I VÅRDAPPARATEN STÅR MASKINERNA STILLA

I VÅRDAPPARATEN
STÅR MASKINERNA
STILLA
Hemskickad med narkotika och ett
rör i ryggen för sex veckors köande, i
stället för en snabb njurstensbehandling.
Välkommen till den sjuka vården.
Av Kristian Karlsson
Bokredaktör på Neo och public affairs-rådgivare på Cohn & Wolfe
Illustration av Moa Edlund
53
”Efter tre dagar får jag recept på
en narkotikaklassad opioid
som brukar användas för
avvänjning av heroinister, och skickas hem.”
ördelen med att
komma till Söder­
sjukhusets akutmottagning på jul­
aftonskvällen är att det är ovanligt folktomt. Jag skrivs in vid 23-tiden. Det är
min tredje njurstensupplevelse på en
månad.
Bortsett från ett jämnt flöde av åldringar från ambulansingången är det
stilla. Till en början är jag ensam i väntrummet. Fyra timmar senare, när jag
fortfarande väntar på att få träffa en
läkare, är akuten full av fulla människor; någon ligger utslagen på en brits,
okontaktbar, och de flesta som rör
sig i korridoren är unga kvinnor med
­sönderslagna ansikten.
Jag är inte direkt någon diagnostisk
utmaning och det var jag inte heller vid
det första eller andra akutbesöket. Alla
vet vad som krävs för att laga min kropp:
njurstensbehandling är numera en smal
sak och jag fick remiss till den för flera
veckor sedan.
Förr var man tvungen att undergå
öppen kirurgi för att ta bort stenar som
var för stora för att avgå spontant, men
nu skjuter man sönder dem med stötvå-
54
gor och låter fragmenten spolas ut. Det
hela går på någon timme och patienten,
som inte ens behöver sövas, får åka hem
samma dag. Både smärtan och riskerna är mycket mindre än tidigare. Först
måste man dock vänta i landstingets kö
och under den tiden är det vanligt med
nya anfall.
Hittills har förloppet tagit tre och en
halv månad och krävt nio dagar på sjukhus, hundratals smärtstillande tabletter
och en många gånger saftigare nota åt
skattebetalarna än om jag hade fått behandling snabbare.
Jag beskriver inte detta för att gnälla
över mitt eget öde – min kropp går så
småningom att laga – eller för att jag
tror att någon är särskilt intresserad av
njurstensvård. Jag är rädd att samma
mekanismer orsakar onödigt lidande
på andra områden inom vården och det
förvånar mig att vi inte talar mer om
det.
Det första njurstensanfallet slår till
en lördagseftermiddag i november.
Jag är i Göteborg för att fira svärfars
födelsedag och råkar befinna mig på
barnakuten med min otröstlige ettåring
som har drabbats av öroninflammation.
När vi kommer till vuxenakuten kan jag
varken sitta eller stå och blir snabbt inskriven, utstyrd i patientrock och placerad på en säng i en fullbelamrad korridor. ”Det kommer snart en läkare och
hjälper dig.”
Jag upphör aldrig att förvånas över
hur många patienter som tvingas ligga i korridorerna på akuten, ofta i timmar. Den här dagen är korridoren överfull redan på eftermiddagen och sjuka
människor ligger säng mot säng utmed
väggarna.
När jag börjar kräkas blod får jag ett
eget rum, men för att inte förstöra möjligheten att ställa rätt diagnos får jag avvakta med smärtstillande till dess att en
läkare har undersökt mig. Det är lättare
sagt än gjort. Ett njurstensanfall är en
mycket plågsam affär och trots att mina
symptom är kristallklara syns ingen läkare till förrän fem timmar senare, när
anfallet redan börjat klinga av. Diagnosen tar trettio sekunder, sedan skriver
han ut morfin och försvinner. Jag rullas
ut i korridoren igen där jag får tillbringa
ytterligare en timme innan det dyker
upp en sköterska med morfinsprutan.
Under kvällen tittar det då och då in
en sköterska som ler ursäktande och säger att läkaren nog kommer snart. ”Du
får ursäkta, det är ju lördag kväll.”
