להורדת טופס

‫לתורמים באמצעות כרטיס אשראי‬
‫כרטיס‪ :‬ויזה ‪ /‬ישראכרט ‪ /‬דיינרס ‪ /‬אמריקן אקספרס ‪ /‬אחר‬
‫מספר כרטיס אשראי‬
‫ת‪.‬ז‪.‬‬
‫תוקף הכרטיס‬
‫שם משפחה ופרטי‪:‬‬
‫כתובת‪:‬‬
‫נייד‪:‬‬
‫טלפון‪:‬‬
‫תרומה בסך‪:‬‬
‫‪ 100‬ש"ח‬
‫‪ 180‬ש”ח‬
‫בתשלום חד פעמי ‪ /‬ב‬
‫‪ 250‬ש”ח‬
‫‪ 500‬ש”ח‬
‫אחר‬
‫תשלומים‬
‫תרומה חודשית בסך‪:‬‬
‫‪ 100‬ש”ח‬
‫‪ 180‬ש”ח‬
‫עד להודעה חדשה‪/‬במשך‬
‫חודשים‪.‬‬
‫תאריך‪:‬‬
‫חתימה‪:‬‬
‫‪ 250‬ש”ח‬
‫‪ 500‬ש”ח‬
‫אחר‬
‫הוראה לחיוב חשבון ‪ -‬לתורמים באמצעות הוראת קבע‬
‫תאריך‪:‬‬
‫לכבוד בנק‪:‬‬
‫סניף‪:‬‬
‫כתובת הסניף‪:‬‬
‫נותן‪/‬ים לכם בזה הוראה לחייב את חשבוני‪/‬נו הנ"ל בסניפכם‪ ,‬בגין תרומה בסכומים ובמועדים שימצאו לכם מדי פעם בפעם באמצעי מגנטי‬
‫ע"י "פעמונים" ארגון חסד כמפורט מטה ב"פרטי ההשראה"‪ .2 .‬ידוע לי‪/‬נו כי‪ :‬א‪ .‬הוראה זו ניתנת לביטול ע"י הודעה ממני‪/‬מאיתנו בכתב לבנק‬
‫ול"פעמונים" ארגון חסד שתכנס לתוקף‪ ,‬יום עסקים אחד לאחר מתן ההודעה בבנק וכן‪ ,‬ניתנת לביטול עפ"י הוראת כל דין‪ .‬ב‪ .‬אהיה‪/‬נהיה‬
‫רשאי‪/‬ים לבטל מראש חיוב מסוים ובלבד‪ ,‬שהודעה על כך תימסר על ידי‪/‬נו לבנק בכתב‪ ,‬לפחות יום עסקים אחד לפני מועד החיוב‪ .‬ג‪ .‬אהיה‪/‬‬
‫נהיה רשאי‪/‬ים לבטל חיוב‪ ,‬לא יותר מתשעים ימים ממועד החיוב‪ ,‬אם אוכיח‪/‬נוכיח לבנק‪ ,‬כי החיוב אינו תואם את המועדים או הסכומים שנקבעו‬
‫בכתב ההרשאה‪ ,‬אם נקבעו‪ .3 .‬ידוע לי‪/‬נו כי הפרטים שצויינו בכתב ההרשאה ומילויים‪ ,‬הם נושאים שעלי‪/‬נו להסדיר עם המוטב‪ .4 .‬ידוע לי‪/‬‬
‫נו כי סכומי החיוב עפ"י הרשאה זו‪ ,‬יופיעו בדפי החשבון וכי לא תשלח לי‪/‬נו ע"י הבנק הודעה מיוחדת בגין חיובים אלה‪ .5 .‬הבנק יפעל בהתאם‬
‫להוראות בכתב ההרשאה זה‪ ,‬כל עוד מצב החשבון יאפשר זאת‪ ,‬וכל עוד לא תהיה מניעה חוקית או אחרת לביצוען‪ .6 .‬הבנק רשאי להוציאני‪/‬ו‬
‫מן ההסדר המפורט בכתב הרשאה זה‪ ,‬אם תהיה לו סיבה סבירה לכך‪ ,‬ויודיע לי‪/‬לנו על כך מיד לאחר קבלת החלטתו‪ ,‬תוך ציון הסיבה‪ .7 .‬נא‬
‫לאשר ל"פעמונים" ארגון חסד בספח המחובר לזה‪ ,‬קבלת הוראות אלו ממני‪/‬מאתנו‪.‬‬
‫חתימת בעל‪/‬י החשבון‬
‫אישור הבנק לכבוד “פעמונים” ארגון חסד‪ ,‬אורלוב ‪ 77‬פתח‪-‬תקוה ‪49342‬‬
‫קבלנו הוראות מ‬
‫לכבד חיובים בסכומים ובמועדים שתציגו לנו מדי פעם בפעם‪ ,‬ואשר מספר‬
‫חשבוננו‪ /‬נם בבנק יהיה נקוב בהם‪ ,‬והכל בהתאם למפורט בכתב ההרשאה‪.‬‬
‫רשמנו לפנינו את ההוראות‪ ,‬ונפעל בהתאם כל עוד מצב החשבון יאפשר זאת;‬
‫כל עוד לא תהיה מניעה חוקית או אחרת לביצוען; כל עוד לא התקבלה אצלינו‬
‫הוראת ביטול בכתב על ידי בעל‪/‬י החשבון או כל עוד לא הוצא‪/‬ו בעל‪/‬י החשבון‬
‫מן ההסדר‪ .‬אישור זה לא יפגע בהתחייבויותכם כלפינו לפי כתב השיפוי‬
‫שנחתם על ידכם‪.‬‬
‫תאריך‪:‬‬
‫סניף‪:‬‬
‫בנק‪:‬‬
‫חתימה וחותמת הסניף‬
‫מקור טופס זה על שני חלקיו ישלח לסניף הבנק העתק הימנו ימסר למשלם‪.‬‬
‫פרטי ההרשאה‬
‫‪ 250‬ש”ח‬
‫‪ 180‬ש”ח‬
‫סכום חודשי בסך‪ 100 :‬ש"ח‬
‫אחר‬
‫‪ 20‬לחודש‬
‫תאריך חיוב‪ 1 :‬לחודש‬
‫חודשים‪.‬‬
‫מספר תשלומים‪ :‬עד להודעה חדשה‪/‬במשך‬
‫שם משפחה ופרטי‪:‬‬
‫כתובת‪:‬‬
‫נייד‪:‬‬
‫טלפון‪:‬‬
‫‪ 500‬ש”ח‬
‫אחר‬