Ladda ner hälsodeklaration (PDF)

HÄLSODEKLARATION
Personnr:
--
Dagens datum:
Namn:
______________________________________________________________
Postadress:
______________________________________________________________
Postnummer: ________________Postort:________________________________________
Telefon hem:
______________________________________________________________
Telefon arbete: ______________________________________________________________
Mobil:
______________________________________________________________
E-post:
______________________________________________________________
Yrke:
______________________________________________________________
Sjukskriven
□ Nej □ Ja, på_________%
Familj:
______________________________________________________________
Din längd:
______________________________________________________________
Arbetslös
□ Nej □ Ja, på_________%
Dina tidigare deltagande i viktminskningsprogram (ange vilket/vilka, antal tillfällen och årtal):
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
□ Jag erhåller gärna information om aktiviteter på mf Hälsocenter via e-post.
__________________________________________________________________________________________
Allt innehåll i denna hälsodeklaration samt innehållet i samtal mellan kund och rådgivare/coach
omfattas av mf Hälsocenters princip om tystnadsplikt och kommer således ingen tredje part tillhanda.
HÄLSODEKLARATION
1. Vad är målet med ditt besök?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Rangordna de 3 största hindrena i din vardag för att du ska leva hälsosammare?
1)
________________________________________________________________
2)
________________________________________________________________
3)
________________________________________________________________
Allmänna frågor
3. Hur uppskattar du din generella fysiska hälsa i dagsläget?
Mycket dålig
Mycket god
1……..……2……..…….3……..……4……….....5……….…6……..…….7…..……….8……..……9……..……10
Kommentar…………………………………………………………………………………………………….………………
4. Hur uppskattar du din generella psykiska hälsa i dagsläget?
Mycket dålig
Mycket god
1……..……2……..…….3……..……4……….....5……….…6……..…….7…..……….8……..……9……..……10
Kommentar…………………………………………………………………………………………………….………………
HÄLSODEKLARATION
5. Hur upplever du din energinivå i genomsnitt under en dag?
Mycket låg
Mycket hög
1……..……2……..…….3……..……4……….....5……….…6……..…….7…..……….8……..……9……..……10
Kommentar…………………………………………………………………………………………………….………………
6. I vilken utsträckning känner du av humörsvängningar under en dag?
I stor utsträckning
I liten utsträckning
1……..……2……..…….3……..……4……….....5……….…6……..…….7…..……….8……..……9……..……10
Kommentar…………………………………………………………………………………………………….………………
7. I vilken utsträckning känner du dig deprimerad/nedstämd?
I stor utsträckning
Inte alls
1……..……2……..…….3……..……4……….....5……….…6……..…….7…..……….8……..……9……..……10
Kommentar…………………………………………………………………………………………………….………………
8. Hur bedömer du din sömnkvalitet?
Mycket dålig
Mycket god
1……..……2……..…….3……..……4……….....5……….…6……..…….7…..……….8……..……9……..……10
Kommentar…………………………………………………………………………………………………….………………
9. Hur många dagar per vecka känner du dig utvilad på morgonen?
1……..……2……..…….3……..……4……….....5……….…6……..…….7
Kommentar…………………………………………………………………………………………………….………………
HÄLSODEKLARATION
10. I vilken utsträckning lider du av magknip efter matintag?
I stor utsträckning
Inte alls
1……..……2……..…….3……..……4……….....5……….…6……..…….7…..……….8……..……9……..……10
Kommentar…………………………………………………………………………………………………….………………
11. I vilken utsträckning lider du av uppsvälld mage/gaser?
I stor utsträckning
Inte alls
1……..……2……..…….3……..……4……….....5……….…6……..…….7…..……….8……..……9……..……10
Kommentar…………………………………………………………………………………………………….………………
12. Hur bedömer du din motståndskraft mot förkylningar och andra infektioner?
Mycket svagt
Mycket starkt
1……..……2……..…….3……..……4……….....5……….…6……..…….7…..……….8……..……9……..……10
Kommentar…………………………………………………………………………………………………….………………
13. Hur många kraftigare förkylningar har du haft under de senaste 12 månaderna som
inbegripit sänkt allmäntillstånd/halsont och hosta?
