Priporočila za sodobno zdravljenje in preventivo venske golenje
Transcription
Priporočila za sodobno zdravljenje in preventivo venske golenje
PRIPOROČILA ZA SODOBNO ZDRAVLJENJE IN PREVENTIVO VENSKE GOLENJE RAZJEDE Asist.mag. Nada Kecelj-Leskovec, dr.med. Asist. Tanja Planinšek Ručigaj, dr.med. Ljubljana, 2008 1 KAZALO VENSKA GOLENJA RAZJEDA (VGR)………………………………………………………………..5 Definicija……………………………………………………………………………………………….…….5 Epidemiologija……………………………………………………………………………………………..5 Etiologija………………………………………………………………………………………………….….5 Klasifikacija KVP…………………………………………………………………………………………..6 Widmerjeva klasifikacija………………………………………………………………………………..6 Klasifikacija CEAP………………………………………………………………………………………….6 Diferencialna diagnoza golenje razjede……………………………………………………………7 Diagnostični postopki…………………………………………………………………………………….7 Anamneza……………………………………………………………………………………………………7 Klinična slika………………………………………………………………………………………………..8 Lokalni status razjede……………………………………………………………………………………8 Dermatološki status……………………………………………………………………………………...8 Splošni status……………………………………………………………………………………………….8 Preiskave……………………………………………………………………………………………………..8 Zdravljenje VGR……………………………………………………………………………………………9 Lokalno zdravljenje venske golenje razjede po konceptu TIME………………………….9 Lokalno zdravljenje okolne kože……………………………………………………………………15 Kompresijsko zdravljenje……………………………………………………………………………..16 Kompresijski pripomočki………………………………………………………………………………16 Kompresijski povoji……………………………………………………………………………………..16 Dolgoelastični kompresijski povoji…………………………………………………………………16 Kratkoelastični kompresijski povoji………………………………………………………………..17 Kompresijski sistemi…………………………………………………………………………………….17 Lepljivi kompresijski sistemi …………………………………………………………………………18 Nelepljivi kompresijski sistem ………………………………………………………………………18 2 Kompresijske nogavice…………………………………………………………………………………18 Kontraindikacije za kompresijsko zdravljenje………………………………………………….19 Zdravila……………………………………………….........................................................19 Dodatni postopki zdravljenja VGR………………………………………………………………….20 Ukrepi za preventivo VGR …………………………………………………………………………….20 Literatura…………………………………………………………………………………………………….22 3 VENSKA GOLENJA RAZJEDA (VGR) Definicija VGR nastane zaradi propada tkiva, ki je posredno povezano s povečanim pritiskom v povrhnjih in/ali globokih venah spodnjih udov, neposredno pa s kroničnim vnetjem in hipoksijo tkiva. Epidemiologija 70% razjed spodnjih udov je venskega oziroma vensko-limfnega izvora. VGR se razvije pri 0,3% odraslih po 18. letu starosti. Razširjenost zaceljenih in prisotnih VGR je okrog 1%. S starostjo se ta odstotek poveča na okrog 3%, ko postanejo pogostejše arterijo-venske oblike, še posebej v povezavi s sladkorno boleznijo. 50% VGR se zaceli ob ustreznem zdravljenju v 4-6 mesecih, 8% pa je prisotnih še po petih letih. Etiologija VGR je zadnji stadij kroničnega venskega popuščanja (KVP). Pri KVP se pojavljajo znaki (metličaste, vejne, debelne varice; edem goleni, eritem, hiperpigmentacije kože, lipodermatoskleroza, razjeda…) in simptomi (boleče, težke, utrujene noge, krči…). Nastanejo zaradi strukturnih in funkcijskih sprememb na venah spodnjih udov s posledično vensko hipertenzijo. Ta privede do obratnega toka krvi v povrhnjem venskem sistemu (refluks), ki je še večji zaradi nezadostnega delovanja mišičnih črpalk goleni in stopal. Obstrukcija v globokem venskem sistemu (npr. globoka venska tromboza – GVT) pa preko prebodnih ven privede do obratnega toka tudi v povrhnjem venskem sistemu. Nastanejo varice. Retrogradno se povečata pritisk in prepustnost kapilar. Zaradi prehajanja tekočine, beljakovin in vnetnih celic nastanejo edem, vnetje in hipoksija tkiva s posledično razjedo. 