Kloka Listan

Transcription

Kloka Listan

Kloka Listan
Medveten läkemedelsbehandling
för största patientnytta
1
Förord
Förord
Kloka Listan 2013
Kloka Listan 2013 är evidensbaserade rekommendationer av kostnadseffektiva läkemedel för vanliga sjukdomar i öppen och sluten vård samt
av läkemedel med stor användning i specialiserad vård.
Kloka Listan är resultatet av ett omfattande arbete. Stockholms läns
läkemedelskommittés 21 expertråd ger förslag på rekommenderade
läkemedel inom sina respektive terapiområden. Expertrådens förslag
presenteras för Stockholms läns läkemedelskommitté, som är en
obunden tvärprofessionell medicinsk styrgrupp för läkemedelsarbetet i
SLL. Efter noggranna genomgångar av förslagen fastställs läkemedelsrekommendationerna. Inom områden där preventiva insatser och
behandling med läkemedel kan förbättras fastställs Kloka råd.
Läkemedelskommittén har sedan som huvuduppgift att genom fortbildning sprida och få gehör för evidensbaserade rekommendationer samt
Kloka råd hos förskrivare i primärvård, specialiserad öppenvård och vid
sjukhusen inom Stockholms län.
Vårt mål är en klok introduktion av nya läkemedel. En obunden
värdering av nya läkemedel görs av läkemedelskommitténs expertråd
och enheten för nya läkemedel vid Klinisk farmakologi, Karolinska
Universitetssjukhuset. Med fortbildning, uppföljning och utvärdering av
läkemedlens plats i terapin kan bästa medicinska vård erbjudas
befolkningen i Stockholms län.
I expertrådens uppdrag ingår även att medverka vid upphandling av
läkemedel för sjukvården. Upphandlingen beräknas 2012 ha gett SLL
en kostnadsbesparing på 250 miljoner kronor.
Patientsäkerheten är en mycket viktig fråga för vården. Läkemedelsrelaterade problem drabbar många patienter. Alla förskrivare har
ett stort ansvar att medverka till att patienterna inte skadas av läkemedelsbehandling.
Gå igenom läkemedeIsbehandlingen i varje patientmöte:
•
Beakta patientens samtliga läkemedel.
•
Ompröva indikationen.
•
Beakta njurfunktionen, interaktioner och överkänslighet.
•
Håll patientens läkemedelslista i journalen aktuell.
•
Ge patienten en aktuell läkemedelslista.
•
Dokumentera i journalen vilka läkemedelsförändringar som görs
och varför.
Läs mer om Kloka Listan och Kloka råd på www.janusinfo.se som
erbjuder producentobundna informations- och kunskapstjänster om
läkemedel för sjukvården.
Eva Andersén Karlsson
Ordförande
Stockholms läns
läkemedelskommitté
Carl-Gustaf Elinder
Vice ordförande
Stockholms läns
läkemedelskommitté
Antibiotika överanvänds. Förskrivningen av antibiotika i SLL bör i det närmaste halveras, från dagens nästan 420 till 250 recept per 1000 invånare
och år. Tillsammans med Strama Stockholm fokuserar Stockholms läns
läkemedelskommitté på att minska antibiotikaförskrivning som inte är
medicinskt motiverad.
2
3
Läsaranvisningar
Läsaranvisningar
Läsaranvisningar
Terapiavsnitten är sorterade i alfabetisk ordning. Hänvisningar till
rekommendationer för enskilda indikationer finns i registret på sid 128,
substanser i registret på sid 134. Rekommendationer som endast avser
specialiserad vård anges i rutor med rubriken ”Specialiserad vård”.
Utbytbara läkemedel på recept
För att ett läkemedel ska få bytas ut på apotek ska det finnas upptaget i
Läkemedelsverkets lista över utbytbara läkemedel;
www.lakemedelsverket.se. Utbytbarhet gäller endast läkemedel inom
läkemedelsförmånen; www.tlv.se.
 Symbolen används i Kloka Listan för de läkemedel som apoteken kan
komma att byta ut när de förskrivs på recept.
För generiskt utbytbara preparat rekommenderas principiellt enbart
substansen. I Kloka Listan anges samtliga förekommande preparatnamn
enligt ovanstående kriterier. Det betyder att en del preparat inte har
angivits beroende på att de inte ingår i läkemedelsförmånen och därför
inte får bytas ut på apotek.
När uppräkningen av preparatnamn inleds med ”Substansnamn …”
anger ”…” att företagsnamn är utelämnat och att generika finns från
ett eller flera olika företag.
Vårdgivarnas följsamhet till Kloka Listan följs upp på substansnivå.
Följsamheten påverkas inte av vilket generiskt preparat som förskrivits
eller expedierats.
Kloka Listan finns i flera versioner
Kloka Listan på www.janusinfo.se innehåller även motiveringar till
rekommendationerna och referenser.
Kloka Listans rekommendationer visas i journalsystemen via SIL (Svensk
Informationsdatabas för Läkemedel). Läkemedel som rekommenderas
för specialiserad vård markeras inte i journalsystemen.
”Kloka Listan – för patienter och allmänhet” är språkligt anpassad för
målgruppen och omfattar inom några områden råd och rekommendationer för egenvård utöver de som finns i övriga versioner av Kloka
Listan. Rekommendationer som endast avser specialiserad vård finns
inte med i denna version.
”Kloka Listan – Rekommenderade och upphandlade preparat med
synonymer” finns som hjälp vid ordination och beställning till läkemedelsförråd i olika vårdformer.
Alla tryckta versioner kan beställas via e-post: [email protected].
Kloka råd
Symbolen används för att ange Stockholms läns läkemedelskommittés Kloka råd för förbättrad läkemedelsanvändning.
Synpunkter på Kloka Listan välkomnas
Kommentarer och synpunkter på Kloka Listan kan lämnas via e-post till
[email protected].
Beställning av läkemedel till slutenvård och andra vårdformer
De preparat som rekommenderas vid beställning till läkemedelsförråd
anges i ”Kloka Listan – Rekommenderade och upphandlade preparat med
synonymer”. Där anges upphandlade preparat och rekommenderade
preparat som har valts utifrån sortimentsbredd, lämpliga förpackningar
och prisbild.
Genom att ordinera och beställa upphandlade preparat kan sjukvården
spara betydande belopp.
5
4
Kloka råd
Anafylaxi och svår allergisk reaktion
Stockholms läns läkemedelskommitté och dess expertråd utarbetar
rekommendationer för hur läkemedelsanvändningen i Stockholms län
kan förbättras. Bakgrunden till de Kloka råden beskrivs på
www.janusinfo.se.
Akuta allergiska reaktioner
ADRENALIN
adrenalin
adrenalin
Adrenalin Mylan 1 mg/ml im
Anapen injektionspenna
Anapen Junior injektionspenna
Jext injektionspenna
Kloka råd 2013
adrenalin
Beräkna och beakta njurfunktionen vid val och dosering av läkemedel.
Det är viktigt att patienten får lära sig att använda adrenalinpennan
av läkare eller sjuksköterska. Observera att patienten alltid ska ha två
adrenalinpennor till hands, då injektionen kan behöva upprepas.
Behandla blodtryck bättre – sätt upp målblodtryck tillsammans med
patienten, kombinera mera och följ upp.
Välj i första hand warfarin som tromboemboliprofylax vid förmaksflimmer. Följ riktlinjer för warfarinbehandling.
ANTIHISTAMINER
 Cetirizin …
cetirizin
 Loratadin ...
loratadin
Behandla inte asymtomatisk bakteriuri hos äldre. Odla endast
vid symtom från urinvägarna.
STEROID
betametason
Avvakta med antibiotika i 2–3 dygn vid okomplicerad otit
hos barn 1–12 år.
Anafylaxi, angioödem, urtikaria; Akut internmedicin, Behandlingsprogram (SLL), www.janusinfo.se
Behandling med protonpumpshämmare är olämpligt vid magont
utan känd orsak.
Allergisk rinokonjunktivit sid 8
Astma sid 10
Urtikaria sid 55
Bisfosfonat är ofta indicerat efter osteoporosfraktur. Ompröva terapin
efter 3–5 år då risken för atypiska frakturer ökar med behandlingstiden.
Betapred
Undvik propiomazin och tramadol till äldre.
6
 Kan bli föremål för generisk substitution på recept
... Generika från olika företag
7
Andningsvägar
Andningsvägar
Vid mer varaktiga besvär från näsa och bihålor har dagliga sköljningar
av näshålan med koksaltlösning visat gynnsam effekt. Information om
hjälpmedel kan fås på apotek. Nasal steroid kan användas även under
graviditet och amning.
Allergisk rinokonjunktivit
Nasala steroider är effektivare än perorala antihistaminer mot nästäppa.
ANTIHISTAMINER
cetirizin
loratadin
 Cetirizin …
 Loratadin …
NASALA STEROIDER
Lägsta möjliga underhållsdos bör eftersträvas.
I första hand
budesonid
I andra hand
mometason
Desonix
 Nasomet, Nasonex
ÖGONDROPPAR
I första hand
natriumkromoglikat  Lecrolyn, Lomudal
I andra hand – vid otillräcklig effekt
emedastin
Emadine
8
Persisterande icke-allergisk rinit
NASALA STEROIDER
Lägsta möjliga underhållsdos bör eftersträvas.
budesonid
Desonix
mometason
LOKALT ANTIKOLINERGIKUM
Vid hypersekretion
ipratropium
Atrovent Nasal
Näspolypos
Vid näspolypos rekommenderas behandling med lokal steroid i form
av nässpray. Utvärdera effekten efter cirka 3 månader.
NASALA STEROIDER
budesonid
Desonix
mometason
Återkommande rinosinuit
Hos patienter med återkommande akuta episoder av rinosinuit kan
behandling med nasal steroid prövas.
NASALA STEROIDER
budesonid
Desonix
mometason
Akut maxillarsinuit sid 60
Akut streptokocktonsillit sid 60
Recidiv av streptokocktonsillit sid 60
Andningsvägar
Andningsvägar
Pseudokrupp
betametason
9
Steg 2
Betapred
Kontinuerliga eller återkommande astmabesvär >2 gånger per vecka
Tillägg till steg 1
Specialiserad vård
adrenalin
Adrenalin Mylan 1 mg/ml
Späds för inhalation i nebulisator
Astma
Målet med astmabehandlingen är symtomfrihet och normal lungfunktion. Eftersom astmasjukdomen varierar i svårighetsgrad över tid bör
behandlingen anpassas därefter. Astma behandlas på samma sätt under
graviditet och amning.
Det finns flera olika inhalatorer. Det är lämpligt att tillsammans med
patienten välja den typ av inhalator som passar bäst.
Astma hos vuxna; www.viss.nu
Astma/obstruktiv bronkit hos barn och ungdomar; www.viss.nu
Farmakologisk behandling vid astma; www.lakemedelsverket.se
Steg 1
Astmabesvär enstaka gånger per vecka
KORTVERKANDE BETA-2-STIMULERARE
I första hand
salbutamol
Buventol Easyhaler
salbutamol
Airomir spray (med spacer)
Vid svårighet att hantera pulverinhalator
 Bricanyl Turbuhaler, Terbasmin Turbuhaler
terbutalin
I andra hand – om novolizerinhalator är att föredra
salbutamol
Ventilastin Novolizer
10
INHALATIONSSTEROIDER
I första hand
budesonid
Giona Easyhaler
budesonid
Novopulmon Novolizer
budesonid
Pulmicort Turbuhaler
flutikason
Flutide Evohaler spray (med spacer)
Vid svårighet att hantera pulverinhalator
I andra hand – om diskusinhalator är att föredra
flutikason
 Flixotide Diskus, Flutide Diskus
Effekten av inhalationssteroid ska utvärderas innan långverkande
beta-2-stimulerare läggs till.
Steg 3
Kvarstående astmabesvär
Inhalationssteroid ska alltid behållas då långverkande beta-2stimulerare läggs till.
KOMBINATIONSPREPARAT – steroid och långverkande beta-2stimulerare (LABA)
I första hand
budesonid
+ formoterol
 Assieme Turbuhaler, Rilast Turbuhaler,
Symbicort Turbuhaler
I andra hand – vid biverkningar av budesonid eller formoterol,
eller om diskusinhalator är att föredra
 Seretaide Diskus, Seretide Diskus,
flutikason
Veraspir Diskus
+ salmeterol
forts.
11
Andningsvägar
forts. Astma
alternativt inhalationssteroid med tillägg av
Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL)
LÅNGVERKANDE BETA-2-STIMULERARE (LABA)
formoterol
Formatris Novolizer
Astma är den viktigaste differentialdiagnosen till KOL då kronisk
luftvägsobstruktion påvisats. Flera andra specifika sjukdomstillstånd
kan dock leda till kronisk luftvägsobstruktion. KOL är en heterogen
sjukdom där manifestationer kan skilja sig åt mellan patienter. I läkemedelsstudier används ofta förändring i lungfunktion som mått
på behandlingseffekt. Denna korrelerar dock dåligt med symtom,
livskvalitet och grad av ansträngningsförmåga.
formoterol
 Oxez Turbuhaler, Oxis Turbuhaler
Specialiserad vård
Astma – för barn
LEUKOTRIENRECEPTORANTAGONIST
Kan vara ett alternativ till inhalationssteroid.
montelukast
Singulair
Akutbehandling/korttidsbehandling
LUFTRÖRSVIDGANDE
 Ipratropiumbromid ..., Atrovent, Ipraxa
ipratropium
 Salbutamol ..., Ventoline
salbutamol
PERORALA STEROIDER
betametason
Betapred
 Prednisolon ...
prednisolon
Specialiserad vård
LUFTRÖRSVIDGANDE
teofyllin
Teofyllamin Meda
terbutalin
Bricanyl inj
Det är vanligt med samsjuklighet (komorbiditet) vid KOL. Kardiovaskulär sjukdom är vanligast och mycket viktig att upptäcka. Annan
samsjuklighet är t.ex. osteoporos, infektioner, oro och nedstämdhet.
Rökstopp bromsar sjukdomens progress och är den enskilt viktigaste
åtgärden. Erbjud patienten strukturerad rökavvänjning med nikotinersättningsmedel; www.slutarokalinjen.org. Fysisk aktivitet är viktigt
vid alla stadier av sjukdomen; www.fyss.se.
Långverkande luftrörsvidgare är basen i läkemedelsbehandlingen.
Målet med behandlingen är att minska symtomen, förhindra
exacerbationer och förbättra livskvaliteten.
Kronisk andningssvikt kan förekomma vid svår KOL. Kontinuerlig långtidsbehandling med syrgas fördubblar överlevnaden hos KOL-patienter
med svår kronisk hypoxemi (PO2 <7,4 kPa). I öppen vård bör syremättnad <93 % mätt med pulsoximeter föranleda remiss för utförande av
artärblodgasbestämning.
Farmakologisk behandling av kroniskt obstruktiv lungsjukdom,
KOL; www.lakemedelsverket.se
Luftrörsvidgande, vidbehovsmedicinering
KORTVERKANDE BETA-2-STIMULERARE
I första hand
salbutamol
Buventol Easyhaler
I andra hand
salbutamol
Ventilastin Novolizer
forts.
12
13
forts. KOL
KORTVERKANDE ANTIKOLINERGIKUM
ipratropium
Atrovent
Ska inte användas tillsammans med långverkande antikolinergikum.
Luftrörsvidgande, underhållsbehandling vid symtom
I första hand
LÅNGVERKANDE ANTIKOLINERGIKUM
tiotropium
Spiriva HandiHaler
Andningsvägar
Specialiserad vård
LUFTRÖRSVIDGANDE
terbutalin
Bricanyl inj
teofyllin
Teofyllamin Meda
Nedre luftvägsinfektioner sid 61
I andra hand
LÅNGVERKANDE BETA-2-STIMULERARE (LABA)
formoterol
Formatris Novolizer
 Oxez Turbuhaler, Oxis Turbuhaler
formoterol
salmeterol
Serevent Diskus
Kombination av tiotropium och LABA kan övervägas.
Vid frekventa exacerbationer och FEV1 <50 % av
förväntat värde (stadium 3 och 4)
KOMBINATIONSPREPARAT
budesonid
Symbicort forte Turbuhaler
+ formoterol
flutikason
Seretide Diskus forte
+ salmeterol
Akutbehandling/korttidsbehandling
LUFTRÖRSVIDGANDE
 Ipratropiumbromid ..., Atrovent, Ipraxa
ipratropium
 Salbutamol ..., Ventoline
salbutamol
PERORALA STEROIDER
betametason
Betapred
 Prednisolon ...
prednisolon
14
15
Anemi
Anestesi
Lokalanestesi
B12-brist
cyanokobalamin
 Behepan, Betolvex, Betolvidon tablett
Folsyrabrist
folsyra
Ytanestesi av intakt hud eller vid bensår
 Folsyra ..., Folacin, Folvidon
Järnbrist
dextriferron
järnsackaros
järnsulfat
Val av lokalanestetikum sker utifrån önskad effektduration och risk för
toxicitet.
Ferinject*
Vid behov av höga doser, ≥500 mg
