IMUNOST

3.10.2011
RAZVOJ CEPIV OD 1790 DO DANES
1800 1900 1920 1930 1940 1950
črne koze
steklina
tifus
davica
tuberkuloza
tetanus
kolera
pertussis
influenca
rumena mrzlica
CEPLJENJE
Maja Sočan
Inštitut za varovanje zdravja
CEPLJENJE








Vrste cepiv
Aplikacija cepiv
Previdnostni ukrepi in kontraindikacije
Shranjevanje cepiv
Cepljenje imunsko oslabljenih oseb
Posebne situacije - odklanjanje cepljenja
Program cepljenja
Vodenje evidenc
KAJ VSEBUJE CEPIVO?




ANTIGEN – beljakovinsko ali polisaharidno
molekulo, ki povzroči imunski odgovor
ADJUVANS – pospeševalec imunskega
odgovora
KONZERVANS – preprečuje okvaro cepiva
STABILIZATOR – ohranja učinkovino v
nespremenjeni obliki
1960
1970
1980
1995 2005
poliomielitis (Salk)
poliomielitis (Sabin)
ošpice
mumps
rdečke
meningokok
pnevmokok
hepatitis B
klopni meningoencefalitis
norice, Hib, hepatitisA
HPV
KAJ JE CEPLJENJE?
Izzove zaščito pred točno določeno
nalezljivo boleznijo


Merimo jo s protitelesi, ki so prisotna v
krvi cepljene osebe
Izzove celično posredovan odgovor, ki
je težje merljiv
IMUNOST
AKTIVNA IMUNOST
 cepljenje s cepivi
PASIVNA IMUNOST
 zaščita s protitelesi (=imunoglobulini), ki jih
pridobimo iz plazme krvodajalcev (traja
zgolj 3 mesece)
1
3.10.2011
SKUPINSKA IMUNOST
(herd immunity)
Posredna zaščita za osebe,
ki niso cepljene:



v primeru, da je cepljen dovolj velik delež populacije
prekine se širjenje/prenašanje mikroorganizma v
skupnosti
pri boleznih, ki se prenašajo z osebe na osebo
ŽIVA CEPIVA




RAZDELITEV CEPIV
ŽIVA, OSLABLJENA CEPIVA

cepiva proti virusom
INAKTIVIRANA (=mrtva cepiva)
cepiva proti virusnim okužbam
cepiva proti bakterijskim okužbam

i.
ii.
ŽIVA, OSLABJENA CEPIVA
Oslabljen virus, ki se po cepljenju
razmnožuje v telesu in izzove imunski
odgovor oz. zaščito
Imunski odgovor zelo podoben naravni
okužbi
Potrebnih manj odmerkov cepiva
Zaščita je dobra, pogostejši neželeni
učinki, več kontraindikacij
Cepivo proti:
 OŠPICAM
 RDEČKAM
 MUMPSU
 ROTAVIROZI
 NORICAM
 (RUMENI MRZLICI)
INAKTIVIRANA, MRTVA
CEPIVA
ŽIVA CEPIVA imunski odgovor


Zaščita po cepljenju z enim odmerkom cepiva
proti ošpicam, rdečkam in rumeni mrzlici –
90%-95%
Zaščita po cepljenju z enim odmerkom cepiva
proti noricam in mumpsu – 80%-85 %




Drugi odmerek cepiv izzove imunost pri
97%-99% tistih, ki niso odgovorili na prvi
odmerek
Molekule, delci virusa/bakterije – po
cepljenju se NE MOREJO razmnoževati
Imunski odgovor je slabši
Potrebnih je več odmerkov (3-5)
Imunost postopno upada, potrebujemo
poživitvene odmerke
2
3.10.2011
INAKTIVIRANA, MRTVA CEPIVA
VIRUSNA
BAKTERIJSKA
otroška paraliza
hepatitis B
humani papiloma virus
gripa
klopni meningoencefalitis
hepatitis A
steklina
tetanus
davica
H. influence
oslovski kašelj
pnevmokok
menigokok
tifus
STAROST OB CEPLJENJU





Načeloma čim prej – preden smo izpostavljeni
patogenu
Nezrelost imunskega sistema – neučinkovitost
nekonjugiranih polisaharidnih cepiv pred 2
letom
Nižja starost = več odmerkov:
2+1 pnevmokokno konjugirano cepivo
začetek cepljenja pred 6 meseci
1 odmerek po prvem letu starosti
RAZMAKI MED ODMERKI CEPIV


