Slovenske smernice in novosti na področju cepljenj in kemoprofilakse

Slovenske smernice in novosti na
področju cepljenj in kemoprofilakse
pri potnikih
Asist. Zoran Simonovid, dr.med.,spec. jav. zdrav.
Ambulanta za potnike NIJZ OE Maribor
Ondina Jordan Markočič, dr.med., spec.epid.,
Ambulanta za potnike NIJZ OE Ljubljana
Potovalna medicina
• hiter strokovni razvoj zadnjih 25 let
• dinamično področje medicine
• zahteva stalno sledenje novim dognanjem:
– spreminjanje tveganj za bolezni
– hiter razvoj preventivnih strategij
– spreminjanje smernic in doktrin
• neenotnost mednarodnih smernic
– pridobivanje z dokazi podprtih dejstev o
• tveganju za bolezni na potovanju
• učinkovitosti preventivnih ukrepov
Obravnava potnikov pred potovanjem
• ZNB; Program cepljenja in zaščite z zdravili 2014:
“Cepljenje potnikov, zaščito z zdravili proti malariji in svetovanje
pred potovanjem opravljajo območne enote NIJZ”
• ambulante za potnike na vseh OE NIJZ
• zdravniki epidemiologi/spec.jav.zdrav.
– z dodatnimi znanji iz potovalne medicine
• zdravniki primarnega nivoja ?
– svetovanje, nekatera cepljenja
• infekcijska klinika
Obravnava potnikov pred potovanjem
• Ambulante za potnike na OE NIJZ
–
–
–
–
LJ: 3000 potnikov /leto
KR: 700 potnikov /leto
MB, CE: 400 potnikov /leto
MS, GO, NM, RK: <150 potnikov /leto
Slovenske smernice
• 5. kongres preventivne medicine 2012 – delavnica
• razlike v obravnavi potnikov z enakim tveganjem
• razlike v znanju iz potovalne medicine
• neenakomerno sledenje spremembam in novostim
• izvajalci sledijo različnim smernicam
– kemoprofilaksa malarije
– indikacije za posamezna cepljenja
• tveganje za strokovne napake
• sklep: priprava nacionalnih smernic
Mednarodne smernice
• neusklajenost/nasprotujoče si
• CDC, WHO, HPA, PHA Canada, DTG, BAG Švica…
• antimalarična zaščita
• cepljenje
• npr. cepljenje proti tifusu
– inaktivirano cepivo - poživitveno cepljenje
» Evropa na 3 leta
» ZDA na 2 leti
– oralno cepivo proti tifusu
» Evropa – 3 kapsule
» ZDA – 4 kapsule
Slovenske smernice
• konec leta 2012 zdravniki iz ambulant za potnike
pripravili smernice za izvedbo nekaterih cepljenj in
predpisovanja malarične kemoprofilakse
– še niso implementirane in uradno objavljene
• SPM
• portal ZDRAVI NA POT IN NAZAJ
• vodilo zdravniku v ambulanti za potnike
• vodilo ostalim zdravnikom, ki se srečujejo s potniki
• usklajena obravnava potnikov
• svetovanje in izvedba preventivnih ukrepov so
individualno prilagojeni – lahko odstopajo od smernic
Slovenske smernice
•
•
•
•
•
cepljenje proti rumeni mrzlici
cepljenje proti trebušnemu tifusu
cepljenje proti japonskemu encefalitisu
cepljenje proti steklini
cepljenje proti meningokoknemu meningitisu
• kemoprofilaksa malarije
• manjkajo smernice za cepljenje proti hepatitisu A in
B, gripi, pnevmokoknim okužbam, davici-tetanusuoslovskemu kašlju…
Cepljenje proti hepatitisu A
• navidezno manj neusklajenosti
• dejansko različni pristopi
• smernice morajo biti zapisane
– spremembe in novosti
• tveganje za okužbo pri potnikih upada
– 1980 (švicarski neimuni potniki): 1/300 potnikov/mesec
– 2000 (švicarski neimuni potniki): <1/3000 potnikov/mesec
– 2000 (kanadski neimuni potniki): 1/3000potnikov/mesec
Steffen R et al. J Infect Dis, 1987, Mutsch M et al. Clin Infect Dis, 2006, Steffen R. Am J Med,
2005, Teitelbaum P. J Travel Med, 2004
• starost anti-HAV + slovencev raste
– odločitve ekspertnih skupin (2005)
• cepljenje proti hepatitisu A priporočljivo za potovanja v
–
–
–
–
–
Azerbajdžan, Kazahstan, Kirgizistan, Tadžikistan, Turkmenistan, Uzbekistan
Rusija, Belorusija, Ukrajina, Moldavija, Gruzija, Armenija
BIH, Srbija, Črna gora, Makedonija, Kosovo, Bolgarija, Romunija, Albanija
Turčija, Egipt, Izrael, Jordanija, Libanon, Sirija, Libija, Maroko, Tunis
ne glede na trajanje potovanja in tip namestitve
Nothdurft HD et al, J Trav Med, 2007
Kemoprofilaksa malarije
• razlike v mednarodnih priporočilih
• razlike v dojemanju tveganja, pomanjkanje dokazov
in različne interpretacije, razlike v mnenju
strokovnjakov, vpliv javnosti…
– konservativen pristop