4 Klasifikacija KVP Za vsakdanjo prakso je primernejša bolj preprosta Widmerjeva klasifikacija, več primerljivejših podatkov pa dobimo s klasifikacijo CEAP. Widmerjeva klasifikacija Stadij I: varice z/brez edemov goleni; Stadij II: varice, edem, hipostatski dermatitis, rezidualne hiperpigmentacije, lipodermatoskleroza, bele atrofije; Stadij III: prisotna /zaceljena razjeda, varice, edem, hiperpigmentacije, brazgotine. Klasifikacija CEAP (C - klinična klasifikacija; E – etiologija; A – anatomija; P – patofiziologija) klinična klasifikacija (C0 - C6) C0: simptomi, brez znakov KVP C1: metličaste varice C2: vejne in debelne varice C3: edem C4: kožne spremembe C4a: hiperpigmentacije, hipostatski dermatitis C4b: lipodermatoskleroza, bele atrofije C5: zaceljena VGR in kožne spremembe kot C4 C6: prisotna VGR in kožne spremembe kot C4 in C5 5 Diferencialna diagnoza golenje razjede: - arteriovenske (mešane) golenje razjede (nekritična ishemija: gleženjski indeks – GI med 0,5 - 0,8; kritična ishemija: GI pod 0,5) - arterijske razjede - druge razjede (sladkorna bolezen, infekti, vaskulitisi, ledvično odpovedovanje, avtoimunske bolezni, neoplazija…) Diagnostični postopki Anamneza: - trajanje oziroma ponovitve golenje razjede, - dosedanje zdravljenje razjede in varic s poudarkom na kompresiji - simptomi ( težke noge, krči, bolečine...) - dosedanje bolezni (GVT, tromboflebitis, pljučna embolija, sladkorna bolezen, bolezni srca, periferna arterijska okluzivna bolezen – PAOB, arterijska hipertenzija, erizipel, poškodbe, sistemske bolezni veziva...) - porodi - razvade (kajenje...) - poklic (prisiljena drža) - zdravila (imunosupresivi!) - alergije - KVP in druge bolezni v družini - socialna anamneza ( živijo sami, z družino, v domu starejših občanov) - pomičnost (s palico, s hojico) 6 Klinična slika : 1) Lokalni status Lokalni status razjede: - lokalizacija, število, velikost in globina (pomagamo si s centimetrskim trakom, prozornimi folijami in alkoholnim pisalom, fotografijami in ročno ali računalniško planimetrijo) - dno (črne mrtvine so znak arterijske, mešane razjede ali vaskulitisa, rumene fibrinske obloge vidimo običajno pri venski razjedi, rdeče granulacije ali rožnato epitelijsko tkivo vidimo tekom dobrega celjenja razjede; A,B,C,D; razpredelnica 1) - izloček (majhen, zmeren, obilen; 1,2,3; Tabela 1.) Razpredelnica 1. Ocena dna razjede, povzeto po V. Falangi. BARVA IZLOČEK granulacije fibrin mrtvina 100 % - - A 1 Majhen ( preveze 1x/teden) B 50 – 100 % + - 2 Zmeren (preveze 23x/teden) C 50% + - 3 Obilen ( preveze vsak dan) D +/- + + Ocenimo: - barvo in izloček razjede (npr.: A1, A2, C3…) - rob razjede (maceriran, obložen s kalusom…) - vonj - okolno kožo (pordela, macerirana, suha...). 