docHovedskjema - Norsk hjerteinfarktregister
download 
Report Transcription
Hovedskjema - Norsk hjerteinfarktregister
NORSK HJERTEINFARKTREGISTER Hovedskjema MRS 3.1.1 - 01.01.2014 01.01.2015 Personnummer Pasient Navn Personnummer Navn 1. Bakgrunn og innleggelse 1.Overflyttet Bakgrunn og innleggelseDominerende symptom pasient Nei, primærinnleggelse Brystsmerter/trykk/press Dominerende symptom Dyspné Brystsmerter/trykk/press Sirkulasjonsstans Dyspné Annet Sirkulasjonsstans Ukjent Annet Ja. annen avdeling Nei, primærinnleggelse Ja, annet sykehus Ja, annen avdeling Fra Ja, hvilket sykehus? annet sykehus Fra hvilket sykehus? Nei Ja Prehospital EKG Nei Behandlende avdeling Hjertemedisinsk (dette sykehus) Medisinsk Hjertemedisinsk Andre Medisinsk Dato Dato kl. Innleggelsestidspunkt På første sykehus Innleggelsestidspunkt På første sykehus Dato kl. Dato kl. STEMI/NSTEMI Ukjent Overflyttingstidspunkt Ankomst nytt sykehus/avdeling Ankomst nytt sykehus/avdeling Dato kl. Dato kl. kl. Normalt Diagnostisk EKG Uendret Normalt Nyoppstått venstre grenblokk Uendret ST-elevasjon Nyoppstått venstre grenblokk ST-senkning ST-elevasjon Patologisk T-inversjon ST-senkning Andre QRS/ST-forandringer Patologisk T-inversjon Ukjent Andre QRS/ST-forandringer Første medisinske kontakt NSTEMI STEMI/NSTEMI STEMI Ukjent Blodtrykk NSTEMIPuls STEMI Ukjent På første sykehus Resuscitering før innleggelse Blodtrykk Resuscitering før innleggelse Nei Ja Ukjent Puls På første sykehus Nei Ja Ukjent Side 1 Høyde Vekt Ukjent Ukjent Aldri Røykestatus Røyker Aldri Eks-røyker (> 1 mnd) Røyker Ukjent Eks-røyker (> 1 mnd) Ukjent Tidligere sykehistorie Tidligere hjerteinfarkt Tidligere sykehistorie Nei Ja Tidligere hjerteinfarkt KjentNei kronisk hjertesvikt Ja Diagnostisk Ukjent EKG Dato kl. Symptomdebut Dato Ukjent Sinus Rytme (anført på første EKG) Atrieflimmer/flutter Sinus Pacemaker Atrieflimmer/flutter Annen Pacemaker Ukjent Annen Utenfor sykehus Sted for symptomdebut I sykehus Utenfor sykehus Ukjent I sykehus Symptomdebut Ukjent kl. Ukjent Rytme (anført på første EKG) Sted Andre for symptomdebut Dato kl. Ja Vekt Røykestatus Prehospital Ukjent EKG Behandlende avdeling (dette sykehus) Høyde Ukjent Ukjent Nei Ja Kjent kronisk hjertesvikt Tidligere Nei PCI Ja Nei Ja Tidligere PCI Koronaroperert Nei Ja Nei Ja Koronaroperert Hjerneslag TIA) Nei (ikke Ja Ukjent Ukjent Ukjent Ukjent Ukjent Ukjent Ukjent Ukjent Nei Ja Hjerneslag (ikke TIA) Ukjent Diabetes Nei Ja Nei Ja Diabetes Hypertensjonsbehandling Nei Ja Ukjent Ukjent Nei Ja Hypertensjonsbehandling Perifer sykdom NeivaskulærJa Nei Ja Perifer vaskulær sykdom Familiær Nei opphopning Ja Ukjent Ukjent Ukjent Ukjent Ukjent (Førstegradsslektning K < 65år, M < 55år) Nei opphopning Ja Familiær Ukjent (Førstegradsslektning K < 65år, M < 55år) Nei Ja Ukjent Medikamenter ved innleggelse På første sykehus ASA Nei Ja Antikoagulasjonsbehandling Nei Ukjent Apixaban (Eliquis) Annen platehemming Diuretika Nei Dabigatran (Pradaxa) Nei Rivaroksaban (Xarelto) Clopidogrel (Plavix) Warfarin (Marevan) Prasugrel (Efient) Annen Ticagrelor (Brilique) ACEhemmer/All-antagonist Nei Ja Ukjent Betablokker Nei Ukjent Ukjent Statin (F.eks. crestor, lescol, lipitor, lovastatin, mevacor, pravachol, pravastatin, simvastatin, sortis, zocor) Ukjent Annen Ja Nei Ja Ukjent Andre lipidsenkere Ja Ukjent (F.eks. cholestagel, ezetrol, inegy, lestid, niaspan, omacor, questran, tredaptive) Nei Ja Ukjent 2. Behandling og utredning Trombolysebehandling Koronar angiografi/PCI resultat Antall syke kar Nei Prehospital trombolyse Normalt Trombolyse på