תשלום בכרטיס אשראי בחתימת בעל הכרטיס אישור הבנק הרשאה לחיוב

‫תאריך ______‪______/______/‬‬
‫לכבוד‬
‫איילון חברה לביטוח בע"מ‬
‫צוות ביטוחי חיים קולקטיבים‬
‫הנדון‪ :‬ביטוח חיים קבוצתי לעובדי שירות בריאות כללית‬
‫הריני להודיעכם בזה כי הופסקה עבודתי בשרותי בריאות כללית ביום ___________________ עקב _____________________________________‬
‫וברצוני להמשיך את הכיסוי הביטוחי לפיו הייתי מבוטח במסגרת הביטוח הקבוצתי לעובדי שירותי בריאות כללית באיילון חברה לביטוח‪ .‬במסגרת פוליסה אישית‬
‫בחברתכם‪.‬‬
‫להלן הפרטים המבוקשים‪:‬‬
‫שם פרטי ומשפחה‬
‫תאריך לידה‬
‫מס' ת‪.‬ז‪.‬‬
‫כתובת‬
‫טלפון‬
‫פקס‬
‫טלפון נייד‬
‫כתובת דואר אלקטרוני‬
‫מעשן‬
‫לא‬
‫מקצוע‪/‬עיסוק‬
‫כן‪ ,‬אם כן‪ ,‬כמה שנים הינך מעשן? __________ כמה סיגרות ליום? __________‬
‫משכורתי הקובעת לצורך חישוב סכום הביטוח הינה ___________________ ש"ח‬
‫סכום הביטוח הנוכחי הינו‪ ___________________ :‬ש"ח‬
‫מוטבים‬
‫מס' ת‪.‬ז‪.‬‬
‫שם פרטי ומשפחה‬
‫‪ %‬מסכום הביטוח‬
‫קירבה‬
‫תאריך תחילת הביטוח‪ :‬הראשון לחודש העוקב לחודש סיום עבודתי‪.‬‬
‫סכום הביטוח הנוכחי הינו הסכום שלפיו תופק הפוליסה ‪ -‬סכום הביטוח והפרמיות יהיו צמודים למדד יוקר המחיה‪.‬‬
‫תום תקופת הפוליסה יחול בגיל ‪.67‬‬
‫ידוע לי שהפרמיה הינה בשיעור הנגבה בפוליסה הקולקטיבית‪ ,‬כל עוד היא בתוקף באיילון חברה לביטוח‪ ,‬עם ביטול הפוליסה הקולקטיבית באיילון‪,‬‬
‫תעודכן הפרמיה מדי שנה‪ ,‬בהתאם לגיל ועל פי המפורט בטבלה המופיעה בדף פרטי הביטוח‪.‬‬
‫‪‬‬
‫חתימת המבוטח ______________________‬
‫תשלום בכרטיס אשראי בחתימת בעל הכרטיס‬
‫אני מר‪/‬גב' ______________________ ת‪.‬ז‪ ______________________ .‬כתובת ________________________________ בעל כרטיס אשראי‬
‫שמספרו‬
‫סוג כרטיס‬
‫ויזה‬
‫בתוקף עד‬
‫‬
‫דיינרס‬
‫ישראכארט‬
‫אחר _____________‬
‫מאשר בזאת כי ברצוני לשלם החיובים שיתחייבו ממני בגין הפוליסה האמורה‪ .‬טופס ביצוע תשלום זה‪ ,‬נחתם על ידי מבלי לנקוב במספר התשלומים ובסכומיהם הואיל וניתנה על ידי הרשאה לחברת הביטוח‬
‫להעביר לחברת כרטיסי האשראי חיובים מעת לעת כפי שתפרט חברת הביטוח לחברת כרטיסי האשראי‪ .‬הנני מסכים כי הסדר תשלום זה יהיה בתוקף כל עוד לא אודיע בכתב לחברת הביטוח לפחות ‪30‬‬
‫יום‪ ,‬על מועד סיום ההתקשרות‪ .‬ידוע לי כי הרשאה זו תהיה בתוקף גם לחיוב כרטיס שיונפק במקום הכרטיס שמספרו נקוב בטופס זה וישא מספר אחר‪ .‬ידוע לי כי ביצוע הסדר התשלום האמור לעיל מותנה‬
‫באישור חברת האשראי לגבי כל חיוב שיועבר אליה על ידי חברת הביטוח‪.‬‬
‫חתימת בעל הכרטיס‬
‫תאריך‬
‫הרשאה לחיוב חשבון‬
‫לכבוד‬
‫בנק ______________________________ _‬
‫סניף ______________________________ _‬
‫כתובת הסניף ________________________ _‬
‫_________________________________ _‬
‫‬
‫אישור הבנק‬
‫סוג חשבון‬
‫מס' חשבון בנק‬
‫קוד סניף‬
‫קוד בנק‬
‫‪6 3 9‬‬
‫‬
‫קוד מוסד‬
‫אסמכתא‪/‬מס' מזהה של הלקוח בחברה‬
‫‪ .1‬אני הח"מ _________________________________________________________‬
