להורדת הצהרת בריאות לחצו כאן

‫עיריית גבעתיים‬
‫מנהל החינוך‪ ,‬הנוער והצעירים‬
‫הצהרת בריאות‬
‫בית הספר של החופש הגדול‪ ,‬מועדונית‪ ,‬לבלובי קיץ וטרפת‬
‫‪.1‬‬
‫הנני מאשר‪/‬ת בזאת‪ ,‬כי בני‪/‬בתי נמצא‪/‬ת בריא‪/‬ה ומותרת לו‪/‬לה כל פעילויות‬
‫בבי"ס של החופש הגדול‪ /‬מועדונית‪ /‬לבלובי קיץ ‪ /‬טרפת‬
‫כן‬
‫‪.2‬‬
‫לא‬
‫במידה שלא‪ ,‬אנא פרט את המחלה‪ /‬הרגישות ואת סוג הפעילות האסור‪:‬‬
‫__________________________________________________‬
‫__________________________________________________‬
‫‪.3‬‬
‫הנני מאשר‪/‬ת כי בני‪/‬בתי איננו‪/‬ה משתמש‪/‬ת בתרופות כלשהן על בסיס קבוע‬
‫(משאף‪ ,‬ריטלין‪ ,‬תרופה לאלרגיה וכו')‪.‬‬
‫כן‬
‫‪.4‬‬
‫הנני מאשר‪/‬ת לבני‪/‬בתי להשתתף בפעילות שתתקיים במתקני המים אשר בבריכת‬
‫שחייה ושהוא‪/‬היא יודע‪/‬ת לשחות‪.‬‬
‫כן‬
‫‪.5‬‬
‫לא‬
‫לא‬
‫הנני מאשר‪/‬ת לבני‪/‬בתי להשתמש במתקנים מתנפחים‪.‬‬
‫כן‬
‫‪.6‬‬
‫לא‬
‫אם חל שינוי במצב בריאותו‪/‬ה של הילד‪/‬ה לאחר הרישום ומילוי טופס זה חובה‬
‫עליכם לדווח על כך למינהל החינוך‪.‬‬
‫‪..............................‬‬
‫שם הילד‪/‬ה‬
‫‪..............................‬‬
‫פלאפון ההורה‬
‫‪............................‬‬
‫חתימת ההורה‬
‫ביה"ס וכיתה ‪...................................... - :‬‬
‫‪...............................‬‬
‫‪ EMAIL‬של ההורה‬