Seponeringsstrategier av medikamenter på

Transcription

Seponeringsstrategier av medikamenter på
Strategier for seponering av
medikamenter på sykehjem
Emnekurs i sykehjemsmedisin
27.Januar 2015
Marit A. Alfsvåg
MÅLSETTING:
Minimal OG optimal
legemiddelbruk.
For pasienten
For omsorgspersoner
For samfunnet
Multifarmasiet resultat av suksess
 Gruppen som nå er på sykehjem har tatt del i
medikamentell revolusjon fra 70-årene.
 Behandling, sekundærprofylakse og
primærprofylakse har gitt opp til 15-25 år ekstra i
forhold til forrige generasjon.
 F. eks. coronarsykdom, hjertesvikt, astma/KOLS,
diabetes, hypertensjon, nyresvikt, depresjon og demens
Sykehjemspasienter






Preget av frailty/skrøpelighet
Komorbiditet
Multifarmasi
Endret farmakokinetikk
Økt fare for interaksjoner og bivirkninger
Nyresvikt (obs tynne personer og underestimering av
nyrefunksjon)
Mann 85 år
Aterosclerose, hypertensjon, hjertesvikt, KOLS,
demens, depresjon, angst, artrose









Albyl E 75 mg x 1
Burinex 2 mg x 1
Irbesartan 300 mg x 1 NB!
Lerkanidipin 5 mg
Levaxin
Metoprolol Depot 25 mg
Paracet 1 g x 3
Remeron 15 mg kveld
Simvastatin 40 mg kveld










Behovsmedisin
Lactulose
Symbicort x 2
Vitamin B12-dep
Med etter generelle
retningslinjer
Morfin v/behov
Nitro ved behov
Paracet ved behov
Valium 5 mg v/behov
Celebra ved artrosesmerter
Kvinne 83 år. Stabil. 6 år på sykehjem






















Multidose
Atacand 8+4 mg
Burinex 2 mg morgen
Calcigran Forte morgen
Fenemal 100 mg kveld
Tolvon 10 mg kveld
Imovane 3,75 mg
Lioresal 10 mg x 3 mot kramper
Oxycontin 5 +0+10mg
Panodil 1+0,5+0+2g
Somac 20 mg morgen
Xarelto 1 tabl fast
Divisun 80 0 i.e.
Tranebær.
Dosett
Imovane (glemt å seponere da det ble satt på fast) Sover
nå godt!
Laxoberal
Paralgin forte 1 tablett kveld
Bronkyl 200 mg x 3
Lactulose 10 ml x 2
Laxoberaldråper 5 dr morgen
Seretide x 2






Behovsmedisin
Afipran
Atrovent
Hirudoid
Kloramfenikol
Medisiner etter generelle
reningslinjer
 Oxycodone Actavis ved behov
 Tollax
 Ventoline
«Det er alt for mange medisiner»!
 Mer enn 90% av pasienter er villige til å slutte å ta en
eller flere av sine faste medisiner.
 Lite tilfredsstillende å spise piller!
 Vanskelig med korrekt inntak
 Bivirkninger
 Høye kostnader
Pasientsikkerhetskampanjen
«I trygge hender»
 Helsedirektoratet hadde tilsyn i kommuner og på
sykehus i 2010-2011.
 Legemiddelrelaterte problemer kom svært høyt på
listen over fare for å gjøre feil.
 Var begynnelsen på en aktiv, pågående kampanje
både på sykehus og i kommunene.
Mange sykehusinnleggelser er
medikamentrelaterte