‫שם בעל‪/‬י החשבון כמופיע בספרי הבנק‬
‫‬
‫__________________________‬
‫מס' זהות ‪ /‬ח‪.‬פ‪.‬‬
‫ כתובת ______________________________ ____________________ ______________________ _______________‬
‫מיקוד‬
‫עיר‬
‫מספר‬
‫רחוב‬
‫‬
‫נותן‪/‬ים לכם בזה הוראה לחייב את חשבוני‪/‬נו הנ"ל בסניפכם בגין פרמיה‪/‬פרמיות לביטוח בסכומים ובמועדים שיומצאו לכם מדי פעם בפעם באמצעי‬
‫מגנטי או ברשימות על‪-‬ידי איילון חברה לביטוח בע"מ כמפורט מטה ב"פרטי ההרשאה"‪.‬‬
‫‪ .2‬ידוע לי‪/‬לנו כי‪:‬‬
‫א‪ .‬הוראה זו ניתנת לביטול על‪-‬ידי הודעה ממני‪/‬מאיתנו בכתב לבנק ולאיילון חברה לביטוח בע"מ שתכנס לתוקף יום עסקים אחד לאחר מתן‬
‫ההודעה בבנק וכן ניתנת לביטול על‪-‬פי הוראת כל דין‪.‬‬
‫ב‪ .‬אהיה‪/‬נהיה רשאי‪/‬ם לבטל מראש חיוב מסוים ובלבד שהודעה על כך תימסר על‪-‬ידי‪/‬נו לבנק בכתב‪ ,‬לפחות יום עסקים אחד לפני מועד החיוב‪.‬‬
‫ג‪ .‬אהיה‪/‬נהיה רשאי‪/‬ם לבטל חיוב‪ ,‬לא יותר מ‪ 90-‬ימים ממועד החיוב‪ ,‬אם אוכיח‪/‬נוכיח לבנק‪ ,‬כי החיוב אינו תואם את המועדים או הסכומים‬
‫שנקבעו בכתב ההרשאה‪ ,‬אם נקבעו‪.‬‬
‫‪ .3‬ידוע לי‪/‬לנו כי הפרטים שצויינו בכתב ההרשאה ומילויים‪ ,‬הם נושאים שעלי‪/‬לנו להסדיר עם המוטב‬
‫‪ .4‬ידוע לי‪/‬לנו כי הסכמי החיוב על‪-‬פי הרשאה זו‪ ,‬יופיעו בדפי החשבון וכי לא תשלח לי‪/‬לנו על‪-‬ידי הבנק הודעה מיוחדת בגין חיובים אלה‪.‬‬
‫‪ .5‬הבנק יפעל בהתאם להוראות בכתב הרשאה זה‪ ,‬כל עוד מצב החשבון יאפשר זאת וכל עוד לא תהיה מניעה חוקית או אחרת לביצוען‪.‬‬
‫‪ .6‬הבנק רשאי להוציאני‪/‬ו מן ההסדר המפורט בכתב הרשאה זה‪ ,‬אם תהיה לו סיבה סבירה לכך‪ ,‬ויודיע לי‪/‬לנו על כך מיד לאחר קבלת החלטתו‪ ,‬תוך‬
‫ציון הסיבה‪.‬‬
‫‪ .7‬נא לאשר לאיילון חברה לביטוח בע"מ‪ ,‬בספח המחובר לזה‪ ,‬קבלת הוראות אלו ממני‪/‬מאתנו‪.‬‬
‫פרטי ההרשאה‪:‬‬
‫סכום החיוב ומועדו‪ ,‬יקבעו מעת לעת‬
‫ע"י איילון חברה לביטוח בע"מ על‬
‫פי תנאי הפוליסות‪ ,‬תוספותיהן ותנאי‬
‫הצמדתן‪.‬‬
‫תאריך‬
‫לכבוד‬
‫איילון חברה לביטוח בע"מ‬
‫אבא הלל סילבר ‪ ,12‬רמת‪-‬גן ת‪.‬ד‪ 10957 .‬רמת‪-‬גן‬
‫מיקוד ‪52008‬‬
‫חתימת בעלי החשבון‬
‫בית איילון ביטוח‪ :‬רח' אבא הלל סילבר ‪ ,12‬רמת‪-‬גן ‪ ,52008‬ת‪.‬ד‪10957 .‬‬
‫‬
‫סוג חשבון‬
‫מס' חשבון בנק‬
‫קוד סניף‬
‫קוד בנק‬
‫‪6 3 9‬‬
‫‬
‫קוד מוסד‬
‫אסמכתא‪/‬מס' מזהה של הלקוח בחברה‬
‫קבלנו הוראות מ‪ ___________________________ -‬לכבד חיובים בסכומים‬
‫ובמועדים שיופיעו באמצעי מגנטי או ברשימות שתציגו לנו מדי פעם בפעם‪ ,‬ונפעל‬
‫בהתאם כל עוד מצב החשבון יאפשר זאת‪ ,‬וכל עוד לא תהיה מניעה חוקית או אחרת‬
‫לביצוען‪ ,‬וכל עוד לא התקבלה אצלנו הוראת ביטול בכתב על‪-‬ידי בעל‪/‬י החשבון‪ ,‬או‬
‫כל עוד לא הוצא בעל‪/‬י החשבון מן ההסדר‪.‬‬
‫אישור זה לא יפגע בהתחייבויותיכם כלפינו לפי כתב השיפוי שנחתם על‪-‬ידכם‪.‬‬
‫מקור טופס זה‪ ,‬על שני חלקיו‪ ,‬יישלח לסניף הבנק‪ ,‬העתק ממנו ימסר למשלם‬
‫תאריך‬
‫בנק‬
‫סניף‬
‫חתימה וחותמת הסניף‬
‫‪www.ayalon-ins.co.il [email protected]‬‬