docForskning i palliasjon - Den 13. landskonferansen om utfordringer
download 
Report Transcription
Forskning i palliasjon - Den 13. landskonferansen om utfordringer
Kreftseksjonen, Hamar Forskning i palliasjon Marit S Jordhøy Kreftenheten Hamar Kompetansesenter for lindrende behandling OUS Institutt for klinisk medisin, Universitetet i Oslo Kreftseksjonen, Hamar Oversikt • • • • Hvorfor forske Historikk – forskning i palliasjon Hvordan forske - metodikk Utfordringer i klinisk forskning innen palliasjon Kreftseksjonen, Hamar Hvorfor forske? • Vi skal gi pasientene best mulig behandling og pleie • Forutsetningene er at vi: – forstår pasienten, pasientens sykdomsbilde og pasientens behov – forstår årsakssammenhenger, påvirkninger, utvikling – kjenner effekt/bivirkinger/effektivitet av behandling og tiltak + at vi har de nødvendige ressurser Kreftseksjonen, Hamar Hvorfor forske? Erfaring er ikke nok, systematisk innhentet, etterprøvbar kunnskap er nødvendig En lovpålagt oppgave i spesialisthelsetjenesten «Forskning må inngå som en like selvsagt og lovpålagt del av samfunnsoppdraget til helse- og omsorgs-tjenestene i (fylkes-) kommunal sektor, som det er i spesialisthelsetjenesten» HelseOmsorg21. Dokumentasjon for at palliasjon virker –viktig i «kampen» om ressurser Kompetansesenter for lindrende behandling, Helse Sør-Øst Kreftseksjonen, Hamar Forskning i palliasjon. Historikk Cecilie Saunders • grunnleggeren av moderne palliativ medisin • pådriver for forskning for å framskaffe mer kunnskap Motforestillinger mot å drive forskning på en sårbar pasientgruppe Mye av palliativ praksis basert på erfaring/empiri Forskningsaktiviteten er økende Kreftseksjonen, Hamar Historikk • PubMed søk: Palliative care OR palliative treatment AND clinical trial Antall treff 2500 2000 1500 Antall treff 1000 500 0 1974-1983 1984-1993 1994-2003 2004-2013 • Ofte små studier, varierende kvalitet Kreftseksjonen, Hamar Forskningsmetode • Velges ut fra problemstilling • Kvalitative studier : undersøker hvilken mening hendelser og erfaringer har for de som opplever dem, og hvordan de kan fortolkes eller forstås også av andre • Kvantitative metoder: «teller» – Observasjonsstudier – Eksperimentelle studier • Påvise årsakssammenheng Kreftseksjonen, Hamar Fokus videre • Kliniske studier • Kvantitativ metodikk • Studier for å evaluere/dokumentere effekt av tiltak Intervensjon effekt (mål ved definert effektmål) Kompetansesenter for lindrende behandling, Helse Sør-Øst Kreftseksjonen, Hamar Dokumentasjon av effekt • Krever «kontrollerte betingelser»: må vite at det er effekten av tiltaket som måles, ikke andre forhold • Gullstandard: dobbelt blindet randomisert undersøkelse – Randomisering: tilfeldig fordeling i grupper – sikrer mot seleksjon – Blinding av pasient og kliniker: pasienten vet ikke hva han/hun får og klinikeren vet ikke hva som blir gitt til den enkelte pasient • Unngår at pasient og kliniker “oppfører seg” /vurderer utfra det han/hun får/gir • Gullstandard er ofte ikke mulig Temel studien Kreftseksjonen, Hamar Temel JS et al. N Engl J Med 2010;363:733-742. Mål: undersøke effekten av tidlig palliativ behandling hos pasienter med nydiagnostisert, metastatisk NSCLC. 