PREKRATKI RAZMAKI med odmerki
PREZGODNJA STAROST ob cepljenju

Neustrezen imunski odgovor
Npr. Če cepimo Hib 14 dni po prvem odmerku, odmerka ne
upoštevamo, ker je najmanjši ustrezen razmak 1 mesec.
Ponovno cepimo 4 tedne po neustreznem odmerku in ta
odmerek štejemo kot drugi odmerek. Največji dovoljen odklon
navzdol je 4 dni.
SHEMA CEPLJENJA



Starostno specifično tveganje za
nalezljivo bolezen
Razvoj imunosti (odvisen od starosti)
Interference v imunskem odgovoru (npr.
pristotnost materinih protiteles zavira imunski
odgovor novorojenčka)
SHEMA CEPLJENJA


Cepiv ne dajemo v krajših razmakih kot
so predpisani
Ne cepimo mlajših kot predpisuje
proizvajalec cepiva*
*Ob izbruhu ošpic lahko cepimo otroke mlajše od 1
leta, vendar mora otrok po dopolnjenemu letu dni
starosti prejeti dodatne odmerke cepiva
PREKRATKI RAZMAKI
Td (odrasli tetanus-davica)
 DT (otroški davica-tetanus)
 Tetanus toksoid

 Več neželenih učinkov ob neustreznih
shemah (preveč odmerkov v prekratkih
razmakih)

3
3.10.2011
PREDOLG RAZMAK



Med 1. in 2. odmerkom
Med 2. in 3. odmerkom
PREDOLGI RAZMAKI (z redkimi izjemami živo oralno
NE
ZNIŽAJO IMUNSKEGA ODGOVORA
ZAČETI S CEPLJENJEM ZNOVA V VEČINI
PRIMEROV NI POTREBNO!!
tifusno cepivo, postekspozicijsko cepivo proti steklini)

SIMULTANO CEPLJENJE


DEFINICIJA: hkratno dajanje cepiv na
različna anatomska mesta (ne vključuje
cepljenj, kjer je več antigenov v isti injekciji)
Določena simultana cepljenja so dobro
raziskana, druga slabše oz. ni dokazov o
enaki varnosti in učinkovitosti simultanega
cepljenja napram ločeni aplikaciji cepiv
KOMBINIRANA CEPIVA


1.
2.
Cepivo vsebuje več različnih antigenov
v injekcijski igli
Kombinirana cepiva:
vse komponente so incidirane (npr. oseba še ni bila nikoli
cepljena z OMR (=cepivo proti ošpicam, mumpsu, rdečkam)
in še ni prebolela ošpic, mumpsa, rdečk)
indicirani sta dve komponenti, tretja ne predstavlja
kontraindikacije (npr. oseba še ni prebolela ošpic in rdečk, že
prebolela mumps in nimamo na voljo monokomponentnih
cepiv)
POMANJKLJIVA DOKUMENTACIJA
če dokumentacije o cepljenjih ni, se osebo cepi
ALI
testirana na prisotnost protiteles (npr. ošpice,
rdečke, mumps, hepatitis A, tetanus, davica, hepatitis B)
-
Ali je testiranje dražje od cepljenja?
Ali je testiranje na voljo?
SIMULTANO CEPLJENJE
Simultano cepljenje s cepivi, ki je varno in
učinkovito:
1. Cepivo proti gripi in 23-valentno
polisaharidno pnevmokokno cepivo
2. Tetanus, davica, acelularni pertusis,
trivalentno inaktivirano cepivo proti gripi
3. Cepivo proti hepatitisu B in rumena mrzlica
4. Cepivo proti rumeni mrzlici in cepivo proti
ošpicam
KOMBINIRANA CEPIVAprednosti
1.
2.
3.
4.
5.
Manj vbodov
Boljša precepljenost
Manj težav s preskrbo
Manj stroškov, ker je obiskov pri
zdravniku manj
Lažje dodajanje novih komponent
cepivu
4
3.10.2011
KOMBINIRANA CEPIVAslabosti
1.
2.
3.
4.
Večja možnost neželenih učinkov (npr. več febrilnih
reakcij po aplikaciji kombinirane OMR-VZV cepiva in
DTaP-hepB-IPV cepiva
Slabša imunogenost
Potrebni dodatni odmerki (npr DTaP-hepB-IPV
cepivo, še dodaten odmerek hepB)