Venofer
Duroferon
* Begränsad subvention; www.tlv.se
Renal anemi sid 86
lidokain
+ prilokain
 Emla, Tapin kräm
Emla plåster
Slemhinneanestesi
lidokain
Xylocain gel, spray
Infiltrationsanestesi och perifera blockader
Adrenalintillsats ger förlängd duration. Ska inte användas vid blockad
av fingrar och tår.
lidokain
lidokain
+ adrenalin
Xylocain
Xylocain adrenalin
Specialiserad vård
Intravenös regional anestesi
prilokain
Citanest
Lägre kardiotoxicitet än övriga lokalanestetika.
16
17
Anestesi
Specialiserad vård
Postoperativt illamående och kräkning
ANTIEMETIKA
betametason
droperidol
ondansetron
Betapred inj
Dridol
 Ondansetron ..., Zofran inj
 Ondansetron ..., Zofran, Zofron tablett
Postoperativt illamående och kräkning; www.janusinfo.se
Barn och läkemedel
Det har gjorts få läkemedelsstudier på barn. Läkemedelsrekommendationer till barn baseras därför i stor utsträckning på
långvarig klinisk erfarenhet. I avsaknad av dokumentation är
tillverkarna återhållsamma med att rekommendera sina produkter
för denna patientgrupp. Förskrivning utanför godkänd åldersgrupp
och indikation, så kallad ”off-label”-förskrivning, är vanligt.
Läkemedelsomsättning
Ordinationen ska följa dosrekommendationer baserade på ålder,
vikt eller kroppsyta. Läkemedelsomsättningen hos nyfödda och
spädbarn upp till ungefär sex månaders ålder är ofta långsammare
än hos äldre barn och vuxna. Förskolebarn har ofta en effektiv
elimination av läkemedel, vilket kan innebära att de behöver en högre
dos per kg kroppsvikt och/eller kortare doseringsintervall än vuxna.
För somliga läkemedel spelar ärftliga egenskaper (genotyp) eller
interaktion med andra läkemedel en avgörande roll för dosbehovet.
För vissa läkemedel, t.ex. antiepileptika, kan doseringen behöva styras
utifrån plasmakoncentrationsmätningar av läkemedlet.
Biverkningar
Ju yngre barn, desto svårare är det att identifiera biverkningar.
Fysiologiska förhållanden och läkemedelsmetabolismen skiljer sig
mellan barn och vuxna. Det innebär att barn kan drabbas av andra
biverkningar än vuxna. Det är viktigt att rapportera misstänkta
biverkningar till Läkemedelsverket.
forts.
18
19
forts. Barn och läkemedel
Praktiska råd
Det kan vara svårt att få små barn att ta sina läkemedel. Följsamheten
påverkas av barnets ålder och förmåga till medverkan i behandlingen,
vårdnadshavarens motivation, läkemedlets beredningsform samt läkarens
och sjuksköterskans engagemang.
•
Försök med tabletter till barn från cirka tre års ålder. Många
mixturer, framför allt penicilliner, smakar illa. Föräldrar underskattar ofta barnets förmåga att svälja tabletter. Det är bra om
barnet redan på mottagningen kan prova läkemedel i tablettform.
•
Det är lättare att svälja tabletter med någon trögflytande vätska
med ”klumpar” i, t.ex. fruktyoghurt. Efteråt ska barnet dricka
vätska.
•
Vissa tabletter får inte delas eller krossas. En förteckning över dessa
finns på: www.apoteketfarmaci.se, Broschyrer, Läkemedelshantering, Sväljes hela.
•
All inhalationsbehandling behöver noga övas vid insättning och
repeteras vid återbesök.
Endokrinologi
Diabetes mellitus
Alla patienter med diabetes mellitus bör få råd om lämplig kost samt
information om betydelsen av daglig fysisk aktivitet, rökstopp
(www.slutarokalinjen.org) och viktnedgång vid övervikt. Livsstilsförändringar är basen för kardiovaskulär prevention.
Mål för HbA1c
God glukoskontroll är viktigt för att minska symtom på hyperglykemi
och hypoglykemi samt för att förhindra diabetiska komplikationer.
Målvärde för glukoskontroll är HbA1c ≤52 mmol/mol (6,0 %). Målet
anpassas individuellt. Vid diagnos och åren närmast därefter kan målet
eventuellt sättas lägre, ≤42 mmol/mol (5,0 %). Beakta risk för hypoglykemi. Hos äldre och svårt sjuka, där förebyggande av diabeteskomplikationer inte är huvudmålet för behandlingen, är högre
värden önskvärda.
Multifaktoriell behandling
Hjärt-kärlsjukdom är vanligt vid diabetes. Förutom glukoskontroll
är det viktigt att uppnå god blodtryckskontroll (målblodtryck
130–135/80–85 mmHg), dock med försiktighet vid neuropati/ortostatism
och hos äldre. ACE-hämmare eller ARB är förstahandsmedel vid diabetes
mellitus med mikroalbuminuri. Statinbehandling är oftast indicerad.
Hjärta och kärl sid 37
Nationella riktlinjer för diabetesvården; www.socialstyrelsen.se
Läkemedelsbehandling vid typ 2-diabetes; www.lakemedelsverket.se
forts.
21
20
Endokrinologi
forts. Diabetes mellitus
Diabetes mellitus typ 2
I första hand
Vid behandling av feta patienter (BMI >30 kg/m2) med typ 2-diabetes
reducerar metformin total mortalitet samt kardiovaskulär mortalitet
och morbiditet. Metformin rekommenderas även för överviktiga
(BMI 25–30 kg/m2).
metformin
 Metformin …
Vid kontraindikation (t.ex. hög ålder, nedsatt njurfunktion, annan
organsvikt) rekommenderas i första hand insulinbehandling.
I andra hand
Vid otillräcklig effekt av metformin adderas SU-preparat (sulfonylurea)
alternativt insulin.
SNABBVERKANDE INSULINANALOGER
insulin aspart
NovoRapid
insulin glulisin
Apidra
insulin lispro
Humalog
Specialiserad vård
Diabetes mellitus typ 1
SNABBVERKANDE INSULINANALOGER
insulin aspart
NovoRapid
insulin glulisin
Apidra
insulin lispro
Humalog
MEDELLÅNGVERKANDE HUMANINSULIN
SU-preparat
glimepirid
glipizid
 Glimepirid …, Amaryl
Mindiab
Endast för iterering, inte nyinsättning
 Glibenklamid …, Daonil
glibenklamid*
Insuliner
Vid typ 2-diabetes behövs ofta insulinbehandling för att få acceptabel
glukoskontroll. Insulindosen ska justeras så att behandlingsmålet nås;
www.viss.nu.
MEDELLÅNGVERKANDE HUMANINSULIN
insulin humant
Humulin NPH
insulin humant
Insuman Basal
MIXINSULINER
insulin aspart
insulin lispro
22
insulin humant
insulin humant
Humulin NPH
Insuman Basal
LÅNGVERKANDE INSULINANALOG
Insulin glargin kan prövas hos patienter som vid behandling med
medellångverkande humaninsulin ofta har nattliga hypoglykemier.
insulin glargin*
Lantus
Vid akuta tillstånd i samband med sjukhusvård för
diabetes typ 1 och 2
insulin humant
Humulin Regular
Svår hypoglykemi/insulinkoma
NovoMix
Humalog Mix
glukagon
Glucagon Novo Nordisk
SU-preparat kan ge upphov till långvarig hypoglykemi som alltid ska
föranleda inläggning.
forts.
23
forts. Diabetes mellitus
Endokrinologi
Diabeteshjälpmedel
Specialiserad vård
Rekommendationer för egenmätning av glukos vid diabetes
mellitus; www.janusinfo.se
Brist på binjurebarkshormon
Tyreoideasjukdomar
Diagnostik och behandling av tyreoideasjukdomar; www.viss.nu
TYREOIDEAHORMON
levotyroxin
Levaxin
De tidiga symtomen är diffusa – trötthet, aptitlöshet, koncentrationssvårigheter, hypotoni och ospecifika smärtor. Binjurebarkssvikt är en
ovanlig men viktig differentialdiagnos vid cirkulationssvikt. Snabb
diagnostik och behandling är livräddande. Binjurebarkssvikt kan också
uppträda efter kortisonbehandling.
GLUKOKORTIKOIDER – substitution
hydrokortison
hydrokortison
Hydrokortison Nycomed
Solu-Cortef
Specialiserad vård
TYREOSTATIKA
tiamazol
Thacapzol
Till gravida och vid intolerans mot tiamazol
propyltiouracil
Tiotil
Kan orsaka allvarlig leverskada, kontrollera leverenzymer regelbundet.
Hyperprolaktinemi
Utredning på endokrinologisk och/eller gynekologisk specialistklinik.
För kvinnor se även Gynekologi och obstetrik sid 35.
DOPAMINAGONIST
 Parlodel, Pravidel
bromokriptin
D-vitaminbrist
D-vitaminbrist (<25 nmol/L) är globalt ett stort problem, men det
är oklart hur omfattande problemet är i Sverige. Riskfaktorer är
bristande solexponering, täckande klädsel, mörk hud, hög ålder
och malabsorption.
D-vitaminbrist; www.viss.nu
D-VITAMIN
kolekalciferol
MINERALKORTIKOID – substitution
fludrokortison
Florinef
Övriga hypofys-/hypotalamussjukdomar
desmopressin
oktreotid
oktreotid
Minirin frystorkad tablett
 Desmopressin …, Minirin nässpray
 Octreotide ..., Sandostatin
Sandostatin LAR långverkande
Divisun
Vid samtidigt lågt kalciumintag
kalciumkarbonat
Kalcipos-D Forte tablett
+ kolekalciferol
 Calcichew-D3 Forte, Kalcipos-D Forte
tuggtablett
24
25
Graviditet och amning
Många läkemedel går att använda i samband med graviditet och amning
men en nytta-riskbedömning bör alltid göras.
Graviditet och läkemedelsbehandling
Tidpunkten för exponering för ett läkemedel under graviditeten har
stor betydelse. Risken för missbildning är störst under första trimestern.
Under senare delen av graviditeten kan påverkan ske på t.ex. organmognad, tillväxt och centrala nervsystemet. Exponering i slutet av
graviditeten kan medföra abstinenssymtom eller annan påverkan på
barnet under nyföddhetsperioden.
Såväl akuta som kroniska sjukdomar samt graviditetsrelaterade besvär
kräver ofta farmakologisk behandling. En obehandlad maternell sjukdom
kan medföra en större risk för barnet än den eventuella riskökning en
läkemedelsexponering under fosterlivet kan ge. I många fall måste dosen
av läkemedlet justeras p.g.a. fysiologiska förändringar under graviditeten
som kan påverka läkemedlets koncentration. I de fall man har möjlighet
att koncentrationsbestämma läkemedlet kan det vara av värde.
Graviditetsillamående
I första hand
meklozin
Postafen
prometazin
Lergigan comp
+ koffein + efedrin
26
Amning och läkemedelsbehandling
Vid amning är risken för farmakologisk effekt på barnet beroende
av många olika faktorer, t.ex. barnets ålder och allmäntillstånd, läkemedelsnivån i mjölken samt barnets förmåga att ta upp och eliminera
läkemedlet. Prematura barn och sjuka barn är känsligare för eventuell
läkemedelspåverkan. Eftersom biverkningar hos spädbarnet ofta är
ospecifika är det viktigt att vara observant på negativa läkemedelseffekter i samband med amning.
Mjölkstockning vid amning
oxytocin
Syntocinon nässpray
Specialiserad vård
Nedläggning av amning
kabergolin
 Cabergoline …, Dostinex
För information om enskilda läkemedels effekter:
Läkemedel och fosterpåverkan; www.janusinfo.se
Läkemedel och amning; www.janusinfo.se
Vid frågor om läkemedel under graviditet och vid amning, kontakta
Karolinska läkemedelsinformationscentralen, Karolic; tfn 585 810 60,
[email protected]
27
Gynekologi och obstetrik
Antikonception
Antikonception; www.lakemedelsverket.se
Riktlinjer för behandling med hormonella preventivmetoder;
www.janusinfo.se
Kombinerad hormonell antikonception
Gestageninnehållet varierar med olika preparat och står för huvuddelen av de upplevda biverkningarna, såsom bröstsvullnad, humörpåverkan och nedstämdhet.
I första hand
levonorgestrel
+ etinylöstradiol
Prionelle
 Abelonelle 28, Prionelle 28
I andra hand
drospirenon
+ etinylöstradiol
etonogestrel
+ etinylöstradiol
Yaz*
En högeffektiv preventivmetod med ett så gott som hundraprocentigt
skydd mot oönskade graviditeter. Kombinerade p-piller innehåller
oftast det syntetiska östrogenet etinylöstradiol samt gestagen. Vid
nyförskrivning är monofasiskt lågdoserat p-piller med levonorgestrel
förstahandsval, men individuell anpassning är viktigt för god patientföljsamhet.
* Ingår inte i läkemedelsförmånen och subventioneras inte av SLL till
kvinnor under 23 år.
Positiva hälsoeffekter
** Ingår inte i läkemedelsförmånen, men subventioneras av SLL till
NuvaRing** vaginalinlägg
•
Minskad smärta vid menstruation.
•
Minskade blödningar, vilket minskar förekomsten av
järnbristanemi.
•
Regelbundna blödningar.
•
Minskad förekomst av funktionella ovarialcystor.
•
Fertiliteten bevaras bättre.
Gestagena metoder
•
Minskad risk för äggstocks-, livmoder- och kolorektalcancer.
Den preventiva säkerheten varierar mellan olika gestagena metoder.
Någon ökad trombosrisk föreligger inte.
Negativa hälsoeffekter
•
Ökad risk för venös tromboembolism (VTE).
Östrogenkomponenten står för den ökade blodproppsrisken och
gestagenkomponenten modifierar risken. Kombinerade p-piller innehållande levonorgestrel ger lägre risk för venös trombos än preparat
med övriga gestagener.
Den årliga trombosincidensen hos friska kvinnor i fertil ålder som inte
använder p-piller är 1/10 000.
För p-pilleranvändare är motsvarande siffra 2–4/10 000 att jämföra
med incidensen vid graviditet som är 10/10 000.
Kombinerade monofasiska preventivmetoder kan användas utan
uppehåll för att minska menstruationsrelaterade besvär. Om blödning
uppstår kan 3–7 dagars uppehåll göras med bibehållen preventiv
effekt.
LÅGDOSERADE GESTAGENMETODER
Minipiller ger fullgod preventiv effekt till kvinnor över 40 år. Den
preventiva säkerheten är sämre än för kombinerade hormonella
preventivmedel och rekommenderas därför inte som förstahandsmetod till unga kvinnor. Kan med fördel användas av ammande
kvinnor, men tidigast 6 veckor efter födelsen av ett friskt, fullgånget
barn. Ingen ökad risk för urkalkning av skelettet föreligger vid
användning av lågdoserade gestagenmetoder.
noretisteron
Mini-Pe*
forts.
28
forts. Antikonception
Hormonspiral (livmoderinlägg) ger minskad blödningsmängd, minskad
anemi och minskad risk för livmodercancer. Användning av hormonspiral kan ge upphov till småblödningar initialt och därefter sparsamma
blödningar eller amenorré.
levonorgestrel
Mirena livmoderinlägg
MELLANDOSERADE GESTAGENMETODER
Mellandoserade gestagenmetoders preventiva säkerhet är jämförbar
med kombinerade p-pillers. Kan även användas av ammande kvinnor,
men tidigast 6 veckor efter födelsen av ett friskt, fullgånget barn.
Oregelbundna blödningar, humörsvängningar, bröstsvullnad,
viktökning och akne är de vanligaste biverkningarna.
desogestrel
etonogestrel
Desogestrel Orifarm*
Nexplanon implantat
HÖGDOSERADE GESTAGENMETODER
Högdoserade långverkande gestagener ger ett högeffektivt skydd mot
graviditet. Den endogena östrogenproduktionen blir så låg att det vid
långvarig användning finns en risk för urkalkning av skelettet, vilket ska
beaktas hos tonåringar och kvinnor över 45 år. Amenorré och oregelbundna blödningar är vanligt.
medroxyprogesteron
29
Depo-Provera inj
Akut antikonception
levonorgestrel
ulipristal
Norlevo* receptfritt
ellaOne* receptbelagt
* Ingår inte i läkemedelsförmånen.
Akut antikonception ger bättre skydd ju tidigare det tas. Norlevo i
engångsdos har effekt upp till 3 dygn efter oskyddat samlag, ellaOne
upp till 5 dygn.
Kopparspiral är en mycket effektiv metod om insättning sker inom
5 dygn efter oskyddat samlag.
Dysmenorré
naproxen
 Naproxen ..., Pronaxen
Även kombinerade hormonella preventivmedel har väldokumenterad
effekt vid dysmenorré.
Riklig menstruation
Utredning och behandling av gynekologiska blödningsrubbningar;
www.janusinfo.se
levonorgestrel
tranexamsyra