7 Rdečina okolne kože je največkrat znak hipostatskega dermatitisa ali kontaktnega toksičnega oziroma alergijskega dermatitisa. Topla, pordela, edematozna koža v okolici VGR s spremenjeno barvo dna razjede (temnozelena, opečno rdeča...), pojavom neprijetnega vonja, povečanaga izločka in bolečine je lahko znak bakterijskega vnetja VGR. Če pa sta prisotni mrzlica in zvišana telesna temperatura, moramo pomisliti tudi na erizipel ali celulitis. VGR opišemo ob vsakem pregledu v ambulanti. Ob obisku patronažne sestre svetujemo opis VGR na 14 dni oziroma ob vsaki spremembi v klinični sliki. Priložimo morebitno fotodokumentacijo. Dermatološki status: Pretibialni edemi, varice, eritem, hipopigmentacije in/ali hiperpigmentacije kože, bele atrofije, lipodermatoskleroza, hiperkeratoze... 2) Splošni status Pri splošnem statusu moramo biti pozorni na stopalne loke, stopalne pulze, gibljivost v gležnju, barvo in temperaturo prstov, arterijski pritisk... Preiskave: - Z ročnim dopplerskim merilcem pretoka (CW Doppler) izmerimo perfuzijske pritiske na perifernih arterijah udov. Izračunamo GI, ki je edini zanesljivi pokazatelj prekrvavitve na nogah. Ocenimo delovanje safenofemoralnega ustja. - Temeljne laboratorijske preiskave po presoji zdravnika (KKS, Fe, KS, CRP, proteini) - Bris na patogene bakterije pri sumu na bakterijsko vnetje VGR, kadar so prisotni lokalni in /ali sistemski znaki vnetja - Barvni ultrazvok (Duplex) za opredelitev globokega venskega sistema, prebodnih ven in debelnih ustij po presoji zdravnika - Histološka preiskava tkiva pri sumu na neoplazije, vaskulitis... 8 Zdravljenje VGR Lokalno zdravljenje venske golenje razjede po konceptu TIME (povzeto po smernicah Evropske zveze za oskrbo ran) S pripravo dna razjede odstranimo vzroke za slabo celjenje in vzpodbujamo procese, ki celjenje razjede pospešujejo. Koncept TIME jih razdeli na štiri poglavja, ki obravnavajo pristope k različnim pato-fiziološkim dogajanjem v kronični rani. Razpredelnica 2. Pomen začetne črke imena TIME. T Tissue management (odstranjevanje mrtvin in drugih oblog na razjedi) I Inflammation and Infection control (obvladovanje vnetja in infekcije) M Moisture balance (uravnavanje vlažnega okolja) E Epithelial (edge) advancement (pospeševanje epitelizacije) 9 Odstranjevanje mrtvin in drugih oblog na razjedi Pri pripravi dna razjede je izjemno pomembna odstranitev nekroz in drugih oblog na razjedi, ki lahko poteka kirurško, encimsko, mehanično, avtolitično ali biološko. S tem odstranimo odmrlo tkivo, izločke, bakterije in celice, ki upočasnjujejo celjenje razjedi in zagotovimo okolje, ki spodbuja rast zdravega tkiva. Za odstranitev fibrinskih oblog pri venski razjedi je poleg neadherentne obloge pomembno tudi kompresijsko zdarvljenje. Obvladovanje vnetja in okužbe Kronične razjede so zmeraj kontaminirane, velikokrat pa kolonizirane s številnimi bakterijami in/ali glivičnimi organizmi, kar onemogoča ali upočasni celjenje in jih zadržuje v vnetni fazi. Primerna obravnava vključuje uporabo antiseptičnih oblog, predvsem srebrovih in jodovih, ki morajo zagotavljati dolgotrajno sproščanje antiseptične učinkovine v primerni količini. V zadnjem času uporabljamo za kritično kolonizirane in okužene razjede vse več tudi obloge z medom. Sistemske antibiotike svetujemo v primerih, ko pride do širjenja vnetja (erizipel, celulitis, limfangitis in sepsa). Zagotavljanje vlažnega okolja Razjedi moramo zagotavljati vlažno okolje, vendar je ob tem potrebna previdnost. Če je na razjedi zgolj lastni izloček, je lahko celjenje zaradi učinkov encimov matriksnih metaloproteinaz zavrto. Zelo pomembno je tudi preprečevanje maceracije kože v 10 okolici razjede. Pomembna je izbira sodobnih oblog, ki vzdržujejo vlažnost razjede in