Krajši rok trajanja kombiniranih cepiv
ČASOVNI ZAMIKI MED CEPIVI

ČASOVNI ZAMIKI MED CEPIVI
DVE živi cepivi – aplikacija znotraj 28
dni drugega živega cepiva po prvem –
možnost interference in slabše
imunosti
ČASOVNI ZAMIKI MED CEPIVI


PRIMER:
1. najprej OMR, nato cepivo proti noricam znotraj 28 dni po
cepljenju z OMR – dokazano slabši imunski odgovor – več
primerov noric kljub cepljenju
2. najprej OMR, po 14 dneh cepivo proti rumeni mrzlici –
imunski odgovor enak
ČASOVNI ZAMIKI MED CEPIVI
IN IMUNOGLOBULINI
Živo, oralno cepivo proti tifusu, rumeni mrzlici,
LAIV, herpesu zostru, rotavirusu
IN
intravenski imunoglobulin ali hiperimuniglobulini
NI ČASOVNIH OMEJITEV!!
Inaktivirana cepiva ne interferirajo z
imunskim odgovorom – dve inaktivirani
cepiva lahko apliciramo istočasno ali kadarkoli
kasneje
Inaktivirana cepiva ne interferirajo z
imunskim odgovorom živih cepiv –
razmikanje med odmerkom živega in
inaktiviranega cepiva ni potrebno

Če je bil razmak med dvema živima cepivoma
krajši od 4 tednov, je odmerek drugega
cepiva “neveljaven”
Cepljenje z drugim cepivom se ponovi
najmanj 4 tedne kasneje
IZJEME: pravila ne upoštevamo pri živem
oralnem cepivu proti tifusu in cepivu proti
rotavirusnim okužbam
ČASOVNI ZAMIKI MED CEPIVI
IN IMUNOGLOBULINI
kri, krvni produkti, imunoglobulini
IN
cepivo proti ošpicam in rdečkam
RAZMAK 3 MESECE!!
5
3.10.2011
ČASOVNI ZAMIKI MED CEPIVI
IN IMUNOGLOBULINI
ČASOVNI ZAMIKI MED CEPIVI
IN IMUNOGLOBULINI
IZJEMA
cepivo proti ošpicam in rdečkam
IN
kri, krvni produkti, imunoglobulini
PALIVIZUMAB = monoklonsko
protitelo usmerjeno proti
respiratornemu sincicijskemu virusu,
zato ne ovira imunskega odgovora po
živih cepivih, razmaki niso potrebni
Če je od cepljenja do aplikacije krvi, krvnih
produktov, imunoglobulinov preteklo manj kot 14 dni,
je cepljenje potrebno ponoviti
ČASOVNI ZAMIKI MED CEPIVI
IN IMUNOGLOBULINI
Inaktivirana cepiva, toksoidi, polisaharidna
cepiva, rekombinantna cepiva
IN
Krvi, krvni produkti, imunoglobulini
NI INTERFERENCE, RAZMIKI NISO POTREBNI
Mesto cepljenja - antero-lateralni del
bedrne mišice
VARNO CEPLJENJE
1. Kakovostna cepiva
2. Dobra transportna praksa
3. Dobra skladiščna praksa
1
8
2
7
3
6
5
4
4. Dobra cepilna praksa
5. Kontraindikacije
6. Opazovanje/sporočanje
neželenih učinkov
7. Vodenje evidence
8. Poročanje
Mesto cepljenja – mišica na nadlahti
IVZ, CNB 2006
6
3.10.2011
KONTRAINDIKACIJE ZA ŽIVA
CEPIVA
KONTRAINDIKACIJE



alergija (npr. anafilaksija) na sestavine cepiva
neželen učinek po predhodnem odmerku istega
cepiva
bolezen ali zdravstveno stanje, ki je nezdružljivo s
cepljenjem
 imunska pomanjkljivost, nosečnost (živa
cepiva)
 zmerna do resna akutna bolezen (previdnost)



NI KONTRAINDIKACIJA
splošne kontraindikacije
stanje zmanjšane odpornosti (imunodeficitarna
oboljenja zaradi malignih bolezni, zdravljenja z
antimetaboliki, velikimi dozami kortikosteroidov /za
otroke 2 mg in več prednizolona/kg telesne teže
dnevno več kot 1 teden, za odrasle 60 mg in več/,
alkilirajočih spojin, radiacije itd.)
nosečnost, razen v primerih, ko je tveganje za
bolezen večje od teoretičnega tveganja za okvaro
plodu (n.pr. epidemija otroške paralize, potovanje na
endemsko območje rumene mrzlice)
NI KONTRAINDIKACIJA