För all del. Men jag kan inte låta bli
att tänka att om det är så här varje lördag kväll blir det så småningom nödvändigt att se över bemanningen under
lördagskvällar. Visst kan läkarna tvingas
prioritera akuta operationer eller ambulansfall, men om köerna består så är
personalen underdimensionerad.
Hursomhelst är det inte rimligt att
behöva genomleva ett njurstensanfall
från början till slut på akutmottagningen utan att få vare sig smärtlindring eller ens flyktig uppmärksamhet från en
läkare.
Dagen därpå skrivs jag ut och skickas
hem, utan att någon röntgen har gjorts
och utan recept på smärtstillande medel. Uppemot 90 procent av alla njurstenar avgår spontant, som det heter,
och läkaren förklarar att jag måste ta
kontakt med landstinget när jag kommer hem till Stockholm för att röntgas
och se efter ifall stenen är borta. ”Det
är hemskt krångligt när du bor i ett annat landsting”, förklarar hon med en bekymrad min. Hon lovar ändå att skriva
ut min journal och en remiss till röntgen
och skicka med posten.
Nästa anfall slår till en vecka senare utan att någon remiss synts till, så jag
åker till akuten på Södersjukhuset och
börjar om från början. Denna gång har
jag turen att drabbas under kontorstid
och får träffa en läkare efter sju minuter. Röntgen visar att en sten blockerar
utflödet ur ena njuren. För att undvika
att njuren lägger av för gott måste den
avlastas med en så kallad nefrostomi, en
stomipåse kopplad till ett rör som trycks
in i njuren från ryggen. Där ska den sitta
tills stenen är borta, och väntetiden är
4–6 veckor. ”Kanske lite mer – det är ju
snart jul.” Det hela är smärtsamt och besvärligt. Efter tre dagar får jag recept på
en narkotikaklassad opioid som brukar
användas för avvänjning av heroinister,
och skickas hem.
Det låter säkert mjäkigt, och det är det
kanske, men i det läget känns sex veckor
som en evighet. Jag har sällan varit så
villig att betala för något, men blir snart
varse att det inte har någon betydelse.
Jag ringer Sophiahemmet – kanske kan
jag få nytta av min privata sjukvårdsförsäkring? Nej, därifrån meddelas att
stötvågsbehandlingen bara utförs vid
de stora byråkratierna i Danderyd och
Huddinge.
Så jag finner mig själv ringandes till
kömänniskan på Danderyds sjukhus för
att försöka få en tid så snart som möjligt. Jag har just börjat ett nytt jobb (där
jag bland annat ägnar mig åt privat välfärdsproduktion, ironiskt nog) och är
angelägen om att göra ett gott intryck;
på arbetstid tvingas jag avstå från de
smärtstillande tabletterna eftersom de
gör mig för luddig i huvudet för att kunna läsa och skriva. På halvtid är jag fortfarande pappaledig, men eftersom mina
nya förutsättningar gör det svårt att på
egen hand se efter en ettåring får min
fästmö och mina föräldrar ta ledigt för
att täcka upp där jag inte räcker till.
Snälla syster, går det inte att klämma
in mig lite tidigare? Ett återbud, kanske?
De flesta andra i kön har ju inte ont och
behöver inte organisera hela sina och
sina familjers liv kring detta köande.
(Det visar sig tvärtom att detta gör mig
mindre prioriterad: ”Eftersom du har
55
nefrostomi är njuren redan avlastad, så
du räknas inte som ett prioriterat fall”,
förklarar en sköterska.)
Det är kolossalt förnedrande att behöva använda medlidande som valuta.
Köchefen är hursomhelst obeveklig: det
finns en ledig tid om knappt en månad.
Kostnaden för en stötvågsbehandling
är ungefär 8 000 kronor. Jag hade inte
tvekat en sekund att betala det – eller
fem gånger så mycket – för att få hjälp
direkt. Väntetiden kostade min familj
flera gånger mer i utebliven arbetsinkomst, läkarbesök och mediciner.