 Tranexamsyra …, Cyklokapron, Cyklonova,
Tranon
Även kombinerade hormonella preventivmedel har väldokumenterad
effekt och naproxen viss effekt vid riklig menstruation.
Icke-hormonell antikonception
KOPPARSPIRAL
Kopparspiral kan rekommenderas till kvinnor oavsett om de varit gravida
eller inte. Hos de allra yngsta är spiral inte ett förstahandsalternativ, men
kan övervägas efter individuell bedömning. Kopparspiral kan ge riklig
menstruation och dysmenorré.
30
31
Vaginit, vaginos
Klimakteriebesvär
Diagnostik och behandling av sjukdomar i vulva och vagina;
www.janusinfo.se
Candidainfektion
I första hand
klotrimazol
I andra hand
flukonazol
Canesten vaginaltablett
 Fluconazol …, Diflucan kapsel
Bakteriell vaginos
klindamycin
metronidazol
Dalacin vagitorium, vaginalkräm
Flagyl tablett, vagitorium
Även mot trichomonas
Premenstruell dysforisk störning
Premenstruell dysforisk störning (PMDS) är ett tillstånd som drabbar
3–5 % av kvinnorna i fertil ålder och innebär svåra premenstruella
symtom, framför allt irritabilitet, nedstämdhet, spändhet och affektlabilitet, med en påtaglig inverkan på det dagliga livet. Symtomen ska
avta helt under första veckan efter menstruation. För diagnos krävs minst
fem cykelrelaterade symtom varav minst ett av ovanstående kardinalsymtom. Diagnosen konfirmeras genom dagliga skattningar av symtom
under två på varandra följande menstruationscykler.
Behandling med SSRI har i placebokontrollerade studier visat en mycket
god effekt vid PMDS. Olika SSRI-preparat förefaller effektmässigt likvärdiga. Läkemedelsbehandling endast under lutealfas är lika effektiv som
kontinuerlig behandling.
citalopram
sertralin
 Citalopram ... 10–20 mg/dygn
 Sertralin ..., Oralin, Sertrone, Zoloft
50–100 mg/dygn
Riktlinjer för östrogenbehandling av klimakteriella besvär;
www.janusinfo.se
Hormonbehandling av klimakteriebesvär är mycket effektivt och risknyttaförhållandet är klart fördelaktigt om behandlingen initieras i
nära anslutning till menopaus och begränsas till cirka 5 år.
Tre av tio kvinnor i övergångsåldern har så svåra besvär (svettningar,
värmevallningar och sömnproblem) att de vill ha behandling. Dessa
besvär varar oftast under några år före och efter den sista menstruationen, menopausen. Hormonbehandling kan rekommenderas till
kvinnor med symtom som påverkar livskvaliteten negativt. Östrogenbehandling med systemisk effekt ger mycket god symtomlindring vid
värmevallningar och svettningar. Vid enbart urogenitala symtom med
torra slemhinnor på grund av östrogenbrist har lokal behandling med
östrogen god effekt. Kvinnor med menopaus före 45 års ålder ska,
oavsett symtom, alltid erbjudas substitutionsbehandling med medelpotent östrogen till förväntad menopausålder om inga kontraindikationer föreligger.
Alla kvinnor som inte är hysterektomerade och behandlas med medelpotenta östrogenpreparat ska ha gestagentillägg för att skydda
endometriet.
Kontraindikationer mot substitution med medelpotenta östrogener
är bröst- eller livmodercancer, tidigare djup ventrombos, lungemboli,
angina pectoris, hjärtinfarkt, stroke samt allvarlig leversjukdom.
Behandlingsprincipen är att använda lägsta effektiva dos under begränsad tid. Längre tids behandling med medelpotenta östrogenpreparat ger en något ökad risk för bröstcancer som blir mätbar efter
fem års behandling. Risken är större vid kombinationsbehandling
(östrogen + gestagen) jämfört med enbart östrogen.
För kvinnor i åldern 50–59 år har behandlingen flera positiva hälsoeffekter med bland annat gynnsam effekt på benmineralhalten och
minskad risk för fraktur.
Behandlingen bör utvärderas och omprövas regelbundet.
forts.
32
33
forts. Klimakteriebesvär
GESTAGEN-ÖSTROGENKOMBINATIONER
Specialiserad vård
I första hand – fast kombination för bättre följsamhet
Hyperprolaktinemi
Sekventiell behandling
noretisteron
+ östradiol
bromokriptin
Novofem
Kontinuerlig behandling
medroxyprogesteron  Duova, Indivina
+ östradiol
 Activelle, Cliovelle
noretisteron
+ östradiol
I andra hand – individuell kombination östrogen + gestagen
 Parlodel, Pravidel
Förvärkar och hotande förtidsbörd
atosiban
terbutalin
Tractocile
Bricanyl inj
Profylaktiskt mot Rh-immunisering
immunoglobulin
anti-D
Rhophylac
Cervixutmognad
ÖSTROGENER
östradiol
östradiol
Femanest
Estradot plåster
GESTAGENER
levonorgestrel
medroxyprogesteron
noretisteron
Provera
Primolut-Nor
dinoproston
misoprostol
Minprostin
Cytotec
Värkstimulerande
oxytocin
Oxytocin Pilum
Blödning vid förlossning och abort
Slidtorrhet
oxytocin
Oxytocin Pilum
Används utan gestagentillägg.
I första hand
östradiol
Vagifem vaginaltablett
östriol
Ovesterin kräm, vagitorium
I andra hand
karboprost
metylergometrin
Prostinfenem
Methergin
I andra hand
östradiol
34
I första hand
ÖSTROGENER FÖR LOKAL BEHANDLING
Medicinsk abort
Oestring vaginalinlägg
mifepriston
misoprostol
Mifepristone Linepharma
Cytotec
35
Specialiserad vård
Fertilitetsbehandling
Ovulationsstimulering
I första hand
klomifen
Pergotime
I andra hand – FSH-preparat
Ovulationsinduktion efter ovulationsstimulering
koriongonadotropin
alfa
Ovitrelle
Nedreglering av gonadotropiner
nafarelin
 Synarel, Synarela nässpray
Gonadotropinantagonist
ganirelix
Orgalutran inj
Lutealfasstöd
I första hand
progesteron
Crinone vaginalgel
I andra hand
progesteron
Progesteron MIC APL vagitorium
Hjärta och kärl
Rekommendationerna av hjärt-kärlläkemedel gäller lika för män och
kvinnor.
Prevention av hjärt-kärlsjukdom
Livsstilsåtgärder
Livsstilsförändringar är basen för kardiovaskulär prevention.
•
Rökstopp. Erbjud patienten strukturerad rökavvänjning med
nikotinersättningsmedel; www.slutarokalinjen.org.
•
Fysisk aktivitet. Överväg FaR; www.viss.nu eller www.fyss.se.
•
Balanserad kost.
Blodtryckssänkande läkemedel
Behandla blodtryck bättre – sätt upp målblodtryck tillsammans
med patienten, kombinera mera och följ upp.
Hypertoni sid 38
Lipidsänkande läkemedel
Statiner är väldokumenterade för reduktion av morbiditet och mortalitet.
För kardiovaskulär prevention hos patienter utan avancerade lipidrubbningar bör risken och inte kolesterolnivån styra behandlingen.
I första hand rekommenderas simvastatin i dosen (20–)40 mg/dygn som
kardiovaskulär prevention till det stora flertalet högriskpatienter med
ordinära till måttligt förhöjda kolesterolhalter. Den högre dosen är bäst
dokumenterad. Den ger även något större kolesterolsänkning och bör
eftersträvas om den tolereras, men ska inte ges till alla patienter.
Generiskt atorvastatin i doseringen 10(–80) mg/dygn rekommenderas
som alternativ till simvastatin. Återhållsamhet med hög dosering
rekommenderas eftersom den ytterligare nyttan med 80 mg/dygn är
liten och statinbiverkningarna är dosberoende.
forts.
36
37
Hjärta och kärl
forts. Prevention av hjärt-kärlsjukdom
STATINER
I första hand
simvastatin
 Simvastatin …, Simidon
(20–)40 mg/dygn
I andra hand
atorvastatin
 Atorvastatin …, Atorbir, Atorstad, Lipitor,
Tahor, Torvast, Zarator
10(–80) mg/dygn
Simvastatin för kardiovaskulär prevention...; www.janusinfo.se
Generiskt atorvastatin ett andrahandsalternativ...; www.janusinfo.se
Avancerade lipidrubbningar – utredning och behandlingsrekommendation; www.janusinfo.se
Arteriell trombosprofylax
Trombosprofylax vid ischemisk hjärtsjukdom sid 41,
efter hjärtinfarkt sid 43, vid förmaksflimmer sid 49,
perifer artärsjukdom sid 50, TIA/ischemisk stroke sid 78, 79.
ASA, eller annan trombocythämmande behandling, rekommenderas
inte som primärpreventiv behandling för patienter utan manifest
aterosklerossjukdom.
Hypertoni
Bra blodtrycksbehandling är en viktig del av kardiovaskulär prevention i
alla åldrar, väldokumenterat åtminstone upp till 85 års ålder. I dag föreligger underbehandling. Målblodtryck är <140/90 mmHg vid okomplicerad hypertoni. Vid samtidig diabetes mellitus, njursjukdom eller mycket
hög hjärt-kärlrisk, t.ex. tidigare stroke/TIA, hjärtinfarkt, hjärtsvikt eller
perifer artärsjukdom, bör målblodtryck vara130–135/80–85 mmHg.
24-timmars blodtrycksmätning kan ge mer exakt information om
risk/prognos. Ofta krävs kombinationsbehandling. Fler patienter bör
nå målblodtryck.
I första hand
ACE-HÄMMARE
enalapril
ramipril
 Enalapril …, Renitec
 Ramipril …, Triatec
ANGIOTENSINRECEPTORBLOCKERARE (ARB)
 Candesartan ..., Amias, Atacand,
kandesartan
Candesarstad, Candexetil
 Losartan …, Losarstad, Losatrix, Lostankal
losartan
Hypertoni vid diabetes mellitus med eller utan nefropati bör behandlas med ACE-hämmare eller ARB.
KALCIUMANTAGONIST
 Amlodipin …, Amlarrow, Amloratio, Norvasc
amlodipin
TIAZIDER
bendroflumetiazid
Salures
 Hydroklortiazid ..., Esidrex
hydroklortiazid
 Normorix mite, Sparkal mite
hydroklortiazid
 Amiloferm, Normorix, Sparkal
+ amilorid
Beakta risk för hypokalemi och hyponatremi samt metabola biverkningar vid högre doser. Vid nedsatt njurfunktion rekommenderas
furosemid istället för tiaziddiuretika.
KOMBINATIONER
ACE-hämmare eller ARB plus amlodipin och/eller tiazid är rekommenderade kombinationer. Kombination av ACE-hämmare och ARB
rekommenderas inte på grund av risk för biverkningar (njurpåverkan,
elektrolytrubbningar) utan ökad effekt.
forts.
Rekommendationer för behandling av hypertoni; www.janusinfo.se
38
39
forts. Hypertoni
Hjärta och kärl
Fasta kombinationspreparat
 Enalapril Comp ...,
enalapril
Enalapril/Hydrochlorothiazide ...,
+ hydroklortiazid
Renitec comp
 Candesartan/Hydrochlorothiazide ...,
kandesartan
Atacand Plus, Blopresid Comp, Candemox
+ hydroklortiazid
Comp, Candesarstad Comp, Candexetil Comp
 Losartan/Hydrochlorothiazide …,
losartan
+ hydroklortiazid
Losarstad Comp, Losatrix Comp, Tanlozid
I andra hand
BETABLOCKERARE
metoprololsuccinat*  Metoprolol …, Metomylan, Seloken ZOC
Betablockerare ges som tilläggsbehandling vid hypertoni eller vid
samtidig ischemisk hjärtsjukdom, rytmrubbningar, hjärtsvikt eller migrän.
Kombinationen tiazider och betablockerare medför ökad risk för diabetogena effekter.
Tilläggsbehandling
ALFABLOCKERARE
doxazosin*
 Doxazosin …, Alfadil, Cardura
ALDOSTERONANTAGONIST
 Spironolakton …, Aldactone
spironolakton
Specialiserad vård
ALFA- OCH BETABLOCKERARE
labetalol*
Trandate
Ischemisk hjärtsjukdom
Prevention
STATINER
I första hand
simvastatin
(20–)40 mg/dygn
I andra hand
atorvastatin
10(–80) mg/dygn
TROMBOCYTHÄMMARE
acetylsalicylsyra
Trombyl
75 mg/dygn
Vid misstanke om instabil kranskärlssjukdom/hjärtinfarkt ges en laddningsdos om 500 mg buffrad acetylsalicylsyra, t.ex. Magnecyl brus.
klopidogrel
 Clopidogrel ..., Cloriocard, Grepid, Plavix
Tidsbegränsad kombinationsbehandling med ASA vid instabil kranskärlssjukdom eller PCI med stent samt som alternativ vid ASA-överkänslighet.
Vid tidigare ulcussjukdom är det säkrare att lägga till PPI till ASA än att
byta till klopidogrel.
Rekommendationer för behandling av kranskärlssjukdom med
ADP-receptorhämmare; www.janusinfo.se
forts.
40
forts. Ischemisk hjärtsjukdom, prevention
41
Hjärta och kärl
Specialiserad vård
Sekundärprofylax efter hjärtinfarkt
ÖVRIGA ANTITROMBOTISKA LÄKEMEDEL
bivalirudin
Angiox
TROMBOCYTHÄMMARE
acetylsalicylsyra
Trombyl
75 mg/dygn
 Clopidogrel ..., Cloriocard, Grepid, Plavix
klopidogrel
enoxaparin
Klexane
fondaparinux
heparinnatrium
Arixtra
Heparin LEO
Angina pectoris
BETABLOCKERARE
metoprololsuccinat
Anfallskuperande
NITROGLYCERIN
glyceryltrinitrat
 Metoprolol …, Metomylan, Seloken ZOC
100–200 mg/dygn
 Glytrin, Nitrolingual spray
Specialiserad vård
glyceryltrinitrat
Tidsbegränsad kombinationsbehandling med ASA och klopidogrel
efter hjärtinfarkt. Rekommendationer för behandling av kranskärlssjukdom med ADP-receptorhämmare; www.janusinfo.se
STATINER
I första hand
simvastatin
(20–)40 mg/dygn
Nitroglycerin BioPhausia inf
I andra hand
atorvastatin
10(–80) mg/dygn
Anfallsförebyggande
BETABLOCKERARE
bisoprolol
 Bisoprolol …, Bisocard, Bisomyl, Bisostad,
metoprololsuccinat
Emconcor, Emconcor CHF
KALCIUMANTAGONISTER
amlodipin
 Amlodipin …, Amlarrow, Amloratio, Norvasc
verapamil
Isoptin Retard
NITRAT
isosorbidmononitrat  Isosorbidmononitrat …, Imdur
ACE-HÄMMARE
Vid nedsatt vänsterkammarfunktion, diabetes mellitus eller hypertoni
 Ramipril ..., Triatec
ramipril
måldos 10 mg/dygn*
forts.
* Måldosen har visats minska sjuklighet och bör eftersträvas om
patienten tolererar denna.
42
43
forts. Sekundärprofylax efter hjärtinfarkt
Hjärta och kärl
ALDOSTERONANTAGONISTER
Vid hjärtsvikt efter hjärtinfarkt överväg
I första hand
spironolakton
Remiss för bedömning:
Pacemakerbehandling (CRT), ICD?
Beakta risk för hyperkalemi.
Tillägg av aldosteronantagonist
NYHA II-IV (EF <35 %)
Specialiserad vård
ACE-hämmare* + betablockerare
NYHA II
25 mg/dygn
I andra hand – vid endokrina biverkningar
eplerenon
Inspra
ACE-hämmare
NYHA I (EF <40 %)
* ARB vid ACE-hämmarintolerans och NYHA II-IV
Hjärtsvikt med bevarad vänsterkammarfunktion (diastolisk hjärtsvikt)
Behandlingarna i ”hjärtsviktstrappan” förbättrar både symtom och
prognos. Utöver detta ges diuretika vid symtomatiskt behov och
digoxin vid förmaksflimmer eller symtomatiskt behov. Livsstilsåtgärder
(kost och motion) är viktiga även vid hjärtsvikt.
Behandling av grundsjukdom (t.ex. hypertoni) kan påverka förloppet
positivt. Symtomatisk behandling såsom vid systolisk hjärtsvikt (hjärtsvikt
med nedsatt vänsterkammarfunktion).
Icke symtomgivande hjärtsvikt; NYHA I
Hjärtsvikt med nedsatt vänsterkammarfunktion (EF <40 %)
ACE-HÄMMARE
enalapril
ramipril
måldos 20 mg/dygn**
måldos 10 mg/dygn**
Säkerställ diagnosen inför behandling enligt ”hjärtsviktstrappan” och
eftersträva en god frekvensreglering (under 70 slag/minut vid sinusrytm).
forts.
** Måldosen har visats minska sjuklighet och bör eftersträvas om
44
forts. Hjärtsvikt med nedsatt vänsterkammarfunktion
Symtomgivande hjärtsvikt med lätt till måttlig
nedsättning av vänsterkammarfunktionen;
NYHA II–IV
ACE-hämmare enligt ovan i kombination med
BETABLOCKERARE
bisoprolol
metoprololsuccinat
måldos 10 mg/dygn*
måldos 200 mg/dygn*
Symtomgivande hjärtsvikt med måttlig till uttalad
nedsättning av vänsterkammarfunktionen; NYHA II-IV
Läkemedel enligt ovan i kombination med
ALDOSTERONANTAGONISTER
I första hand
spironolakton
25 mg/dygn
Specialiserad vård
I andra hand – vid endokrina biverkningar
eplerenon
Inspra
Hjärta och kärl
Vid ACE-hämmarintolerans och NYHA II-IV
 Candesartan ..., Amias, Atacand,
kandesartan
Candesarstad, Candexetil
måldos 32 mg/dygn*
losartan
måldos 150 mg/dygn*
Symtomatisk hjärtsviktsbehandling
DIURETIKA
bendroflumetiazid**

