Kloka Listan 2012 - Klokalistan.nocom.net

Kloka Listan 2012
Expertrådet för urologi
Stockholms läns läkemedelskommitté
Inga ändrade rekommendationer till Kloka Listan 2012
1
Godartad prostataförstoring
ALFA-1-RECEPTORBLOCKERARE
•
alfuzosin
Alfuzosin …, Danafusin, Lafunomyl
5-ALFA-REDUKTASHÄMMARE
•
finasterid
Finasterid …
Vid prostata >30 g alt PSA >1,5 ng/ml
Alfablockare är ett förstahandsmedel vid LUTS (lower urinary tract
symptoms) orsakad av godartad prostataförstoring.
Preparatet åstadkommer en avslappning av glatt muskulatur som finns i
blåshals och i prostatavävnaden. Effekten är snabbt insättande. Förbättring
för patienten kan noteras redan inom en vecka och är bestående åtminstone
några år. Preparatet, till skillnad från 5-alfareduktashämmare, påverkar inte
progressen av sjukdomen, varför behov av kompletterande behandling,
exempelvis kirurgi på sikt kan föreligga.
Risken för blodtrycksfall är liten och preparatet behöver inte titreras upp.
Alfuzosin-preparat ingår i olika utbytesgrupper och är därför inte generellt
utbytbara sinsemellan. Generisk substitution tillämpas inom respektive
utbytesgrupp vid expedition på recept. XatralOD bedöms inte utbytbart
mot alfuzosingenerika eftersom drageringen är annorlunda konstruerad.
Expertrådet har dock inte funnit några övervägande skillnader
effektmässigt
ff kt ä i t mellan
ll Xatral
X t l OD och
h andra
d alfuzosingenerika
lf
i
ik påå
marknaden.
Finasterid är endast indicerat vid dokumenterat förstorad prostatakörtel (>30
g) motsvarande 1,5-2,0 i PSA och uteslutande av prostatacancer.
Det dröjer 3-6 månader innan bästa effekt uppnåtts.
En förbättring om 1-2 ml/s i flöde kan beräknas och en förbättring i symtom
med 2-3 punkter på IPSS kan noteras. Preparatets största värde torde vara
att det förhindrar ytterligare försämring av patientens symtom och därmed
på sikt kan eventuell operation eller annan åtgärd undvikas.
2
Alfuzosin SLL,
SLL jan-sept
jan sept 2011
Utbytbarhets
-grupp
g pp
Exempel
Belopp kr
Antal DDD
Kr/DDD
Grupp A
Xatral OD
Alfuzosin Winthrop
5 963 000
2 528 000
2,35
Grupp B
Alfuzosin Hexal
Alfuzosin ratiopharm
Alfuzosin Stada
Danafusin
Lafunomyl
1 226 000
926 000
1,30
Grupp C
Alfuzosin Actavis
319 000
175 000
1,82
Expertrådet rekommenderar grupp B
Förskrivning av och kostnad för de olika utbytbarhetsgrupperna av alfuzosin
SLL, januari-september 2011
En definerad dygnsdos (DDD) för alfuzosin är 7,5 mg
Drageringen är konstruerad på olika sätt i de olika grupperna, vilket gör att de
inte är utbytbara enligt Läkemedelsverkets bedömning.
g kostnad för utbytbarhetsgrupp
y
g pp B,, den rekommenderar vi. Fortfarande
Det är lägst
förskrivs dock mest i utbytbarhetsgrupp A, vilket ger en onödig kostnad för SLL.
Grupp A är nästan dubbelt så dyr som grupp B.
3
Erektil dysfunktion
PDE5-hämmare
I första hand
• sildenafil
Viagra
I andra hand
• tadalafil
Cialis
Nyss genomgången cerebral insult och samtidigt intag av nitropreparat är
k t i di
kontraindicerat.
t
Ingår inte i läkemedelsförmånen.
Effektdurationen är cirka 6 timmar för sildenafil och cirka 36 timmar för
tadalafil.
Det är individuellt vilken substans som passar den ena eller den andra patienten
bäst det går inte att förutsäga
bäst,
förutsäga. Om en substans inte fungerar hos en patient kan en
annan göra det.
Förskrivningen av alla PDE5-hämmare har ökat i Stockholm det senaste året,
detta trots den förändrade rekommendationen på Kloka Listan 2011, då Levitra
utgick.