151 pas inkl. Primære effektmål: livskvalitet og «mood» Randomisering: Standard onkologisk behandling (S) vs Standard onkologisk behandling + tidlig palliative care (P) Resultat: Signifikant bedre livskvalitet og overlevelse i favør av tidlig palliativ behandling Palliativ intervensjon: • Bredt anlagt, mange «angrepspunkter», vanskelig å standardisere, umulig å blinde. Løsning: Så stringent design som mulig + bekreftende større studier i flere settinger Kreftseksjonen, Hamar Kontrollerte betingelser – «standardisert pasient» • Randomisert, dobbeltblindet, multisenter studie for å undersøke den smertelindrende effekten av steroider • To behandlingsarmer: 1. Medrol 16mg x 2 i 7 dager; 2. Placebo x 2 i 7 dager • Inklusjonskriterier: > 18 år, kreftsykdom, gj.snitt smertescore > 4 (NRS 0-10) siste 24 t, minst 4 ukers forventet levetid, på opiodbehandling for moderat – alvorlig smerte. • 592 pasienter ble screenet – 542 kunne ikke inkluderes Hvorfor det?? Paulsen et al, JCO http://jco.ascopubs.org/cgi/doi/10.1200/JCO.2013.54.3926 Kreftseksjonen, Hamar Ekskluderte pasienter Not eligible Not meeting inclusion criteria Declined to participate Exclusion criteria Receiving corticosteroids Systemic cancer treatment Pain ≥ 8 Opioid dose change last 48 hours Diabetes mellitus Cognitive impairment Other exclusion criteria Other reasons 542 60 13 462 169 125 33 19 30 11 75 7 Paulsen et al, JCO 2014 Palliative pasienter: mange forhold kan påvirke effekten av en intervensjon: sammensatte problemer, raske symptomsvingninger, andre sykdommer og kreftbehandling. Resultat: få «egna» pasienter Løsning: samarbeid, multisenterstudier Kreftseksjonen, Hamar Utvalgsstørrelse og styrke • For at effekt av tiltak skal kunne påvises, og at den målte effekten med stor sannsynlighet skal være «sann» og ikke tilfeldig, må en studie ha statistisk styrke • Frafall i oppfølging – mister styrke Kompetansesenter for lindrende behandling, Helse Sør-Øst Kreftseksjonen, Hamar Effektmål i palliasjonsforskning • Målsetting i palliasjon: god livskvalitet og symptomlindring • Subjektive, pasientrapporterte effektmål i forskning • Pasienten må være i live og i stand til å rapportere Kreftseksjonen, Hamar Effektmål og frafall Studie av palliativ behandling (I) vs standard (K) Pas i live og besvarelse av LK skjema i oppfølging. 250 intervensjonsgruppe 200 150 pas. i live besvart 100 50 0 Baseline 1 2 3 4 5 6 Svarprosenten lik over tid, men færre og færre pasienter i live Jordhøy MS et al J Clin Oncol. 2001 Kreftseksjonen, Hamar Effektmål og frafall • • • • Palliative pasienter har kort forventet levetid Blir gradvis sykere Betydelig frafall kan forventes under oppfølging Må tas hensyn til i studieplanlegging og i styrkeberegning Kompetansesenter for lindrende behandling, Helse Sør-Øst Kreftseksjonen, Hamar Rekruttering til kliniske studier • «når studien starter er pasientene borte» • Årsaker: • Få pasienter som gir kontrollerte betingelse • Andre pasientrelaterte faktorer (for syke, for slitne, ønsker ikke) • Faktorer relatert til helsepersonell • Vil beskytte pasienten • Synes ikke studien er viktig • Ikke forskningsengasjert • For travelt • Manglende økonomisk kompensasjon Kreftseksjonen, Hamar Kreft hos eldre: forekomst og betydning av aldersrelaterte problemer Et samarbeidsprosjekt mellom SI, OUS og Ahus Alle seks kreftenhetene i SI (Gjøvik, Lillehammer, Hamar, Elverum, Kongsvinger og Tynset) og Kreftavdelingene, OUS og Ahus deltar med inklusjon av pasienter. 