טיול ז-ח 2015 אישור הורים

‫אישור הורים בריאותי ומשמעתי ‪-‬תנועת הנוער האיחוד החקלאי‬
‫הפעילות הרלוונטית‪ :‬טיול ז‪-‬ח ‪5102‬‬
‫מקום הפעילות‪ :‬אזור המכתש הקטן‬
‫סוג הפעילות‪ :‬טיול‬
‫תאריך הפעילות‪ :‬מועד א' ‪ ,9-01/0/02‬מועד ב'‪02-01/0/02 -‬‬
‫אי שור על ה כ רו ת ה הור ה עם נ ה לי ההר ש מה ו המ שמ עת‬
‫של ת נוע ת ה נו ע ר‬
‫אי שו ר ע ל מ צ ב ב רי או תו ש ל י ל ד כ ם ה מ ש ת ת ף ב פ עי לו ת‬
‫ת נו ע ת ה נו ע ר ש ל ה א י ח ו ד ה ח ק ל א י‬
‫פרטי החניך‪:‬‬
‫נהלי הרשמה לטיולים מאת תנועת הנוער‬
‫זכר‬
‫נקבה‬
‫שם משפחה‬
‫שם פרטי‬
‫מס' ת‪.‬ז‪.‬‬
‫תאריך לידה‬
‫מין‬
‫כיתה‬
‫יישוב‬
‫קופ"ח‬
‫א ני מצ הי ר ב זא ת כי‪ ( :‬נ א ל ס מן ב כ ל ‪  :‬אם לא רלוונטי‪  ,‬באם רלוונטי לילדכם)‬
‫‪ . 1‬לא ידוע לי על מגבלות בריאותיות המונעות מבני‪/‬בתי להשתתף בפעילות תנועת הנוער‪.‬‬
‫‪ ‬כל ביטול לאחר ה‪ 31/12‬ועד ה‪ 2/1‬יידרש בתשלום דמי ביטול של ‪.₪ 07‬‬
‫‪ ‬כל ביטול לאחר ‪ 2/1‬יידרש בתשלום דמי ביטול של ‪ 07%‬מעלות הטיול‪.‬‬
‫‪ ‬כל ביטול לאחר ה‪ 4/1‬יידרש בתשלום דמי ביטול של ‪ 177%‬מעלות הטיול‪.‬‬
‫‪ ‬חניך המבטל את השתתפותו מסיבה רפואית‪ ,‬ישלח אישור רפואי לפקס ‪70-0111150‬‬
‫עד בוקר הטיול ויחויב אך ורק בדמי הביטול הנ"ל‪.‬‬
‫התנהגות בפעילות תנועה‬
‫‪ .2‬יש לבני‪/‬בתי מגבלות בריאותיות המונעות השתתפות מלאה‪/‬חלקית בפעילות הנדרשת כדלקמן‪:‬‬
‫פעילות גופנית‬
‫פעילות אחרת‬
‫טיולים‬
‫פירוט המגבלות‬
‫מצורף אישור רפואי שניתן ע"י _____________________ לתקופה של ________________‪.‬‬
‫‪ .3‬יש לבני‪/‬בתי מגבלה בריאותית כרונית (כגון אסטמה‪ ,‬סוכרת נעורים‪ ,‬אפילפסיה‪ ,‬וכד')‬
‫מצורף אישור רפואי שניתן ע"י _____________________ לתקופה של ________________‪.‬‬
‫‪ .4‬בני‪/‬בתי מקבל‪/‬ת את הטיפול התרופתי הזה‪:‬‬
‫סוג התרופה‬
‫תאור אופן הטיפול‬
‫‪ . 5‬בני‪/‬בתי נעזר בכוחות עצמו‪/‬עצמה בציוד הרפואי הבא (משאף‪ ,‬ערכת זריקות‪ ,‬ערכת טיפול וכו')‪:‬‬
‫___________________________________________________________________‪.‬‬
‫‪ .6‬הנני מאשר לבני‪ /‬בתי להשתתף בפעילות "טיול רגלי" במסלולים למטיבי לכת‪.‬‬
‫הריני לאשר כי קראתי את תוכנית הפעילות‪ ,‬ידועים לי כל פרטיה‪ ,‬והנני מסכים שבני‪/‬בתי ישתתפו‬
‫בה‪ .‬כמו כן הנני מצהיר כי קראתי את נהלי ההרשמה והמשמעת של תנועת הנוער בפעילותה‪.‬‬
‫‪ ‬התנהגות תקינה בפעילויות תנועת הנוער הינה תנאי בסיסי להשתתפות בפעילות‪.‬‬
‫‪ ‬ערך כבוד האדם הינו קו מנחה את חניכי ובוגרי תנועת הנוער של האיחוד החקלאי‪,‬‬
‫לפיכך יש לנהוג בכבוד כלפי הקבוצה‪ ,‬המדריך‪ ,‬המדריכים המקצועיים וסגל התנועה‪ .‬חלק‬
‫בלתי נפרד מערך הכבוד לזולת הוא גם הכבוד לרכוש ולמקום‪ ,‬על כן יש לשמור על ניקיון‬
‫ואיכות המתקנים בהם אנו שוהים במהלך הפעילות‪.‬‬
‫‪ ‬אין לנהוג באלימות כלפי אף חניך או איש צוות בתנועת הנוער ומחוצה לה‪.‬‬
‫‪ ‬קיים איסור מוחלט על עישון ושתיית אלכוהול במסגרת הפעילות התנועתית בכל שעות‬
‫היממה‪.‬‬
‫‪ ‬אין לנהוג בכל דרך המסכנת את בטחון החניך האישית או ביטחונם של אחרים‪.‬‬
‫הסכמת ההורה‬
‫‪ ‬אני מאשר‪/‬ת לפרסם את תמונות בני‪/‬בתי מתוך הפעילות באתר ‪ /‬בפייסבוק התנועתי‪.‬‬
‫‪ ‬אני מאשר‪/‬ת לצוות הרפואי לתת לבני‪/‬בתי תרופות אשר לא מחייבות מרשם רפואי‪.‬‬
‫חניך אשר יעבור על כללי ההתנהגות הנאותה ישוב לבייתו והורי החניך יידרשו‬
‫בתשלום הוצאות הנסיעה‪.‬‬
‫תאריך‬
‫שם ההורה‬
‫מספר ת‪.‬ז‪.‬‬
‫טלפון נייד‬
‫חתימת ההורה‬