Förenklad hälsodeklaration Fondförsäkring

Förenklad hälsodeklaration
Fondförsäkring
Namn (försäkrad)
Personnummer
Hälsodeklarationen ska fyllas i personligen av den som söker försäkringen. Kompletteringar lämnar du nedan
(underrubrik: ”Komplettering avseende fråga nr”).
1 a. Är du fullt arbetsför?
Dvs du kan fullgöra ditt vanliga arbete utan inskränkningar och har inte till någon del sjuklön från
din arbetsgivare och/eller ersättning från Försäkringskassan i form av sjukpenning,
rehabiliteringspenning, tidsbegränsad sjukersättning, sjukersättning, aktivitetsersättning, annan
ersättning på grund av arbetsoförmåga eller uppbär arbetsskadelivränta. Om du varit
arbetsoförmögen mer än 15 dagar i följd under de senaste tre månaderna före anställningens
startpunkt anses du inte heller vara fullt arbetsför.
 Ja
 Nej
 Ja
 Nej
Om du samtidigt ansöker om sjukvårdsförsäkring, vänligen besvara även fråga 1b.
1 b. Är du fullt arbetsför?
En förutsättning för rätt till inträde i försäkringen är att den försäkrade vid tillfället för inträdet i
försäkringen varit fullt arbetsför de senaste 30 dagarna. Full arbetsförhet innebär att den
försäkrade inte uppbär aktivitetsstöd eller ersättning från Försäkringskassan eller annan på grund
av nedsatt arbetsoförmåga.
2. Har du under de tre senaste åren vårdats, behandlats, kontrollerats eller undersökts på sjukhus,
vårdcentral, behandlingshem eller annan vårdinrättning eller i övrigt anlitat läkare eller annan
vårdgivare (till exempel psykolog, psykoterapeut, kiropraktor, sjukgymnast eller naprapat eller
liknande)?
Om
du svarat
måste
du lämna kompletterande
3.
Använder
duJa
någon
receptbelagd
medicin? Om duuppgifter
svarat Janedan.
måste du lämna
kompletterande uppgifter nedan.
 Ja
 Nej
 Ja
 Nej
4. Har du under de tre senaste åren varit helt eller delvis sjukskriven mer än 14 dagar i följd? Om
du svarat Ja måste du lämna kompletterande uppgifter nedan.
 Ja
 Nej
5. Ange din längd och vikt
Längd
cm
Vikt
kg
6. Röker du dagligen?
 Ja
7. Om du tidigare varit rökare, vilket år slutade du röka?
 Nej
Årtal
Pen, kap HD , Fond 1301
Övriga upplysningar
Svensk Handel Pensionskassan 802005-5631, Svensk Handel Fondförsäkring AB 516406-0310, styrelsens säte: Stockholm
Besöksadress
Regeringsgatan 60
Postadress
103 29 Stockholm
Telefon kundservice
010-471 87 70
Telefax
010-471 87 51
Hemsida
www.svenskhandelforsakringar.se
Kompletterande uppgifter till Hälsodeklarationen
Komplettering
avseende fråga nr.
Om du svarat ”Ja” på någon av frågorna 2-4 måste du besvara frågorna nedan.
2. Ange orsak till varför du
vårdats, behandlats,
kontrollerats eller
undersökts.
Ange tidpunkt
Ange vilken läkare eller
vårdinrättning du anlitat med
läkarens namn, adress,
sjukhusnamn, avdelning eller
klinik.
Är du helt återställd och utan
besvär? Om ja, ange sedan
när.
Om du inte är återställd,
beskriv vilka besvär eller
symptom som kvarstår.
3. Ange vilken/vilka
mediciner du använder,
anledningen till din
medicinering samt dosering.
4. Ange vilken
sjukdom/skada/handikapp
som sjukskrivningen gällde
för och vilka tider du har varit
sjukskriven eller haft
tidsbegränsad
sjukersättning, sjukersättning
eller liknande ersättning.
Underskrift
Svensk Handel Försäkringar samt Bliwa Livförsäkring ömsesidigt (försäkringsgivarna)är personuppgiftsansvariga för
behandling av de personuppgifter du lämnar till försäkringsgivarna eller som försäkringsgivarna får om dig.
Försäkringsgivarna behandlar dina personuppgifter för att kunna fullgöra och administrera sina skyldigheter enligt
försäkringsavtalet och för att kunna ge god service, samt i enlighet med personuppgiftslagen och försäkringsgivarnas
Försäkringsvillkor och etiska regler. Du har rätt att få ut information om vilka personuppgifter försäkringsgivarna har
om dig. Du har också rätt att begära rättelse av felaktiga personuppgifter. Fullständig information om hur och för vilka
ändamål försäkringsgivarna hanterar personuppgifter finns på försäkringsgivarnas respektive hemsidor och i
försäkringsvillkoren.
Försäkringsgivare: Fondförsäkring – Svensk Handel Fondförsäkring AB, org.nr. 516406-0310. Premiebefrielse– Bliwa
Livförsäkring ömsesidigt, org. nr 502006-6329. Styrelsens säte på samtliga nämnda försäkringsgivare är Stockholm.
Intygande Jag försäkrar att lämnade uppgifter är fullständiga och sanningsenliga. Jag är medveten om att oriktiga
och ofullständiga uppgifter kan göra försäkringen ogiltig eller att jag förlorar min rätt till försäkringsersättning. Jag är
införstådd med att försäkringen träder i kraft endast om ansökan är fullständig och att de enskilda
försäkringsmomenten kan beviljas av respektive försäkringsgivare.
Ort och datum
Telefon dagtid
Namnteckning försäkrad
Namnförtydligande
Premiebefrielse
Bliwa:s
Åtaganden
Interna noteringar
Sign Svensk Handel Försäkringar
Bliwas noteringar:
 Normalt beviljad
 Förhöjning, avslag
kr /år
 Invänta eventuell riskbedömning
Datum
Sign Bliwa