1-2 kreftsykepleiere på hver enhet har hovedansvar for pasient identifisering, inklusjon og registreringer Signe Eldevik og Torill Nistad, Gøvik; Bjørg Baklien og Gunhild Evenrud, Hamar; Marte Ingelsrud og Stine Sillerud, Kongsvinger; Astrid Rusten,Tynset; Anne Glorvigen Hanstad, Elverum; Anne Mari Hanstad og Gunvor Hjelle, Lillehammer, Marit Opheim Auning og Eva Iren Haugen, OUS; Cathrine Engdal Horn, Unn-Cathrin E Buvarp, Ahus Aldersrelaterte problemer: Polyfarmasi, komorbiditet, fysiske, emosjonelle og kognitive og ernæringsmessige problemer Kompetansesenter for lindrende behandling, Helse Sør-Øst Kreftseksjonen, Hamar Registreringer ved baseline – – – Komorbiditet Ernæringsstatus Fysisk og emosjonell funksjon – – Kognitiv funksjon Fysisk funksjonstest – – – Medisinske og sosiodemografiske data Blodprøver (rutineprøver, dvs de bloprøvene som vanligvis tas + blodprøver til biobank) Legens vurdering av pasienten som sprek, skrøpelig eller midt i melliom og allmenntilstand (ECOG status) spørreskjema Testes av sykepleier – Inklusjonsprosedyrene tar vel 1 time Kompetansesenter for lindrende behandling, Helse Sør-Øst Kreftseksjonen, Hamar Hvordan skulle dette gå? Hva vi tenkte Hva vi har gjort •Sårbare, gamle, de fleste i en palliativ situasjon, vil de orke? •1-2 sykepleiere på hver enhet deltok i planlegging •Vi har det ekstremt travelt, rekker nesten ikke dele ut cyt, vil vi orke? •Pilotstudie med pos. erfaringer og pos. pasienter •Vi har pasienter nok og bør klare 400 på 2 år •Grundig planlegging, gjentatt info •Penger til å kompensere for arbtid •Tett oppfølging, telefon og møter •Starta med pas 75 + •«Frivillig» økning til 70+ etter 6 mnd •Inkludert 208 pas på 1,5 år Kompetansesenter for lindrende behandling, Helse Sør-Øst Kreftseksjonen, Hamar Faktorer som medvirker til suksess Organisatoriske/logistiske faktorer Ledelsesforankring. Økonomisk kompensasjon. Nøye planlagte prosedyrer Forhåndsorientering av pasientene To sykepleiere på hver enhet Tett kontakt med prosjektledelsen Tilrettelegging i avdelingen. Eierskap til prosjektet. Kompetansesenter for lindrende behandling, Helse Sør-Øst Kreftseksjonen, Hamar Motiverende personlige erfaringer Å delta i inklusjon og registreringer gir mer kunnskap om den enkelte pasient. Interessant og lærerikt arbeid. Deltakelse kan bidra til en generell kvalitetsforbedring. Motiverende å kunne bidra til ny kunnskap til beste for pasientene. Samarbeid gir mulighet til å bli kjent på tvers av de ulike kreftenhetene. Kreftseksjonen, Hamar Oppsummering • Forskning innen palliasjon er viktig for å kunne tilby best mulig behandling og omsorg (kunnskapsbasert praksis) • Både fravær av forskning og dårlig forskning er etisk betenkelig • Forskning må baseres på stringent metodikk slik at en kan stole på resultatene • Samarbeid er nødvendig for å lykkes • Pasientene er oftest positive til deltakelse- bare de blir spurt • Forskning innenfor vanlig klinisk hverdag gir positive ringvirkninger og er gjennomførbart forutsatt medvirkning og motivasjon hos personalet Lykke til og takk for oppmerksomheten