4
Miljöklassificering PDE5
PDE5-hämmare
hämmare
Substans
Risk
PBT
Persistens
Bioacku
Bioackumulation
Toxicitet
sildenafil
Försumbar
2
0
0
2
tadalafil
Försumbar
5
3
0
2
vardenafil
Kan ej
uteslutas
9*
3
3
3*
Miljöinformation har tillkommit för vardenafil, det fanns inte tillgängligt förra
året.
Vardenafil är bioackumulerande till skillnad från övriga PDE5-hämmare.
Tadalafil och vardenafil är persistenta (svårnedbrytbara). Sildenafil är inte
persistent.
gjorda på
p tre olika
För vardenafil saknas vissa toxicitetsstudier. Studierna är inte gj
arter och därför anses toxicitetsvärdet osäkert.
5
Erektil dysfunktion
PGE1-ANALOG
• alprostadil
Bondil uretralstift
Specialiserad vård
• alprostadil
Caverject inj
Caverject Dual inj
Bondil uretralstift är ett enklare sätt att applicera preparatet alprostadil i penis.
Medlet verkar endast lokalt och ger således ingen systembiverkan.
Kan fungera väl även när nerver är avskurna, till exempel efter kirurgiska
ingrepp. Relativt stor risk (25%) för smärta i penis och underlivet. Preparatet
ingår i läkemedelsförmånen.
Caverject - Injektioner med alprostadil är förmodligen det mest effektiva medlet
att åstadkomma en erektion. Erektionen varar mellan 20 minuter upp till flera
timmar beroende på doseringen. Ingår i läkemedelsförmånen.
Då medlen enbart verkar lokalt kan Caverject och Bondil övervägas vid samtidig
behandling med nitropreparat. Ger inte sällan smärta i penis men detta kan
fö hi d om medlet
förhindras
dl i stället
äll bl
blandas
d med
d fentolamin.
f
l i Liten
Li risk
i k fö
för priapism
i i
förekommer. Vid erektion som varat mer än 5 timmar måste sjukhus uppsökas för
injektion av antidot (adrenalin alternativt efedrin). Caverject ska p g a
administrationssättet ges med försiktighet vid samtidig
antikoagulantiabehandling.
6
Trängningar och trängningsinkontinens
Trängningar / trängningsinkontinens
• solifenacin
Vesicare
• tolterodin
Detrusitol
Detrusitol SR
Upptas inte på Kloka Listan:
•
fesoterodin
Toviaz
Antimuskarinderivat är förstahandsfarmaka vid behandling av syndromet
överaktiv blåsa som utmärkes av täta urinträngningar, nokturi och risk för
trängningsinkontinens och som drabbar drygt 15% av samhällets vuxna
befolkning.
Solifenacin och tolterodin SR har jämförts i en effektstudie där solifenacin
funnits inte vara sämre än tolterodin SR. Några bedömbara jämförande studier
med avseende på effekt vid överaktiv blåsa och urininkontinens med darifenacin
och de befintliga preparaten på Kloka Listan finns inte.
Valet mellan de olika antimuskarina ppreparaten
p
som rekommenderas ppå Kloka
Listan bör lämnas fritt till förskrivande läkare, i första hand primärvårdsläkare.
Medicineringen med preparatet borde ha pågått åtminstone 4-6 veckor innan en
meningsfull utvärdering kan ske, förutsatt att inte allvarliga biverkningar har
inträffat. Ifylld miktionslista bör göras såväl före, som under, liksom vid
avslutande av eventuell behandling för att utvärdera behandlingseffekten. Risk
för nedsättning av blåstömningsförmågan kan föreligga särskilt vid residualurin
hos män.
Substanserna solifenacin och tolterodin har likvärdigt pris.
pris
Antimuskarina läkemedel har viss effekt mot trängningsinkontinens. Effekten
mot andra typer av inkontinens är blygsam eller svår att bedöma.
Tolterodin 4 mg och fesoterodin 8 mg förefaller ha jämförbara effekter.
Antikolinerga biverkningar såsom muntorrhet är vanligare för fesoterodin. Toviaz
upptas ej till Kloka Listan 2012.
7
Läkemedel mot trängningsinkontinens
g g
((G04B))
Antal DDD i SLL
Användningen av läkemedel mot trängningsinkontinens ökar.
8