם כאבים עזים‪ .‬נראה ‪ GOUT‬אקססיבי‪ -‬יש חומר שיוצא מהמפרק ונראה לבן )‪ ,(tophi‬זה‬
‫מופיע במחלה מוזנחת‪ .‬היו רואים זאת הרבה בעבר‪ ,‬היום זה מופיע במושתלי כבד וכליה כיוון שהאפקט של‬
‫הציקלוספורין והתרופות האימונוסופרסיביות האחרות גורם ל‪.accelerated GOUT -‬‬
‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫ברנטגן‪ -‬ניתן לראות ארו זיות‪ ,‬הימצאות של חומר ברקמות הרכות‪ ,‬המפרק נעלם‪ .‬זה יכול להופיע גם במפרקים‬
‫האחרים‪ -‬באצבעות‪ ,‬בשורש כף היד‪ ,‬בקרסול‪ ,‬בכף הרגל‪ ,‬בברך‪ ,‬זה יכול להיות גם ‪ poly- articular‬למרות ש‪-‬‬
‫‪ GOUT‬הינה אחת האבחנות הקלאסיות של ‪.monoarticular arthritis‬‬
‫החולים‪ -‬גברים‪ ,‬לרוב מעל גיל ‪ ,40‬בנשים זה יופיע לאחר המנופאוזה‪ .‬ללא מעט חולים יש סיפור משפחתי‪ ,‬בדרך‬
‫כלל זה לא יופיע אצל ילדים או צעירים למרות שזה יופיע במחלות משפחתיות מסויימות‪ .‬במחלות מסויימות‬
‫אחרות נראה זאת יותר‪ -‬סכרת‪ ,‬כולסטרול גבוה‪ ,‬יתר לחץ דם‪ ,‬ישנם חולים שיסתמנו בגיל צעיר עקב הפרעות‬
‫גנטיות במטבוליזם של חומצה אורית‪.‬‬
‫ייתכנו דפוזיציות באפרכסת‪ ,‬בחלק העורי‪.‬‬
‫ניתן לראות נפיחות ב‪ .olecranon bursa -‬אם ננקר את המפרק נמצא קריסטלים שנראים כמו מחט שהם הרבה‬
‫פעמים בתוך ‪ PMN‬ויכול להימצא גם מחוץ להם‪ .‬עדיף לא לעשות ניקור כי זה לא נעים‪.‬‬
‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫האבחנה המבדלת של ‪ -infalamation of periarticular tissue -GOUT‬דלקת של הרקמות הרכות מחוץ למפרק‬
‫‪ Pseudo- GOUT‬שכוללת שקיעה של קלציום פירופוספאט‪ -psoriatric arthropathy ,‬היא עושה הרבה רעש בצילום‬
‫וניכר הרבה הרס במפרק‪ -septic arthrithis ,reactive arthritis -Reiter’s arthritis ,‬זיהומית‪ ,‬החמרה של ‪.OA‬‬
‫נראה משטח שבו הקריסטלים הם יותר רומבואידים‪ -‬זה קלאסי ל‪.pseudo- GOUT\ calcium pyrophosphate -‬‬
‫המחלה מופיעה בגיל יותר מבוגר והיא בדרך כלל אידיופטית‪ ,‬היא יכולה להופיע יותר במחלות מטבוליות כמו‬
‫היפרפאראתירואידיזם‪ ,‬המוכרומטוזיס‪ ,‬היפותירואידיזם‪ .Wilson’s ,GOUT ,‬זוהי מחלה שגורמת להתקף דמוי‪-‬‬
‫‪ GOUT‬אם כי הוא בדרך כלל לא בבוהן‪ ,‬אלא‪ ,‬באיזורים אחרים כמו שורש כף היד‪ ,‬הברכיים ואחרים‪ .‬בצילום‪ -‬ניתן‬
‫לראות כי הסחוס נצבע בלבן עקב שקיעה של קלציום בתוכו‪ ,chondro- calcinosis -‬זה הרבה פעמים מלווה‬
‫‪.pseudo- GOUT‬‬
‫בחמש השנים האחרונות חלה מהפכה בהבנה של יצירת הדלקת ב‪ .GOUT -‬ניתן לראות כי קלציום פירופוספאט‬
‫ומונוסודיום אוראט גורמים להפעלה של מה שנקרא ה‪ inflammazone -‬דרך שלושה מנגנונים שונים של רדיקלים‬
‫חופשיים או קריעה ליזוזומאלית ‪ +‬שינוי בזרימות של אשלגן‪ .‬ה‪ inflammazone -‬היא קרקע ליצירה של ‪kaspase1‬‬
‫אשר הופך את ה‪ pro- IL1- b -‬ל‪ IL1- b -‬ומשחרר אותו החוצה‪ Pro- IL1- b .‬נמצא בדרך כלל בתא וכעת הוא יוצא‪,‬‬
‫לכן מופיעה דלקת סוערת‪ .‬הטיפולים החדשים הם ‪ .anti- IL1- b‬קיים קומפלקס שמפעיל את ‪ kaspase 1‬הגורמת‬
‫ל‪ IL1- b -‬להיווצר‪.‬‬
‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫‪ ,asymptomatic hyperuricemia -Clinical phases of GOUT‬התקף אקוטי של ‪ ,GOUT‬מחלה כרונית כולל ‪tophi‬‬
‫)‪ -(tophaceous GOUT‬הפאזה הזו איננה קיימת כיום בעולם המערבי ומופיעה רק במושתלים‪.‬‬
‫הטיפול‪:‬‬
‫ב‪ acute attack -‬ניתן לתת ‪ ,NSAIDs‬קולכיצין‪ ,‬סטרואידים ו‪ .ACTH -‬עד לפני ‪ 15 -10‬שנה היו נותנים קולכיצין תוך‬
‫ורידי עד שהייתה הפוגה‪ ,‬זה עלול לגרום לשלשולים‪ ,‬דה‪ -‬הידרציה ומוות ולכן אינו משמש כיום כטיפול בהתקף‬
‫אקוטי )למבחן!(‪ NSAIDs .‬ו‪ COX1 inhibitors -‬טובים מאד לטיפול במחלה אבל יש להיזהר מנזק לכליות‪.‬‬
‫סטרואידים‪ -‬תרופה טובה שאינה בשימוש דחוף בגלל תופעות הלוואי‪ -ACTH ,‬עובדת במנגנון סטרואידי‪ .‬לרוב ניתן‬
‫טיפול ב‪ -NSAIDs -‬אך לא נוכל לתת אותם לאנשים עם כיב פפטי‪ ,‬בעיות כליתיות‪ ,‬לחולים המקבלים ‪ ,Warfarin‬אז‬
‫ניתן ‪ ACTH‬או סטרואידים‪.‬‬
‫בעבר חשבו שהאוכל הוא שאשם ב‪ ,GOUT -‬זה לא נכון אבל הוא בהחלט יכול להחמיר את המחלה‪ .‬מזונות‬
‫שיכולים לגרום לכך‪ -‬מאפים מתוקים‪ ,‬כבד‪ ,‬כליות‪ ,‬מוח‪ ,‬סרדינים )גם טונה(‪ ,‬אנשובי‪ ,‬חלקי בשר‪.‬‬
‫מזונות שיכולים לסייע‪ -‬יש שאומרים שטוב לשתות מים‪ ,‬לאכול פירות וירקות אך אין לכך הוכחות ברורות‪.‬‬
‫אינדיקציות לטיפול בהיפר‪ -‬אוריצמיה‪ -‬יש צורך בשלושה או יותר התקפים בשנה‪ ,‬אך זה תלוי בטיפול ומהן‬
‫תופעות הלוואי שלו‪ .‬כמובן שנטפל מתי שיש ‪ ,tophi‬הרס של סחוס או עצם‪ GOUT ,‬ומחלה רנאלית‪uric acid ,‬‬
‫‪ ,urolithiasis‬רמות גבוהות מאד של חומצה אורית‪ .‬השאלה העיקרית היא מתי להתחיל את הטיפול‪.‬‬
‫עלינו לזכור כי לכל תרופה יש תופעות לוואי‪ ,‬אם לחולה יש התקף כל ‪ 10‬שנים‪ ,‬לא נטפל בו‪ ,‬אך אם למישהו יש‬
‫התקף פעם‪ -‬פעמיים בשנה וההמלצות של הדיאטה לא עבדו‪ ,‬נטפל בו‪ .‬יש הטוענים כי להורדת רמות החומצה‬
‫האורית יש יתרון בטיפול במחלות לב‪ .‬ללא טיפול ההתקף יהיה ממושך וכואב יותר‪ .‬ההתקף יכול לעבור לבד אבל‬
‫זה מאד כואב עד שזה קורה‪.‬‬
‫ישנם שני סוגים של טיפול‪ -‬הגברת הפרשת החומצה האורית בכליה‪ ,‬זה מתאים לאנשים עם הפרשה נמוכה שלה‬
‫ולכן שווה למדוד להם ‪ uric acid‬בשתן ב‪ 24 -‬שעות‪ .‬ברוב החולים נטפל באמצעות תרופה המפריעה לייצור של‬
‫חומצה אורית‪ ,Allopurinol -‬ב‪ 5% -‬מהחולים תהיה פריחה כתוצאה מכך‪ .‬בחולה שפיתח פריחה נעשה‬
‫דסנסיטיזציה‪ -‬נדלל את האלופורינול פי ‪ 1000‬וניתן לו לאט לאט עד הגעה למינון‪.‬‬
‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫ד"ר גור‪.‬‬
‫‪:Spondyloarthropathies‬‬
‫מחלות אשר גורמות לדלקת במפרקים נושאי משקל ובעיקר במפרקי עמוד השדרה ובמפרק הסאקרו‪ -‬איליאקי‪.‬‬
‫‪ =Spondylo‬חוליות‪ -arthropathy ,‬דלקת פרקים‪.‬‬
‫סיפור מקרה‪ -‬בן ‪ ,35‬נשוי ואב ל‪ ,2 -‬מגיע למרפאה בשל כאבים בגב התחתון‪ ,‬ברקע‪ -‬בריא בדרך כלל‪ ,‬אינו נוטל‬
‫תרופות‪ ,‬אחיו גם כן סובל מכאבי גב תחתון‪.‬‬
‫‪ 95%‬מהמקרים של כאבי גב תחתון מופנים לאורטופדיים‪ .‬הראומטולוגיה מתעסקת בכאבי גב על רקע דלקתי‪.‬‬
‫מתי נחשוד בכאב גב דלקתי? כאשר מדובר בכאבי גב כרוניים )מעל ‪ 3‬חודשים(‪ ,‬שמופיעים בגיל צעיר‪ ,‬המהלך‬
‫הוא הדרגתי ולא פתאומי כמו בפריצת דיסק\ טראומה‪ ,‬פעילות גופנית מקלה על הכאב‪ ,‬מנוחה מחמירה אותו מאד‬
‫ועיקר הכאבים מופיעים ב‪ 5 -‬לפנות בוקר‪ ,‬ישנם כאבים בלילה עם נוקשות קשה וקיימת תגובה טובה לטיפול ב‪-‬‬
‫‪ NSAIDs‬שהיא פחותה בכאבי גב רגילים‪.‬‬
‫מדובר בשק של מחלות דלקתיות שונות שהן בעלות מאפיינים קליניים דומים וסמן גנטי חשוב שהוא ‪.HLA B27‬‬
‫הספקטרום‪ -‬המחלה המרכזית האופיינית היא ‪ ,ankylosis spondylitis‬ישנה מחלה שנקראת ‪,psoriatic arthrithis‬‬
‫‪ reactive arthritis‬וכן הלאה‪.‬‬
‫המאפיינים העיקריים של מחלות אלה כקבוצה‪ -‬בהגדרת הראומטולוגיה מדובר במחלות מפרקיות דלקתיות‪,‬‬
‫אופיינית דלקת במפרקים נושאי משקל‪ -‬עמוד שדרה\ חוליות ובאופן טיפוסי ה‪) sacroiliac joint -‬כאבי אגן(‪.‬‬
‫מעורבות של מפרקים פריפריים‪ -‬הדלקת היא אסימטרית‪ ,‬בניגוד ל‪ RA -‬שבה אופיינית דלקת סימטרית‪ ,‬דלקת‬
‫בנקודות החיבור בין גידים‪ -‬למשל דלקת בגיד אכילס או באיזור ה‪-dactylitis ,enthesitis -sternoclavicular -‬‬
‫אצבע במראה של נקניקייה‪ -‬ישנה נפיחות כללית של האצבע כולה‪.‬‬
‫ישנם גם ביטויים חוץ מפרקיים‪ -‬השכיחים הם מעורבות עינית בצורה של ‪ ,uveitis‬פריחות מסויימות שהן ספציפיות‬
‫למחלות השונות‪ ,‬עירוב לבבי‪ -‬אופיינית מעורבות של המסתם האאורטלי‪ ,‬מעורבות ריאתית )פיברוזיס(‪ ,‬מחלת‬
‫מעי דלקתית )או כגורם ראשוני או כעניין משני(‪.‬‬
‫מחלות אלה מראות תגובה טובה ומהירה יחסית ל‪ -NSAIDs -‬תוך ‪ 48‬שעות‪ ,‬החולים מגיעים עם סיפור משפחתי‬
‫של ספונדילוארטרופתיה‪ ,RF- ,HLA B27+ ,‬המחלות הן די שכיחות כקבוצה‪ -‬מעל ‪ 1%‬מהאוכלוסייה‪.‬‬
‫היום מחלקים את המחלות למחלות אקסיאליות‪ -‬פוגעות בעיקר במפרקי השלד ובעמוד השדרה ולמחלות‬
‫פריפריות שיש להן את כל המאפיינים אותן ציינו‪.‬‬
‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫‪:Axial spondyloarthropathies‬‬
‫‪:Ankylosing spondylitis‬‬
‫אנקילוזיס הוא איחוי של מפרק‪ ,‬ישנו תהליך דלקתי‪ ,‬התגרמות ויצירת רקמה פיברוטית או גרמית שמובילה לחיבור‬
‫של שני חלקי החוליות וביטול של המפרק‪ .‬היום חולים עם איחוי של החוליות הם פחות נפוצים כיוון שיש לנו‬
‫אמצעי הדמייה טובים ואבחון מוקדם‪ ,‬התהליך הוא ממושך ואיחוי החוליות מופיע רק בשלביה המתקדמים של‬
‫המחלה‪.‬‬
‫הסימפטומים מופיעים לרוב בגיל צעיר‪ ,40 -20 -‬המחלה מעט יותר שכיחה בגברים‪ ,‬היום היחס מצטמצם כיוון‬
‫שישנה מודעות להופעת המחלה בנשים‪ HLA B27 ,‬הוא חיובי ב‪ 95% -90% -‬מהחולים‪ ,‬בניגוד ליתר האוכלוסייה‬
‫שבה הוא חיובי ב‪ .6% -‬למבוגר עם ‪ HLA B27‬יש סיכוי של ‪ 6% -1%‬לחלות במחלה אך אם יש לו גם קרוב‬
‫משפחה שסובל מהמחלה הסיכון עולה ל‪ ,30% -10% -‬בתאומים זהים הסיכון הוא ‪.65%‬‬
‫הפתוגנזה איננה ידועה‪ ,‬השורה התחתונה היא שישנה נטייה גנטית משמעותית‪ ,‬שיערו שקיים קשר לזיהומים וכו'‬
‫אבל דבר לא הוכח‪.‬‬
‫‪ -HLA B27‬בנויה משרשרות אלפא וביטא כאשר שרשרת ביטא היא שקושרת את האנטיגן‪.‬‬
‫הביטויים הקליניים‪ -‬בכל החולים יש בשלבים כאלה ואחרים מעורבות של ה‪ sacro- ilium -‬ושל חוליות עמוד‬
‫השדרה‪ ,‬ישנם כאבים עמומים בישבן ובאגן‪ ,‬קושי לקום ממיטה או מכיסא‪ ,‬זה מתחיל מצד אחד ובהמשך עובר‬
‫לצד השני‪ -‬קיימת סימטריות‪ .‬הכאבים הם קשים בבוקר לאחר לילה של מנוחה ומוקלים במאמץ או באמצעות‬
‫אמבטיה חמה‪.‬‬
‫במפרקים האקסיאליים‪ -‬יש איחוי של מפרקי החוליות ומתפתחת קיפוסיס‪ ,‬החולה מקבל צורת 'ר'‪.‬‬
‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫ביטויים נוספים של המחלה‪ + sacroiliitis -‬דלקת מפרקים פריפרית‪ ,‬המחלה היא לרוב אסימטרית ויותר בגפיים‬
‫התחתונות‪ ,‬דלקת גידים )‪ -(enthesitis‬חלק אינטגראלי מהמחלה‪ ,‬המקום השכיח הוא בעיקר בעקב אכילס אך‬
‫הרבה פעמים ישנם כאבים בחזה הנובעים מבעיות בחיבורים הקוסטו‪ -‬כונדראליים‪ .‬סימפטומים סיסטמיים‪ -‬חום‪,‬‬
‫עייפות‪ ,‬חולשה וכו'‪ -uveitis ,‬העין אדומה וכואבת‪ ,‬יש אובדן ראייה‪ .‬בלב‪ -‬ישנה מעורבות של האאורטה העולה‪,‬‬
‫הרבה פעמים מופיעה אי‪ -‬ספיקת משנית של המסתם האאורטלי‪ .‬קיימת מעורבות של המעי ב‪ 25% -‬מהחולים‪,‬‬
‫היא סימפטומטית‪ ,‬ב‪ 25% -‬היא אמנם אסימפטומטית אך הרבה פעמים אם נעשה ביופסיה נגלה כי היא‬
‫מיקרוסקופית‪.‬‬
‫בריאות‪ -‬נראה פיברוזיס לרוב באיזורים העליונים שלהן‪ ,‬ייתכנו שברים ובעיות משניות של החוליות המובילות‬
‫לבעיות נוירולוגיות קשות‪ ,‬בכליות‪ -‬אופיינית עמילואידוסיס משנית לדלקת כרונית לאורך שנים וגם ‪IgA‬‬
‫‪ ,nephropathy‬אוסטאופרוזיס בגיל מוקדם‪.‬‬
‫האבחנה‪ -‬בדיקה פיזיקאלית‪ ,‬בדיקות מעבדה‪ -‬לא מאד עוזר‪ ,‬הדמייה‪ -‬היום חלק מהקריטריונים לאבחנה‪,‬‬
‫קריטריונים חדשים לאבחנה ולהערכת החומרה של המחלה‪.‬‬
‫הבדיקה הפיזיקאלית‪ -‬במרבית המקרים נראה ממצאים במחלה מתקדמת‪ ,‬כיום המבחנים הם לרוב שליליים‪.‬‬
‫נבדוק את עניין הספונדיליטיס‪ -‬האם עמוד השדרה עבר תהליך של אנקילוזיס והאם יש אובדן של הגמישות שלו‪.‬‬
‫בודקים זאת ב‪ 3 -‬רמות‪ -‬צווארית‪ ,‬בבית חזה ובעמ"ש תחתון‪ .‬המבחן הראשון נקרא ‪ -oxypute- wall‬אומרים‬
‫לחולה להיצמד לקיר עם החלק האחורי של כפות הרגליים ולהתחבר עם הראש אליו‪ ,‬אצל החולים יש פלקציה‬
‫ואיחוי של חוליות ולכן המרווח בין הראש לקיר יהיה מעל ‪.0‬‬
‫‪ -Chest expansion‬בודקים את גמישות בית החזה במרווח הבין צלעי הרביעי‪ ,‬מקיפים את בית החזה על ידי ס"מ‬
‫ובודקים את הקוטר שלו באינספיריום‪ -‬הוא אמור להתרחב ב‪ 5 -‬ס"מ‪ ,‬פחות מכך זה פתולוגי‪ ,‬בדיקה זו מאפשרת‬
‫מעקב‪.‬‬
‫‪ -Schober test‬מעבירים קו בין שתי הגומות שנמצאות באיזור ה‪ ,posterior superior iliac spine -‬מודדים ‪ 10‬ס"מ‬
‫למעלה באמצעות סרגל כאשר האדם עומד ישר‪ .‬אז מבקשים ממנו להתכופף‪ ,‬חוט המדידה באופן תקין אמור‬
‫להתרחק ב‪ 5 -‬ס"מ‪ ,‬פחות מכך משמעו בעיה בגמישות או בכיפוף של עמוד השדרה התחתון‪.‬‬
‫בודקים את המפרק הסאקרו‪ -‬איליאקי‪ -‬גורמים ללחץ מאחורה ומהצד על קפסולת המפרק ואם זה כואב יש‬
‫‪ .sacroiliitis‬מבחן ‪ -Faber‬אומרים לחולה לשכב עם רגל מתוחה ולוחצים על הרגל השנייה‪ ,‬זה מאד כואב אם יש‬
‫סאקרואיליטיס‪.‬‬
‫בדיקות מעבדה‪ -‬ב‪ 75% -‬מהמקרים תהיה שקיעה מוחשת ו‪ CRP -‬מוגבר‪ ,‬אנמיה נורמוציטית נורמוכרומית‪ ,‬עלייה‬
‫ב‪ .IgA -‬כפי שציינו‪ ,‬ב‪ 95% -90% -‬מהחולים יש ‪ HLA B27+‬ולכן הם נשלחים לבדיקה גנטית‪.‬‬
‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫הדמייה‪ -‬תחילה יש תהליך של בצקת ודלקת ו‪ pseudo- widening -‬של המפרק הסאקרו‪ -‬איליאקי‪ -‬מעין הרחבה‬
‫של המפרק כתוצאה מבצקת עם ארוזיות וסקלרוזיס‪ ,‬בשלבים המאוחרים יותר יש איחוי וביטול של המפרק‪.‬‬
‫בשלבים מאד מתקדמים לא רואים את המפרק כיוון שהוא כולו עבר איחוי‪ ,‬המחלה היא מאד מגבילה‪.‬‬
‫הדמייה‪ -‬ישנם שני ממצאים אופייניים‪ -Romanus signs -‬כתוצאה מדלקת חוזרת בפינות החוליות הן הופכות‬
‫להיות מרובעות ולא מעוגלות בקצוות‪ -syndesmophytes ,‬ההתגרמות שראינו‪ ,‬הליגמנטיים האורכיים עוברים‬
‫הליך של דלקת והתגרמות ובסופו של דבר החוליה הופכת להיות מרובעת ויש תהליך של ‪ ,ankylosing‬הממצא‬
‫הגרמי המחבר בין החוליות נקרא סינדסמופיט‪ .‬הסינדסמופיטים מתקדמים מעלה בעמוד השדרה‪ ,‬בסופו של דבר‬
‫נקבל ‪.bamboo spine‬‬
‫גם מפרקים אחרים יכולים לעבור אנקילוזיס‪ -‬הירך‪ -‬המפרק נעלם ולא ניתן לבצע תנועות‪ ,‬בעבר היו מסתמכים על‬
‫צילומים לאבחנה וטיפול‪ ,‬לוקח המון זמן עד שיש ממצא בצילום והיום אנו לא רוצים להגיע למצב זה‪ .‬בימינו עושים‬
‫‪ MRI‬שמדגים את השינויים בתחילתם‪ .‬בבדיקה רואים בצקת )לבן(‪ ,‬המפרק נראה פחות או יותר בסדר‪.‬‬
‫הקריטריונים החדשים‪ -‬כאבי גב מעל ‪ 3‬חודשים בגיל צעיר כאשר מספיק רק ‪ MRI‬אופייני ותכונה אחת מהקליניקה‬
‫או ‪ HLA B27+‬ו‪ 2 -‬מאפיינים‪ .‬המאפיינים‪ -‬כאב גב דלקתי‪ ,‬ארטריטיס‪ ,‬אנטזיטיס‪ ,‬אובאיטיס‪ ,‬דקטיליטיס‪,‬‬
‫פסוריאסיס‪ ,Crohn’s disease\ ulcerative colitis ,‬תגובה טובה ל‪ ,NSAIDs -‬היסטוריה משפחתית‪,HLA- B27 ,‬‬
‫עלייה ב‪.CRP -‬‬
‫קיים טיפול ביולוגי שהוא יקר ולכן עושים ‪ scoring‬באמצעות שימוש ב‪ 6 -‬שאלות‪ -‬חולשה‪ ,‬כאבי מפרקים‬
‫אקסיאליים )כאבי גב‪ ,‬אגן‪ ,‬ישבן(‪ ,‬כאבי מפרקים פריפריים‪ ,‬מעורבות גידית‪ ,‬נוקשות בוקר והמשך שלה‪ ,‬יש לדרג‬
‫מ‪ 0 -‬עד ‪ ,10‬עושים ממוצע‪ ,‬מחלקים ב‪ 5 -‬ומה שמתקבל היא התוצאה‪.‬‬
‫טיפול‪ -‬מטרותיו כוללות הקלה סימפטומטית‪ -‬לחולים אין לילה ואין בוקר‪ ,‬המחלה היא מאד לא נעימה‪ ,‬החזרת‬
‫תפקוד‪ ,‬מניעת נזק מפרקי )ארוזיות‪ ,‬אנקילוזיס‪ ,‬שברים(‪ ,‬הפחתת ביטויים חוץ מפרקיים‪.‬‬
‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫חשוב להסביר לחולה שמדובר במחלה כרונית‪ ,‬החולים נעזרים בהידרותרפיה ושחייה‪ -‬זה גורם למתיחת עמוד‬
‫השדרה ומונע את ההתקבעות שלו‪ ,‬עוזרים גם פיזיותרפיה וביצוע תנועות המערבות את עמוד השדרה והמפרק‬
‫הסאקרואיליאקי‪.‬‬
‫תרופות‪ -‬החלוקה ל‪ axial & peripheral diseases -‬נוצרה עבור הטיפול‪ .‬אם ישנה מעורבות שהיא בעיקרה של‬
‫השלד ושל מפרקים נושאי משקל‪ ,‬מרבית הטיפולים שניתנים במחלות האחרות לא יסייעו‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬אם‬
‫המחלה היא בעיקר פריפרית התרופות הללו הן די יעילות‪.‬‬
‫אצל רוב החולים הביטוי יהיה מחלה אקסיאלית‪ ,‬הטיפול שנמצא יעיל הם ‪ -NSAIDs‬מעבר להקלה סימפטומטית‬
‫הם גם משפרים את הקליניקה ומורידים את ההתקדמות הרנטגנית‪ .‬אין מאמר גדול שניתן להתבסס עליו‪.‬‬
‫‪ -Anti- TNF‬גם כן עוזרים‪ ,‬זו הייתה מהפכה‪ -‬חיי החולים השתנו מקצה לקצה‪ .‬טיפולים אלה אינם משפרים‬
‫פרוגנוזה וממצאים רנטגניים אך הם עוזרים סימפטומטית‪.‬‬
‫ב‪ endpoint -‬של המחלה נשלח את החולים להחלפת ירך‪.‬‬
‫‪:Peripheral spondyloarthropathies‬‬
‫סיפור מקרה‪ -‬בן ‪ ,45‬נשוי ואב ל‪ ,2 -‬הגיע למרפאה עם כאבים בגב התחתון‪ ,‬פריחה‪ ,‬כאבים באצבעות של רגל‬
‫ימין ובברך שמאל‪ ,‬ברקע‪ -‬בריא בדרך כלל‪ ,‬אינו נוטל תרופות באופן קבוע‪ .‬בבדיקה גופנית‪ -‬פריחה פסוריאטית‪,‬‬
‫דקטיליטיס עם "פגמים" בציפורניים‪.‬‬
‫‪:Psoriasis & psoriasis arthropathy‬‬
‫פסוריאסיס הינה מחלת עור נפוצה המתאפיינת בהופעת תסנינים לימפוציטארים בדרמיס‪ ,‬ההיארעות היא ‪,2%‬‬
‫השכיחות היא זהה בגברים ונשים‪ .‬לפריחה נלווים תופעות בשלד‪ -‬אנטיזיטיס‪ ,‬דקטיליטיס‪ ,‬ספונדיליטיס‪ ,‬שינויים‬
‫בציפורניים‪ -‬ייחודי‪ ,‬ל‪ 8% -6% -‬יש דלקת מפרקים אשר יכולה ב‪ 10% -‬מהמקרים להקדים את הפריחה‪ .‬גיל‬
‫החולים הוא מעט יותר מבוגר‪.55 -35 -‬‬
‫ישנם ‪ 5‬סוגים של מחלות מפרקים בפסוריאזיס‪ -‬דלקת מוגבלת ל‪ DIPS -‬המופיעה בכפות הידיים והרגליים‪ -‬נראה‬
‫זאת ב‪ 16% -1% -‬מהחולים עם ‪ .PsA‬ישנה אסוציאציה גבוהה עם שינויים בציפורניים‪ -‬היפרדות של הציפורן‬
‫ממיטת הציפורן )‪ -Asymetrical oligoarthritis .pitting ,(onycholysis‬מעורבות של מספר מפרקים‪ ,‬לרוב אחד‬
‫גדול ומספר קטנים‪ ,‬בעיקר של האצבעות‪ -Symetric polyarthritis .‬לא שכיחה‪ 3% ,‬מהחולים‪ ,‬דומה ל‪-RA -‬‬
‫סימטרית במפרקי הידיים‪ ,‬אך מה שמאפיין את המחלה הינה מעורבות של ה‪ DIP -‬וכך ניתן להבדיל בין השתיים‬
‫)למבחן!(‪.‬‬
‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫ספונדילוארטרופתיה‪ -‬מחלה זו היא בעלת קשר ל‪ SA -‬הודות למאפיינים האחרים שלה ולא בגלל מעורבות של‬
‫עמוד השדרה וסקרואילאיטיס‪ ,‬מעורבות מפרקים בה היא די נדירה‪ -‬רק ב‪ 5% -‬מהמקרים‪ ,‬בצילום ניתן לראות‬
‫דסמופיטים שהם עגולים ואינם מאונכים כמו ב‪ ,ankylosis -‬הם לא סימטריים ומופיעים רק בצד אחד‪ ,‬אין ‪bamboo‬‬
‫‪ ,spine‬בהרבה מקרים נמצא ‪ -Arthritis mutilans .HLA B27‬הצורה הקשה והנדירה ביותר‪ ,‬ישנו הרס של עצם‪,‬‬
‫האצבעות מתקצרות ומתקבלת צורה של עיפרון מחודד ) מימין(‪ ,‬יש קיצור של גידים‪.‬‬
‫המאפיינים השכיחים הם אנטיזיטיס‪ -‬דלקת בחיבורי הגידים )ליגמנטים‪ ,‬פאציות(‪ .‬מה שמאפיין פסוריאזיס ביחס ל‪-‬‬
‫‪ ankylosing spondylitis‬היא הדקטיליטיס‪ -‬נפיחות דיפוזית של האצבע שנובעת ממעורבות של המפרק‪ ,‬דלקת‬
‫בגידים )אנטיזיטיס( ובצקת של רקמות רכות‪ -‬זה קלאסי ומעורר אותנו לחשוב על פסוריאזיס‪.‬‬
‫ביטויים אחרים‪ -‬ביטוי עיני‪ .Aortic regurgitation ,‬הטיפול הוא התעמלות‪ ,‬הידרותרפיה‪ ,‬פיזיותרפיה‪.‬‬
‫תרופות‪ -‬כאשר יש מעורבות אקסיאלית ניתן ‪ ,NSAIDs‬פיזיותרפיה ו‪ .anti- TNF -‬אם יש מעורבות פריפרית נותנים‬
‫‪ ,NSAIDs‬סטרואידים לתוך המפרק‪ DMARDs ,‬כמו ‪ methotrexate‬ו‪.anti- TNF -‬‬
‫‪:Reactive arthritis‬‬
‫סיפור מקרה‪ -‬בן ‪ 35‬נשוי ואב ל‪ 2 -‬הגיע למרפאה בשל כאבים בגב התחתון‪ ,‬כאבים ונפיחות בברך שמאל‪ .‬כחודש‬
‫טרם קבלתו סבל מהפרשה מאיבר המין וחום סיסטמי‪ .‬ברקע‪ -‬בריא בדרך כלל‪ ,‬אינו נוטל תרופות באופן קבוע‪.‬‬
‫הוא סובל מ‪) reactive arthritis -‬נקראה בעבר הסינדרום על שם רייטר(‪ -‬דלקת מפרקים שמופיעה כתגובה‬
‫אוטואימונית לזיהום רחוק‪ ,‬בשונה מ‪ ,septic arthrithis -‬היא מופיעה ‪ 8 -3‬שבועות לאחר מכן‪ .‬היא אופיינית לאחר‬
‫זיהומים במערכות המין והשתן ובדרכי העיכול‪ ,‬מופיעה בעיקר אצל צעירים‪ ,‬נמצא ‪ HLA B27+‬בעד ‪ 80%‬מהחולים‪.‬‬
‫המזהמים )למבחן!(‪ -‬שיגלה‪ ,‬סלמונלה‪ ,‬ירסיניה‪ ,‬קמפילובקטר‪ ,‬קלמידיה‪ .‬ישנם סימפטומים כלליים של עייפות‬
‫וחום כמו בכל המחלות‪ .‬הביטוי המפרקי‪ -‬ב‪ 90% -‬מהחולים הדלקת היא פריפרית‪ ,‬היא מאופיינת בכך שהיא לרוב‬
‫אסימטרית ופוגעת בעיקר בגפיים התחתונות‪ -‬ברכיים‪ ,‬קרסוליים‪ ,‬אצבעות‪ ,‬נראה דקטיליטיס ואנטזיטיס‪ -‬בעיקר‬
‫ברגליים‪ ,‬ספונדיליטיס וסקרואילאיטיס‪ -‬יחסית לא שכיח ומופיע ב‪ 40% -20% -‬מהחולים‪.‬‬
‫שני ממצאים המאפיינים את המחלה )בפועל לא רואים אותם(‪ -‬פריחות‪ -keratoderma blenorrhagica -‬התקשות‬
‫של העור שהיא דמויית פסוריאזיס ומופיעה ברגליים‪ -circinate balanitis ,‬לזיה על ה‪ ,penis -‬ארטריטיס או ‪PID‬‬
‫סטריליים‪.‬‬
‫תיתכן מעורבות של המעי‪ -‬שלשולים שיכולים להזכיר ‪ ,IBD‬מעורבות עינית‪ -‬לחמית ‪ +‬אובאיטיס‪ ,‬מעורבות‬
‫כלייתית‪ -‬פיוריה‪ ,‬פרוטאינוריה‪ ,‬מיקרוהמטוריה‪ ,‬במקרים של דלקת ממושכת ניתן לראות באופן נדיר עמילואידוסיס‬
‫ו‪ ,IgA nephropathy -‬ביטוי לבבי‪ -‬אאורטיטיס‪ ,‬הפרעות הולכה‪ ,‬הטריאדה על שם רייטר‪ -‬ארטריטיס‪ ,‬אורטריטיס‪,‬‬
‫קונגקטיביטיס‪.‬‬
‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫מעבדה והדמייה‪ -‬במחלה החריפה ישנה עלייה במדדי הדלקת‪ ,‬בניגוד ל‪ septic arthritis -‬לא ניתן לבודד מחולל‬
‫מהמפרק‪ ,‬אולי ממקור הזיהום כיוון שהמחלה היא אימונית ולא זיהומית‪.‬‬
‫הדמייה‪ -‬תפיחות של הרקמות הרכות‪ ,‬לעיתים נראה אנטזופטיה‪ -‬דורבן בעקב‪ ,‬סקרואילאיטיס לרוב אסימטרית‬
‫)‪ ,(20%‬ספונדיליטיס בדלקת כרונית‪.‬‬
‫ברוב המקרים המחלה חולפת מעצמה לאחר ‪ 3‬חודשים‪ -‬שנה‪ ,‬ב‪ 15% -‬מהמקרים ייתכן ‪ ,relapse‬לא ברור מדוע‪-‬‬
‫האם זה בגלל אותו מחולל או מחולל אחר ‪ +‬נטיית יתר‪ .‬ישנם הרבה חולים המפתחים מחלה כרונית‪ ,‬המעורבות‬
‫של מפרקים נושאי משקל היא יחסית נמוכה‪ AS .‬מתפתח ב‪ 20% -10% -‬מהמקרים‪.‬‬
‫הטיפול‪ -‬מצומצם‪ NSAIDs -‬וסטרואידים סיסטמיים )שלא אוהבים לתת אותם לפסוריאזיס כיוון שזה מחמיר את‬
‫הפריחה‪ ,‬נותנים אותם באופן מקומי(‪ ,‬טיפול אנטיביוטי רק אם הזיהום עדיין קיים‪ .‬במחלה כרונית‪-DMARDS -‬‬
‫בעיקר סלזופירין‪ ,‬כמובן שלא ניתן ‪ anti- TNF‬במחלה הזיהומית‪ ,‬אך אולי ניתן אותם במחלה הכרונית‪.‬‬
‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫ד"ר פלג‪.‬‬
‫‪:Vasculitis‬‬
‫מדובר בלמעלה מ‪ 15 -‬מחלות‪.‬‬