preprečujejo maceracijo okolne kože. Pospeševanje epitelizacije Hipoksija, okužbe, poškodbe dna razjede ob prevezah ter nalaganje oblog v okolici razjede, ki so posledica posušenih izločkov, odluščenih epidermalnih celic in ostankov lokalnih pripravkov za zdravljenje in nego, zavrejo epitelizacijo, zato jih moramo ustrezno obravnavati. Najsodobnejša zdravljenja, kot npr. uporaba rastnih faktorjev, sposobnost gojenja celic in vitro in razvoj tkivnega bioinženiringa, predstavljajo nove možnosti, ki pospešujejo proces epitelizacije. Odstranitev nekrotičnega tkiva in vzpodbujanje granulacije ter epitelizacije MEHANIČNO ČIŠČENJE - ob vsaki menjavi sodobnih oblog moramo VGR umiti s tekočo, neoporečno vodo in s sredstvi za umivanja, ki imajo pH 5,5 (sindeti) - obkladki (fiziološka raztopina, Ringerjeva raztopina, določeni antiseptiki do 15 minut; slednje uporabljamo pri bolnišničnem zdravljenju). ENCIMSKO - proteolitični encimi (vodotopne proteinaze-kolagenaze, fibrolizin in deoksiribonukleaza) razgradijo beljakovine, pospešijo epitelizacijo in angiogenezo. 11 BIOLOŠKO Ličinke (Lucilia sericata) namestimo na razjedo in jo pokrijemo. Okolno kožo zaščitimo. Na VGR jih pustimo do tri dni. KIRURŠKO Kirurg odstrani odmrlo tkivo iz razjede, tako da zareže v zdravo okolno tkivo – nekrektomija. AVTOLITIČNO Primarne »sodobne obloge za oskrbo rane« vzdržujejo na VGR toplo-vlažno okolje in vspodbujajo telesu lastne mehanizmne za razgradnjo fibrinskih oblog in nekroz ter vspodbujajo rast granulacijskega tkiva in epitelizacijo. 12 Razpredelnica 3. Izbira sodobne obloge glede na dno razjede. Dno razjede (barva in izloček) Primerne sodobne obloge Bakterijsko vnetje VGR obloge z dodatki srebra, medu, joda D1 mrtvine z malo/brez izločka hidrogeli s sekundarno oblogo, hidrogel v obliki plošče D2 mrtvine z zmernim izločkom hidrogeli s sekundarno oblogo, alginati C2 fibrinske obloge z zmernim izločkom hidrogeli s sekundarno oblogo, alginati, obloge z dodatki za izčiščenje ( fiziološka raztopina, Ringerjeva zaztopina) C3 fibrinske obloge z obilnim izločkom alginati, obloge z dodatki za izčiščenje (fiziološka raztopina, Ringerjeva zaztopina) B2 granulacijsko tkivo in malo fibrina z poliuretanske, silikonske pene, zmernim izločkom hidrokoloidi, hidrofibre, hidrokapilarne obloge B3 granulacijsko tkivo in več fibrina z Alginati, poliuretanske, silikonske pene, obilnim izločkom hidrofibre, hidrokapilarne obloge A1 granulacijsko tkivo z malo izločka/ poliuretanski filmi, resorbtivne in brez izločka neresorbtivne terapevtske obloge s sekundarno oblogo, obloge s kolageni A2 granulacijsko tkivo z zmernim izločkom stanjšane pene, stanjšani hidrokoloidi, resorbtivne in neresorbtivne terapevtske obloge s sekundarno oblogo, obloge s kolageni Za podrobnejše informacije glej knjižico »Smernice za zdravljenje venske golenje razjede s sodobnimi oblogami za rane« (izdala Dermatovenerološka klinika, 2005). 