Otroci morajo biti cepljeni:





so nedonošenčki, so imeli nizko porodno težo, počasi
pridobivajo na teži, imajo ali so imeli neonatalno
zlatenico
so brez vročine, vendar smrkajo ali pokašljujejo
so kronični bolniki
obstaja družinska ali osebna anamneza o alergijah,
astmi, ekcemu ali konvulzijah razen, če so konvulzije
pri starših ali dvojčkih (v tem primeru se posvetujemo
s pediatrom nevrologom)




SPREMLJANJE NEŽELENIH POJAVOV
POJAVI PRIDRUŽENI CEPLJENJU


nepojasnjeni dogodki lahko vplivajo na nadaljni
potek cepljenja
Pojave:





opazovanje/sporočanje
registriranje
analiziranje
klasificiranje
ocenjevanje
ima otrokov dvojček vročinske krče
prejemajo antibiotike ali nizke doze oralnih
kortikosteroidov
so preboleli bolezni, proti katerim cepimo
imajo stabilna nevrološka stanja
imajo Downov sindrom
njihova mati doji ali je noseča





kaj je treba sporočiti?
vzpostavitev hitrih načinov sporočanja
takojšnja analiza podatkov in rezultatov
zagotoviti povratne informacije
sledenje razdeljenega cepiva
7
3.10.2011
FARMAKOVIGILANCA
NEŽELEN UČINEK
ČASOVNI OKVIR
POROČANJA
Resen, nepričakovan TAKOJ (končno
učinek
poročilo v 15 dneh)
Resen, pričakovan
učinek
v 6 dneh (končno
poročilo v 15 dneh)
Drugi neželeni učinki
periodično
CEPILNI KOLEDAR
STAROST
VODENJE EVIDENC




voditi evidenco o cepljenju
izdati knjižico oz.
potrdilo o cepljenju
poročati
CEPLJENJE - POJAVNOST
NALEZLJIVIH BOLEZNI
NALEZLJIVE BOLEZNI , KI JIH PREPREČUJEMO S CEPLJENJEM
Prvo leto starosti
3 mesece
davica, tetanus, oslovski kašelj, Hib, otroška paraliza (1. odmerek)
4 do 5 mesecev
davica, tetanus, oslovski kašelj, Hib, otroška paraliza (2. odmerek)
6 mesecev
davica, tetanus, oslovski kašelj, Hib, otroška paraliza (3. odmerek)
Drugo leto starosti


12 do 18 mesecev
ošpice, mumps, rdečke (1. odmerek)
12 do 24 mesecev
davica, tetanus, oslovski kašelj, Hib, otroška paraliza (4. odmerek)

ošpice, mumps, rdečke (2. odmerek)hepatitis B (1. in 2. odmerek)

6 let (1. razred )
hepatitis B (3. odmerek)

8 let (3. razred )
davica, tetanus, oslovski kašelj (5. odmerek)
11 do 12 let (6. razred)
HPV (1., 2. in 3. odmerek)
16 do 18 let (ob sistematskem pregledu
v srednji šoli)
tetanus (6. odmerek)
Pred vstopom v šolo
5 do 6 let
Po vstopu v šolo

