Ansökan Kapitalförsäkring med fondförvaltning

Ansökan Kapitalförsäkring
med fondförvaltning


Privat kapitalförsäkring
Företagsägd kapitalförsäkring


Kompanjonförsäkring
 Nyckelmannaförsäkring
Direktpension (panthandling i två exemplar samt utfästelse skall bifogas)
Försäkringsnummer
Försäkrad (sökande)
Efternamn
Förnamn
Personnummer
Gatuadress
Tel. nr. bost (inkl riktnr)
Postnr
Postadress
Mobilnummer
E-post
Försäkringstagare (annan ägare- företagsägd försäkring)
Företagsnummer
Namn
Org.nr.
Adress
Postnummer
Postadress
E-post
Bokslutsdatum
Tel.nr. dagtid (inkl riktnr)
Anslutet företag till Svensk
Handel:
Namn
Org.nr
Ansökan avser (fyll i alternativ 1 eller 2)
 Påbyggnad av befintlig försäkring nr:
1
Förslag nr:
2
Försäkringsform:
Kapitalförsäkring med återbetalningsskydd
Startdatum:
(OBS! försäkringstiden får inte understiga 5 år)
Utbetalning:
Utbetalningsålder:
Utbetalningstid:
Premie:
Löpande premie kr:
Engångspremie:
Betalningsperiod:
 År
 Halvår  Kvartal
 Månad (autogiro)
 Försäkringstagare
 Den försäkrade
 Nej  Ja
 Nej  Ja, hälsodeklaration krävs, se separat blankett
Premien ska betalas av:
Indexerad premie:
Premiebefrielse
Förmånstagare vid försäkringstagarens död, vid företagsägd försäkring ska förmånstagare inte sättas in





1. Make/sambo
2. Barn
1. Make/sambo och barn 2. Arvingar
1. Barn
2. Make/sambo
1. Arvingar
1. Annat förordnande
3. Arvingar
3. Arvingar
Allmän information
Om inte annat föreskrivs, gäller att förmånstagaren får förfoganderätt till försäkringen vid försäkringstagarens död.
Kapital Ans, 1412
 Make, barn, arvingar syftar alltid på försäkringstagaren om inte annat anges. Med barn avses bröstarvingar. Om make/sambo och barn är
förmånstagare gemensamt ska utbetalningen fördelas med hälften till make/sambo och hälften till barn om inget annat anges.
 Om förordnandet kompletteras med särskilda villkorsinskränkningar som t ex. enskild egendom eller inskränkningar i förfoganderätten till den
försäkring som ägs av förmånstagaren ska detta anges.
 Styvbarn, fosterbarn eller makes barn, styvbarn eller fosterbarn omfattas inte av förordnandet barn utan måste anges med namn eller personnummer.
Om förmånstagare i andra hand anmälts och förstahandsförordnandet omfattar flera personer ska, om försäkringstagaren inte förordnat annorlunda,
förmånstagaren i andra hand inträda i avliden förmånstagares ställe först när samtliga förmånstagare i första hand avlidit.
Om förmånstagaren helt eller delvis avstår sin rätt, inträder de som enligt förordnandet hade fått beloppen om den avstående varit avliden. Den som
avstått från sin rätt ska dock inträda som förmånstagare om andra förmånstagare senare saknas. Möjligheten att avstå föreligger endast när
försäkringstagaren avlidit.
När sparkapitalet är placerat i fonder och fondbyte ska ske under utbetalningstid, krävs att förmånstagare är överens.
Besöksadress
Postadress
Telefon
E-post
Hemsida
Regeringsgatan 60
103 29 Stockholm
010-471 87 70
[email protected]
www.svenskhandelforsakringar.se
Förmånstagare om försäkringstagaren lever, vid företagsägd försäkring ska förmånstagare inte sättas in
Fondfördelning (eget val eller val av fondpaket)
Ange hur många procent av premien du vill placera i valda fonder. Minsta procentsats per fond är 10 %. Totalt ska
summan bli 100 %. Maximalt 5 fonder får vara aktiva samtidigt.
Placera kommande premier enligt nedanstående fördelning.
Fondens namn
1001
1002
1003
1004
1005
1006
1008
1009
Totalt
Procentuell fördelning
Indecap Guide Sverige
Guide Hedgefond 2
Indecap Guide Tillväxtmarknadsfond
Indecap Guide Global
Indecap Guide Företagsobligation
DNB SEK Short Bond A
Guide Hedgefond
Indecap Guide High Risk Dynamic
100 %
Fondpaket
 Försiktig
 Medel
 Offensiv
Fondpaketen förändras inte över tiden. Det sker alltså ingen aktiv förvaltning av de ingående fondernas andel av
respektive fondpaket. Däremot förändras respektive fonds underliggande tillgångar aktivt och anpassas till den
inriktning som respektive förvaltare bedömer vara bäst i rådande marknadssituation. Förväntat utfall för respektive
fondpaket är ingen garanti för framtida utveckling, eftersom det bygger på historiska siffror. Utfallet kan därför både
bli bättre eller sämre än vad som anges i tabellerna och det är inte säkert att man vid försäljning av fonderna alltid får
tillbaka investerade pengar.