13 Kadar primarna obloga sama ne vpija dovolj ali jo je potrebno pričvrstiti, čeznjo namestimo sekundarno oblogo. Za sekundarne obloge lahko uporabljamo »sodobne obloge za rane« ( filmi, pene, hidrokoloidi...) ali netkane visoko vpojne obloge (na kožo jih nikoli ne lepimo, pač pa pričvrstimo z mehkim povojem) . Lokalno zdravljenje okolne kože Okolna koža ne sme biti ne presuha, ne premokra. Maceracijo okolne kože in robov VGR preprečimo: - s primerno izbiro obloge - z ustrezno pogosto menjavo - s primerno zaščito okolice ( nealkoholni pripravki v obliki sprejev, ki tvorijo film in emulzije O/V). Za močno secernirajoče VGR uporabljamo močno vpojne sodobne obloge, za malo secernirajoče pa malo vpojne sodobne obloge. Obloge zamenjamo, ko se prepojijo in preden začnejo iz njih iztekati izločki. Okolno zdravo suho kožo dodatno negujemo z zaščitnimi kremami (emulzija O/V). Če je okolna koža pordela, luščeča in ni sistemskih znakov vnetja, nanesemo lokalno kortikosteroidno mazilo za en do dva tedna. Ostanke starih mazil, odmrlih celic in posušenega izločka na okolni koži VGR zmehčamo z obkladki z olivnim oljem, nato pa previdno odstranimo s topim robom skalpela, kohleo, s škarjami ali s pinceto. 14 Kompresijsko zdravljenje Kompresija je izvajanje pritiskov na spodnji ud s kompresijskimi pripomočki z namenom povečati venski in/ali limfni pretok in zmanjšati edem uda. Je nujni del zdravljenja VGR ob upoštevanju kontraindikacij. Kompresijski pripomočki Med kompresijske pripomočke prištevamo kompresijske povoje, kompresijske sisteme in kompresijske nogavice. Ob tem naj bolnik hodi vsaj dve uri na dan. 1) kompresijski povoji: Glede na stopnjo raztegljivosti (sposobnosti, da se povoj raztegne, če mu dodamo silo) ločimo kratkoelastične (raztegljivost do 100%) in dolgoelastične kompresijske povoje (raztegljivost nad 100%). Dolgoelastični kompresijski povoji Dolgoelastični kompresijski povoji vzdržujejo kompresijo v mirovanju in ob hoji. Zaradi svoje elastičnosti se povoj prilagaja spremembam obsegov uda. Bolniki si jih lahko namestijo sami, vedno zjutraj, najbolje preden vstanejo iz postelje. Povijajo jih klasasto od baze prstov, preko pete do spodnjega roba pogačice, z drugim ali redko tretjim povojem pa nadaljujejo povijajnje stegna. Pritiski pod povoji so največji okrog gležnjev, potem pa proti kolenu postopno padajo. S povitimi nogami naj bolniki čim več hodijo. Povoje snamejo zvečer oziroma, če čez dan počivajo več kot pol ure. Ko povoji izgubijo elastičnost, jih zavržejo (navodila proizvajalca). 15 Kratkoelastični kompresijski povoji Kratkoelastični kompresijski povoji vzdržujejo kompresijo le med gibanjem. Poznamo več načinov povijanja, ki so zahtevnejši, zato jih namesti za to usposobljena oseba (bandažist). Ločimo lepljive in nelepljive kratkoelastične povoje. Nelepljive kratkoelastične povoje lahko peremo. Če prej ni potrebna preveza VGR, lahko ostanejo nameščeni na spodnjem udu do 7 dni. Lepljivi kratkoelastični kompresijski povoji so vedno deli kompresijskih sistemov, ki so sestavljeni iz več različnih povojev. Razpredelnica 4. Razlike med kratkoelastičnimi in dolgoelastičnimi povoji. dolgoelastični povoji kratkoelastični povoji Raztegljivost pritiski pod povojem v nad 100% do 100% Veliki majhni Veliki zelo veliki bolniki sami izkušena oseba Ne da < 10 > 10 mirovanju pritiski pod povojem med naporom nameščanje povojev povoj lahko ostane čez noč do 7 dni togost 2) kompresijski sistemi: Kompresijski sistemi so sestavljeni iz več plasti povojev. Povoji so lahko kratkoelastični ali dolgoelastični, lepljivi ali nelepljivi. Kompresijski sistemi iz elastičnih in neelastičnih materialov skušajo izkoristiti dobre lastnosti obeh sistemov, torej majhne pritiske v mirovanju, velike pritiske med naporom in konstantni pritisk. 