intresseanmälan till samverkansteamet

Intresseanmälan skickas till:
Samordnare
Samverkansteamet
Samordningsförbundet
Näverlursgatan 34 B
421 44 Västra Frölunda
INTRESSEANMÄLAN TILL
SAMVERKANSTEAMET
Endast kartläggning Nymilen
Datum:_________
Namn:
Adress:
Postadress:
Telefon:
Mobil:
Personnummer:
E-postadress:
Obligatoriska uppgifter för verksamhetens uppföljning
Tidigare utbildning:
Tidigare arbete:
Arbetslös sedan:
Ev. sjukskrivning/sjukersättning sedan:
Nuvarande behandlingskontakter:
Fysisk och psykisk hälsa:
Tidigare medicinsk- och arbetslivsinriktad rehabilitering:
Familjesituation:
Nuvarande försörjning:
Tid med offentlig försörjning (ange antal år):
Född i Sverige, sätt kryss
Ja
Nej
Intresseanmälan från:
Myndighet:
Handläggare:
Telefon:
E-mail adress:
Postadress:
Sökandes underskrift:
Ort och datum:
Ifylles av sökande
Vad hoppas du ska bli annorlunda i din situation, som ett resultat av kontakten med
Samverkansteamet?
Vilka förväntningar har du på Samverkansteamet?
Vad tycker du är viktigt att personalen i Samverkansteamet vet om dig?
Ifylles av inremittent
Vad hoppas du som inremittent ska bli annorlunda i den sökandes situation som ett
resultat av kontakten med Samverkansteamet?
Vilka resurser ser du hos/kring den sökande som säger dig att hon/han kommer att
kunna arbeta?
Vilka samordningsbehov av arbetsrehabiliterande myndighetsinsatser ser du som
inremittent?
Vad hoppas du som inremittent att sökande ska uppnå?