DAVICA
OTROŠKA PARALIZA
TETANUS
OSLOVSKI KAŠELJ
OŠPICE
RDEČKE
PRECEPLJENOST PROTI DAVICI V SVETU
DAVICA
8
3.10.2011
2500
PRIMERI DAVICE V SLOVENIJI 1946 1995
2000
CEPLJENJE 1937
OTROŠKA PARALIZA
1500
1000
500
19
46
19
48
19
50
19
52
19
54
19
56
19
58
19
60
19
62
19
64
19
66
19
68
19
70
19
72
19
74
19
76
18
78
19
80
19
82
19
84
19
86
19
88
19
90
19
92
19
94
0
leta
Wild Poliovirus*, 06 Feb 2007 – 05 Feb 2008
OTROŠKA PARALIZA V
SLOVENIJI
CAS ES OF POLIOMYELITIS IN S LOVENIA
1946 - 1995
300
250
NO
VACCINATION
VACCINATION
CASES
200
150
100
Wild virus type 1
Wild virus type 3
Wild virus type 1 & 3
Endemic countries
50
94
92
19
19
90
88
86
19
19
19
82
84
80
19
19
19
74
78
18
76
72
19
19
66
70
60
64
62
68
19
19
19
19
19
19
54
58
19
19
52
50
48
56
19
19
19
19
19
19
46
0
Case or outbreak following importation (0 - 6 months)
Case or outbreak following importation (6 - 12 months)
YEARS
As of 01 January 2006, Egypt and Niger were reclassified as non-endemic countries.
*Excludes viruses detected from environmental
surveillance and vaccine derived polio viruses.
Data in WHO HQ as of 05 Feb 2008
TETANUS
The boundaries and names shown and the designations used on this map do not imply
the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization
concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or
concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted lines on maps
represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement.
 WHO 2008. All rights reserved
OSLOVSKI KAŠELJ
9
3.10.2011
Epidemiološke značilnosti ošpic v svetu
OŠPICE
PRECEPLJENOST PROTI OŠPICAM V SVETU
OŠPICE V EVROPSKI UNIJI
Vir: EUVACNET, letno poročilo 2009
Epidemiološke značilnosti ošpic v
Sloveniji
RDEČKE
8000
PO
C EP L JENJU
Z ENO
DO ZO
7000
6000
5000
4000
3000
2000
1000
2008
2006
2004
2002
2000
1998
1996
1994
1992
1990
1988
1986
1984
1982
1980
1878
1976
1974
1972
1970
1968
1966
1964
1962
1960
1958
1956
1954
1952
1950
0
1948
prijavljeni primeri
P O C EP L JENJU
Z DVEM A DO ZA M A
P RED
C EP L JENJEM
10
3.10.2011
Precepljenost proti rdečkam,
SZO
EPIDEMIOLOGIJA RDEČK V EU



Epidemiološke značilnosti rdečk v
Sloveniji
RAZVOJ NOVIH CEPIV
CEPIVA, KI SO ŠE V PREISKUŠANJU
20000
NI PRIJAV
15000
CEPLJENJE
DEČKOV IN DEKLIC
NI CEPLJENJA
25000
CEPLJENJE
DEKLIC
let
10000
5000



Cepivo proti malariji
Cepivo proti šigelam, salmonelam, E. coli
Cepivo proti CMV, HIV
94
90
88
92
19
19
19
84
82
80
78
76
86
19
19
19
19
19
18
19
72
68
70
66
64
62
60
58
56
54
52
50
74
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
46
48
0
19
prim eri
Število prijavljenih
primerov rdečk v
2009: 8460 (26
držav)
Večina primerov iz
Poljske in Romunije
Manj primerov kot v
letu 2008 (približno
20.000)
RAZVOJ CEPIV PROTI RAKU


Razvoj cepiva proti HPV – preprečevanje raka
materničnega vratu
HPV tip 16 - ploščatocelični karcinomi glave in
vratu – pojavljajo se pri bolnikih brez klasičnih
dejavnikov tveganja (alkohol, tobak) in imajo
določene klinične in laboratorijske značilnosti
Psyrri a et al. Human papillomavirus related head and neck tumors: clinical and research
implication. Curr Opin Oncol 2009;21:201-5.
Kansky A, Poljak M. Human papilloma DNA in oral squamous cell carcinoma and normal
oral mucosa. Acta Virol 2003;47.11-6.
RAZISKAVE in RAZVOJ CEPIV
PROTI RAKU

PREVENTIVNA CEPIVA PROTI RAKU
HPV, rak debelega črevesa in danke, rak mehurja

TERAPEVTSKA CEPIVA PROTI RAKU
rak mehurja, možganov, dojke, Hodgkinov limfom, ledvični rak,
melanom, multipli mielom, rak pljuč, levkemija, rak trebušne
slinavke, rak prostate…
National Cancer Institute U.S. National institutes of Health
www.cancer.gov
11
3.10.2011
Vzroki za slabšo
precepljenost odraslih v SLO
•
•
•
•
•
•
Dvom o učinkovitosti in varnosti cepiv
Nezavedanje obveznosti
Nejasnosti glede doplačil
Slaba organizacija
Pomanjkanje motiviranosti
Nejasna priporočila
STALIŠČA IN PREPRIČANJA, KI
OVIRAJO CEPLJENJE





Upad/izginotje nalezljivih bolezni proti katerim
cepimo v sodobnem času – prepričanje, da je
uspeh posledica boljših higienskih razmer
Naravno prebolela nalezljiva bolezen nudi
boljšo zaščito
Cepljenje bremeni in izčrpava naš imunski
sistem
Cepiva so neučinkovita
Cepiva so nevarna
12