16 Lepljivi kompresijski sistemi so za enkratno uporabo. Sestavljeni so lahko iz sintetične vate, tanke pene in kratkoelastičnega lepljivega povoja (»fiksni povoj«). Kadar je koža vneta, namestimo kot prvi še neelastični povoj, ki je prepojen s cinkom. Pritisk pod povojem lahko spremenimo, če dodamo materiale za podlaganje (kompresijske pene, blazinice…). Lepljivi kompresijski sistemi so lahko sestavljeni tudi iz debelejše pene in skratkoelastičnega adhezivnega povoja (dvoslojni povoj). Nelepljivi kompresijski sistem je za večkratno uporabo. Sestavljen je iz sintetične vate, tanke pene in dveh kratko elastičnih nelepljivih povojev različne širine. Za nelepljive kompresijske sisteme se odločamo pri bolnikih z VGR, ki traja dalj kot 3 mesece ali je večja kot 5 cm. Vsi našteti kompresijski sistemi lahko ostanejo na udu do 7 dni, če preveze VGR niso bolj pogoste. Zaradi zahtevne tehnike povijanja jih namesti za to usposobljena oseba. 3) kompresijske nogavice: Podobne lastnosti kot dolgoelastični povoji imajo tudi kompresijske nogavice, zato jih moramo čez noč sleči. Kompresijske nogavice predpiše strokovno usposobljen zdravnik, po pregledu bolnika in opravljenih preiskavah. Zdravnik določi moč kompresije in višino kompresijskih nogavic. Pred izdajo kompresijskih nogavic moramo izmeriti obsege in dolžino uda, ki mora biti brez edema! Bolnika moramo naučiti, kako si kompresijske nogavice obleče in sleče. Kompresijske nogavice svetujemo, ko se razjeda zaceli. Samo, če ima bolnik majhno razjedo, ki malo izloča svetujemo tudi posebne kompresijske dokolenke za razjedo. 17 Kontraindikacije za kompresijsko zdravljenje: - PAOB in GI < 0,5 je absolutna kontraindikacija za kompresijsko zdravljenje, - če je GI med 0,6 in 0,8, je dovoljena le majhna kompresija (rahlo nameščen elastični povoj, kratkoelastični kompresijski sistemi). Arterijske perfuzijske pritiske moramo redno kontrolirati, posebno pri starejših bolnikih, kjer je PAOB bolj pogosta in lahko hitreje napreduje. - trofične spremembe pri diabetičnem stopalu - dekompenzirano srčno popuščanje - kontaktna alergija za kompresijske materiale - progresivna sistemska skleroza z atrofijami kože - maligni tumorji udov - maligni limfedem - motena senzibiliteta udov - ležeči, nepomični bolniki (lahko namestimo kratkoelastični povoj, nikoli pa dolgoelastičnega). Kadar svetujemo kompresijsko zdravljene za zdravljenje VGR, moramo vedeti, da je višja kompresija boljša od nižje, če ni kontraindikacij. Po drugi strani pa se moramo zavedati, da nekateri ljudje kompresijsko zdravljenje težje prenašajo (gracilni bolniki z obsegi gležnjev pod 18 cm, slabše pomični bolniki) in da je v teh primerih boljša nižja kompresija, kot nobena kompresija. Zdravila - flavonoidi izboljšajo tonus ven in limfnih žil, zmanjšajo prepustnost kapilar in vnetje - pentoksifilini za mešane golenje razjede - železovi preparati pri zmanjšanih serumskih vrednostih železa - analgetiki za lajšanje bolečin 18 - sistemski antibiotiki pri bakterijskem vnetju VGR s sistemskimi znaki vnetja in/ali lokalnimi znaki vnetja, ki se niso odzvali na dvotedensko zdravljenje s sodobnimi oblogami, najbolje po antibiogramu. Dodatni postopki zdravljenja VGR - polarizirana svetloba (Bioptron) - nizkofrekvenčna laserska terapija (LLLT); oba pospešita mikrocirkulacijo ter celične procese - zdravljenje z lokalnim negativnim pritiskom (vacuum assisted closure - V.A.C. therapy). Pri uporabi prenosnega aparata lahko sočasno izvajamo še kompresijsko zdravljenje ob hoji - zdravljenje napajalnih varic s skleroterapijo - kirurško podvezovanje nefunkcionalnih prebodnih ven (subfascial endoscopic perforator surgery - SEPS) - kožni presadki - kožni nadomestki - trombocitni rastni faktorji - hiperbarična komora. Ukrepi za preventivo VGR 1. Doživljenjska kompresija: - medicinske kompresijske nogavice - dolgoelastični povoji - kratkoelastični povoji Kompresijske pripomočke je potrebno redno menjati po navodilih proizvajalca. 