1……..……2……..…….3……..……4 eller fler
Kommentar…………………………………………………………………………………………………….………………
14. I vilken utsträckning lider du av regelbunden huvudvärk?
I stor utsträckning
Inte alls
1……..……2……..…….3……..……4……….....5……….…6……..…….7…..……….8……..……9……..……10
Kommentar…………………………………………………………………………………………………….………………
HÄLSODEKLARATION
15. I vilken utsträckning har du sötsug?
Mycket ofta
Inte alls
1……..……2……..…….3……..……4……….....5……….…6……..…….7…..……….8……..……9……..……10
Kommentar…………………………………………………………………………………………………….………………
16. I vilken utsträckning lider du av värk i någon led/några leder?
I stor utsträckning
Inte alls
1……..……2……..…….3……..……4……….....5……….…6……..…….7…..……….8……..……9……..……10
Kommentar…………………………………………………………………………………………………….………………
17. I vilken utsträckning lider du av GENERELL muskelvärk som inte är
träningsrelaterad?
I stor utsträckning
Inte alls
1……..……2……..…….3……..……4……….....5……….…6……..…….7…..……….8……..……9……..……10
Kommentar…………………………………………………………………………………………………….………………
18. I vilken utsträckning lider du av eksem?
I stor utsträckning
Inte alls
1……..……2……..…….3……..……4……….....5……….…6……..…….7…..……….8……..……9……..……10
Kommentar…………………………………………………………………………………………………….………………
19. I vilken utsträckning lider du av någon form av allergi?
I stor utsträckning
Inte alls
1……..……2……..…….3……..……4……….....5……….…6……..…….7…..……….8……..……9……..……10
Kommentar…………………………………………………………………………………………………….………………
HÄLSODEKLARATION
20. I vilken utsträckning lider du av värk/smärta/stelhet i ländrygg/höft?
I stor utsträckning
Inte alls
1……..……2……..…….3……..……4……….....5……….…6……..…….7…..……….8……..……9……..……10
Kommentar…………………………………………………………………………………………………….………………
21. I vilken utsträckning lider du av värk/smärta/stelhet i nacke/axlar?
I stor utsträckning
Inte alls
1……..……2……..…….3……..……4……….....5……….…6……..…….7…..……….8……..……9……..……10
Kommentar…………………………………………………………………………………………………….………………
22. Har du/Har du haft någon medicinskt diagnosticerad sjukdom?
□ Nej
□ Ja
Om ja, ange vilken samt graden av aktuella symtom:
1) ………………………………………………………….:
Stora besvär
Inga besvär alls
1……..……2……..…….3……..……4……….....5……….…6……..…….7…..……….8……..……9……..……10
2) ………………………………………………………….:
Stora besvär
Inga besvär alls
1……..……2……..…….3……..……4……….....5……….…6……..…….7…..……….8……..……9……..……10
3) ………………………………………………………….:
Stora besvär
Inga besvär alls
1……..……2……..…….3……..……4……….....5……….…6……..…….7…..……….8……..……9……..……10
HÄLSODEKLARATION
4) ………………………………………………………….:
Stora besvär
Inga besvär alls
1……..……2……..…….3……..……4……….....5……….…6……..…….7…..……….8……..……9……..……10
5) ………………………………………………………….:
Stora besvär
Inga besvär alls
1……..……2……..…….3……..……4……….....5……….…6……..…….7…..……….8……..……9……..……10
23. Tar du regelbundet medicin mot de aktuella medicinska diagnosticerade
sjukdomarna?
