טופס הוראת קבע בכרטיס אשראי

‫תאגיד המים וביוב איזורי‬
‫ח‪.‬פ ‪514444736‬‬
‫פקס‪1538-6227975 :‬‬
‫כיכר ז‘בוטינסקי ‪ 1‬דימונה‬
‫‪[email protected]‬‬
‫הרשאה לחיוב חשבון באמצעות כרטיס אשראי‬
‫לכבוד תאגיד המים מעיינות הדרום‬
‫מספר זהות‬
‫אני הח״מ‪ ,‬שם ‪ +‬משפחה‬
‫טלפון‬
‫כתובת‬
‫נייד‬
‫נותן בזה למעיינות הדרום בע"מ‪ ,‬הרשאה קבועה לחייב את חשבוני‪/‬נו באמצעות כרטיס אשראי שפרטיו מפורטים להלן‪ ,‬בגין חיובי מים‬
‫וביוב בסכומים ובמועדים‪ ,‬שיקבעו ע"י מעיינות הדרום בע"מ‪ ,‬ובתנאים הבאים‪:‬‬
‫א‪.‬ידוע לי כי חיוב חשבוני בבנק יבוצע עפ"י ההסדר שלי עם חברת האשראי‪.‬‬
‫ב‪.‬חיוב כרטיס האשראי שברשותי יתבצע כל עוד הכרטיס בתוקף ובאין התנגדות חברת האשראי לביצוע התשלום‪.‬‬
‫ג‪.‬ידוע לי כי החיוב יתבצע כל עוד לא אמסור לחברת מעיינות הדרום בע"מ הודעה בכתב על ביטול הוראת הקבע בכרטיס האשראי‪ ,‬וכל עוד‬
‫הודעת הביטול התקבלה במעיינות הדרום בע"מ ‪ 3‬ימים לפחות לפני המועד האחרון לתשלום‪.‬‬
‫ד‪.‬הרשאה זו תהיה בתוקף גם לחיוב כרטיס אשראי שיונפק ויישא מספר אחר כחלופה לכרטיס שמספרו נקוב בטופס זה‪.‬‬
‫פרטי כרטיס האשראי‬
‫מספר כרטיס‬
‫תוקף‬
‫שם בעל הכרטיס‬
‫ת‪.‬ז‪ /‬ח‪.‬פ בעל הכרטיס‬
‫פרטי הנכס‬
‫מס' זיהוי מים‬
‫מספר משלם‬
‫חברת אשראי‬
‫ויזה‬
‫ישראכרט‬
‫תאריך‬
‫דיינרס‬
‫אמ‪.‬אק‬
‫שם בעל‪/‬י הכרטיס‬
‫לאומי קארד‬
‫חתימת בעל‪/‬י הכרטיס‬
‫את ההרשאה לחיוב ניתן להגיש בסניפי השירות של התאגיד בכל עיר‪ ,‬וכן לשלוח בדואר‪ ,‬בפקס או במייל לסניפי‬
‫השירות ע“פ הפרטים המצויינים בתחתית העמוד‪.‬‬
‫דימונה‬
‫ערד‬
‫ירוחם‬
‫מצפה רמון‬
‫המעפילים ‪1135‬‬
‫‪08-6572433‬‬
‫חן ‪34‬‬
‫‪08-6496346‬‬
‫אלכחיל‪45/3 ,‬‬
‫‪08-6486382‬‬
‫שדרות בן גוריון ‪6‬‬
‫‪08-6409694‬‬
‫‪[email protected]‬‬
‫‪[email protected]‬‬
‫‪[email protected]‬‬
‫‪[email protected]‬‬
‫שעות קבלת קהל‪:‬‬
‫א‪-‬ה‪08:00-13:30 -‬‬
‫א‪+‬ד‪16:00-18:00 -‬‬
‫יום ו‪08:00-11:30 -‬‬
‫שעות קבלת קהל‪:‬‬
‫א‪-‬ה‪08:00-13:30 -‬‬
‫א‪+‬ד‪16:00-18:00 -‬‬
‫יום ו‪08:00-11:30 -‬‬
‫שעות קבלת קהל‪:‬‬
‫א‪-‬ה‪08:00-13:00 -‬‬
‫ב‪16:00-18:30 -‬‬
‫שעות קבלת קהל‪:‬‬
‫א‪-‬ה‪08:00-13:00 -‬‬
‫ג‪16:00-18:30 -‬‬
‫מוקד טלפוני לבירורים ותשלומים ‪www.mayanot-hadarom.co.il | 1-800-20-30-70‬‬