Marevan/antikoagulantia og blødninger
Digoxin-intoksikasjon
Antiepileptika- intoksikasjon
Litium intoksikasjon
Nyresvikt og dehydrering
Falltendens
Delir og kognitiv svikt
Seponering = aktiv behandling
 Behold «vinnerene»! (START-kriteriene)
 Gradvis reduser og seponer uhensiktsmessige
legemidler (STOPP-kriteriene)
Uhensiktsmessige legemidler
Definisjon
Når risikoen og ulempen ved
bruk av et legemiddel er større
enn fordelen ved bruken.
START-STOPP og NORGEP
 START
 Hensiktsmessig indikasjon uten kontraindikasjoner
 STOPP
 Potensielt uhensiktsmessige legemidler hos eldre
 Norsk geriatrisk forening-Test og
undervisningsmateriell.
 START/STOPP versjon 2
 NORGEP
Seponering = aktiv behandling!
Behov for mer kunnskap og
forskning!
 Økende forskning på «seponerings-behandling»
 START/STOPP -- målbar effekt?
 Foreløpig trend at bruk av START/STOPP reduserer
uhensiktsmessig bruk, bivirkninger og interaksjoner.
 Ennå ikke evidens på harde endepunkt som mortalitet
eller morbiditet.
Seponerings-problemer
 Seponeringsreaksjoner
 Rebound-reaksjon f. eks. tachycardi ved seponering av
betablokker
 Angst ved seponering av SSRI
 Abstinenser
 Tilbakekomst av symptomer
 Det finnes ingen guidelines for reduksjon eller
seponering tilsvarende oppstart og vedlikehold
av de enkelte medikamentene.
Systematisk legemiddelgjennomgang
Sjekk serumkonsentrasjon
 Sjekk s-kons på alt som kan kontrolleres. Digoxin,
litium, antiepileptika
 Kontroller nyrefunksjon og leverfunksjon og tilpass
dosen
 Sjekk elektrolytter
Hjerte- og karsystemet
Blodtrykksmedisiner
 Tommelfingerregel:
 Optimalt BT-mål hos oppegående pasienter
 Obs ved falltendens og skrøpelige pasienter. Aksepter
høyere BT hos disse.
 Måle stående BT om mulig
 Stive kar kan gi falskt høyt BT.
Hjerte- og karsystemet
Betablokkere
 Eldre personer har færre beta-reseptorer og tolererer
derfor vanligvis normaldosene.
 Rask seponering kan gi rebound-effekt med
tachycardi.
 Beholde dersom velregulert BT og stabil hjertesvikt
og puls over 60
Hjerte- og karsystemet
Hjertesvikt




ACE-hemmer beholdes lengst mulig. Hjørnesteinen!
Betablokker beholdes lengst mulig.
Diuretika: monitoreres nøye. Sjekk drikkeliste og vekt.
Lanoxin: sjekk s-konsentrasjon! (Indikasjon:
Frekvensregulering sammen med betablokker eller
calciumantagonist. Hjertesvikt klasse IV) sep?
 Kontakte hjertesviktpoliklinikken på SUS?
 Unngå å endre på hjertesviktmedisiner hos stabil pasient.
Hjerte- og karsystemet
Diuretika
 OBS overforbruk ved ødemer. Støttestrømper dersom det
er god perifer sirkulasjon.
 OBS Kombinasjonspreparater





Comp
Hydroclorthiazid
Plus
Av og til gjemt inni navnet!
Sjekk elektrolytter. Nyrefunksjon. Urea.
 Vanligvis nok med ett diuretikum, men obs hjertesvikt og
nyresvikt. DRIKKELISTE/VEKT!
Hjerte- og karsystemet
Antikoagulantia
 Atrieflimmer hos pasienter over 65 år bør antikoaguleres
med Marevan eller perorale antikoagulantia.
 Ikke bare ta INR. Ta også Hb samtidig for å avdekke blødning.
 Albyl E 75 mg beholdes ved coronasykdom og cerebral
karsykdom
 Kombinasjonsbehandlilng?
 Når skal en seponere Marevan?
Hjerte- og karsystemet
Statiner