Jag har mottagit Svensk Handel Fondförsäkrings förköpsinformation för Kapitalförsäkring
Underskrift
Försäkringsgivare: Kapitalförsäkring – Svensk Handel Fondförsäkring AB, org.nr 516406-0310, styrelsens säte: Stockholm, postadress: 103 29 Stockholm, tfn 010-471
87 60. Premiebefrielse fondförsäkring – Bliwa Livförsäkring, ömsesidigt, org.nr 502006-6329, styrelsens säte: Stockholm, postadress: Box 5125, 102 43 Stockholm, tfn
08-696 22 60.
Behandling av personuppgifter
Fortsättningsvis benämns ovanstående bolag ”försäkringsgivarna”. Försäkringsgivarna är personuppgiftsansvariga för sin respektive behandling av de personuppgifter
du lämnar eller som respektive försäkringsgivare på annat sätt får om dig. Försäkringsgivarna behandlar dina personuppgifter i enlighet med personuppgiftslagen.
Personuppgifterna behandlas huvudsakligen för att försäkringsgivarna ska kunna fullgöra skyldigheter enligt försäkrings- eller samarbetsavtal. Personuppgiften kan även
komma att behandlas för att andra ändamål såsom statistiska eller för att ge dig service. Fullständig information om hur och för vilka ändamål försäkringsgivarna
hanterar personuppgifter finns på försäkringsgivarnas respektive hemsidor och i försäkringsvillkoren. Du har rätt att få ut information om vilka personuppgifter
försäkringsgivarna har om dig. Du har också rätt att begära rättelse av felaktiga personuppgifter.
Uppgifterna i denna ansökan/anmälan ligger till grund för försäkringsavtalet och dess fullgörande.
Underskrift
Jag intygar att jag har tagit del av Svensk Handel Fondförsäkrings förköpsinformation/Faktablad ”Kapitalförsäkring med fondförvaltning” samt Bliwas
förköpsinformation för premiebefrielseförsäkring i de fall jag tecknat denna försäkring.
Jag är medveten om att oriktiga eller ofullständiga uppgifter kan göra försäkringen ogiltig och eventuell rätt till försäkringsersättning kan bortfalla.
Jag medger att försäkringsgivaren eller de företag försäkringsgivaren anlitar för riskbedömning och skadereglering, behandlar de personuppgifter som är nödvändiga för
reglering av skada, administration samt fullgörande av försäkringsavtalet.
Datum
Datum
Namnteckning försäkrad
Namnteckning
Namnförtydligande
Namnförtydligande
försäkringstagare vid försäkring på annans liv/behörig firmatecknare
Besöksadress
Postadress
Telefon
E-post
Hemsida
Regeringsgatan 60
103 29 Stockholm
010-471 87 70
[email protected]
www.svenskhandelforsakringar.se