רישום ראשוני – טופס התחברות למסלקה הפנסיונית

‫טופס התחברות למסלקה הפנסיונית – רישום ראשוני‬
‫סוג גוף‪ :‬סוכן ‪ /‬סוכנות ‪ /‬יועץ בנקאי ‪ /‬יועץ פנסיוני (הקף בעיגול)‬
‫סוג מזהה‪ :‬ח‪.‬פ ‪ /‬ח‪.‬צ ‪ /‬ת‪.‬ז‪.‬‬
‫(הקף בעיגול)‬
‫מספר מזהה‪:‬‬
‫______________‬
‫שם הגוף‪:‬‬
‫______________‬
‫שם מקוצר‪:‬‬
‫______________‬
‫סוג רישיון‪:‬‬
‫יועץ ‪ /‬סוכן ‪ /‬סוכנות (הקף בעיגול)‬
‫מספר רישיון‪:‬‬
‫______________‬
‫כתובת למשלוח דואר‪:‬‬
‫______________‬
‫רחוב‪:‬‬
‫______________‬
‫מספר בית‪:‬‬
‫______________‬
‫מספר דירה‪:‬‬
‫______________‬
‫מספר כניסה‪:‬‬
‫______________‬
‫עיר‪:‬‬
‫______________‬
‫מיקוד‪:‬‬
‫______________‬
‫נתיב הגישה להתקשרות עם המסלקה‪ :‬פורטל אינטרנט ‪ /‬קבלה והעברת קבצים ‪( B2B‬הקף‬
‫בעיגול)‬
‫במידה ונבחר נתיב ‪:B2B‬‬
‫סוג הטכנולוגיה להעברת קבצים‪ :‬כספות ‪WS /‬‬
‫במידה והנך מעוניין להגדיר עובדים להם תינתן גישה למסלקה דרך הפורטל‪:‬‬
‫הגדר עובדים מורשים לפעילות באתר המסלקה‪:‬‬
‫ת‪.‬ז‪.‬‬
‫שם פרטי‬
‫שם משפחה‬
‫מספר עובד‬
‫סוג הרשאה‬
‫(‪*)2,1‬‬
‫הרשאות‬
‫גישה למידע‬
‫על חיובים‬
‫גישה‬
‫לנתוני‬
‫רישום‬
‫‪1‬‬
‫כן ‪ /‬לא‬
‫כן ‪ /‬לא‬
‫‪2‬‬
‫כן ‪ /‬לא‬
‫כן ‪ /‬לא‬
‫‪3‬‬
‫כן ‪ /‬לא‬
‫כן ‪ /‬לא‬
‫© כל הזכויות שמורות לסוויפטנס מבית נס טכנולוגיות‬
‫‪4‬‬
‫כן ‪ /‬לא‬
‫כן ‪ /‬לא‬
‫‪5‬‬
‫כן ‪ /‬לא‬
‫כן ‪ /‬לא‬
‫‪6‬‬
‫כן ‪ /‬לא‬
‫כן ‪ /‬לא‬
‫‪7‬‬
‫כן ‪ /‬לא‬
‫כן ‪ /‬לא‬
‫‪8‬‬
‫כן ‪ /‬לא‬
‫כן ‪ /‬לא‬
‫‪9‬‬
‫כן ‪ /‬לא‬
‫כן ‪ /‬לא‬
‫‪10‬‬
‫כן ‪ /‬לא‬
‫כן ‪ /‬לא‬
‫*‪ - 1‬גישה לפעולות שהוקמו ע"י העובד בלבד ‪ - 2‬גישה לכל הפעולות המשויכות לגוף הרשום‬
‫‪‬‬
‫הנני מצהיר כי ברשותי אתר אינטרנט מאובטח העומד בתנאים של חוזר ייפוי כוח של‬
‫אגף שוק ההון ס ‪4‬ב' וכי אימות ייפוי כוח של חוסך יבוצע באמצעות אתר זה כנדרש‬
‫בחוזר‪( .‬סמן ‪)V‬‬
‫תכיפות קבלת המידע בבקשה המופנית לכלל הגופים (סמן ‪:)V‬‬
‫‪‬‬
‫‪ ‬מרוכז (עם הגעת כל המידע למסלקה או בחלוף ‪ 3‬ימים ממועד הפנייה לכל הגופים‬
‫שוטף (מיד עם הגעת כל תשובה של גוף מוסדי למסלקה)‬
‫המוסדיים‪ ,‬המוקדם מבין השניים)‬
‫© כל הזכויות שמורות לסוויפטנס מבית נס טכנולוגיות‬
‫הגדר אנשי קשר שיפעלו מול חברת המסלקה (עליך להגדיר לפחות איש קשר אחד בתפקיד‬
‫"איש קשר ראשי לריכוז הפעילות מול המסלקה")‪:‬‬
‫‪1‬‬
‫איש קשר ראשי‬
‫‪2‬‬
‫טכנולוגי‬
‫‪2‬‬
‫אבטחת מידע‬
‫‪3‬‬
‫פיננסי‬
‫‪4‬‬
‫ת‪.‬ז‪.‬‬
‫שם פרטי‬
‫שם משפחה‬
