MAGISTRAT DER STADT WIEN

SOGLASJE ZA PREVENTIVNO CEPLJENJE
Boostrix® Polio suspenzija za injiciranje v napolnjeni injekcijski brizgi
Brezcelično cepivo proti davici, tetanusu in oslovskemu kašlju ter otroški paralizi (inaktivirano)
(adsorbirano, zmanjšana količina antigena)
PROSIMO, DA ODGOVORITE NA NASLEDNJA VPRAŠANJA:
( ustrezno označite)
V primeru nadaljnjih vprašanj glede zadevnega cepljenja izkoristite možnost osebnega pogovora z
zdravnikom/zdravnico, ki bo opravil/-a cepljenje.
Na cepljenje prinesite vsa obstoječa dokazila o cepljenjih (knjižico, potrdilo o cepljenju).
Da
Ne




Če da, katera? ........................................................................................................................


Ali ima vaš otrok katero težjo ali kronično bolezen (npr. prirojeno ali pridobljeno imunsko
pomanjkljivost, raka, avtoimunsko bolezen, motnje strjevanja krvi, kronično vnetje možganov ali
hrbtenjače, epileptične napade)?






Ali je vaš otrok v zadnjih 3 mesecih prejel kri, krvne pripravke ali imunoglobuline?


Ali vaš otrok trenutno prejema kemoterapijo in/ali obsevanja?
Ali je bil vaš otrok pred kratkim podvržen obsežnemu posegu (npr. operaciji)?




V primeru nosečnosti mladostnice ustrezno označite!


Ali vaš otrok preboleva ali je v zadnjih 7 dneh prebolel katero od akutnih obolenj
(npr. vročino, kašelj, nahod, bolečine v grlu, drugo)? Če da, katero?
......................................................................................................................................................
Ali ima vaš otrok kakšno alergijo (predvsem na jajčno beljakovino, zdravila)?
Če da, katero?.....................................................................................................................
Ali vaš otrok redno jemlje zdravila (npr. kortizon, citostatike, zdravila za redčenje krvi)?
Če da, katero?........................................................................................................................
Ali so se pri vašem otroku v preteklosti po cepljenju že pojavile težave ali stranski učinki (razen
blagih lokalnih reakcij, kot so rdečica, oteklina, bolečine na
mestu vboda ali rahlo povišana telesna temperatura)?
Ali je vaš otrok v zadnjih 4 tednih prejel katero drugo cepivo?
Če da, katero...........................................................................................................................
in kdaj? ...................................................................................................................................
Nadaljevanje na naslednji strani!
Soglasje za preventivno cepljenje s cepivom Boostrix Polio
Potrdilo o seznanjenosti z informacijami o stranskih učinkih
Stanje: 2015
Stran 1 od 5
Izpolnite z velikimi tiskanimi črkami.
--------------------------------------------------------------Priimek otroka
----------------------------------------------------------------Ime otroka
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Naslov
--------------------------------------------------------------Številka kartice zdravstvenega zavarovanja otroka
----------------------------------------------------------------Datum rojstva otroka: dan/mesec/leto
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Območna izpostava WGKK
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Ime zakonitega skrbnika ali skrbnice
S podpisom potrjujem, da sem skrbno prebral/-a navodila za uporabo zgoraj navedenega cepiva in jih
razumel/-a. Imel/-a sem možnost seznaniti se s sestavinami cepiva, možnimi kontraindikacijami pri prejemanju
cepiva ter stranskimi učinki.
Seznanjen/-a sem s koristmi in tveganji cepiva, o nejasnostih pa sem se lahko pogovoril/-a z
zdravnikom/zdravnico, ki bo opravil/-a cepljenje.
Strinjam se s preventivnim cepljenjem.
Dovoljujem posredovanje podatkov za namene obračuna in dokumentacije s programom za računalniško
obdelavo podatkov.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Datum
Podpis cepljenca oz. zakonitega skrbnika ali skrbnikov
Pri mladoletnikih (otrocih pred dopolnjenim 14. letom starosti) je treba pridobiti soglasje enega od staršev oz. osebe, ki
za otroka skrbi in ga vzgaja. Mladostniki morajo privoliti sami, če imajo dovolj spoznanj in so sposobni presoditi
smotrnost cepljenja.
Napotki:
 To cepljenje priporoča avstrijsko Ministrstvo za zdravje in spada v program brezplačnega cepljenja v Avstriji.
 Več informacij najdete v brošuri o cepljenju oz. na spletni strani avstrijskega Ministrstva za zdravje www.bmg.gv.at pod
zavihkom »Impfen (Cepljenje)«.
 V primeru pojava stranskih učinkov obvestite zdravnika/zdravnico, ki je opravil/-a cepljenje.
 Če katerega od terminov za cepljenje izpustite, ga je treba čim prej nadoknaditi!
Opombe zdravnice/zdravnika:
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Datum
Žig in podpis zdravnice/zdravnika
Soglasje za preventivno cepljenje s cepivom Boostrix Polio
Potrdilo o seznanjenosti z informacijami o stranskih učinkih
Stanje: 2015
Stran 2 od 5
POMEMBNI NAPOTKI GLEDE CEPIVA
Boostrix® Polio suspenzija za injiciranje v napolnjeni injekcijski brizgi
Brezcelično cepivo proti davici, tetanusu in oslovskemu kašlju ter otroški paralizi (inaktivirano)
(adsorbirano, zmanjšana količina antigena)
KAJ JE CEPIVO BOOSTRIX POLIO IN ZA KAJ SE UPORABLJA?
Cepivo Boostrix Polio se uporablja za obnovitveno cepljenje proti davici, tetanusu, oslovskemu kašlju in
otroški paralizi pri
osebah od dopolnjenega 4. leta starosti naprej.
Cepivo Boostrix Polio ni predvideno za osnovno imunizacijo. Uporaba cepiva Boostrix Polio
mora biti v skladu z ustreznimi uradnimi priporočili.
KAJ MORATE VI/MORA VAŠ OTROK VEDETI PRED UPORABO CEPIVA BOOSTRIX POLIO?
Uporaba cepiva Boostrix Polio ni dovoljena, če:

ste vi ali če je vaš otrok v preteklosti že imel alergijsko reakcijo na cepivo Boostrix Polio, na eno od
navedenih drugih sestavin tega zdravila ali na neomicin ali polimiksin (znaki alergijske reakcije so
lahko srbeči kožni izpuščaji, težko dihanje ali otekanje obraza ali jezika);
 ste vi ali če je vaš otrok v preteklosti že imel alergijsko reakcijo na cepivo proti davici, tetanusu,
oslovskemu kašlju ali otroški paralizi;
 so se pri vas ali pri vašem otroku v preteklosti v sedmih dneh po cepljenju s cepivom proti
oslovskemu kašlju (pertusisu) pojavile motnje v delovanju živčnega sistema (encefalopatija);
 se je pri vas ali pri vašem otroku v preteklosti po cepljenju s cepivom proti davici in/ali tetanusu
pojavilo začasno zmanjšanje števila trombocitov (s čimer se poveča tveganje za krvavitve ali
hematome) ali bolezni možganov ali živčnega sistema;
 imate vi ali vaš otrok hudo infekcijo z vročino (nad 38 °C). Milejša oblika infekcije sicer ne bi smela
predstavljati težave, vseeno se o tem najprej pogovorite z zdravnikom.

Pri uporabi cepiva Boostrix Polio bodite posebej previdni, če:





ste v preteklosti vi ali vaš otrok po cepljenju s cepivom Boostrix Polio ali s katerim drugim cepivom,
ki vsebuje komponento pertusisa, imeli kakršne koli težave, predvsem v primeru:
– povišane telesne temperature (≥ 40 °C) v 48 urah po cepljenju;
– kolapsa ali šoku podobnega stanja v 48 urah po cepljenju;
– dolgotrajnega joka, ki traja tri ure ali dlje, v 48 urah po
cepljenju;
– krčev ali hudih napadov krčev s povišano telesno temperaturo ali brez nje, v treh
dneh po cepljenju;
če vi ali vaš otrok boleha za nediagnosticirano ali napredujočo boleznijo možganov ali za
nenadzorovano epilepsijo (ko je bolezen ponovno pod nadzorom, bi bilo treba opraviti cepljenje);
če imate vi ali vaš otrok motnje strnjevanja krvi ali nagnjenost k nastanku hematomov;
če ste vi ali je vaš otrok nagnjen k vročinskim krčem ali so se ti pojavili v družini;
če imate vi ali vaš otrok iz kakršnih koli razlogov (vključno z okužbo z virusom HIV) dolgotrajne
težave z imunskim sistemom. Vi ali vaš otrok sicer lahko prejme odmerek cepiva Boostrix Polio,
vendar zaščita pred infekcijo morda ni tako dobra. Kot pri vsakem cepivu je tudi tukaj možno, da
cepivo ne izzove zaščitnega imunskega odziva pri vseh cepljenih.
Soglasje za preventivno cepljenje s cepivom Boostrix Polio
Potrdilo o seznanjenosti z informacijami o stranskih učinkih
Stanje: 2015
Stran 3 od 5
Pri uporabi cepiva Boostrix Polio z drugimi zdravili ali cepivi:
Obvestite svojega zdravnika ali farmacevta, če vi ali vaš otrok jemlje/uporablja druga zdravila (ali druga
cepiva) oz. ste jih/jih je jemal/uporabljal pred kratkim.
Cepivo Boostrix Polio morebiti ni tako učinkovito, če vi ali vaš otrok jemlje zdravila,
ki poslabšajo sposobnost imunskega sistema za preprečevanje infekcij.
KATERI STRANSKI UČINKI SE LAHKO POJAVIJO?
Stranski učinki, ki so se pojavili pri otrocih od štirih let naprej:
Zelo pogosti (pojavijo se pri več kot 1 od 10 cepljenih oseb):
 bolečine, rdečica in/ali oteklina na mestu injiciranja,
 zaspanost.
Pogosti (pojavijo se pri 1 do 10 od 100 cepljenih oseb):
 vročina 37,5 °C ali višja (vključno z vročino 39 °C ali višjo),
 krvavitev, srbečica in otrdlina na mestu injiciranja,
 močna oteklina okončin, v katere je bilo injicirano cepivo,
 izguba apetita,
 razdražljivost,
 glavobol.
Občasni (pojavijo se pri 1 do 10 od 1000 cepljenih oseb):
 driska, slabost, bruhanje,
 bolečine v želodcu,
 povečane bezgavke na vratu, pod pazduho ali na ledjih,
 (limfadenopatija),
 motnje spanja,
 apatičnost,
 suho grlo,
 utrujenost.
Stranski učinki, ki so se pojavili pri odraslih, mladostnikih in otrocih od deset let naprej:
Zelo pogosti (pojavijo se pri več kot 1 od 10 cepljenih oseb):
 bolečine, rdečica in oteklina na mestu injiciranja,
 utrujenost,
 glavobol.
Pogosti (pojavijo se pri 1 do 10 od 100 cepljenih oseb):
 vročina 37,5 °C ali višja,
 modrice, srbečica, otekline, občutek toplote ali odrevenelosti na
 mestu injiciranja,
 bolečine v želodcu, slabost, bruhanje.
Občasni (pojavijo se pri 1 do 10 od 1000 cepljenih oseb):
 vročina nad 39 °C,
 močna oteklina okončin, v katere je bilo injicirano cepivo,
 mrzlica,
 bolečine,
 omotica,
Soglasje za preventivno cepljenje s cepivom Boostrix Polio
Potrdilo o seznanjenosti z informacijami o stranskih učinkih
Stanje: 2015
Stran 4 od 5








bolečine v sklepih in mišicah,
srbečica,
herpes v ustih,
povečane bezgavke na vratu, pod pazduho ali na ledjih (limfadenopatija),
zmanjšan apetit,
mravljinčavost ali odrevenelost rok ali nog (parestezija),
zaspanost,
astma.
Naslednji stranski učinki so bili ugotovljeni pri rutinski uporabi cepiva Boostrix Polio in se ne nanašajo na
določeno starostno skupino:


kolaps ali začasna izguba zavesti,
otekline obraza, ustnic, ust, jezika ali grla, kar lahko povzroči težave pri požiranju ali dihanju
(angioedem),
 napadi krčev (z vročino ali brez nje),
 koprivnica (urtikarija),
 neobičajna slabost (astenija).
Po cepljenju s cepivom proti tetanusu je bilo v zelo redkih primerih (v do 1 od 10.000 odmerkov cepiva)
zabeleženo začasno vnetje živčnega sistema. To povzroča bolečine, slabotnost in ohromelost okončin ter
se pogosto razširi do prsnega koša in obraza (Guillain-Barréjev sindrom).
Soglasje za preventivno cepljenje s cepivom Boostrix Polio
Potrdilo o seznanjenosti z informacijami o stranskih učinkih
Stanje: 2015
Stran 5 od 5