‫בהגדרה מדובר בדלקת של כלי דם‪ ,‬זוהי קבוצה של מחלות שבהן טיפוסי למצוא תסנין דלקתי ונקרוזיס של דפנות‬
‫כלי הדם‪ .‬היא יכולה לערב איבר בודד‪ ,single organ vasculitis -‬לדוגמא רק את העור‪ ,‬ה‪ ,CNS -‬האשך‪ ,‬האבחנה‬
‫הינה פתולוגית‪ .‬אנו נדבר על וסקוליטיס סיסטמית‪ -‬המערבת איברים רבים והרבה פעמים מסכנת חיים‪ ,‬התלונות‬
‫הן על חום‪ ,‬תחושה כללית רעה וחולי משמעותי‪.‬‬
‫כלי הדם יכול להגיב בשתי צורות‪ -‬היחלשות הדופן ויצירה של אנוריזמה‪ ,‬בסופו של דבר יכול להיגרם קרע של‬
‫הדופן ודימום מסכן חיים‪ .‬אפשרות נוספת היא נזק לאנדותל ונטייה לקרישיות‪ ,‬כל האיזור המתוספק על ידי הכלי‬
‫סובל מאיסכמיה ונקרוזיס‪.‬‬
‫מקובל לחלק את המחלות על פי גודל כלי הדם המעורבים במחלה‪ -‬גדולים‪ ,‬בינוניים או קטנים‪ .‬כלי הדם הגדולים‪-‬‬
‫האאורטה וסעיפיה הגדולים‪ ,carotid, sub- clavian, femoral -‬כלי הדם הבינונים‪ -‬עורקים מוסקולאריים שיש להם‬
‫שם‪ ,‬העורקים הקורונאריים והעורקים המספקים את איברי הבטן‪ ,‬כלי הדם הקטנים‪ -‬מחוסרי שמות‪ ,‬הארטריולות‬
‫והקאפילרות‪ .‬גם וסקוליטיס של כלי דם גדולים עשוייה לערב כלי דם קטנים‪ ,‬אך הם לא העיקר‪.‬‬
‫וסקוליטיס של כלי דם גדולים‪ -‬לרוב תערב את האאורטה‪ ,‬יש סמיכות למסתם האאורטלי ונשמע אוושה של ‪.AR‬‬
‫תלונה נפוצה של החולים היא ‪ claudication‬של גפיים‪ -‬צליעה‪ ,‬כאשר הם עושים מאמץ הם חשים כאב‪ ,‬זה חולף‬
‫במנוחה‪ -‬בדיוק כמו במחלת לב איסכמית‪ .‬תלונה אופיינית היא כאבים עזים ביד לאחר פעולה שחולפים במנוחה‪.‬‬
‫בבדיקה פיזיקאלית נמצא דפקים נמוכים ולחץ דם נמוך באותו האיבר‪.‬‬
‫בהדמייה‪ -‬ניתן לראות ארטריוגרפיה‪ -‬ה‪ sub- clavian -‬מוצר באיזור מסויים וישנה זרימה בהמשך‪ ,‬ב‪ -CT -‬האיזור‬
‫הלבן הוא הדם‪ ,‬החיצים מסמנים את עיבוי הדופן‪ ,‬שלא אמורים לראות אותה כמעט בכלל‪ -‬זהו הביטוי של הדלקת‪.‬‬
‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫וסקוליטיס של כלי דם בינוניים‪ -‬לרוב תערב את עורקי הבטן‪ ,‬היא עשוייה לגרום לפגיעה עצבית כיוון שאין אספקת‬
‫דם לעצב שעובר ליד הכלי הפגוע‪ .‬הפגיעה העצבית המאפיינת את המחלות הוסקולטיביות נקראת ‪mononeuritis‬‬
‫‪ -multiplex‬עירוב של עצבים יחידים שכלי הדם שלהם נפגעו ללא כל קשר אנטומי‪ ,‬לדוגמא‪ -‬אם נפגע העצב‬
‫שמספק את היד היא תיפגע‪ ,‬אם בנוסף ישנה פגיעה בעצב המספק את הרגל גם היא תיפגע‪ ,‬אין בין השתיים כל‬
‫קשר אנטומי‪ .‬בגלל העירוב של עורקי הבטן תיתכן איסכמיה מזנטריאלית‪ -‬כאבי בטן לאחר האוכל‪ ,‬בזמן שיש צורך‬
‫להשקיע יותר אנרגיה בתהליך העיכול‪ .‬במקרים קיצוניים תיתכן היחלשות של דופן כלי הדם‪ ,‬דמם במערכת‬
‫העיכול ונקרוזיס של המעיים‪.‬‬
‫תיתכן מעורבות של העור שהיא משמעותית במחלות כלי דם בינוניים‪ -‬מדובר באיסכמיה של קצה האצבע או‬
‫בכיבים משמעותיים‪.‬‬
‫וסקוליטיס של כלי דם קטנים‪ -‬מאד אופיינית פגיעה בעור‪ -‬נראה תמונה שהיא מאד מחשידה לוסקוליטיס‪-‬‬
‫‪) purpura‬ממצא אופייני לטרומבוציטופניה‪ -‬אך היא איננה בולטת(‪ ,‬בוסקוליטיס מדובר ב‪ -palpable purpura -‬היא‬
‫לא נובעת רק מדימום‪ ,‬אלא‪ ,‬גם מהדלקת של כלי הדם ולכן יש בליטה‪ .‬זה יכול להעיד גם על שימוש בתרופות או‬
‫על זיהום בוירוס אך עדיין מחייב בירור‪.‬‬
‫שני ממצאים אופייניים ביותר‪ -‬בכליות‪ -GN -‬מעורבות של כלי דם קטנים בכליה‪ ,‬בריאות‪ -‬מעורבות של הקאפילרות‬
‫ודמם ריאתי עם תסנינים שיכולים להיות זיהומיים‪ ,‬בפתולוגיה רואים כי כל האלבאולי מלאים בכדוריות אדומות‪.‬‬
‫נדבר היום על וסקוליטיס ראשונית‪ .‬יותר שכיח למצוא אותה באופן משני למחלה אחרת‪ ,‬למשל למחלות‬
‫ראומטולוגיות‪ ,RA -‬לופוס‪ -‬במקרים אלה זו אינה מחלה בפני עצמה‪ ,‬אלא‪ ,‬מופיעה במסגרת מחלת רקע שלרוב‬
‫נדע עליה עוד קודם‪ .‬וסקוליטיס על רקע זיהומי‪ -‬בעיקר ויראלי‪ ,‬הוירוסים הקלאסיים הם ‪,HIV ,HCV ,HBV‬‬
‫‪ ,parvovirus‬ישנה מחלה שלמה של ווסקוליטיס שהיא באסוציאציה ל‪.essential mixed cryoglobulinemia -HCV -‬‬
‫גם זיהומים בקטריאליים יכולים להיות בעלי מרכיבים וסקוליטיים‪ -‬למשל ב‪ -SBE -‬תיתכן ‪ GN‬וכו'‪ ,‬ממאירויות‪,‬‬
‫תרופות‪ -‬למשל מינוציקלין )הניתנת לטיפול באקנה( עשוייה לגרום לכך‪ ,‬תרופות להיפרתירואידיזם‪ PTU -‬ו‪.MMI -‬‬
‫חשוב מאד לשלול את כל אלה כיוון שהגישה הטיפולית היא שונה‪.‬‬
‫‪:Large vessel vasculitis‬‬
‫‪:Giant cell arthritis‬‬
‫יש שקוראים לה ‪ temporal arthritis‬כיוון שהיא מערבת את העורק הטמפוראלי‪ .‬מדובר בדלקת של כלי הדם‬
‫הגדולים‪ ,‬היא מאופיינת בכך שהיא מופיעה באנשים מעל גיל ‪ ,50‬ההיארעות עולה עם הגיל‪.‬‬
‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫שכיחות המחלה נבדקה בשני מחקרים בירושלים והיא עומדת על ‪ 29 -3.2‬ל‪ ,100,000 -‬היא בין המחלות‬
‫הנפוצות ויש סיכוי טוב שנתקל בה בפנימית‪.‬‬
‫מאפייניה‪ -‬סימפטומים מעל הצוואר‪ -‬הממצא הקלאסי הוא כאבי ראש שהם לרוב מאד חזקים ושונים מכאבי ראש‬
‫בנאליים‪ ,‬הפרעות ראייה‪ -‬התלונה הקלאסית נקראת ‪ -amaurosis fugax‬אובדן ראייה זמני בעין אחת‪ ,‬זה נמשך‬
‫מספר שניות וחולף ונובע מפגיעה זמנית באספקת הדם המשנית‪ .‬חלק מהאנשים יתבטאו לראשונה בעיוורון‪ -‬זה‬
‫הממצא שממנו אנו חוששים‪ ,‬הוא לא הפיך ונרצה למנוע אותו‪ ,‬יש שיתלוננו על ראייה כפולה‪ -‬בעיה באספקת הדם‬
‫לשרירי העיניים‪ ,‬בבדיקת עיניים נראה ביטוי לאיסכמיה של עצב הראייה‪.anterior ischemic optic neuropathy -‬‬
‫תלונה נוספת היא על כאבים בלעיסה עקב אספקת דם לא טובה ל‪ ,masseters -‬בדיוק כמו ה‪,claudication -‬‬
‫כמובן שיש קשר להקשר הקליני‪ -‬באנשים מבוגרים תיתכן ‪ OA‬של מפרקי הלסת שגם היא תופעה כואבת‪.‬‬
‫בירוק‪ -‬העורקים המעורבים ב‪ ,GCA -‬הרבה פעמים ישנה מעורבות של ה‪) posterior ciliary artery -‬שהוא דווקא‬
‫כלי דם קטן( שלא פעם גורמת לעיוורון‪.‬‬
‫נראה את דיסקת העין‪ -‬היא מטושטשת ובצקתית‪.‬‬
‫תלונה לא ספציפית שיכולה להופיע בכל המחלות הוסקולטיביות היא סימפטומים קונסטיטוציונאלים‪ -‬האדם מרגיש‬
‫חולה‪ -‬יש לו חום‪ ,‬אין לו תיאבון‪ ,‬הוא יורד במשקל‪ ,‬ב‪ 15% -‬מהמקרים הביטוי יהיה רק חום‪ .FUO -‬זהו אחד‬
‫הדברים עליו נחשוב בגיל המבוגר‪.‬‬
‫מעורבות כלי דם גדולים שאינם מעל הצוואר‪ -‬ציינו כבר את הקלאודיקציה של הגפיים‪ ,‬כאבים בכתיבה‪ ,‬יותר שכיח‬
‫שזה ינבע מ‪ AS -‬אם מדובר באדם מבוגר‪ .‬אך אם יש לחולה חום‪ ,‬הוא יורד במשקל‪ ,‬צעיר ללא גורמים‬
‫קרדיווסקולאריים נחשוב על כך‪ .‬תלונות פריפריות כמו בצקות בעיקר בכפות הידיים‪.‬‬
‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫‪ -Polymyalgia rheumatica‬מחלה נפרדת שאין לה כל קשר לוסקוליטיס‪ ,‬אנשים מבוגרים שמתלוננים על כאבים‬
‫בצוואר‪ ,‬חגורות הכתפיים והירכיים בעיקר בבוקר‪ ,‬זה משתפר במשך היום‪ .‬המחשבה היא שיש קשר לבורסיטיס‬
‫ולא לוסקוליטיס‪ ,‬אך משום מה ישנה אסוציאציה בין ‪ GCA‬לבין ‪ -PMR‬מחצית מהחולים ב‪ GCA -‬יתלוננו על נוקשות‬
‫שרירים בבוקר בחגורות הכתפיים והירכיים‪ .‬להבדיל‪ ,‬אנשים שיש להם רק ‪ PMR‬פחות נוטים להתלונן על ‪,GCA‬‬
‫אך כן נראה זאת ב‪ 15% -‬מהחולים‪ .‬לכן נתשאל את החולה בכיוון זה‪ .‬הקשר בין המחלות הוא לא לגמרי ברור אך‬
‫האוכלוסייה היא זהה וה‪ HLA DR -‬מופיע בשניהם‪.‬‬
‫חולה קלאסי שנחשוד שיש לו ‪ GCA‬הוא גבר\ אישה מבוגרים עם תלונה של כאב ראש‪ ,‬הפרעה חולפת בראייה‪,‬‬
‫כאבים בבליעה‪ ,‬כאבים בצוואר‪ ,‬חגורות הכתפיים או הירכיים‪ ,‬חולשה‪ ,‬חום וירידה במשקל‪ .‬החולים לא תמיד‬
‫קוראים את הספר‪.‬‬
‫בדיקה פיזיקאלית‪ -‬היא סה"כ די דלה‪ ,‬העורק היחיד שנגיש לנו ישירות לבדיקה הוא העורק הטמפוראלי‪ ,‬נמשש‬
‫אותו והוא יכול להיות רגיש‪ ,‬מעובה‪ ,‬ללא דופק‪ .‬נקשיב לאוושות בעורקים המעורבים‪ -‬הקלאסיים הם הקרוטיד‪-‬‬
‫נאזין מעל הצוואר‪ ,‬הסאב‪ -‬קלוויאן‪ -‬נאזין מעל הקלביקולה והפמוראלים‪ .‬ניתן למצוא הפרשים בלחץ הדם בין‬
‫הגפיים‪ -‬למשל עקב מעורבות לא סימטרית של הסאב‪ -‬קלוויאן‪ .‬ממצא של ‪.aortic regurgitation‬‬
‫במצגת יש דוגמא לאיסכמיה של הקרקפת עד כדי יצירה של כיב‪.‬‬
‫מעבדה‪ -‬כמו כל המחלות הוסקוליטיות מדובר במחלה דלקתית‪ ,‬לכן נמצא שקיעת דם מוחשת‪ CRP ,‬גבוה‪ ,‬נוכל‬
‫לראות אנמיה של מחלה דלקתית כרונית וטרומבוציטיס‪ -‬זה לא ספציפי‪ ,‬תיתכן הפרעה קלה בתפקודי כבד )עלייה‬
‫ב‪ AST -‬וב‪ (alkaline phosphate -‬שאין לה משמעות‪.‬‬
‫אבחנה‪ -‬ב‪ large vessel vasculitis -‬ניתן לעשות הדמייה או ביופסיה‪ ,‬ברור שלא נעשה ביופסיה מהאאורטה או‬
‫מהעורקים הגדולים‪ ,‬אך ניתן לדגום את העורק הטמפוראלי‪ .‬במידה וישנה פתולוגיה אופיינית בעורק זה‬
‫הספציפיות היא ‪ -100%‬זהו ה‪ ,gold standard -‬אך זה לא תמיד חיובי והרגישות היא ‪ .90% -80%‬המעורבות‬
‫של העורק היא אינה רציפה‪ -‬בצורה של סגמנטים ולכן תלוי מהיכן נטלנו אותה‪ ,‬אפשר לקחת ביופסיות ארוכות‬
‫יחסית או מהעורק השני‪ .‬ייתכן שלא תהיה בכלל מעורבות של העורק הטמפוראלי‪.‬‬
‫הטיפול הוא בסטרואידים ולכן אם החולה קיבל טיפול לאורך זמן כבר לא נראה דלקת בביופסיה‪.‬‬
‫בביופסיה‪ -‬נראה דלקת בעורק‪ ,‬אופייני למצוא ‪ giant cells‬וגרנולומות‪ ,‬ה‪ internal elastica -‬של כלי הדם מופרעת‬
‫והנגע יכול להיות לא רציף‪ .‬לעיתים נראה רק לימפוציטים ללא גרנולומות ותאי ענק‪.‬‬
‫נראה זאת‪ -‬רואים תאי ענק‪ ,‬הרס של ה‪ ,internal elastic membrane -‬היפרפלזיה של האינטימה שגורמת‬
‫לחסימת כלי הדם‪.‬‬
‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫בשנים האחרונות נעשה שימוש הולך וגובר ב‪ -US -‬רואים בצקת או דלקת בדופן כלי הדם‪ ,‬יש איזור שחור מסביב‬
‫לכלי‪ .halo sign -‬הרגישות של בדיקה זו היא ‪ 90%‬והספציפיות היא ‪ 80%‬במחקרים‪ ,‬יש תלות בבודק ולכן בחיים‬
‫עצמם זה שונה‪ ,‬יש תלות גבוהה ב‪ .pre- test probability -‬המרצה טוענת שהיא בעייתית והיא משתמשת בה‬
‫בעיקר לשלילה‪.‬‬
‫הקריטריונים לאבחנה של ‪ -GCA‬האיגוד הראומטולוגי קבע קריטריונים שונים למחלות השונות בעיקר לצורכי‬
‫מחקר‪ ,‬יש צורך ב‪ 3 -‬מבין הבאים לאבחנה של המחלה‪ -‬גיל מעל ‪ ,50‬כאבי ראש חדשים ומשמעותיים‪ ,‬רגישות או‬
‫ירידה בדופק בעורק הטמפוראלי שאיננה קשורה ב‪ AS -‬צווארי‪ ,‬שקיעת דם מעל ‪ ,50‬ביופסיה אבנורמאלית של‬
‫עורק‪ -‬תסנין גרנולומטוטי או מונונוקלארי‪ .‬הרגישות היא ‪ 93%‬והספציפיות היא של ‪.91%‬‬
‫טיפול‪ -‬אבן הפינה היא טיפול בסטרואידים כמו בכל המחלות הוסקולטיביות‪ ,‬המינון הוא גבוה‪ 60 -40 -‬מ"ג‪,‬‬
‫מאוחר יותר מורידים אותו הדרגתית‪ .‬יש שנותנים לחולים עם תלונות עיניות מינונים גבוהים דרך הוריד‪ .‬התגובה‬
‫היא דרמאטית‪ -‬החולה מרגיש כמו חדש‪ ,‬זה לעיתים מרגיע אותנו ומעיד על כך שאבחנו נכון‪ .‬יש שמוסיפים‬
‫אספירין שמחקרים הראו שהוא גורם לירידה באירועים וסקולאריים‪ .‬הסטרואידים הם התרופה היחידה שמוכחת‬
‫לטיפול במחלה‪ ,‬יש שנותנים לחולים שלא גמלנו אותם מסטרואידים מטוטרקסט אך זה שנוי במחלוקת‪.‬‬
‫ישנה חשיבות למניעת סיבוכים הנגרמים ממתן הסטרואידים‪ -‬יתר לחץ דם‪ ,‬סכרת‪ ,‬אוסטאופרוזיס‪.‬‬
‫כפי שציינו‪ ,‬הסכנה המיידית היא עיוורון ולכן אין לדחות טיפול לצורכי ביופסיה‪ -‬החולה יצא מהמרפאה עם פרדניזון‬
‫אותו הוא יטול כבר באותו הערב‪ .‬הביופסיה צריכה להיעשות תוך שבוע‪ -‬שבועיים מתחילת הטיפול‪ -‬אז היא תהיה‬
‫עדיין אינפורמטיבית‪.‬‬
‫‪ PMR‬ללא תלונות מעל הצוואר )לא וסקוליטיס( מגיבה מצויין למינון נמוך של פרדניזון‪ ,‬נותנים מינון נמוך ויורדים‬
‫בהדרגה‪.‬‬
‫זו אינה מחלה כרונית והמשך שלה הוא מוגבל‪ ,‬רבים מהחולים יבריאו ממנה תוך שנתיים‪ ,‬לכן יורדים במינון‬
‫הסטרואידים עד הפסקתם ואז עוקבים אחר החולה‪ .‬יש צורך בהתרשמות ממעורבותם של כלי דם מתחת לצוואר‬
‫דוגמת האאורטה וסעיפיה‪.‬‬
‫באופן כללי המחלה אינה כרוכה בעלייה בתמותה‪ ,‬ישנו סיכון מוגבר פי ‪ 17‬לדיסקציה או אנוריזמה והאאורטה‪-‬‬
‫אבל זה מאד נדיר גם ככה‪ ,‬עוקבים אחר החולים ובודקים האם מופיעה אוושה המצביעה על ‪.AR‬‬
‫‪:Takayasu arthritis‬‬
‫מחלה נדירה‪ ,‬היא דומה ל‪ GCA -‬במובנים רבים אך אופיינית לאנשים צעירים‪ .‬מבחינה פתולוגית היא זהה ל‪-‬‬
‫‪ -GCA‬דלקת גרנולומתותית‪ ,‬היא מערבת את האאורטה וסעיפיה‪.‬‬
‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫גם מחלה זו מתאפיינת בתגובה מצויינת לסטרואידים‪ .‬היא יותר כרונית‪ ,‬ישנה היצרות מבנית של כלי הדם ולכן‬
‫שכיחה יותר מעורבות כירורגית‪ -‬סטנטים‪ ,‬הרחבת כלי דם וכו'‪.‬‬
‫יש שטוענים ששתי המחלות הן למעשה אותה אחת אך הביטויים הם שונים מכיוון שכלי הדם מגיבים שונים‬
‫לדלקת בגילאים שונים‪ .‬כאשר עברו על כל התיקים של חולי ‪ TA‬מצאו כי קיים דימיון רב בקליניקה בין שתי‬
‫המחלות‪ ,‬ב‪ TA -‬אופייני הבדל מבחינת לחץ הדם בין שתי הרגליים‪ ,‬היעדר דפקים פריפריים‪,pulseless disease -‬‬
‫יש פחות תלונות של כאבי ראש‪ ,‬מעורבות עינית ובקרקפת‪.‬‬
‫נראה מעורבות רבה יותר של ה‪ carotid & subclavian arteries -‬ואילו ב‪ GCA -‬המעורבות היא יותר אקסילארית‬
‫סימטרית‪.‬‬
‫חולה אופיינית היא אישה שמגיעה עם כל מיני תלונות של חולשה‪ ,‬ישנן אוושות על פני הקרוטידים והסאבקלוויאן‪,‬‬
‫אין דפקים פריפריים‪ ,‬במעבדה יש מדדי דלקת‪ .‬האבחנה הסופית היא רק על ידי הדמייה כיוון שאין עירוב של‬
‫העורק הטמפוראלי ולא ניתן לבצע ביופסיה‪.‬‬
‫אופציה אחת היא ארטריוגרפיה‪ -‬הדמיית העורקים בחומר ניגוד‪ ,‬היום משתמשים יותר ב‪ CT -‬או ב‪ ,MRA -‬כאשר‬
‫ישנה גם קליניקה אופיינית ניתן לאבחן את המחלה‪.‬‬
‫‪:Medium vessel vasculitis‬‬
‫ישנן שתי מחלות עיקריות‪ -Kawasaki disease -‬מחלת ילדים שלא נעסוק בה‪ ,‬היא בדרך כלל חריפה ולא כרונית‬
‫ומערבת את העורקים הקורונאריים‪.‬‬
‫‪:Polyarteritis nodosa‬‬
‫המחלה המשמעותית היחידה בקטגוריה זו‪ ,‬היא נדירה למדי‪ .‬ההיארעות היא ‪ 77 -9‬מקרים למיליון איש לשנה‪,‬‬
‫הגיל הממוצע הוא ‪ 50‬אך הוא אינו מהווה קריטריון משמעותי בקביעת המחלה והיא עשוייה להופיע גם בגילאים‬
‫צעירים יותר‪.‬‬
‫הקליניקה היא דומה בכל המחלות הוסקוליטיות‪ -‬חום‪ ,‬ירידה במשקל ותחושת חולי‪ .‬המערכת העיקרית שנפגעת‬
‫היא ה‪ ,PNS -‬תיתכן נוירופתיה פריפרית שרואים אותה גם בסכרת אך מה שמאפיין את המחלות היא‬
‫‪ ,mononeuritis multiplex‬זה יכול להופיע גם בסכרת אך בהקשר הקליני זה אופייני למחלות אלה‪.‬‬
‫מעורבות של ה‪ CNS -‬היא לא שכיחה אך יכולה להופיע‪ .‬תיתכן מעורבות של העור‪ -‬כיבים‪ ,‬שינויים איסכמיים‬
‫באצבעות‪ ,‬מראה אופייני שנקרא ‪ -livedo reticularis‬העור נראה כמו שיש עקב מעורבות של ורידונים ברגליים וזה‬
‫מאד אופייני‪ .‬נראה איסכמיה של האצבע‪.‬‬
‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫גם המעיים עשויים להיות מעורבים‪ -‬אנגינה לאחר הארוחה‪ ,‬נטייה לדמם ממערכת העיכול ואוטם של המעי‪.‬‬
‫באנגיוגרפיה נוכל לראות מעורבות של עורקי הבטן‪ .‬בכליה‪ -‬ההגדרה היא לא ‪ GN‬פר הגדרה‪ ,‬נראה אוטמים או‬
‫עלייה בלחץ דם עם הפרעה בתפקודי כליה‪ .‬אופייניים כאבים באשך עקב מעורבות שלו ותלונות‬
‫מוסקולוסקלטאליות לא ספציפיות כמו דלקת מפרקים וכו'‪.‬‬
‫המעבדה היא לא מאד ספציפית‪ -‬מדדי דלקת מוגברים‪ ,‬מחלה דלקתית כרונית‪ ,‬אלבומין נמוך‪ ,‬הרבה פעמים ישנה‬
‫אסוציאציה עם ‪ -HBV‬זה הולך ונעלם אבל כדאי לבדוק האם החולה הוא נשא של הוירוס‪ ,‬יש לכך השלכות מבחינת‬
‫הטיפול‪ .‬היא תופיע מספר חודשים לאחר ההדבקה‪ .‬ישנם דיווחים על קשר גם ל‪.HCV, hairy cell leukemia -‬‬
‫ישנן שתי אופציות לאבחנה‪ -‬ביופסיה אם יש איבר נגיש או הדמייה‪ .‬נראה אנגיוגרפיה של העורקים הבטניים‪ -‬הם‬
‫אמורים להיות יפים וחלקים אך כאן הם נראים כמו שרשרת פנינים‪ ,bidding -‬זה נובע מההיצרויות לאורך כלי‬
‫הדם‪ ,‬באנגיוגרפיה של הכליה‪ -‬תיתכן מעורבות של עורקים יחסית גדולים עם אנוריזמות‪ .‬אפשרות אחרת היא‬
‫ביופסיה שניקח מאיבר סימפטומטי נגיש‪ -‬למשל מעצב סוראלי ליד העקב‪ ,‬מהאשך וכו'‪ ,‬בפתולוגיה נחפש דלקת‬
‫נקרוטית בכלי דם קטנים ובינוניים‪.‬‬
‫נראה כלי דם תקין מימין ומשמאל כלי דם דלקתי מאד שהחלל שלו מוצר‪ ,‬בעור יש לעשות ביופסיה מספיק עמוקה‬
‫על מנת להגיע לכלים אלה‪.‬‬
‫הפרוגנוזה היא ‪ 80% -50%‬ל‪ 5 -‬שנים‪ ,‬היא יותר גרועה במבוגרים ובחולי אי‪ -‬ספיקת כליות או לב‪ ,‬גם כאשר‬
‫קיימת מעורבות של מערכת העיכול‪ .‬עיקר התמותה היא בשנה הראשונה כתוצאה מאיחור באבחנה‪ ,‬כשל בטיפול‬
‫וזיהום‪.‬‬
‫הטיפול מבוסס על סטרואידים בעיקרו‪ ,‬מקובל להוסיף תרופות נוספות אם המחלה היא סוערת‪ ,‬לא נשלטת על ידי‬
‫סטרואידים או שיש עירוב מסכן חיים של איבר פנימי‪ -‬הרבה פעמים ניתן ציקלופוספמיד ולאחר מכן תרופות פחות‬
‫ציטוטוקסיות כמו אימוראן‪ .‬יש להתייחס לתופעות קרדיווסקולאריות כיוון שמדובר באנשים מבוגרים‪.‬‬
‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫‪:Small vessel vasculitis‬‬
‫‪:ANCA associated vasculitis‬‬
‫ישנן שלוש מחלות בקבוצה זו‪ -granulomatosis with polyangiitis -‬עד לפני שנתיים נקראת מחלת ‪,Wegener‬‬
‫‪ -Churg- Strauss syndrome ,microscopic polyangiitis‬ששמה שונה ל‪eosinophilic granulomatosis with -‬‬
‫‪.polyangiitis‬‬
‫המחלות מתאפיינות בוסקוליטיס של כלי דם קטנים ללא משקעים אימוניים‪ ,‬בניגוד ללופוס למשל שבה יש שקיעה‬
‫של המון נוגדנים‪ -anti- neutrophil -ANCA .‬נוגדנים כנגד אנטיגנים בציטופלסמת הנויטרופיל‪ .‬מזהים אותם ב‪IF -‬‬
‫וב‪.ELISA -‬‬
‫‪ -IF‬לוקחים נויטרופילים ועושים להם פיקסציה עם אתנול על זכוכית‪ ,‬לוקחים סרום חשוד‪ ,‬שופכים אותו ובודקים‬
‫באמצעות נוגדן מסומן נגד נוגדן אנושי האם הייתה קשירה‪.‬‬
‫ייתכנו ‪ 3‬תוצאות בבדיקה זו‪ -(pANCA) peri- nuclear -‬הפלואורסנציה היא סביב הגרעין‪ ,‬זהו ארטיפקט‪ -‬הגרנולות‬
‫האזורופיליות נצמדות לגרעין והנוגדן נצמד אליהן‪ .‬אפשרות שנייה היא צביעה ציטופלסמטית )‪ (cANCA‬ואפשרות‬
‫נוספת שלא נעסוק בה היא צביעה אטיפית שהיא מעין שילוב של השתיים‪.‬‬
‫נראה ‪ .pANCA & cANCA‬הבדיקה היא מעט סובייקטיבית ותלויה בעין המתבונן‪ .‬היא מאד מאד רגישה‪ -‬אין צורך‬
‫לדעת מהו האנטיגן אליו נקשר הנוגדן‪ ,‬מספיק שתהיה קשירה‪ .‬זה לא לגמרי ספציפי‪.‬‬
‫אם זה חיובי עושים ‪ -ELISA‬בדיקה זו היא יותר ספציפית אך פחות רגישה‪ .‬לשם כך עלינו לדעת מהו האנטיגן‪-‬‬
‫שמים אנטיגן מוכר בבאריות ובודקים האם הנוגדנים של החולה מזהים אותו‪.‬‬
‫הצביעה הפרי‪ -‬נוקלארית‪ ,pANCA ,‬מייצגת לרוב קשירה לאנזים שנקרא ‪ myeloperoxidase- MPO‬שנמצא‬
‫בגרנולות של הנויטרופיל‪ ,‬אם היא שלילית ישנה אפשרות שהנוגדן הוא כנגד משהו אחר‪ .‬זה מאד אופייני ל‪-‬‬
‫‪ Churg Strauss\ EGPA‬ול‪ .microscopic polyangitis -‬זה ממצא לא כל כך ספציפי אשר מופיע בעוד מצבים‪-‬‬
‫וסקוליטיס עקב תרופות‪ ,‬לופוס‪ SBE ,‬וכו'‪ .‬מחליטים מהי המשמעות על פי הקליניקה‪.‬‬
‫‪ -cANCA‬לרוב קשור לאנטיגן שנקרא ‪ proteinase3‬שגם הוא אנזים שנמצא בגרנולוציטים‪ ,‬הוא מאד ספציפי ל‪-‬‬
‫‪ Wegener‬ול‪ .polyangiitis -‬זה יכול להיות חיובי גם ב‪ MPA -‬וב‪.idiopathic crescentic GN -‬‬
‫חושבים כי לנוגדנים יש תפקיד בפתוגנזה של המחלה‪ -‬זיהום מוביל לעירור של הנויטרופיל המוביל להוצאת‬
‫האנטיגן אל מחוץ לתא‪ ,‬כאשר יש נוגדן הוא נקשר לממברנת הנויטרופיל וגורם לו להפריש כל מיני חומרים‬
‫הגורמים לוסקוליטיס‪ .‬אחת המחשבות היא שבעקבות זיהומים חיידקיים )למשל ב‪ (gram- -‬נוצרים נוגדנים נגד‬
‫אנטיגנים של החיידקים הגורמים לוסקוליטיס במנגנון של ‪ -molecular mimicry‬הם מעוררים את הנויטרופיל‬
‫וגורמים לדלקת‪.‬‬
‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫)‪:Granulomatosis with polyangiitis (GPA\ Wegener’s granulomatosis‬‬
‫וסקוליטיס של כלי דם קטנים ובינוניים‪ ,‬השכיחות היא ‪ 30 -10‬מקרים למיליון‪ ,‬המחלה מופיעה בעשורים ה‪5 -4 -‬‬
‫לחיים אך היא יכולה להופיע בצעירים או מבוגרים יותר‪ ,‬הופעתה יכולה להיות חריפה וסוערת או הדרגתית‪.‬‬
‫מאד אופיינית לה מעורבות של דרכי האוויר העליונות‪ -‬למשל פגיעה באף עקב תהליך גרנולומטוטי‪ ,‬סינוסיטיס‬
‫כרונית‪ ,‬מעורבות של הטרכיאה כולל היצרות שלה ושיעול‪ ,‬מעורבות של האוזניים ופגיעה בשמיעה‪ -‬הפגיעה היא‬
‫עצבית או מנגנונית‪.‬‬
‫בריאות‪ -‬תיתכן מעורבות יותר גרנולומטוטית‪ -‬נראה נודולות‪ ,‬יכולות להיות בתוכן קביטציות כמו בשחפת‪ ,‬מעורבות‬
‫כלי דם קטנים שעשוייה לגרום לדמם ריאתי והמופטסיס‪ .capilaritis -‬נראה זאת בצילום‪ ,‬לנגעים הללו ישנה‬
‫אבחנה מבדלת רחבה‪.‬‬
‫כליות‪ -‬מאד שכיח לראות ‪ GN‬בחולים‪ 20% ,‬יראו זאת בפרזנטציה ו‪ 80% -‬עם התקדמות המחלה‪ ,‬זה נקרא‬
‫‪ -pauci- immune GN‬ה‪ IF -‬היא שלילית‪ .‬ה‪ ANCA -‬לא יוצר קומפלקסים אימוניים ושוקע‪ ,‬אלא‪ ,‬גורם לנויטרופילים‬
‫להזיק לכלים‪ ,‬ללא שקיעת נוגדנים‪ .‬זה מתבטא ב‪ RPGN -‬ובהופעה של סהרונים‪.‬‬
‫מעורבות של העיניים‪ -‬יש בלט של העין עקב גוש דלקתי שדוחף אותה החוצה‪ .‬ישנם ממצאים פחות ספציפיים‪-‬‬
‫ארתאלגיה וכאבי שרירים ומפרקים‪ .‬מעורבות נוירולוגית‪ -‬תיתכן כיוון שישנה לעיתים מעורבות של כלי דם בינוניים‪,‬‬
‫זה פחות שכיח‪ .‬פגיעה עורית מאד אופיינית‪ -‬פריחה פורפורית מורמת מעל פני העור‪.‬‬
‫לצורך אבחנה נוכל להיעזר בשני דברים‪ -‬נוגדנים‪ ,‬ביופסיה או שילוב של השניים‪ .‬האיבר הכי נגיש היא הכליה‪-‬‬
‫תופיע ‪ ,pauci- immune GN‬לא נראה גרנולו מות שהן מאד אופייניות ל‪.GCA -‬‬
‫לעיתים המחלה היא יחסית מוגבלת ואינה מערבת את הכליות‪ ,‬היא יכולה לערב את דרכי הנשימה העליונות‬
‫והתחתונות או את העיניים ללא וסקוליטיס סיסטמית וזה נקרא ‪ GPA‬מוגבל‪.‬‬
‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫מעבדה‪ -‬מדדי דלקת מוגברים‪ ,‬שקיעה מוחשת‪ ,‬אנמיה )כמו בכל וסקוליטיס(‪ ,‬ניתן להיעזר בבדיקת שתן‪ -‬חיפוש‬
‫אחר המטוריה וגלילים של ‪ -RBC‬עדות ל‪ .GN -‬צילום חזה וסינוסים‪ -ANCA ,‬חיובי ב‪ 90% -‬מהחולים עם מחלה‬
‫סוערת ופחות מכך בחולים עם מחלה מוגבלת )‪ ,(70%‬הוא יכול להיות שלילי בעת האבחנה‪ .‬היום הגישה היא‬