furosemid
furosemid

hydroklortiazid**
46
Salures
Furosemid …, Furix, Impugan
Lasix Retard
Hydroklortiazid ..., Esidrex
** Tiazider har sämre effekt vid nedsatt njurfunktion.
Vid hypokalemi
I första hand
spironolakton
I andra hand
amilorid
kaliumklorid
Amilorid Mylan
Kaleorid
Vid förmaksflimmer eller som symtomatisk tilläggsbehandling vid svår hjärtsvikt
Överväg
digoxin
45
Digoxin BioPhausia
47
Hjärta och kärl
Hjärta och kärl
Förmaksflimmer, förmaksfladder
Specialiserad vård
Ta ställning till antikoagulantiabehandling! Valet mellan frekvensreglering och rytmreglering styrs av patientens symtom, men påverkar inte
prognosen. Behandla bakomliggande sjukdomar och riskfaktorer som
hypertoni.
I andra hand – vid strukturell hjärtsjukdom
Frekvensreglering
Tromboemboliprofylax
God frekvensreglering är viktigt vid förmaksflimmer/-fladder. Digoxin
rekommenderas inte som monoterapi för frekvensreglering vid
paroxysmalt förmaksflimmer.
Riskskattning med CHA2DS2-VASc ska användas för ställningstagande
till antitrombotisk behandling. CHA2DS2-VASc ≥2 innebär indikation
för antikoagulantiabehandling. Vid CHA2DS2-VASc =1, överväg antikoagulantiabehandling (ålder är den viktigaste prediktorn). Åtgärda
riskfaktorer för blödning såsom högt blodtryck och överkonsumtion
av alkohol. Undvik preparat som ökar blödningsrisken, t.ex. COXhämmare (NSAID) och omega-3 fettsyror.
bisoprolol
Digoxin BioPhausia
Isoptin Retard
digoxin
verapamil
Rytmreglering
Vid symtomatiskt förmaksflimmer/-fladder bör elkonvertering, antiarytmikabehandling eller invasiv åtgärd övervägas. Dessa behandlingar
styrs via specialistvården. Antiarytmiska läkemedel kan ge allvarliga
biverkningar. Beakta eventuell tillkomst av kontraindikationer under
pågående behandling (t.ex. hjärtsvikt, ischemisk hjärtsjukdom, njursvikt,
QT-förlängning). Behandling med amiodaron kräver noggrann dosanpassning av warfarin. Vid övergång från paroxysmalt till permanent/
kroniskt flimmer/fladder bör antiarytmika sättas ut.
Specialiserad vård
Amiodaron Hameln inj
Cordarone tablett
Välj i första hand warfarin som tromboemboliprofylax vid
förmaksflimmer. Följ riktlinjer för warfarinbehandling.
warfarin
warfarin
Waran innehåller blått färgämne, indigokarmin
Warfarin Orion
Vid nyinsättningar rekommenderas i första hand Warfarin Orion för
att undvika allergent färgämne. Av säkerhetsskäl ska särskild dosett
användas för vita warfarintabletter, så att de kan särskiljas från andra
tabletter. Det är viktigt att läkemedelsjournalen uppdateras vid
preparatbyte så att dubbelbehandling med Waran och Warfarin Orion
förhindras.
PK-INR målvärde: mellan 2,0 och 3,0. Antivitamin K-läkemedel sid 52
ANTIARYTMIKA
I första hand
dronedaron*
flekainid**
sotalol
Multaq
Tambocor
Sotalol Mylan
** Bör vanligen kombineras med betablockerare
48
amiodaron
Vid förmaksflimmer när antikoagulantium inte kan eller inte bör ges
acetylsalicylsyra
Trombyl
75 mg/dygn
ASA ger avsevärt sämre skydd mot tromboembolisk stroke men medför
ändå betydelsefull blödningsrisk.
Antitrombotisk behandling vid förmaksflimmer; www.janusinfo.se
För information om warfarinbehandling se även sid 52
Sekundärprevention efter TIA/ischemisk stroke vid kardiell
embolikälla sid 79
49
Hjärta och kärl
Hjärta och kärl
Klaffsjukdom och medfödda vitier
Venös tromboembolisk sjukdom
Endokarditprofylax sid 67
Antikoagulantiabehandling – för dosering till högriskpatienter och
förfarande vid temporär utsättning av warfarin; www.viss.nu
Profylax i samband med kirurgi och immobilisering
Perifer artärsjukdom
LÅGMOLEKYLÄRA HEPARINER
dalteparin
Fragmin
tinzaparin
Innohep
Livsstilsåtgärder
Gångträning; www.fyss.se
Rökstopp; www.slutarokalinjen.org
Lågmolekylära hepariner ackumuleras vid nedsatt njurfunktion.
Blodtryckssänkande behandling
Målblodtryck 130–135/80-85 mmHg. Hypertoni sid 38
FAKTOR Xa-HÄMMARE
rivaroxaban*
Xarelto
Blodsockerreglering
Diabetes mellitus sid 21
Profylax vid elektiv ortopedisk höft- och knäplastik.
TROMBOCYTHÄMMANDE LÄKEMEDEL
acetylsalicylsyra
Trombyl
75 mg/dygn
Vid ASA-överkänslighet välj klopidogrel. Vid tidigare ulcussjukdom är det
säkrare att lägga till PPI till ASA än att byta till klopidogrel.
STATINER
I första hand
simvastatin
Specialiserad vård
(20–)40 mg/dygn
Behandling av venös trombos och lungemboli
Vid akut venös trombos och lungemboli rekommenderas ett uppföljande läkarbesök inom tre månader för utvärdering av antikoagulantiabehandling och ställningstagande till kompletterande
utredning.
LÅGMOLEKYLÄRA HEPARINER
dalteparin
Fragmin
tinzaparin
Innohep
Lågmolekylära hepariner ackumuleras vid nedsatt njurfunktion.
I andra hand
atorvastatin
10(–80) mg/dygn
Specialiserad vård
OFRAKTIONERAT HEPARIN
heparinnatrium
Heparin LEO
TROMBOLYTISKT/FIBRINOLYTISKT VERKANDE LÄKEMEDEL
alteplas
Actilyse
forts.
50
51
forts. Venös tromboembolisk sjukdom
ANTIVITAMIN K-LÄKEMEDEL
warfarin
Waran innehåller blått färgämne, indigokarmin
warfarin
Warfarin Orion
Vid nyinsättningar rekommenderas i första hand Warfarin Orion för att
undvika allergent färgämne. Av säkerhetsskäl ska särskild dosett användas för vita warfarintabletter, så att de kan särskiljas från andra tabletter.
Det är viktigt att läkemedelsjournalen uppdateras vid preparatbyte så att
dubbelbehandling med Waran och Warfarin Orion förhindras.
En säker warfarinbehandling kräver en tydlig muntlig och skriftlig
patientinformation, regelbundna kontroller med monitorering av
PK-INR-värden och regelbundna läkarbesök.
Det bör finnas en antikoagulantiaansvarig läkare som ansvarar för lokala
riktlinjer och kvalitetsuppföljning av verksamheten på varje mottagning.
förfarande vid temporär utsättning av warfarin; www.viss.nu.
Hjärta och kärl
Specialiserad vård
FRISÄTTARE AV VON WILLEBRAND-FAKTORN OCH FAKTOR VIII
desmopressin
Octostim
FIBRINOLYSHÄMMANDE LÄKEMEDEL
tranexamsyra
Cyklokapron inj
PROTROMBINKOMPLEXKONCENTRAT
koagulationsfaktorer Confidex
II, VII, IX, X
Protrombinkomplexkoncentrat är förstahandsalternativ vid allvarlig
blödning under warfarinbehandling och ska oftast ges tillsammans med
Konakion Novum. Se vidare Profylax mot och reversering av blödning
orsakad av antivitamin-K (AVK)-läkemedel; www.lakemedelsverket.se.
För aktuell information om nya och gamla perorala antikoagulantia se
Aktuella rekommendationer och praktiska råd om orala antikoagulantia; www.janusinfo.se.
Hemostatiskt verkande läkemedel
K-VITAMIN
fytomenadion
Konakion Novum inj
För användning av Konakion Novum inj hänvisas till www.viss.nu.
FIBRINOLYSHÄMMANDE LÄKEMEDEL
 Tranexamsyra ..., Cyklokapron, Cyklonova,
tranexamsyra
Tranon tablett
Cyklokapron brustablett
52
53
Hud- och könssjukdomar
Mjukgörande
Enbart torr hud utan association till hudsjukdom utgör inte skäl för
läkemedelssubvention.
glycerol
karbamid
propylenglykol
propylenglykol
Miniderm
Canoderm
Propyderm kräm
Propyless kutan emulsion
Glukokortikoider för utvärtes bruk
Candidainfektion
klotrimazol
mikonazol
+ hydrokortison
Canesten
 Cortimyk, Daktacort
Vaginit, vaginos sid 32
Dermatofyter (trådsvamp)
terbinafin
 Terbinafin ..., Terbisil kräm
Nagelmykoser
Behandling enbart vid påtagliga besvär och laboratorieverifierad
dermatofytinfektion.
GRUPP I – MILT VERKANDE
hydrokortison
Hydrokortison CCS
hydrokortison
Mildison Lipid
Lindrigt nagelengagemang
GRUPP II – MEDELSTARKT VERKANDE
hydrokortisonbutyrat
Locoid
klobetason
Emovat
Utbrett nagelengagemang
GRUPP III – STARKT VERKANDE
betametason
Betnovat
 Mometason ..., Demoson, Elocom, Elocon
mometason
1 gång/dygn
Enstaka naglar med engagemang av endast distala halvan av nageln.
 Finail, Loceryl nagellack
amorolfin
terbinafin
 Terbinafin … tablett
Terbinafin peroralt bör kombineras med amorolfin lokalt för bättre
effekt och minskad risk för recidiv.
Urtikaria
Klåda/svullnad i huden. Annan genes än allergi förekommer.
Hudmykoser
Jästsvamp
Pityriasis versicolor, seborroiskt eksem
ketokonazol
54
 Ketokonazol … schampo
ANTIHISTAMINER
I första hand
cetirizin
loratadin
 Cetirizin …
 Loratadin …
I andra hand – vid kronisk urtikaria när sedering är önskvärd
hydroxizin
Atarax
55
Akne
Psoriasis
Lindrig – medelsvår akne
bensoylperoxid
adapalen
adapalen
+ bensoylperoxid
Basiron AC*
Differin
Epiduo*
Läkemedelsbehandling av psoriasis; www.lakemedelsverket.se
Psoriasis; www.viss.nu
Glukokortikoider sid 54
kalcipotriol
+ betametason
 Daivobet, Dovobet salva
 Daivobet*, Xamiol gel till hårbotten
Medelsvår akne – om enbart lokalbehandling inte är tillräcklig
lymecyklin
Tetralysal
Atopisk dermatit
Ska från början alltid kombineras med lokala retinoider och/eller
bensoylperoxid. Behandlingen ska ges i fulldos och bör pågå i
3 månader; www.viss.nu. Efter avslutad antibiotikabehandling bör
patienten fortsätta med lokalbehandling under lång tid.
Läkemedelsbehandling av atopiskt eksem; www.lakemedelsverket.se
Rosacea
Specialiserad vård
Lindrig – medelsvår rosacea
I andra hand
pimekrolimus*
takrolimus
I första hand
azelainsyra
Finacea
I första hand
Glukokortikoider sid 54
Elidel kräm
Protopic salva
I andra hand – om azelainsyra inte tolereras
metronidazol
Rozex
Aktinisk keratos
Medelsvår – svår rosacea
Om enbart lokalbehandling inte är tillräcklig
lymecyklin
Tetralysal
Rosacea; www.viss.nu
Samtliga patienter som söker för eller står på behandling av aktiniska
keratoser ska få solskyddsråd (www.stralsakerhetsmyndigheten.se) och
rekommenderas solskyddsmedel med lägst solskyddsfaktor 15. Läkare
inom primärvården kan behandla aktinisk keratos med imikvimod om
diagnos kan ställas med hög säkerhet. Vid diagnostisk osäkerhet eller
om otillräcklig effekt konstateras vid behandlingskontroll, remittera till
hudläkare.
imikvimod
Aldara
56
57
Huvudlöss
På grund av ökad resistens hos huvudlöss mot de läkemedel som tidigare
har rekommenderats är nu medicintekniska produkter förstahandsval.
De finns att köpa på apotek. Medel som innehåller dimetikon kan vara
att föredra.
Infektioner
Det förekommer överanvändning av antibiotika. Det är framför allt
vid övre luftvägsinfektioner, asymtomatisk bakteriuri och bensår som
antibiotika överförskrivs.
Behandling av huvudlöss; www.lakemedelsverket.se
Vid respektive indikation nedan anges rekommenderad substans.
Sammanställning av rekommenderade preparat sid 68–70.
Sexuellt överförbara sjukdomar
Pc-allergi
Klamydia
Vid misstanke om Pc-allergi av icke allvarlig typ bör testdos ges,
se Vårdprogram för infektioner i öppen vård;
Strama, www.janusinfo.se
doxycyklin
 Doxycyklin …, Doxyferm
Vid graviditet se www.medscinet.se/infpreg/
Öron-, hals- och bihåleinfektioner
Kondylom
podofyllotoxin
Wartec
Podofyllotoxin är kontraindicerat vid graviditet.
Genital herpes sid 67
Impetigo sid 65
Övriga hudinfektioner sid 64
Vårdprogram för luftvägsinfektioner i öppen vård;
Akut otitis media
PcV 25 mg/kg x 3 i 5 dygn (max 2 g x 3)
Avvakta med antibiotika i 2–3 dygn vid okomplicerad otit
hos barn 1–12 år.
Barn 1–12 år
Aktiv expektans i 2–3 dygn rekommenderas om inte allmänpåverkan
eller perforerad otit föreligger. Undantag barn under 2 år med
bilateral otit.
Pc-allergi typ 1
Ery-Max 10 mg/kg x 4 i 7 dygn (max 1 g/dygn)
Vid öronsekretion hos barn med rörbehandling
Terracortril med polymyxin B 3–5 droppar x 3 i 5 dygn
58
forts.
59
forts. Öron-, hals- och bihåleinfektioner
Infektioner
Terapisvikt vid akut otitis media
Nedre luftvägsinfektioner
amoxicillin 20 mg/kg x 3 i 10 dygn (max 500–750 mg x 3)
Vårdprogram för luftvägsinfektioner i öppen vård;
Alternativt enligt odlingssvar.
Vid misstanke om Pc-allergi av icke allvarlig typ bör testdos ges.
Recidiv av akut otitis media – inom 4 veckor
amoxicillin 20 mg/kg x 3 i 10 dygn (max 750 mg x 3)
Alternativt enligt odlingssvar.
Akut streptokocktonsillit
Handläggning av faryngotonsilliter; www.lakemedelsverket.se
Pneumoni hos barn
Förskolebarn
amoxicillin 20 mg/kg x 3 i 5 dygn
Äldre barn
PcV 25 mg/kg x 3 i 7 dygn
Misstanke om mykoplasma
PcV 12,5 mg/kg x 3 i 10 dygn (max 1 g x 3)
Ery-Max 10 mg/kg x 4 i 7 dygn
Recidiv av streptokocktonsillit – inom 4 veckor
Barn >8 år
doxycyklin 2 mg/kg x 1 i 7 dygn
Verifiera diagnosen.
cefadroxil* 12,5 mg/kg x 2 i 10 dygn (max 1 g x 2)
Vid Pc-allergi se www.janusinfo.se enligt ovan.
klindamycin 6 mg/kg x 3 i 10 dygn (max 300 mg x 3)
Pneumoni hos vuxna
* Restriktiv användning för att minska risken för selektion av ESBLproducerande bakterier; www.strama.se.
PcV 1 g x 3 i 7 dygn
Akut maxillarsinuit
doxycyklin 200 mg x 1 i 3 dygn, sedan 100 mg x 1 i 4 dygn
Expektans rekommenderas vid symtom <10 dygn.
Misstanke om mykoplasma eller Pc-allergi typ 1
Underliggande KOL
amoxicillin 500 mg x 3 i 7 dygn
Pc-allergi typ 1 och >8 år
Exacerbation av KOL
doxycyklin 200 mg x 1 första dygnet, sedan 100 mg x 1 i 8 dygn
Ökad sputumvolym, ökad sputumpurulens och ökad dyspné
(minst två kriterier).
amoxicillin 500 mg x 3 i 5–7 dygn
Pc-allergi typ 1
doxycyklin 200 mg x 1 i 3 dygn, sedan 100 mg x 1 i 4 dygn
forts.
61
60
forts. Nedre luftvägsinfektioner
Infektioner
Akut bronkit
Cystit hos barn
Antibiotikabehandla inte i övrigt lungfrisk patient oavsett etiologi (virus,
mykoplasma, andra bakterier).
I första hand
cefadroxil* 12,5 mg/kg x 2 i 5 dygn
nitrofurantoin 1 mg/kg x 3 i 5 dygn (inte vid njursvikt)
Urinvägsinfektioner
Vårdprogram för urinvägsinfektioner i öppen vård;
Strama, www.janusinfo.se, innehåller även rekommendationer för
behandling av övriga urinvägsinfektioner. Växelbruk rekommenderas för
att minska risken för resistensutveckling.
Behandla inte asymtomatisk bakteriuri hos äldre. Urinodla endast
vid symtom från urinvägarna.
pivmecillinam 200 mg x 3 i 3–5 dygn (barn över 30 kg)
I andra hand
trimetoprim 3 mg/kg x 2 i 3 dygn
Nedre urinvägsinfektioner hos män
Nedre urinvägsinfektioner hos män är oftast komplicerade;
Cystit hos kvinnor
I första hand
nitrofurantoin 50 mg x 3 i 5 dygn (inte vid njursvikt)
pivmecillinam 200 mg x 3 i 5 dygn
pivmecillinam 400 mg x 2 i 3 dygn (<50 års ålder med sporadisk UVI)
I andra hand vid odlingsverifierad känslig stam
trimetoprim 160 mg x 2 i 3 dygn
Bakteriuri och cystit hos gravida
Odla först!
ciprofloxacin 500 mg x 2 i 10–14 dygn**
trimetoprim 160 mg x 2 i 10–14 dygn
Akut pyelonefrit hos vuxna
Odla först! Bevaka odlingssvaret – risk för resistens.
ciprofloxacin 500 mg x 2 i 7 dygn (kvinnor), 10–14 dygn (män)**
trimetoprim + sulfametoxazol 160 mg/800 mg x 2 i 10–14 dygn**
** Anpassa dosen till njurfunktionen.
cefadroxil* 500 mg x 2 i 5 dygn
nitrofurantoin 50 mg x 3 i 5 dygn (inte vid njursvikt, inte vid förlossning)
pivmecillinam 200 mg x 3 i 5 dygn
62
Akut pyelonefrit hos barn
Strama; www.janusinfo.se
63
Infektioner
Infektioner
Hud- och mjukdelsinfektioner
Vårdprogram för hud- och mjukdelsinfektioner;
Farmakologisk behandling av bakteriella hud- och mjukdelsinfektioner samt Läkemedelsbehandling av borreliainfektion;
www.lakemedelsverket.se
Borrelia (solitärt erytema migrans)
Vuxna
Barn
Pc-allergi typ 1
Vuxna
doxycyklin 100 mg x 2 i 10 dygn
Barn
trimetoprim + sulfametoxazol 40 mg/ml + 8 mg/ml 0,4 ml/kg x 2 i
10 dygn
Vid Pc-allergi typ 1, multipla erytem eller samtidig feber
Sårinfektioner, posttraumatiska eller postoperativa
doxycyklin 100 mg x 2 i 10 dygn
Rodnad och måttlig sekretion ingår i normal sårläkning. Odla före
eventuell antibiotikabehandling.
Barn
Vid Pc-allergi typ 1, multipla erytem eller samtidig feber, se
Vuxna
flukloxacillin 750 mg–1 g x 3 i 7–10 dygn
Impetigo
Infekterade hund-, katt- eller människobett
Lindriga förändringar
Odla först! Ange typ av bett på remissen. Klindamycin, erytromycin,
perorala cefalosporiner och flukloxacillin (isoxazolylpenicilliner) är inte
verksamma mot Pasteurella multocida, huvudpatogen vid katt- och
hundbett.
Tvål och vatten
Hund- och människobett
Utbredda förändringar
Vuxna
Vuxna
amoxicillin + klavulansyra 500 mg x 3 i 10 dygn
flukloxacillin 750 mg x 3 i 7–10 dygn
Barn
Barn
amoxicillin + klavulansyra 20 mg/kg x 3 i 10 dygn
flukloxacillin 25 mg/kg x 3 i 7–10 dygn
Kattbett
Vuxna
Måttliga förändringar
retapamulin (Altargo) salva x 2 i 5 dygn
alternativt
cefadroxil 12,5 mg/kg x 2 i 7–10 dygn
forts.
65
64
forts. Hud- och mjukdelsinfektioner
Infektioner
Infekterade arteriella eller venösa bensår
Genital herpes
Vid arteriella sår bör cirkulationen bedömas och optimeras, vid venösa sår
är behandlingen en effektiv kompression. Bensår är sällan infekterade,
var därför återhållsam med antibiotikabehandling.
valaciklovir 500 mg x 2 i 5–10 dygn vid primärinfektion och i 5 dygn
vid skov
Antibiotika påskyndar läkningen endast vid klara kliniska tecken på
infektion som feber, CRP-stegring, ökande lokal rodnad, smärta, purulent
sekretion. Odla först och behandla inte gramnegativa bakterier.
Streptokockinfektion
PcV 1 g x 3 i max 10–14 dygn
Farmakoterapi vid herpes simplex-, varicella- och herpes zosterinfektioner; www.lakemedelsverket.se
Endokarditprofylax
Antibiotika kan övervägas vid orala ingrepp (tandextraktion, tandstensskrapning, biopsi och kirurgi) och bronkoskopi med biopsi till
dem med klaffprotes, eller komplicerade medfödda cyanotiska vitier.
Stafylokockinfektion
flukloxacillin 750 mg x 3 i max 10–14 dygn
Endoskopiska undersökningar eller ingrepp i gastrointestinalkanalen
eller urogenitalt motiverar inte profylax.
Erysipelas
Enbart tidigare genomgången endokardit motiverar vanligen inte
profylax.
PcV 1 g x 3 i 10–14 dygn
Vuxna
Herpes zoster hos immunkompetent
Alla patienter över 50 år samt de med komplicerad bältros t.ex. zoster
oticus eller ophtalmicus bör behandlas. Behandling påbörjas inom