sykehus Flerkarsykdom/hovedstammestenose Ukjent Andre tiltak på sykehus Pacemaker/ICD Nei Temporær PM Permanent PM Enkarsykdom ICD Veggforandringer Dato kl. Vellykket trombolyse Nei Ja Ukjent Stentinnleggelse Nei Kun koronar angiografi Ja Begge Ukjent Metall DES kl. PCI under oppholdet Begge Ukjent Nei CPAP/BiPAP (maske) Nei Ja Ukjent Respirator Nei Ukjent Ja Aortaballongpumpe/annen VVAS Primær PCI Nei Annen PCI Ja Terapeutisk hypotermi Nei Ja Ukjent Dato Nei Defibrillering Type stent Ukjent HLR Hjerte/lungeredning Ja Ukjent Nei Dato Ukjent Ukjent kl. Side 2 Ukjent Ukjent Medikamenter på eget sykehus En dose er nok Platehemming Nei Antikoagulasjonsbehandling Ja Ukjent ASA Ja Ukjent ADP-reseptor blokker (F.eks. brilique, clopidogrel, efient, plavix) Nei Ja Ukjent GP llb/llla reseptor blokker (F.eks. aggrastat, reo-pro, integrilin) Nei Ja Ukjent (F.eks. persantin, remodulin) Ja Ukjent (F.eks. enoksaparin, fragmin, heparin, klexane) Nei Ukjent Ja Ukjent K-vitaminantagonist (F.eks. marevan Nei Ja Ukjent Trombinhemmer (F.eks. angiox, arixtra, pradaxa Nei Annen platehemming Nei Ja Heparin/lavmolekylært (F.eks. albyl-e, asasantin retard) Nei Nei Ja Ukjent Ja Ukjent ACEhemmer/All-antagonist Nei Ja Ukjent Diuretika Nei Ja Ukjent Inotrope medikamenter Nei Ja Ukjent Andre antiarytmika Nei Ja Ukjent (F.eks. eliquis, xarelto) Ja Ukjent Laboratoriesvar Ekko På eget sykehus På eget sykehus Infarktmarkører Nei Kreatinin (første verdi) Ikke utført Ukjent Normalt (≥ 50%) HbA1C (første) Troponin I Ja EF-resultat Glukose (første) Troponin T Ukjent Totalkolesterol (første) Høyeste verdi HDL-kolesterol (første) Laveste verdi Triglyserider (første) Lett/moderat nedsatt (31-49%) Kraftig nedsatt (≤ 30%) Ukjent Infarktlokalisasjon LDL-kolesterol (første) Fremre vegg Troponin stigning/fall Ja Nei Annen antikoagulasjonbehandling Nei Nei Betablokker Nedre vegg Ukjent Annen/uspesifisert Ukjent Komplikasjoner Ventrikkelflimmer/takykardi ≤ 48t Nei Ja Ukjent Kardiogent sjokk Nei Ja Ukjent Blødningslokalisasjon Ventrikkelflimmer/takykardi > 48t Nei Ja Ukjent Hjertesvikt Nei Ja Ukjent Innstikksted koronar angiografi PCI Nei Ja Ukjent Ny atrieflimmer/flutter Nei Ja Ukjent Reinfarkt Nei Ja Ukjent Gastrointestinal Nei Ja Ukjent AVblokk grad ll-lll Nei Ja Ukjent Hjerneslag Nei Ja Ukjent Blødning Nei Cerebral Nei Ja Ukjent Minor Ukjent Annen Nei Ja Ukjent Mekanisk komplikasjon/ruptur Nei Ja Ukjent Major Side 3 3. Utskriving Infarkttype Type 1 (plaque fissur, erosjon, ruptur, disseksjon) Tilkom det ny Q-bølge i EKG i forløpet av hjerteinfarktet? Nei Ja Ukjent Type 2 (spasme, koronar embolus, anemi, arytmi, hypertoni, hypotensjon) Type 3 (plutselig kardial død) Utreise-/dødsdato Dato Pasientens lokalsykehus Død under oppholdet Nei Ja Type 4a (ifm PCI) Type 4b (stenttrombose etter PCI) Type 5 (ifm koronarkirurgi) Medikamenter ved utskriving ASA Nei Antikoagulasjonsbehandling Ja Ukjent Annen platehemming Betablokker Nei Nei Apixaban (Eliquis) Nei Dabigatrab (Pradaxa) Clopidogrel (Plavix) Rivaroksaban (Xarelto) Prasugrel (Efient) Warfarin (Marevan) Ticagrelor (Brilique) Annen Annen Ukjent ACEhemmer/All-antagonist Nei Ja Ukjent Ja Ukjent Ja Ukjent Diuretika Nei Nei Andre lipidsenkere Nei Ja Koronar prosedyre/operasjon planlagt etter utskriving Hjemmet Nei Annet sykehus Overflyttes for koronar angiografi/PCI Annen avdeling Overflyttes for koronar kirurgi Pleieinstitusjon Søkt til koronar angiografi/PCI Rehabiliteringsopphold Søkt til koronar kirurgi Utskrives til hvilket sykehus Ukjent Statin Ukjent Utskrives til Ja Ukjent Dato/signatur Side 4 Ukjent