‫שאם יש קליניקה‪ ,‬הדמייה אופיינית ו‪ ANCA -‬חיובי ניתן לקבוע אבחנה‪ ,‬לעיתים עושים ברונכוסקופיה על מנת‬
‫לשלול גורמים אחרים ולא עושים ביופסיה פתוחה‪.‬‬
‫ביופסיות‪ -‬ניתן לקחת מדרכי האוויר העליונות‪ ,‬זה לא תמיד אבחנתי אך לעיתים אין ברירה‪ ,‬נחפש גרנולומות‪,‬‬
‫וסקוליטיס‪ ,‬נקרוזיס‪ ,‬ב‪ 50% -‬נראה דלקת חריפה או כרונית לא ספציפית‪.‬‬
‫ביופסית ריאה‪ -‬עושים אותה רק אם חייבים‪ ,‬נצפה לראות נקרוזיס של כלי דם‪ ,‬דלקת נויטרופילית‪ ,‬גרנולומות ותאי‬
‫ענק‪ .‬יש לשלול פטרייה ומיקובקטריה‪ .‬נראה ביופסיה מריאה‪ -‬ניתן לראות כי היא אינה מאווררת וישנם תאי ענק‬
‫וגרנולומות‪ .‬ביופסית כליה‪ -‬יש נקרוזיס ו‪ .GN -‬ביופסית עור‪ -‬לרוב לא תעזור‪ ,‬היא לא ספציפית ואינה אבחנתית ל‪-‬‬
‫‪ ,GPA‬בכל זאת עושים אותה כי היא מאד רגישה‪.‬‬
‫מדובר במחלה קטלנית שלפני שהיה טיפול בה כל החולים היו מתים תוך שנה‪ ,‬כאשר נתנו פרדניזון התמותה‬
‫ירדה משמעותית אך היא עדיין עמדה על ‪ .50%‬אפשרויות נוספות הם ציקלופוספמיד וריטוקסימב‪ .‬מקובל לתת‬
‫ציקלופוספמיד לאורך ‪ 6 -3‬חודשים ואז לעבור לתרופות פחות טוקסיות כמו אזאתיופרין או ‪ ,MTX‬כמובן בתוספת‬
‫של סטרואידים‪ .‬לאחרונה נותנים ריטוקסימב‪ ,‬יש חולים שמקבלים קורס יחיד שלו בלבד‪.‬‬
‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫ישנה ‪ 90%‬תגובה ו‪ 75% -‬מהחולים נכנסים לרמיסיה מלאה‪ .‬לא ברור כמה זמן יש לטפל כיוון שיש נטייה‬
‫להתלקחויות‪ ,‬יש צורך במעקב לאורך זמן‪.‬‬
‫במחלה שאינה מערבת את הכליה ניתן לתת טיפול פחות אגרסיבי כמו ‪ ,MTX‬אך יש יותר התלקחויות ושימוש‬
‫מוגבר יותר בסטרואידים‪ .‬יש קשר זיהומי‪ -‬לאנשים עם נשאות ל‪ staph. Aureus -‬באף יש יותר נטייה‬
‫להתלקחויות‪ ,‬מקובל לתת טיפול בספטרין לחולים עם מעורבות של הסינוסים‪.‬‬
‫פרוגנוזה‪ -‬רמיסיה מלאה תופיע ב‪ 75% -54% -‬מהחולים‪ 60% -18% ,‬מהם יחוו התלקחות חוזרת תוך ‪16 -3‬‬
‫שנים‪ ,‬ב‪ 86% -‬ישנה פגיעה כרונית באיבר‪ -‬מעורבות של האף‪ ,‬פגיעה בסינוסים‪ ,‬פגיעה כלייתית שארית‪,‬‬
‫ההישרדות ל‪ 5 -‬שנים היא ‪.90% -75%‬‬
‫ישנה חפיפה רבה בין המחלות מקבוצת ה‪ microscopic polyangitis -ANCA associated vasculitis -‬דומה ל‪GPA -‬‬
‫אך יש בה מרכיב וסקוליטי ולא גרנולומטוטי‪ -‬היא מתאפיינת בדמם ריאתי‪ ,‬מעורבות עצבית ללא סינוסיטיס ופגיעה‬
‫עינית‪ ,‬הגישה הטיפולית היא זהה פחות או יותר‪ ,‬המחקרים בנוגע לטיפול נעשו על שתי המחלות ביחד כקבוצה‪.‬‬
‫ב‪ Churg Strauss -‬ו‪ Wegener -‬יש מאפיינים ייחודיים‪.‬‬
‫ב‪ eosinophilic granulomatosis with polyangiitis -‬נראה אאוזינופיליה משמעותית ולכן רק מספירת הדם אפשר‬
‫להתחיל לחשוד בה‪ ,‬אופיינית מאד אסטמה לאורך שנים שמחמירה מאד לפתע‪ ,‬פריחה וסקוליטית ברגליים‪,‬‬
‫תסנינים ריאתיים שיכולים להיות משתנים לאורך זמן‪ ,‬מיוקרדיטיס\ פריקרדיטיס\ ‪ -CHF‬המעורבות הלבבית היא‬
‫משמעותית מאד וזה ייחודי למחלה‪ GPA .‬הינה מחלה שיש בה גם מרכיב וסקולטי וגם גרנולומטוטי המערב את‬
‫דרכי האוויר העליונות‪.‬‬
‫סיכום הגישה לוסקוליטיס‪ ,‬ראשית עלינו להעלות חשד‪ -‬בחולים עם חום ותחושה כללית רעה‪ ,‬מעורבות של הרבה‬
‫מאד איברים‪ ,‬נוכחות פרזנטציה אופיינית כמו הפריחה על הרגליים‪ .‬הערכת איברים ששכיח שיהיו מעורבים‬
‫במחלה‪ -‬כליה‪ ,‬ריאה‪ ,‬אף אוזן גרון )‪ ,(GPA‬מערכת עיכול‪ ,‬פגיעה עצבית אופיינית או לבבית‪ .‬קביעת גודל כלי הדם‬
‫שלו הפגיעה מתאימה‪ .‬אישוש האבחנה‪ -‬ביופסיה אם יש משהו נגיש‪ ,‬הדמייה‪ -‬כלי דם גדולים ובינוניים‪.ANCA ,‬‬
‫עלינו לזכור שמדובר במחלות נדירות‪ ,‬אנו נותנים טיפול אימונוסופרסיבי ולכן ישנה חשיבות בשלילת גורמים‬
‫אחרים לוסקוליטיס‪ -‬נעבור טוב טוב על רשימת התרופות של החולה‪ ,‬נבדוק מחלה זיהומית ברורה‪ ,‬גידול או‬
‫מחלות שמחקות וסקוליטיס )דוגמת ‪ APLA‬שגורמת לאוטמים בהמון איברים ותופעות הדומות לוסקוליטיס(‪ .‬אחד‬
‫הרמזים הוא מדדי דלקת‪.‬‬
‫טיפול‪ -‬הרחקת גורם מעורר כמו תרופה‪ ,‬טיפול במחלת הרקע‪ ,SBE, HCV -‬טיפול אנטי‪ -‬דלקתי\ אימונוסופרסיבי‪,‬‬
‫מניעת סיבוכי הטיפול )אוסטאופרוזיס‪ ,‬אתרוסקלרוזיס‪ ,‬זיהומים ועוד( על ידי מתן טיפול מונע‪.‬‬
‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫ד"ר ברויאר‪.‬‬
‫‪:Scleroderma‬‬
‫נקראת גם ‪ .systemic sclerosis‬נתחיל בהגדרת המחלה‪ -‬סקלרודרמה היא למעשה מושג המורכב משתי מילים‪-‬‬
‫‪ =sclero‬מעובה וחסר גמישות ו‪ =derma -‬עור‪ .‬זוהי מחלה רב מערכתית המתאפיינת בשני תהליכים‪ -‬תפקוד‬
‫ומבנה לא תקין של כלי דם אשר משפיע על הרבה איברים והליך של פיברוזיס‪ -‬התעבות של העור ושל איברים‬
‫פנימיים‪ .‬יחד עם המחלה ישנה פעילות של המערכת האימונית שמופעלת ביתר‪.‬‬
‫מעבר למחלה הסיסטמית המערבת איברים פנימיים אנו מכירים גם מחלה ממוקמת‪ -‬מצב בו ישנה התעבות בעור‬
‫שיכולה להיות מוגדרת לאיזור מסויים‪ -‬קווית‪ linear -‬או ‪ -morphea‬איזור שהוא לרוב עגול ואליפטי ומכיל התעבות‪.‬‬
‫בשני מצבים אלה אין מדובר במחלה סיסטמית אלא במצב מקומי של העור‪.‬‬
‫האפידמיולוגיה‪ 75 -19 -‬מקרים ל‪ 100,000 -‬באוכלוסייה‪ ,‬רבים לא מאובחנים‪ ,‬השיא הוא בגילאי ‪,65 -35‬‬
‫השכיחות היא גבוהה יותר בנשים‪ ,‬יודעם כי קיים רקע גנטי מסויים‪ .‬ישנה קבוצה של אינדיאנים באולהקומה שיש‬
‫להם קרבה רבה מבחינה גנטית ואצלם יש שכיחות גבוהה משמעותית של המחלה‪ ,‬היא נוטה להופיע במשפחות‬
‫בהן ישנן מחלות אוטואימוניות נוספות‪ .‬לא יודעים מהם הגורמים‪ ,‬מייחסים אותה לגורמים סביבתיים ואולי‬
‫זיהומיים‪.‬‬
‫נבחין בין שני תהליכים בתוך המחלה הסיסטמית‪ -‬מחלה דיפוזית קוטנאית‪ -‬העור מעורב בחלקים נרחבים ממנו‬
‫וישנה מעורבות שהיא פרוקסימאלית למרפקים ולברכיים‪ ,‬ב‪ -limited -‬המעורבות תהיה דיסטאלית לברכיים‬
‫ולמרפקים‪ .‬אין זה אומר שב‪ proximal -‬לא תהיה מעורבות של כפות הידיים והרגליים‪ ,‬אך ב‪ limited -‬אין‬
‫מעורבות פרוקסימאלית‪ .‬המחלות מתנהגות שונה‪ -‬המחלה הדיפוזית היא קשה יותר‪ ,‬לא רק כי יש יותר איזורים‬
‫מעורבים‪ ,‬אלא‪ ,‬כי היא נוטה להתקדם בקצב מהיר יותר‪ ,‬ישנה מעורבות קשה יותר שמתקדמת מהר יותר‬
‫באיברים פנימיים‪ .‬כתוצאה מכל זה הפרוגנוזה היא פחות טובה‪.‬‬
‫ה‪ -limited cutaneous systemic sclerosis- LCSS -‬מחלה בה ישנה מעורבות רק של הגפיים הדיסטאליות‬
‫מהמרפקים והברכיים והלאה ושל הפנים‪ .‬נראה קצב מעורבות איטי יותר של האיברים פנימיים‪ ,‬זה פחות חמור‪.‬‬
‫‪ ,calcinosis, Raynaud’s phenomenon, esophageal dysmotility, sclerodactyly, telangiectasia -CREST‬זהו‬
‫מונח יותר ישן שקדם לאבחנה בין שתי המחלות‪ ,‬יש לו אנלוגיה ל‪.LCSS -‬‬
‫האתיולוגיה אינה ברורה‪ ,‬הפתוגנזה‪ -‬נזק לאנדותל‪ ,‬אדהזיה מופרעת והצמתה של טסיות‪ ,‬רגולציה אבררנטית של‬
‫פיברובלאסטים‪ .‬מעבר לכך ישנם תהליכים אימוניים‪ .‬נמצא נוגדנים כאלה ואחרים בלמעלה מ‪ 95% -‬מהמקרים‪-‬‬
‫אין ספק שמדובר במחלה אוטואימונית ביסודה אך חלים תהליכים מורכבים בעיקר בכלי הדם ובפיברובלאסטים‪.‬‬
‫יש קשר לסיליקון‪ ,‬ממסים אורגניים‪ ,‬אמינים ביולוגיים‪ ,‬שתלים של סיליקון‪ -‬שאלה מורכבת‪ ,‬זה לא סגור בספרות‪,‬‬
‫ההמלצה היא לא להוציא את השתלים בעקבות המחלה‪.‬‬
‫נראה שקופית המסבירה את ההליך הפתוגנטי‪ -‬נתחיל מהסוף‪ ,‬יש לנו הליכים של פיברוזיס‪ -‬עיבוי של העור ושל‬
‫איברים פנימיים עקב ריבוי תאי דלקת ונזק לכלי הדם‪ .‬נתחיל מרקע גנטי כזה או אחר‪ ,‬יש תהליך של ‪micro-‬‬
‫‪ -chimerism‬קונספציה די ישנה שלא ברור עד כמה היא מסבירה ולפיה כאשר האם בהיריון העובר מעביר אליה‬
‫תאים ונוגדנים שמקורם באב במהלך הלידה‪ ,‬הם נותרים אצלה ו היא יכולה ליצור תהליכים אוטואימוניים למיניהם‬
‫שמקורם בנוגדנים הללו‪ .‬התגובה היא נגד הנוגדנים שנותרו בדם האם לאחר הלידה‪ .‬זה לא מסביר את כל‬
‫ההופעה של סקלרודרמה‪ -‬המחלה מופיעה בגברים‪ ,‬בנשים שמעולם לא הרו וכן הלאה‪ .‬התיאוריה קיימת והיא‬
‫הוכחה‪ ,‬אך היא רק אבן בנדבך כולו של הבנת המחלה‪.‬‬
‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫התהליך מתחיל בהפעלת תאי ‪ ,T‬הפרשת ציטוקינים שונים‪ -TGF- beta -‬שחקן מרכזי בהפעלת הפיברובלאסטים‪,‬‬
‫‪ ILs ,PDGF‬מסויימים‪ ,‬הם כולם פועלים על הפיברובלאסטים‪ .‬לא רק תהליך זה פועל עליהם‪ ,‬אלא‪ ,‬גם הליך‬
‫המתרחש בכלי הדם‪ -‬יש נזק לאנדותל והפרשה של ‪ GF‬שונים הפועלים עליו‪ ,‬הרחבה של הדופן על חשבון החלל‪,‬‬
‫ירידה בזרימת הדם בחלל והיפוקסיה שפועלות על הפיברובלאסטים ופיברוזיס‪ ,‬ההיפוקסיה מגבירה את‬
‫הפיברוזיס כיוון שפיברובלאסטים צריכים פחות נוטריינטים‪.‬‬
‫קליניקה‪:‬‬
‫הממצא הראשון הוא תופעת ‪ -Raynauds‬המתבטאת בשינויים הפיכים בצבע‪ ,‬בעיקר של אצבעות הידיים‬
‫והרגליים‪ ,‬מתחילים בלבן ואז זה מגיע לכחול‪ -‬סגול‪ ,‬אדום‪ .‬הגורמים הם טמפ' נמוכה‪ ,‬נמצא זאת ב‪ 75% -‬מחולי‬
‫הסקלרודרמה כתלונה ראשונה‪ 90% ,‬מהחולים יסבלו מכך‪ .‬אם לא הצלחנו להפיק סיפור של ‪ Raynaud’s‬הסיכוי‬
‫שהחולה סובל מסלרודרמה הוא נמוך מאד‪ .‬זה לא אומר כי בכל מי שיש לו ‪ Raynaud’s‬יש בהכרח קשר‬
‫לסקלרודרמה‪ ,‬להיפך‪ -‬זה לרוב ראשוני ולא קשור למחלות קולגן‪.‬‬
‫מעבר לכך ניתן לראות נזק איסכמי בקצות האצבעות‪ ,‬לעיתים מופיעה ממש ספיגה שלהן‪ ,‬זה ייחודי ל‪Raynauds -‬‬
‫של סקלרודרמה שהוא לרוב הרבה יותר קשה מ‪ Raynauds -‬ראשוני‪.‬‬
‫ביטוי עורי‪ -‬יש בצקת המופיעה בעור‪ ,edematous phase -‬אינדורציה‪ ,‬אטרופיה )‪ -(acrosclerosis‬העור הוא כולו‬
‫נוקשה‪ ,‬מעובה‪ ,‬לא גמיש וחסר קווים אופייניים‪ ,‬ההבעה של הפנים יורדת‪.‬‬
‫כיוון שהעור הוא מעובה‪ ,‬לא גמיש ומחוסר אספקת דם ישנה נטייה לכיבים שלא מתרפאים‪ ,‬לכן על החולים‬
‫להיזהר ולשמור מאד על קצות האצבעות‪ .‬יש להם מיעוט כלי דם שיכולים להיות לא יעילים‪.‬‬
‫ביטוי נוסף היא פוליארתריטיס כמו בכל מחלת קולגן ו‪ -flexion contracture -‬קיים גיד ליד כל מפרק‪ ,‬בחולים‬
‫הגידים נוטים להתעבות ולאבד את גמישותם‪ ,‬לכן התנועה היא מופחתת‪ .‬נאתר זאת באמצעות בדיקה בה לוקחים‬
‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫את הסטטוסקופ ומניחים אותו על איזור הגיד הנבדק‪ ,‬מבקשים מהחולה להפעיל את הגיד ואם הוא מעורב נשמע‬
‫קול של מעין צפצופים‪ ,‬זה מצביע על פיברוזיס על הגיד‪.‬‬
‫יש לבדיקה זו חשיבות כיוון שהיא משמשת אמצעי פרוגנוסטי‪ -‬אם נוכל למצוא אותה בעת האבחנה‪friction rub -‬‬
‫הפרוגנוזה היא פחות טובה‪ .‬המשמעות היא שיש פיברוזיס על גידי השלד‪ -‬בשורשי כפות הידיים‪ ,‬מפרקים‪ ,‬גפיים‬
‫תחתונות וכו'‪.‬‬
‫‪ -Acrolysis‬ספיגה גרמית של קצה האצבע‪ -digital pitting scar ,‬נבדוק את קצות האצבעות בצורה קפדנית‪ ,‬ניתן‬
‫לראות מעט צלקות שהן תוצאה של פציעה שהחלימה‪ ,‬אחד המדדים לחומרה של ‪ Raynaud’s‬הן קצות אצבעות‬
‫עם פצעים שלא מגלידים‪.‬‬
‫‪ -Calcinosis‬אופיינית ל‪ ,CREST -‬מדובר בהסתיידות תת‪ -‬עורית‪ ,‬היא בוקעת מתוך העור והחוצה‪ ,‬זה לא כיבים‪.‬‬
‫נראה זאת ברנטגן‪.‬‬
‫מפתח הפה הוא קטן‪ -‬בודקים את המרווח בין הקצה התחתון של השן העליונה לבין הקצה התחתון של השן‬
‫התחתונה‪ ,‬או שבודקים את המרווח בין השפתיים‪ -Telangiectasias .‬הופעה של כלי דם קטנים תת‪ -‬עוריים‬
‫הנעלמים בלחיצה‪ ,‬רואים אותן גם על עור הפנים‪ ,‬על החיך בתוך חלל הפה‪ ,‬בצידי השפתיים הפנימיות‪ ,‬זהו חלק‬
‫חשוב באבחנה‪ .‬זו אינה המחלה היחידה בה נראה זאת‪ -‬גם במחלות כבד וכן הלאה‪.‬‬
‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫החשיבות של הסתכלות על קלצינוזיס בצילום הוא על מנת להבדיל בינו לבין תהליך אחר‪ -‬הרבה פעמים נתלבט‬
‫אם אכן מדובר בקלציום‪ ,‬צילום מוכיח את נוכחותו באופן חד‪ -‬משמעי‪.‬‬
‫מעורבות של איברים פנימיים‪ -‬מערכת העיכול‪ -‬יכולה להיות מעורבת לכל אורכה‪ ,‬ממפתח הפה ועד האנוס‪ .‬בפה‪-‬‬
‫נוכל לראות פתיחת פה מופחתת‪ ,‬יש לכך חשיבות הן מכיוון שזה לעיתים מקשה על האכילה והן מכיוון שישנה‬
‫בעיה ללכת לרופא שיניים‪ .‬זה בעייתי בעיקר בטיפול בשיניים האחוריות וזה לא רק קוסמטי‪ ,‬אפשר להזריק מעין‬
‫שומן לאיזור וזה עוזר באופן זמני‪ .‬הוושט‪ -‬ישנה איטיות בהתקדמות הוושט‪ ,‬כתוצאה מכך האוכל איננו מגיע בצורה‬
‫מלאה לקיבה‪ ,‬שאיננה מתרוקנת בצורה מלאה ומספקת והתכווצותה מופחתת‪ ,‬לכן ישנה תחושת מלאות מוקדמת‪-‬‬
‫החולה אוכל פחות‪ .‬הפיתרון הוא ארוחות קטנות לעיתים קרובות‪.‬‬
‫במעי הדק תיתכן ‪ pseudo- obstruction‬הנובעת מהתקדמות איטית של המזון‪ ,‬במעי הגס לעיתים ישנה עצירות‬
‫ודיברטיקולה‪ ,‬צמיחה עודפת של חיידקים עקב חוסר פינוי של הצואה ושלשולים שהם פרדוקסאליים‪.‬‬
‫בבליעת בריום‪ -‬ניתן לראות שהוושט מתעבה והקיבה איננה מתרוקנת‪ -‬הבריום לא מתקדם והוא הולך‬
‫לדיברטיקולי בשולי המעיים‪.‬‬
‫מטפלים לפי האיבר המעורב‪ PPI -‬לכל החולים על מנת למנוע רפלוקס ונזק לריאות‪ ,‬נמליץ להם לישון עם הגבהה‬
‫של מראשות המיטה על מנת להיעזר בגרוויטציה כך שתוכן המעי לא יחזור‪.‬‬
‫הריאות‪ -‬שני שליש מהחולים יראו מעורבות שלהן‪ ,‬זהו גורם מוביל לתמותה‪ .‬ישנן שתי צורות של מעורבות‪-‬‬
‫‪ -interstitial fibrosis‬הליך שמתרחש בנאדיות הריאה עם פיברוזיס שלה‪ ,‬או תהליכים בכלי הדם הריאתיים כולל‬
‫יתר לחץ דם ריאתי‪ -Limited cutaneous .‬יותר נוטה לעשות יתר לחץ דם ריאתי‪ ,‬ה‪ diffuse -‬עושה יותר פיברוזיס‪.‬‬
‫המציאות היא לא כה פשוטה ואינה דיכוטומית‪ -‬ניתן לראות חולים עם מחלה מוגבלת ומעורבות אינטרסטיטיאלית‬
‫או חולים עם מחלה מפושטת ויתר לחץ דם ריאתי‪ .‬נחפש זאת בצורה שיטתית אצל החולים‪ ,‬ישנה המלצה לעשות‬
‫אקו אחת לשנה לחיפוש יתר לחץ דם ריאתי‪ ,‬מומלץ גם לעשות בדיקת תפקודי ריאה כולל ‪ .DLCO‬נרצה לאתר את‬
‫המעורבות ריאתית לפני שיש לה משמעות קלינית‪.‬‬
‫אצל חולה סימפטומטי‪ -‬בעל קוצר נשימה במאמצים לכל הפחות נעשה אקו אחת לשנה‪ ,‬לחולה אסימפטומטי‪ -‬לא‬
‫חייבים‪ ,‬אך המרצה עושה בדיקה לחולים שלו כל שנה‪ .‬אם מצאנו סימנים המכוונים ליתר לחץ דם ריאתי נרצה‬
‫לעשות לחולה צנתור לב ימני ולבדוק את הלחצים‪ .‬ניתן להזריק תרופות מסויימות‪ ,‬לראות מהי התגובה ולכוון את‬
‫הטיפול‪ .‬האמינות של בדיקת אקו אינה מלאה ולכן יש צורך בצנתור‪ ,‬ייתכנו סימנים באקו שאינם מעידים בהכרח‬
‫על לחץ תוך ריאתי‪.‬‬
‫מעבר לטיפולים הכלליים של הימנעות מגור מים המגבירים יתר לחץ דם ריאתי יש גם תרופות‪.‬‬
‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫מחלה אינטרסטיטיאלית ריאתית‪ -‬הבדיקה שנותנת לנו את המידע הרב ביותר היא בדיקת תפקודי ריאות ‪DLCO +‬‬
‫ו‪ high resolution CT -‬בחתכים דקים‪ .‬יש לה תועלת בהשוואה לבדיקה הקודמת‪ .‬בחולים שבהם מצאנו רמזים‬
‫למחלה אינטרסטיטיאלית על פי תפקודי ריאות תמיד נעשה ‪.CT‬‬
‫במקרים מסויימים נעשה ‪ BAL‬ונבדוק את מאפייני התאים בנוזל‪ -‬אילו תאים לבנים מצויים שם‪.‬‬
‫טיפול‪ -‬אין לנו אף טיפול שהוא טוב במובהק‪ ,‬נותנים ציקלופוספמיד וסטרואידים‪ ,‬העבודות אינן מוחלטות והמגמה‬
‫נוטה לכיוון ציקלופוספמיד‪.‬‬
‫מעורבות לבבית‪ -‬הרבה פחות שכיחה‪ ,‬בשני מסלולים‪ -‬הראשון כולל עיבוי של הפריקרד עם פריקרדיטיס וירידה‬
‫בכושר ההתכווצות של הלב‪ ,‬הופעת אי‪ -‬ספיקת לב‪ .‬המסלול השני הוא הפרעות קצב‪ -‬כתוצאה מפיברוזיס של‬
‫מערכת ההולכה‪.‬‬
‫מעורבות של הכליות‪ -‬מאד מאד שכיחה‪ ,‬ישנה היפופלזיה של האינטימה של הכליה‪ ,‬גלומרולוסקלרוזיס‪,‬‬
‫פרוטאינוריה‪ ,‬משקע שתן לא תקין עם הפרעות בתפקודי כליה‪ ,‬לחץ דם מוגבר‪ ,‬ייתכן ‪sclerodermal renal crisis‬‬
‫שהוא מסכן חיים‪ ,‬לחץ הדם הוא מטורף‪ .‬מצב זה אינו שכיח וכיום הוא פחות נפוץ עם הטיפול ב‪.ACEI -‬‬
‫על מנת לעשות אבחנה נחפש קריטריונים‪ -‬עיבוי של העור‪ -sclerodactyly ,diffuse cutaneous -‬עיבוי של העור‬
‫לאורך האצבעות או צלקות‪ ,‬מעורבות ריאתית‪ ,‬יש צורך בקריטריון מאג'ורי אחד או ב‪ 2 -‬קריטריונים מינורים לצורך‬
‫אבחנה‪ .‬אם כן‪ ,‬האבחנה היא לא היסטולוגית‪ ,‬אלא‪ ,‬קלינית ומעבדתית‪.‬‬
‫הפרוגנוזה היא טובה ב‪ ,LCSS -‬ב‪ DCSS -‬המצב הוא הרבה פחות טוב‪.‬‬
‫העתיד‪ -‬מקווים שיהיה טיפול יעיל יותר לפיברוזיס‪ -‬אולי חסימה של ציטוקינים שונים כמו ‪ ,TGF- beta‬אין הישגים‬
‫גדולים בתחום‪ .‬עובדים גם על טיפולים גנטיים ואיתור המפגעים הסביבתיים המדוייקים לצורכי מניעה‪.‬‬
‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫פרופ' בן שטרית‪.‬‬
‫‪:Behcet’s disease‬‬
‫מחלה המערבת איברים מרובים‪ ,‬הביטויים הקלאסיים שלה הם אפטות בפה‪ ,‬בג'ניטליה ומעורבות עינית שהיא‬
‫לרוב ‪ -uveitis‬היא יכולה להיות אנטריורית ופוסטריורית‪ .‬מלבד זאת ישנה מעורבות של איברים אחרים‪ -‬מוח‪ ,‬מעי‪,‬‬
‫מפרקים וכלי הדם‪.‬‬
‫המחלה מוכרת מזה שנים רבות‪ -‬היפוקרטס תיאר חולים עם חום ואפטות‪ ophthalmitis ,‬שגרמה לעיוורון‪ -‬זו‬
‫הייתה הסיבה השנייה בשכיחותה לעיוורון בעבר‪ .‬המחלה תוארה גם בסין‪.‬‬
‫היוונים טוענים שאדם בשם ‪ Benedictus Adamantiades‬הוא שגילה את המחלה‪ ,‬התורכים סוברים כי דרמטולוג‬
‫משלהם בשם ‪ Hulosi Behcet‬תיאר אותה לראשונה‪ -‬הוא תיאר את הטריאדה של אפטות בפה ובג'ניטליה‬
‫ומעורבות עינית‪ ,‬אך למרות היותו דרמטולוג הוא לא הדגיש ביטויים אופייניים נוספים של המחלה בעור‪.‬‬
‫לכן המחלה נקראת ‪.Adamantiades\ Behcets\ Adamantiades- Behcet disease‬‬
‫המחלה מופיעה במדינות צפון אירופה ואמריקה בסדר גודל של ‪ 1‬ל‪ 100,000 -‬בארץ ההיארעות היא ‪ 20 -10‬ל‪-‬‬
‫‪ ,100,000‬המדינות המובילות הן יפן‪ ,‬תורכיה ואיראן‪ .‬מנתונים חדשים עושה רושם שביפן יש ירידה בהופעת‬
‫המחלה‪ -‬זה תומך בכך שכנראה לבד מהגורם הגנטי הדומיננטי המוביל למחלה קיימים גם גורמים סביבתיים‪.‬‬
‫המדינות בהן שכיחות המחלה היא גבוהה‪ -‬סין‪ ,‬יפן‪ ,‬מונגוליה‪ ,‬איראן ותורכיה‪ -‬דרך המשי‪ -‬לכן היא נקראת גם ‪silk‬‬
‫‪.road disease‬‬
‫המחלה מופיעה בגילאי ‪ ,40 -30‬יש גם ‪ -juvenile Behcet‬בגילאים מתחת ל‪ ,17 -‬המרכיב הגנטי הוא יותר חזק‪.‬‬
‫ישנן עבודות המעידות על שכיחות גבוהה יותר בגברים‪ ,‬אך סה"כ השכי חות היא דומה בין שני המינים‪.‬‬
‫האתיולוגיה והפתוגנזה אינן ברורות‪.‬‬
‫ביטויי המחלה‪ -‬חום שיכול להיות גבוה או נמוך‪ .FUO ,‬הקלאסיים הן האפטות‪ -‬כיבים שיכולים להופיע בשפתיים‪,‬‬
‫בלשון ובצורות שונות‪ ,aphteous stomatitis -‬קשה לעשות אבחנה של המחלה בלעדיה‪ .‬מקום נוסף שבו מופיעות‬
‫אפטות הוא בג'ניטליה‪ -‬לרוב באשכים ולא ב‪.penis -‬‬
‫לזיות עוריות‪ -erythema nodosum -‬אחד הביטויים הקלאסיים למרות שהאבחנה המבדלת היא גדולה )היריון‪,‬‬
‫גלולות‪ ,‬זיהום בסטרפטוקוק‪ ,‬קרוהן‪ ,‬שחפת ועוד(‪ -pyoderma gangrenosum ,‬אופיינית לקרוהן ומופיעה במחלה‪.‬‬
‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫אקנה‪ -‬אופייני‪ ,‬יש גם פוסטולוסיס‪ -‬מוגלה שהיא לרוב סטרילית בקצה השערה‪ ,‬רואים זאת בשטחים נרחבים על‬
‫פני הירכיים והגב‪.‬‬
‫אחת התופעות שנחשבות פתוגנומונית היא ‪ -pathergy‬כאשר דוקרים את החולה ניתן לראות מעין בליטה‪-‬‬
‫קרוסטה שלפוחיתית באיזור הדקירה שמופיעה עד יום‪ -‬יומיים אחרי‪ .‬ישנו מבחן שנועד להדגים זאת‪ -‬דוקרים את‬
‫החולה במחט של ‪ 25G‬ובודקים לאחר ‪ 48‬שעות האם הייתה תגובה‪ .‬זה לא יופיע אצל כל חולה‪ -‬רק ב‪-40% -‬‬
‫‪ 60%‬מהם‪.‬‬
‫העיניים‪ -‬הפגיעה האופיינית היא אובאיטיס‪ -hypopion ,‬מוגלה שאינה זיהומית ב‪ anterior chamber -‬של העין‪,‬‬
‫גם הרטינה יכולה להיות מעורבת ואז מדובר על אובאיטיס פוסטריורית‪.‬‬
‫כאבי מפרקים‪ -‬לרוב במפרקים הגדולים‪ ,‬בניגוד ל‪ RA -‬היא לרוב לא סימטרית‪ ,‬ישנם תיאורים של עירוב המפרק‬
‫הסאקרו‪ -‬איליאקי אך לא בשכיחות גבוהה‪ .‬בעבר היא הוכנסה לקבוצת הספונדילוארתרופתיות‪ -‬בגלל הופעתה של‬
‫אנטזיטיס‪ ,‬היום היא שייכת לקבוצת המחלות האינפלמטוריות‪.‬‬
‫אחת המעורבות המסוכנות במחלה היא של כלי הדם‪ ,‬היא יכולה ללבוש צורות שונות‪ ,‬יותר שכיחה‬
‫תרומבופלביטיס‪ -‬חסימות של ורידים קטנים או גדולים‪ ,‬נראה חסימה של ה‪ superior vena cava -‬וה‪subclavian -‬‬
‫‪ .vein‬זה יכול לקרות גם בורידים גדולים במוח‪ .‬צורת פגיעה יותר מסוכנת‪ -‬אנאוריזמות שנוצרות בעורקים‪ ,‬עלולות‬
‫להתפוצץ ולהוביל לדמם ניכר‪ ,‬למשל אם זה קורה ב‪.pulmonary artery -‬‬
‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫המוח‪ -‬אף הוא יכול להיות מעורב במחלה‪ ,‬גם הפרנכימה וגם הקרומים‪ ,‬יותר שכיחה התלונה של כאבי ראש‪,‬‬
‫בדיקור ני תן לראות סימנים למנינגיטיס אספטית‪ -‬אין זיהום אך יש מעט לימפוציטים‪ .‬אפשר לראות גם את כל‬
‫הביטויים האחרים של פגיעות במוח‪ -‬שבצים‪ ,‬שיתוקים‪ ,‬התכווצויות וחסימות כלי דם גדולים‪.‬‬
‫המעי‪ -‬איבר נוסף שעלול להיפגע בבצ'ט‪ ,‬זוהי אחת הבעיות הקשות להבדלה שלה לעומת מחלת קרוהן )אפטות‬
‫בג'ניטליה ואירועים טרומבוטיים‪ -‬לא אופייני ל‪ .(IBD -‬המעורבות יכולה להיות של כל חלקי המעי‪ -‬בוושט‪ -‬ניתן‬
‫לראות את הכיבים דרך המעי הדק וה‪ ,colon -‬אם יש מעורבות של המעי בלבד האבחנה היא קשה‪ .‬ניתן להיעזר‬
‫בביופסיה‪ -‬בקרוהן נחפש גרנולומות‪ ,‬שהן אופייניות‪ ,‬ולכן אם נראה אותן זה לא בכצ'ט‪.‬‬
‫סיבה למוות מהמחלה יכולה להיות אנוריזמה של העורק הפולמונארי‪ ,‬האובאיטיס גורמת לעיוורון‪ ,‬מעורבות מוחית‬
‫עשוייה לגרום לשיתוקים‪ ,‬המחלה הממושכת עשוייה לגרום לעמילואידוסיס‪.‬‬
‫האבחנה המבדלת היא רבה‪ -‬המעי‪ -‬תיתכן ‪ ,IBD‬אפטות‪ -‬הרפס‪ ,‬חסימות בורידים‪ -‬אופיינית להרבה מצבים של‬
‫יתר קרישיות וכן הלאה‪.‬‬
‫אבחנה‪ -‬חשוב ביותר‪ ,‬ב‪ 1997 -‬התכנסה קבוצה של רופאים שגיבשו כעבור ‪ 13‬שנה קריטריונים לאבחון המחלה‪.‬‬
‫על פיהם על כל החולים להראות אפטות בפה ועוד שניים מתוך האפשרויות הבאות‪ -‬כיבים בג'ניטליה‪ ,‬מעורבות‬
‫עינית‪ ,‬מעורבות עורית או מבחן ‪ pathergy‬חיובי‪ .‬הבעיה היא שצורה זו מפספסת מספר חולים עם המחלה‪.‬‬
‫ב‪ 2006 -‬רופא מאיראן אמר שיש לעשות רביסיה של הקריטריונים‪ -‬נאספו המוני חולים מכל העולם‪ ,‬ל‪2500 -‬‬
‫מתוכם היה בכצ'ט וודאי‪ ,‬נעשו כל מיני צירופים של קריטריונים‪ ,‬בוצע חיפוש של הקריטריונים שי היו אבחנתיים‬
