החברה לתרבות פנאי וספורט בת ים

Transcription

החברה לתרבות פנאי וספורט בת ים
‫החברה לתרבות פנאי וספורט בת ים‬
‫המחלקה למרכזים קהילתיים‬
‫טופס הרשמה לקיטנות קיץ ‪ -1025‬מרכז‬
‫סוג קיטנה (ללא ימי שישי)‬
‫סמן ‪X‬‬
‫עיריית בת ים‬
‫____________‪2-126. :‬‬
‫מחזור ראשון‬
‫קהילתי "עופר"‬
‫מחזור שני‪116.-.6. :‬‬
‫מחזור שלישי‪56.-216. :‬‬
‫הרשמה מוקדמת הרשמה לאחר‬
‫‪106.‬‬
‫עד ‪106.‬‬
‫קיטנותכיתות ג'‬
‫ומעלה (בבי"ס יגאל‬
‫אלון)‬
‫מחזור ראשון ‪00:00-00:00‬‬
‫‪005‬‬
‫‪078‬‬
‫מחזור ראשון ‪00:00-00:00‬‬
‫‪0070‬‬
‫‪0441‬‬
‫קיטנות במבני הגנים‬
‫מחזור ראשון ‪7:00-00:00‬‬
‫‪055‬‬
‫‪800‬‬
‫מחזור ראשון עד ‪00:00‬‬
‫מחזור ראשון ‪7:00-00:00‬‬
‫מחזור שני ‪0:00-00:00‬‬
‫‪0070‬‬
‫‪0441‬‬
‫‪0500‬‬
‫‪0580‬‬
‫‪ 10‬ימים עד השעה ‪00:00‬‬
‫‪2463‬‬
‫‪2592‬‬
‫מחזור שני ‪00:00-00:00‬‬
‫‪050‬‬
‫‪693‬‬
‫מחזור שני מ‪0:00-00:00-‬‬
‫‪0080‬‬
‫‪0050‬‬
‫שני מחזורים עד ‪00:00‬‬
‫‪0480‬‬
‫‪0571‬‬
‫שני מחזורים עד ‪00:00‬‬
‫‪1400‬‬
‫‪1581‬‬
‫שני מחזורים בגנים‬
‫קיטנות מחזור שני‬
‫(בבי"ס יגאל אלון)‬
‫צהרון מחזור שני‬
‫קייטנה שני מחזורים‬
‫עד ‪21‬‬
‫קיטנה שני מחזורים‬
‫עד ‪2.‬‬
‫פרטי ראש המשפחה ‪ -‬פרטי המשלם‬
‫שם משפחה __________________ שם פרטי_______________ כתובת _____________________________‬
‫ת‪.‬ז______________ טלפון בית _____________ טלפון נייד______________‪ .‬מס' טלפון נוסף‪_________________.‬‬
‫כתובת מייל‪[email protected]_____________________________ :‬‬
‫פרטי הקייטן‪:‬‬
‫שם פרטי‪ ________________.‬ת‪.‬ז_________________‬
‫שם משפחה___________________________‬
‫מסיים כיתה ____ מסיים גן‪ :‬ט‪.‬חובה‪/‬תת חובה‪ /‬חובה‬
‫תאריך לידה ___________ מין‪ :‬נ‪/‬ז‬
‫שם בית ספר‪/‬גן‪_______________:‬‬
‫שם קופ"ח _____________ סניף _____________‬
‫מספר כרטיס אשראי ‪ -‬סוג כרטיס אשראי___________‬
‫תוקף _____________‬
‫מס' תשלומים______________‬
‫הצהרה ‪:‬‬
‫הנני מצהיר כי לבני‪/‬בתי ____________ הרשומה לעיל אין כל מגבלות רפואיות ומסוגל‪/‬ת לעמוד במאמץ הדרוש לתחום‬
‫הפעילות ‪ .‬במידה ותהיה מגבלה רפואית כל שהיא אני מתחייב לדווח בהקדם האפשרי ‪.‬‬
‫רגישות למזון ___________________________________________________‬
‫הערות בריאות במידה ויש ____________________________________________‬
‫אישור איסוף הילד‪ :‬הנני מאשר ל‪ ...................... ......................‬ללוות הביתה ‪/‬הילד חוזר הביתה ללא ליווי‬
‫אישור יציאה לכיתות ג' ומעלה ‪:‬אני החתום ‪/‬ה מטה מאשר שבני ‪ /‬בתי ___________‪ -‬יצא‪/‬תצא לפעילויות הבאות‬
‫מחוץ למרכז ‪ /‬קייטנה‪ :‬בריכות‪ ,‬יציאות לאטרקציות נוספות‪ .‬התוכנית נתונה לשינויים‪.‬‬
‫‪.0‬‬
‫החברה שומרת לעצמה את הזכות להפסיק את השתתפותו של הילד אשר התנהגותו ומעשיו שלו או של הוריו‬
‫יפריעו למהלך התקין של הפעילות ו‪/‬או יסכנו את הילד או ילדים אחרים‪ .‬ילד שהשתתפותו תופסק יקבל החזר‬
‫כספי על החלק היחסי שלא היה בקייטנה‪.‬‬
‫‪ 61‬ידוע לי כי אין באפשרותי להירשם לקייטנה באם קיימת יתרת חובה בגין פעילות במרכז הקהילתי‪6‬‬
‫‪ .0‬אני‪ ,‬החתום מטה מצהיר בזה כי קראתי את הכתוב ‪ ,‬כל הפרטים שמסרתי הם נכונים ונמסר לי כל המידע בגין‬
‫הקייטנה‪ ,‬הנחות‪ ,‬ביטולים ותנאי התשלום‬
‫‪ .4‬תאריך ‪..................:‬‬
‫שם ההורה‪...................‬‬
‫חתימת ההורה‪...............................‬‬
‫מתנ"ס עופר רח' הבנים ‪ 5‬בת ים טל'‪ 01-552.55. :‬פקס ‪01-5524111 :‬‬