72 timmar från utslagsdebuten. Vid zoster ophtalmicus bör ögonläkare
kontaktas.
amoxicillin 2 g som engångsdos en timme före ingreppet
Inte vid Pc-allergi.
valaciklovir 1000 mg x 3 i 7 dygn
Dosreduktion vid nedsatt njurfunktion.
66
67
Infektioner
Infektioner
Perorala antibiotika
amoxicillin
amoxicillin
+ klavulansyra
cefadroxil*
ciprofloxacin*
doxycyklin
erytromycin
fenoximetylpenicillin (PcV)
flukloxacillin
metronidazol
nitrofurantoin
pivmecillinam
trimetoprim
trimetoprim
+ sulfametoxazol
 Amoxicillin …, Amimox
 Amoxicillin/Clavulanic acid ..., Bioclavid,
Spektramox
 Cefadroxil …
 Ciprofloxacin …
 Doxycyklin ..., Doxyferm
Ery-Max
Specialiserad vård
Vårdprogram för antibiotikaanvändning i sluten vård och
särskilda boendeformer; Strama, www.janusinfo.se
För information om utbytbara preparat vid beställning till läkemedelsförråd hänvisas till ”Kloka Listan – Rekommenderade och upphandlade
preparat med synonymer”. För att undvika utbyte, ordinera
rekommenderat preparat.
 Kåvepenin, Tikacillin
Intravenösa antibiotika
 Flukloxacillin …, Heracillin
ampicillin
bensylpenicillin
cefotaxim*
ceftazidim*
ciprofloxacin*
gentamicin
imipenem
+ cilastatin
klindamycin
kloxacillin
meropenem
metronidazol
piperacillin
+ tazobaktam
Flagyl
Furadantin
 Penomax, Selexid
 Trimetoprim ..., Idotrim
Bactrim
 Bactrim forte, Eusaprim forte
* Restriktiv användning för att minska risken för selektion av ESBLproducerande bakterier; www.strama.se
Doktacillin
Benzylpenicillin Panpharma
Cefotaxim Stragen
Fortum
Ciprofloxacin Fresenius Kabi
Gensumycin
Imipenem/Cilastatin Hospira
Clindamycin Stragen
Cloxacillin Stragen
Meropenem Hospira
Metronidazole Braun
Piperacillin/Tazobactam Fresenius Kabi
Eusaprim
trimetoprim
+ sulfametoxazol
vankomycin
Vancomycin Hospira
* Restriktiv användning för att minska risken för selektion av ESBLproducerande bakterier; www.strama.se
68
69
Infektioner
Antivirala läkemedel
valaciklovir
Herpes zoster hos immunkompetent sid 66
Genital herpes sid 67
Specialiserad vård
aciklovir
Aciclovir Hospira inf
Antimykotika för systemiskt bruk
flukonazol
 Flukonazol …, Diflucan kapsel
Specialiserad vård
flukonazol
Matsmältningsorgan
 Valaciklovir …, Valtrex tablett
Fluconazol Fresenius Kabi inf
Gastroesofageal refluxsjukdom
Vid längre tids refluxbesvär bör förskrivning av syrahämmande läkemedel övervägas. Lägsta möjliga dos ska eftersträvas. Vid tveksamhet
om diagnos bör utredning med i första hand gastroskopi göras. Det
diagnostiska utbytet av gastroskopi försämras påtagligt av pågående
behandling med protonpumpshämmare.
Vid måttliga besvär, vid egenvård eller i väntan på skopi
ranitidin
Ranitidin Sandoz* vid behov
Vid uttalade besvär
omeprazol
 Omeprazol …, Omecat, Omestad
Ulcussjukdom
HP-negativt duodenal- och ventrikelulcus
omeprazol
Duodenalulcus: 20 mg x 1 i 2 veckor, behöver inte kontrolleras med
gastroskopi.
Ventrikelulcus: 20 mg x 1 till gastrokopiverifierad utläkning.
HP-positivt duodenal- och ventrikelulcus
Kombinera
omeprazol
+
metronidazol
+
klaritromycin
Flagyl
Klacid
Omeprazol 20 mg x 2 + metronidazol 400 mg x 2 +
klaritromycin 250 mg x 2 i 7 dygn.
Därefter behandlas ventrikelulcus med omeprazol i normaldos till
skopiverifierad sårläkning.
forts.
70
71
forts. Ulcussjukdom
Matsmältningsorgan
Behandling med protonpumpshämmare (PPI)
Vid terapisvikt
Kombinera
omeprazol
+
amoxicillin
+
klaritromycin
 Amoxicillin …, Amimox
Klacid
Behandling med protonpumpshämmare är olämpligt vid
magont utan känd orsak.
Indikationer för PPI
Omeprazol 20 mg x 2 + amoxicillin 500 mg 2 x 2 +
klaritromycin 500 mg x 2 i 7 dygn.
•
•
Ulcussjukdom
Därefter behandlas ventrikelulcus med omeprazol i normaldos till
skopiveriferad sårläkning.
•
Ulcusprofylax
Helicobacter pylori (HP)
Avslutande av PPI-behandling kan medföra symtom på förhöjd syrasekretion (rebound), vilket patienten bör informeras om. Behandling
med PPI har associerats med ökad risk för lunginflammation, frakturer
och svår tarminfektion (Clostridium difficile).
Diagnostik och behandling av HP tillför ingenting vid magont utan känd
orsak, funktionell dyspepsi eller gastroesofageal refluxsjukdom. Endast
vid ulcusmisstanke är HP-diagnostik relevant och då i första hand i samband med gastroskopi.
Dyspeptiska besvär; www.viss.nu
Oral candidiasis
nystatin
Mycostatin
Specialiserad vård
Ulcusprofylax
Hos patienter som tidigare haft ulcus kan ulcusprofylax med protonpumpshämmare övervägas vid behandling med ASA i lågdos eller vid
långtidsbehandling med COX-hämmare. Glukokortikoidbehandling
ensamt motiverar inte ulcusprofylax med protonpumpshämmare. Ulcusrisken är inte förhöjd hos tidigare HP-positiva patienter som genomgått
framgångsrik eradikeringsbehandling.
Esofageal candidiasis
flukonazol
 Fluconazol …, Diflucan kapsel
Illamående
metoklopramid
Primperan
forts.
72
forts. Illamående
Matsmältningsorgan
Rörelsesjuka
Förebyggande
meklozin
Postafen
I tredje hand
laurylsulfat
natriumpikosulfat
 Lacrofarm, Laxido, Laxiriva, Movicol,
Moxalole, Omnicol
Opioidinducerad förstoppning sid 106
Diarré
Anala smärttillstånd
 Loperamid …, Dimor, Imodium
Vid diarré och kräkningar hos barn ska vätskeersättningspreparat ges.
Koleretisk diarré
kolestyramin*
 Quantalan, Questran
Questran Loc
74
I andra hand
makrogol
+ elektrolyter
Cytostatikainducerat illamående sid 91
Graviditetsillamående sid 26
Migrän sid 81
Opioidinducerat illamående sid 106
Postoperativt illamående sid 18
loperamid
73
Microlax
Cilaxoral
Symtomatisk behandling
lidokain
Xyloproct salva*
+ hydrokortison
Kronisk pankreasinsufficiens
pankreasenzymer
Creon 25000
Creon 40000
Meteorism
Specialiserad vård
Inget preparat rekommenderas eftersom läkemedel med dokumenterad
effekt saknas. Meteorism – rekommendationer för behandling;
www.janusinfo.se
Tarmrengöring inför kolonröntgen och
koloskopi
Förstoppning och förstoppningsdominerad IBS
(Irritable Bowel Syndrome)
I första hand
natriumpikosulfat
kombination
I första hand – även för långtidsbruk
ispaghula
Vi-Siblin
Vi-Siblin S
 Laktulos …, Duphalac
laktulos
sterkuliagummi
Inolaxol
Kontraindicerat vid hjärt- eller njursvikt.
I andra hand
makrogol
+ elektrolyter
CitraFleet
Laxabon
75
Matsmältningsorgan
Specialiserad vård
Inflammatoriska tarmsjukdomar
Stroke
I första hand
betametason
mesalazin
mesalazin
prednisolon
prednisolon
Betapred inj
 Asacol, Lixacol tablett
 Asacol, Mesasal supp
Pentasa
Pred-Clysma
 Prednisolon ...
I andra hand
azatioprin
budesonid
Neurologi
 Azatioprin …, Imurel
Budenofalk
Budenofalk är förstahandsmedel vid kollagen kolit.
I tredje hand – biologiska läkemedel
adalimumab
Humira
infliximab
Remicade
Biologiska läkemedel vid inflammatorisk tarmsjukdom;
www.janusinfo.se
Viktiga livsstilsfaktorer/åtgärder för prevention av TIA/stroke:
•
Välreglerat blodtryck.
•
God metabol kontroll.
•
Regelbunden fysisk aktivitet. Överväg FaR; www.viss.nu eller
www.fyss.se.
•
Undvik överkonsumtion av alkohol.
•
Vid förmaksflimmer ska warfarinbehandling alltid övervägas.
Hypertoni sid 38
Vid misstanke om TIA/stroke ska undersökning och utredning ske
akut på sjukhus. Ju snabbare behandlingen sätts in, desto bättre
prognos.
Specialiserad vård
Akut behandling vid ischemisk stroke
Behandling påbörjas så snart som möjligt, men senast inom 4,5 timmar
efter symtomdebut.
alteplas
Actilyse
Akut behandling vid intracerebral blödning och
warfarinbehandling
PROTROMBINKOMPLEXKONCENTRAT
koagulationsfaktorer Confidex
II, VII, IX, X
forts.
76
77
forts. Stroke
Neurologi
Specialiserad vård
Acetylsalicylsyra (ASA) med laddningsdos är väldokumenterat som akut
profylax vid TIA/ischemisk stroke.
K-VITAMIN
fytomenadion
Konakion Novum inj
Protrombinkomplexkoncentrat är förstahandsalternativ vid allvarlig
blödning under warfarinbehandling och ska oftast ges tillsammans med
Konakion Novum. Se vidare Profylax mot och reversering av blödning
orsakad av antivitamin-K (AVK)-läkemedel; www.lakemedelsverket.se
Efter TIA/ischemisk stroke kan dipyridamol i kombination med ASA ha
en förstärkt sekundärprofylaktisk effekt, jämfört med ASA i monoterapi, på den sammanlagda risken för vaskulär död, stroke, hjärtinfarkt och allvarlig blödning. Klopidogrel i monoterapi har en mer
fördelaktig biverkningsprofil och är ett alternativ till kombinationsbehandling med ASA och dipyridamol. Om inget av dessa behandlingsalternativ tolereras kan ASA ges som monoterapi.
Sekundärprevention efter TIA/ischemisk stroke utan
förmaksflimmer
På grund av risken för allvarlig blödning rekommenderas inte
kombinationsbehandling med klopidogrel och ASA förutom under
begränsad tid t.ex. efter stentning.
Vid varje insjuknande ska riskfaktorer bedömas och åtgärdas. Blodtryckssänkande behandling är indicerad efter TIA/stroke förutom vid hypotoni
eller vid förekomst av intra- eller extrakraniella stenoser.
Hypertoni sid 38
Lipidsänkande läkemedel sid 37
Hypertoni sid 38
Sekundärprevention efter TIA/ischemisk stroke vid
kardiell embolikälla
Specialiserad vård
Akut antitrombotisk behandling
acetylsalicylsyra
Trombyl
Vid varje insjuknande ska riskfaktorer bedömas och åtgärdas. Blodtryckssänkande behandling är indicerad efter TIA/stroke förutom vid
hypotoni eller vid förekomst av intra- eller extrakraniella stenoser.
warfarin
Waran innehåller blått färgämne,
indigokarmin
Warfarin Orion
Sekundärprofylax
warfarin
Kombinera
acetylsalicylsyra
+
dipyridamol
Vid nyinsättningar rekommenderas i första hand Warfarin Orion för
att undvika allergent färgämne. Av säkerhetsskäl ska särskild dosett
användas för vita warfarintabletter, så att de kan särskiljas från andra
tabletter. Det är viktigt att läkemedelsjournalen uppdateras vid
preparatbyte så att dubbelbehandling med Waran och Warfarin Orion
förhindras.
Trombyl 75 mg x 1
Persantin Depot 200 mg x 2
Alternativt monoterapi
 Clopidogrel …, Cloriocard, Grepid, Plavix
klopidogrel
75 mg x 1
Vid TIA/ischemisk stroke med kardiell embolikälla ska warfarin alltid
övervägas (mål-PK-INR 2,0–3,0).
forts.
78
79
forts. Stroke
Neurologi
Vid TIA kan warfarin sättas in direkt. Vid mer omfattande cerebral
infarkt bör warfarin sättas in först efter 1–2 veckor på grund av risken
för hemorragisk omvandling. Hög ålder är inte i sig en kontraindikation
för warfarin, tvärtom ökar risken för emboliska händelser med stigande
ålder. Fler patienter, i synnerhet äldre och kvinnor, bör erbjudas warfarinbehandling.
förfarande vid temporär utsättning av warfarin; www.viss.nu
Antitrombotisk behandling vid förmaksflimmer; www.janusinfo.se
Farmakologisk behandling av intracerebral blödning och cerebral
infarkt/TIA; www.janusinfo.se
Förmaksflimmer, förmaksfladder sid 48
Hypertoni sid 38
Lipidsänkande läkemedel sid 37
Sena effekter av stroke
Depression sid 98, 116
Depression och nedstämdhet drabbar minst 1/3 av strokepatienterna.
Epilepsi, se Fokala anfall med eller utan sekundär generalisering
sid 81. Drabbar cirka 5 % efter stroke.
I andra hand
naproxen
ibuprofen
 Naproxen …, Pronaxen
För vuxna och barn över 12 år samt för barn
som väger >50 kg
 Ibuprofen …, Brufen, Burana, Ibumetin, Ipren
För barn 6–12 år som väger <50 kg
Tillägg för bättre effekt och mot illamående
Primperan
metoklopramid
I tredje hand
sumatriptan
 Sumatriptan …, Oriptan
Rekommenderad dos till vuxna 50 mg
Imigran nässpray*
För barn 12–18 år
sumatriptan
Rekommendationer för behandling av migrän; www.janusinfo.se
Migränprofylax
metoprololsuccinat  Metoprolol ..., Metomylan, Seloken ZOC
Migrän
Epilepsi
Anfallsbehandling
Fokala anfall med eller utan sekundär generalisering
I första hand
paracetamol
acetylsalicylsyra
I första hand
karbamazepin
 Paracetamol …, Alvedon, Pamol, Panodil, Pinex
Tegretol Retard
Magnecyl brus*
Från 18 års ålder
forts.
80
forts. Epilepsi
Neurologi
Specialiserad vård
I andra hand
lamotrigin
levetiracetam
oxkarbazepin
Specialiserad vård
 Lamotrigin Actavis*, Lamotrigin Ebb*
Levetiracetam Actavis
Trileptal
För barn och ungdomar
* Expertrådet rekommenderar att ”Får ej bytas ut” anges på receptet.
Primärt generaliserade anfall
I första hand
valproinsyra
81
Behandling av barn under 2 år är en specialistangelägenhet. För alternativ behandling av epilepsi med fokala anfall med eller utan sekundär generalisering respektive epilepsi med primärt generaliserade
anfall se Rekommendationer vid epilepsi; www.janusinfo.se.
Status epilepticus
diazepam
fosfenytoin
Stesolid novum inj
Pro-Epanutin inf konc
Fosfenytoin ges under monitorering av EKG och blodtryck, Riktlinjer
för behandling av konvulsivt status epilepticus hos vuxna och
barn; www.janusinfo.se.
Ergenyl
 Depakine Retard, Ergenyl Retard
Andra alternativ övervägs för barn under 2 år och för kvinnor som kan
tänkas bli gravida.
Specialiserad vård
I andra hand
lamotrigin
 Lamotrigin Actavis*, Lamotrigin Ebb*
Rektal akutbehandling
diazepam
82
 Diazepam Desitin, Stesolid
Parkinsons sjukdom
levodopa
+ benserazid
levodopa
+ karbidopa
 Levodopa/Benserazid ...*, Madopark*
 Madopar Quick, Madopark Quick
 Madopar Depot, Madopark Depot
Sinemet*
 Levodopa/Carbidopa …*, Levocar*,
Sinemet Depot*
Specialiserad vård
För behandlingsalternativ se Rekommendationer för behandling av
Parkinsons sjukdom; www.janusinfo.se.
83
Neurologi
Restless legs (RLS)
Mild – medelsvår RLS
Endast för intermittent bruk då risk för så kallad augmentation
(förvärrade symtom) annars föreligger. Rekommenderad dos av
levodopa är 50–100 mg till kvällen vid behov.
levodopa
+ benserazid
levodopa
+ karbidopa
 Levodopa/Benserazid ..., Madopark
 Madopar Quick, Madopark Quick
Sinemet
Medelsvår – svår RLS
pramipexol
 Pramipexol …, Derinik, Oprymea
Risk för impulskontrollstörning.
Specialiserad vård
Multipel skleros (MS)
Akut behandling
metylprednisolon
Solu-Medrol
Njursjukdomar
Beräkna och beakta njurfunktionen vid val och dosering av
läkemedel.
Njurprotektion vid medicinsk njursjukdom
Vid njurskyddande behandling hos patienter yngre än 50 år med
albuminuri (urin-albumin/kreatininkvot >30 mg/mmol) och hos njurtransplanterade patienter bör blodtrycket vara <130/80 mmHg.
För patienter med mikroalbuminuri (urin-albumin/kreatininkvot
3–30 mg/mmol) och äldre patienter med njursjukdom gäller samma
mål som för hypertonibehandling hos patienter med komplicerande
sjukdom (130–135/80–85 mmHg, se sid 38). Proteinuri ska reduceras
så mycket som möjligt genom blockad av renin-angiotensin-aldosteronsystemet (RAAS-blockad). Starta med låga doser och trappa upp
långsamt vid kraftigt nedsatt njurfunktion (GFR <30 ml/min). Följ
P-kreatinin och P-kalium.
Albuminuri och/eller nedsatt GFR indikerar ökad risk för hjärt-kärlsjukdom. Det är viktigt att ge patienter med njursjukdom kardiovaskulär prevention.
ACE-HÄMMARE
enalapril
ramipril
losartan
Vätske- och saltretention
furosemid
furosemid
 Furosemid …, Furix, Impugan
Lasix Retard
Metabol acidos
natriumvätekarbonat
84
Natriumbikarbonat Recip
85
Njursjukdomar
Nutrition och vätsketerapi
Specialiserad vård
Hyperkalemi
polystyrensulfonat
Resonium
Specialiserad vård
Rubbning av kalcium-fosfatmetabolismen
VITAMIN D-ANALOG
alfakalcidol
FOSFATBINDARE
I första hand
kalciumkarbonat
kalciumkarbonat
I andra hand
sevelamer
 Alfacalcidol ..., Etalpha
Kalcipos tablett
Renvela
ERYTROPOESSTIMULERARE
Mål för behandling med erytropoesstimulerare är B-Hb 100–120 g/L.
I första hand
Retacrit kortverkande
I andra hand
darbepoetin alfa
Aranesp medellångverkande
JÄRN
I första hand
järnsackaros
Venofer
I andra hand – vid behov av höga doser, ≥500 mg
dextriferron
Ferinject*
86
Parenteral nutrition inleds när eventuell intorkning och cirkulationsstörning åtgärdats och när peroral/enteral nutrition inte är tillräcklig.
För barn hänvisas till lokala riktlinjer.
Basal glukostillförsel
 Calcitugg, Kalcidon tuggtablett
Renal anemi
epoetin zeta
Parenteral nutrition
GLUKOSLÖSNING
glukoslösning
+ elektrolyter
Glukos Braun 50 mg/ml Na40+K20
Nutritionsbehandling
Enteral nutrition är förstahandsval för nutritionsbehandling. Endast
vid icke-fungerande mag-tarmkanal eller otillräckligt peroralt födointag är parenteral nutrition indicerad. Om patienten bedöms vara
malnutrierad bör nutritionsbehandling inledas omgående, i andra fall
kan 3–4 dagars behandling med glukoslösning innehållande elektrolyter vara acceptabelt. B-vitaminbrist är vanligt i flera patientgrupper.
Lindrig brist kräver tillsats av Soluvit till glukoslösning medan uttalad
brist kräver substitutionsbehandling intravenöst eller intramuskulärt.
Ovanstående rekommendationer gäller akut och kroniskt sjuka med
undantag av intensivvårdspatienter. Gravt undernärda patienter
kräver specialistkonsultation vid insättning av nutritionsbehandling.
Parenterala näringslösningar innehåller glukos, aminosyralösning och
fettemulsion och finns för tillförsel via perifer eller central ven.
Tillsats av spårämnen och vitaminer görs till alla patienter. Tillsatser av
elektrolyter ska göras enligt den enskilde patientens behov. Tillsats av
glutamin görs vid kritisk sjukdom.
forts.
87
forts. Parenteral nutrition
Specialiserad vård
Specialiserad vård
Ordination av nutritionslösning/trekammarpåse görs utifrån
patientens vätske- och energibehov. Basalt vätskebehov hos vuxen
är 30 ml/kg/dygn. Energibehovet för sängliggande patienter är
20–25 kcal/kg/dygn, för uppegående patienter 25–30 kcal/kg/dygn.
KOMPLETTERANDE AMINOSYRALÖSNING
alanylglutaminDipeptiven
koncentrat
Näringslösningar/trekammarpåsar skiljer sig framför allt åt avseende
ingående fettemulsion. Evidens saknas för att enskilda näringslösningar för parenteral nutrition skiljer sig åt avseende morbiditet/
