Brystsmerter og arytmier PKO 05 02 2015

Brystsmerter og arytmier
Elise Sverre
05.02.2015
Brystsmerter
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Koronarsydom
Aortapatologi
Lungeemboli
Perikarditt
Pleuritt
Pneumoni
"Akutt abdomen"
Myalgi
Øsofaguspatologi
Panikkangst
+++
Akutt koronarsyndrom
• STEMI, NSTEMI og ustabil angina
• Sentrale klemmende brystsmerter, ev med utstråling
• Ved angina: smertene blir verre av å gå i trapper og
bakker, men går over i ro etter et par minutter
• Ubehandlet går infarkt smerter over etter 6-12 timer
• Konstante vedvarende smerter i flere dager og uker er
”aldri” koronare
• Ev ledsagende symptomer:
–
–
–
–
tungpust
kvalme/oppkast
kaldsvette
syncope
• Obs utypisk klinikk - diabetikere kan være smertefrie
STEMI
• EKG: ST elevasjoner på 1 mm i 2 påfølgende
standaravledninger, 2 mm i 2 påfølgende
prekordialavledningene, eller nyoppstått venstre
grenblokk
• Opptil 20% har ikke klassiske EKG forandringer – obs CX ekko
• Ofte kraftige smerter og ledsagende symptomer som
bygger seg opp
• Median alder er 60, men kan oppstå i alle aldre
• Skyldes okklusjon av et større koronarkar
• Behandles med akutt PCI, ev trombolyse ved lang
transporttid
• Behandling prehospitalt – oksygen, morfin, ASA 300 mg,
Plavix 600 mg, vurdere 5000 E heparin
• PCI senter (RH/UUS) senter må kontaktes i forkant
NSTEMI
•
•
•
•
Oftest noe fredeligere klinikk
Pasienten er gjennomsnittlig 10 år eldre
EKG: ST senkninger, T-inversjoner, eller normalt(30%)
Skyldes ofte en subtotal stenose eller okklusjon av et
mindre kar
• Innlegges lokalsykehus
• Behandling:
–
–
–
–
dobbel platehemming ASA og Plavix/Brilique
lavmolekylært heparin
statin
betablokker
• Henvises oftest til angiografi i løpet av 1-3 døgn
Angina pectoris
- tre kardinalsymptomer
• Retrosternalt ubehag/smerte
• Symptomer i relasjon til fysisk eller følelsesmessig anstrengelse
• Symptomer lettes ila. få minutters hvile og/eller behandling med nitrater
• Typiske angina - alle 3 kriterier oppfylt
Atypisk angina - to av kriteriene er oppfylt.
Ikke-anginøse smerter - kun ett av kriteriene er oppfylt
• Hos pasienter som har kjent sykdom: residiv av identiske/lignende
symptomer
• Ustabil angina - nyoppstått angina, hvilesmerter eller har økt markant
siste tiden
Behandlingsmål ESC guidelines - sekundærprevensjon
•
•
•
•
•
•
Blodtrykk: SBT <140 mmHg (og DBT <90 mmHg) (ved diabetes: <140/80 mmHg).
Langtidsblodsukker: (HbA1c) < 6.1% uten kjent diabetes og <7.0 (7.5) % ved
etablert diabetes
Kolesterol:
• Ved høy risisko (CHD): LDL cholesterol <1.8 mmol/L eller ≥50% LDL-Kolesterol
reduksjon når dette målet ikke kan oppnås
• Amerikanske guidelines 2013: høyrisikobeh =atorvastatin, rosuvastatin, lavrisiko=simvastatin
Hjertevennelig kosthold»
• Mettet fett: <10% av totalt energiinntak, erstattes av flerumettetde fettsyrer.
Trans-fett: så lite som mulig!
• Salt: < 5 (3) g salt per dag
• Fiber: 30–45 g of pr dag, fra fullkornsprodukter, frukt og grønnsaker
• 200 g frukt/dag (2-3 enheter).
• 200 g grønnsaker (2-3 enheter).
• Fisk minst 2x/uke, der ett måltid skal være fet fisk.
