UNDERLAG FÖR REMISS för neurologisk

UNDERLAG FÖR REMISS för neurologisk rehabilitering
Du som bor i Stockholms län och har en neurologisk sjukdom eller skada kan ansöka om
specialiserad rehabilitering. Din läkare behöver då fylla i en speciell remiss, som är mycket
detaljerad. Du underlättar för din läkare genom att fylla i denna blankett. Ta gärna hjälp av någon
anhörig om det behövs. Ta med dig den ifyllda blanketten till din läkare. Han/hon kan då fylla i
remiss och skicka ansökan till Hälso- och sjukvårdsförvaltningen.
Fylla i på dator eller på papper?
Blanketten går att fylla i på dator eller på papper. Om du har fått blanketten på papper men vill
fylla i den på dator kan du hämta den för dator här: www.rehabvalet.se/patient/stockholm
Att fylla i ”Underlag för remiss”
Innan du börjar fylla i underlaget för remissen bör du ha undersökt vilka rehabiliteringsalternativ
som fnns. Du bör också kontrollera om det program du önskar bedrivs i öppen-, slutenvård eller
eventuellt klimatvård. Du kan söka information på www.rehabvalet.se eller prata med din läkare.
Uppgifterna på remissen används för att avgöra ditt behov av rehabilitering, din förmåga att
tillgodogöra dig rehabiliteringen och för att gradera vårdtyngd. Detta ligger till grund för
utformningen av rehabiliteringsinsatsen. Det är därför viktigt att alla funktionshinder, hjälpbehov
och eventuella kognitiva besvär fnns med på blanketten som du lämnar till din läkare.
Den specialiserade rehabiliteringen bör inte vara en isolerad händelse. Därför behövs information
om din övriga rehabilitering – både före och efter den ansökta tiden.
Vad händer med remissen?
Ansökan om specialiserad rehabilitering prövas av Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning. Det
görs en samlad bedömning där fera faktorer vägs in. Har du behov av specialiserad rehabilitering
eller kan rehabilitering göras på annat sätt, till exempel i primärvård? Finns det förutsättningar för
dig att kunna tillgodogöra dig rehabiliteringen? Orkar du träna och deltaga aktivt?
Hur meddelas beslut?
Om ansökan godkänns meddelas du per brev.
Om ansökan inte godkänns meddelas din läkare. Det är då läkarens ansvar att informera dig.
Val av vårdgivare
Om du beviljas rehabilitering förväntas du själv välja och ta kontakt med den klinik du vill komma
till. Anläggningarna kan du se på www.rehabvalet.se
Om du inte kan välja kan du vända dig direkt till Hälso- och sjukvårdsförvaltningen på telefon
08-123 132 00. Du placeras då i närheten av där du bor.
Beviljad rehabilitering ska påbörjas inom sex månader.
Ytterligare information
För information om kostnader för rehabilitering och resor, se www.rehabvalet.se
Där fnns också information om neurologiskt intresserade sjukgymnaster och logopeder om du
behöver kontakt före eller efter rehabiliteringstiden. Till sjukgymnast krävs ingen remiss. Till
logoped behövs remiss från sjuksköterska eller läkare.
Vad gör jag nu?
Fyll i blanketten nedan och lämna alla sidor utom denna till din läkare så att han/hon kan fylla i
remissansökan.
Underlag för remiss
För neurologisk rehabilitering
Instruktioner
20130829_2059
Fyll i blanketten och lämna den till din läkare.
Dina uppgifter ligger till grund för om ansökan ska beviljas
och för utformningen av eventuell rehabilitering.
UNDERLAG FÖR REMISS
Ta gärna hjälp av en anhörig om det behövs.
Neurologisk rehabilitering
1
Namn
Personnummer
Utdelningsadress (gata, box, etc)
Postnummer och ort
Tel bostad
2
Mobil
Vilken typ av rehabilitering ansöker du om?
Öppenvård (dagrehab)
3
Tel arbete
Slutenvård (med övernattning)
Din neurologiska huvuddiagnos
Klimatvård (i varmare klimat)
Debutår för huvuddiagnos
Din längd (cm)
Din vikt (kg)
Andra sjukdomar?
4
Har du någon smittsam sjukdom
Nej
Ja
Om Ja, vilken?
Har du legat på sjukhus senaste året?
Nej
Ja
Har du någon överkänslighet?
Nej
Ja
Om Ja, när och var?
Om Ja, mot vad?
5
Vilka mediciner använder du?
6
Vilka problem har du i vardagen, i arbetet eller fritiden på grund av sjukdom?
7
Har du tidigare varit på rehabilitering?
Nej
Ja
Om Ja, var och när?
Nej
Ja
Om Ja, vilken mottagning?
Slutenvård (med övernattning)
Öppenvård (dagrehab)
8
Har du aktuell kontakt med?
Sjukgymnast
Arbetsterapeut
Logoped
9
Vilka är dina mål med rehabiliteringen?
10
Vilka övriga rehabiliteringsåtgärder planerar du efter vårdtiden?
Underlag för remiss
För neurologisk rehabilitering
Sida 1 av 2
20130829_2059
11
Namn
Personnummer
Har du personlig assistent?
Nej
Ja
12
Kan du stå på benen?
Nej
Ja, med stöd
Om Ja, hur många timmar per dygn?
Ja, utan stöd
Kan du gå i trappa?
Nej
Ja
Hur långt kan du gå på plan mark utan vila?
meter
Behöver du gånghjälpmedel?
Käpp
13
14
Rullator
Har du problem med något av följande?
Rullstol
Nej
Ja
Har du problem med syn/hörsel?
Svårt att svälja
Nedsatt syn
Minnessvårigheter
Nedsatt hörsel
Behöver du hjälp med?
Nej
Delvis
Helt
Har du?
Att äta
Trycksår/sår
Förfyttning inomhus
Återkommande urinvägsinfektion
Toalettbesök
Urininkontinens
Förfyttning stol/säng
Avföringsinkontinens
Av-/påklädning
Permanent urinkateter
Daglig hygien
Ren intermittent kateterisering
för urin (RIK)
Bad/dusch
Förfyttning utomhus
Elektrisk rullstol
Nej
Nej
Ja
Ja
Behöver hjälp
Sondmatning via PEG
Kommunikation
Nattetid
15
16
Lider du av oro/ångest?
Nej
Ja
Lider du av depression?
Nej
Ja
Lider du av onormal trötthet?
Nej
Ja
Har du epilepsi?
Nej
Ja
Om ja, hur många anfall har du haft den senaste månaden?
Röker du?
Nej
Ja
Eventuella andra upplysningar som kan vara relevanta för bedömningen av rehabilitering
Om du använder webbläsaren Chrome vid utskrift måste du välja ”Skriv ut med
systemdialogen” för att dina ifyllda textfält ska synas tydligt på utskriften.
Lämna den ifyllda blanketten till din läkare så att han/hon kan fylla i remissansökan.
Medan du väntar på att remissen ska behandlas kan du passa på att undersöka vilka
rehabiliteringsalternativ som fnns.
Du hittar informationen på www.rehabvalet.se eller tala med din läkare.
Underlag för remiss
För neurologisk rehabilitering
Sida 2 av 2
201303081503