‫ובחנו אותם על החולים החשודים‪ .‬בסוף נמצאו קריטריונים חדשים שמכילים מספר שינויים בהשוואה לקריטריונים‬
‫הקודמים‪.‬‬
‫ראשית‪ ,‬אין מחוייבות להופעת ‪ aphteous stomatitis‬כיוון שזהו ממצא מאד שכיח גם ככה ללא קשר למחלה‪ ,‬ניתן‬
‫ניקוד למספר ביטויים כאשר כיבים בג'ניטליה ומעורבות עינית מקבלים יותר נקודות‪ ,‬הוסף קריטריון של מעורבות‬
‫וסקולארית שלא היה קיים קודם‪ .‬זה העלה את הרגישות ולא פגע בספציפיות‪.‬‬
‫גנטיקה‪ -‬המחלה מופיעה במשפחות ובאוכלוסייות באופן יותר שכיח‪ ,‬קיים קשר הדוק מאד עם ‪ ,HLA B51‬אך גם‬
‫הוא לא מופיע בכל החולים‪ .‬זה תלוי מדינה‪ -‬ביפן ובתורכיה הערכים מגיעים ל‪ ,70% -60% -‬כאן בארץ זה כ‪-‬‬
‫‪ .50% -40%‬לא לכל מי שיש ‪ HLA B51‬יש בכצ'ט‪.‬‬
‫השאלה היא האם זהו הגורם או שישנם גורמים נוספים‪ -‬אחת השיטות לעשות חיפוש אחר גורמים נוספים‬
‫הגורמים לפרה‪ -‬דיספוזיציה היא ‪ .GWAS‬נמצא כי אצל כל האנשים הנורמאליים יש המון שינויים חד‪ -‬נוקליאוטידים‬
‫לאורך הרבה מקומות על פני הגנום‪ ,‬זה לא הופך אותם לחולים‪ .‬השאלה האם יש לשינויים אלה יש קשר עם‬
‫המחלה‪.‬‬
‫על מנת לבדוק אותה לקחו קבוצה גדולה של חולים‪ -‬מעל ‪ 1000‬וקבוצת ביקורת בריאה‪ ,‬נטלו מהם בדיקת ‪DNA‬‬
‫ועשו היברידיזציה עם סליידים ידועים‪ ,‬אם מצאנו שבקרב החולים קיים ייצוג משמעותי יותר של ‪ SNP‬מסויים ככל‬
‫הנראה יש לו קשר עם המחלה‪ .‬כמובן שנמצא קשר עם ‪ HLA B51‬אך ניתן גם לראות מעורבות של ‪ SNP‬כלשהו‬
‫ברצף של ‪ .IL- 10‬העבודה נעשתה על חולים שכולם היו מתורכיה והמזרח התיכון והשאלה היא האם זה מוגבל רק‬
‫לקבוצה הזאת‪ .‬בעבודה דומה מיפן נמצאה תופעה דומה‪ ,‬גם אצל האיראנים‪.‬‬
‫זה לא טריוויאלי‪ -‬בהרבה עבודות בהם נמצאו ‪ SNP‬הקשורים למחלה הם מוגבלים לאוכלוסייה מסויימת‪ ,‬אך השינוי‬
‫הזה הוא חובק עולם‪.‬‬
‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫השאלה היותר חשובה‪ -‬האם יש ל‪ SNP -‬הזה משמעות ביוכימית? נבדק האם בחולים ההומוזיגוטים ל‪ SNP -‬ישנה‬
‫השפעה על הטרנסקריפציה של ‪ -IL- 10‬בקבוצה שהיה להם פולימורפיזם הייתה כמות נמוכה יותר של ‪,mRNA‬‬
‫השאלה היא האם זה בא לידי ביטוי ברמת התרגום‪ -‬ואכן החולים יצרו פחות ‪.IL- 10‬‬
‫זה הוביל את החוקרים להניח שייתכן שבמצב שבו יש ‪ IL- 10‬נמוך ישנה נטייה לפיתוח בכצ'ט‪ ,‬זהו ציטוקין אנטי‪-‬‬
‫דלקתי והגיוני שהסבירות לפתח דלקת תעלה כאשר רמתו תרד‪ .‬השאלה היא האם ניתן לטפל בחולים באמצעותו‪.‬‬
‫הטיפול‪ -‬ניתן היות והמחלה היא דלקתית ולעיתים יכולה להיות מאד קשה‪ -‬הספקטרום הוא עצום‪ -‬יש חולים שלא‬
‫מרגישים את המחלה וכאלה שסובלים ממנה מאד‪ .‬קולכיצין היא תרופה בסיסית במחלה‪ ,‬היא מונעת את האפטות‬
‫בפה עד כדי כך שנותנים אותה לאנשים עם ‪ aphteous stomatitis‬גם ללא בכצ'ט‪ ,‬היא הכי יעילה בפה ולנשים‬
‫בג'נטיליה‪.‬‬
‫סטרואידים‪ -‬יעילים וטובים אך חייבים להוסיף להם אזאתיופרין ו‪ MTX -‬בגלל תופעות הלוואי‪ -MTX .‬לפעמים ישנה‬
‫בעיה כיוון שאחת מתופעות הלוואי שלו היא אפטות בפה‪ ,‬זה לרוב לא קורה במינונים אותם נותנים‪.‬‬
‫‪ -Cyclosporine‬הייתה בשימוש בעבר‪ ,‬כיום היא משמשת בעיקר כאשר ישנה מעורבות עינית‪ ,‬ישנן תופעות לוואי‬
‫)פגיעה כלייתית ו‪ (hirsutism -‬שבגינן הרבה חולים לא יכלו לסבול את התרופה‪.‬‬
‫במצבים קשים‪ -‬וסקוליטיס קשה‪ ,‬מעורבות מוחית‪ ,‬חסימת כלי דם גדולים יש שיתנו ציקלופוספמיד בפרוטוקלים‬
‫דומים לאלה של וסקוליטיס )דרך הפה במינונים יותר גבוהים לעומת המינונים שניתנים בפולסים ‪.(IV‬‬
‫‪ -Thalidomide‬מאד יעילה אך בגלל תופעות הלוואי שלה )נוירופתיות( היא איננה סבילה‪ ,‬היא שמורה למקרים‬
‫מאד מאד עקשניים‪.‬‬
‫מה עושים כאשר יש לנו חולה מאד קשה ושום דבר לא עוזר? ישנן תרופות ביולוגיות‪.‬‬
‫סיפור מקרה‪ -‬בת ‪ 48‬שבאה מארמניה‪ ,‬לפני כשנתיים הגיעה עם תלונות של כיבים קשים בפה שהפריעו לה לאכול‬
‫ולכן היא ירדה במשקל‪ ,‬כל הטיפולים שנתנו לה לא עזרו‪ .‬האבחנה של בצ'ט הייתה חד‪ -‬משמעית‪ .‬בבדיקה‬
‫פיזיקאלית רואים כיב המערב את כל ה‪ ,uvula -‬כיב במיטת השקד השמאלי וכיב בחיך‪ ,‬קרוב לוודאי שיש כיבים‬
‫עמוקים יותר שאנו לא יכולים לראות‪.‬‬
‫ניתנו לה תרופות מאד קשות‪ ,‬ביניהן סטרואידים במינון מאד גבוה‪ pulse Solumedrol -‬ודבר לא עזר‪ .‬במשך‬
‫הוחלט לתת לה ‪ -Remicade‬תרופה ביולוגית שהיא ‪ anti- TNF‬לוריד‪ .‬זה עזר והוביל לשיפור משמעותי והיעלמות‬
‫של הלזיות‪ .‬התרופה חייבת להינתן כל ‪ 6‬שבועות‪.‬‬
‫החולה שכחה לקנות את התרופה בארץ ובארמניה יש בעיה לקנות אותה‪ ,‬היא לא לקחה את הטיפול וחזרה לארץ‬
‫עם כאבים ברגל ופצע שהלך והתהווה ברגל שמאל‪ .pyoderma gangrenosum -‬שום תרופה לא עזרה‪.‬‬
‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫היא קיבלה שוב סטרואידים לוריד שלא עזרו‪ ,‬חזרו ל‪ Remicade -‬והפצע עבר‪ .‬היא קיבלה המלצה לקחת‬
‫‪ Remicade‬בבית ונאמר לה לא לחזור‪.‬‬
‫היא בכל זאת חזרה לאחר ‪ 8‬חודשים עם כאבי תופת באוזניים ובגרון שבגינם היא לא יכולה לבלוע‪ .‬היא לא לקחה‬
‫‪ ,Remicade‬אלא‪ ,‬תרופה דומה שנקראת )‪ Enbrel (entanercept‬שמחקה את הרצפטור של ‪ TNF‬ואינה ‪anti- TNF‬‬
‫כמו ‪ .Remicade‬למרות זאת זה לא עזר‪.‬‬
‫רופא אף אוזן גרון זיהה ממצא ענק ליד מיתרי הקול והאפיגלוטיס‪ ,‬אם זה היה גדל עוד קצת היא הייתה נחנקת‪.‬‬
‫היא קיבלה שוב ‪ -Remicade‬ניתן היה לראות את מיתרי הקול ואיזור של הפרשה פיברינואידית ליד‪ ,‬זה הלך וקטן‪.‬‬
‫ישנם מחקרים שבהם הוצעו ניתוחים לטיפול במחלה‪ -‬לרינגקטומיה‪ ,‬הבעיה היא שהמחלה חוזרת‪ .‬במקרה זה ה‪-‬‬
‫‪ Remicade‬הספיק‪.‬‬
‫החולה הדגימה תלות ב‪ Remicade -‬שהיא ספציפית‪ .‬הסיבה ככל הנראה נעוצה בכך שיש הבדל בפעילות של‬
‫הנוגדן ‪ anti- TNF‬לבין תרופה המטפלת ב‪ .TNF receptor -‬הנוגדנים יכולים להיקשר גם ל‪ TNF -‬מסיס בדם וגם‬
‫לכזה שעדיין קשור לממברנת הכדורית הלבנה‪ -‬חיבור זה גורם לליזיס של התא‪ ,‬ה‪ etanercept -‬חסרה את תכונה‬
‫זו‪ .‬כנראה שבבכצ'ט יש יתרון לנוגדנים )זה קיים גם בקרוהן‪ ,‬לכן חושבים שמדובר באותה משפחה של מחלות(‪.‬‬
‫העתיד‪ -‬ישנן מספר עבודות עם ‪ anti- IL- 17 ,anti- IL- 6 -Acterma ,anti- IL- 1‬לא צלחו‪ -anti- IL10 ,‬בהתאם‬
‫לעבודות שנעשו אשר הוכיחו את מעורבותו במחלה‪.‬‬
‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫פרופ' בן שטרית‪.‬‬
‫הגישה למונוארטריטיס‪:‬‬
‫כאשר מדברים על מונוארטריטיס נחשוב על טראומה‪ ,‬זיהום‪ -‬הדבר המפחיד ביותר‪ ,‬מחלה על רקע שקיעה של‬
‫גבישים‪ .‬פלינדרומי‪ -‬מושג של מחלה בה יש התקפים של מעורבות מפרקית במפרק אחד או יותר‪ ,‬היא נמשכת‬
‫מספר ימים וחולפת‪ .‬היא נחשבת זמנית במידה מסויימת כיוון שבהמשך היא תהפוך ב‪ 70% -‬ל‪ ,RA -‬ללופוס‬
‫בחלק קטן מאד ותבריא בחלק עוד יותר קטן‪ .‬היא יכולה להיות גם התחלה של מחלה סיסטמית‪.‬‬
‫המחלות הזיהומיות עשויות להיגרם על ידי חיידקים‪ ,‬פטריות ווירוסים באופן לא שכיח‪ ,‬יכולים להימצא גבישים‬
‫שונים‪ -‬המחלה השכיחה ביותר היא ‪ calcium pyrophosphate ,GOUT‬וכו'‪ .‬לעיתים קיים מצב מוזר שבו בעקבות‬
‫הזרקה למפרק של נגזרת של קורטיזול החומר הופך גבישי‪ ,‬שוקע ומופיעה מחלה משנית ייטרוגנית‪.‬‬
‫ייתכן דימום לתוך המפרק עקב טראומה או נזקים ראשוניים במערכת הקרישה‪.‬‬
‫זיהום‪ -‬ברובם המכריע של המקרים יש עירוב של מפרק אחד בלבד‪ ,‬גונוקוק‪ -‬לעיתים קרובות מערב יותר ממפרק‬
‫אחד‪ ,‬לרוב מדובר בגידים וליגמנטים‪ .tenosynovitis -‬כאשר ישנה מעורבות זיהומית של המפרק ננסה להבין כיצד‬
‫הזיהום הגיע לשם‪ .‬ב‪ 80% -‬מהמקרים הזיהום הוא ב‪ ,gram+ -‬מתוכם ברוב המכריע מדובר בסטפילוקוק‪ ,‬בכל‬
‫היתר מדובר ב‪ gram- -‬ואז זה מופיע במדוכאי חיסון או ‪ .IV drug users‬הזיהום יכול להגיע מהדם‪ ,‬אם יש פגם‬
‫במפרק המחולל נתקע שם ועושה זיהום‪ ,‬אוסטאומייליטיס‪ ,‬בורסיטיס‪ ,‬הזרקה למפרק שהיא לא סטרילית‪,‬‬
‫טראומה ופתיחה של איזור המפרק‪.‬‬
‫שחפת‪ -‬הדלקת במפרק יכולה להיות כרונית ואיטית‪ ,‬ייתכן חום מסיבה לא ברורה‪ .‬יש קושי בהוכחת קיומו של‬
‫החיידק והרבה פעמים נאלצים להגיע לביופסית רקמה‪.‬‬
‫מחלות גבישים‪ -‬יותר שכיחות מקרב כלל המחלות בקבוצת המונוארטריטיס‪ ,‬המחלה הכי שכיחה בקבוצה זו היא‬
‫‪ GOUT‬המאופיינת בשקיעה של חומצה אורית‪ .‬לא כל מי שיש לו היפראוריצמיה יפתח ‪ GOUT‬ולא בכל מקרה של‬
‫‪ GOUT‬יש היפראוריצמיה בעת ההתקף החריף‪ .‬יכול להיות שהתופעה נגרמת עקב שינוי מהיר ברמות החומצה‬
‫האורית בדם‪ -‬לכן אסור לתת ‪ Allopurinol‬בזמן התקף חריף כיוון שהוא מוריד את רמתה בצורה חריפה‪ ,‬זה מוביל‬
‫לירידה במסיסות של החומצה‪ ,‬התהוות גבישים ושקיעה שלהם‪.‬‬
‫טראומה למפרקים‪ -‬מאפיינת למשל המופיליה‪ ,‬יש נפיחות גדולה ובפנים יש דם‪.‬‬
‫כאשר המפרק הוא חם‪ ,‬אדום‪ ,‬נפוח וכואב נשאל האם המחלה פוגעת במפרק או שהיא ליד המפרק‪.‬‬
‫חשוב לעשות את האבחנה למונוארתריטיס כיוון שמפרק עלול להיהרס תוך שעות‪ -‬ימים כאשר המקור הוא זיהומי‪.‬‬
‫נראה מצב בו מפרק נעלם בעקבות מחלה זיהומית בפרק זמן לא מאד ארוך‪ ,sacro joint -‬זה יכול לקרות בבעיות‬
‫של פגיעה עצבית וחוסר שימוש‪.‬‬
‫אבחנה‪ -‬נתייחס למהלך‪ ,‬גורמי רקע שיכולים להסביר מהו המקור האפשרי לזיהום‪ -‬ניתוח קודם‪ ,‬טראומה‪ ,‬כאשר‬
‫מדובר במחלות מפרקים שהם חלק ממחלה כללית עלינו לעשות אנמנזה‪ -‬לעיתים יש רק סאקרואילאיטיס‪ ,‬אך אם‬
‫ישנה מחלת רקע יש סבירות נמוכה שיש כאן זיהום או ‪.GOUT‬‬
‫נשאל לגבי מקצוע‪ ,‬סיפור משפחתי וכו'‪.‬‬
‫בדיקה פיסיקאלית‪ -‬הבדיקה הקלאסית‪ -‬אם ישנה מעורבות במפרק עצמו צפוי שהחולה יסבול מכאבים גם כאשר‬
‫פעולת המפרק פאסיבית‪ -‬כשאנו מכופפים לו את המפרק וגם כאשר הוא עצמו עושה את הפעולה‪ .‬לעומת זאת‪,‬‬
‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫כאשר תנועה פאסיבית אינה גורמת לכאב אך הוא מופיע בעקבות תנועה אקטיבית המשמעות היא שישנה דלקת‬
‫פרי‪ -‬ארטיקולארית מכיוון שהחולה אינו נאלץ להניע את השרירים‪ ,‬הגידים וכו' שגורמים לכאב‪.‬‬
‫ניקור המפרק‪ -‬מונוארתריטיס = ניקור במידה ויש נוזל וניתן לנקר‪ ,‬האבחנה מחייבת ניקור ולא רק במטרה לשלול‬
‫זיהום‪ .‬ניתן לראות את הצבע של הנוזל‪ -‬הוא אמור להיות שקוף‪ -‬צהבהב‪ ,‬ישנן דרגות שונות של עכירות‪ -‬עקב‬
‫נוכחות חלבון או תאים לבנים‪ ,‬בודקים מהו מספר הכדוריות הלבנות‪ -‬זה מבדיל בין זיהום לבין נוזל לא דלקתי‪,‬‬
‫בודקים במיקרוסקופ האם יש גבישים ושולחים לתרבית על מנת לעשות צביעת גרם ותשובה מיידית ובהתאם‬
‫רגישות לאנטיביוטיקות‪.‬‬
‫קיים מיקרוסקופ שהוא בעל זכוכית מיוחדת שיכולה לתת צבעים שונים לגבישים בהתאם לפולריזציה‪.‬‬
‫לויקוציטים‪ -‬מעל ‪ 50,000‬חייבים לשלול זיהום‪ ,‬מתחת לערך זה תיתכן דלקת שהיא לאו דווקא זיהומית‪ ,‬במצבים‬
‫לא דלקתיים כמו ‪ OA‬נוכל למצוא עד ‪ 2,000‬תאים‪ .‬תרבית‪ -‬כאשר יש זיהום היא תהיה חיובית‪ ,‬גלוקוז‪ -‬יהיה נמוך‬
‫משמעותית במקרה של זיהום‪ ,‬חלבון‪ -‬רמתו גבוהה יותר כאשר יש זיהום\ דלקת‪.‬‬
‫הדמייה‪ -‬בעלת תפקיד בעיקר ב‪ septic arthritis -‬ובמחלות הגבישיות‪ .‬אם מדובר ב‪ septic arthritis -‬בשלב‬
‫ראשון לא קרה דבר למפרק ורק מאוחר יותר נראה בעיניים את הממצא‪ .‬במחלות הגבישיות ישנם ממצאים‬
‫ספציפיים‪ .‬ביופסיה‪ -‬מגיעים אליה לעיתים רחוקות‪ ,‬למשל במצבים של זיהום כמו שחפת או במחלות‬
‫אינפילטרטיביות‪ -‬סרקואידוסיס‪ ,‬המוכרומטוזיס‪ ,‬חשד לגידולים מקומיים במפרק‪.‬‬
‫‪.1‬‬
‫גבר בן ‪ 55‬שמתלונן על כאבים בקרסול‪ ,‬הוא קיבל מכה באותו היום‪ ,‬בנוסף יש לו יתר לחץ דם והוא מקבל‬
‫דיזוטיאזיד ואספירין מניעתי‪ ,‬הוא שותה וויסקי‪.‬‬
‫האבחנה המבדלת‪ -‬טראומה‪ ,‬ארטריטיס זיהומי‪ ,‬מחלה גבישית‪ .‬דיזוטיאזיד‪ -‬גורם להיפרקלצמיה‪ ,‬היפרגליקמיה‪,‬‬
‫היפראוריצמיה‪ ,‬היפונתרמיה והיפוקלמיה‪.‬‬
‫בבדיקות מעבדה‪ -‬יש לו ‪ CRP‬מוגבר ומכאן שישנה מחלה דלקתית פעילה‪ ,‬בנוזל יש לו ‪ 50,000‬לויקוציטים‪80% ,‬‬
‫‪ ,PMN‬גבישים וצביעת הגרם שלילית‪ .‬הגבישים הם של חומצה אורית‪ ,‬יש להם צבעים שונים כיוון שהם בזוויות‬
‫שונות ביחס לזכוכית הפולרואידית‪ .‬זה לא עושה את האבחנה של ‪ ,GOUT‬על מנת לעשות אותה יש לראות את‬
‫הגביש בתוך כדורית לבנה‪ -‬ישנם הרבה אנשים שנמצא אצלם גבישים ללא ביטוי קליני‪.‬‬
‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫יש לו ‪ tophi‬על פני המרפק‪ -‬משקעים של חומצה אורית אשר גרמו לתגובה של העור ולהיווצרות של גרנולומה‪.‬‬
‫ברנטגן‪ -‬ישנה נפיחות של הרקמה הרכה וארוזיות שנגרמו על ידי ה‪ tophi -‬שכירסמו את העצם‪ ,‬המיקום הוא‬
‫קלאסי‪.‬‬
‫הטיפול‪ -‬אספירין‪ -‬מקטין את ההפרשה של חומצה אורית בכליה‪ ,‬ניתן לתת קולכיצין‪ -NSAIDs ,‬הטיפול המקובל‪,‬‬
‫פרדניזון במינון נמוך אם החולה סובל מכאבים קשים או ‪ (Synacthen) synthetic ACTH‬שניתנת בזריקה לשריר‬
‫וגורם לגוף לשחרר קורטיזול‪ .‬טיפול שהוא ‪ -anti- IL- 1‬מדובר במחלה אוטואינפלמטורית שבה יש תיווך של ‪IL- 1‬‬
‫בדלקת‪ ,‬אם ניתן תכשיר שיעבוד עליו יהיה ניתן לדכא את המחלה‪ .‬במצב חריף ניתן לתת ‪IL- 1 -Anakinra‬‬
‫‪ -receptor antagonist‬היא אמורה להינתן יום‪ -‬יום לתוך העור‪ .‬ישנה גם תרופה שנקראת ‪anti- -Canakinumab‬‬
‫‪ -IL- 1b‬נותנים אותה לחודש והיא גם כן יעילה‪.‬‬
‫נטפל כרונית כאשר יש מעל ‪ 3‬התקפים‪ ,tophi ,‬אבנים בכליות‪ .‬ניזהר ממתן אלופורינול או תרופות המורידות‬
‫במהירות את רמות החומצה האורית בזמן התקף חריף‪ .‬לאלופורינול יש המון תופעות לוואי‪ -‬פריחות‪ ,‬נזק לכבד‪,‬‬
‫באנשים עם ‪ HLA B5801‬יש נטייה יותר גדולה לפתח תופעות לוואי איתו‪ -‬לכן ממליצים לבדוק זאת לפני מתן‬
‫התרופה‪.‬‬
‫‪.2‬‬
‫בן ‪ 35‬עם סכרת‪ ,‬מטופל בדיאליזה‪ ,‬שיחק כדורסל וחש צמרמורת‪ ,‬יש לו סיפור קודם של ‪ -Podagra‬הממצא‬
‫האופייני ל‪.GOUT -‬‬
‫הוא נראה חולה‪ ,‬סמוק‪ ,‬אודם סביב הפיסטולה‪ -‬המקום בו חיברו את העורק לוריד לצורך הדיאליזה‪ .‬הברך שלו‬
‫היא חמה‪ ,‬אדומה ונפוחה‪ ,‬יש כאבים בתנועה אקטיבית ופאסיבית והמשמעות היא שזה נובע מהמפרק‪ .‬ביטא‪2‬‬
‫בחולי דיאליזה‪ -‬עשוי לגרום לעמילואידוסיס‪ ,‬מייוצר‬
‫מיקרוגלובולין‬
‫דיאליזה הסובלים מאי‪ -‬ספיקה כרונית‪.‬‬
‫בכליות של חולי‬
‫לחולה אין‬
‫עמילואידוסיס עקב ביטא‪ 2‬מיקרוגלובולין כי‬
‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫הקליניקה אינה מתאימה‪ .‬האבחנה המבדלת היא זיהום‪ ,‬חבלה‪ ,‬גבישים‪.‬‬
‫ננקר‪ -‬נמצא נוזל עכור ואשכולות של חיידקים בצביעת גרם‪ .staph. -‬הטיפול הוא רחב טווח‪ -‬ונקומיצין שניתן רק‬
‫לוריד‪ ,‬אם החולה הוא מדוכא חיסון ניתן לו גם צפלוספורין מהדור השלישי‪ .‬עלינו לתפוס את ה‪septic arthritis -‬‬
‫כמורסה‪ -‬מוגלה הנמצאת באיזור סגור‪ ,‬מנקזים אותה כל יום ושואבים את המוגלה‪ ,‬החולים מאושפזים‬
‫באורטופדיה‪.‬‬
‫גונוקוק‪ -‬מקרה חריג‪ ,‬זה לא בהכרח מונוארתריטיס‪ ,‬יש פגיעה בגידים ולעיתים מעורב יותר ממפרק אחד‪ ,‬יכול‬
‫להיות שנראה שלפוחיות על העור שאפשר לבודד מהן את החיידק‪ .‬במקרה כזה ניתן צפטריאקסון‪.‬‬
‫הטיפול האנטיביוטי ניתן לוריד ל‪ 4 -‬שבועות לפחות‪ ,‬אם המחלה היא קשה יותר ניתן אותו לאורך זמן ממושך‬
‫יותר‪ ,‬יש חשש שהעצם הסמוכה תזדהם ואז תופיע ‪ OM‬שהיא מחלה כרונית שיכולה להימשך חודשים ושנים‪.‬‬
‫בעת הניקור הכאב חולף כיוון שהוא נובע מלחץ על הסינוביום‪ ,‬מייד לאחר הניקור החולה יכול ללכת על הרגליים‪.‬‬
‫‪.3‬‬
‫בת ‪ ,70‬הייתה מאושפזת בטיפול נמרץ עקב אי‪ -‬ספיקת לב שהוחמרה‪ ,‬לפתע התחילו כאבים מאד קשים עם חום‬
‫ונפיחות בשורש כף היד‪.‬‬
‫דבר ראשון נחשוב על ‪ -pseudo- GOUT‬מחלה של הגיל המבוגר‪ ,‬בניגוד ל‪ GOUT -‬שמופיעה בצעירים ומבוגרים‪,‬‬
‫היא מופיעה כאשר קיים סטרס פתאומי נוסף עקב מחלת רקע‪ ,‬למשל ניתוח או‪ ,‬כמו במקרה שלנו‪ ,‬אי‪ -‬ספיקת לב‬
‫קשה‪ ,‬דלקת ריאות וכו'‪ .‬יש שקיעה של קלציום פירופוספאט דהידרט שהופך לפתע פחות מסיס‪.‬‬
‫ניתן יהיה לראות כונדרוקלצינוזיס‪ -‬קלסיפיקציה של הסחוס‪ ,‬את החומצה האורית לא רואים ברנטגן‪ .‬אחת‬
‫האינדיקציות למתן אלופורינול היא אבני כליה‪ ,‬שאופייניות ב‪ ,GOUT -‬אם הן לא קיימות ככל הנראה טעינו‬
‫באבחנה‪ .‬במקרה של חשד ל‪ pseudo- GOUT -‬נעשה צילום של שורש כף היד‪ ,‬הברכיים‪symphysis pubis ,‬‬
‫והחוליות‪ .‬האבחנה היא קלינית והכאב והמראה דומים ל‪ .GOUT -‬לעיתים מוצאים כונדרו‪ -‬קלצינוזיס בצילום מקרי‬
‫ללא כאבים ואז זה לא מוגדר ‪.pseudo- GOUT‬‬
‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫ניקרו ומצאו את הגבישים האופייניים‪ ,‬שהם בצורה של מעויינים‪ -‬רומבואידים וגם הם משתנים מעט על פי‬
‫הפולריזציה‪.‬‬
‫הטיפול‪ NSAIDs -‬להקלה‪ synacthen ,‬או סטרואידים במינון נמוך‪ ,‬קולכיצין למניעה‪.‬‬
‫לסיכום‪ ,‬דלקת במפרק בודד מחייבת שלילת גורם זיהומי בעיקר באמצעות ניקור‪ .‬הטיפול הוא לרוב ‪ NSAIDs‬או‬
‫סטרואידים במינון נמוך‪ .‬הצילום הוא בעל ערך בעיקר ב‪.pseudo- GOUT -‬‬
‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫ד"ר ברקון‪.‬‬
‫‪:Pediatric rheumatology‬‬
‫בילדים קיים מגוון רחב של מחלות המשתייכות לתחום הראומטולוגי‪ -‬דלקתיות‪ ,‬מכאניות‪ ,‬פסיכולוגיות‪ ,‬חלקן‬
‫מתבטאות בתסמינים כלליים כמו חום ופריחה וחלק ממקדות אותנו למערכת השלד‪ .‬תלונות מוסקולוסקלטאליות‬
‫הן שכיחות בילדים‪ 20% -15% ,‬מהילדים יגיעו לרופא בגלל כאבי גפיים‪ 5% ,‬יגיעו בגלל כאב גפיים כרוני‪.‬‬
‫נדבר על דלקת מפרקים של גיל הילדות‪ ,juvenile idiopathic arthritis -‬וסקוליטיס השכיחה בילדים‪ .IBD ,‬המחלה‬
‫השייכת לתחום הפדיאטרי בלבד ש היא שכיחה יחסית היא דלקת חולפת של מפרק הירך בילדים‪transient hip -‬‬
‫‪.synovitis‬‬
‫‪:Juvenile idiopathic arthritis‬‬
‫המחלה הראומוטולוגית השכיחה בגיל הילדות‪ ,‬מדובר בקבוצה שלמה של מחלות המאוגדות תחת שם אחד‪.‬‬
‫הימצאותה היא ‪ 1‬ל‪ ,1000 -‬הסטטיסטיקות משתנות מארץ לארץ‪ ,‬היא שכיחה כמעט כמו אפילפסיה וסכרת‬
‫בילדים‪.‬‬
‫המחלה מופיעה לפני גיל ‪ ,16‬יכולה להופיע במפרק אחד או יותר‪ ,‬היא מוגדרת כבעלת משך של מעל ‪ 6‬שבועות‪,‬‬
‫יש לשלול את כל הדלקות הויראליות והבקטריאליות שהן חולפות‪.‬‬
‫הקריטריונים‪ -‬מדובר למעשה במשפחת מחלות המכילה ‪ 7‬חברות‪ oligoarthritis -‬שיכולה להיות \‪persistent‬‬
‫‪enthesitis- related ,psoriatic arthritis ,polyarticular RF- ,polyarticular RF+ ,systemic JIA ,extended‬‬
‫)‪ -arthritis (ERA‬קשורה לקבוצת הספונדילוארטרופתיות המופיעה בגיל הילדות‪.‬‬
‫‪:Oligoarthritis‬‬
‫הצורה השכיחה ביותר של דלקת מפרקים בגיל הילדות‪ ,‬כמחצית מהילדים עם ‪JIA‬‬
‫סובלים ממנה‪ ,‬ישנה מעורבות של עד ‪ 4‬מפרקים במהלך חצי השנה הראשונה‪ .‬לאחר‬
‫מכן המחלה יכולה להישאר כך או לערב מפרקים נוספים‪ .‬המחלה היא שקטה ולא‬
‫חריפה‪ ,‬הרבה פעמים ההורים לא יודעים מתי היא התחילה‪ .‬היא לעיתים קרובות לא‬
‫כואבת והביטוי הראשון יכול להיות צליעה‪.‬‬
‫המחלה אופיינית בגילאי ‪ 3 -1‬שנים‪ ,‬אצל מחצית מהילדים יש מעורבות של מפרק אחד‬
‫בלבד כאשר הכי שכיח הוא מפרק הברך‪ ,‬זה יכול להופיע גם בקרסול ובמרפק‪ ,‬לא‬
‫סימטרי ואין תלונות מערכתיות‪ ,‬ישנה אובאיטיס שהיא מסוכנת‪ .‬נרצה ראשית לשלול‬
‫‪.septic arthritis‬‬
‫המפרק יהיה נפוח ומלא נוזל‪ ,‬ישנה בצקת דיפוזית סביבו וריבוי של סינוביה אם הדלקת‬
‫ממושכת‪ -‬נחוש מעין מרקם ספוגי‪ .‬להבדיל מאריטריטיס ספטית אין כל כך אודם‪ ,‬יש‬
‫הגבלה בתנועה‪ ,‬שינויים בדפוס התנועה בילדים קטנים‪ -‬ילד שהיה נוהג להושיט יד‬
‫ופתאום הוא לא עושה זאת‪.‬‬
‫ניתן לראות שכל השקעים של מפרק הברך נעלמו בגלל נוזל בכמות גדולה‪ .‬בתמונה אחרת רואים ילדה שלא כל‬
‫כך דורכת על הקרסול‪.‬‬
‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫מעבדה‪ -‬שקיעת הדם היא תקינה‪ ,‬גם ה‪ CRP -‬וגם כל יתר ה‪ .APR -‬ה‪ ANA -‬הוא חיובי ב‪ 80% -‬מהילדים‪ -‬זהו‬
‫גורם סיכון לסיבוך העיקרי של המחלה שהוא אובאיטיס‪ .‬מדובר באובאיטיס בלשכה הקדמית של העין‪ ,‬היא תופיע‬
‫בשליש מהילדים והיא אסימפטומטית‪ -‬נשלח את הילד לרופא עיניים כיוון שהוא לא יתלונן על כך‪ ,‬היא קיימת‬
‫במחצית מהחולים בעת האבחנה‪ ,‬בשליש היא תהיה בשתי העיניים והיא כרוכה בעיוורון שבעבר הופיע ב‪10% -‬‬
‫מהילדים‪.‬‬
‫ניתן לראות שקיעה של נוזל בתחתית העין‪ ,‬האישון אינו סדיר בגלל ההידבקויות והתהליך הדלקתי‪ -‬זה נקרא‬
‫‪ .synechiae‬ניתן לראות משקעים דלקתיים‪ ,‬עכירות של העין‪ -‬קשור למחלה וגם סיבוך של הטיפול שהוא‬
‫בסטרואידים‪ ,‬קרטופתיה‪ -‬כל הקרנית היא עכורה‪ ,‬זהו עיוורון‪ ,‬נראה מקרה קיצוני הנובע מההידבקויות‪ .‬שולחים‬
‫את הילד כל ‪ 6‬חודשים לבדיקה ב‪ .slit lamp -‬קטראקט הוא סיבוך של המחלה וגם של הטיפול‪.‬‬
‫ה‪ -outcome -‬הברך היא נפוחה‪ ,‬רגל אחת היא ארוכה יותר‪ -‬הייתה האצה בגדילת הגפה עקב הדלקת וריבוי כלי‬
‫הדם המלווה אותה‪ ,‬שהופיעה באיזור לוחית הגדילה‪ ,‬יש גם סקוליאוזיס וייתכן גם קיצור של הגפה‪.‬‬
‫‪:Systemic JIA‬‬
‫דלקת מפרקים של גיל הילדות‪ -‬מופיעה ב‪ 10% -‬מהמקרים של ‪ ,JIA‬השכיחות היא דומה בבנים ובבנות‪ ,‬מאופיינת‬
‫בביטויים סיסטמיים‪ -‬חום גבוה‪ ,‬פריחה‪ ,‬סרוזיטיס‪ ,‬פלאוריטיס‪ ,‬אריטריטיס יכולה בכלל לא להופיע בעת התפרצות‬
‫המחלה ואפילו חודשים ושנים לאחר מכן‪ .‬אובאיטיס היא לא שכיחה‪.‬‬
‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫החום הוא מעניין ולא רגיל‪ -‬הוא לא מתמיד ובעל ‪ ,quaidian fever -spikes‬ישנם מספר פיקים ליום והחום יורד‬
‫לערך תקין גם ללא אקמול‪.‬‬
‫לא חייבת להיות ארטריטיס ולא נחכה לה‪ ,‬בילדים בהם היא מופיעה היא פוליארטיקולארית ויכולה להיות קשה‬
‫מאד‪ .‬ניתן לראות פריחה נודדת שהיא יותר על הגוף וגם על הגפיים‪ ,‬יש חיוורון מסביב‪ ,‬היא יותר מודגשת בזמן‬
‫החום‪ -Koebner phenomena ,‬הפריחה מופיעה בעת גירוד‪ .‬זה לא אבחנתי ויכול להופיע בכל מיני זיהומים‬
‫ויראליים‪.‬‬
