Privattandläkarna SKADEANMÄLAN – PATIENTSKADA

Privattandläkarna
Röntgen
bifogas
SKADEANMÄLAN – PATIENTSKADA
Den skadades uppgifter
Namn
Personnummer
Adress
Telefon bostad
Postnummer
Telefon arbetet
Ort
Mobiltelefon
Yrke/sysselsättning
Arbetsgivare
Bankkonto inkl. clearingnr vid eventuell ersättning
Bank
Försäkringsfrågor
När skadan inträffade fick jag vård på grund av:
 Trafikolycka
 Arbetsskada
 Annan orsak, ange vilken:……………………………………………
Har anmälan gjort till Trygghetsförsäkringen vid arbetsskada
(AFA/TFA)?

Har behandling skett på remiss?



Ja
Nej
Ja
Nej
Om Ja, vilken vårdinrättning utfärdade remissen?
Har anmälan gjorts till trafikförsäkring?


Ja
Nej
Om Ja, vilket försäkringsbolag
Har anmälan gjort till annan försäkring t ex läkemedelsförsäkring
eller ansvarsförsäkring?


Ja
Nej
Om Ja, vilket försäkringsbolag
Finns olycksfallsförsäkring för fritidsskada


Ja
Nej
Om Ja, vilket försäkringsbolag?
Sidan 1 av 4
2013-01-01
Privattandläkarna
Uppgifter om tandläkare/vårdinrättning
Var inträffade anmäld
Tandläkarens namn
skada?
Adress (inkl. postnr. och ort)
Namn och fullständig
adress till alla övriga
tandkliniker/vårdgivare du har uppsökt
p.g.a. skadan. Ange
alltid klinikens namn på
vårdinrättningen.
Personnummer
Telefon
Tandläkarens Namn
Adress (inkl. postnr. och ort)
Telefon
Tandläkarens Namn
Adress (inkl. postnr. och ort)
Beskrivning av skada
När utfördes behandlingen som orsakade skadan?
Telefon
(År, mån, dag)
Var du sjukskriven när skadan inträffade?

Ja
F.r.o.m.
T.o.m.

Nej
Har skadan medfört sjukskrivning?

Ja
F.r.o.m
T.o.m

Nej
Beskrivning av skadan (redogörelse kan fortsätta på separat bilaga)
Sidan 2 av 4
2013-01-01
Privattandläkarna
(Ifylles av tandläkaren)
Anmäld
skada
Rotperforation
Fraktur
Nervskada

Skadans typ
och omfattning
Behandlingsförslag
efter skada

Skada på
annan tand

Diagnosfel

Annan
skada

När utfördes behandlingen som orsakade skadan?
Tand
Typ och omfattning
Tand
Terapiförslag
Förhandsprövad behandling
 Ja
Beräknad
kostnad
Beräknad kostnad
Patientavgift
Sidan 3 av 4
Tandvårdsersättning
2013-01-01
Privattandläkarna
Anmälan om patientskada - Fullmakt och medgivande
OBS! Denna handling måste undertecknas för att skadeanmälan ska kunna behandlas.
Fullmakt för Gjensidige att hos läkare, sjuk-/tandvårdsinrättningar, Försäkringskassan,
Skatteverket, arbetsförmedlingen eller andra myndigheter, försäkringsbolag och
arbetsgivare inhämta de upplysningar och handlingar som behövs för bedömning av
rätten till ersättning samt mina ersättningsanspråk. Upplysningarna och handlingarna
kan gälla tid såväl före som efter skadetidpunkten. Från Skatteverket kan underlag
behöva inhämtas i form av till exempel kontrolluppgifter, taxeringsbesked och
deklarationer. Jag medger att ovan nämnda handlingar får utlämnas till Gjensidige.
Vidare medges att skadeanmälan får delges berörd vårdinrättning i samband med att
Gjensidige inhämtar utredning och att beslut i ärendet delges berörd vårdgivare.
Fullmakten gäller från utfärdandet och under hela handläggningen till dess att ärendet
avslutas eller att fullmakten återkallas. Fullmakten kan när som helst återkallas vid
kontakt med Gjensidige. Gjensidige kan informera om eventuella konsekvenser av
återkallandet. Kontakta även Gjensidige om du önskar kopior av inhämtat underlag.
Ort
Datum
Namnteckning
Namnförtydligande
Personnummer (år, månad, dag, nummer)
Information om personuppgiftslagen (PUL)
Alla uppgifter om dig behandlas konfidentiellt. Uppgifterna, däribland personuppgifter, måste sparas för att
Gjensidige ska kunna handlägga skadan. Uppgifterna lämnar du i första hand själv men vi kan också behöva inhämta
uppgifter till exempel från din arbetsgivare och försäkringskassan. Den som önskar upplysning om vilka
personuppgifter som finns kan efter skriftlig ansökan, ställd till Gjensidige, Box 3031, 103 61 Stockholm, få sådan
information samt begära rättelse av felaktiga uppgifter. Ansökan ska vara egenhändigt undertecknad och innehålla
uppgift om försäkrings- eller personnummer
Anmälan skickas i original till Gjensidige på nedanstående adress:
Gjensidige Försäkring, Att: Privattandläkarna, Box 3031, 103 61 Stockholm
Tel: 0771-326 327
Sidan 4 av 4
2013-01-01