Oppfølging etter atrieflimmer

Atrieflimmer
Philipp Oursin mars 2015
AF - aldersavhengig insidens
AF-Morbiditet/mortalitet?
• Mortalitet:
Doblet
• Slag :
Risiko økt x 5
Mer invalidiserende
Uavhengig av permanent/paroxysmal
• Ve. ventrikkel
funksjon:
Insidens for hjertesvikt økt x 3
• Livskvalitet:
Sykehusinnleggelser, redusert fysisk
kapasitet, kognitiv svikt
Akutt
mottak
Allmenpraksis
Elektro
konvertering
Vurdering
poliklinikk
Pasienter behandlet for AF i 2014
ved Østfold Sykehus
Antall pasienter
Innlagt sengepost
823
Poliklinikk
1188
Elektrokonvertert
277
Behandlingsmuligheter
Vurdering ved nyoppdaget AF
Frekvens
•Behandlingsstrategi?
Rytme
•Slagrisiko/behov for antikoagulasjon?
Mortalitet frekvenskontroll vs rytmekontroll
The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM)
Investigators. N Engl J Med 2002;347:1825-1833.
Ingen signifikant forskjell mellom
rytmekontroll og frekvenskontroll for:
•Risiko for slag
•Mortalitet
•Utvikling av hjertesvikt
•Livskvalitet
Naturlige forløp av AF
Predisponerende faktorer
for AF
Hypertensjon
Hypertyreose
Hjertesvikt
Overvekt
Klaffesykdom
KOLS
Kardiomyopatier
Diabetes mellitus
Koronarsykdom
Nyresvikt
Hvilke pasienter vurderes for
rytme kontroll?
Individuell vurdering avhengig av:
• Pasientens symptomer – relasjon til AF?
• Sannsynlighet for å etablere sinusrytme?
• Hva er pasientens ønske?
Ekkokardiografi ved AF
Faktorer som taler for/mot
rytmekontroll
For
Mot
• Yngre pasienter
• Eldre pasient
• Paroxysmal AF
• Persist./permanent AF
• Betydelige symptomer
• Lite eller ingen symptomer
• Komorbiditet
• Komorbiditet
• Pasientens ønske
• Pasientens ønske
Hvilke pasienter bør vurderes henvist
til akuttmottak / flimmerpol?
• Symptomatiske pasienter
• Pasienter som vurderes for rytmekontroll
• AF med manglende frekvenskontroll tross
adekvat medikasjon
• Pasienter med tegn til hjertesvikt
• Pasientens ønske
Hva ønsker vi å vite ved
henvising?
• Symptombeskrivelse?
• Symptomdebut?
• Anfallsfrekvens, varighet…..
• Relaterte sykdommer:
– HT, DM, Koronarsykdom, hjertesvikt, KOLS,
Overvekt mm
• Vedlagt EKG
Hvilke pasienter kan ev følges av
fastlege?
• Asymptomatiske pasienter
• Pasienter som man vurderer best egnet for
frekvenskontroll med god effekt av adekvat
behandling
A
Antikoagulasjon
Vurdering av slagrisiko
Vurdering av blødningsrisiko HAS-BLED risikoscore
Atrial fibrillation
Valvular AF*
Yes
Yes
No (i.e. non-valvular AF)
< 65 years and lone AF (including females)
No
Assess risk of stroke
(CHA2DS2-VASc score)
0
1**
≥2
Oral anticoagulant therapy
Assess bleeding risk (HAS-BLED score)
Consider patient values and preferences
No antithrombotic therapy
NOAC
VKA
* Includes rheumatic valvular AF, hypertrophic cardiomyopathy, etc.
** Antiplatelet therapy with aspirin plus clopidogrel, or – less effectively – aspirin only, may be considered in patients who refuse any OAC.
Colour:
CHA2DS2-VASc score; green = 1, blue = 2, red = ≤2. Line: Solid: best option; Dashed: alternative option.
If absolute contraindications to any OAC or anti-platelet therapy, left atrial appendage closure device can be considered.
AF = atrial fibrillation; CHA2DS2-VASc = see text; HAS-BLED = see text; NOAC = novel anticoagulants; VKA = vitamin K antagonist.
Effekt og sikkerhet NOAC
Farmakokinetik NOAC
Viktige medikamentinteraksjoner
Blødningsrisiko hos pasienter med AF som
samtidig bruker platehemmer
Post-hoc analyse fra RE-LY
Dans AL et al Circulation. 2013;127:634-640
Konklusjon
• Valg av behandlingsstrategi ved AF er avhengig
av pasientens symptomer
• Symptomatiske pasienter eller pasienter der
igangsatt behandling ikke fører til ønsket effekt
bør henvises til flimmer poliklinikk
• Adekvat frekvenskontroll er for mange
pasienter en god behandling
Konklusjon
• Adekvat antikoagulasjon forhindrer slag og
redder liv
• Ved valg av NOAC husk
– Farmakokinetiske forskjeller
– Medikamentinteraksjoner
• Unngå unødvendig dobbel og trippel
antikoagulasjon