19 2. Kirurško zdravljenje in /ali skleroterapija varic Ko se VGR zaceli svetujemo kirurško zdravljenje in/ali skleroterapijo varic, če splošno zdravstveno stanje bolnika to dopušča oziroma ni drugih kontraindikacij. 3. Izobraževanje bolnikov: Bolnika spodbujamo in motiviramo, da aktivno sodeluje pri zdravljenju. Razložimo mu potek bolezni in načine zdravljenja. Naučimo ga nameščanja kompresijskih nogavic. Svetujemo spremembo načina življenja z zadostnim gibanjem, vsaj horizontalnim položajem nog v mirovanju, izogibanjem visokim temperaturam v okolju, in vsem ostalim dejavnikom, ki povzročijo porast venskega tlaka in poslabšanja KVP. Bolnika poučimo o negi kože in nohtov ter primerni telesni teži. Literatura 1. Nicolaides AN. Investigation of chronic venous insufficiency. A consensus statement. Ciculation 2000; 102: 1-38. 2. Moffat CJ, Partsch H, Clark M, Franks PJ, Marston W. Undrestanding compression therapy. Position document: London 2003. 3. 3. Partsch H. Compression. In: Partch H, Ed. Compression therapy of the extremities. Paris; 1999. pp. 55 - 132 . 4. Partsch H. Bandages. In: Partch H, Ed. Compression therapy of the extremities. Paris; 1999. pp. 211 - 39 . 5. Partsch H. Compression stockings. In: Partsch H, Ed. Compression therapy of the extremities. Paris; 1999. pp. 243 - 77. 6. Partsch H. Contributions towards compression therapy. Neuwieda; 2000. 7. Klose G. Lymphedema bandaging. Neuwieda, 1998. 8. 8. Braun-Falco O. Diseases caused by bacteria. In: Braun-Falco O. Dermatology 1990;173- 7. 9. Fitzpatrick JE. Infections and infestations. In: Fitzpatrick JE, Dermatology secret 1996; 174-80. 10. Falanga V. The clinical relevance of wound bed preparation; Springer 2002. 11. Schultz GS, Sibbald RG. Wound repair and regeneration. Internat Tissue Repair and Regen 2003; 11(Suppl 2). 12. Brychta P, Gunter G. Compendium wounds and wounds and management. Paul Hartman AG; 1999. 20 13. Cutting KF, Wound healing. Bacteria and topical therapies. EWMA Journal, 2003-3;17-9. 14. Church J. Larval intervention in the chronic wound. EWMA Journal, 2001:103. 15. Braun S, Junger M. Therapy of ulcus cruris venosum. Hautarzt 2003: 54;1059-64. 16. Videčnik V. Neinvazivne preiskovalne metode pri kronični venski insuficienci. Med Razgl 2000; 39 Suppl 2:123-7. 17. Videčnik V. Neinvazivne preiskovalne metode pri kronični venski insuficienci. Med Razgl 1993; 32 Suppl 2:57-62. 18. Vowden P. Hand-held doppler ultrasound: the assessment of lower limb arterial and venous disease. Huntleigh Healthcare; 2002. 19. Pankhurst S. Should ABPI be measured in patients with healed venous leg ulcers every three months? J Wound Care 2004; 13:438-40. 20. Stevens J. Diagnosis, assessment and management of mixed aetiology ulcers using reduced compression. J Wound Care 2004;13:339-43. 21. Klasifikacija sodobnih oblog za rane, Gospodarska Zbornica Slovenija, 2004. 21 22 Beležke: 23 Beležke: 24 Beležke: 25