hälsodeklaration personförsäkring
Transcription
hälsodeklaration personförsäkring
HÄLSODEKLARATION PERSONFÖRSÄKRING Använd bläckpenna och besvara alla frågor fullständigt. Ofullständiga blanketter returneras. A Hälsodeklaration Tilltalsnamn och efternamn: 1. Personnummer: Ange ditt yrke och yrkesområde: 2. Ange din längd i cm: 3. Ange din vikt i kg: Ja* Nej 6. Är du fullt arbetsför? Med fullt arbetsför menas att du inte till någon del uppbär sjuklön, sjukpenning, rehabiliteringspenning, sjukbidrag, förtidspension, aktivitetsersättning, sjukersättning, skadelivränta, vårdbidrag, handikappersättning eller liknande ersättning samt kan fullgöra ditt vanliga arbete utan några inskränkningar eller särskilda anpassningar av hälsoskäl. Ja* Nej 7. Har du eller har du haft någon sjukdom, skada, fysiska eller psykiska besvär, fel på inre organ eller annat kroppsfel? (Syn- och hörselfel ska även anges) Ja* Nej 8. Har du under de senaste fem åren varit helt eller delvis sjukskriven eller arbetsoförmögen i mer än 30 dagar i följd? Ja* Nej Ja* Nej Ja* Nej 11. Har du tidigare behandlats eller undersökts för hjärt-/kärlsjukdom, rygg-/ledbesvär, tumörsjukdom, endokrin sjukdom, njursjukdom, neurologisk sjukdom, psykiska besvär, problem med alkohol, narkotika, läkemedel, andra berusningsmedel eller anabola steroider? Ja* Nej 12. Röker du eller har du varit rökare inom det senaste året? Om ”Ja” ange hur mycket, t ex antal cigaretter: Ja* Nej 13. Har du testats för HIV-virus? (Om ”Ja” lämna uppgifter nedan.) Ja* Nej 4. Är du inskriven i svensk allmän försäkringskassa? 9. Ja 5. Är du folkbokförd i Sverige? Nej Har du under de senaste fem åren vårdats, undersökts eller behandlats eller i övrigt anlitat läkare eller annan sjukvårdpersonal (hit räknas även psykolog, kiropraktor, psykoterapeut, naprapat eller liknande)? 10. Har du inom det senaste året använt eller erhållit recept för något receptbelagt läkemedel eller använder du något receptfritt läkemedel? Ange i så fall läkemedlets namn, dosering, syfte och receptskrivande läkare. När? B Var? Provresultat: Negativt (ingen HIV-smitta) Positivt (HIV-smitta) Komplettering av svar i hälsodeklarationen *Här lämnar du uppgifter om du har besvarat fråga A 6 nekande eller någon av frågorna A 7 – A 11 jakande. Om du svarat ”Ja” på flera frågor och det berör samma besvär/anledning, var god ange samtliga frågenummer i aktuell kolumn. Om du behöver mer utrymme kan du använda baksidan. Fråga under avsnitt A Nr: Nr: Nr: Nr: Nr: Nr: Nr: Nr: Besvär / anledning (beskriv alla besvär utförligt) Besvärsdebut fr o m fr o m fr o m fr o m tom tom tom tom Sjukskrivningsperiod Sida 1 (4) HDGp:2011:1 Försäkringsgivare: Movestic Livförsäkring AB, Org.nr 516401-6718, Box 7853, 103 99 Stockholm, Styrelsens säte: Stockholm Alla handlingar skickas till: Vardia Försäkring, c/o Movestic, Box 1501, 600 45 Norrköping, fax: 011-15 70 60 Namn på uppsökta vårdinstanser Läkarnamn Behandling Läkemedel med eller utan recept Resultat Antal vårdbesök Är du fullt återställd och helt besvärsfri? C Ja sedan när: Ja sedan när: Ja sedan när: Ja sedan när: Nej Nej Nej Nej Underskrift Med min underskrift intygar jag att alla uppgifter i denna hälsodeklaration är riktiga och fullständiga. Om någon av uppgifterna är oriktig eller ofullständig så kan försäkringen bli ogiltig eller så kan ersättningen komma att sättas ned eller helt utebli och försäkringen sägas upp eller ändras. Jag samtycker till att försäkringsgivaren Movestic får utföra all behandling och registrering av mina personuppgifter som behövs för att behandla min ansökan, administrera beviljade försäkringar och sammanställa statistik. Personuppgifterna får lämnas till Movestics samarbetspartners, medicinska rådgivare och de återförsäkringsbolag som Movestic anlitar. ……………………………………………………………………………… Ort ………………………………………………………………………… Datum ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Underskrift Sida 2 (4) HDGp:2011:1 Försäkringsgivare: Movestic Livförsäkring AB, Org.nr 516401-6718, Box 7853, 103 99 Stockholm, Styrelsens säte: Stockholm Alla handlingar skickas till: Vardia Försäkring, c/o Movestic, Box 1501, 600 45 Norrköping, fax: 011-15 70 60 TILLÄGGSFRÅGOR – KRITISK SJUKDOM Du ska endast besvara nedanstående frågor om du ansöker om försäkring gällande kritisk sjukdom. D Tilläggsfrågor Tilltalsnamn och efternamn: 1. Är du fullständigt frisk och fri från tecken på sjukdom? Personnummer: Ja Nej – ange av vilken orsak: 2. Har du någonsin haft, blivit behandlad eller undersökts för: hjärt-/kärlbesvär, förhöjt blodtryck, förhöjda blodfetter, stroke, diabetes, njur- eller leversjukdom, urinvägsbesvär, nervsjukdom inklusive epilepsi, minnesstörningar, eller förlamning, luftvägsbesvär, synnedsättning, hörselnedsättning, fetma, HIV, någon form av cancer eller tumör, multipel skleros (MS), muskel-, led- eller skelettbesvär inklusive gikt eller psykisk sjukdom? Nej Ja – ange vilka sjukdomar/besvär, var och när: 3. Har någon av dina föräldrar eller någon av dina syskon före 60 års ålder drabbats, eller avlidit av hjärtsjukdom, stroke, förhöjt blodtryck, förhöjt kolesterol, diabetes, multipel skleros (MS), muskelförtvining, njursjukdom, cancer eller tumörsjukdom? Nej Ja – ange vem, vilket besvär, nuvarande ålder eller ålder vid dödsfall: 4. Får du för närvarande någon medicinsk behandling, använder du receptbelagda eller receptfria läkemedel, ska du inom den närmsta framtiden undersökas av läkare eller vid sjukhus eller ska du genomgå medicinsk eller kirurgisk behandling? Nej Ja – ange vilken medicin, undersökning, behandling: Nej Ja – besvara följande frågor: 5. Har du någonsin varit helt eller delvis sjukskriven eller arbetsoförmögen under längre tid än en månad? Vilka åkommor? När? Hur länge? Kvarvarande besvär? 6. a) Röker du eller har du rökt tobak regelbundet? Nej Ja – besvara följande frågor: Hur mycket röker du? Om du har slutat, när? 6. b) Dricker du alkohol? Nej Ja – besvara följande fråga: Veckokonsumtion: 6. c) Har du tidigare druckit mera? Nej Ja – besvara följande fråga: Veckokonsumtion: Sida 3 (4) HDGp:2011:1 Försäkringsgivare: Movestic Livförsäkring AB, Org.nr 516401-6718, Box 7853, 103 99 Stockholm, Styrelsens säte: Stockholm Alla handlingar skickas till: Vardia Försäkring, c/o Movestic, Box 1501, 600 45 Norrköping, fax: 011-15 70 60 6. d) Får du eller har du tidigare fått någon behandling för alkoholbesvär? Nej Ja – besvara följande frågor: Vilken behandling? När och var? 7. Använder du eller har du någonsin använt narkotika eller dopingpreparat? Nej Ja – besvara följande frågor: Narkotikatyp: Första gången: Senaste gången: E 8. Har din vikt förändrats med mer än 5 kg under den senaste 12 månadersperioden? (Bortsett från graviditet.) Nej Ja – ange av vilken orsak: 9. Har du tidigare sökt livförsäkring, sjukförsäkring eller försäkring mot kritisk sjukdom och erhållit avslag eller erbjudande om försäkring med förbehåll eller förhöjd premie? Nej Ja – ange var, när och av vilken orsak: Underskrift Med min underskrift intygar jag att alla uppgifter i denna hälsodeklaration är riktiga och fullständiga. Om någon av uppgifterna är oriktig eller ofullständig så kan försäkringen bli ogiltig eller så kan ersättningen komma att sättas ned eller helt utebli och försäkringen sägas upp eller ändras. Jag samtycker till att Movestic får utföra all behandling och registrering av mina personuppgifter som behövs för att behandla min ansökan, administrera beviljade försäkringar och sammanställa statistik. Personuppgifterna får lämnas till Movestics samarbetspartners, medicinska rådgivare och de återförsäkringsbolag som Movestic anlitar. ………………………………………………………… Ort ………………………………………………………… Datum …………………………………………………………………………………………………………………………………… Underskrift Alla handlingar skickas till: Vardia Försäkring, c/o Movestic, Box 1501, 600 45 Norrköping, fax: 011-15 70 60 Sida 4 (4) HDGp:2011:1 Försäkringsgivare: Movestic Livförsäkring AB, Org.nr 516401-6718, Box 7853, 103 99 Stockholm, Styrelsens säte: Stockholm Alla handlingar skickas till: Vardia Försäkring, c/o Movestic, Box 1501, 600 45 Norrköping, fax: 011-15 70 60