Samhällsekonomiskt är det ännu
mera oförsvarbart. Sex veckor senare
kostar ju behandlingen fortfarande
8 000 kronor, men då får man lägga till
den betydligt större kostnaden för sjukskrivning och en lång rad onödiga möten med vården under väntetiden. Varje enskilt vårddygn kostar nästan lika
mycket som hela behandlingen.
Till sist står jag ändå först i
­landstingskön. Det är januari, och jag
åker till Danderyds sjukhus där jag får
en cocktail av smärtstillande och lugnande mediciner och får träffa stötvågsmaskinen. Jag lägger mig tillrätta
med den blockerade njuren mot en vattenfylld ballong och blickar upp mot en
röntgenmaskin som far omkring för att
kunna rikta in ultraljudsstötarna.
”Den här måste väl gå dygnet runt”,
säger jag och nickar mot maskinen.
”Nej då”, förklarar sköterskan som
sköter den. ”Jag tar hand om tre patienter om dagen.”
Förlåt?
Behandlingen tar en timme. Maskinen står alltså outnyttjad mer än tjugo
timmar om dygnet.
Det var tur att jag fått ­ lugnande
­m edicin, annars hade jag nog
­exploderat. Säg mig, syster, varför är
det månadslång kö till en maskin som är
­ledig nästan hela tiden? Det verkar helt
nipprigt att låta människor sjukskrivas,
ha ont och ta upp akutvårdsresurser
med ­återkommande njurstensanfall för
56
­något som kan­ åtgärdas omedelbart.
Efter behandlingen, som känns lite
som 6 000 hammarslag i ryggen, visar
det sig att den inte har fungerat. ”Du
måste komma tillbaka för ett nytt försök.” Ett ögonblick tror jag att hon tänker ställa mig sist i kön i ytterligare 4–6
veckor, men det visar sig finnas en ledig
tid sju dagar senare. Jag försöker övertala henne att fortsätta direkt – hamra
på bara, tills stenen är grus. Men det tjänar ingenting till.
En vecka senare är det återigen dags
att tillbringa en dag på Danderyds sjukhus. (Före den här historien, med dess
nio dagar på sjukhus och femton besök på olika vårdinrättningar, hade jag
inte haft en enda sjukskrivningsdag sedan jag gav mig in i arbetslivet för sju
år sedan.) Jag har hunnit intala mig att
jag måste ha missförstått – inte kan väl
maskinen användas så lite. Jodå, sköterskan bekräftar att jag hört rätt.
”Varför används den inte mer?”
”Alltså, det finns ju begränsningar
i hur mycket vi klarar av.” Inte när det
gäller maskinens kapacitet, som annars
vore ett begripligt skäl. Hon är ensam
om att sköta maskinen, och ska hon hinna med den administration som faller
på hennes lott så hinner hon inte med
fler patienter.
”Varför inte anställa en sköterska
till?”
”Någon som ska jobba på kvällen, menar du?” Hon ser förvånad ut.
Jag vet att det inte är hennes fel, det
är inte hon som har konstruerat systemet och hon har inte makt att öka bemanningen. Jag tar mina piller och gör
en mental notering om att få någon
landstingspolitiker att förklara hur man
resonerat.
Efteråt förklarar hon att behandlingen kan ha fungerat, men det krävs
röntgen för att avgöra om det går att ta
bort det smärtsamma röret in i njuren.
”Jag ringer dig i eftermiddag med en tid
efter helgen.” Det är torsdag. Efter helgen ringer jag för att höra efter vad som
”Säg mig, syster, varför är
det månadslång kö till
en maskin som är ledig
nästan hela tiden?”
hänt, men då är hon ledig och
datasystemen visar inget spår av
någon röntgenremiss. Jag ägnar förgäves
en stund åt att försöka få tag på den ansvarige läkaren, sedan åt att försöka prata
in mig på röntgen på SöS.
När jag sitter där och snällt väntar på
att sköterskan ska skicka mig vidare i systemet, kommer jag att tänka på ett gammalt George Mikes-citat: ”En engelsman,
om han så är ensam, bildar alltid en prydlig kö om en person.” Nog för att vi blivit
vana att köa i kontakter med det som politikerna ansett så viktigt eller farligt att de
själva ska planera tillgången av – bostäder, alkohol, vård, dagis, läkemedel och så
vidare – men det känns ändå lite absurt
att köa utan att det finns någon före.