• Alkohol: maks 2 enheter pr. dag (20 g/d) for menn og 1 enhet pr dag for
kvinner
Vektreduksjon ved BMI >= 27 (30) Kg/m2)
Fysisk aktivitet:
– Moderat til hard intensitet ≥3 timer/uke og minst 30 minutter per økt
Lungeemboli
• Mindre, perifere embolier gir respirasjonsavhengige (ofte
stikkende) smerter
• Større, sentrale embolier kan gi sentrale brystsmerter, eller
bare tungpust og blodtrykksfall
• Kan ramme helt unge pasienter
• Blir ofte feildiagnostisert
• EKG kan vise høyre grenblokk, T-inversjoner, tachycardi,
men er ofte normalt
• D-dimer blir positiv etter noen timer, men kan være negativ
ved kort sykehistorie
• Alvorlige tegn: syncope, tachycardi, blodtrykksfall, dårlige
blodgassverdier (hypoksi, acidose)
• Vær spesielt oppmerksom ved immobilisering eller
underliggende sykdom som disponerer for
tromboembolisme
Lungeemboli
• Videre diagnostikk på sykehus
– CT
– Ekko
• Ved høy mistanke gis 5000 E heparin i påvente av
diagnose
• Trombolyse vurderes ved massive/submassive
• Antikoagulasjon med lavmolekylært heparin og
etter hvert peroral antikoagulasjon for de fleste
Marevan
• (Xarelto – 1. gangs liten lungeemboli)
Aortadisseksjon
• Middelaldrende og eldre
• De fleste pasientene har kjent hypertensjon
• Hyperakutt debut
– smertene beskrives ofte som skjærende og stråler gjerne
mot rygg
– spesielt obs ved nevrologiske symptomer og brystsmerter
• Diagnosen stilles ved CT og ekko
• Disseksjoner som involverer aorta ascendens (Adisseksjoner) skal opereres raskest mulig (tidlig
mortalitet ca 30%)
• B-disseksjoner (aorta descendens) behandles oftest
konservativt (betablokker, statin, god
blodtrykksbehandling)
Kasuistikk – kvinne med brystsmerter
• Kjent hypertensjon og hyperkolestrolemi
• Klemmende brystsmerter som forverres ved
aktivitet - type aktivitet?
• EKG forandringer – nyoppståtte?
• Myalgisk – samme smerter hun kjenner ved
aktivitet?
• Røyking? Andre risikofaktorer?
Arytmier
• Tachyarytmier - hovedregel:
– Smalkomplekset, uregelmessig rytme
• atrieflimmer
– Smalkomplekset, regelmessig rytme
• PSVT
– Bredkomplekset rytme
• ventrikkeltachycardi
• Bradyarytmier
– SA blokk/syk-sinus
• syncoper, men pasienten dør ikke av selve arytmien
– Høygradig AV-blokk
• alvorlige syncoper og høy mortalitet ubehandlet (80% 5-års
mortalitet)
– Intermitterende totalt AV-blokk
• Pasientene har normalt EKG mellom syncopene, og det kan gå år
mellom hver hendelse
Atrieflimmer/atrieflutter
• Atrieflimmer er den vanligste tachyarytmien
• Atrieflutter er sjeldnere, men rammer ofte
yngre pasienter
• 2 behandlings strategier
– rytmekontroll – medikamenter,
elektrokonvertering, ablasjon
– frekvenskontroll – medikamenter (pacemaker og
HIS ablasjon)
• Blodfortynnede behandling
Atrieflimmer/atrieflutter
• Sikkert debut og kort sykehistorie (<48 timer)
– vurdere innleggelse for akutt konvertering
• Nyoppdaget raskt AF/AFL og hjertesvikt
symptomer bør innlegges for vurdering og
frekvenskontroll
• Ved usikker varighet kan det ellers startes med
antikoagulasjon og (ev) frekvensreduserende
behandling utenfor sykehus, men ved rask
frekvens er det viktig med hyppig kontroll for
vurdering av behandlingsrespons
Atrieflutter
• Vanskeligere å frekvenskontrollere og dermed økt risiko
for utvikling av tachycardi indusert cardiomyopati
• Kan mistolkes som sinustachycardi
• Det typiske er en atriefrekvens på ca 300 og en 2:1 AVoverledning som gir frekves på 150, men det kan også
være varierende AV-overledning
• Behandling
– elektrokonvertering (<48 timers varighet eller etter
antikoagulasjon)
– antikoagulasjon etter retningslinjer
– frekvensreduksjon
(betablokker/verapamil/diltiazem/digitoksin)
– lav terskel for henvisning til ablasjon
Kasuistikk arytmi
• Pasient med atrieflutter med rask
ventrikkelaksjon - med foreløpig ikke tegn på
hjertesvikt
• Startet behandling med betablokker og Marevan
• Viktig med hyppig kontroll i starten for å se at det
er adekvat frekvenskontroll
• Bør henvises til elektrokonvertering
• Lav terskel ved innleggelse hvis ikke rask bedring
av frekvenskontrollen
CHA2DS2-VASc
26
Slag risiko
Pasienter
Slag risiko pr. år
CHADS2 score
120
1,9 %
0
463
2,8 %
1
523
4,0 %
2
337
5,9 %
3
220
8,5 %
4
65
12,5 %
5
5
18,2 %
6
Takk for meg!