Effekt på akutt coronarsyndrom
Stabiliserer endotel
Reduserer plakk f. eks. halskar
Sjekk s-kolesterol. Ofte fallende kolesterol med alderen.
Obs bivirkninger – muskelsmerter, kvalme
Obs interaksjoner – f. eks. kalsiumantagonist og makrolider
 Statiner vurderes seponert ved alder over 85 og/eller
forventet levetid under 5 år.
Sederende medikamenter
Diazepam
Valium 5 mg x 3 pluss 5 mg ved behov. Halveringstid hos gamle 50- 100 timer!
 Aldri behov for dosering oftere enn T1/2, f. eks. Vival hver 3.-4. dag, men...
 Unngå Valium/ Vival peroralt til eventuelt-bruk!
 (Obs epilepsi og rectalløsninger)
 Sobril i stedet.
 Obs langsom nedtrapping over uker og måneder, gjerne via multidosen. Øke
doseringsintervaller og redusere dosen. En ting om gangen.
Nedtrappingsregimer.
Depresjonsmedisiner
 SSRI vanligst.




 Cipramil/citalopram, cipralex/escitalopram, Zoloft/zertralin,
Fontex/fluoxetin Remeron/mirtazipin.
Vanligvis ingen hensikt med SSRI hos demente (Engedal)
Bivirkninger: hyponatremi og GI-blødning mm
Mange interaksjoner – sjekk!
Seponeringsreaksjoner som kan vare i dager og uker, kan
ligne depresjon.
 Anbefaler å bruke en uke på hver reduksjon.
 Små doser hos gamle. Seponerig over 2-3 uker er OK
Demensmedisiner
 Cholinesterasehemmer. Indikasjon lett-til moderat
demens. Hva med alvorlig demens?
 Ebixa/memantin indikasjon alvorlig demens og uro
hos demente
Nevroleptika
 Max 3 måneder hos demente, deretter prøveseponer
pga økt mortalitet hos demente.
 Individuell vurdering hos pasienter med langvarig
psykiatriske symptomer.
Epilepsimedisiner
 Spesialistoppgave for nevrologer
 Sjekk serum-konsentrasjon.
Ettermiddagsblodprøver gir et riktig bilde. Oppgi
dose og tidspunkt. Kontakt med biokjemi for
spørsmål om prøvetaking/adresse.
 Ikke seponer før det er umulig å gi medisinen.
Alternative administrasjonsformer.
 Interaksjoner! Ex Fenemal
Interaksjoner!
 Fenemal-Tolvon: senker s-konsentrasjon av Tolvon.
Sover ikke: seponere?
 Fenemal-Doxylin: senker S-konsentrasjon av Doxylin.
Sep!
 Isoptin Ret-Simvastatin: øker s-konsentrasjonen av
Simvastatin –x 2-3. Sep Isoptin eller redusere
simvastatin.
 «Trippelkur» med makrolider vs Simvastatin. Nulle
simvastatin under kuren!
Fordøyelsessystemet
 PPI-nødvendig å behandle fast? Indikasjon: refluxøsofagitt/hiatushernie. Gir atrofi i mageslimmhinnen
på sikt.
 Obs kalsium-antagonister gir forstoppelse
 Jerntabletter. Niferex har mindre forstoppelse
 Opiater gir obstipasjon
 Foretrekke volumøkende laxantia , seponere fast
tarmstimulerende medikamenter?
Luftveier
 Fortsette vedlikeholdsbehandling for KOLS
 Unngå systemiske kortikosteroider
 Obs teknikk. Skifte til spray med AeroChamber når
teknikken med Turbohaler ellerDiscus blir vanskelig.
Øyedråper
 Betablokker f. eks. Blocadren virker tilsvarende i.v.behandling. Obs fare for bradycardi. Evt skifte
øyedråper. Kontakte øyelege per telefon?
 Fortsette med glaucom-midler så lenge det er liv . . .
Muskel- og skjelettsystemet
 NSAIDS ( eks Naprosyn, Celebra) bør alltid vurderes