□ Nej
□ Ja
Om ja, ange vilken medicin samt den dagliga dosen:
1) …………………………………………..med dosen……………………………mot…………………………………
2) …………………………………………..med dosen……………………………mot…………………………………
3) …………………………………………..med dosen……………………………mot…………………………………
4) …………………………………………..med dosen……………………………mot…………………………………
5) …………………………………………..med dosen……………………………mot…………………………………
24. Tar du regelbundet kosttillskott?
□ Nej
□ Ja
Om ja, ange vilket tillskott samt den dagliga dosen:
1) …………………………………………..med dosen……………………………mot…………………………………
2) …………………………………………..med dosen……………………………mot…………………………………
3) …………………………………………..med dosen……………………………mot…………………………………
4) …………………………………………..med dosen……………………………mot…………………………………
5) …………………………………………..med dosen……………………………mot…………………………………
HÄLSODEKLARATION
Kost
Sätt ett kryss i den ruta som i dagsläget bäst motsvarar dina nuvarande vanor.
23) Hur många måltider per dag äter du i genomsnitt inklusive mellanmål?
□ 1 måltid
□ 5 måltider
□ 2 måltider
□ 6 måltider
□ 3 måltider
□ 4 måltider
Kommentar..................................................................................................................................
24) Hur många dagar i veckan anser du dig äta en ordentlig frukost? 2
□ 0-2 dagar
□ 6 dagar
□ 3 dagar
□ Alla dagar
□ 4 dagar
□ 5 dagar
Kommentar..................................................................................................................................
25) Hur många gånger genomför du tarmtömning?
□ 1-2 ggr/vecka
□ 2-3 ggr/dag
□ 3-4 ggr/vecka
□ 1 ggr/dag
Kommentar..................................................................................................................................
26) Hur många dagar i veckan äter du uppenbara onyttigheter som exempelvis glass,
godis, kakor, chips och pizza?
□ 0-2 dagar
□ 6 dagar
□ 3 dagar
□ Alla dagar
□ 4 dagar
□ 5 dagar
Kommentar..................................................................................................................................
27) Hur många dagar i veckan äter du halvfabrikat/färdigmat?
□ 0-2 dagar
□ 6 dagar
□ 3 dagar
□ Alla dagar
□ 4 dagar
□ 5 dagar
Kommentar..................................................................................................................................
HÄLSODEKLARATION
28) Hur många dagar i veckan äter du på lunchrestaurang?
□ 0-2 dagar
□ 6 dagar
□ 3 dagar
□ Alla dagar
□ 4 dagar
□ 5 dagar
Kommentar..................................................................................................................................
29) Under hur många dagar i veckan äter du pasta, ris, potatis, bulgur, couscous,
amaranth, bovete eller andra stärkelserika tillbehör?
□ 0-2 dagar
□ 6 dagar
□ 3 dagar
□ 7 dagar
□ 4 dagar
□ 5 dagar
Kommentar..................................................................................................................................
30) Hur många normalstora glas vin ( 15 cl) dricker du per vecka?
□ Dricker inte vin
□ 7-8 glas
□ 0-2 glas
□ > 9 glas
□ 3-4 glas
□ 5-6 glas
Kommentar..................................................................................................................................
31) Hur många öl ( 33 cl) dricker du per vecka?
□ Dricker inte öl
□ 7-8 st
□ 0-2 st
□ > 9 st
□ 3-4 st
□ 5-6 st
Kommentar..................................................................................................................................
32) Hur många skivor ljust eller grovt bröd/knäckebröd (gjort på vete, korn, råg eller
havre) äter du i genomsnitt?
□ 6-8 skivor per dag
□ 3-4 skivor per vecka
□ 1-5 skivor per dag
□ 1-2 skivor per vecka
□ 5-6 skivor per vecka
□ äter inte bröd
Kommentar..................................................................................................................................
HÄLSODEKLARATION
34) Vänligen ange exempel på ditt intag av mat och dryck under 2 veckodagar
Kommentar..................................................................................................................................
35) Vänligen ange exempel på ditt intag av mat och dryck under 2 helgdagar
Kommentar..................................................................................................................................
HÄLSODEKLARATION
TRÄNING
Sätt ett kryss i den ruta som i dagsläget bäst motsvarar dina nuvarande vanor.
36) Hur ofta vardagsmotionerar du minst 30 minuter (dvs promenad, cykeltur till och från
arbetet, trädgårdsarbete, städning, golfrunda mm)?