mortalitet, effekt eller fördelar för olika patientgrupper. Effekten av
fiskolja är ofullständigt undersökt.
För mer utförliga riktlinjer hänvisas till www.espen.org, Education,
Espen guidelines. Här finns detaljerad information avseende nutritionsbehandling för olika patientkategorier.
3-KAMMARPÅSE
aminosyralösning
fettemulsion
glukos + elektrolyter
Kabiven
För total parenteral nutrition ska elektrolyter, vitaminer och spårämnen tillsättas och glutaminkoncentrat övervägas.
VITAMINER
Vattenlösliga
vitaminer
Soluvit
kaliumklorid
magnesiumsulfat
natriumglycerofosfat
natriumklorid
Addex-Kaliumklorid
Addex-Magnesium
Glycophos
Addex-Natriumklorid
Vätsketerapi
När peroral/enteral vätskebehandling inte är tillräcklig rekommenderas i första hand kristalloida lösningar intravenöst. För barn hänvisas
till lokala riktlinjer.
KRISTALLOID LÖSNING
balanserad
elektrolytlösning
Ringer-acetat Fresenius Kabi
Vid terapisvikt bör patienten bli föremål för ett multidisciplinärt
omhändertagande.
För elektrolyttillsatser, se Infusionskoncentrat ovan.
Fettlösliga
vitaminer
INFUSIONSKONCENTRAT – tillsatser
Vitalipid
SPÅRÄMNEN
spårämnen
Tracel
89
88
Onkologi
Onkologi
Specialiserad vård
Specialiserad vård
Till lågriskpatienter
Det finns nationella och/eller regionala vårdprogram för alla de
stora tumörgrupperna. Utöver detta finns sammanfattningar på
www.janusinfo.se.
tamoxifen
Bröstcancer – endokrin terapi
Patienter med cancer bör handläggas multidisciplinärt och multiprofessionellt. Behandlingen sker i slutenvård eller dagvård inom onkologi,
hematologi, lungmedicin, urologi, gynekologi och barnonkologi.
Prostatacancer – endokrin terapi
Lokalt avancerad sjukdom
 Tamoxifen …, Nolvadex
Till högriskpatienter
anastrozol
 Anastrozol …, Anastelb, Arimidex
Osteoporosprevention och tumörinducerad
hyperkalcemi
pamidronat
 Pamidronat …, Pamidronatdinatrium …,
Pamifos
ANTIANDROGEN
bikalutamid
 Bicalutamide …, Bicalustad, Bictamid,
Casodex
Mamillbestrålning bör ges inför behandling.
Cytostatikainducerat illamående
ondansetron
 Ondansetron ..., Zofran inj
 Ondansetron ..., Zofran, Zofron tablett
Metastaserad sjukdom
För patienter som inte genomgår kirurgisk kastration.
I första hand
GnRH-AGONIST
leuprorelin
leuprorelin
Leuprorelin Sandoz implantat
1 respektive 3 månaders doseringsintervall
 Enanton Depot Dual, Procren Depot sc inj
Enanton Depot Set sc inj
6 månaders doseringsintervall
I andra hand
ÖSTROGEN
polyestradiolfosfat
Estradurin
240 mg/månad im
Mamillbestrålning bör ges inför behandling.
90
91
Osteoporos
Osteoporos
Viktiga livsstilsfaktorer/åtgärder för prevention och behandling av
osteoporos:
•
•
Väl sammansatt kost och normal kroppsvikt (lågt BMI är en
riskfaktor för osteoporosfraktur).
•
Regelbunden fysisk aktivitet. Överväg FaR; www.viss.nu eller
www.fyss.se.
•
Undvik överkonsumtion av alkohol.
•
Fallprevention.
Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar;
www.socialstyrelsen.se
Osteoporos; www.viss.nu
KALCIUM + D-VITAMIN
Ge supplement endast till patienter med bristande kalciumintag och/
eller risk för D-vitaminbrist, samt till dem som behandlas med kortison
eller osteoporosläkemedel. För övriga är det inte visat att den medicinska
vinsten överstiger riskerna.
kalciumkarbonat
+ kolekalciferol
kalciumkarbonat
+ kolekalciferol
Bisfosfonat är ofta indicerat efter osteoporosfraktur.
Ompröva terapin efter 3–5 år då risken för atypiska frakturer
ökar med behandlingstiden.
BISFOSFONATER
I kombination med kalcium och D-vitamin till patienter med hög risk
för frakturer. För bedömning av frakturrisk kan WHO:s verktyg FRAX
vara ett hjälpmedel; www.viss.nu. Intag av peroral bisfosfonat och
kalcium ska ske vid skilda tidpunkter för att inte försämra absorptionen av bisfosfonat. För patienter över 80 år med hög frakturrisk
och som inte anses lämpliga för behandling med bisfosfonat kan
kalcium och D-vitamin vara tillräckligt.
I första hand
alendronat
 Alendronat … Veckotablett,
Alenat Veckotablett,
Fosamax Veckotablett
I andra hand
Vid gastrointestinal intolerans och/eller svårigheter att följa behandlingsregimen med alendronat. Endast för patienter med GFR över
35 ml/min.
zoledronsyra
Aclasta inf
 Calcichew-D3, Ideos tuggtablett
Kalcipos-D tablett
När D-vitaminbristen är mer uttalad än kalciumbristen
kalciumkarbonat
Kalcipos-D Forte tablett
+ kolekalciferol
 Calcichew-D3 Forte, Kalcipos-D Forte tuggtablett
92
93
Preoperativ vård
Preoperativ vård
Utsättning av perorala antikoagulantia och
trombocythämmande läkemedel
I den preoperativa planeringen ingår rutinmässigt genomgång av
patientens läkemedelsbehandling. Vissa läkemedel kräver behandlingsuppehåll eller dosändring inför operation och anestesi. Detta gäller inte
minst läkemedel med antihemostatisk effekt. Nedanstående rekommendationer omfattar perorala läkemedel med kliniskt betydelsefull effekt
på hemostas. I dessa fall krävs ofta en individuell bedömning. Risken för
återinsjuknande i tromboembolisk episod under behandlingsuppehållet
får vägas mot risken för en blödningskomplikation vid aktuellt ingrepp.
I de fall ett flexibelt intervall anges nedan avser det längre intervallet
ingrepp där även en mindre blödning kan få svåra konsekvenser, t.ex.
neurokirurgi, viss ögon- och urologisk kirurgi samt ryggbedövning.
ASA och COX-hämmare (NSAID)
Patienter som behandlas med lågdos-ASA (≤320 mg/dag) som sekundärprofylax efter infarkt, PCI, koronar bypass, stroke etc. bör avbryta
ASA-behandlingen endast under operationsdagen. Patienter med låg
kardiovaskulär risk som tar lågdos-ASA (primärprofylax) kan avbryta
behandlingen tre dagar preoperativt. För oselektiva COX-hämmare
gäller att tiden för preoperativ utsättning bör vara minst 5 halveringstider. I de flesta fall (t.ex. ibuprofen) räcker 24 timmar men i vissa fall
(piroxikam och tenoxikam) bör uppehållet vara 14 dagar. Selektiva
COX-2-hämmare har ingen uttalad trombocythämmande effekt, men
bör undvikas vid kranskärlskirurgi p.g.a. ökad risk för postoperativ
kardiovaskulär komplikation.
ADP-receptorhämmare
Klopidogrel, prasugrel (Efient) och ticagrelor (Brilique) kräver 5–7 dygns
behandlingsuppehåll före operation för normalisering av trombocytfunktion. För patienter som behandlas med ADP-receptorhämmare enbart eller i kombination med ASA efter hjärtinfarkt, PCI, koronar bypassoperation eller stroke kan kortare behandlingsuppehåll än 5 dagar vara
önskvärt p.g.a. speciellt hög trombosrisk. Detta kräver god planering i
samråd med behandlande kirurg, anestesiolog och kardiolog.
94
Warfarin
Vid större kirurgi samt vid ryggbedövning eftersträvas i allmänhet ett
PK-INR under 1,5. Denna nivå nås normalt 3–4 dagar efter avbruten
behandling hos en patient vars PK-INR ligger inom terapeutiskt intervall (2–3), under förutsättning att patienten har ett normalt intag av
K-vitamin (via kosten eller på annat sätt). Vid smärre tandkirurgiska
ingrepp, ytkirurgi etc. med ringa risk för blödningskomplikation, kan
högre PK-INR värden än 1,5 accepteras. Samråd med ansvarig anestesiolog om ryggbedövning är aktuell.
Vid mer än 2–3 dagars uppehåll med warfarin krävs i vissa fall, t.ex. hos
patienter med mekanisk hjärtklaff, överbryggande behandling med
lågmolekylärt heparin.
Antikoagulantiabehandling; www.viss.nu
Trombinhämmare
Behandling med dabigatran (Pradaxa) bör avbrytas 1–5 dagar preoperativt beroende av ingreppets art och patientens njurfunktion.
Överbryggning med lågmolekylärt heparin kan bli aktuellt vid hög
trombosrisk och mer än tre dagars behandlingsuppehåll, i samråd
med behandlande läkare.
För mer detaljerad rekommendation hänvisas till Frågor och svar om
dabigatran; www.janusinfo.se.
Faktor Xa-hämmare
Behandling med rivaroxaban (Xarelto) bör avbrytas 1–4 dagar preoperativt. Överbryggande behandling med lågmolekylärt heparin
kan bli aktuellt vid hög trombosrisk och mer än tre dagars behandlingsuppehåll, i samråd med behandlande läkare.
För mer detaljerad rekommendation hänvisas till Frågor och svar om
rivaroxaban; www.janusinfo.se.
forts.
95
forts. Preoperativ vård
Reversering av antihemostatisk effekt
Effekten av ASA och COX-hämmare kan till viss del reverseras med
desmopressin (Octostim). Vid behandling med ADP-receptorhämmarna
klopidogrel och prasugrel kan trombocytkoncentrat ha god effekt medan
detta är mer tveksamt vid behandling med den reversibla hämmaren
ticagrelor (Rekommendationer för behandling av kranskärlssjukdom
med ADP-receptorhämmare; www.janusinfo.se). I samtliga fall ovan
kan behandlingen kompletteras med tranexamsyra (Cyklokapron).
Vid ogynnsamt högt PK-INR kan effekten av warfarin reverseras med
K-vitamin, vars effekt dock inträder långsamt. Vid allvarlig blödning ges
även protrombinkomplexkoncentrat (PKK) för att erhålla momentan
hemostas.
Det finns ingen utprövad antidot för trombinhämmare och faktor
Xa-hämmare. PKK kan prövas för att reversera effekten av faktor Xahämmare. Vid allvarlig blödning under behandling med dabigatran har i
enstaka fall hemodialys under 2–3 timmar prövats med viss framgång.
Psykiatri
Tillfällig ångest
oxazepam
 Oxascand, Sobril
När bensodiazepiner bör undvikas
alimemazin
Theralen
hydroxizin
Atarax
För äldre bör riskerna med antikolinerga biverkningar beaktas vid
användning av alimemazin och hydroxizin. Bensodiazepiner ökar
risken för konfusion och fall. Doser bör hållas låga och långverkande
preparat, såsom diazepam, bör undvikas.
Specialiserad vård
Enstaka doser som alternativ till oxazepam
diazepam
Stesolid tablett
Tillfällig ångest – för barn och ungdomar
alimemazin
hydroxizin
Theralen
Atarax
Äldre och läkemedel sid 112
96
Psykiatri
Psykiatri
Ångestsyndrom
Specialiserad vård
Paniksyndrom, social fobi, tvångssyndrom, posttraumatiskt
stressyndrom och generaliserat ångestsyndrom.
klomipramin
Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom;
Regionalt vårdprogram Ångestsyndrom;
www.produktionssamordning.se, www.psykiatristöd.se
SBU-rapport Behandling av ångestsyndrom; www.sbu.se
Bör användas med försiktighet till äldre och undvikas vid demenssjukdom p.g.a. antikolinerg effekt.
I första hand
sertralin
 Klomipramin ..., Anafranil
Anafranil Retard
I tredje hand
Tillägg av litium (långtidsbehandling)
litium
Lithionit
I andra hand – vid paniksyndrom eller tvångssyndrom
 Klomipramin ..., Anafranil
klomipramin
Anafranil Retard
Depression – för barn och ungdomar
Depression
I första hand
De olika serotoninåterupptagshämmarna (SSRI) anses ha likvärdig antidepressiv effekt. Utvärdering bör ske efter dosoptimering med adekvat
uppföljningstid för respektive dos. Utvärdera med validerad symtomskattningsskala före preparatbyte.
fluoxetin
Kombination av SSRI med antikoagulantia eller trombocythämmare
medför ökad blödningsrisk.
Regionalt vårdprogram Depression och bipolär sjukdom;
Depression hos äldre sid 116
98
97
I första hand
citalopram
sertralin
 Citalopram …
I andra hand
mirtazapin
venlafaxin
 Mirtazapin ..., Mirtin
 Venlafaxin ...
Tidig uppföljning av behandling är särskilt viktigt hos barn och ungdomar p.g.a. ökad risk för suicidtankar initialt. Behandling av barn
bör i regel ske inom barn- och ungdomspsykiatrin.
 Fluoxetin …
I andra hand
citalopram
sertralin
 Citalopram …
Bipolär sjukdom
Bipolära syndrom är kroniska och karakteriseras av grundstämning
som växlar mellan depression och förhöjd stämning. Den grundläggande farmakologiska behandlingsprincipen är förebyggande. Behandlingen bör skötas av specialist i psykiatri. Rekommendationerna gäller
även för barn och ungdomar.
Regionalt vårdprogram Depression och bipolär sjukdom;
Farmakologisk behandling och profylax av mani och depression
vid bipolärt syndrom; www.janusinfo.se
forts.
99
forts. Bipolär sjukdom
Psykiatri
Specialiserad vård
Specialiserad vård
Litium är mest effektivt, särskilt vid bipolärt syndrom typ I, det vill säga
tydliga episoder av omväxlande mani och depression.
I första hand
Förebyggande underhållsbehandling
I första hand
Lithionit
litium
perfenazin
risperidon
zuklopentixol
Peratsin tablett (licenspreparat)
Trilafon dekanoat inj
 Risperidon …, Risperdal tablett
 Risperdal Consta, Rispolept Consta inj
 Cisordinol-Acutard, Clopixol-Acutard inj
Litium har starkare evidens för förebyggande av mani än av depression.
I andra hand
I andra hand, tillägg av
quetiapin
 Quetiapin ..., Seroquel
 Alzen Depot, Seroquel Depot
Ergenyl
valproinsyra
 Depakine Retard, Ergenyl Retard
olanzapin
 Olanzapin …, Zalasta, Zyprexa
I tredje hand
klozapin
 Clozapine ...
Valproinsyra ska undvikas till kvinnor i fertil ålder.
Vid depressivt eller maniskt skov
Nikotinberoende
Vid depressivt eller maniskt skov ska litium åter- eller nyinsättas,
eventuellt dosjusteras, samt behandling med quetiapin påbörjas.
Råd och stöd till rökavvänjning utgör en viktig hälsofrämjande
behandling som vården kan ge. Råd och motiverande samtal är
viktigast, men flera olika typer av nikotinersättningsmedel kan
användas som stöd för att uppnå rökfrihet. Om nikotininnehållande
preparat används är det viktigt att doserna initialt är tillräckligt höga
för att minimera nikotinabstinens.
litium
quetiapin
Lithionit
 Quetiapin ..., Seroquel
 Alzen Depot, Seroquel Depot
En majoritet av patienterna behöver kombinationsbehandling med litium
och quetiapin.
Psykos
www.slutarokalinjen.org
www.vårdguiden.se
Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder;
Vid långtidsbehandling med antipsykotiska läkemedel bör uppföljningen,
utöver strukturerad symtomskattning, alltid inkludera årliga kontroller av
eventuella biverkningar. Risk för viktökning, nedsatt glukostolerans och
förhöjda blodfetter föreligger, särskilt vid behandling med olanzapin
eller klozapin. På grund av dessa och andra biverkningar, så som extrapyramidala symtom och kognitiv sänkning, bör alltid en låg dos eftersträvas, särskilt vid behandling av äldre och unga patienter.
Överväg depotinjektion av antipsykotiska läkemedel, dock inte till äldre.
100
Psykiatri
101
Psykiatri
Alkoholsjukdomar
Specialiserad vård
Återfallsförebyggande behandling
ADHD
Akamprosat och naltrexon kan användas generellt inom hälso- och
sjukvården (inte enbart inom beroendevård) i kombination med
uppföljning som innefattar medicinska råd och stöd.
Preparaten har olika effektduration vilket underlättar individanpassning. Patienter med komplicerande samsjuklighet, till exempel
pågående missbruk, bipolär sjukdom, utvecklingsstörning eller autismspektrumtillstånd, bör behandlas av läkare med särskild erfarenhet av
dessa tillstånd.
Läkemedelsbehandling av alkoholberoende; www.lakemedelsverket.se
akamprosat
naltrexon
 Aotal, Campral
Naltrexon Vitaflo
Abstinensbehandling
Behandling vid alkoholabstinens; www.lakemedelsverket.se
oxazepam
B1-vitaminbrist
Regionalt vårdprogram ADHD, lindrig utvecklingsstörning och
autismspektrumtillstånd hos barn, ungdomar och vuxna;
Rekommendationer vid ADHD; www.janusinfo.se
Läkemedelsbehandling av ADHD; www.lakemedelsverket.se,
Vitamin-B1 ratiopharm (licenspreparat)
tiamin
Peroral substitution rekommenderas inte p.g.a. dålig absorption.
Sömnstörningar
I första hand
metylfenidat
metylfenidat
 Ritalin, Ritalina medellångverkande, depot-
metylfenidat
 Medikinet, Ritalin kortverkande, tablett
Concerta långverkande
kapsel
Sömnmedel ska endast användas för korttidsbehandling. Kort behandlingstid och intermittent behandling minskar risken för toleransutveckling. Vid långvarig sömnstörning ska icke-farmakologisk behandling
övervägas.
zopiklon
Narkotikaklassade läkemedel för behandling av ADHD får endast
förskrivas av läkare med specialistkompetens inom psykiatri, barn- och
ungdomspsykiatri, rättspsykiatri samt barn- och ungdomsneurologi
med habilitering. Atomoxetin får förskrivas av alla läkare.
I andra hand
atomoxetin
Strattera
 Zopiklon …, Imovane
Vid beroenderisk
propiomazin
Propavan
Propiomazin är olämpligt till äldre p.g.a. ökad risk för dagtrötthet och
extrapyramidala biverkningar.
Barn och ungdomar
Evidensläget för sömnmedel till barn och ungdomar är bristfälligt.
102
103
Smärta och inflammation
All smärtbehandling ska vara individanpassad. Lägsta effektiva dos ska
användas.
OPIOIDANALGETIKA
morfin
Morfin Meda kortverkande
morfin
Dolcontin långverkande
oxikodon
OxyNorm kortverkande
 Oxycodone ... långverkande
oxikodon
Nociceptiv smärta
Vid icke-akut smärta kan behandling inledas med låg dos långverkande morfin 5–10 mg x 2 eller långverkande oxikodon 5–10 mg x 2.
Vävnadsskadesmärta, med eller utan inflammation.
Smärtbehandling hos äldre sid 114
PARACETAMOL
paracetamol
 Paracetamol …, Alvedon, Pamol, Panodil,
Pinex
Paracetamol kan kombineras med såväl COX-hämmare som opioider.
COX-HÄMMARE (NSAID)
I första hand
naproxen
I andra hand
ibuprofen
För behandling av långvarig, icke-malign, opioidkänslig smärta
buprenorfin
Norspan plåster
Kombinationspreparat för korttidsbruk
 Paracetamol/Kodein …, Citodon, Codalvonil,
kodein
+ paracetamol
Panocod
Det kan vara svårt att individualisera opioiddosen med kodein, som
metaboliseras till morfin i varierande grad. Följden blir att vissa
patienter erhåller en hög morfindos och andra inget morfin alls.
Kodein rekommenderas inte till barn.
Specialiserad vård
 Ibuprofen ..., Brufen, Burana, Ibumetin, Ipren
Brufen Retard
Ibuprofen kan motverka den antitrombotiska effekten av acetylsalicylsyra. Kombinationen lågdos-ASA och ibuprofen bör undvikas;
www.janusinfo.se
Vid cancerrelaterad smärta då peroral opioidbehandling inte kan ges.
 Fentanyl …, Durogesic, Matrifen plåster
fentanyl
hydromorfon
Palladon inj, inf