Jag undrar i vilken grad svenska pa-
tienter finner sig i sådan behandling för
att de inte upplever sig betala för den.
I själva verket har de naturligtvis betalat via skattsedeln, men det finns ändå
en känsla av att sjukvården är en gåva,
en ynnest, och att det därför vore otacksamt att gnälla eller att ställa krav. I stället står vi där och bugar tacksamt för en
plats i kön, eller ligger tålmodigt på en
brits i akutmottagningens korridor.
Jag lyckas inte få tag på sköterskan,
men på tisdagen kommer ett brev från
Södersjukhuset. Det finns en remiss,
trots allt, men för att kallas till röntgen
måste jag först gå till vårdcentralen för
att ta ett blodprov som ska skickas på
papper till urologen på Södersjukhuset,
som skickar en remiss till röntgen, som
skickar en kallelse till mig per post. Sedan ska en läkare titta på bilderna. Att
få reda på om det finns någon sten kvar
i kroppen tar fyra veckor. Om den är
kvar får jag ställa mig i kön till stötvågsbehandlingen igen, och sedan tillbaka
till röntgenkön. Jag är fast i en Kafkaroman.
I ett avsnitt av den briljanta byråkratisatiren Yes Minister upptäcker Jim
Hacker, Minister for Administrative Affairs, att ett sjukhus som stått färdigt i
över ett år har 500 anställda men inga
patienter. Nedskärningar gjorde att man
inte hade råd att anställa några läkare
eller sköterskor. Däremot finns det gott
om administratörer som håller varandra sysselsatta genom att skicka papper
fram och tillbaka. Där finns hela avdelningar för teknik, vaktmästeri, städning,
matlagning och personaladministration. Allt detta är viktiga uppgifter, förklarar statssekreteraren Sir Humphrey,
oavsett om sjukhuset har några patienter eller ej.
”Vi mäter inte framgång genom resultat utan genom aktivitet. Och aktiviteten är avsevärd – och produktiv. De 500
medarbetarna är allvarligt utarbetade”,
utbrister han efter en monolog som är
så bisarr att man för ett ögonblick nästan tror på vad han säger.
57
Tio minuter efter att jag fått brevet är
jag på vårdcentralen. Kan vi korta ledtiderna någonstans: är det möjligt att
ringa in svaret till Södersjukhuset, eller
kan jag ta med provsvaret och leverera
det dit för hand? Sköterskan förklarar
likgiltigt att det kommer att skickas per
post. I min enmanskö börjar stämningen bli upprorisk.
Vid något tillfälle frågar jag sköterskan på Danderyd om det är så att jag
haft otur, om kön bara uppstår under
särskilt olyckliga omständigheter och
att patienter i normalläget får vård direkt.
”Nej, här är det alltid kö.” Om man har
otur kan man få vänta i två månader.
Så småningom är det ändå hon som
löser saken. När jag går och väntar på att
mitt blodprov ska fara runt som en flipperkula på Södersjukhuset ringer hon
och erbjuder mig en tid för röntgen två
dagar senare. Röntgen visar att jag måste genomgå en stötvågsbehandling till,
men hon råkar ha fått ett återbud samma dag. Direkt efteråt visar det sig att
min kropp är hel nog att slippa röret i
ryggen, så hon drar ut det och tejpar fast ett förband på såret.
Stenen finns kvar, men är
liten nog att (antagligen)
kunna avgå spontant om
jag dricker mycket och
hoppar upp och ned.
Samtidigt står jag kvar
i kön på Södersjukhuset.