‫נראה פריחה המזכירה לנו ‪ .urticaria‬ישנה לימפאדנופתיה והפטוספלנומגליה‪.‬‬
‫הקריטריונים לאבחנה‪ -‬ארטריטיס וחום מעל שבועיים‪ quotidian fever ,‬מעל ‪ 3‬ימים ‪ +‬קריטריון אחד מתוך‬
‫הבאים‪ -‬אריתמה שאינה קבועה‪ ,‬לימפאדנופתיה‪ ,‬הפטו\ ספלנומגליה‪ ,‬סרוסיטיס‪.‬‬
‫ישנה דלקת משמעותית במעבדה‪ -‬לעיתים נחשוב על לימפומה עקב לויקוציטוזיס ניכרת‪ ,‬שקיעת דם גבוהה‪,‬‬
‫פריטין מאד מאד גבוה‪ -‬אופייני למחלה‪ .‬אין ‪ ANA‬או ‪.RF‬‬
‫הסיבוכים‪ -‬טמפונדה של הלב‪ ,‬תת‪ -‬תזונה‪ ,‬אוסטאופרוזיס‪ -‬גם בגלל הטיפול‪ ,‬פגיעה‬
‫במפרקים‪ ,‬הפרעה בגדילה ובהתפתחות המינית‪ .‬הגורם העיקרי לתמותה היא‬
‫תסמונת שנקראת ‪hemophagocytic -macrophage activation syndrome‬‬
‫‪ ,lymphohistiocytosis‬מופיעה סערה ציטוקינית שבגינה מופיע חום גבוה‪ ,‬החמרה‬
‫בהפטוספלנומגליה והפרעה בתפקודי כבד‪ ,‬הופעת אנמיה‪ ,‬הפרעות קרישה‪ ,‬שינויים‬
‫במצב ההכרה‪ ,‬במוח העצם ובבלוטות הלימפה רואים מאקרופגים שבולעים את כל‬
‫יתר התאים‪.‬‬
‫המהלך‪ -‬בחלק מהחולים התהליך הדלקתי יעבור אך הארטריטיס תמשיך‪ ,‬בפחות ממחצית מהחולים יתרחש‬
‫מהלך של שנה‪ -‬שנתיים שיחלוף‪ .‬ייתכנו התקפים חוזרים‪ ,‬ישנם מדדים המאפשרים לנבא את מהלך המחלה‬
‫וקובעים מה תהיה אגרסיביות הטיפול‪.‬‬
‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫‪:Polyarticular RF-\ +‬‬
‫‪ -Polyarticular RF‬מופיעה ב‪ 20% -‬מה‪ ,JIA -‬היא מתחילה בגיל צעיר מאד‪ 3 -1 -‬שנים‪ ,‬ישנה מעורבות של‬‫מפרקים רבים‪ ,‬היא מזכירה ‪ RA‬של מבוגרים אך פחות אגרסיבית‪ ,‬אין ארוזיות מפרקיות‪ ,‬לוקח זמן עד שיש נזק‬
‫למפרק‪ ,‬נראה סימנים סיסטמיים‪.‬‬
‫ניתן לראות ‪ tenosynovitis‬באצבעות‪ .‬מדדי הדלקת הם קיימים אך לא גבוהים במיוחד‪.‬‬
‫‪ -Polyarticular RF+‬מופיעה יותר בבנות לאחר גיל ‪ ,10‬ב‪ 5% -‬מהילדים עם ‪ ,JIA‬הסימנים הם זהים ל‪ RA -‬של‬
‫מבוגרים‪.‬‬
‫ניתן לראות ילדה עם מעורבות של מפרקים בצוואר ושל ה‪ TMJ -‬עם אסימטריה בפתיחת הפה‪-Micrognatia .‬‬
‫תופעה שהיא אופיינית למחלה זו‪.‬‬
‫‪:Psoriatic arthritis‬‬
‫השכיחות היא ‪ 3% -2%‬מהאוכלוסייה‪ ,‬חלק מהחולים מראים ארטריטיס‪ ,‬זה יכול להתחיל בגיל הילדות אך זה לא‬
‫חייב להיות‪ .‬תיתכן ארטריטיס של מפרק אחד או שניים בילדים ואם יש להם קריטריונים נוספים הם ישתייכו‬
‫לקטגוריה‪ -‬למשל סיפור משפחתי של אחד ההורים‪ ,dactylitis ,‬שינויים בציפורניים‪ ,‬אובאיטיס קדמית‬
‫סימפטומטית ועיניים אדומות‪.‬‬
‫נראה את הנגעים האופיינים‪ -‬ישנם מקומות טיפוסיים‪ -‬בישבן‪ ,‬בקו השיער‪ -nail pitting ,‬כמו מעין חורים‬
‫בציפורניים שנמצאים בעשרות על פני הציפורן‪ ,‬ציפורניים שבירות שנראות כמו פטרייה‪-dactylitis ,onycholisis -‬‬
‫עקב מעורבות של גידים סביב המפרק‪.‬‬
‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫‪:Enthesitis related arthritis‬‬
‫מקבילה לספונדילוארתרופתיות במבוגרים‪ ,‬הדלקת היא של מקום החיבור בין הגיד לעצם והתהליך הדלקתי הוא‬
‫גם בעצם וגם בגיד‪ .‬המחלה שכיחה יותר בבנים שהם בדרך כלל לאחר גיל ‪ .8‬רואים אובאיטיס קדמית‪ ,‬החולה‬
‫מתלונן על כאבים ואודם‪ .‬המעורבות של השלד האקסיאלי והמפרק הסאקרו‪ -‬איליאקי מופיעה בגיל יותר מבוגר‪,‬‬
‫יש לילדים ‪ HLA B27‬חיובי וזוהי מחלה משפחתית‪.‬‬
‫ניתן לראות אי‪ -‬סדירות של המפרק הסאקרו‪ -‬איליאקי ובעיה בתנועה שלו‪ ,‬דלקת בגיד אכילס שהיא חמורה‪.‬‬
‫צילומים‪ -‬לא כל כך עוזרים לנו‪ ,‬השינויים במפרק מתרחשים בשלב מאוחר של המחלה‪ ,‬בכל זאת נבצע אותם‬
‫במטרה לשלול טראומה‪ ,‬הליך גידולי‪ ,‬תהליך יותר כרוני‪ ,‬כמעט ולא נראה כיבים‪ ,‬עושים צילום של ה‪sacro- iliac -‬‬
‫‪ joint‬כאשר חושדים ב‪.sacro- ileitis -‬‬
‫טיפול‪ -‬מתחילים ב‪ -NSAIDs -‬לרוב נותנים נפרוקסין‪ ,‬בהמשך יש שימוש בסטרואידים סיסטמיים למספר‬
‫אינדיקציות‪ -‬אם ישנם סיבוכים מסכני חיים כמו אנמיה‪ MAS ,‬וכו'‪ ,‬נותנים אותם באופן מקומי אם יש אובאיטיס או‬
‫לתוך המפרק‪ ,MTX -DMARDS .‬בדומה למבוגרים‪ ,‬הוא ניתן אחת לשבוע דרך הפה\ בהזרקה לשריר‪.‬‬
‫ישנן הרבה תרופות ביולוגיות שנכנסו לשימוש בעשור האחרון‪ -etanercept -‬נגד הקולטן של ‪,infliximab ,TNF‬‬
‫‪ ,adalimumab‬בולמי ‪ -IL- 1, IL- 6‬ציטוקינים אלה הם יותר בולטים בגיל הילדות‪.‬‬
‫בנוסף חשובה מאד פיזיותרפיה‪ -‬להפעיל את הילד‪ ,‬קיבוע נגד קונטרקטורות ברגליים שהיום כמעט ולא רואים‪.‬‬
‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫סיבוכים‪ -‬הפרעה בגדילה בילדים שקיבלו סטרואים‪ ,‬דפורמציות במפרקים‪ -‬כמעט ולא רואים‪ ,‬אוסטאופרוזיס‪,‬‬
‫נקרוזיס של מפרק הירך‪.‬‬
‫‪:Pediatric vasculitis‬‬
‫רוב המחלות הללו הן מאד שכיחות‪ -‬מהוות ‪ 10%‬מהמחלות הראומטיות בילדים‪ ,‬לא נדבר על הצורות הנדירות‪,‬‬
‫רוב הנתונים נלקחו מהמחלות של מבוגרים כיוון שהמחלות הן כה נדירות‪ .‬הצורות השכי חות הן ‪Henoch-‬‬
‫‪.Schonlein purpura & Kawasaki disease‬‬
‫קלסיפיקציה‪ -‬דומה לזו שבמבוגרים ונעשית על פי גודל כלי הדם המעורבים‪takayasu -large vessel vasculitis -‬‬
‫‪ ,arthritis‬היא יחסית נדירה בילדים‪ -medium vessel vasculitis ,‬המחלה השכיחה בעבר בילדים הייתה‬
‫‪ .Henoch Schonlein purpura -small vessel disease ,Kawasaki disease ,polyartritis nodosa‬גם מחלות‬
‫‪ ,Behcet‬וסקוליטיס משנית לזיהומים )לא נדיר(‪ ,‬גידולים‪ ,‬יתר רגישות עקב תרופות שונות‪ ,‬מחלות רקמת חיבור‬
‫ווסקוליטיס של ה‪ CNS -‬הן נדירות‪.‬‬
‫‪:Henoch- Schonlein purpura‬‬
‫המחלה הוסקוליטית השכיחה בילדים‪ ,‬היא מופיעה בגילאים ‪ ,10 -3‬הרוב המוחלט של החולים הם ילדים עד גיל‬
‫‪ ,10‬זה מעט יותר שכיח בבנים‪ .‬בעבר חשבו שמדובר בתגובה אלרגית ולכן קראו לזה ‪anaphylactic\ rheumatic‬‬
‫‪ .purpura‬המחלה שכיחה בחורף ובאביב‪ ,‬ב‪ 20% -‬מהחולים יש קשר לסטרפטוקוק‪ -‬לכן תחילה חשבו שזה נובע‬
‫מאלרגיה לפניצילין‪ ,‬לעיתים היא מופיעה לאחר זיהום ויראלי‪ .‬המחלה קשה יותר בחולים עם ‪.FMF‬‬
‫מבחינת ההגדרה של המחלה‪ -‬פורפורה שמופיעה יותר בגפיים התחתונות‪ ,‬ישנן הגדרות‪ -‬פורפורה‪ ,‬נוכחות של‬
‫אחד מתוך מספר קריטריונים‪ -‬כאב בטן דיפוזי‪ ,‬ארטריטיס או ארטאלגיה‪ ,‬מעורבות כלייתית )המטוריה\‬
‫פרוטאינוריה( וביופסיה שמוצאים בה משקעים של ‪ IgA‬בדפנות כלי הדם והמזנגיום )בדומה ל‪,IgA nephropathy -‬‬
‫לכן מאמינים שמדובר בטווח של אותה המחלה(‪ ,‬משקעים של ‪ IgA‬בביופסיה בפיזור אטיפיקאלי‪.‬‬
‫ישנה רמה גבוהה של ‪ IgA‬בדם של חלק מהחולים כאשר יותר נפוץ ‪ IgA1‬שעובר גליקוזילציה לא תקינה ומוצאים‬
‫אותו בדם ובמזנגיום‪ ,‬יש שמאמינים שזה נובע מתגובה לא תקינה לאנטיגנים בריריות‪ .‬בהמשך המשקעים הללו‬
‫של ‪ IgA1‬גרמו להפעלה של מערכת המשלים‪ ,‬פרוליפרציה והפעלת לימפוציטים ומאקרופגים שייצרו ציטוקינים‬
‫דלקתיים‪.‬‬
‫נראה פריחה כמעט ב‪ 100% -‬מהחולים‪ ,‬היא אופיינית ברגליים )התמונה היא מעט קיצונית(‪ ,‬הלחץ הוא יותר גדול‬
‫באיזורים אלה ולכן שם זה יופיע‪ ,‬זה רב יותר במשטחים האקסטנסוריים‪ .‬הפריחה השכיחה בעת זיהום ויראלי היא‬
‫מאקולופפולארית‪ .‬פורפורה נובעת מדם שיצא מכלי הדם או עקב בעיה בכלי הדם עצמו או טרומבוציטופניה‪ ,‬זה‬
‫‪ palpable‬ואינו נעלם בלחיצה‪ .‬פורפורה זה שם כולל‪ -‬כאשר הנגע הוא קטן הוא ייקרא פטכיה וכאשר הוא גדול הוא‬
‫ייקרא אכימוזה‪.‬‬
‫הנגעים הללו מופיעים הרבה פעמים בקבוצות‪ ,‬נראה בולות באופן נדיר‪ ,‬אך הן יהיו אחידות ולכן שונות מאלה של‬
‫‪ .varicella‬ייתכנו נקרוזיס והמטומות עמוקות‪ .‬ב‪ 40% -‬מהילדים נראה כל מיני בצקות‪ ,‬זה נמשך מספר ימים ודועך‬
‫ונעלם לאחר שבוע‪ .‬מרכיב אחר של המחלה הוא ארטריטיס בעיקר במפרקים הגדולים של הרגליים‪ -‬ברכיים‬
‫וקרסוליים‪ ,‬היא כואבת אך נמשכת מספר ימים וחולפת לבד‪ ,‬לפעמים קשה לנו להבדיל בין בצקת באיזור המפרק‬
‫לבין ארטריטיס‪ ,‬בחלק קטן מהילדים זה יופיע לפני הנגעים העוריים ואז זה לא ברור‪.‬‬
‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫מעורבות של הבטן‪ -‬מתבטאת בכאבי בטן דיפוזיים‪ ,‬הקאות‪ ,‬דימום קל ברירית המעי‪ ,‬אם הוא קשה ייתכן סיבוך‬
‫נדיר שנקרא ‪ -intussusceptions‬בליטה של המעי שנכנס לתוך עצמו‪ ,‬זה גורם לחסימה וייתכן נמק של המעי‪,‬‬
‫הטיפול הוא חוקן אוויר שמשחרר את הלחץ אם הוא לא לאורך זמן‪ .‬בבדיקת דם סמוי נקבל תוצאה חיובית‪,‬‬
‫סיבוכים נדירים וקשים‪ -‬דימום ניכר מדרכי העיכול‪ ,intussusceptions ,‬פנקראטיטיס‪.‬‬
‫הגורם העיקרי שעשוי לגרום לסיבוכים הינה המעורבות הכלייתית‪ ,‬היא תופיע בדרך כלל לאחר הפורפורה )זה לא‬
‫נכון בהכרח לגבי כאבי הבטן(‪ ,‬זה יכול להתבטא במעט חלבון ודם בשתן‪ .‬בחלק מהחולים תופיע תסמונת נפרוטית‬
‫או נפריטית והם אלה שיפתחו את הסיבוכים‪ .‬המחלה הכלייתית אינה מתבטאת בשלבים המוקדמים ולכן נעקוב‬
‫לאורך מספר חודשים‪ .‬הנזקים לטווח ארוך‪ -‬פגיעה קבועה תופיע בפחות מ‪ 5% -‬מהחולים‪ 20% ,‬מהילדים יראו‬
‫נזק לטווח רחוק אם ההתחלה הייתה לא טובה‪.‬‬
‫סיבוכים יותר קשים‪ -‬בצקת סביב העיניים‪ ,‬בשק האשכים‪ ,‬ביטויים נדירים‪ -‬דימום ריאתי‪ ,‬פרכוסים‪ ,‬שבץ‪ ,‬שינויים‬
‫מנטאליים‪.‬‬
‫לא קיימת בדיקה מעבדתית שהיא אבחנתית‪ ,‬תיתכן לויקוציטוזיס קלה‪ ,‬עלייה בטרומבוציטים‪ ,‬עלייה קלה במדדי‬
‫דלקת‪ .‬חייבים לעשות בדיקות שתן על מנת לחפש אחר מעורבות כלייתית‪ ,‬בדיקות צואה לדם סמוי‪ ,‬הדמייה של‬
‫דרכי העיכול ב‪ .US -‬אם הביטוי הוא לא רגיל נרצה לעשות ביופסית כלייה על מנת לדעת מה גרם לתמונה‪.‬‬
‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫אבחנה מבדלת‪ -‬כל מחלה שיש בה טרומבוציטופניה משמעותית או מחלה אחרת שגורמת לפורפורה‪ -‬למשל‬
‫מנינגוקוקסמיה‪ ITP ,‬שהיא יחסית שכיחה‪ ,DIC ,‬וסקוליטיס מסיבות אחרות וכן הלאה‪.‬‬
‫טיפול‪ -‬כל הביטויים למעט הכלייתיים אינם מחייבים טיפול‪ .‬אם יש דלקת במפרק נותנים ‪ NSAIDs‬למספר ימים‪.‬‬
‫סטרואידים‪ -‬אם יש נגעים עוריים קשים מאד כמו שלפוחיות בולו זיות‪ ,‬נקרוזיס‪ ,‬מעורבות בטנית קשה‪,‬‬
‫‪ intussusceptions‬יטופל בחוקן או בניתוח אם זה לא צלח‪.‬‬
‫המעורבות הכלייתית‪ -‬תטופל בסטרואידים‪ ,‬לעיתים נותנים אותם קודם לכן לצורך טיפול בביטויים אחרים של‬
‫המחלה אך הם אינם מונעים את הפגיעה הכלייתית‪ .‬אם ישנה מחלה קלה‪ -‬מעט המטוריה או פרוטאינוריה אין‬
‫צורך לטפל‪ ,‬אם זה חמור יותר ניתן סטרואידים‪ .‬במקרה כזה יש לבצע ביופסיה על מנת להבין מהי החומרה ואם‬
‫זה חמור נותנים טיפול אימונוסופרסיבי‪.‬‬
‫פרוגנוזה‪ -‬טובה‪ ,‬ההתקף חולף תוך חודש בערך‪ ,‬בשליש מהחולים זה יחזור שוב ובבודדים זה יחזור מספר‬
‫פעמים‪ .‬נדירים סיבוכים לטווח ארוך אם לא הייתה הפרעה כלייתית בתחילה‪ ,‬אם הייתה תסמונת נפריטית\‬
‫נפרוטית נצפה לסיבוכים כלייתיים בהמשך כמו יתר לחץ דם וירידה בתפקוד הכלייתי‪.‬‬
‫ישנה מחלה דומה המופיעה בילדים צעירים מאד שנקראת ‪ -acute hemorrhagic edema of infancy‬אין כאן קשר‬
‫ל‪ ,IgA -‬יש פורפורה ומרכיב בולט יותר של בצקת‪ ,‬זה מופיע בילדים עד גיל שנתיים ויכול להסתמן כפריחה‬
‫באוזניים ובראש‪ .‬אין מעורבות בטנית או מפרקית ויש רק מעורבות עורית‪ .‬זה מפחיד ולא נראה טוב ולכן הרבה‬
‫פעמים חושבים שמדובר ב‪.abuse -‬‬
‫‪:Kawasaki disease‬‬
‫וסקוליטיס של כלי דם בינוניים‪ ,‬תוארה לראשונה בשנת ‪ .1967‬זו מחלה אקוטית שבה יש חום גבוה והילד חולה‬
‫מאד‪ .‬היא אופיינית בילדים קטנים‪ -‬גילאי חצי שנה‪ 5 -‬שנים‪ ,‬יותר שכיח בבנים‪ ,‬הסיבוך העיקרי הוא אנוריזמה של‬
‫כלי הדם בלב‪ -‬לא כל כך ברור מדוע היא נגרמת‪ .‬זוהי הסיבה השכיחה ביותר כיום למחלת לב נרכשת בילדים‬
‫במדינות מפות חות )במדינות מתפתחות ‪ RF‬היא יותר שכיחה(‪ ,‬אצל רבע מהילדים תתפתח אנוריזמה ללא טיפול‪,‬‬
‫עם טיפול זה יורד ל‪.4% -‬‬
‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫המחלה שכיחה ביפן‪ ,‬מחפשים אחר הטריגר‪ -‬גורם זיהומי שמוביל למחלה‪ ,‬ההופעה היא חדה ומזכירה זיהומים‬
‫ויראליים או חיידקיים‪ ,‬היא חולפת ללא טיפול‪ ,‬עונתית וישנן מגיפות שלה‪ -‬ככל הנראה קיים גורם זיהומי וישנם‬
‫פולימורפיזמים שכנראה קשורים אליה‪ .‬היא מופיעה במשפחות‪.‬‬
‫ישנם קריטריונים לאבחנתה‪ -‬חום מעל ‪ 5‬ימים ובנוסף‪ -‬פריחה אריתמטוטית פולימורפית‪ -‬ישנם כל מיני סוגים של‬
‫נגעים‪ -‬מאקולופפולאריים‪ ,‬אריתמה מולטיפורמית וכו'‪ ,‬קוניוקטיביטיס ללא הפרשה )בשונה מקוניוקטיביטיס‬
‫ויראלית שהיא מפרישה( בשתי העיניים‪ ,‬שינויים בחלל הפה ובשפתיים‪ -‬הן נפוחות‪ ,‬אדומות וסדוקות‪ ,‬שינויים‬
‫בכפות הידיים או הרגליים ולימפאדנופתיה צווארית‪.‬‬
‫‪ -Incomplete Kawasaki‬יש רק חום ‪ 2 +‬מהסימפטומים האחרים‪ -‬זה יכול לאפיין כמעט כל וירוס‪ .‬ישנה מעורבות‬
‫קורונארית‪.‬‬
‫המהלך הוא טריפאזי‪ -‬ישנה פאזה חריפה שנמשכת כשבועיים ומאופיינת בחום גבוה ובביטויים האחרים‪ ,‬פאזה‬
‫סאב‪ -‬אקוטית‪ -‬ישנם מדדי דלקת מוחשים‪ ,‬קילוף של העור‪ ,‬בסופה מגלים אנוריזמה שמופיעה‪ .‬החום הוא גבוה‬
‫ומתמיד להבדיל מ‪ JIA -‬ואינו מגיב לטיפול בתרופות אנטי‪ -‬פירטיות‪ .‬הפריחה היא פולימורפית‪ ,‬יכולה להיות‬
‫מאקולופפולארית‪ ,‬אריתמטוטית וכו'‪ -‬אין פריחה אופיינית‪.‬‬
‫הקוניוקטיביטיס‪ -‬צריכה להיות בשתי העיניים ללא הפרשה‪ ,‬במקרים הקאלסיים יש חיוורון מרכזי יותר שהוא‬
‫יחסית לפריפריה‪ .‬ייתכנו גם אובאיטיס‪ ,‬קרטיטיס‪ ,‬פפילדמה‪.‬‬
‫שינויים ברירית הפה‪ -‬אודם דיפוזי של חלל הפה‪ ,‬לשון תותית‪ .‬ביטויים בגפיים‪ -‬נפיחות ואודם של כפות הידיים‬
‫והרגליים‪ ,‬בסוף הפאזה החריפה ובעת הכניסה לשלב הסאב‪ -‬אקוטי של המחלה יש קילוף מרשים של העור‪.‬‬
‫הרבה פעמים נמצא אודם באיזור הפרינאום שמתקלף גם כן‪.‬‬
‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫לימפאדנופתיה‪ -‬לא כל כך שכיחה ומופיעה רק ברבע מהחולים‪ ,‬אין מוגלה בבלוטות וניתן לזהות זאת בבדיקה‬
‫גופנית‪ ,‬אין כאן אבצס כמו במקרה של דלקות גרון חיידקיות‪ .‬באופן קלאסי היא תופיע רק בצד אחד ולא בשני‬
‫הצדדים‪.‬‬
‫מחלה סיסטמית‪ -‬הפרעה בתפקודי כבד‪ ,‬ארטריטיס‪ ,‬מיוקרדיטיס‪ ,‬מנינגיטיס‪ ,‬פנאומוניטיס‪ ,‬אופייני אי‪ -‬שקט קשה‬
‫כנראה כביטוי לעירוב של ה‪.CNS -‬‬
‫מעבדה‪ -‬אין בדיקה אחת שהיא אבחנתית‪ ,‬ישנם מדדי דלקת מוחשים‪ ,‬הפרעה בתפקודי כבד‪ ,‬היפואלבומינמיה‪,‬‬
‫בשלב הסאב‪ -‬אקוטי של המחלה ישנה טרומבוציטוזיס ניכרת‪ -‬עלייה עד כדי מיליון טרומבוציטים‪ .‬כאשר חושדים‬
‫במחלה נעשה אקו על מנת לזהות אנוריזמות או מעורבות של הלב בשלב החריף של המחלה )האנוריזמות‬
‫מופיעות מאוחר יותר(‪.‬‬
‫אבחנה מבדלת‪ ,EBV -‬אדנווירוס‪ ,‬חצבת‪ ,JIA ,‬מחלות וסקוליטיס אחרות ותרופה לתגובות‪.‬‬
‫טיפול‪ IVIG -‬שניתן במנה אחת‪ ,‬אספירין במינון גבוה‪ ,‬חשוב לתת זאת תוך פחות מ‪ 10 -‬ימים מתחילת המחלה‬
‫כיוון שלאחר מכן זה פחות יעיל ותיתכן התפתחות של אנוריזמות‪ .‬מאוחר יותר ניתן אספירין במינון נמוך שהוא‬
‫אנטי‪ -‬טרומבוטי ומונע התפתחות של אנוריזמה‪ .‬בחלק מהחולים זה לא עוזר ועדיין ‪ 5% -4%‬יפתחו אנוריזמה‬
‫שיכולה להיות ענקית‪.‬‬
‫בדרך כלל נותנים ‪ IVIG‬והחום יורד מהר‪ ,‬אם הוא לא ירד תוך ‪ 36‬שעות הרי שהחולה לא הגיב ויש לתת לו עוד‬
‫מנה\ סטרואידים או בולמי ‪.TNF‬‬
‫האנוריזמה הינה הסיבוך המפחיד ביותר‪ ,‬ניתן לראות צנתור עם הרחבה של עורק כלילי‪.‬‬
‫המחלה היא יותר נדירה בארץ לעומת יפן‪ ,‬הרבה מהחולים מראים ‪ incomplete Kawasaki‬ויש להיות מודעים לכך‬
‫כיוון שהסיבוכים יכולים להופיע גם בה‪.‬‬
‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫‪:Transient synovitis of hip‬‬
‫מחלה שהיא ייחודית לילדים‪ ,‬יש לה מספר שמות והיא נקראת גם ‪ .toxic hip synovitis‬טיפוסי ילד שיגיע לחדר‬
‫מיון עם צליעה‪ ,‬זוהי אחת הסיבות השכיחות לכאבים במפשעה וצליעה בילדים‪ .‬המחלה שכיחה ומהווה ‪-0.5%‬‬
‫‪ 1%‬בפניות למיון‪ ,‬הסיכון הכולל לפתח אותה עומד על ‪ .3%‬האתיולוגיה אינה ידועה‪ ,‬בחלק מהמקרים זה מופיע‬
‫לאחר זיהום ויראלי וחושבים שמדובר בעניין אוטואימוני‪ .‬הכאב יכול להיות רק במפרק הירך או ממוקם לאיזור מאד‬
‫מסויים בברך‪ .‬הילד יחזיק את הרגל על הצד במטרה לשחרר את הלחץ מהמפרק‪ ,‬לכן הוא מקופל הצידה ומסובב‬
‫החוצה‪.‬‬
‫אצל רוב החולים זה יופיע במפרק אחד ורק ‪ 5%‬יתלוננו על שני מפרקים‪ ,‬ב‪ -US -‬שהיא הבדיקה האבחנתית‬
‫למחלה נמצא כי ב‪ 25% -‬מהמקרים ישנה מעורבות של המפרק השני למרות שהילד לא התלונן על כך בכלל‪.‬‬
‫המחלה חולפת תוך מספר שבועות‪ ,‬היא יכולה לחזור בכ‪ 10% -‬מהילדים‪ .‬ישנה אבחנה מבדלת ל‪septic -‬‬
‫‪ arthritis‬ואם אין חום ומדדי דלקת נחשוב עליה‪.‬‬
‫הטיפול‪ -‬מנוחה ו‪ .NSAIDs -‬לעיתים עושים ניקור של המפרק על מנת להבדיל זאת מסינוביטיס ספטית‪ ,‬הורדת‬
‫הלחץ מקלה מאד על הילדים‪.‬‬
‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫ד"ר חרץ‪.‬‬
‫‪:Non- articular rheumatism‬‬
‫כאב שמקורו סביב הפרק ולא בפרק עצמו‪ ,‬כאשר הרקמות מסביב לפרק כוללות גידים‪ ,‬בורסות‪ ,‬רצועות‪ .‬זהו‬
‫הגורם השכיח לכאבים ממקור השלד יותר מכל יתר המחלות‪ ,‬לעיתים הבעיה היא מקומית ולעיתים היא כללית‪-‬‬
‫‪.fibromyalgia‬‬
‫מבנה הפרק‪ -‬יש עצם וסחוס המצפה אותה‪ ,‬קופסית‪ ,‬סינוביום וחיבור של הגיד לעצם‪ -‬אנטזיס‪ ,‬קיים שק של נוזל‬
‫שנמצא מתחת לגיד ונקרא ‪) bursa‬שק ביוונית(‪.‬‬
‫ההבדלה בין דלקת בפרק או מסביבו‪ -‬נפיחות‪ -‬האם היא בכל הפרק או רק בנקודה קטנה‪ ,‬רגישות‪ -‬דיפוזית או‬
‫ממוקמת‪ ,‬ההבדל בין תנועה אקטיבית ופאסיבית‪ -‬כאשר יש דלקת במפרק יהיה כאב בתנועה אקטיבית ופאסיבית‪,‬‬
‫לעומת זאת אם יש דלקת בגיד של המפרק לא יהיה כאב בתנועה פאסיבית‪.‬‬
‫נראה חתך של מפרק הכתף‪ ,‬ישנם גידים שעוברים בבורסה שמתחת לדלטואיד‪ ,‬ביניהם קיים גיד גדול שעובר‬
‫כחלק משלושה גידים שנקראים ‪ -rotator cuff‬אחד מהגידים הללו‪ -‬ה‪ ,supra- spinatus -‬הוא אחד המקומות‬
‫השכיחים לדלקת‪ ,‬הוא גורם לכאב בזמן אבדוקציה של היד‪ .‬ברנטגן‪ -‬ניתן לראות שה‪ supra- spinatus -‬הוא מאד‬
‫מסוייד‪ ,‬זה נובע מריפוי של דלקת שהייתה בעבר‪ .‬ניתן להדגים גידים בצורה מסויימת באולטרא‪ -‬סאונד‪ -‬נראה‬
‫דלקת ונוזל סביב הגיד שלא נראה ברנטגן‪.‬‬
‫ה‪ long head -‬של ה‪ -biceps -‬גם כן שכיח‪ ,‬ישנה בעיה בהרמה ובהזזת היד אחורה‪ .‬ניתן לשאול את החולה מה‬
‫יותר קשה לו‪ -‬לעשות אבדוקציה או להניע את היד אחורה‪.‬‬
‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫בדיקת דלקת ב‪ -rotator cuff -‬מנסים להתנגד לידיים של החולה וממשים את ה‪ ,biceps -‬ניתן לעשות אבדוקציה‬
‫החוצה של המרפק‪.‬‬
‫המרפק‪ -‬השרירים האקסטנסוריים מתחברים לחלקה התחתון של ההומרוס‪ ,lateral epicondyle -‬הגידים‬
‫הפלקסורים מתחברים ב‪ .medial epicondyle -‬ישנו כאב באיזור זה שאופייני לאנשים שמשחקים טניס ) ‪Tennis‬‬
‫‪ (elbow‬אבל יותר שכיח באנשים שעובדים בעבודה משרדית וכו'‪ -Golfer’s elbow .‬מעורבות של ה‪medial -‬‬
‫‪ ,epicondyle‬פחות שכיח‪.‬‬
‫‪ Bursitis‬של המרפק‪ -‬ב‪ ,olecranon -‬נובעת עקב צורה מסויימת של ישיבה הכוללת הישענות על המרפקים‪,‬‬
‫לעיתים יש דלקת פרקים‪ .‬ניתן להוציא די הרבה נוזל שהוא כמעט תמיד דמי‪ .‬הטיפול‪ -‬ניקוז והזרקת סטרואידים‬
‫מקומיים כדי שהנוזל לא יחזור‪ ,‬יש לעשות זאת בזהירות על מנת שלא לפגוע בגיד עצמו‪.‬‬
‫ה‪ -snuffbox -‬מכילה ‪ 3‬גידים‪ ,‬דלקת בגידים אלה נקראת ‪ -tenosynovitis‬ישנה סינוביה בגידים הפריפריים‬
‫שצריכים ריכוך מעל העצם‪ .‬הדלקת נקראת ‪ -de quervain‬על מנת לבדוק זאת מבקשים מהנבדק לתפוס את‬
‫האגודל עם כף היד ולהניע אותה מעלה ומטה‪.‬‬
‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫ב‪ -US -‬רואים את העצמות הקרפאליות‪ ,‬השרירים הפלקסורים של היד וה‪ ,ulnar nerve & median nerve -‬ה‪-‬‬
‫‪ -median nerve‬כאשר הוא נפגע ייתכן נימול של ‪ 3‬האצבעות הלטראליות חוץ מהזרת )החולים פחות נוטים לשים‬
‫לב לחצי מהקמיצה‪ ,‬המעוצבב אף הוא על ידי ה‪ ,(median nerve -‬זה שכיח בהיריון בו יש בצקת‪ ,‬מטפלים על ידי‬
‫הזרקת סטרואידים למקום‪ .‬בודקים זאת על ידי הפעלת לחץ על העצב‪ -‬אומרים לחולה לעשות פלקציה של כף‬
‫היד‪ -‬הסימפטומים יחמירו תוך זמן קצר‪.‬‬
‫אפשרות נוספת להוכיח זאת כמותית היא ‪ EMG‬בחלק שלה שנקרא ‪.nerve conducting velocity- NCV‬‬
‫בעיות ב‪ -ulnar -‬יש חולשה של הזרת וחצי מהקמיצה ומעורבות של השרירים האינטר‪ -‬אוסים‪ .‬ניתן לבדוק זאת על‬
‫ידי כך שנבקש מהחולה להחזיק נייר בין שתי אצבעות וננסה למשוך אותו ממנו‪.‬‬
‫ה‪ -median nerve -‬מעצבב את ה‪ tenar muscles -‬ולכן הם יפגעו‪ ,‬לכן תגרם פגיעה בתנועה שנקראת‬
‫‪.opponence‬‬
‫‪ -Trigger finger‬האצבע קופצת כיוון שהגיד מתעבה ונתקע בתוך הסינוביה‪ ,‬מטפלים בקורטיזון ואם זה לא עוזר‬
‫מנתחים ומגרדים את הגיד‪.‬‬
‫‪ -Thoracic outlet syndrome‬יכול לגרום להיעלמות הדופק בעת הרמת היד וללחץ על ה‪.brachial -‬‬
‫עצמות האגן‪ -‬ישנן שלוש בורסות עיקריות‪ -‬בין השרירים הגלוטאוסים ישנה בורסה שיושבת ליד ה‪sacroiliac -‬‬
‫‪ joint‬וגורמת לכאבים באופן יותר שכיח‪ ,‬בורסה נוספת נמצאת על הזיז של ה‪ -great trochanter -‬היא מקרינה‬
‫לצד עד למטה‪ ,‬מה שגורם להירדמות וכאב‪ ,myalgia parasthetics -‬כאב סכיאטי‪ -‬הולך אחורה עד עקב אכילס‪.‬‬
‫‪ -Anserine bursitis‬הגורם הנפוץ ביותר לכאב ברכיים‪ ,‬המקור הוא האינסרציה של ה‪ medial hamstring -‬וה‪-‬‬
‫‪ .gastrocnemius‬גורמת לכאבים בברך עצמה‪ ,‬מאחוריה או לאורך השוק‪ ,‬על מנת לזהות את הרגישות לוחצים‬
‫באיזור הפטלה ומשני הצדדים‪ .‬אי אפשר לרמות בעניין זה‪ -‬אם יש כאב תהיה קפיצה ולא ניתן לשלוט על כך‪ .‬ישנן‬
‫הרבה בחורות שיש להן רגישות באיזור זה‪.‬‬
‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫הקרסול‪ -‬גיד אכילס מתחבר מאחורה וה‪ plantar fascia -‬מתחברת בכף הרגל‪ ,‬אם הגיד עובר הסתיידויות חלקית‬
‫עקב דלקת ממושכת העצם צומחת לתוכו וזה נקרא דורבן‪ ,‬זה ביטוי לדלקת שהייתה לפני הרבה שנים שהוא לא‬
‫תמיד כואב‪.plantar fasciitis -‬‬