• WHO, CDC: kemoprofilaksa tudi za potovanja na območja z
nizkim oz. zelo nizkim tveganjem (npr. Mehika, Kostarika,
Nikaragva, Panama, Dominikanska republika, Filipini, Butan…)
– liberalni pristop
•
•
Švica, Nemčija, Avstrija: kemoprofilaksa le za Afriko, majhen del
Amazonije, PNG, Solomonove otoke in Indonezijo vzhodno od
Balija
ostalo SBET
– srednji pristop: VB
Kemoprofilaksa malarije
Kemoprofilaksa malarije
Primer Indija
• največje absolutno število primerov malarije, nizka
incidenca
• izjemno nizko tveganje za potnike (večinoma P.vivax,
ampak P. falciparum možen)
• ZDA,2008: 114 zbolelih potnikov (2.mesto za Nigerijo)
• SLO (2003-2012): 13 potnikov (največ iz posamične države)
Kemoprofilaksa malarije
Primer Indija
• WHO,CDC : za celotno Indijo, razen Himachal Pradesh,
Jammu in Kashmir ter Sikkim (nad 2000 m)
• UK:
•
• Švedska: le za Assam
Švica, Avstrija, Nemčija:
- za nobeno območje
- le SBET v odsotnosti
možnosti obiska zdravnika
v 24 urah
Smernice za predpisovanje antimalarikov
1. VISOKO IN SREDNJE TVEGANJE - antimalarike priporočimo vedno in za vse
potnike
– Afrika: vse države subsaharske Afrike
• IZJEME: Mauritius in Reunion – NE
Sejšeli – NE
Zelenortski otoki – NE
Namibija - le za območje severno od Windhoeka
Bocvana - le za območja severno od črte Charles Hill – Mahalapy
JAR - le za skrajni vzhod - Krüger park
Lesoto – NE
Svaziland - NE
– pacifiški otoki: PNG, Vanuatu, Solomonovi otoki
– srednja Amerika: Nikaragva (le SV tretjina države), Honduras, Gvatemala, Belize (le
južni del države – južno od Belmopan City), Panama, Haiti, Dominikanska republika (le
za zahodno 1/3 države na meji s Haitijem)
– južna Amerika: amazonski predeli Brazilije, Venezuele, Gvajane, Surinama, Francoske
Gvajane, Peruja, Bolivije, Ekvadorja (tudi pacifiška obala), Kolumbije
– Azija: Jemen, Afganistan, Iran (le JV del države), Pakistan, Indija (le SV del in osrednji
del države med črtama Udajpur – Kolkata in Goa – Chenai), Mjanmar, Laos,
Kambodža, Indonezija (vsi otoki razen Balija in Jave), Filipini, Malezija (le notranjost
Bornea), Vietnam (le notranjost države)
Smernice za predpisovanje antimalarikov
1. VISOKO IN SREDNJE TVEGANJE - antimalarike priporočimo vedno in za vse
potnike
o IZJEME:
• mesta v Afriki: Nairobi, Harare, Addis Abeba
• srednja Amerika: Gvatemala city
• Azija: Aden, Manila in osrednji otoki Filipinov, velika mesta
v Indiji, Daka, Rangun in Mandalay, Angkor Wat in Siem
Reap
Smernice za predpisovanje antimalarikov
2. NIZKO TVEGANJE - antimalarikov načeloma ne predpisujemo (razen v primeru
večjega tveganja - nosečnice, otroci, asplenični, posebna izpostavljenost – po
individualni presoji)
– Južna Amerika: Paragvaj (JV države) , Argentina (skrajni sever in SV)
– Srednja Amerika: Mehika (na meji z Gvatemalo), Dominikanska republika (vzhodni
dve tretjini države), Salvador, Kostarika
– Azija: Turčija, Gruzija, Armenija, Azerbajdžan, Sirija, Irak, Oman, Uzbekistan,
Kirgizistan, Tadžikistan, Nepal, Butan, Sri Lanka, Bangladeš, Kitajska (razen ruralni deli
Junana), Južna Koreja, Severna Koreja, Tajska, Malezija (razen notranjost Bornea),
Singapur, Brunei, Vietnam (razen notranjost)
Smernice za predpisovanje antimalarikov
3. NI TVEGANJA OZ. ZANEMARLJIVO TVEGANJE - antimalarikov ne predpisujemo
–
–
–
–
–
Evropa
Severna Amerika
Avstralija, Nova Zelandija in tihomorski otoki (razen Solomonovih otokov)
Saharska Afrika: Zahodna Sahara, Maroko, Alžirija, Libija, Egipt
Srednja Amerika: Jamajka in vsi ostali karibski otoki razen Haitija in Dominikanske
republike
– Južna Amerika: Urugvaj, Čile
– Azija: Japonska, Mongolija, Kazahstan, Turkmenistan, Maldivi, arabski polotok z
izjemo Jemna
Smernice za predpisovanje antimalarikov
•
•
•
•
PREDPISOVANJE GLEDE NA REZISTENCO
klorokin – izključno za srednjo Ameriko
Malarone, doksiciklin – lahko za vsa malarična območja
Lariam – za vsa malarična območja, RAZEN za Mjanmar, Kambodžo, Laos in JZ
Vietnama
•
•
•
•
•
DOVOLJENO TRAJANJE KEMOPROFILAKSE
klorokin – do 6 let
Malarone – do 1 leta
doksiciklin – do 2 leti
Lariam – do 3 leta