Det tar ytterligare tolv dagar innan jag släpps in för en
röntgenundersökning som tar en
minut. Innan jag får veta om det finns
någon sten kvar, ska bilderna analyseras av en läkare. Sedan ska han skicka
ett brev till min läkare (som jag inte vet
vem det är, apropå ansvarsutkrävande;
jag har inte träffat någon läkare mer
än en gång), som sedan ska ta kontakt med mig. Det tar ytterligare
två veckor. Om jag låtit processen ha sin gång och inte ringt
och tjatat, hade jag behövt gå
58
med nefrostomi i fyra veckor till, helt i
onödan. Stenen visar sig vara kvar och
i skrivande stund, tre och en halv månad efter första anfallet, är jag tillbaka
i röntgenkön.
Fram till förra året var det förbjudet för landstinget att hyra ut sin utrustning under de långa tider varje dygn
som den ändå inte används. Nu är det
emellertid tillåtet – om inte Danderyd
vill anställa en sköterska för att jobba på
kvällen så kan man hyra ut stötvågsmaskinen till någon som vill. Oppositionen
kämpade emot så länge det gick. I sitt
förslag till beslut skrev socialdemokraterna och vänsterpartiet: ”Genom den
borgerliga politiken att omvandla akutsjukhusen till vårdgallerior för privata
vårdbolag, så förändras den framgångsrika solidariska sjukvårdsmodell vi har
haft i Sverige i grunden.”
Solidariteten är dock nationell och
om jag inte varit svensk hade social­
demokraterna gärna sålt tjänsten till
mig. Landstinget har nämligen i 18 år,
oavsett politisk majoritet, sålt
överkapacitet på sjukhusen till utländska
försäkringspatienter genom
det landstingsägda bolaget
Stockholm
Care. Enda
kruxet för mitt
vidkommande
är att bolaget inte
får ta emot svenska
medborgare.
Dagen efter att jag fått röret
installerat i ryggen erbjuder socialminister Göran Hägglund en miljard att
dela på till de landsting som till minst
80 procent lyckas uppfylla vårdgarantin (vad är det för garanti, om regeringen måste muta partikamraterna
i landstingen för att misslyckas i mindre än vart femte fall?). Den morgon då
jag vankar av och an i kulverten på Danderyds sjukhus och väntar på den tred-
je stötvågsbehandlingen toppar Dagens
Nyheter med att Danderyd och två andra sjukhus i Stockholm bestämt sig för
att handskas med vårdgarantin genom
att vägra ta emot remisser. Om de inte
tar emot fler remisser än de kan hantera
i tid klarar de ju att ge vård i tid och slipper böta. Det är inte helt enkelt att konstruera effektiva incitament.
Men detta är nu inte poängen. Man
kan vara precis hur marknadsavers som
helst och ändå hålla med om vansinnet
i att låta människor sjukskriva sig för
att köa i onödan. Det man sparar in på
ett ställe motsvaras mer än väl av kostnadsökningar på ett annat. Även om
sjukvårdsdirektören i Danderyd eller
sjukvårdslandstingsrådet Filippa Reinfeldt inte bryr sig om hur många sjukskrivningsdagar som går åt i kön, så slår
jag vad om att Anders Borg och Fredrik
Reinfeldt gör det. Det vore bra om den
ena handen brydde sig mer om vad den
andra gör.
Faktum är att njurstensanfall drabbar
drygt var tionde person och är särskilt
vanligt hos tidigare friska män mellan
20 och 50 år, alltså i regel personer i aktivt yrkesliv. Ekonomi och medmänsklighet talar båda för en så snabb behandling som möjligt – det vore billigare att
sätta patienter på ett flygplan till ett land
med en fungerande marknad och betala
rubbet. Hur lyder argumentet för att dra
ut på det? Finns det någon som tycker
att systemet är välkonstruerat?
Hur har det ändå blivit så? Varför finner vi oss i det?
För mig slutar det säkert väl. Ända sedan mitt andra sjukhusbesök, när röntgen bekräftade att det rörde sig om en
njursten, har jag vetat vad problemet är
och att det går att lösa. Många som kommer i kontakt med vården fastnar i byråkratin i åratal eller livet ut. Även om
man blir tilltagande systemsmart kan
jag inte föreställa mig förnedringen i att
ständigt vara utlämnad till landstingens
byråkratiska stenansikten. Sjukt är vad
det är.
59