‫דלקת של גיד אכילס‪ -‬ישנן שתי בורסות שיכולות להיות מודלקות‪ -‬פרה‪ -‬אכילס‪ -‬רגישה באופן יותר שכיח או פוסט‪-‬‬
‫אכילס‪ .‬האנטיזופטיה הספציפית של הספונדילוארתרופטיות היא שכיחה באיזור זה‪.‬‬
‫נסכם את מגוון המקומות השכיחים ל‪,Achilles ,biceps ,rotator cuff -tendinitis -non- articular rheumatism -‬‬
‫‪ ,trigger finger -tenosynovitis‬ה‪dorsal ,extensor pollicis brevis ,abductor pollicis longus ,de quervain -‬‬
‫‪,ischial ,Achilles- anterior & posterior ,trochanteric ,olecranon ,subdeltoid -Bursitis ,fenosynovitis‬‬
‫‪.iliopectineal ,anserine‬‬
‫הטיפול‪ -‬מנוחה )כולל סדים‪ ,‬חבישה וכו'(‪ ,‬הסרת הגורם‪ ,‬הזרקת סטרואידים מקומית‪ ,‬פיזיוטרפיה‪ US -‬או ‪-friction‬‬
‫שעושים אותו באמצעות שמן ארומטי או שמן זית‪ -‬מסאג' במאונך לכיוון הגיד‪ ,‬טיפול ב‪ NSAIDs -‬לתקופות קצרות‬
‫ואנלגטיקה‪ ,‬זריקות סטרואידים תחת אולטרא‪ -‬סאונד או בלעדיו‪.‬‬
‫‪:Fibromyalgia‬‬
‫‪ Non- artiular disease‬כללית‪ ,‬שכיחה בנשים‪ ,‬ישנה חפיפה עם ‪ ,chronic fatigue syndrome‬מתבטאת ברגישות‬
‫בנקודות טריגר‪ ,‬היעדר מחלת רקע המסבירה את התופעות‪ .‬ישנה הפרעה שינה אופיינית‪ -‬שינה שטחית‪ ,‬החולות‬
‫נכנסות לשלב השלישי של השינה ומתעוררות‪ ,‬בשלבים ‪ 2 -1‬השרירים הם במתח רגיל כמו בערות‪ ,‬בשלב ‪3‬‬
‫השרירים עוברים הרפייה‪ .‬המשמעות היא שהשרירים לא נחים במשך הלילה‪ ,‬לאט לאט הם מתכווצים ומתחילים‬
‫לכאוב‪ .‬המחלה נפוצה פי ‪ 25 -20‬יותר בנשים‪ .‬ישנם קווי אופי אופייניים‪ -‬בחורות שאינן יודעות לעשות הרפייה‬
‫טבעית‪ -‬מידור והירגעות‪ ,‬פרפקציוניסטיות‪ ,‬פגיעות‪ ,‬נשות קריירה‪.‬‬
‫כאשר המחלה מופיעה אצל גברים החומרה היא גבוהה יותר‪.‬‬
‫האבחנה‪ -‬הכאב הוא מפושט‪ ,‬ישנה החמרה בנוקשות בעיקר בבוקר‪ ,‬לאחר מאמץ גופני‪ ,‬כאשר מופיעות תנודות‬
‫במזג האוויר )מאפיין שכזה יעיד לרוב על פיברומיילגיה(‪ ,‬גם מצב רוח גורם להחמרה‪ .‬יש הרבה מאד נקודות‬
‫‪ -trigger‬גידים מודלקים )בחלקו העליון של הטרפזיוס‪ ,‬בביספס‪ ,‬ב‪ ,tennis elbow -‬מאחורי השכמות‪ ,‬מאחורי‬
‫הגלוטאלים‪ ,‬בקדמת החזה וכו'(‪ ,‬ישנן נקודות ביקורת המשמשות לבדיקתן‪.‬‬
‫הסימפטומים‪ -‬מוסקולו‪ -‬סקלטאליים‪ -‬כאבים דיפוזיים‪ ,‬הרגשת נפיחות‪ ,‬מעין נמלול שהוא ביטוי לכאב‪ ,‬עייפות כי‬
‫השינה לא תקינה‪ ,‬כאבי ראש‪ -‬יופיעו במחצית החולות‪ ,‬הן מקבלות קודם אבחנה של מיגרנה‪ ,‬מעי רגיז‪.‬‬
‫הבדיקה השרירית היא תקינה‪ ,‬אין חולשה או בעיה נוירולוגית‪ ,‬יש הרבה נקודות טריגר‪ ,‬כאבים בעור‪ .‬בדיקות‬
‫המעבדה הן תקינות‪.‬‬
‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫קיים קשר להפרעות שינה‪ ,IBD ,‬כאבי ראש‪.‬‬
‫הטיפול‪ -‬קשה כי המחלה הינה למעשה חלק מהאופי של החולה‪ -‬נותנים לה הסבר ו‪ ,reassurance -‬ממליצים על‬
‫הרפייה טבעית לפני השינה‪ -‬טיול של כמה דקות בחוץ ואמבטיה חמה לפני השינה‪ ,‬התמודדות עם כאב‪,‬‬
‫אנלגטיקה ו‪ ,NSAIDs -‬תרופות "מעמיקות שינה"‪ -‬מאריכות את שלב ‪ 3‬ו‪ 4 -‬או מעלות סרוטונין‪ -‬הכי טובה ה‪-‬‬
‫‪) Cymbalta‬היא גם הכי יקרה(‪) -amitriptyline ,‬מעמיקה שינה( במינונים נמוכים‪ -Clonex ,‬תרופת ההרגעה הכי‬
‫חזקה שיש‪ ,‬נותנים אותה במינון נמוך לפני השינה‪ ,‬טיפולים כמו דיקור‪ ,‬פעילות גופנית מתונה‪.‬‬
‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫פרופ' מבורך‪.‬‬
‫‪:Anti- phospholipid syndrome‬‬
‫מחלה שמתאפיינת באירועים טרומבוטיים חוזרים שמופיעים גם בעורקים וגם בורידים‪ ,‬וכן גם בהפלות ו\ או‬
‫טרומבוציטופניה הקשורה לתוצאות חיוביות חוזרות בבדיקות ‪ .anticardiolipin\ anticoagulant‬יש כאן נוגדן‬
‫המעודד קרישה‪.‬‬
‫הפלות‪ -‬אנו מייחסים משמעות לכמות שהיא מעל ‪ 3‬הפלות או שקרו בטרימסטר השני‪ .‬יש נשים שיש להן רק‬
‫איבוד עוברים וכאלה שיש להן רק אירוע טרומבואמבולי‪ .‬יש גם גברים‪.‬‬
‫המחלה תוארה לראשונה בחולי ‪ SLE‬כאירוע דימומי‪ ,‬בבדיקת תפקודי קרישה זוהה כי ה‪ PTT -‬של החולה היה‬
‫מוארך‪ -‬לכן חשבו שמדובר בתופעה דימומית‪ .‬מאוחר יותר ראו שקיימים מספר חולים אשר מראים טרומבוזיס‬
‫למרות שה‪ PTT -‬שלהם מוארך‪ ,‬בעקבות זאת התחילו לתאר את התופעה כהפרעה וסקולארית המופיעה הרבה‬
‫בחולי ‪ SLE‬אך לא רק וגורמת לקרישיות יתר‪ ,‬בהמשך הוסיפו את עניין ההפלות‪.‬‬
‫הנוגדנים הללו נקראו ‪ lupus anticoagulants‬אך הם למעשה פרו‪ -‬קואגולנטים‪ ,‬הם נקשרים לפוספוליפידים טעונים‬
‫שלילית‪ .‬בעבר היו מבצעים לכל הנשים ההרות בדיקת ‪) VDRL‬לסיפיליס(‪ ,‬היא מכילה מרכיב של פוספוליפידים‬
‫ולכן התוצאה של נשים שיש להן ‪ APLA‬הייתה חיובית‪.false positive -‬‬
‫בהמשך התגלתה דרך נוספת לתאר את נוגדנים אלה‪ -anti- cardiolipin -‬פוספוליפיד שנמצא בעיקר‬
‫במיטוכונדריה‪ ,‬אם שמים סרום של החולה על צלחת המצופה בנוגדן זה ניתן להוכיח שהנוגדנים קיימים‪.‬‬
‫במעבדה‪ -‬נקבל ‪ false positive‬בבדיקות סיפיליס כיוון שהבדיקות עבורה‪ ,RPR, VDLR ,‬מכילות קרדיוליפין‪,‬‬
‫כולסטרול ו‪ .phosphatidylcholine -‬בבדיקת ‪ FTA‬שאף היא בדיקה לסיפיליס לא נראה זאת כי אין בה‬
‫פוספוליפידים‪ .‬לכן היום נשלח לבדיקת ‪ FTA‬כדי לאבחן סיפיליס‪.‬‬
‫יש לנו שלושה סוגי נוגדנים ‪ -β2- GPI ,IgG, IgM, IgA -anti- cardiolipin‬אנטיקואגולנט טבעי שנקשר גם‬
‫לפוספוליפידים‪ ,‬מה שקורה זה שה‪ anti- cardiolipin -‬הוא לא רק נגד קרדיוליפין\ פוספוליפידים‪ ,‬אלא‪ ,‬גם נגד‬
‫הקומפלקס שלהם עם ‪ ,β2- GPI‬לכן הם מפריעים לפעולתו בגוף‪ .‬הנוגדנים יכולים להימצא בשלושה טיטרים‪low -‬‬
‫‪ ,titer, medium titer, high titer‬הקורלציה לקרישיות יתר היא בעיקר ב‪ high titer -‬וב‪ .IgG -‬למשל‪ ,‬אם למישהו‬
‫יש ‪ low titer IgM‬לא בהכרח יש לכך קשר עם טרומבוזיס‪ .‬לכן לא ניתן טיפול נוגדן קרישה לאנשים אלה‪.‬‬
‫שם נוסף הוא ‪ circulationg anticoagulant‬שהוא למעשה פרוקואגולנט‪ ,‬ניתן לזהות אותו על ידי בדיקות קרישה‬
‫שונות‪ ,‬כולן בודקות מסלול שהוא דומה ל‪ ,aPTT -‬אך זוהי הבדיקה הנוחה ביותר‪ .‬בהדסה עושים גם ‪.dilute RVVT‬‬
‫עבור כל חולה נצטרך לעשות ‪ 2‬בדיקות במרחק של ‪ 6‬שבועות אחת מהשנייה )במקרה שהייתה טעות\ עלייה‬
‫זמנית ברמות הנוגדנים(‪ ,‬נרצה לוודא שנוכחות הנוגדן היא קבועה‪ .‬לוקחים פלסמה מחולה ורואים שה‪PTT -‬‬
‫מוארך‪ ,‬מוסיפים לה ‪ 50%‬פלסמה תקינה‪ ,‬אם הבדיקה תתוקן המשמעות היא שהיה חסר כלשהו בסרום הנבדק‪,‬‬
‫אם היא לא תתוקן זה מכוון אותנו ל‪ .APLA -‬נוסיף פוספוליפידים‪ ,‬הם קושרים את הנוגדן ואז הוא לא יפריע‬
‫לריאקציה של ה‪ -PTT -‬יהיה תיקון‪ .‬אלה התנאים להוכחת ‪.APLA‬‬
‫דיברנו על שתי בדיקות‪ .anti- cardiolipin & lupus anticoagulant -‬סה"כ יש לנו בסרום ‪ 3‬קבוצות נוגדנים‪false -‬‬
‫‪ ,+ VDRL, lupus anticoagulant, anti- cardiolipin‬ישנם חולים שהם חיוביים לכל שלוש הבדיקות וחולים שאצלם‬
‫לא כל השלוש יהיו חיוביות‪ ,‬כלומר‪ ,‬חלק מהחולים לא יראו את כל סוגי הנוגדנים‪ .‬ביום‪ -‬יום אנו חייבים לעשות‬
‫בדיקה ל‪ anti- cardiolipin -‬וגם ל‪ ,lupus anticoagulant -‬ה‪ false + VDRL -‬הוא פחות חשוב כיוון שפחות מ‪1% -‬‬
‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫מהחולים מראים אותו בצורה מבודדת‪ .‬ה‪ anti- cardiolipin -‬יכול להיות גם ‪ β2- GPI‬ולכן על מנת להיות בטוחים‬
‫ניתן לבדוק גם אותו‪ .‬כל הנוגדנים הללו הם פתולוגיים בקונטקסט של אירוע טרומבוטי‪.‬‬
‫ב‪ 5% -‬מהחולים ‪ anti- cardiolipin‬יהיה שלילי ואילו ‪ β2- GPI‬יהיה חיובי‪ .‬זה נובע מכך שה‪ β2- GPI -‬הוא קופקטור‬
‫לקשירת הנוגדן של אנטי קרדיוליפין‪.‬‬
‫קריטריונים קליניים‪ -‬אירוע ארטריאלי\ ורידי טרומבוטי‪ ,‬הפלות חוזרות‪ .‬תחלואה הקשורה להיריון‪ -‬בעיה‬
‫בטרימסטר השלישי‪ ,‬בטרימסטר הראשון אם יש מעל ‪ 3‬הפלות לא מוסברות‪ .‬נרצה שלחולה יהיה ‪,IgG\ IgM‬‬
‫‪ medium titer‬שיופיע במרחק של ‪ 6‬שבועות‪ ,‬יש למדוד זאת באמצעות ‪ ELISA‬עבור נוגדנים ‪anti- cardiolipin‬‬
‫התלויים ב‪.β2- GPI -‬‬
‫הפתוגנזה‪ -‬ישנן השערות ומספר מודלים‪ .‬קיימת טענה כי הנוגדנים עושים אקטיבציה של תאים אנדותליאליים‪ ,‬יש‬
‫שסוברים שישנה פגיעה באנדותל דרך ‪ LDL‬מחומצן מה שמחקה מנגנון של פציעה ומפעיל את מערכת הקרישה‪,‬‬
‫התיאוריה השלישית )יותר חלשה( היא שה‪ β2- GPI -‬הוא אנטי‪ -‬קואגולנט טבעי ואנו למעשה מנטרלים אותו‪ ,‬לכן‬
‫המערכת נוטה לטובת טרומבוזיס‪.‬‬
‫הפוספוליפידים בממברנה בדרך כלל מסודרים בצורה ברורה כאשר‪ ,‬למשל‪ ,‬הפוספוליפיד שנקרא‬
‫‪ phosphatidylserine‬יושב בחלקה הפנימי של הממברנה‪ .‬בזמן אפופטוזיס הוא מסתובב ומופיע בחלק החיצוני‪,‬‬
‫הוא טעון שלילית ויכול להיקשר ל‪ ,β2- GPI -‬הנוגדן יכול להיצמד אליו וליצור אינטראקציה עם מאקרופגים‪,‬‬
‫מונוציטים ותאים אחרים‪.‬‬
‫הספקטרום הקליני‪ -‬כל כלי דם יכול להיחסם‪ ,‬הן במערכת העורקית והן במערכת הורידית‪ ,‬בלב יש מצב שנקרא‬
‫‪ -Libman- sacks\ non- infectious endocarditis‬הצטברות של שאריות על המסתם ויצירה של מעין וגטציה‪ ,‬אין‬
‫כאן שום חיידק‪ .‬נראה חסימות בעין שיכולות להופיע באנשים מאד צעירים‪.‬‬
‫‪ -livedo reticularis‬מעין ציור של רשת על הידיים והרגליים‪ ,‬בעיות בקצות האצבעות כמו אינפרקטים קטנים‬
‫שיכולים לחקות וסקוליטיס‪ ,‬ייתכנו אירועים מוחיים‪.‬‬
‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬
‫הטיפול‪ -‬החולים מקבלים טיפול בנוגדי קרישה ולא בסטרואידים‪ ,‬חלקם מקבלים נוגדי דלקת‪.‬‬
‫מניעה‪ -‬אספירין במינון נמוך או ‪ -LMWH‬יותר מוכח‪ ,‬יש שנותנים את שניהם‪ .‬טוענים כי גם הטיפול ב‪-‬‬
‫‪ Hydroxychloroquine‬בלופוס יכול לסייע‪.‬‬
‫מור אובר‬
‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫ד"ר מזל‪.‬‬
‫‪:Ostheorathritis‬‬
‫מחלת המפרקים השכיחה ביותר‪ ,‬היא נחשבה בעבר למחלה ניוונית‪ ,‬כיום יודעים שיש לה מהלך דינאמי‪ -‬ישנה‬
‫מעורבות של גורמים ביומכאניים‪ ,‬ביוכימיים ודלקתיים‪ .‬יש אובדן הדרגתי של הסחוס המפרקי ויצירת עצם תת‪-‬‬
‫סחוסית‪ .‬בהמשך נפגעים הרקמה הסינוביאלית‪ ,‬הקופסית‪ ,‬הרצועות והשרירים המפעילים את המפרק‪.‬‬
‫במפרק תקין יש לנו סחוס בריא עם נוזל סינוביאלי שמסכך ומונע חיכוך בין העצמות מה שמאפשר תנועה תקינה‬
‫של המפרק‪ .‬ב‪ OA -‬חלה פגיעה בסחוס‪ ,‬הוא מתחיל להישבר והופך דק‪ ,‬נוצרים בו סדקים‪ .‬הנוזל הסינוביאלי נוזל‬
‫בין הסדקים וגורם לתגובה בעצם‪ .‬אם לא נטפל בכך ההרס ימשיך ויחול נזק משמעותי לעצם עצמה‪.‬‬
‫המחלה מופיעה באנשים מעל גיל ‪ ,65‬ישנה מגמת עלייה מתמדת‪ -‬בשנת ‪ 2000‬היא הייתה קיימת ב‪ 32 -‬מיליון‬
‫איש‪ ,‬בשנת ‪ 2020‬צפויים ‪ 60‬מיליון‪ .‬בגיל ‪ -70‬נמצא שינויים רנטגניים בכ‪ 75% -‬מהאוכלוסייה‪ ,‬כ‪ 20% -‬הם‬
‫סימפטומטים‪.‬‬
‫הסחוס מטרתו ליצור משטח חלק ומרופד המאפשר תנועה חלקה של עצמות המפרק‪ ,‬תפקיד נוסף שלו הוא לבלום‬
‫זעזועים‪ -‬חלק מהמפרקים עומדים בעומס גדול מאד‪ -‬יש כאן שילוב של חוזק וגמישות‪.‬‬
‫מבנה הסחוס הבריא‪ -‬ישנם תאי סחוס בעמודות‪ ,‬פרוטאוגליקנים שעשויים מ‪ core -‬חלבוני והמון ‪ GAGs‬עליו‪ ,‬יש‬
‫להן יכולת אגירת נוזלים ולכן הרקמה הסובבת מכילה ‪ 70%‬מים‪ ,‬סיבי קולגן‪ -‬הניצבים למשטח הסחוס בצורה של‬
‫קשת‪ ,‬הם מעגנים ומחזקים את הרקמה‪ OA .‬משמעה נזק לרקמת הסחוס‪ ,‬נרצה שהיא תהיה מרופדת על מנת‬
‫לאפשר תנועה חלקה וגם כדי לבלום זעזועים‪ -‬ישנה חשיבות לאגירה של מים‪ ,‬יש מעט תאים והרקמה חסרת כלי‬
‫דם‪ ,‬לימפה ועצבוב‪ .‬תאי הסחוס יושבים במשתית הפרוטאוגליקנים וסיבי הקולגן‪ ,‬שיש כל מיני סוגים שלו ובעיקר‬
‫סוג ‪ ,2‬הם מסודרים בעמודות‪.‬‬
‫במצב נורמאלי מתרחשים תהליכים של אנבוליזם וקטבוליזם‪ -‬בנייה ופירוק‪ ,‬ב‪ OA -‬יש סטייה לכיוון של הרס‪,‬‬
‫שהוא מוגבר וישנה ירידה בייצור‪ ,‬לכן יש שבר והרס של הסחוס‪.‬‬
‫סיווג‪ -‬יכול להיעשות על פי האתיולוגיה‪ -‬ראשונית )אידיופטית(‪ ,‬שניונית שיכולה לנבוע ממצבים כמו מחלות‬
‫מטבוליות‪ ,‬הפרעה מטבולית‪ ,‬טראומה שהמפרק עבר‪ ,‬מחלת מפרקים דלקתית קודמת‪ .‬ניתן גם לחלק את‬
‫המחלות על פי המעורבות המפרקית‪ -‬מונוארתיקולארית‪ ,‬אוליגוארתיקולארית או פוליארטיקולארית‪ .‬דרך חלוקה‬
‫שלישית היא למחלות טיפוסיות או לא טיפוסיות כאשר לא טיפוסית היא מחלה דלקתית‪ ,‬ארוסיבית‪ ,‬אטרופית‪.‬‬
‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫גורמי סיכון‪ -‬תיתכן פרה‪ -‬דיספוזיציה כללית‪ -‬גיל מעל ‪ 75%) 70‬מהמקרים(‪ ,‬מין אישה‪ ,‬השמנה‪ -‬יופיע לרוב‬
‫בברכיים‪ ,‬תורשה )יותר בלבנים(‪ ,‬הרגלים‪ -‬תזונה ועישון‪ ,‬נטל ביומכאני במפרק ספציפי בעקבות טראומה או‬
‫שימוש חוזר תעסוקתי‪ ,‬ספורט‪.‬‬
‫הפתוגנזה‪ -‬יש לנו את הכונדרוציטים‪ ,‬וגורמים המשפיעים על הגברת ההרס והפחתת הבנייה של הרקמה‪.‬‬
‫הגורמים המגבירים את ההרס‪ -‬זיהומים‪ ,‬חומרים מחמצנים‪ ,‬ציטוקינים פרואינפלמטוריים וכו'‪ ,‬חומרים המפחיתים‬
‫את הבנייה‪ .IGF- 1, TGF- beta -‬כאשר יש גורמים הגורמים להרס ‪ +‬גורמים המפחיתים את הבנייה ‪ +‬פרה‪-‬‬
‫דיספוזיציה גנטית או מטבולית יתרחש הרס ותופיע ‪.OA‬‬
‫המקומות השכיחים‪ -‬עמוד השדרה‪ ,‬מפרק הירך‪ ,‬הידיים‪ ,‬כפות הרגליים והברכיים‪ .‬מדובר במפרקים נושאי משקל‬
‫ובמפרקים קטנים‪.‬‬
‫סיפורי מקרה‪:‬‬
‫בן ‪ ,65‬מתלונן על כאבים בברך שהחלו לפני מספר חודשים ללא תלונות סיסטמיות או מפרקיות נוספות‪.‬‬
‫שאלות נוספות שנשאל אותו‪ -‬במה הוא עוסק? מתי הכאב מופיע? מצפים שהכאב יהיה חזק יותר ככל שיש יותר‬
‫עומס על המפרק‪ ,‬האם יש קישיון בוקר? היסטוריה משפחתית? ישנו קשר משפחתי חזק יותר בעיקר כאשר האם‬
‫הייתה חולה‪.‬‬
‫הסימפטומים של ‪ -OA‬כאב שמוחמר בפעילות ומוקל במנוחה )בניגוד לכאב דלקתי(‪ ,‬המתגבר במשך היום‪ ,‬המקור‬
‫הוא בליגמנטים‪ ,‬בשרירים‪ ,‬בסינוביום וגם בעצם‪ ,‬נוקשות בוקר‪ -‬לא משמעותית ונמשכת פחות מ‪ 30 -‬דקות‪ ,‬ירידה‬
‫בפעילות המפרק ודפורמציות‪ ,‬קליקים בתנועת המפרק‪ ,‬חוסר יציבות שלו‪.giving out -‬‬
‫מעבדה‪ -‬אין בדיקות ספציפיות‪ -‬האבחנה נעשית על סמך הקליניקה‪ ,‬שלילת מחלות אחרות והדמייה‪ ,‬מדדי הדלקת‬
‫יהיו לרוב תקינים )ייתכן ‪ CRP‬מעט מוגבר‪ ,(1.2 -‬הנוזל הסינוביאלי צלול‪ PMN ,‬פחות מ‪.1000 -‬‬
‫הדמייה‪ -‬ברנטגן נראה היצרות במרווח המפרקי‪ ,‬אוסטאופיטים בקצות העצם‪ ,‬ציסטות תת‪ -‬סחוסיות‪ ,‬סקלרוזיס‬
‫של העצם‪ .‬האוסטאופיטים הם למעשה מעין בליטות במבנה העצם‪ .‬ב‪ -MRI -‬ניתן לראות נזק לעצם‪ -‬איזורים‬
‫שחורים שהם בצקת שגורמת לכאב‪.‬‬
‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫בתשאול חוזר של החולה התגלה כי הוא חווה טראומה קשה לברך בעבר בעת אימון ספורט‪ .‬האבחנה תהיה‬
‫מונוארתריטיס שניונית עקב טראומה‪.‬‬
‫בת ‪ ,75‬פנתה בשל תלונות על כאבים ונוקשות במפרקי הברכיים‪ ,‬הירכיים וכפות הידיים )ביי חוד באגודל‪,(1CMC -‬‬
‫בנוסף כאבי גב תחתון‪ .‬במשפחה‪ -‬בעיה דומה אצל האם‪ .‬בבדיקה‪ -‬הגדלה גרמית במפרקי הברכיים‪ ,‬הגבלה‬
‫בתנועות הירכיים‪ ,‬קריפיטוס בהנעת האגודלים ונודולות בידיים‪.Heberden’s, Bouchard’s -‬‬
‫‪ Heberden's nodes‬מופיעות במפרק הדיסטאלי ואילו ‪ Bouchard nodes‬מופיעות במפרק הפרוקסימאלי‪ ,‬מדובר‬
‫בהגדלה של המפרק המייצגת את הפגיעה בעצם‪ ,‬הנודולות אופייניות ל‪ OA -‬בשלב מתקדם‪.‬‬
‫המפרקים המעורבים הם מפרקים נושאי משקל‪ -‬ירכיים‪ ,‬ברכיים ומפרקים קטנים בידיים‪ -‬ה‪ CMC -‬הראשון‬
‫באגודל‪ ,‬ה‪ PIPs -‬וה‪ .DIPs -‬בעמוד השדרה‪.L3, C5, T8 -‬‬
‫ברנטגן‪ -‬ניתן לראות את ה‪ ,Heberden’s & Bouchard’s nodes -‬המבנה הוא לא תקין‪ -‬יש כיפוף של ה‪ DIP -‬ו‪-‬‬
‫‪ ,Heberden‬ניכרת מעורבות של מפרק בסיס האגודל‪ ,‬יש אובדן של המרווח המפרקי בגלל היעלמות הסחוס‪,‬‬
‫סקלרוזיס של העצם ואוסטאופיטים‪ .‬ניתן לראות שחיקה של האגודל עם חיכוך של העצמות אשר גורם לחוסר‬
‫תפקוד משמעותי‪.‬‬
‫מפרק הירך‪ -‬ניתן לראות אובדן של המרווח מפרקי ברנטגן‪ ,‬סקלרוזיס של המפרק ואוסטאופיטים‪ ,‬חולה עם פגיעה‬
‫בירך יתלונן על כאב במפשעה שקורן לחלק המדיאלי של הירך ועל קושי בעליית במדרגות‪ .‬האבחנה כאן היא‬
‫אוסטאוארטריטיס ראשונית‪.‬‬
‫הטיפול‪:‬‬
‫בגדול ניתן לומר כי אין טיפולים טובים‪ .‬מטרות הטיפול‪ -‬הקלה בסימפטומים‪ ,‬ניסיון לשמירת תפקוד המפרק‪ ,‬ניסיון‬
‫למזעור חוסר היציבות והנכות הנגרמות מהירידה בתפקודו‪ ,‬האטת התקדמות המחלה ושיפור איכות החיים‪.‬‬
‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫ישנם טיפולים לא פרמקולוגיים‪ -‬פעילות גופנית שנועדה להגביר את התפקוד המפרקי ‪ +‬חיזוק השרירים‪ ,‬שינוי‬
‫הרגלי חיים‪ -‬הורדה במשקל‪ ,‬שיפור התזונה‪ ,‬אביזרים כמו מקל או מדרסים‪ ,‬פיזיותרפיה והידרותרפיה‪ ,‬חימום‬
‫מקומי באמצעות מכשיר ‪.US‬‬
‫טיפול פרמקולוגי‪ -‬בעל ‪ 4‬זרועות‪ -‬נוגדי דלקת‪ ,‬נוגדי כאב‪ ,‬הזרקות לברך‪ -‬של סטרואידים וחומצה היאלורונית ו‪-‬‬
‫‪.DMOD- disease modifying drugs‬‬
‫אם מדובר במעורבות של מפרק בודד ניתן לנסות טיפול מקומי‪ -‬משחות ‪ .Voltaren‬ניתן גם לבצע הזרקה תוך‪-‬‬
‫מפרקית של סטרואידים )עד ‪ 4‬פעמים בשנה(‪ ,‬או של חומצה היאלורונית שאמורה לשפר את הצמיגות האלסטית‬
‫של הנוזל הסינוביאלי ולגרום לשיפור סימפטומטי ) היא מעט שנוייה במחלוקת(‪ ,‬היא מאפשרת שיפור סימפטומטי‪,‬‬
‫האפקט הוא קצר ויש לה כנראה אפקט פלצבו‪.‬‬
‫מעורבות של מספר מפרקים‪ -‬ניתן טיפול סיסטמי שיכול להיות נגד כאבים‪ -‬אקמול‪ ,‬אם אין שיפור אפשר לתת‬
‫‪ ,NSAIDs‬הם לא מאטים את התקדמות המחלה אלא סימפטומטיים‪ .‬הבעיה היא שיש להם המון תופעות לוואי‬
‫והטיפול צריך להינתן לזמן ממושך‪ ,‬יש להשתמש בהם בזהירות‪ .‬אפשר לומר לחולה ליטול אותם רק מתי שמופיע‬
‫שיא הכאב ולא בצורה כרונית‪.‬‬
‫אופיאטים‪ -‬תרופות מאד חזקות שעלולות לגרום להתמכרות‪ ,‬לא נותנים אותם הרבה ורק כאשר הכאב הוא‬
‫משמעותי ודבר לא עוזר‪.‬‬
‫‪ -DMODs‬יש עיסוק ב‪ .diacerein (Art50) ,megagluflex -glucosamine -chondro- protecting agents -‬מדובר‬
‫למעשה על מתן של חומר גלם לתאי הסחוס על מנת שייצרו את המטריקס הפגוע‪ ,‬תרופות אלה הן בעלות תכונות‬
‫מפחיתות דלקת‪ .‬נעשה מחקר בו לקחו ‪ 220‬חולים עם ‪ OA‬בברך‪ ,‬נתנו להם מינון גבוה של גלוקוזאמין והשוו‬
‫לפלצבו‪ ,‬התוצאות היו שהגלוקוזאמין מנע את המשך שחיקת הסחוס‪ .‬בנוסף‪ ,‬חל שיפור בכאב וגם ביכולת‬
‫התפקודית בהשוואה לחולים שקיבלו פלצבו‪ ,‬אשר דיווחו על החמרה‪.‬‬
‫כנגד נעשו המון מחקרים אחרים שהדגימו שלא היה הבדל‪ ,‬הרבה פעמים השיפור שנצפה מייוחס לאפקט פלצבו‪.‬‬
‫בארץ זה נחשב כתוסף מזון ולא כתרופה ולכן לא חייבים מחקרים המוכיחים יעילות‪ .‬אין לנו מחקרים בנוגע למשך‬
‫הטיפול‪ ,‬המינון הנכון וכו' וישנה מחלוקת רבה בנושא‪.‬‬
‫‪ IL- 1 -Diacerein‬מעורב בהרס הסחוס‪ ,‬תרופה זו מעכבת את פעילותו והיא גם אנלגטית ואנטי‪ -‬פירטיית‪ .‬ניסו‬
‫לבדוק האם היא מסייעת‪ -‬נתנו אותה ל‪ 484 -‬חולים עם ‪ OA‬של הברך במספר מינונים והשוו לפלצבו למשך ‪16‬‬
‫שבועות‪ .‬מדדו כאב‪ -WOMAC ,‬מדד של תפקוד ו‪ ,handicap -‬ניכר כי המינון של ‪ 100‬מ"ג כן גרם לשיפור‪ .‬לכן‬
‫התרופה נחשבת כיום כתרופה לטיפול במחלה והיא קיימת בסל הבריאות‪ .‬בפרקטיקה יש רופאים שחושבים שזה‬
‫לא עוזר‪.‬‬
‫‪ Diacerein‬בהשוואה לפלצבו‪ -‬ישנה ירידה של ‪ 32%‬בשחיקה של הסחוס לאחר ‪ 3‬שנים‪.‬‬
‫טיפול ניתוחי‪ -‬ניתן לעשות ארטרוסקופיה‪ -‬מחדירים כלי לברך‪ ,‬עושים שטיפה וניקוי‪ ,‬זה מסלק את הציטוקינים‬
‫מהנוזל הסינוביאלי ומפחית את פירוק המטריקס‪ .‬חירור הסחוס והעצם התת‪ -‬סחוסית מגרה יצירת סחוס פיברוטי‪.‬‬
‫פרוצדורה זו היא יעילה כאשר קיים נזק מניסקלי או סחוסי המחמיר את התהליך הדלקתי‪ ,‬אך ברוב המקרים זה‬
‫לא יעזור כי אין כאן הליך דלקתי שצריך לנקות‪ .‬אוסטאוטומיה‪ -‬חיתוך של עצם השוק או הירך מתוך כוונה לשפר‬
‫את הציר המכאני בברך ולהעביר את העומס מאיזור משטח סחוסי פגוע לאיזור משטח סחוסי תקין‪ .‬החלפת‬
‫המפרק בשתל מלאכותי‪ ,‬שיכולה להיות מלאה או חלקית‪.‬‬
‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫העתיד‪ -‬כרגע אין לנו טיפולים טובים למחלה‪ ,‬לכן התקווה היא שיופיעו תרופות יותר טובות בעתיד‪ -‬מקווים שתהיה‬
‫תרופה שתוכל לסייע בתיקון הסחוס‪ ,‬הנדסה גנטית‪ ,‬מחקר בתאי גזע‪ gene therapy ,‬או אמצעים ביולוגיים‬
‫המגבירים את פעילות הכונדרוציטים‪.‬‬
‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫פרופ' בן שטרית‪.‬‬
‫‪:Familial mediterranean fever- FMF‬‬
‫מחלה גנטית שמועברת בדרך כלל בצורה ‪ AR‬ומתבטאת בהתקפים חוזרים של חום )אובליגטורי( ותופעה נוספת‬
‫שנקראת ‪ -serositis‬דלקת של קרומים‪ -‬בריאה‪ -‬פלאוריטיס‪ ,‬בבטן‪ -‬פריטוניטיס‪ ,‬במפרק‪ -‬סינוביטיס‪ ,‬בלב‪-‬‬
‫פריקרדיטיס‪ ,‬ייתכן שילוב של כמה איזורים באותו ההתקף‪ .‬התקף אחד יכול לערב איבר מסויים וההתקף הבא‬
‫יכול לערב איזור אחר‪.‬‬
‫התקף נמשך ‪ 96 -24‬שעות‪ ,‬השיא הוא ב‪ 24 -‬השעות הראשונות ותדירות ההתקפים משתנה מאדם לאדם‪-‬‬
‫אנשים עם מחלה קשה יחוו התקף כל ‪ 10 -7‬ימים‪ ,‬כאשר היא פחות קשה יכול להיות התקף כל ‪ 4 -3‬חודשים‬
‫)ללא טיפול(‪.‬‬
‫המחלה יכולה להופיע כבר מגיל ‪ ,0‬אך ישנה בעיה לעשות אבחנה שלה כיוון שיש המון סיבות לבכי ולכאבי בטן‬
‫אצל תינוק‪ .‬לכן האבחנה אינה נעשית מוקדם‪ ,‬אלא עם הולדת הילד השני‪ -‬האם יכולה לעשות אותה כי היא זוכרת‬
‫את המהלך אצל הילד הראשון‪ .‬מאד נדיר לעשות אבחנה מעל גיל ‪ ,40‬אך קיימים גם חולים כאלה שאבחנו אותם‬
‫מאוחר‪.‬‬
‫המחלה נפוצה באוכלוסייה התורכית‪ -‬תורכיה היא המדינה המובילה מבחינת מספר החולים‪ ,‬בארמניה‪ ,‬בארץ‬
‫בקרב ערבים וביהודים לא אשכנזים )פה ושם היא מופיעה גם בחולים ממוצא אשכנזי‪ ,‬המוטציה האופיינית גורמת‬
‫למחלה קלה יותר ולכן הרבה חולים לא מאובחנים(‪ ,‬בעולם ני תן למצוא אותה בהרבה מדינות בשיעור ספורדי‪.‬‬
‫הקליניקה‪ -‬החום הוא חשוב מאד‪ -‬הוא לא חייב להיות ‪ 40‬מעלות‪ ,‬וגם יכול להיות ‪ 37.6‬מעלות‪ -‬לכן הבדיקה‬
‫חייבת להיעשות באמצעות מדחום‪ .‬ישנם מצבים בהם החולים יתחילו את המחלה רק עם חום ללא ביטויים נוספים‬
