טופס תרומה בכרטיס אשראי

Comments

Transcription

טופס תרומה בכרטיס אשראי
‫טופס תרומה – הוראת קבע באמצעות כרטיס אשראי‬
‫(נא למלא כל הפרטים‪ ,‬כוכבית היא חובה)‬
‫*תאריך‪________________ :‬‬
‫פרטי התורם‬
‫*שם התורם‪ ___________________ :‬קבלה על שם ______________________‬
‫*טלפון‪:‬‬
‫__________________‬
‫נייד‪___________________ :‬‬
‫*כתובת‪ _______________________ :‬מיקוד‪_________:‬‬
‫מייל‪___________________________________ :‬‬
‫(לא חובה)‬
‫פרטי כרטיס אשראי‪:‬‬
‫כרטיס אשראי מסוג‪ :‬ויזה ‪ /‬ישראכרט ‪ /‬אחר ________‬
‫*מספר כרטיס אשראי‪:‬‬
‫*תוקף כרטיס האשראי‪* _________ :‬כרטיס על שם‪________________ :‬‬
‫*ת‪.‬ז‪ .‬של בעל הכרטיס (כולל ספרת ביקורת)‪_________________ :‬‬
‫*סכום לחיוב חודשי ________________‬
‫*מספר חודשים לחיוב ‪ ,‬חודשי _____שנתי ______ ללא הגבלה ‪:‬‬
‫(נא להקיף בעיגול)‬

Similar documents