Smärtbehandling med transdermalt fentanyl; www.janusinfo.se
För ulcusprofylax vid behandling med COX-hämmare, se sid 72.
Råd vid behandling med opioider
Specialiserad vård
För intravenöst bruk
ketorolak
paracetamol
Toradol
Paracetamol Fresenius Kabi* inf
* Intravenöst paracetamol används endast om paracetamol har
betydelsefull effekt och annat administreringssätt inte är möjligt.
Vid opioidbehandling eftersträvas förbättrad funktion och livskvalitet.
Samtliga opioider medför risk för beroende. Det finns smärttillstånd
som inte är opioidkänsliga varför noggrann uppföljning av behandlingen är nödvändig. Bristande effekt bör föranleda ny smärtanalys
med beaktande av indikation och dosering. Undvik kortverkande
opioidberedningar vid långtidsbehandling av icke-malign smärta.
Äldre och läkemedel sid 114
forts.
104
forts. Råd vid behandling med opioider
105
Opioidinducerad förstoppning
Neuropatisk smärta
Profylaktisk behandling mot förstoppning ska övervägas från första
behandlingsdagen.
Rekommendationen avser perifer och central neuropatisk smärta.
Farmakologisk behandling av neuropatisk smärta;
Grundbehandling
makrogol
+ elektrolyter
 Lacrofarm, Laxido, Laxiriva, Movicol, Moxalole,
Omnicol
Tilläggsbehandling
Motorikstimulerande laxantium vid behov
natriumpikosulfat
Cilaxoral
I första hand
amitriptylin
Saroten
Börja med 10 mg till natten, öka långsamt till avsedd effekt. Vid byte
från Tryptizol kan dosjustering behövas.
I andra hand
gabapentin
Gabapentin Sandoz
Opioidinducerat illamående
Profylaktisk behandling mot illamående bör övervägas från första
behandlingsdagen. När illamåendet upphör, vanligen inom 7–14 dagar,
kan försök till nedtrappning göras.
meklozin
metoklopramid
Postafen
Primperan
Utsättning av opioider
För att minska risken för abstinenssymtom bör utsättning ske långsamt.
Utsättning av opioider; www.janusinfo.se
Trigeminusneuralgi
karbamazepin
Tegretol
Tegretol Retard
Inflammatoriska system- och ledsjukdomar
STEROID FÖR INTRA- OCH EXTRAARTIKULÄR INJEKTION
metylprednisolon
Depo-Medrol
Generaliserade smärttillstånd
STEROID FÖR INTRAARTIKULÄR INJEKTION
triamcinolon
Lederspan
Läkemedelsbehandling som isolerad åtgärd är sällan framgångsrik vid
generaliserade smärttillstånd. Om läkemedelsbehandling anses
indicerad kan tricykliska antidepressiva prövas inom ramen för en
multiprofessionell handläggning i team.
PERORAL STEROID
Vid specifika inflammatoriska tillstånd t.ex. polymyalgia reumatica
 Prednisolon ...
prednisolon
amitriptylin
Saroten
Börja med 10 mg till natten, öka långsamt till avsedd effekt. Vid byte från
Tryptizol kan dosjustering behövas.
106
107
Specialiserad vård
Reumatoid artrit
metotrexat
TNF-HÄMMARE
infliximab
 Methotrexate ..., Metotab tablett
Remicade
Gikt
Akut behandling
COX-hämmare (NSAID) sid 104
Gikt; www.viss.nu
LUTS och godartad prostataförstoring
För behandling av LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms) och godartad
prostataförstoring används väsentligen två typer av läkemedel, alfa1-receptorblockerare och 5-alfa-reduktashämmare. Alfa-1-receptorblockerare underlättar urinavflödet genom att relaxera muskulatur i
prostata och blåshals och har en snabbt insättande effekt.
5-alfa-reduktashämmare påverkar körtelns storlek, som kan krympa
med cirka 20 %. 5-alfa-reduktas-hämmare rekommenderas därför vid
verifierad förstoring av prostatakörteln. En tillförlitlig metod för att
mäta prostatastorleken är transrektalt ultraljud. Behandlingseffekten
kan utvärderas först efter 3–6 månader.
Kombinationsbehandling med alfa-1-receptorblockerare och 5-alfareduktashämmare kan behövas.
Profylax
allopurinol
Urologi
 Allopurinol …, Zyloric
Lätt förhöjda uratnivåer utan påvisade uratkristaller i ledvätskan behöver
inte behandlas.
ALFA-1-RECEPTORBLOCKERARE
 Alfuzosin …, Danafusin, Lafunomyl, Xatral OD
alfuzosin
Migrän sid 80
5-ALFA-REDUKTASHÄMMARE
 Finasterid …
finasterid
Vid verifierad förstoring av prostata.
Specialiserad vård
Prostatacancer
Onkologi sid 90
108
Urologi
Urologi
Trängningar, trängningsinkontinens
Rekommendationerna avser såväl män som kvinnor. Läkemedel mot
trängningar och trängningsinkontinens har en blygsam effekt. Behandling bör pågå 4–6 veckor före utvärdering, förutsatt att inte allvarliga
biverkningar inträffar tidigare. Miktionslista bör föras före och under
behandlingen för att utvärdera effekten. Vissa antikolinerga läkemedel
kan orsaka kognitiva störningar hos äldre, men det är inte belagt för
solifenacin eller tolterodin. Hos män med residualurin bör effekten följas
noga den första månaden p.g.a. risk för försämrad blåstömningsförmåga.
I första hand
tolterodin
109
 Tolterodin ..., Detrusitol tablett
 Tolterodin ..., Detrusitol SR depotkapsel
PGE1-ANALOG
alprostadil
Bondil uretralstift
Specialiserad vård
alprostadil
Caverject inj
Caverject Dual inj
Övrig urologi
LOKALANESTETIKUM
lidokain
Xylocain gel
I andra hand – om större dosflexibilitet behövs
solifenacin
Vesicare
Ansträngningsinkontinens
Riktlinjer för behandling av urininkontinens och Riktlinjer för
behandling av urininkontinens hos kvinnor; www.janusinfo.se
Erektil dysfunktion
PDE5-HÄMMARE
Samtidigt intag av nitropreparat eller nyligen genomgången stroke eller
hjärtinfarkt är absoluta kontraindikationer.
I första hand
sildenafil
Viagra*
I andra hand
tadalafil
Cialis*
Effektdurationen är cirka 6 timmar för sildenafil och cirka 36 timmar för
tadalafil.
110
111
Äldre och läkemedel
Generella rekommendationer
Hos äldre och multisjuka är det extra viktigt att individualisera behandlingen och regelbundet utvärdera effekter och ompröva indikationer.
Polyfarmaci ökar risken för både biverkningar och läkemedelsinteraktioner. Lägsta effektiva dos bör eftersträvas. Äldre är känsligare för
många läkemedel, exempelvis sådana som påverkar det centrala nervsystemet.
Beräkna och beakta njurfunktionen vid val och dosering av
läkemedel.
Njurfunktionen försämras med åldern och med ökad sjuklighet. Därför
bör läkemedel som till stor del utsöndras i urinen doseras efter njurfunktion. Vissa läkemedel, t.ex. COX-hämmare, försämrar njurfunktionen
ytterligare.
Flera vanliga läkemedel har biverkningar som påverkar nutritionen
negativt genom t.ex. nedsatt aptit, muntorrhet och illamående. Detta bör
särskilt beaktas hos multisjuka patienter. Många äldre patienter har svårt
att svälja läkemedel. Vissa tabletter får/bör inte delas eller krossas. En
förteckning över dessa preparat finns på; www.apoteketfarmaci.se,
Broschyrer, Läkemedelshantering, Sväljes hela.
Undvik propiomazin och tramadol till äldre.
Propiomazin
Propiomazin är olämpligt till äldre p.g.a. risk för dagtrötthet och extrapyramidala biverkningar.
Tramadol
Tramadol är olämpligt till äldre p.g.a. ökad risk för biverkningar såsom
illamående och förvirring. Tramadol bör inte kombineras med antidepressiva, t.ex. SSRI, p.g.a. ökad risk för serotonerga biverkningar.
Läkemedel som bör ges med försiktighet
till äldre
Bensodiazepiner
Bensodiazepiner kan försämra kognitionen samt öka risken för fall
och därmed frakturer hos äldre. Långverkande bensodiazepiner, såsom
diazepam, bör undvikas. Endast oxazepam rekommenderas till äldre.
Antipsykotiska läkemedel
Ortostatism är vanligt hos äldre. Ompröva behandling med läkemedel
som kan sänka blodtrycket.
Behandling med antipsykotiska läkemedel bör begränsas till psykotiska
symtom som besvärar patienten och som skapar stark oro och/eller
aggressivitet. Innan behandlingen initieras ska somatiska orsaker till
symtomen uteslutas och icke-farmakologisk behandling övervägas.
Dosen ska vara låg och effekten bör utvärderas kontinuerligt.
Läkemedel som bör undvikas till äldre
Diabetesläkemedel
Läkemedel med antikolinerga effekter
Metformin är kontraindicerat redan vid GFR <60 ml/minut p.g.a. risk
för laktacidos.
Läkemedel med uttalade antikolinerga effekter bör undvikas främst
p.g.a. risken för kognitiva störningar och konfusion. Exempel på sådana
läkemedel är sederande antihistaminer som Atarax och Lergigan, vissa
antipsykotiska läkemedel och tricykliska antidepressiva.
Sulfonylurea kan orsaka svåra hypoglykemier och risken ökar vid
nedsatt njurfunktion.
Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre, bilaga 1;
113
112
Smärta
Nociceptiv smärta
PARACETAMOL
paracetamol
 Paracetamol …, Alvedon, Pamol, Panodil, Pinex
Vanlig dos till äldre är 1 g x 3.
COX-HÄMMARE (NSAID OCH COX-2-HÄMMARE)
Nedsatt njurfunktion, högt blodtryck och hjärtsvikt är vanligt hos äldre
och utgör relativa kontraindikationer mot COX-hämmare. Risken för
gastrointestinala, kardiovaskulära och renala biverkningar är dosberoende. Vidbehovsmedicinering med lägsta effektiva dos av ett preparat
med kort halveringstid rekommenderas. I de fall kontinuerlig behandling
med COX-hämmare bedöms lämplig bör ulcusprofylax övervägas. Protonpumpshämmare bör inte förskrivas utan individuell riskbedömning då de
har associerats med ökad risk för lunginflammation, frakturer och svår
tarminfektion (Clostridium difficile).
naproxen
Lämplig startdos är 125–250 mg x 1–2.
morfin
morfin
oxikodon
oxikodon
Morfin Meda kortverkande
Dolcontin långverkande
OxyNorm kortverkande
 Oxycodone ... långverkande
Startdos kortverkande morfin 5 mg x 3–4 eller
långverkande morfin 5–10 mg x 1–2.
Startdos kortverkande oxikodon 5 mg x 3–4 eller
långverkande oxikodon 5–10 mg x 1–2.
För behandling av långvarig, icke-malign, opioidkänslig smärta
buprenorfin
Norspan plåster
Startdos 5 µg/h.
Kombinationspreparat för korttidsbruk
 Paracetamol/Kodein …, Citodon, Codalvonil,
kodein
+ paracetamol
Panocod
Det kan vara svårt att individualisera opioiddosen med kodein, som
metaboliseras till morfin i varierande grad. Följden blir att vissa
patienter erhåller en hög morfindos och andra inget morfin alls.
Till patienter som inte behandlas med lågdos-ASA
 Ibuprofen …, Brufen, Burana, Ibumetin, Ipren
ibuprofen
Neuropatisk smärta
Lämplig startdos är 200 mg x 1–3.
I första hand
amitriptylin
Ibuprofen kan motverka den antitrombotiska effekten av acetylsalicylsyra. Kombinationen lågdos-ASA och ibuprofen bör undvikas;
www.janusinfo.se
OPIOIDANALGETIKA
Behandling med opioider bör ske efter noggrant övervägande och enbart
vid opioidkänslig smärta. Det är viktigt att skilja mellan opioidinducerad
sedering och analgesi. Individanpassad dosering ökar förutsättningarna
för god effekt och minskar risken för biverkningar, bland annat sedering,
kognitiva störningar och urinretention.
Saroten
5–10 mg till natten, kan ökas veckovis med 5–10 mg i taget till max
30 mg till natten. Risk för kognitiva biverkningar. Vid byte från
Tryptizol kan dosjustering behövas.
I andra hand
gabapentin
Gabapentin Sandoz
Lämplig startdos är 100 mg x 1, som ökas stegvis utgående från njurfunktion. Risk för kognitiva biverkningar.
Effektdurationen är förlängd hos äldre bland annat på grund av nedsatt
njurfunktion. Börja med låg dos och anpassa doseringen för att undvika
ackumulering. Effekt och biverkningar bör utvärderas kontinuerligt.
114
115
Ångest
Alzheimers sjukdom
Kortvariga ångestbesvär och eventuellt initialt vid SSRI-terapi
oxazepam
SBU-rapport Demenssjukdomar; www.sbu.se
Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom;
Långvarig ångest
citalopram
 Citalopram …
Rekommenderad maxdos av citalopram är 20 mg hos äldre på grund av
dosberoende förlängning av QT-intervallet. SSRI ger ökad blödningsrisk.
Depression
Effekten av antidepressiva läkemedel inträder senare hos äldre än hos
yngre.
I första hand
citalopram
 Citalopram …
Rekommenderad maxdos av citalopram är 20 mg hos äldre på grund av
dosberoende förlängning av QT-intervallet. SSRI ger ökad blödningsrisk.
I andra hand
mirtazapin
 Mirtazapin ..., Mirtin
Sömnstörningar
Uteslut läkemedelsbiverkningar, somatiska och psykiska orsaker till sömnproblem. Använd i första hand icke-farmakologisk behandling. Vid läkemedelsbehandling bör kort behandlingstid eftersträvas. Intermittent
behandling minskar risken för toleransutveckling.
zopiklon
 Zopiklon …, Imovane
Innan behandling inleds bör utredning göras för att utesluta behandlingsbara orsaker till kognitiv störning. Läkemedelsbehandling som
kan påverka kognitionen bör omprövas.
I behandlingen ska alltid aktivering, kontroll av social trygghet och
psykiska besvär ingå. Insättning av demensläkemedel bör initieras av
läkare med god kännedom om demenssjukdomar.
Individuell utvärdering av effekten ska ske efter 3–6 månader för
eventuell dosjustering och därefter minst årligen. Byte eller utsättning
av preparat rekommenderas vid utebliven effekt eller biverkningar.
Senast 3 veckor efter utsättning bör patientens tillstånd utvärderas.
Utvärdering av behandlingsresultat bör innefatta information från
anhörig och/eller vårdpersonal.
Symtomatisk behandling vid mild till måttlig
Alzheimers sjukdom
Effekten av kolinesterashämmare på kognition och funktion är liten
och likvärdig, men kliniska skillnader i tolerabilitet finns mellan
läkemedlen.
Kolinesterashämmare kan ha en vagoton effekt på hjärtfrekvensen,
med risk för kardiella komplikationer hos predisponerade patienter.
Patienter med vaskulär demens ska inte behandlas med kolinesterashämmare.
KOLINESTERASHÄMMARE
I första hand
 Donepezil ..., Aricept
donepezil
I andra hand
rivastigmin
Exelon plåster
Vid intolerans eller kontraindikation mot kolinesterashämmare kan
memantin prövas.
forts.
116
117
forts. Alzheimers sjukdom
Symtomatisk behandling vid svår Alzheimers sjukdom
Donepezil och memantin har likvärdiga effekter avseende kognition,
ADL och beteende hos patienter med svår Alzheimers sjukdom. Kliniska
skillnader i tolerabilitet finns mellan preparaten.
Behandlingseffekten ska utvärderas efter 3–6 månader.
I första hand
KOLINESTERASHÄMMARE
 Donepezil ..., Aricept
donepezil
I andra hand
NMDA-RECEPTORANTAGONIST
 Axura, Ebixa
memantin
Beteendemässiga och psykiska symtom vid
demenssjukdomar (BPSD)
Ögon
Bakteriell konjunktivit
En infektiös konjunktivit läker i allmänhet ut spontant inom en
vecka och behöver oftast inte behandlas. Detta gäller i synnerhet
de konjunktiviter som uppträder i anslutning till en övre luftvägsinfektion.
fusidinsyra
kloramfenikol
Fucithalmic
Chloromycetin
Allergisk konjunktivit
I första hand
natriumkromoglikat  Lecrolyn, Lomudal
emedastin
Emadine
Vid BPSD bör somatiska orsaker samt läkemedelsbiverkningar uteslutas.
I första hand bör icke-farmakologisk behandling, såsom omvårdnadsåtgärder och stimulans, prövas. I de fall icke-farmakologisk behandling
är otillräcklig kan läkemedel prövas. Generellt bör en kort behandlingstid eftersträvas, med utvärdering av effekten inom två veckor liksom
regelbundet ställningstagande till dosjustering. Vid Lewy-bodydemens
ska antipsykotiska läkemedel inte användas.
Torra ögon
Läkemedelsbehandling och bemötande vid Beteendemässiga och
psykiska symtom vid demenssjukdom – BPSD;
Riktlinjer för behandling av torra ögon (innehåller även patientinformation för utskrift); www.janusinfo.se.
Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom;
Zoster ophtalmicus
Flertalet patienter med torra ögon kan hänvisas till egenvård. Recept
på tårsubstitut bör förbehållas patienter med definierad ögonsjukdom
såsom keratokonjunktivitis sicca.
Vid zoster ophtalmicus bör ögonläkare kontaktas.
Herpes zoster sid 66
118
119
Ögon
Specialiserad vård
Kroniskt öppenvinkelglaukom
Målet med behandlingen är att förhindra progress av sjukdomen och
försämring av patientens livskvalitet. Medicinsk behandling för att sänka
ögontrycket väljs vanligen i första hand.
PROSTAGLANDINANALOG
 Latanoprost ..., Xalatan
latanoprost
Öron
Extern otit
I första hand
oxytetracyklin
+ hydrokortison
+ polymyxin B
Terracortril med polymyxin B suspension
Rengörande behandling kan behövas före applicering.
BETABLOCKERARE
timolol
 Timolol ..., Optimol
I andra hand
betametason
Diproderm örondroppar
Vid besvärande systemeffekter av kortverkande betablockerare
timolol
Timosan långverkande
Riktlinjer för behandling av öppenvinkelglaukom;
www.janusinfo.se
120
Akut otitis media sid 59
Rörelsesjuka sid 74
121
Läkemedelsinformation
Miljöeffekter av läkemedel
www.janusinfo.se
De flesta läkemedel som används hamnar till slut i avloppet, i oförändrad form eller som metaboliter. Läkemedelsresterna kan nå vattendrag och grundvattnet trots passage genom avloppsreningsverken.
Läkemedel är ofta framtagna för att stå emot biologisk nedbrytning
och kan därför finnas kvar i miljön under lång tid.
Janusinfo produceras av Hälso- och sjukvårdsförvaltningen och är
Stockholms läns landstings webbplats för läkemedelsinformation.
Janusinfo innehåller information från Stockholms läns läkemedelskommitté och dess expertråd. På janusinfo finns ett brett utbud av
producentobundna informations- och kunskapstjänster för sjukvården
i Stockholms läns landsting:
•
Behandlingsriktlinjer
Behandlingsrekommendationer från bl.a. Stockholms läns
läkemedelskommittés expertråd och Strama. Här finns även
behandlingsprogrammet Akut internmedicin.
•
Interaktioner
Sfinx-databasen innehåller framför allt farmakokinetiska
interaktioner mellan läkemedel, vissa naturläkemedel, vissa
födoämnen, alkohol och rökning. Användning av databasen
är kostnadsfri, användarkonto fås via webbsidan.
•
Läkemedel och fosterpåverkan
Bedömningar av läkemedels eventuella fosterpåverkan.
Omfattar samtliga läkemedel på den svenska marknaden.
•
Läkemedel och amning
Information om huruvida behandling med olika läkemedel är
förenlig med amning.
•
Nya läkemedel