‫טלפון קווי‬
‫טלפון נייד‬
‫כתובת דוא"ל‬
‫ת‪.‬ז‪.‬‬
‫שם פרטי‬
‫שם משפחה‬
‫מספר עובד‬
‫טלפון קווי‬
‫טלפון נייד‬
‫כתובת דוא"ל‬
‫טלפון קווי‬
‫ת‪.‬ז‪.‬‬
‫שם פרטי‬
‫שם משפחה‬
‫מספר עובד‬
‫טלפון קווי‬
‫טלפון נייד‬
‫כתובת דוא"ל‬
‫טלפון קווי‬
‫ת‪.‬ז‪.‬‬
‫שם פרטי‬
‫שם משפחה‬
‫מספר עובד‬
‫טלפון קווי‬
‫טלפון נייד‬
‫כתובת דוא"ל‬
‫טלפון קווי‬
‫ת‪.‬ז‪.‬‬
‫שם פרטי‬
‫שם משפחה‬
‫מספר עובד‬
‫טלפון קווי‬
‫טלפון נייד‬
‫כתובת דוא"ל‬
‫טלפון קווי‬
‫© כל הזכויות שמורות לסוויפטנס מבית נס טכנולוגיות‬
‫מספר עובד‬
‫מספר עובד‬
‫תצהיר אימות ייפוי כוח (נספח ג לחוזר ייפוי כוח לבעל רישיון‪ -‬חוזר סוכנים ויועצים ‪)1121-21-3‬‬
‫אני הח"מ _______________ ת‪.‬ז‪ _______________ .‬לאחר שהוזהרתי כי עלי לומר את‬
‫האמת וכי אהיה צפוי לעונשים הקבועים בחוק אם לא אעשה כן‪ ,‬מצהיר‪/‬ה בזה כדלקמן‪:‬‬
‫הנני נותן תצהיר זה בשם _____________________(להלן‪" :‬המבקש") המבקש לקבל מידע‬
‫חד פעמי מגוף מוסדי באמצעות מערכת סליקה פנסיונית מרכזית כאמור בסעיף ‪.4‬ב‪ .‬לחוזר‬
‫שעניינו ייפוי כוח לבעל רישיון ‪.2112-11-3‬‬
‫אני מצהיר‪/‬ה כי הנני מוסמך‪/‬ת לתת תצהיר זה בשם המבקש‪.‬‬
‫‪ .1‬המבקש הוא בעל רישיון שהוא מוסד בנקאי או בעל רישיון אחר שהוא תאגיד (להלן‪:‬‬
‫"התאגיד") פועל ומתקיימות בו הוראות ‪(6‬ב)(‪(6 ,)1‬ב)(‪(11 ,)3‬ב)‪(11 ,‬ג)‪(13 ,‬א)‪(14 ,‬א)‪,‬‬
‫‪(14‬ה)‪(22 ,21 ,‬א)‪(22 ,‬ב)‪(23 ,‬ב)‪(24 ,‬ג) להוראה ‪ 353‬להוראות ניהול בנקאי תקין של‬
‫המפקח על הבנקים (להלן‪" :‬הוראה") החל מעת העברת התצהיר ואילך‪.‬‬
‫‪ .2‬התאגיד ביצע אימות עבור ייפוי הכוח הנשלחים באמצעות אתר האינטרנט של המבקש‪ ,‬על‬
‫ידי סעיפים ‪(6‬ב)(‪(6 ,)1‬ב)(‪ )3‬להוראה‪.‬‬
‫המבקש מתחייב להודיע למערכת סליקה פנסיונית מרכזית על כל שינוי באמור לעיל‪.‬‬
‫חתימת מורשה החתימה‬
‫מטעם התאגיד‬
‫© כל הזכויות שמורות לסוויפטנס מבית נס טכנולוגיות‬
‫תאריך החתימה‬
‫הנני מאשר בזאת את נכונות פרטי ההרשמה הראשונית למסלקה הפנסיונית‪:‬‬
‫________________________‬
‫חתימת מורשה חתימה‬
‫________________‬
‫תאריך‬
‫אני הח"מ ____________‪ ,‬מ‪.‬ר‪ ,_____________ .‬המשמש כיועץ משפטי של __________‬
‫("החברה")‪ ,‬מאשר כי ה"ה _____________‪ ,‬ת‪.‬ז‪ _____________ .‬אשר חתמו על מסמך זה‬
‫מוסמכים לחייב את החברה בחתימתם על מסמך זה לכל דבר עניין‪.‬‬
‫__________________‬
‫תאריך‬
‫© כל הזכויות שמורות לסוויפטנס מבית נס טכנולוגיות‬
‫__________________‬
‫חתימה וחותמת‬