להדפסה - מי יבנה

‫תאריך‬
‫הרשאה לחיוב חשבון‬
‫באמצעות כרטיס אשראי‬
‫לכבוד‬
‫תאגיד מים מי‪-‬יבנה בע“מ‬
‫אני החתום מטה‪ ,‬שם‪:‬‬
‫כתובת‪:‬‬
‫טל‪:‬‬
‫שימו לב!‬
‫ניתן לחסוך בזמן ולפקסס טופס זה למי‬
‫יבנה ‪08-9332030‬‬
‫אין צורך להחתים את הבנק או לעמוד בתור‪.‬‬
‫תעודת זהות‪:‬‬
‫יישוב‪:‬‬
‫נייד‪:‬‬
‫נותן בזה למי‪-‬יבנה בע“מ‪ ,‬הרשאה קבועה לחייב את חשבוני‪/‬נו באמצעות כרטיס אשראי שפרטיו מפורטים להלן‪ ,‬בגין‬
‫חיוב מים וביוב בסכומים ובמועדים שיקבעו ע“י מי‪-‬יבנה בע“מ‪ ,‬בתנאים הבאים‪:‬‬
‫‪ .1‬ידוע לי כי חיוב חשבוני בבנק יבוצע על פי ההסדר שלי עם חברת האשראי‪.‬‬
‫‪ .2‬חיוב כרטיס האשראי שברשותי יתבצע כל עוד הכרטיס בתוקף ובאין התנגדות חברת האשראי לביצוע התשלום‪.‬‬
‫‪ .3‬ידוע לי כי החיוב יתבצע כל עוד לא אמסור לחברת מי‪-‬יבנה בע“מ הודעה בכתב על ביטול הוראת הקבע בכרטיס‬
‫האשראי‪ ,‬וכל עוד הודעת הביטול התקבלה על ידי מי‪-‬יבנה בע“מ ‪ 5‬ימים לפני המועד האחרון לתשלום‪.‬‬
‫‪ .4‬הרשאה זו תהיה בתוקף גם לחיוב כרטיס אשראי שיונפק ויישא מספר אחר כחלופה לכרטיס שמספרו נקוב בטופס‬
‫זה‪.‬‬
‫פרטי כרטיס האשראי‬
‫מספר הכרטיס‪:‬‬
‫שם בעל הכרטיס‪:‬‬
‫חברת אשראי‪ :‬ישראכרט‬
‫ויזה‬
‫תוקף‪:‬‬
‫ת‪.‬ז ‪ /‬ח‪.‬פ‪ .‬בעל הכרטיס‪:‬‬
‫אמריקן אקספרס לאומי קארד‬
‫פרטי הנכס‬
‫מספר משלם‪:‬‬
‫מספר הנכס‪:‬‬
‫ברצוני לפצל את התשלום התקופתי לשני תשלומים‪ ,‬בלא כל ריבית או הפרשי הצמדה‬
‫תאריך‪:‬‬
‫שם בעל‪/‬י הכרטיס‪:‬‬
‫חתימת בעל‪/‬י הכרטיס‪:‬‬
‫* אם בעל הכרטיס הוא תאגיד ‪ -‬יש לצרף אישור רו“ח ‪ /‬עו“ד כי חתימת מורשה החתמה בצירוף החותמת מחייב את התאגיד‬
‫‪1800-50-41-42 www.mey-yavne.co.il‬‬
‫מוקד ‪106‬‬
‫משרד ראשי יבנה שד‘ דואני ‪ ,20‬יבנה ׀ טל‪ 08-9332000 :‬׀ פקס‪ 08-9332030 :‬׀ מייל‪[email protected] :‬‬
‫גן יבנה הרצל ‪ ,42‬גן יבנה ת‪.‬ד ‪ 3475‬׀ טל‪ 08-6992000 :‬׀ פקס‪ 08-6992005 :‬׀ מייל‪[email protected] :‬‬