‫של סרוזיטיס‪ ,‬אשר יופיעו יותר מאוחר‪ -‬בעיקר בילדים עד גיל שנתיים‪.‬‬
‫פריטוניטיס‪ -‬הביטוי השכיח ביותר לאחר החום‪ ,‬מופיע בלמעלה מ‪ 90% -‬מהחולים‪ ,‬הכאבים יכולים להיות מאד‬
‫קשים‪ ,‬עד כדי כך שהם יובילו את החולה למיון‪ .‬עד לא מזמן ‪ 30%‬מחולי ה‪ FMF -‬היו עוברים ניתוח להוצאת‬
‫התוספתן כיוון שהתלונות היו מחקות את אלה של ‪ .acute appendicitis‬היום‪ ,‬בעקבות השימוש ב‪ CT -‬ובאולטרא‪-‬‬
‫סאונד ניתן לעשות אבחנה של אפנדציטיס בצורה טובה יותר ושיעור המנותחים חולי ה‪ FMF -‬קטן‪ .‬נעשתה תצפית‬
‫שהעלתה שילדים עם ‪ FMF‬שעברו ניתוח היו משוחררים מהתקפים לאורך מספר שנים לאחריו‪ ,‬היה מי שהציע‬
‫זאת כטיפול‪.‬‬
‫פלאוריטיס‪ -‬החולים יתלוננו על כאבים המוחמרים בעת שאיפה‪ -‬כיוון שיש הרחבה של בית החזה ומתיחה של‬
‫הקרום‪ ,‬זה יכול לחקות קליניקה של ‪ -PE‬החולה הוא טכיקרדי ויש לו קוצר נשימה‪ .‬לעיתים נמצא ‪ ,effusion‬אין‬
‫פיברוזיס‪.‬‬
‫פריקרדיטיס‪ -‬היות והמחלה היא דלקתית תיתכן צבירת נוזלים בקרום הלב‪ -‬צל הלב יהיה מוגדל‪ .‬לעיתים קרובות‬
‫יש פספוס של אבחנה זו כיוון שהקליניקה היא זהה לזו של פלאוריטיס‪ -‬כאבים בחזה המוחמרים בשאיפה‪ .‬ממצא‬
‫טיפוסי הוא שהכאב מוחמר בשכיבה‪ .‬התופעות הללו אינן מותירות נזק שארי בקרום הלב דוגמת ‪constrictive‬‬
‫‪ ,pericarditis & CHF‬תכונה זו היא אופיינית גם לתופעות המפרקיות של המחלה‪ .‬בבטן‪ ,‬התקפים חוזרים של‬
‫פריטוניטיס עשויים להסתיים בהידבקויות של קרום הצפק בין לולאות המעי‪ ,‬בעבר לא מעט חולים היו מגיעים‬
‫לחדר המיון עקב חסימות מעי‪.‬‬
‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫‪ -Arthritis‬סינוביטיס‪ ,‬במחלה זו ניתן לצבור נוזל במפרק שהוא רב יותר לעומת כל מחלת מפרקים אחרת‪ .‬כאמור‪,‬‬
‫למרות הכמות המרשימה הזאת )‪ 1.5 -1‬ליטר נוזל( זה לא גורם לנזק קבוע למפרק‪ ,‬נמשך כשבוע ואופייני בברך‪,‬‬
‫קרסול‪ ,‬אין כמעט פגיעה במפרקים הקטנים‪.‬‬
‫מעורבות עורית‪ -‬נראה אותה ב‪ 40% -7% -‬מהמקרים‪ ,‬מופיעה פריחה ‪ ,erysipelas- like‬יש עירוב של האספקט‬
‫המדיאלי או הלטראלי של הקרסוליים‪ .‬זה נמשך ‪ 4 -3‬ימים‪ ,‬יותר אופייני בילדים ועשוי להופיע יחד עם החום‬
‫כביטוי היחיד של המחלה‪ .‬אם לא עולים על זה החולה יקבל אנטיביוטיקה‪.‬‬
‫‪ -Myalgia‬ישנם שלושה סוגים ) מופיע בעיקר בילדים(‪ .‬ישנה צורה ספונטאנית המאופיינת בכאבים בידיים והרגליים‬
‫אשר מופיעים יחד עם ההתקף האופייני‪ .‬ה‪ pattern -‬הכי שכיח הוא לאחר מאמץ או לאחר עמידה ממושכת‪,‬‬
‫כאבים אלה אינם בעלי אופי התקפי‪ ,‬הם ממושכים וחולפים במנוחה‪ .‬ישנה הסתמנות נדירה של כאבי תופת‬
‫בשרירים שאינם מוקלים על ידי קולכיצין ומחייבים לעיתים טיפול בסטרואידים‪ ,‬ההנחה היא שהגורם הוא‬
‫וסקוליטיס שפוגעת בשרירים‪ ,‬זה נמשך מעל ‪ 3‬ימים ואינו בעל האופי הרגיל של המחלה ) ‪protracted febrile‬‬
‫‪.(myalgia‬‬
‫תיתכן מעורבות של ה‪ tunica vaginalis -‬באשך‪ ,‬בחדר מיון לעיתים חושבים שיש לחולים אלה ‪ torsion‬של ה‪-‬‬
‫‪ -testis‬זה מסוכן ועשוי להוביל לנקרוזיס של האשך‪.‬‬
‫הטריגרים להופעת ההתקף‪ -‬פעילות גופנית מעבר לרגיל‪ -‬גם בחולה שמטופל‪ ,‬סטרס אמוציונאלי‪ -‬בעל תפקיד‬
‫ניכר‪ ,‬זיהומים‪ -‬ישנם ‪ 4 -3‬ימים שהם של הזיהום ואז עוד כמה ימים של התקף‪ ,‬לכן ההתקף נמשך כאילו ‪ 7‬ימים‪,‬‬
‫חשיפה לקור‪ .‬ווסת‪ -‬במיעוט החולות‪ ,‬אסטרוגן וקולכיצין פועלים על אותו אתר‪ ,‬בעת המחזור ישנה ירידה‬
‫דראסטית ברמת האסטרוגן ולכן מופיע התקף‪ .‬ניתן להתגבר על כך באמצעות מתן גלולות‪ ,‬אם הבחורה לא רוצה‬
‫ליטול גלולה אומרים לה להעלות את מינון הקולכיצין סביב המחזור‪.‬‬
‫עמילואידוסיס‪ -‬אחד הסיבוכים של המחלה‪ ,‬החלבון ששוקע נקרא ‪ ,serum amyloid A‬הוא יופיע בחולים אם הם‬
‫לא מקבלים טיפול‪ ,‬הוא פוגע בעיקר בכליה‪ ,‬בעבר זו הייתה סיבה שכיחה לדיאליזה‪ .‬היום פחות רואים זאת‪.‬‬
‫העמילואיד יכול לשקוע גם בכבד‪ ,‬בטחול ובמעיים ולגרום לתת‪ -‬ספיגה שאפשר למות ממנה‪ .‬נראה עירוב של‬
‫הגלומרולים בכליה‪.‬‬
‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫הפתוגנזה‪ -‬בעבר סברו שהמחלה קשורה בבעיה מטבולית של קטכולאמינים‪ ,‬הפרעה במשלים‪ ,‬ב‪ 1992 -‬הסתבר‬
‫כי הגן המוביל למחלה נמצא על הזרוע הקצרה של כרומוזום ‪ .16‬ב‪ 1997 -‬שתי קבוצות מחקר זיהו בו‪ -‬זמנית את‬
‫הגן המעורב שנקרא ‪ .MEFV‬הגן מקודד לחלבון שנקרא ‪ marenostrin\ pyrin‬שהוא בגודל של ‪ 781‬חומצות אמינו‪,‬‬
‫בעבר חשבו שהוא מופיע רק בנויטרופילים‪ ,‬הוא אינו מופיע לא בסינוביה ולא בפריטונאום‪ ,‬היכן שישנן השלכות של‬
‫המחלה‪ ,‬הוא מכיל רצף שנקרא ‪.pyrin domain‬‬
‫נעשה חיפוש אחר חלבונים נוספים בגוף שהם בעלי ‪ -pyrin domain‬זהו איזור בעל חשיבות בהקשר של תהליכי‬
‫דלקת ואפופטוזיס‪ .‬התרכזו בחלבון אחד בשם ‪ ASC‬שיש לו ‪pyrin domain + CARD (caspase activation and‬‬
‫)‪ -recruitment domain‬ה‪ caspase -‬הוא חשוב לתהליכי דלקת‪ .‬מאמינים כי הדלקת ב‪ ,FMF -‬כמו במחלות‬
‫דלקתיות אחרות‪ ,‬מתווכת על ידי ‪ IL- 1‬שעל מנת ליצור אותו יש צורך בגורם שיהפוך את ה‪ pro- IL- 1 -‬לכדי ‪,IL- 1‬‬
‫זה נעשה על ידי ה‪ caspase -‬שאף הוא בצורה של פרואנזים מטעמי וויסות‪ .‬ההפיכה של פרוקספאז לקספאז‬
‫נעשית על ידי ‪ .ASC‬כלומר‪ -‬ה‪ ASC -‬גורם להופעת דלקת המתווכת על ידי ‪ IL- 1‬לאחר גירוי‪.‬‬
‫לחלבון ה‪ pyrin -‬יש ‪ ,pyrin domain‬הוא מבצע אינטראקציה עם ה‪ ,ASC -‬מנטרל אותו ולא מאפשר לו להפוך‬
‫פרוקספאז לקספאז‪ ,‬מה שמעכב את היצירה של ‪ -IL- 1‬הוא מדכא דלקת‪ .‬אצל אנשים בריאים כאשר יש גירוי‬
‫להופעה של דלקת ה‪ pyrin -‬מגיע‪ ,‬קושר את ה‪ ASC -‬ובכך מונע אותה‪ .‬אצל חולי ‪ FMF‬יש פגיעה ב‪ pyrin -‬שבגינה‬
‫הוא פחות יעיל והוא לא קושר את ה‪.ASC -‬‬
‫אבחנה‪ -‬קלינית‪ ,‬אדם ממוצא מתאים שמתלונן על כאבים וחום הנמשכים ‪ 3‬ימים ‪ +‬פלאוריטיס\ ארתריטיס וכו'‪,‬‬
‫הרבה פעמים יש סיפור משפחתי‪ .‬בבדיקות מעבדה‪ -‬לעיתים קרובות נראה עלייה ב‪ CRP -‬ושקיעת דם מוחשת‬
‫אבל זה לא עוזר כי זה מופיע בכל סוג דלקת‪.‬‬
‫כאשר הסיפור אינו ברור או שהחולה אינו ממוצא קלאסי ניתן לבצע בדיקה גנטית‪ ,‬רוב המוטציות נמצאות על שני‬
‫אקסונים‪ .2 ,10 -‬יש למעלה מ‪ 200 -‬מוטציות‪ ,‬בהדסה בודקים ‪ 6‬מוטציות בלבד )מודגשות במצגת( כיוון שהן‬
‫מכסות למעלה מ‪ 80% -‬מהחולים בארץ‪.‬‬
‫‪ -E148Q‬ככל הנראה רק פולימורפיזם‪ .‬במצגת ישנן מספר דוגמאות לחולים חשודים למוטציה ‪ -V726A‬נראה כי‬
‫אחד הנבדקים הוא הומוזיגוט ויש לו רק את המוטציה‪ ,‬ישנם נבדקים הטרוזיגוטים‪.‬‬
‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫המחלה מועברת בתורשה ‪ AR‬בדרך כלל‪ ,‬אך מסתבר כי שליש מהחולים הם הטרוזיגוטים‪ ,‬לכן הגנטיקה היא לא‬
‫חד משמעית או שישנם ‪ genetic modifiers‬המובילים להופעת המחלה כאשר ישנה מוטציה אחת בלבד‪ .‬רוב‬
‫ההטרוזיגוטים אינם חולים‪ ,‬שליש מהחולים מראים רק מוטציה אחת‪.‬‬
‫בארץ‪ -‬ניתן לראות כי הנשאות היא גבוהה בקרב עיראקים‪ ,‬כורדים‪ ,‬מרוקאים‪ ,‬ערבים ישראלים‪ ,‬תורכים‪ .‬רפרטואר‬
‫המוטציות‪ -‬לחולים הצפון אפריקאים יש מוטציה אחת ופולימורפיזם‪ ,‬לאשכנזים יש מוטציה אחת‪ ,‬לעיראקים‪,‬‬
‫כורדים וסורים יש רפרטואר שלם שהוא דומה לזה של הערבים והתורכים‪.‬‬
‫זה הוביל אותנו להניח שמקור המחלה הוא במסופוטמיה‪ .‬אצל המרוקאים‪ ,‬משום מה‪ ,‬נמצאה רק מוטציה אחת‬
‫)‪ .(M694V‬משערים כי משפחות יהודיות הגיעו לשם לאחר גירוש ספרד מאיזורים אחרים‪ .‬המקור הוא ככל הנראה‬
‫ספרד‪ ,‬והמוטציה הגיע אליה עם המוסלמים‪.‬‬
‫הקשר בין המוטציה לבין חומרת המחלה‪ -‬למרוקאים יש מחלה יותר קשה לעומת האשכנזים‪ ,‬הסורים והעיראקים‪,‬‬
‫זאת מכיוון שיש להם מוטציה יחידה שגורמת לה‪ -‬ה‪ ,M694V -‬שאחראית לקליניקה קשה‪ .‬בחולים עם המוטציה‬
‫הזאת המחלה תתחיל בגיל מוקדם יותר‪ ,‬נראה יותר ‪ ,arthritis‬הם יצטרכו מינון גבוה יותר של קולכיצין ויש להם‬
‫שיעור גבוה יותר של עמילואידוסיס‪.‬‬
‫הטיפול‪ -‬בקולכיצין‪ ,‬מקורו מהפקעת של הסתוונית‪ .‬הוא הופק לראשונה לשימוש ב‪ ,GOUT -‬בהמשך הסתבר שהוא‬
‫טוב לטיפול בחולי ‪) FMF‬היו חולים שהיה להם ‪ FMF‬ו‪ GOUT -‬שקיבלו אותו והראו שיפור(‪ ,‬התורכים טוענים‬
‫שמישהו מביניהם גילה זאת‪ .‬הקולכיצין פוגע במיקרוטובולי ובתפקוד של מולקולות הדבקה על פני השטח של‬
‫לויקוציטים ותאי אנדותל‪ .‬הוא מונע את תנועת הלויקוציטים לאיזור הדלקת ולמרות שאינו משפיע על הדלקת‬
‫עצמה אך החולה לא חש את הכאב והחום כי לא מגיעים נויטרופילים לאיזור‪ .‬הקולכיצין עוזר בכל מצב בו יש‬
‫כימוטקסיס גבוה של נויטרופילים‪ -‬ב‪ sweet syndrome ,FMF ,GOUT -‬וכו'‪.‬‬
‫התרופה היא מאד בטוחה‪ ,‬במינונים רגילים הבעיה העיקרית היא שלשול‪ ,‬נותנים ‪ 0.5 X 2‬מ"ג במבוגר‪ ,‬אם לוקחים‬
‫מינון גבוה יותר יהיה שלשול יותר קשה‪ ,‬זוהי תרופה טובה להתאבד איתה‪ -‬לא ניתן להוציא אותה בדיאליזה‪,‬‬
‫הרעלה שלה גורמת לאלופסיה‪ ,‬כשל של מוח העצם‪ ,‬כשל הפטוצלולארי‪ ,‬התקפים אפילפטיים‪ ,‬קומה ומוות‪.‬‬
‫הקולכיצין עוברת מטבוליזם באמצעות ‪ CYP3A4‬ולכן תרופות המעלות את רמות הציטוכרום עשויות להוריד את‬
‫רמתה‪ ,‬חולי אי‪ -‬ספיקת כליות או כבד )המעורבים בפירוק ובהפרשה של התרופה( יכולים להגיע להרעלת קולכיצין‬
‫שהיא מסוכנת‪.‬‬
‫פגיעות בפוריות‪ -‬התרופה ניתנת מגיל צעיר‪ ,‬לכן עלתה שאלה האם היא גורמת לבעיה בגיל הפוריות בגברים‬
‫ובנשים? הקולכיצין קושר את המיקרוטובולי שקשורים לחלוקת התא ולכן יש חשש לפגיעה בתאים שמתחלקים‬
‫מהר )תאי זרע( ובתהליכי הגדילה וההתפתחות‪ .‬אחת התופעות הנדירות של התרופה היא אוליגוספרמיה‬
‫ואזוספרמיה‪ ,‬זה מופיע כאשר נוטלים אותה לזמן ממושך‪.‬‬
‫הנקה‪ -‬מותר ליטול את התרופה‪ ,‬הכמות שלה בחלב היא לא גבוהה‪ ,‬היונק נחשף לכמות נמוכה שלה‪.‬‬
‫פגיעה בגדילה‪ -‬כאשר בדקו ילדים שהיו חולים וטופלו ראו שהייתה דווקא עלייה בגדילה‪ ,‬מסתבר שהילדים פשוט‬
‫לא היו אוכלים כי הם סבלו מהמחלה‪ ,‬מהרגע שהם טופלו הם צמחו כפי שצפוי על פי עקומות הגדילה‪.‬‬
‫היריון‪ -‬נשים שנטלו אותה בהיריון לא הראו פרוגנוזה רעה‪ ,‬זה לא פוגע בהיריון‪ ,‬ביילודים ואינו גורם לטרטוגניות‪.‬‬
‫בעבר נהגו להציע דיקור מי שפיר בשבוע ‪ 16‬אך לא נמצא הבדל בין היילודים של החולות לבין אלה של נשים‬
‫בריאות‪ .‬למעשה‪ ,‬עדיף ליטול את התרופה כיוון שהתקף בהיריון יכול לגרום להתכווצויות ולהפלות‪.‬‬
‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫פרופ' בן שטרית‪.‬‬
‫‪:Therapeutic approach‬‬
‫בעבר היו מטפלים ב‪ RA -‬בצורה של פירמידה‪ -‬כאשר המחלה הייתה קלה היו נותנים רק ‪ NSAIDs‬ותרופות אנטי‪-‬‬
‫דלקתיות‪ ,‬כאשר היא הייתה יותר חמורה היו נותנים ‪ ,DMARDs‬אם זה לא היה עוזר היו נותנים‬
‫‪ immunosuppressive drugs‬והטיפול האחרון האפשרי היה טיפול ניסויי‪.‬‬
‫‪:NSAIDs‬‬
‫עומדות בבסיס הפירמידה‪ ,‬הן מקלות על הכאבים ומעט על הדלקת‪ .‬האב טיפוס של כל התרופות הללו הוא‬
‫‪ ,Aspirin‬הוא הומצא על ידי פליקס הופמן לפני כ‪ 100 -‬שנים‪ ,‬לאחרונה יצא מאמר שלפיו התרופה נוצרה על ידי‬
‫אדם יהודי והסתירו זאת כדי שהיא תמכר‪.‬‬
‫שנים רבות לא ידעו כיצד התרופה עובדת‪ ,‬עד שביוכימאי בשם ‪ Jon Vane‬גילה את המכניזם‪ ,‬על כך הוא קיבל‬
‫פרס נובל‪ .‬הוא מצא שהתהליכים הדלקתיים של חום ובצקת מתווכים על ידי פרוסטגלנדינים שנוצרים על ידי‬
‫פעולת אנזים שנקרא ‪ ,COX‬אותו אספירין מעכבת‪.‬‬
‫המינונים שהיו צריכים לתת על מנת להפיק אפקט אנטי‪ -‬דלקתי היו מאד גבוהים‪ ,‬התרופה שימשה לטיפול בכל‬
‫מחלות המפרקים ובייחוד ב‪ .RA -‬הבעיה הייתה ריבוי תופעות לוואי התלויות בריכוז בדם\ אידיוסינקרטיות‪ -‬למשל‬
‫אסטמה שאינה תלוית מינון‪ ,‬רגישות בקיבה שאינן תלויות מינון )בריכוזים גבוהים התרופה כן יכולה לגרום לנזק‬
‫ניכר יותר(‪ .‬במינונים גבוהים ישנן תופעות של טינטון באוזניים‪ ,‬כאבי ראש ועד כדי שינויים ב‪ pH -‬של הדם‪ ,‬פגיעה‬
‫מוחית ואפילו מוות‪.‬‬
‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫)‪ -Indomectin (Indomed‬נעשה ניסיון למצוא תרופות אחרות שיהיו יעילות כמו אספירין ובעלות פחות תופעות‬
‫לוואי‪ .‬מדובר בתרופה נוספת ממשפחת ה‪ ,NSAIDs -‬האינדיקציה היא לטיפול בספונדילוארתרופתיות שבהן יש לה‬
‫אפקט יותר טוב לעומת אספירין‪ .‬אין לתת מעל ל‪ 150 -‬מ"ג‪ ,‬הכדור גורם לכיבים בקיבה ודימומים‪ ,‬צבירת נוזלים ו‪-‬‬
‫‪ ,CHF‬דיכוי מוח העצם לעיתים נדירות‪ ,‬כמעט ולא נותנים אותו היום‪.‬‬
‫נוצרו כל מיני קבוצות של תרופות שמטרתן להחליף את האספירין‪ ,‬הבעיה היא שאף לא אחת מהן הייתה טובה‬
‫מאספירין משמעותית מבחינת תופעות הלוואי‪ .‬בשנות ה‪ 80 -‬הייתה תגלית נוספת והיא שישנם שני אנזימים בשם‬
‫‪ ,COX- 1 & 2‬ביניהם קיימים הבדלים‪ COX- 1 .‬הוא ‪ house- kipping enzyme‬שחשוב ונמצא בפעילות תמידית‪ ,‬הוא‬
‫אחראי ליצירת פרוסטגלנדינים המגנים על רירית הקיבה וטרומבוקסן שקשור להמוסטאזיס‪ COX- 2 ,‬מייצר‬
‫פרוסטגלנדינים הקשורים להליך הדלקת‪ .‬כל התרופות שהזכרנו עד כה מעכבות את שני האנזימים ולכן ישנן‬
‫תופעות לוואי‪ ,‬נעשו ניסיונות לפיתוח תרופות שיעכבו רק את ‪.COX- 2‬‬
‫פותחו ‪ -selective COX- 2 blockers‬התרופה הראשונה הייתה )‪ rofecoxib (Vioxx‬ו‪ Vioxx .Celecoxib -‬הייתה‬
‫מעולה נגד כאבים‪ ,‬היא גרמה לפחות תופעות של דמם בקיבה ויכולה הייתה להחליף את האספירין‪ .‬נוצרו עוד‬
‫תרופות שהיו שונות מבחינת הסלקטיביות‪ Vioxx ,‬היא בין הסלקטיביות ביותר‪ .‬הייתה התלהבות גדולה עד‬
‫שחברת ‪ MSD‬שייצרה את התרופה עלתה על תצפית שלפיה אנשים שנטלו אותה לאורך שנים פיתחו פחות‬
‫גידולים במעי הגס‪ .‬הם נתנו את התרופה להרבה אנשים בריאים במינון גבוהה פי שניים‪ ,‬אז ראו שהייתה עלייה‬
‫בשיעור התקפי הלב ואנשים נפטרו‪.‬‬
‫‪ COX- 2‬אחראי ליצירה של מספר חומרים‪ ,‬בין היתר של ‪ prostacyclin‬שהוא נוגד קרישה וואזודילטור‪ COX- 1 ,‬יוצר‬
‫טרומבוקסן‪ .‬אם חוסמים את המערכת של ‪ COX- 2‬כל הפרה‪ -‬מטבוליטים עוברים למערכת של ‪ ,COX- 1‬זה מגביר‬
‫את יצירת הטרומבוקסן ואת תהליך הקרישה‪ .‬ה‪ Vioxx -‬יצאה מהשוק )הסתבר כי החברה הסתירה נתונים גם‬
‫לגבי המינון הנמוך(‪.‬‬
‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫מאוחר יותר נכנסה תרופה אחרת שנקראת ‪ Arcoxia‬שגם בעניינה ישנן חלוקי דעות‪ -Celecoxib ,‬עושה פחות נזק‬
‫אבל גם פחות טובה‪ -Etopan ,‬תרופה נוספת‪ -Naxin (Naproxen) .‬אינו סלקטיבי‪ ,‬מעכב גם ‪ COX- 1‬ולכן מראה‬
‫תוצאות טובות יותר מבחינה קרדיווסקולארית‪.‬‬
‫‪:Remission inducing agents‬‬
‫המדרגה הבאה בפירמידה‪ -plaquenil -‬תוצר של קינין שנועד לטיפול במלריה‪ ,‬הוא ניתן לחולים שהמחלה שלהם‬
‫לא מגיבה ל‪ .NSAIDs -‬האינדיקציות הן בעיקר לופוס‪ -‬זוהי תרופת הבחירה‪ ,‬היא יכולה לטפל במחלה ולמנוע‬
‫התקדמות שלה‪ ,‬מורידה את קרישיות היתר וכו'‪ RA ,‬כאשר ישנה מחלה דלקתית קשה‪.‬‬
‫התרופה יכולה לעשות הרבה בעיות‪ -‬היא פוגעת בכבד‪ ,‬ברטינה‪ -‬בכושר ראיית הצבעים ולכן כל חולה שמקבל‬
‫אותה חייב לעשות בדיקת עיניים אחת לחצי שנה‪ -EOG -‬בודק את כושר הרטינה להסתגל לצבעים‪ ,‬אם מצאנו‬
‫פגיעה נפסיק את התרופה ואם יש בעיית עיניים מראש לעיתים לא ניתן אותה‪.‬‬
‫בעבר היו נותנים לחולי ‪ RA‬זריקות זהב‪ -‬מאד יעיל אבל מאד כואב כיוון שהן ניתנות לשריר אחת לשבוע‪ ,‬לא ברור‬
‫כיצד זה עובד‪ .‬תופעות הלוואי‪pseudomembranous ,HNDL- hepatitis, nephritis, dermatitis, leucopenia -‬‬
‫‪ -enterocolitis‬תופעת הלוואי המסוכנת ביותר‪.‬‬
‫‪ -Penicillamine‬משמשת לטיפול במחלת ‪ Wilson’s‬הכוללת אגירת נחושת‪ .‬היא ניתנה לחולי ‪ RA‬וסקלרודרמה‬
‫)שבה בעצם אנו לא יודעים לטפל(‪ ,‬נותנים אותה דרך הפה בהדרגה עד הגעה למינון מקסימאלי של ‪ 250 X 3‬ליום‪,‬‬
‫יש לה תופעות לוואי של ‪ .HNDL‬היא יכולה לגרום כמעט לכל המחלות האוטואימוניות‪5) drug induced lupus -‬‬
‫התרופות הקלאסיות שגורמות לה הן ‪ .(Penicillamine, Procainaminde, Isoniasid, Hydantoin, Hydralazine‬היא‬
‫יכולה גם לגרום ל‪ membranous GN -‬וכן הלאה‪.‬‬
‫‪ -Salazopyrin‬בעלת שימוש רב‪ ,‬הרעיון שעמד מאחוריה היה שב‪ RA -‬ישנם שני מרכיבים‪ -‬זיהומי ודלקתי‪ ,‬עבור‬
‫המרכיב הזיהומי יש לתת סולפא ועבור הדלקתי אפשר לתת משהו דמוי אספירין‪ ,‬כך ייצרו את התרופה‪ ,‬שמכילה‬
‫את שני סוגי החומרים‪ .‬היא משמשת לטיפול ב‪ Crohn’s disease & ulcerative colitis -‬והיעלות היא רבה‪,‬‬
‫בראומטולוגיה היא משמשת לטיפול ב‪ .RA, reactive arthritis, psoriatic arthritis, ankylosing spondylitis -‬אין‬
‫לתת אותה למי שרגיש לסולפא‪ ,‬לחולי ‪ ,G6PD deficiency‬היא יכולה לפגוע בכבד‪ ,‬במוח העצם‪ ,‬בפוריות‪ -‬לכן‬
‫נעשה הפסקה שלה ל‪ 3 -‬חודשים בגברים שרוצים להביא ילדים מכיוון שהיא מורידה את מספר תאי הזרע‪.‬‬
‫צריך להיזהר במינון ונותנים אותה לאט‪ ,‬נותנים אותה לאורך ‪ 4‬שבועות ורק בשבוע ה‪ 4 -‬נותנים את המינון המלא‪.‬‬
‫‪:Disease modifying drugs‬‬
‫משנות את מהלך המחלה‪ .‬אחת התרופות שעשתה מהפך בראומוטולגיה בשנת ‪ ,1982‬היא ה‪Methotrexate -‬‬
‫אשר שינתה את מהלך המחלה‪ ,‬עד אז רוב החולים היו מפתחים את הדפרומציות‪ ,‬אך הטיפול בה גרם לדיכוי של‬
‫המחלה ולעצירת השינויים הרנטגניים‪ .‬לא ברור כיצד היא עובדת אך יש הרבה הסברים‪ ,‬שהם לא חשובים‪.‬‬
‫אנשים מסוגלים ליטול את ה‪ MTX -‬לאורך שנים‪ -‬הרבה תרופות אחרות מפסיקות להיות יעילות בשלב מסויים או‬
‫שמופיעות תופעות לוואי‪ .‬נותנים אותה פעם בשבוע דרך הפה\ בזריקה‪ .‬היא הרבה פעמים מפחידה חולים כי היא‬
‫ניתנת בפרוטוקולים של גידולים‪ ,‬אך כאן המינונים הם משמעותית יותר נמוכים )‪ 25 -7.5‬מ"ג לשבוע(‪ ,‬כל כדור‬
‫מכיל ‪ 2.5‬מ"ג ולכן לוקחים כדור בבוקר‪ ,‬בערב וביום למחרת‪.‬‬
‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫נותנים יחד גם חומצה פולית על מנת להקטין את תופעות הלוואי‪ ,‬בעבר היו נותנים אותה באופן יום‪ -‬יומי אך‬
‫מאוחר יותר שמו לב שזה מוריד את היעילות של ה‪ .MTX -‬לכן לוקחים לאורך חצי שבוע חומצה פולית ובחצי השני‬
‫לוקחים ‪.MTX‬‬
‫תופעות הלוואי‪ -‬אפטות בפה‪ ,‬שלשול‪ ,‬חוששים בעיקר מהפרעות בתפקודי כבד ומדיכוי הספירה של מוח העצם‪,‬‬
‫לכן עושים ספירת דם ובדיקת תפקודי כבד אחד לשבועיים‪ .‬במקרים קשים ייתכן פיברוזיס בריאה‪ MTX lung -‬לכן‬
‫לא ניתן אותו לאנשים עם מחלה ריאתית ראשונית‪.‬‬
‫אין לתת ‪ MTX‬לאישה המתכוונת להרות ויש להפסיק את התרופה ‪ 3‬חודשים קודם לכן‪.‬‬
‫האינדיקציות‪ ,RA -‬מחלות וסקוליטיות‪ ,‬עד לא מזמן נתנו זאת ל‪ ankylosing spondylitis -‬אך לאחרונה הראו שיש‬
‫לה יעילות רק כאשר מדובר במחלה עם מעורבות פריפרית‪ ,‬כאשר המעורבות היא אקסיאלית אין מקום לתת‬
‫אותה ונקפוץ ישר לשלב בפירמידה שכולל את התרופות הביולוגיות‪ .‬ישנם "ציוצים" לגבי חוסר יעילות ב‪psoriatic -‬‬
‫‪ .arthritis‬אין לתת אותה לחולים הסובלים מאי‪ -‬ספיקת כליות‪.‬‬
‫היות וה‪ MTX -‬לעיתים עושה בעיות ישנו שימוש בתכשיר אחר בעל אינדיקציות דומות‪.Azathioprine (Imuran) -‬‬
‫המינון הוא ‪ 100‬מ"ג ליום‪ ,‬כמו ה‪ MTX -‬הוא בעל אפקט משל עצמו וכאשר הוא ניתן עם סטרואידים הוא יכול‬
‫להוות ‪ steroid sparing drug‬וכך לשמר את אפקט הקורטיזון‪ ,‬שנוכל להוריד את המינון שלו‪ .‬ניתן לתת אותו‬
‫לטיפול בכל המחלות‪ -‬לופוס‪ ,RA ,‬וסקוליטיס‪ .‬תופעות הלוואי העיקריות‪ -‬הפרעה בתפקודי כבד‪ ,‬נוירופטיות ודיכוי‬
‫של מוח העצם‪ -‬לכן עושים מעקב כל שבועיים‪ -‬שלושה אחר ספירת דם ותפקודי כבד‪.‬‬
‫המגוון של ה‪ MTX -‬הוא יחסית קטן‪ ,‬האימוראן עובד דרך עיכוב פורינים לכן חשבו לעכב גם פירמידינים‪ .‬זה מה‬
‫שעומד מאחורי תרופה שנקראת )‪ ,Arava (Leflunomide‬האינדיקציות הן דומות לאלה של אימוראן אך תופעות‬
‫הלוואי הן פחות נסבלות ונדרש מינון העמסה ומינונים יום‪ -‬יומיים‪ .‬היא פחות משמשת לעומת התרופות האחרות‬
‫אך היא טובה יותר ל‪ .psoriatic arthritis -‬היריון‪ -‬זמן מחצית החיים הוא מאד ארוך והתרופה היא מאד טרטוגנית‪,‬‬
‫יש להפסיק ליטול אותה ‪ 6‬חודשים לפני היריון‪ ,‬ישנם כל מיני פטנטים להוציא אותה מהדם אבל זה בעייתי‪.‬‬
‫‪ -Cyclophosphamide‬עשתה את השינוי הגדול במחלות הוסקוליטיות כאשר האב טיפוס היא מחלת ‪-Wegener‬‬
‫בעבר ‪ 90%‬מהחולים היו מתים תוך שנה‪ .‬מדובר ב‪ alkylating agent -‬המשמשת בפרוטוקולים של סרטן‪ ,‬נותנים‬
‫אותה בעיקר בלופוס כאשר ישנה מעורבות כלייתית או מוחית‪ ,‬במחלות הוסקוליטיות נותנים אותה כטיפול‬
‫הבחירה‪ .‬בניגוד ללופוס‪ ,‬במחלות הוסקוליטיות יש יותר יעילות דרך הפה ואילו בלופוס התרופה יותר יעילה דרך‬
‫הוריד‪ ,‬זה לא חוכמה כיוון שהמינון שניתן דרך הפה הוא יותר גבוה‪ .‬הפחד הוא שלאורך זמן תופיע ציסטיטיס‬
‫המורגית וגידולים בכיס השתן‪ -‬לכן אומרים לחולים לשתות הרבה ולקום באמצע הלילה כדי לתת שתן‪.‬‬
‫היות והתרופה היא מצד אחד מאד מאד יעילה אך גם מאד רעילה בעיקר עקב דיכוי מוח העצם‪ ,‬אגרנולוציטוזיס‬
‫ונטייה לזיהומים‪ ,‬פותחה תרופה שנקראת ‪ .CellCept‬תרופה זו מעכבת פורינים וקרנה הולכת ועולה כיום‪ ,‬היא‬
‫מחליפה את הציקלופוספמיד בטיפול ב‪ lupus nephritis -‬וכטיפול אחזקה‪ .‬היא לא כל כך מוצלחת בטיפול במחלות‬
‫הוסקוליטיות‪ .‬הבעיה שלה הן תופעות לוואי במוח העצם ובכליות‪.‬‬
‫סטרואידים‪ -‬תרופה טובה נגד דלקת אך בעלת המון תופעות לוואי‪ .‬יש להם מקום כמעט בכל המחלות‬
‫הראומטיות‪ ,GOUT, RA, vasculitis -‬ניתן אותם כאשר רוצים לדכא את הדלקת מהר‪ .‬זוהי משפחה של תרופות‬
‫וישנם תכשירים שניתנים דרך הפה‪ ,‬דרך הוריד‪ ,‬בזריקות‪ .‬תופעות הלוואי הן רבות‪ -‬פגיעה בגדילה בילדים‪,‬‬
‫תסמונת קושינג‪ ,‬צבירת נוזלים‪ -‬ממליצים על הימנעות מאכילת מלח‪ ,hirsutism ,striae ,‬קטראקט‪ ,‬אוסטאופרוזיס‪,‬‬
‫בעיות בקיבה‪ ,‬מיופתיה ועוד‪.‬‬
‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫הבעיה‪ -‬למרות השימוש בפירמידה החולים עדיין הופיעו עם דפורמציות‪ .‬הסתבר שעל מנת למנוע את‬