□ aldrig
□ sporadiskt någon gång i månaden
□ 1 dag per vecka
□ varje dag
□ 1 dag per månad
□ 2-4 dagar per vecka
□ 2-3 dagar per månad
□ 5-6 dagar per vecka
Kommentar..................................................................................................................................
37) Hur ofta avsätter du tid för konditionsträning/gruppträning (på en nivå där du
åtminstone blir flåsig och lite svettig)?
□ avsätter aldrig tid för konditionsträning/gruppträning
□ sporadiskt någon gång i månaden
□ 1 dag per månad
□ 1 dag per vecka
□ 2-4 dagar per vecka
□ varje dag
□ 2-3 dagar per månad
□ 5-6 dagar per vecka
Kommentar..................................................................................................................................
38) Hur ofta avsätter du tid för styrketräning (på en nivå där du åtminstone blir trött och
får mjölksyra i dina muskler)?
□ avsätter aldrig tid för styrketräning
□ sporadiskt någon gång i månaden
□ 1 dag per vecka
□ varje dag
□ 1 dag per månad
□ 2-4 dagar per vecka
□ 2-3 dagar per månad
□ 5-6 dagar per vecka
Kommentar..................................................................................................................................
39) Hur ofta avsätter du tid för att utöva bollsporter (dvs tränar eller spelar i minst 20
minuter i sträck på en nivå där du åtminstone blir flåsig)?
□ aldrig
□ sporadiskt någon gång i månaden
□ 1 dag per vecka
□ varje dag
□ 1 dag per månad
□ 2-4 dagar per vecka
□ 2-3 dagar per månad
□ 5-6 dagar per vecka
Kommentar..................................................................................................................................
HÄLSODEKLARATION
40) Vänligen ange dina motions-/träningsvanor under en normalvecka:
Måndag
Tisdag
Onsdag
Torsdag
Fredag
Lördag
Söndag
Kommentar..................................................................................................................................
HÄLSODEKLARATION
ÖVRIGA LIVSSTILSVANOR
Sätt ett kryss i den ruta som i dagsläget bäst motsvarar dina nuvarande vanor.
41) Hur många gånger vaknar du i genomsnitt per natt med svårighet att somna om?
□ 0 gånger ( inträffar aldrig)
□1…..……□2…..…….□3…..……□4…….....□5…….…□6…..…….□7..………. □8…..……□9…..……□10 ggr
Kommentar…………………………………………………………………………………………………….………………
42) I vilken utsträckning känner du dig stressad i vardagen?
Mycket ofta
Inte alls
□1…..……□2…..…….□3…..……□4…….....□5…….…□6…..…….□7..………. □8…..……□9…..……□10 ggr
Kommentar…………………………………………………………………………………………………….………………
43) Hur många cigaretter röker du per dag?
□ Jag röker inte
□1…..……□2…..…….□3…..……□4…….....□5…….…□6…..…….□7..………. □8…..……□9…..……□10 ggr
Kommentar…………………………………………………………………………………………………….………………
44) Hur många gånger per dag snusar du?
□ Jag snusar inte
□1…..……□2…..…….□3…..……□4…….....□5…….…□6…..…….□7..………. □8…..……□9…..……□10 ggr
Kommentar…………………………………………………………………………………………………….………………
HÄLSODEKLARATION
45) Hur tillfredsställande är din relation till din partner?
□ Jag är ensamstående
Inte alls tillfredsställande
Mycket tillfedsställande
□1…..……□2…..…….□3…..……□4…….....□5…….…□6…..…….□7..………. □8…..……□9…..……□10 ggr
Kommentar…………………………………………………………………………………………………….………………
46) Hur tillfredsställande är din relation till övriga anhöriga?
Inte alls tillfredsställande
Mycket tillfedsställande
□1…..……□2…..…….□3…..……□4…….....□5…….…□6…..…….□7..………. □8…..……□9…..……□10 ggr
Kommentar…………………………………………………………………………………………………….………………
Övriga kommentarer
Tack för din medverkan!