seponert:
 Bivirkninger: hypertensjon, nyresvikt, ulcus/blødning,
hjertesvikt, ødemer . . .
 Ortopeder og geriatere er uenige om dette!
Osteoporosemedisiner
 Bisfosfonater: sep etter 5-6 år
 Fare for kjevenekrose (0bs tenner), atypiske hoftebrudd
og komplikasjoner i øsofagus og magesekk.
 Calcigran forte: Kontraindisert ved fullt sengeleie og
betydelig inaktivitet pga mobilisering til skjelett.
Hyperkalsemi-sjekk albuminkorrigert kalsium, PTH, ALP,
ionisert Ca
 Prolia- Obs langvarig effekt og fare for hypokalsemi.
Revurdere etter 2-4 injeksjoner.
Hormonsystemet
Østrogener
 Perorale østrogener hos kvinner med intakt uterus
skal seponeres.
 Dersom behov: lokalt østrogen vaginalt.
 Hormonbehandling ved brystkreft og prostatakreft:
kontakte spesialist.
Hormonstystemet
Diabetesmedisiner
 Amaryl/Mindiab (sulfonylurea)
 fare for hypoglycemi ved minkende næringsinntak
 Glucophage/metformin: ikke til tynne personer. Obs
nyresvikt og behov for redusert dose
 Anbefalt hos gamle: Insulin inj. Trajenta tabl
 Obs redusert behov ved minkende matinntak.
Nedre urinveier
 Antibiotikaprofylakse?
 Selexid—carnitinmangel
 Furadantinlunge
 Anticholinergica (Detrusitol, Vesicare)
 Omnic OK, men obs BT
Analgetika
.
 Følge WHO sin smertetrapp. Unngå opiater ved milde
smerter
 Norspan i stedet for Paralgin Forte
 Paralgin forte har usikker metabolisme
 Ex: ved kompresjonsfractur: reduser eller
prøveseponer opiater etter noen uker, senest etter 2
mnd.
Anticholinerge midler
kan gi kognitiv svikt og delir
 Antihistaminer
 Vallergan, Postafen, Phenargan, Polaramin
 Emselex, Vesicare, Detrusitol
 Mot urge eller spasmer. Usikker effekt, mange
bivirkninger.
 Sarotex (Tricyklisk antidepressivum), men behold
dersom det er en smertepasient som er ok mentalt.
Vitaminer
 Kosten bedres ofte når de kommer på sykehjem. Ved
balansert kosthold er det vanligvis ikke nødvendig med
ekstra vitamintilskudd
 Vit D! Behov: 800 i.e./dag
 Tran i stedet for tablett?
 TrioBe! Var veldig populært . . .
 Dyrt og uten medisinsk grunnlag for langvarig bruk. Økt
forekomst av tumorvekst.
 Folsyre 1 mg er for høyt for langtidsbruk. Ikke ønskelig med
høy folsyreverdi. Økt tumorvekst.
 Multivitamin. 0,2µ per tablett er OK .
Legemidler som gir økt
fallrisiko hos gamle personer
Alle legemidler som virker på
hjerte, blodtrykk og hjernen
kan øke fallfaren!
Individuell tilpassing og skreddersøm




Tidkrevende
Interaksjonsanalyse
Sjekke indikasjon
Sjekke om det er manglende indikasjon
Eventuell-medisin





Det er mange og lange lister for eventuell-medisin!
Forvirrende for pleiere
Farlig for pasienten
Forenkling er påkrevd.
Bruk listen for generelle retningslinjer som
utgangspunkt. Individuell tilpassing.
Ved livets slutt:
Tydelig og enkelt!
 Vær tydelig på endret behandlingsmål: Palliasjon. Gi
beskjed til pleiere og pårørende og evt. til pasienten.
 Skriv inn ny legemiddel-liste for palliativ behandling
 Seponer alle medikamenter som ikke skal/kan brukes.
 Skriv ut renskrevet legemiddelkurve

Similar documents