‫הדפורמציות ב‪ RA -‬קיים חלון הזדמנויות שמשכו הוערך בין מספר חודשים לשנתיים‪ .‬בעבר היו עושים כל מיני‬
‫משחקים עם ‪ plaquenil ,NSAIDs‬לזמן מסויים ועד שהיו מגיעים מבחינת הרצף הטיפולי לתרופות היעילות‪MTX -‬‬
‫וכו' אנשים כבר פיתחו את הדפורמציה‪ .‬המסקנה היא שיש לנקוט בדרכים אחרות‪.‬‬
‫יש לעשות שני דברים‪ -‬להפוך את הפירמידה ולמצוא תרופות טובות‪ .‬הפיכת הפירמידה‪ -‬נותנים לחולה מייד‬
‫‪ ,MTX ,DMARD‬סטרואידים ואם יש צורך תרופות ביולוגיות‪ .‬היום מאד נדיר למצוא דפורמציות‪.‬‬
‫‪:Biologic therapies‬‬
‫על מנת לפתח תרופות חדשות בדקו אילו אלמנטים קשורים לדלקת ויצרו תרופות שהן כמו "טילים מונחים"‬
‫שידכאו אותם‪ .‬קיימים מגוון אתרים לתקיפה‪ T cell, B cell, IL- 1, IL- 6 -‬וכן הלאה‪ ,‬חברות התרופות יצרו כל מיני‬
‫תרופות ביולוגיות המשמשות לעניין זה‪.‬‬
‫התרופות מיוצרות על ידי תאים בהנדסה גנטית בניגוד לתרופות האחרות שנוצרות בצורה סינטטית‪ ,‬הן משנות‬
‫הליכים ביולוגיים‪ -‬עובדות על האינטראקציות בין נוגדן לאנטיגן‪ ,‬בין ציטוקינים ותאים שונים‪.‬‬
‫המשפחות הקיימות‪ -‬תרופות נגד ‪ -TNF‬מדובר על מתווך חשוב בכל תהליך דלקתי‪ -B cells ,‬יוצרים נוגדנים‪T ,‬‬
‫‪ -cells‬משפעלים את תאי ה‪ B -‬וציטוטוקסים לכשעצמם‪ -IL- 1 ,‬מדיאטור ראשי‪.‬‬
‫ניתן ללמוד מהשם אודות אופי הפעולה של התכשיר‪ -‘cept’ -‬משמעו תוקף או מתחרה ברצפטור‪-entanercept ,‬‬
‫אנטגוניסט ל‪ -abatacebt ,TNF receptor -‬נגד רצפטור שנמצא על פני תאי ה‪ -X ,T -‬משמעו שהנוגדן הוא כימרי‪-‬‬
‫בעל חלק של חיה וחלק הומאני‪ -umab ,‬נוגדן שהוא כולו הומאני‪ ,‬הבעייתיות איתו היא שהוא יותר אימונוגני‪ ,‬יווצרו‬
‫נגדו יותר נוגדנים והוא יפעל פחות זמן כיוון שהוא ינוטרל )יכול להיות שהכוונה הייתה דווקא לנוגדן הכימרי?(‪.‬‬
‫אנו למעשה הולכים לתקוף חומרים שיש לכולנו‪ ,‬שיש להם גם תכונות טובות‪ ,‬למשל ה‪ -TNF -‬חשוב להגנה נגד‬
‫חיידקים תוך תאיים וכאלה הדורשים תגובה גרנולומתותית כנגדם‪.‬‬
‫‪ -Anti- TNF‬כיום נמצאות בשימוש ‪ 5‬תרופות מקבוצה זו‪ -Etanercept (Enbrel) -‬התרופה השנייה שהומצאה‪,‬‬
‫מדובר במבנה של ‪ Ig‬שהצמידו עליו רצפטור ל‪ ,TNF -‬כך הוא יכול לכלוא אותו ולנטרל אותו‪ ,‬הוא עובד על ‪TNF‬‬
‫מסיס ואינו גורם להרס התא‪ .‬הוא ניתן בזריקות של ‪ 50‬מ"ג מתחת לעור פעם בשבוע‪ .‬יש לזכור שכמעט כל‬
‫הטיפול בביולוגים הללו מחייב סקר ראשוני נגד שחפת פעילה‪.‬‬
‫נשתמש ב‪ anti- TNF -‬כקבוצה ב‪ RA -‬ובכל הספונדילוארתרופתיות‪ ,‬אין לתת אותם בלופוס כיוון שהן עצמן גורמות‬
‫לה‪ ,‬הן שנויות במחלוקת בוסקוליטיס‪.‬‬
‫)‪ -Infliximab (Remicade‬התרופה הראשונה מהמשפחה‪ ,‬נוגדן כימרי של עכבר ואדם‪ ,‬הוא מגיב עם ‪ TNF‬מסיס‬
‫וקשור ממברנה וגורם להרס של התא‪ .‬דיברנו עליה בהקשר של מחלות ‪ Behcet & Crohn‬שבהן יש לה עדיפות על‬
‫פני ‪ .Etanercept‬האינדיקציות הן זהות‪ ,RA -‬ספונדילוארתרופתיות‪ .‬התרופה ניתנת רק דרך הוריד‪ ,‬נותנים אותה‬
‫בזמן ‪ ,0‬לאחר שבועיים ואז כל ‪ 6‬שבועות‪ ,‬היא מחייבת אשפוז‪ ,‬זאת הסיבה שבגינה השימוש בה הולך ויורד‪.‬‬
‫)‪ -Adalimumab (Humira‬דומה ל‪ Remicade -‬אך החלק שמגיב עם האפיטופ הוא הומאני‪ ,‬היא ניתנת במינון של‬
‫‪ 40‬מ"ג אחת לשבועיים מתחת לעור‪ ,‬היעילות היא די דומה לתרופות האחרות‪ ,‬לכן לעיתים שואלים את החולה מה‬
‫הוא מעדיף‪.‬‬
‫‪ -Enbrel‬הרושם הוא שיש לה פחות תופעות לוואי והתלקחות של שחפת ולכן אם לחולה יש ‪ HCV, HBV‬נעדיף לתת‬
‫אותה‪ .‬סה"כ תופעות הלוואי והיעילות הן דומות‪.‬‬
‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫‪ -Simponi‬ניתנת לחודש מתחת לעור‪ .‬כל התרופות הן ‪.more of the same‬‬
‫כאמור‪ ,‬אין לתת תרופות ‪ anti- TNF‬לחולים עם שחפת\ גידול\ זיהום פעיל‪ ,‬אם יש שחפת נטפל בה קודם למשך‬
‫‪ 2 -1.5‬חודשים ואז נתחיל את ה‪ ,anti- TNF -‬אין לתת את התרופות הללו לאנשים עם אי‪ -‬ספיקת לב או עם‬
‫מחלות דה‪ -‬מיילינטיביות כיוון שהן גם גורמת לכך‪ .‬לופוס‪ -‬קונטרא‪ -‬אינדיקציה ל‪ .anti- TNF -‬יש יותר נטייה‬
‫לזיהומים תחת טיפולים אלה‪ ,‬השאלה היא האם יש יותר נטייה לגידולים‪ ,‬הטיפול אינו מעלה שיעור של גידולים‬
‫סולידיים אך אולי יש עלייה קלה בסיכון של גידולים עוריים‪.‬‬
‫)‪ -Rituximab (Mabthera‬נוגדן שנועד להכיר את המרקר ‪ CD20‬שהוא ספציפי לתאי ‪ B‬הנמצאים בשלב התפתחותי‬
‫מסויים ) הוא לא מופיע ב‪ ,(plasma cells -‬הם מעורבים בהליך הדלקתי ולכן אם נשמיד אותם ניתן יהיה להרוס את‬
‫הגורם למחלה‪ .‬בעבר חשבו כי ‪ RA‬נובעת עקב פעילות תאי ‪ T‬ולכן לא היה היגיון לתת את התרופה‪ ,‬נתנו אותה‬
‫בכל זאת והיעילות הייתה עצומה‪.‬‬
‫האינדיקציות‪ ,RA -‬מצבים של וסקוליטיס‪ -‬נכנס לאחרונה וכנראה הולך להחליף את הציקלופוספמיד‪ .‬היא ניתנת‬
‫לוריד בשתי זריקות בהפרש של שבועיים‪ 1 -‬גר' כל פעם ומאוחר יותר על פי הרגשת החולה אך לא פחות מכל ‪-4‬‬
‫‪ 6‬חודשים‪ .‬מצאו כי התגובה היא טובה יותר בחולים שיש להם ‪ RF+‬או ‪ .ACLA‬התרופה מגדילה את הסיכויים‬
‫לזיהומים אך היא די דומה ל‪ anti- TNF -‬מבחינת תופעות הלוואי‪ .‬לאחרונה טוענים שהיא טובה גם נגד‬
‫‪ ,dermatomyositis‬היא פחות יעילה לטיפול בספונדילוארתרופתיות‪.‬‬
‫על מנת לשפעל את תא ה‪ T -‬יש צורך‪ ,‬בין היתר‪ ,‬באינטראקציה בין ה‪ CD28 -‬של ה‪ T cell -‬לבין ה‪ CD80 -‬של ה‪-‬‬
‫‪ ,APC‬ישנה מולקולה נוספת שמטרתה להזיז את ה‪ CD28 -‬ולהפסיק את ההפעלה של תא ה‪ T -‬שנקראת ‪,CTLA4‬‬
‫יש לה אפיניות יותר גבוהה עבור ‪ CD80‬לעומת ה‪ .CD28 -‬על בסיס עובדה זו פותחה תרופה )‪ (Abatacet‬שמחקה‬
‫את פעילותה של ‪ ,CTLA4‬היא פועלת נגד ה‪ CD80 -‬שעל פני ה‪ ,APC -‬היא מגיבה איתו ולא נותנת ל‪ T cell -‬להיות‬
‫מאוקטב‪.‬‬
‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫התרופה ניתנת לוריד ולכן מנסים להפוך אותה לתרופה שיכולה להינתן ‪ ,SC‬האינדיקציות הן דומות לאלה של ה‪-‬‬
‫‪ ,anti- TNF‬היא טרם מצאה את מקומה‪ .‬ה‪ NICE -‬האנגלי קבע שאין טעם להשתמש בה כיוון שיש מספיק תרופות‬
‫אחרות‪ .‬הייתה עבודה שהראתה שהאפקט שלה הוא דומה ל‪.adalimumab -‬‬
‫ישנם המון ‪ IL‬שמשתתפים בדלקת‪ ,‬ל‪ IL- 6 -‬יש מגוון אפקטים דלקתיים ב‪ RA -‬ועל כן חשבו לנטרל אותו‪ .‬יש לו‬
‫רצפטור מסיס וגם רצפטור קשור ממברנה‪ ,‬כאשר הוא נקשר לרצפטור קשור הממברנה יחד עם ‪ gp130‬הוא‬
‫משפיע על ההליך הדלקתי‪ .‬לכן יצרו נוגדן נגד הרצפטור ל‪ IL- 6 -‬שנקרא )‪ ,tocilizumab (Actemra‬גם המסיס וגם‬
‫זה שקשור לממברנה‪ ,‬הוא לא נותן ל‪ IL- 6 -‬לעבוד‪.‬‬
‫התרופה הומצאה ביפן ושימשה תחילה לטיפול במחלות ממאירות‪ ,‬אט אט האינדיקציות שלה הלכו ורבו‪ ,‬היא‬
‫משמשת ל‪ RA, still’s disease -‬ועוד‪ .‬ניתן תחילה ‪ ,anti- TNF‬אם הוא נכשל ניתן לתת ‪ anti- TNF‬שני או‬
‫‪ -Rituximab‬יותר יעיל )אם הפסקנו את ה‪ anti- TNF -‬בגלל תופעת לוואי עדיף לתת תרופה אחרת מהמשפחה(‪,‬‬
‫אם הם לא עוזרים עוברים ל‪ (anti- IL- 6) Actemra -‬שניתנת לוריד פעם בחודש‪ .‬היום מנסים לתת אותה לאחר‬
‫‪ MTX‬או יחד איתו‪.‬‬
‫בעת הטיפול ברוב התרופות שהזכרנו נוהגים לתת במקביל ‪ -MTX‬במחקרים לא נמצא יתרון ל‪ anti- TNF -‬לעומת‬
‫‪ MTX‬אך היה היתרון לשילוב של השניים‪ .‬בנוסף ‪ MTX‬מדכא את מערכת החיסון על מנת שלא תייצר נוגדנים נגד‬
‫ה‪ ,anti- TNF -‬מה שמאריך את משך השימוש בו‪.‬‬
‫אין לתת שתי תרופות ביולוגיות יחד כיוון שזה פוגע במערכת החיסון‪.‬‬
‫‪ -IL- 1‬מתווך חשוב‪ ,‬ישנה תרופה שנקראת )‪ Anakinra (Kineret‬שהיא למעשה אנטגוניסט רקומביננטי מסיס‬
‫לרצפטור ל‪ ,IL- 1 -‬חומר דומה קיים גם בגוף ומשמש לוויסות‪ .‬היא ניתנת בזריקות מתחת לעור במינון של ‪100‬‬
‫מ"ג כל יום‪ -‬מאד לא נוח‪.‬‬
‫ישנה תרופה חדשה שעדיין לא בשימוש‪ Relonacept (Arcalyst) -‬גם היא נוגדת את פעילותו של ‪ IL- 1‬וניתנת‬
‫מתחת לעור אחת לשבועיים‪ .‬היא כנראה לא תתפוס תאוצה‪.‬‬
‫)‪ -Canakinumab (Ilaris‬נוגדן כנגד ה‪ ,IL- 1 -‬ניתנת מתחת לעור אחת לחודש‪.‬‬
‫התרופות נגד ‪ IL- 1‬אינן יעילות ב‪ ,RA -‬הן טובות ל‪ still’s disease -‬ולעמילואידוסיס או באנשים עם ‪ FMF‬שלא‬
‫סובלים\ לא מגיבים לקולכיצין‪ ,‬גם ב‪ GOUT -‬היא יכולה לעזור‪.‬‬
‫כיוון שרוב התרופות הביולוגיות ניתנות בזריקה כיום ישנה עבודה רבה למציאת טיפול דרך הפה‪ .‬בנוסף נעשים‬
‫מאמצים לפתח ‪) tyrosine kinase inhibitors‬דומה ל‪ ,(Gleevec -‬פותחה תרופה ניסויית שנקראת ‪ ,tofacitinib‬היא‬
‫מעכבת את ה‪ -JAK2 -‬אחת מהטירוזין קינאזות‪ ,‬ישנן תוצאות מבטיחות לטיפול ב‪ RA -‬במחקרים‪ .‬הטיפול ב‪-‬‬
‫‪ Imatinib‬נכשל במחלה‪.‬‬
‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫תזונה ב‪:RA -‬‬
‫יש שמאמינים שקיים קשר )שהוא כנראה לא מאד חזק( לתזונה‪ .‬יש שטענו שאולי מדובר ב‪ -food allergy -‬על‬
‫מנת לבדוק זאת לקחו שתי קבוצות‪ ,‬נתנו לחולים בקבוצה אחת עירויים של נוזלים וגלוקוז בלבד ואילו החולים‬
‫בקבוצה השנייה אכלו כרגיל‪ .‬התוצאות הראו פחות אירועים של ‪ RA‬בחולים שצמו‪ .‬מסתבר שבעקבות הצום ישנה‬
‫עלייה בחומצות שומן שהן דומות לאומגה‪ ,‬זה כאילו גרם לעלייה באומגה ‪ .3‬האפקט הוא שקול למעשה לנטילת‬
‫אקמול‪ ,‬הציעו לתת כדורי אומגה ‪ 3‬לחולים‪ ,‬זה לא יותר מידי משמעותי‪.‬‬
‫מגה‪ -‬גלופלקס‪ -‬עבודות על אלפי חולים הראו שאין לו יעילות לעומת פלצבו‪ .‬למרות זאת‪ ,‬חברות אלה מכניסות‬
‫חומר דמוי אקמול בתרופות‪ ,‬לכן יש פחות כאבים‪ .‬החולים אומרים שזה גורם להם להרגיש טוב‪-Diacerein .‬‬
‫‪ ,Art50‬האורטופדים אוהבים לתת אותה לחולים עם כאבי ברכיים ו‪ ,RA -‬אך היא לא יעילה‪.‬‬
‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫פרופ' בן שטרית‪.‬‬
‫סדנאות מקרים‪:‬‬
‫‪.1‬‬
‫בן ‪ ,25‬הגיע עקב הופעה פתאומית של כאב בקרסול ובברכיים שנמשך יומיים‪ ,‬בימים האחרונים טרם הופעת‬
‫הכאב בקרסול הוא היה מטופל בשל הפרשה מה‪ penis -‬ואבחנה של אולי גונוריאה‪ .‬הוא קיבל אנטיביוטיקה‬
‫שעזרה לסימפטומים אך ההפרשות היו עדיין עכורות‪.‬‬
‫בבדיקה פיזיקאלית‪ -‬חום של ‪ 38‬מעלות‪ ,‬עיבוי ורגישות בעקב אכילס‪ ,enthesitis -‬הברכיים שלו היו מעט נפוחות‬
‫ולא כל כך אדומות‪ ,‬קוניוקטיביטיס‪ ,‬קילוף של העור ברגליים‪ ,keratoderma blennorragia -‬לזיות של העטרה ה‪-‬‬
‫‪ penis‬וכיב בחיך העליון‪.‬‬
‫‪ -Nisseria arthritis‬הביטוי יופיע יותר בגידים‪ tenosynovitis -‬נודדת‪ ,‬פריחה עם שלפוחיות‪ ,‬לכן האבחנה היא‬
‫בסבירות נמוכה במקרה זה‪ .‬ככל הנראה זה בכלל לא גונוריאה והתופעות נובעות עקב חיידקים אחרים‪ -‬כלמידיה‪,‬‬
‫לכן הטיפול לא כל כך גרם לשיפור‪ .‬האבחנה היא ‪ -Reactive arthritis‬התסמונת על שם רייטר‪ ,‬מאופיינת‬
‫בטריאדה‪ ,conjunctivitis, arthritis & non- gonnoccocal urethritis -‬או פנטדה‪ -‬כאשר מצטרפות דלקת בעטרה‬
‫של ה‪ penis -‬ופריחה קשקשית של קילוף העור בכפות הרגליים‪.‬‬
‫‪ Reactive arthritis‬הינה אחת מהספונדילוארתרופתיות והאתנזופתיה היא אופיינית לכולן‪ -‬לכן יש דלקת בעקב‬
‫אכילס‪.‬‬
‫‪ -Behcet disease‬זה לא זה כיוון שאין כאן אפטות בג'ניטליה‪ ,‬התהליך היה בפניס ובבכצ'ט הוא בדרך כלל מופיע‬
‫באשכים‪ ,‬בבכצ'ט יש אובאיטיס ולא קוניוקטיביטיס )למרות שהעין כן תהיה מאד אדומה במקרה של אובאיטיס‬
‫קשה(‪.‬‬
‫בדיקות נוספות‪ -‬אפשר לשלוח לבדיקת ‪ HLA B27‬כי שכיחותו יכולה להיות גבוהה יותר בחולים‪ ,‬אם אין מעורבות‬
‫של המפרק הסאקרו‪ -‬איליאקי )אין כאבים בגב התחתון( הסבירות שנמצא ‪ HLA B27‬היא נמוכה‪.‬‬
‫הטיפול‪ -‬למחלה יש מהלכים שונים‪ ,‬יש חולים שהייתה להם אפיזודה אחת ולאחר מכן זה לא חזר‪ ,‬יש כאלה‬
‫שיסבלו ממחלה כרונית למשך חודשים ושנים עם כאבים במפרקים שונים‪ -‬יש ‪ .migratory arthritis‬לכן ניתן טיפול‬
‫כרוני בתרופות יעילות‪ MTX -‬ו‪.anti- TNF -‬‬
‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫המחלה מופיעה בדרך כלל לאחר זיהום בדרכי השתן או במעיים‪ ,‬לכן המחוללים הקלאסיים בעקבות דלקת בדרכי‬
‫השתן הם כלמידיה או מחוללים חיידקיים אחרים‪ ,‬בעקבות שלשול זה יכול להיות שיגלה‪ ,‬סלמונלה‪ ,‬קמפילובקטר‪.‬‬
‫יש ‪ lag period‬של ‪ 3 -2‬שבועות בין הזיהום החריף לבין הופעת הארתריטיס‪.‬‬
‫אופייני שנמצא גם גונוריאה כיוון שהיא הרבה פעמים עוברת יחד עם כלמידיה‪.‬‬
‫כאשר יש ‪ reactive arthritis‬אין הכרח שיהיה זיהום פעיל‪ ,‬להיפך‪ ,‬מדובר בהליך אימוני ולרוב אין זיהום‪ .‬בכל זאת‪,‬‬
‫במקרים בהם יש חשד לכלמידיה נותנים טיפול אנטיביוטי מקביל ב‪ Flagyl -‬ואפשר לתת גם סטרואידים‪.‬‬
‫ההנחה היא שהמפרק המעורב אינו מזוהם והדלקת היא ריאקטיבית )בדומה ל‪.(RF -‬‬
‫‪.2‬‬
‫בת ‪ ,80‬התקבלה עקב כאבי ראש בשתי הרקות שהחלו שבוע קודם לכן‪ ,‬ישנם אירועי טשטוש ראייה‪ ,‬יש לה‬
‫כאבים כאשר היא לועסת בשלושת החודשים האחרונים‪ ,‬מתלוננת על חום‪ ,‬ירידה במשקל וכאבים בחגורת‬
‫הכתפיים‪.‬‬
‫בבדיקה פיזיקאלית‪ -‬העיניים תקינות ויש רגישות באיזור הטמפוראלי‪ .‬האבחנה היא ‪temporal arthritis (giant‬‬
‫)‪ .cell arthritis‬בדיקות נוספות‪ -‬ניתן לעשות ביופסיה מעורק טמפוראלי‪ -US ,‬נמצא ‪ halo sign‬באיזור המעורב אך‬
‫זה לא כל כך יעיל ויש הרבה ‪ .false positives‬מתבססים על הקליניקה ומצבעים ביופסיה אם זה אפשרי‪ -‬הבעיה‬
‫היא שהמחלה היא לא רציפה ותיתכן ‪.sample error‬‬
‫קיים פרק זמן של שבועיים מתחילת הטיפול בסטרואידים ועד הביופסיה שבו עדיין ניתן לראות את השינויים‬
‫האופייניים ולכן קודם כל מטפלים מחשש לעיוורון‪ .‬יש הרבה בעיות עם האבחנה כיוון שהרבה פעמים יש סיפור של‬
‫סכרת‪ ,‬יתר לחץ דם‪ ,‬היפרליפידמיה‪ ,‬ולכן לעיתים קרובות יותר מדובר ב‪ AS -‬ובטרומבוס‪ .‬בכל זאת אם הטיפול‬
‫בסטרואידים אינו מסוכן נותנים לחולה צ'אנס של כמה ימים בסטרואידים‪.‬‬
‫שקיעת הדם היא חשובה על מנת להבדיל זאת ממיגרנה‪.‬‬
‫הטיפול צריך להימשך לפחות ‪ 3 -2‬שנים‪ ,‬הטיפול הבסיסי הוא פרדניזון‪ .‬מבדילים בין ‪ GCA‬לבין ‪ PMR‬באמצעות‬
‫‪ -steroid therapeutic test‬ב‪ PMR -‬מספיק מינון נמוך‪ ,‬ב‪ GCA -‬נותנים יותר‪.‬‬
‫מכיוון שהמחלה נמשכת לאורך זמן לעיתים קרובות נאלצים לתת משהו אחר‪ .MTX -‬יש עבודות שנעשו במקרים‬
‫הקשים בהם ניתן ‪.anti- TNF‬‬
‫כאשר נותנים סטרואידים נותנים יחד איתם ‪ PPIs‬וממליצים על ויטמין ‪ D‬וקלציום‪ ,‬עושים בדיקת צפיפות עצם אם‬
‫המחלה היא ממושכת‪ ,‬במטרה להחליט האם יש לתת גם ביפוספונאטים‪.‬‬
‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫‪.3‬‬
‫בת ‪ ,50‬הגיעה עקב כאבים בידיים ובברכיים‪ ,‬המחלה נמשכת כבר ‪ 5‬שנים‪ .‬בעבר היה לה תחביב לטפל בגינה‪,‬‬
‫היא מתלוננת על הופעת דפורמציות באצבעות בזמן האחרון‪ .‬יש לה קושי בירידת מדרגות‪ ,‬לאמה הייתה תופעה‬
‫דומה‪.‬‬
‫בבדיקה פיזיקאלית‪ -‬רגישות בשורש האגודל‪ ,‬קרפיטציות בברכיים‪ ,‬ברנטגן נראית היצרות של המרווחים בין‬
‫עצמות המפרק‪ .‬האבחנה‪.osteoarthritis -‬‬
‫שם יותר מדוייק עבור המחלה הוא ‪ osteoarthrosis‬כיוון שאין כאן דלקת‪ .‬ישנם מצבים נדירים בהם קיימת ‪active‬‬
‫‪ osteoarthrosis‬שבה‪ ,‬למרות שמדובר במחלה ניוונית של הסחוס‪ ,‬יש גם מרכיב דלקתי‪ .‬המפרק ביד שמעורב הכי‬
‫הרבה בחולים הוא שורש האגודל‪ ,‬שחיקת הסחוס גורמת לכך שהעצמות מתקרבות זו לזו‪.‬‬
‫במעבדה‪ -‬היעדר דלקת תומך באבחנה‪ .‬גם צילומים יעזרו לנו בכך‪ -‬הם יראו היצרות של הרווח הבין‪ -‬מפרקי‪,‬‬
‫אוסטאופיטים‪ -‬זיזי עצם שצומחים במקום הסחוס שנהרס‪ -Heberden’s & Bouchard’s nodes ,‬בליטות גרמיות‪.‬‬
‫זוהי המחלה הכי שכיחה בעולם‪ .‬נמצא שינויים של ‪ OA‬ברנטגן ב‪ 80% -‬מהאנשים‪ ,‬אך רק ‪ 30%‬יגיעו עם תלונות‪.‬‬
‫ישנם חולים שיש להם תלונות קשות אך אין כל ממצאים ברנטגן‪.‬‬
‫‪.4‬‬
‫בת ‪ ,30‬מופיעה עם כאבים בשורשי כפות הידיים‪ ,‬במרפקים‪ ,‬בכתפיים‪ ,‬בברכיים ובכל מקום‪ ,‬יש לה נוקשות בוקר‬
‫ולוקח לה שעתיים להשתחרר‪ ,‬יש מעט חום‪ ,‬עייפות ללא תלונות אחרות‪.‬‬
‫בבדיקה פיזיקאלית‪ -‬רואים סינוביטיס ב‪ PIPs -‬שהיא קצת פחות בולטת‪ ,‬ב‪ ,MCPs -‬ישנן נודולות ראומטיות באיזורי‬
‫לחץ‪ .‬האבחנה היא ‪.rheumatoid arthritis‬‬
‫בדיקות מסייעות‪ -RF -‬נוגדן נגד החלק ה‪ Fc -‬של ה‪ ,IgG -‬הוא לרוב ‪ IgM‬אך הוא לא חייב להיות‪ ,‬מדברים בעיקר‬
‫על ‪ IgM‬כיוון שהבדיקה שלנו מזהה רק אותו‪ -‬אגלוטינציה )‪ -Ross- Valer‬נעשתה באמצעות כדוריות דם של‬
‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫כבשים‪ ,‬היום הבדיקה נעשית ב‪ ,latex -‬שהוא רגיש פי ‪ 10‬יותר(‪ -Anti- CCP .‬הכוכב של היום‪ ,‬הוא יותר ספציפי‬
‫ומופיע מוקדם יותר במהלך המחלה‪ ,‬בודקים אותו במטרה לאבחן אותה בתחילתה‪.‬‬
‫‪.5‬‬
‫בת ‪ ,20‬יש לה חסר של שיער בצורה של כתם בקדמת הראש‪ ,‬חום נמוך‪ ,‬עייפות‪ ,‬כאבי שרירים מפושטים‪ ,‬כאבים‬
‫בחזה המוחמרים בנשימה עמוקה‪.‬‬
‫קולכיצין‪ -‬עושה ‪ ,alopecia totalis‬זה לא ‪.patchy‬‬
‫בבדיקה‪ -‬יש לה ‪ ,malar rash‬כיבים בפה ובאף‪ .‬האבחנה‪ -‬לופוס‪.‬‬
‫סרוזיטיס‪ -‬חלק ממחלת הלופוס‪ ,‬לכן יש לה כאבים בנשימה‪ ,‬הרבה פעמים יש גם תפליט ריאתי ולא רק‬
‫פלאוריטיס‪ .‬יש לה ארתריטיס בבדיקה‪ .‬האלופסיה היא ייחודית ומופיעה רק בחלק הקדמי של הראש‪.‬‬
‫בדיקות דם‪ -‬נבדוק סרולוגיה‪ anti- dsDNA, anti- Sm -‬הם ספציפיים ללופוס‪ -Drug induced lupus .‬בדרך כלל לא‬
‫נראה פריחה ותהיה מעורבות קשה של הסרוזות‪ ,‬מוכיחים זאת באמצעות מציאת נוגדן ‪ anti- histone‬בלבד‪,‬‬
‫במחלה האמיתית נמצא את כל ספקטרום הנוגדנים‪ .‬יש חולים שלא יראו את הנוגדנים אלה אך יראו ‪anti- RNP‬‬
‫וכו'‪.‬‬
‫תסמונת ‪ -Raynaud’s‬הולכת עם נוגדן שנקרא ‪.anti- centromere‬‬
‫‪ -Sjogren’s syndrome‬האחות של לופוס שמתאפיינת ביובש בפה‪ ,‬בריאות‪ ,‬תיתכן מעורבות מפרקית‪ ,‬מוחית‪,‬‬
‫כלייתית‪ ,‬הנוגדנים הספציפיים הם ‪ anti- Ro- SAA‬או ‪ .anti- LA- SAB‬חולות עם מחלות קולגן צריכות לעשות מעקב‬
‫בהיריון כיוון שהיילודים שלהם יכולים לפתח ‪ .congenital complete AV block‬הסיבה היא שלנוגדנים שהן‬
‫מייצרות יש אפיניות למערכת ההולכה בלב‪ -‬הנוגדן הוא פתוגני ולא רק ממצא מלווה‪ .‬אם מוצאים אצל העובר‬
‫בעיות הולכה נותנים דקסמטזון דרך השלייה‪ ,‬זה מדכא את הפעילות הדלקתית‪ ,‬במקרה קשה מכניסים קוצב‪.‬‬
‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫ד"ר קנדל‪.‬‬
‫טיפול ניתוחי במחלות דלקתיות וניווניות של פרקים‪:‬‬
‫החולים שמגיעים לניתוח הם ב‪ -end stage -‬הראומטולוגים לא יכולים יותר לעזור להם‪ ,‬הוא נועד לשפר את איכות‬
‫החיים‪ 96% -95% .‬מהחולים מגיעים כתוצאה מ‪.RA\ OA -‬‬
‫חשוב לזכור כי כירורגיה של פרקים היא דבר רע‪ ,‬לכל ניתוח יש סיבוכים‪ ,‬בכל ניתוח אפשר להפוך את החולה‬
‫לגרוע יותר‪ .‬אנו מטפלים בעיקר בכאב‪.‬‬
‫טיפול לא ניתוחי‪ -‬הגבלת פעילות‪ ,‬עזרי הליכה‪ ,‬מנעלים‪ ,‬פיזיותרפיה ותרופות‪.‬‬
‫הטיפולים הניתוחיים‪ -Osteotomy -‬חיתוך עצם‪ ,‬מדובר בקבוצה מסויימת של חולים שנולדו עם עיוות‪ -‬ברכיים‬
‫בצורה של ‪ ,O‬המשקל עובר בצד הפנימי של הברך ויש עליה עומס גדול‪ ,‬החלק המדיאלי נשחק‪ .‬אם תופסים את‬
‫החולה לפני שיש שחיקה משמעותית אפשר לשנות את הציר של הרגל לתקין על ידי הוצאת חלק מהעצם‬
‫והעברתה למקום אחר‪ .‬לשם כך חייבים שהחולה יהיה בריא ושלא תהיה שחיקת סחוס משמעותית‪.‬‬
‫פרק הירך‪ -‬בעל צורה של ‪ ,ball & socket‬ישנה מחלה שנקראת ‪ -CDH‬פריקה מולדת של מפרק הירך‪ ,‬הוא אינו‬
‫מכוסה‪ ,‬המשקל כולו עובר דרך נקודה קטנה‪ .‬אפשר לחתוך את האגן ולסובב אותו‪ ,‬כמובן לפני שיש נזק‪.‬‬
‫‪ -Synovectomy‬כריתה של הסינוביום‪ ,‬יכולה לתת כמה שנים טובות לפרק ב‪ ,RA -‬זוהי פרוצדורה יחסית קלה‬
‫ומוציאים מסה גדולה של סינוביום מודלק‪ .‬יש הטוענים שזה אפילו משפר את המהלך הכללי של המחלה למשך‬
‫זמן מסויים‪ .‬עושים זאת באמצעות ארתרוסקופ‪.‬‬
‫‪ -Excisional arthroplasty‬היה ניתוח נפוץ בעבר‪ ,‬טוב בעיקר למפרקים שאינם נושאי משקל‪ -‬כתף‪ ,‬מפרקי כפות‬
‫הידיים‪ .‬אפשר לעשות גם כריתה של ברך או כריתת ירך אם אין פתרונות אחרים‪ .‬היום יש פתרונות טובים יותר‬
‫ועושים זאת כ‪ salvage procedure -‬לזיהומים וכו'‪ .‬זה ניתוח רע‪.‬‬
‫‪ -Arthrodesis‬איחוי כירורגי של המפרק‪.‬‬
‫‪ -Arthroplasties‬ה‪ ,gold standard -‬החלפת מפרקים‪ .‬המטרה היא טיפול דפניטיבי בכאב ובחוסר התפקוד‬
‫והחלפת מפרק חולה בפרותזה‪ .‬הרצועות הן הרצועות המקוריות של החולה ויש הסתמכות על הרקמה שלו‪.‬‬
‫למה לא להחליף לכל החולים את המפרק? ישנן כמה בעיות‪ -‬מצד אחד יש טיפול בכאב ובמוגבלות המירבית‬
‫והתוצאות הן טובות‪ ,‬מצד שני הניתוח הוא לא נטול סיכונים‪ -‬החלק הוא מכאני‪ ,‬הוא נהרס אחרי זמן מסויים ויש‬
‫צורך בניתוחים חוזרים שהם עם פרוטזות יותר יקרות‪ ,‬אורך חיי השתל הוא כ‪ 15 -‬שנה‪ ,‬אך זה גם יכול להיות יותר‬
‫או פחות מכך‪ .‬ישנה התרופפות של המפרק שהיא איננה סיבוך ומימלא תקרה‪ ,‬אך אם זה מוקדם זה כבר סיבוך‪.‬‬
‫ייתכנו קטסטרופות‪ -‬אוסטאוליזה‪ -‬חלקיקי הפלסטיק לא במקום והם גורמים לדלקת המובילה להרס של העצם‪.‬‬
‫זיהום‪ -‬אחד מהפחדים הגדולים‪ ,‬מופיע ב‪ 1% -0.5% -‬מהמנותחים‪ -‬לא מעט‪ ,‬זה כואב מאד‪ ,‬חייבים להוציא את‬
‫הגוף הזר שאנטיביוטיקה לא מגיעה אליו‪ ,‬הוא דורש לפחות שני ניתוחים חוזרים‪ .‬שבר‪ -‬שיכול להיות בפרוטזה‬
‫)נדיר יחסית( אבל גם בעצמות‪ .‬פריקה וחוסר יציבות‪ -‬הכל מושתת על רקמות רכות וזה לא תמיד עובד‪ ,‬זה מאד‬
‫מאד כואב‪ ,‬קריעה של רצועות‪ .‬מקומי‪ -‬בורסיטיס‪ ,‬הרניה וכו'‪.‬‬
‫הבעיה האמיתית היא כאב ממקור לא מוסבר‪ -‬הניתוח עזר אבל הכאב נשאר‪.‬‬
‫‪ -Revisions‬הפרוטזה הנוספת ששמים היא יותר גדולה ויקרה‪ ,‬היא בכל זאת יכולה לתפקד מצויין‪.‬‬
‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬
‫מור אובר‬
‫לסיכום‪ -‬כירורגיה של פרקים היא דבר רע‪ ,‬לכל ניתוח יש סיבוכים‪ ,‬בניתוח פרקים רע ניתן להפוך חולה הכי גרוע‬
‫לגרוע הרבה יותר‪ .‬אבל‪ -‬החולה הוא זה שמרגיש את הכאב ורק הוא יכול להחליט האם ליטול את הסיכונים )ויש‬
‫‪ 95%‬הצלחה(‪.‬‬