Bedömningar av nya läkemedel med rekommendationer om
vilken plats preparaten bör ha i klinisk praxis.
•
Miljö och läkemedel
Förteckning över miljöklassificerade läkemedel och information
om läkemedels påverkan på naturen.
Läkemedelsinformationscentral
Vid läkemedelsrelaterade frågor angående effekt, interaktioner,
biverkningar, graviditet eller amning, kontakta Karolic,
tfn 585 810 60, [email protected].
122
Vissa läkemedel har påvisats i dricksvatten, vilket är en varningssignal
om att vårt sätt att hantera läkemedel i dag kan leda till hälso- och
miljöproblem i framtiden. Stockholms läns landsting har därför
beslutat att läkemedelssubstanser successivt ska miljöklassificeras.
Miljöpåverkan beaktas i Kloka Listan
Miljöklassificeringen beaktas vid val av rekommenderade preparat
i Kloka Listan. När preparat som jämförs är likvärdiga avseende
medicinsk effekt, säkerhet och farmacevtisk ändamålsenlighet beaktas
miljöpåverkan och pris.
Miljöfarlighet avser substansens miljöskadliga egenskaper
Klassificering sker både av miljöfarlighet och miljörisk. Med miljöfarlighet avses substansens miljöskadliga egenskaper, som förmåga att
stå emot nedbrytning (persistens), förmåga att ansamlas i fettvävnad
(bioackumulering) och dess giftighet för vattenlevande organismer
(toxicitet). Miljöfarlighetsklassificeringen görs av Stockholms läns
landsting och baseras på data från läkemedelstillverkarna.
Miljörisk avser sannolikheten för att skadliga halter uppstår
Miljörisken avser sannolikheten för toxisk påverkan på vattenlevande
organismer vid användning av substansen i nuvarande omfattning.
Miljöriskbedömningen utförs av Läkemedelsindustriföreningen enligt
en modell som tagits fram i samarbete med Stockholms läns landsting,
Apoteket AB, Läkemedelsverket samt Sveriges Kommuner och
Landsting.
Både miljöfarlighet och miljörisk ska beaktas
Vid bedömning av en substans miljöpåverkan ska hänsyn tas till både
miljörisk och miljöfarlighet eftersom dessa begrepp delvis beaktar
olika egenskaper. För utförligare information om läkemedels miljöeffekter se www.janusinfo.se/miljo.
123
Stockholms läns läkemedelskommitté
Stockholms läns läkemedelskommitté verkar enligt lagen (1996:1157)
om läkemedelskommittéer. Läkemedelskommittén är ett rådgivande
expertorgan i läkemedelsfrågor med huvuduppdrag att verka för en
säker, rationell och kostnadseffektiv läkemedelsanvändning. Läkemedelskommittén arbetar tillsammans med 21 expertråd inom olika terapiområden. Expertråden som har hög klinisk och vetenskaplig kompetens
inom sina respektive områden, består av erfarna specialistläkare verksamma inom slutenvård, primärvård och klinisk farmakologi samt
apotekare.
Stockholms läns läkemedelskommitté och expertråden har en gemensam
jävspolicy där öppenhet kring engagemang och aktiviteter tillsammans
med läkemedelsföretag och andra intressenter är central.
Kloka Listan är grundad på vetenskaplig dokumentation avseende effekt
och säkerhet, farmacevtisk ändamålsenlighet, kostnadseffektivitet och
miljöaspekter. Expertråden lämnar förslag på rekommendationer till
Stockholms läns läkemedelskommitté som fattar beslut. Rekommendationerna omprövas årligen eller vid behov.
Jan Hasselström, med dr, allmänläkare
Ordförande Expertrådet för allmänmedicin
Roger Henriksson, professor, avdelningschef
Ordförande Expertrådet för onkologiska och hematologiska sjukdomar
Paul Hjemdahl, professor, överläkare
Ordförande Expertrådet för hjärt-kärlsjukdomar
Kristina Johansson, apotekare
Farmacevtisk sekreterare
Thomas Kahan, professor, överläkare
Ordförande Läkemedelsrådet vid Danderyds sjukhus
Synnöve Lindemalm, med dr, bitr överläkare
Barnläkare
Rickard Malmström, docent, överläkare
Representant Karolinska Institutet
Christer Norman, allmänläkare
Marie-Louise Ovesjö, med dr, överläkare
Ordförande Kloka Listan-utskottet
Ordförande Läkemedelsrådet vid Södersjukhuset
Ledamöter i Stockholms läns läkemedelskommitté 2012
Peter Persson, farm dr, apotekare
Ordförande Läkemedelsrådet vid Capio S:t Görans sjukhus
Eva Andersén Karlsson, docent, överläkare, enhetschef
Ordförande
Michael Runold, med dr, överläkare
Ordförande Expertrådet för luftvägs- och allergisjukdomar
Carl-Gustaf Elinder, professor
Avdelningschef Stöd för evidensbaserad medicin
Vice ordförande
Marie Sundström, medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS)
Rumiana Zlatewa, specialistläkare
Privatläkare
Johan Bratt, docent, chefläkare
Ordförande Läkemedelsrådet vid Karolinska Universitetssjukhuset
Marja-Liisa Dahl, professor, verksamhetschef
Klinisk farmakologi
Johan Franck, professor, verksamhetschef
Ordförande Expertrådet för psykiatriska sjukdomar
Stina Fransson Sellgren, med dr, sjuksköterska
Stf omvårdnadschef
Yvonne Freund-Levi, med dr, överläkare
Ordförande Expertrådet för geriatriska sjukdomar
125
124
Stockholms läns läkemedelskommittés expertråd
Ordförande 2012
Allmänmedicin
Jan Hasselström, med dr, allmänläkare
Analgetika och reumatologiska sjukdomar
Carl-Olav Stiller, docent, överläkare
Anestetika, vätsketerapi och nutrition
Inga Tjäder, med dr, överläkare
Endokrinologiska och metabola sjukdomar
Charlotte Höybye, docent, överläkare
Gastroenterologiska sjukdomar
Mikael Lördal, med dr, läkare
Geriatriska sjukdomar
Yvonne Freund-Levi, med dr, överläkare/
Pauline Raaschou, bitr överläkare
Hjärt-kärlsjukdomar
Paul Hjemdahl, professor, överläkare
Hudsjukdomar
Lena Lundeberg, docent, verksamhetschef
Infektionssjukdomar
Elda Sparrelid, med dr, överläkare
Luftvägs- och allergisjukdomar
Michael Runold, med dr, överläkare
Neurologiska sjukdomar
Mia von Euler, docent, överläkare
Obstetrik och gynekologi
Angelica Lindén Hirschberg, professor, överläkare
Onkologiska och hematologiska sjukdomar
Roger Henriksson, professor, avdelningschef
Plasmaprodukter och vissa antitrombotiska läkemedel
Gerd Lärfars, docent, verksamhetschef
Psykiatriska sjukdomar
Johan Franck, professor, verksamhetschef
Radiologiska läkemedel
Peter Aspelin, professor, överläkare
Särläkemedel
Katarina Wide, med dr, överläkare
Urologi
Tareq Alsaody, bitr överläkare
Vaccin
Åke Örtqvist, docent, smittskyddsläkare
Ögonsjukdomar
Leif Tallstedt, docent, chefläkare
För kontaktuppgifter, se www.janusinfo.se
Medicinska njursjukdomar
Peter Barany, docent, överläkare
126
127
Indikationer
Bronkit
Bröstcancer
A
Abort, medicinsk
ADHD
Akne
Aktinisk keratos
Akut otitis media
Akuta allergiska reaktioner
Alkoholsjukdomar
Allergi
Alzheimers sjukdom
Amning och läkemedelsbehandling
Anafylaxi
Anala smärttillstånd
Andningsvägar
Anemi
Anestesi
Angina pectoris
Ansträngningsinkontinens
Antibiotika
Antikonception
Antikonception, akut
Antimykotika för systemiskt bruk
Antivirala läkemedel
Artärsjukdom, perifer
Astma
Atopisk dermatit
C
35
103
56
57
59
7
102
7, 8, 119
117
27
7
75
8
16, 86
17
42
110
68, 69
28
31
70
70
50
10
57
Candidiasis
Cervixutmognad
Cystit
73
35
62, 63
D
D-vitaminbrist
Depression
Diabetes mellitus
Diarré
Dysmenorré
24
98, 116
21
74
31
E
Eksem
Endokarditprofylax
Endokrinologi
Epilepsi
Erektil dysfunktion
Erysipelas
54
67
21
81
110
66
F
Fertilitetsbehandling
Förmaksflimmer, förmaksfladder
Förstoppning
Förtidsbörd
Förvärkar
36
48
74, 106
35
35
G
B
Barn och läkemedel
Bensår, infekterade
Bihåleinfektion
Binjurebarkshormoner
Bipolär sjukdom
Borrelia
BPSD
62
91
19
66
60
25
99
64
118
Generaliserade smärttillstånd
Gikt
Glaukom
Glukokortikoider, utvärtes
Graviditet och läkemedelsbehandling
71
106
108
120
54
26
28
129
128
Indikationer
Indikationer
H
Halsinfektioner
Helicobacter pylori
Hemostatiskt verkande läkemedel
Herpes, genital
Herpes zoster
Hjärta och kärl
Hjärt-kärlsjukdom, prevention
Hjärtsvikt
Hud- och mjukdelsinfektioner
Hudmykoser
Hundbett
Huvudlöss
Hyperkalcemi, tumörinducerad
Hyperkalemi
Hyperprolaktinemi
Hypertoni
Hypofys-/hypotalamussjukdomar
59
72
52, 94
67
66
37
37
44
54
64
54
64
58
91
86
25, 35
38
25
I
IBS (Irritable Bowel Syndrome)
Illamående
Impetigo
Infektioner
Inflammation
Inflammatoriska system- och ledsjukdomar
Inflammatoriska tarmsjukdomar
Inkontinens
Intravenös regional anestesi
Ischemisk hjärtsjukdom
74
18, 26, 73, 81, 91
65
59
76, 104, 107
107
76
110
17
41
K
Kalcium-fosfatmetabolism
Kattbett
Klaffsjukdom och medfödda vitier
Klimakteriebesvär
KOL, Kroniskt obstruktiv lungsjukdom
130
86
64
50
33
13
Koleretisk diarré
Konjunktivit
74
8, 119
L
Lokalanestesi
Luftvägsinfektioner, nedre
LUTS
17
61
109
M
Matsmältningsorgan
Maxillarsinuit
Menstruation, riklig
Metabol acidos
Meteorism
Migrän
Mjukgörande medel
Multipel skleros (MS)
Mykoser
Människobett
71
60
31
85
74
80
54
84
54, 55
64
N
Nagelmykoser
Neurologi
Neuropatisk smärta
Nikotinberoende
Njurprotektion
Njursjukdomar
Nociceptiv smärta
Nutrition
Näspolypos
55
77
107, 115
101
85
85
104, 114
87
9
O
Obstipation
Onkologi
Opioider
Osteoporos
Otit, extern
74, 106
90
105, 114
91, 92
121
131
Indikationer
Indikationer
P
Pankreasinsufficiens
Parenteral nutrition
Parkinsons sjukdom
Pc-allergi
Pneumoni
Postoperativt illamående och kräkning
Premenstruell dysforisk störning
Preoperativ vård
Prostatacancer
Prostataförstoring, godartad
Pseudokrupp
Psoriasis
Psykiatri
Psykos
Pyelonefrit
T
75
87
83
59
61
18
32
94
90
109
10
57
97
100
63
R
Regional anestesi
Renal anemi
Restless legs (RLS)
Reumatoid artrit
Rh-immunisering
Rinit
Rinokonjunktivit
Rinosinuit
Rosacea
Rökavvänjning
Rörelsesjuka
17
86
84
108
35
9
8
9
56
101
74
S
Sexuellt överförbara sjukdomar
Sinuit
Slidtorrhet
Smärta
Streptokocktonsillit
Stroke
Sårinfektioner
Sömnstörningar
Tarmrengöring inför röntgen
TIA
Tonsillit
Torra ögon
Trängningsinkontinens
Tyreoideasjukdomar
U
Ulcusprofylax
Ulcussjukdom
Urinvägsinfektioner
Urologi
Urtikaria
Utsättning av läkemedel
72
71
62
109
55
95, 106
V
Vaginit, vaginos
Venös tromboembolisk sjukdom
Värkstimulerande medel
Vätske- och saltretention vid njursvikt
Vätsketerapi
32
51
35
85
89
Z
Zoster ophtalmicus
119
Å
Ångest
97, 98, 116
Ä
58
9, 60
34
104, 114
60
77
65
102, 116
75
77
60
119
110
24
112
Ö
Ögon
Öppenvinkelglaukom, kroniskt
Öron
Öron-, hals- och bihåleinfektioner
119
120
121
59
132
133
Substanser
A
acetylsalicylsyra
41, 43, 49, 50, 78, 80, 104, 114
aciklovir
70
adalimumab
76
adapalen
56
adapalen + bensoylperoxid
56
adrenalin
7, 10, 17
akamprosat
102
alanylglutaminkoncentrat
89
alendronat
93
alfakalcidol
86
alfuzosin
109
alimemazin
97
allopurinol
108
alprostadil
111
alteplas
51, 77
amilorid
39, 47
aminosyralösning + fettemulsion + glukos + elektrolyter
88
amiodaron
48, 49
amitriptylin
106, 107, 115
amlodipin
39, 42
amorolfin
55
amoxicillin
60, 61, 64, 67, 68, 72
amoxicillin + klavulansyra
68
ampicillin
69
anastrozol
91
atomoxetin
103
atorvastatin
37, 38, 41, 43, 50
atosiban
35
azatioprin
76
azelainsyra
56
B
balanserad elektrolytlösning
bendroflumetiazid
bensoylperoxid
bensylpenicillin
134
89
39, 47
56
69
betametason
bikalutamid
bisoprolol
bivalirudin
bromokriptin
budesonid
budesonid + formoterol
buprenorfin
C
cefadroxil
cefotaxim
ceftazidim
cetirizin
ciprofloxacin
citalopram
cyanokobalamin
D
dalteparin
darbepoetin alfa
desmopressin
desogestrel
dextriferron
diazepam
digoxin
dinoproston
dipyridamol
donepezil
doxazosin
doxycyklin
dronedaron
droperidol
drospirenon + etinylöstradiol
E
emedastin
enalapril
enalapril + hydroklortiazid
enoxaparin
7, 10, 12, 14, 18, 54, 57, 76, 121
90
42, 46, 48
42
25, 35
8, 9, 11, 14, 76
11, 14
105, 115
60, 62, 63, 65, 68
69
69
7, 8, 55
63, 68, 69
32, 98, 99, 116
16
51
86
25, 53, 96
30
16, 86
82, 83, 97, 113
45, 47, 48
35
78, 79
117, 118
40
58, 60, 61, 64, 65, 68
48
18
29
8, 119
39, 40, 45, 85
40
42
135
Substanser
Substanser
eplerenon
epoetin zeta
etonogestrel
etonogestrel + etinylöstradiol
F
fenoximetylpenicillin
fentanyl
finasterid
flekainid
fludrokortison
flukloxacillin
flukonazol
fluoxetin
flutikason
flutikason + salmeterol
folsyra
fondaparinux
formoterol
fosfenytoin
furosemid
fusidinsyra
fytomenadion
G
gabapentin
ganirelix
gentamicin
glibenklamid
glimepirid
glipizid
glukagon
glukoslösning + elektrolyter
glycerol
glyceryltrinitrat
H
heparinnatrium
hydroklortiazid
hydroklortiazid + amilorid
44, 46
86
29, 30
29
68
105
109
48
25
64, 65, 66, 68
32, 70, 73
99
11, 14
11
16
42
11, 12, 14
83
39, 47, 85
119
52, 78
107, 115
36
69
22
22
22
23
87
54
42
42, 51
39, 40, 47
39
hydrokortison
hydrokortisonbutyrat
hydromorfon
hydroxizin
I
ibuprofen
imikvimod
imipenem + cilastatin
immunoglobulin anti-D
infliximab
insulin aspart
insulin glargin
insulin glulisin
insulin humant
insulin lispro
ipratropium
isosorbidmononitrat
ispaghula
J
järnsackaros
järnsulfat
K
kabergolin
kalcipotriol + betametason
kalciumkarbonat
kalciumkarbonat + kolekalciferol
kaliumklorid
kandesartan
kandesartan + hydroklortiazid
karbamazepin
karbamid
karboprost
ketokonazol
ketorolak
klaritromycin
klindamycin
klobetason
25, 54, 55, 75, 121
54
105
55, 97
81, 94, 104, 114
57
69
35
76, 108
22, 23
23
23
22, 23
22, 23
9, 12, 14
42
74
16, 86
16
27
57
24, 86, 92
24, 92
47, 89
39, 40, 47
40
81, 107
54
35
54
104
71, 72
32, 60, 69
54
137
136
Substanser
Substanser
klomifen
klomipramin
klopidogrel
kloramfenikol
klotrimazol
kloxacillin
klozapin
koagulationsfaktorer II, VII, IX, X
kodein + paracetamol
kolekalciferol
kolestyramin
koriongonadotropin alfa
L
labetalol
laktulos
lamotrigin
latanoprost
laurylsulfat
leuprorelin
levetiracetam
levodopa + benserazid
levodopa + karbidopa
levonorgestrel
levonorgestrel + etinylöstradiol
levotyroxin
lidokain
lidokain + adrenalin
lidokain + hydrokortison
lidokain + prilokain
litium
loperamid
loratadin
losartan
losartan + hydroklortiazid
lymecyklin
M
magnesiumsulfat
makrogol + elektrolyter
138
36
98, 99
41, 43, 50, 78, 79, 96
119
32, 55
69
100, 101
53, 77
105, 115
24
74
36
40
74
82
120
75
90
82
83, 84
83, 84
28, 29, 30, 31, 34
29
24
17, 75, 111
17
75
17
99, 100
74
7, 8, 55
39, 40, 47, 85
40
56
89
75, 106
medroxyprogesteron
meklozin
memantin
meropenem
mesalazin
metformin
metoklopramid
metoprololsuccinat
metotrexat
metronidazol
metylergometrin
metylfenidat
metylprednisolon
mifepriston
mikonazol + hydrokortison
mirtazapin
misoprostol
mometason
montelukast
morfin
N
nafarelin
naltrexon
naproxen
natriumglycerofosfat
natriumklorid
natriumkromoglikat
natriumpikosulfat
natriumpikosulfat kombination
natriumvätekarbonat
nitrofurantoin
noretisteron
noretisteron + östradiol
nystatin
O
oktreotid
olanzapin
omeprazol
30, 34
26, 74, 106
117, 118
69
76
22
73, 81, 106
40, 42, 43, 46, 81
108
32, 56, 68, 69, 71
35
103
84, 107
35
55
98, 116
35
8, 9, 54
12
105, 115
36
102
31, 81, 104, 114
89
89
8, 119
75, 106
75
85
62, 63, 68
29, 34
34
73
25
100, 101
71, 72
139
Substanser
Substanser
ondansetron
oxazepam
oxikodon
oxkarbazepin
oxytetracyklin + hydrokortison + polymyxin B
oxytocin
P
pamidronat
pankreasenzymer
paracetamol
PcV
perfenazin
pimekrolimus
piperacillin + tazobaktam
pivmecillinam
podofyllotoxin
polyestradiolfosfat
polystyrensulfonat
pramipexol
prednisolon
prilokain
progesteron
prometazin + koffein + efedrin
propiomazin
propylenglykol
propyltiouracil
Q
quetiapin
R
ramipril
ranitidin
retapamulin
risperidon
rivaroxaban
rivastigmin
18, 91
97, 102, 113, 116
105, 115
82
121
27, 35
91
75
80, 104, 105, 114, 115
59, 60, 61, 64, 65, 66, 68
101
57
69
62, 63, 68
58
90
86
84
12, 14, 76, 107
17
36
26
102, 113
54
24
100
39, 43, 45, 85
71
65
101
51, 95
117
S
salbutamol
salmeterol
sertralin
sevelamer
sildenafil
simvastatin
solifenacin
sotalol
spironolakton
spårämnen
sterkuliagummi
sumatriptan
10, 12, 13, 14
11, 14
32, 98, 99
86
110
37, 38, 41, 43, 50
110
48
40, 44, 46, 47
87, 88
74
81
T
tadalafil
takrolimus
tamoxifen
teofyllin
terbinafin
terbutalin
tiamazol
tiamin
timolol
tinzaparin
tiotropium
tolterodin
tranexamsyra
triamcinolon
trimetoprim
trimetoprim + sulfametoxazol
110
57
91
12, 15
55
10, 12, 15, 35
24
102
120
51
14
110
31, 52, 53, 96
107
62, 63, 65, 68, 69
68, 69
U
ulipristal
31
141
140
Substanser
V
valaciklovir
valproinsyra
vankomycin
warfarin
venlafaxin
verapamil
vitaminer
Z
zoledronsyra
zopiklon
zuklopentixol
Ö
östradiol
östriol
66, 67, 70
82, 100
69
48, 49, 50, 52, 79, 80, 95, 96
98
42, 48
87, 88
93
102, 116
101
34
34
Anteckningar
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
142
143
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
144
Anafylaxi och svår allergisk reaktion
Andningsvägar
Anemi
Anestesi
Barn och läkemedel
Endokrinologi
Hjärta och kärl
Infektioner
Matsmältningsorgan
Neurologi
Njursjukdomar
Onkologi
Osteoporos
Preoperativ vård
Psykiatri
Urologi
Ögon
Öron
7
8
16
17
19
21
26
28
37
54
59
71
77
85
87
90
92
94
97
104
109
112
119
121
Förord
Läsaranvisningar
Kloka råd
Register – indikationer
– substanser
2
4
6
122
123
124
128
134
Beställ Kloka Listan 2013 via e-post: [email protected]
Tryckt hos ett klimatneutralt företag, Edita Västra Aros i Västerås 2012
............................................................................................................................
Innehåll
KLOKA LISTAN 2013
Anteckningar

Kloka Listan

Transcription

Similar documents

I pdf-format - Kloka Listan

KLOKA LISTAN - Stockholms läns landsting

Kloka Listan 2017

KLOKA LISTAN

Kompetenslista

KLOKA LISTAN

Kloka Listan för patienter

Kloka Listan 2012 - Klokalistan.nocom.net

Sample cradle prevents pre-analytic error on platelet counts but is... for hemoglobin measurement and prothrombin time

Användning av bestämd och obestämd form av substantiv i

PACTA - Underlag för framgångsrika affärer

– för dig som arbetar med affärsjuridik och bolagsrätt

Behandling med (Waran) Warfarin

Läs hela Kloka hem 5/2014 här.

Kloka Listan 2014 - Klokalistan.nocom.net