MR VPRAŠALNIK - soglasje za izvedbo preiskave (izpolni bolnik)

Transcription

MR VPRAŠALNIK - soglasje za izvedbo preiskave (izpolni bolnik)
DIGITALNA SLIKOVNA DIAGNOSTIKA d.o.o.
Puhova ulica 9a, 2250 PTUJ
Tel.: 02 772 0731, Fax.: 02 772 0730
E-mail: [email protected]
NAVODILA PREISKOVANCU MR PREISKAVE!
Prosimo, da natančno preberete navodila in jih upoštevate.
Ko pridete na preiskavo prinesite: zdravstveno izkaznico, sicer vas obravnavamo kot
samoplačnika, izpolnjen vprašalnik s soglasjem, kopije
izvidov medicinske dok.
in slike že morebitnih opravljenih predhodnih preiskav (RTG, UZ, CT, MR). V
kolikor slik ob preiskavi niste prejeli, jih pridobite. V nasprotnem primeru
preiskave ne bomo opravili!
Izvide in slike vam pošljemo v roku 7 dni na domači naslov s priporočeno poštno
pošiljko (stroške poštnine prevzamete Vi) ali jih dvignete osebno!
SLIKE
DOBITE NA CD – ju! Če na preiskavo ne morete ali ne nameravate priti, vas
vljudno prosimo, da nam to pravočasno sporočite. V kolikor na preiskavo ne
pridete, moramo o tem obvestiti na potnega zdravnika.
NAROČENI STE: _______________. 2014, OB ________ URI!
Prosimo, da se držite ure pregleda! Če ste ne pokretni, nas o tem obvestite!
KAJ JE MR?
Magnetna resonanca (MR) je tehnika slikanja človeškega telesa z uporabo magnetnega polja,
radijskih valov in računalnika. Naprava ne uporablja rentgenskih žarkov. Magnetno polje, ki ga
uporabljamo pri preiskavi je močnejše od zemeljskega magnetnega polja, vendar dosedanje
raziskave niso pokazale za organizem škodljivih vplivov.
MR slikanja NE OPRAVLJAMO pacientom, ki imajo SRČNI VZPODBUJEVALNIK,
NEVROSTIMULATOR ter pacientkam v PRVIH TREH MESECIH NOSEČNOSTI.
PRIPRAVA NA PREGLED:
Za preiskavo niso potrebne predhodne priprave. Oblecite se v oblačila brez kovinskih sponk in
gumbov.
Pred pregledom morate odstraniti:

kovinske predmete ( ključe, nakit, svinčnike, očala, zobno protezo) in ličila, ker
poslabšajo kvaliteto slike.

kreditne kartice, uro, elektronske naprave, ker se lahko poškodujejo.
POTEK PREISKAVE:
Preiskava poteka v posebnem preiskovalnem prostoru in traja od 15 do 40 minut.
Medtem ležite na preiskovalni mizi. Preiskava je neboleča in nenevarna. Bodite
sproščeni. Zelo pomembno je, da se med preiskavo ne premikate. Vsak gib namreč močno
pokvari kvaliteto sike.
Ves čas preiskave vas spremljamo na ekranu in vas slišimo. V primeru, da je potrebno
dati kontrastno sredstvo se preiskava podaljša. Kontrastno sredstvo lahko sproži lažje
stranske učinke kot so: izpuščaj, težko dihanje, blag padec krvnega pritiska.
Kot težje: konvulzije, težki krč dihalnih poti, popuščanje srca ali zastoj srca.
SOGLASJE ZA IZVEDBO PREISKAVE, (IZPOLNI BOLNIK):
Ime in priimek:
_________________________________
Datum rojstva:
_________________________________
Tel. št.:
_________________________________
Če ste vezano na to težavo že imeli kakšen pregled pri zdravniku ali kakšno drugo preiskavo
prosimo OBVEZNO priložite dosedanje izvide. V kolikor jih nimate pri sebi, vas prosimo, da jih
pridobite. Podatki iz dosedanjih izvidov so izrednega pomena. Zakon o pacientovih pravicah
(ZPacP ) določa, da je dolžnost pacienta dati vse potrebne in resnične informacije v zvezi s svojim
zdravstvenim stanjem, ki so mu znane in so pomembne za nadaljnjo zdravstveno oskrbo ali
zdravljenje.
Prosimo vas, da z DA ali NE odgovorite na naslednja vprašanja (ustrezno
1. Ali imate srčni vzpodbujevalnik?
DA
obkrožite):
NE
2. Ali imate umetno srčno zaklopko?
DA
NE
3. Ali imate umetni sklep?
DA
NE
4. Ali imate vgrajeno kirurško ploščico, vijake, sponke?
DA
NE
5. Ali imate kovinsko opornico znotraj žile, žolčevodov, sečevodov?
DA
NE
6. Ali imate inzulinsko črpalko?
DA
NE
7. Ali imate očesno, ušesno ali zobno protezo?
DA
NE
8. Ali ste bili kdaj poškodovani s kovinskim delcem?
DA
NE
9. Ali imate kakšen kovinski delec v očesu ali drugod v telesu?
DA
NE
10. Ali ste bili kaj operirani?
DA
NE
11. Ali ste noseči?
DA
NE
12. Ali imate strah pred zaprtim prostorom (klavstrofobijo)?
DA
NE
DA
NE
Kaj (naštejte vse operativne posege):
______________________________________________________________________________________________________________________
13. Ali ste alergični na zdravila ali kontrastno sredstvo:
* ob dajanju kontrastnega sredstva dobili izpuščaj
* težko dihanje
DA
NE
Med preiskavo se radiolog lahko odloči za intravenozno injekcijo kontrastnega sredstva preparata, ki pomaga k zanesljivejši diagnozi. Kontrastno sredstvo je zelo varno, kljub
temu so možne manjše reakcije, glavobol, manjši izpuščaji na koži.
14. Ali se zdravite ali ste se zdravili zaradi kakšne ledvične bolezni?
* če ste, katere (zvišan kreatinin?)
DA
NE
* koliko…………………………………………………………………
15. Vaša telesna teža ………… kg.
Če ste na katero vprašanje odgovorili z DA, nas pokličite na tel. št. 02 772 0731!
Prav tako nas pokličite, če imate še kakšno drugo vprašanje.
S svojim podpisom potrjujem, da sem prebral(a) in razumel(a) način in pogoje za izvedbo
slikanja z MR, če je treba, tudi s kontrastnim sredstvom in izražam pristanek na slikanje.
Datum ____________________
____________________________
Bolnik/bolnica oz. starši ali skrbnik