KLOKA LISTAN

Transcription

KLOKA LISTAN - Stockholms läns landsting

Innehåll
KLOKA LISTAN
2015
Anafylaxi och svår allergisk reaktion
Andningsvägar
Anemi
Anestesi
Barn och läkemedel
Endokrinologi
Graviditet och amning
Gynekologi och obstetrik
Hjärta och kärl
Hud- och könssjukdomar
Infektioner
Matsmältningsorgan
Neurologi
Njursjukdomar
Onkologi
Osteoporos
Preoperativ vård
Psykiatri
Smärta och inflammation
Urologi
Vätsketerapi och nutrition
Äldre och läkemedel
Ögon
Öron
7
8
16
17
19
21
27
29
38
55
60
72
79
87
90
92
94
97
105
110
113
116
124
126
Förord
Läsaranvisningar
Allmänna råd vid förskrivning
Kloka råd
Kloka protokoll
Läkemedelsinformation
Miljöeffekter av läkemedel
Stockholms läns läkemedelskommitté
Förändrade preparatrekommendationer 2015
Register – indikationer
– substanser
1
2
4
6
127
129
131
132
136
138
144
Stockholms läns landsting
Förord
Läsaranvisningar
Kloka Listan 2015
Läsaranvisningar
Kloka Listan innehåller läkemedel som rekommenderas för behandling
av vanliga sjukdomar. Rekommendationerna är grundade på vetenskaplig dokumentation avseende effekt och säkerhet, farmacevtisk
ändamålsenlighet, kostnadseffektivitet och miljöaspekter.
Terapiavsnitten är sorterade i alfabetisk ordning. Hänvisningar till
rekommendationer för enskilda indikationer finns i registret på sid 138
och för substanser i registret på sid 144. Rekommendationer som endast
avser specialiserad vård finns i rutor med rubriken ”Specialiserad vård”.
Kloka Listan är resultatet av ett omfattande arbete. Stockholms läns
läkemedelskommittés 21 expertråd granskar och värderar litteratur
inom sina respektive terapiområden och ger förslag på rekommenderade läkemedel. Expertrådens förslag presenteras för Stockholms läns
läkemedelskommitté, som är en obunden tvärprofessionell medicinsk
styrgrupp för läkemedelsarbetet i Stockholms läns landsting.
Efter noggranna genomgångar av förslagen fastställs läkemedelsrekommendationerna. Inom områden där preventiva insatser och
behandling med läkemedel kan förbättras fastställs Kloka råd. Läkemedelskommittén har sedan som uppgift att genom fortbildning
sprida och få gehör för evidensbaserade rekommendationer hos
förskrivare i primärvård, specialiserad öppenvård och slutenvård inom
Stockholms län.
Utbytbara läkemedel på recept
För att ett läkemedel ska få bytas ut på apotek ska det finnas upptaget i
Läkemedelsverkets lista över utbytbara läkemedel;
www.lakemedelsverket.se. Utbytbarhet på apotek gäller endast läkemedel inom läkemedelsförmånen; www.tlv.se.
 Symbolen används i Kloka Listan för de läkemedel som apoteken kan
komma att byta ut när de förskrivs på recept.
För generiskt utbytbara preparat rekommenderas principiellt enbart
substansen. I Kloka Listan anges samtliga (vid tryck) förekommande preparatnamn enligt ovanstående kriterier. Det betyder att en del preparat
inte har angivits beroende på att de inte ingår i läkemedelsförmånen och
därför inte får bytas ut på apotek.
Stockholms läns läkemedelskommitté arbetar också för en klok introduktion av nya och effektiva läkemedel. Med fortbildning, uppföljning
och utvärdering av läkemedlens plats i terapin kan bästa medicinska
vård erbjudas befolkningen i Stockholms län. Läs mer om detta på
sid 127.
När uppräkningen av preparatnamn inleds med ”Substansnamn …”
anger ”…” att företagsnamn är utelämnat och att generika finns från ett
eller flera olika företag.
Vårdgivarnas följsamhet till Kloka Listan följs upp på substansnivå.
Följsamheten påverkas inte av vilket generiskt preparat som förskrivits
eller expedierats.
Patientsäkerhet är en mycket viktig fråga för sjukvården. Läkemedelsrelaterade problem drabbar många patienter. Alla förskrivare har
ett stort ansvar att medverka till att patienterna får en medicinskt
ändamålsenlig läkemedelsbehandling. Allmänna råd vid förskrivning
finns på sid 4.
Läs mer om Kloka Listan och Kloka råd på www.janusinfo.se som
erbjuder producentobunden information och kunskapstjänster om
läkemedel för sjukvården.
Eva Andersén Karlsson
Ordförande
Stockholms läns
läkemedelskommitté
Johan Bratt
Vice ordförande
Stockholms läns
läkemedelskommitté
1
2
Läsaranvisningar
Kloka Listan finns i flera versioner
Kloka Listan på www.janusinfo.se innehåller även motiveringar till
rekommendationerna och referenser.
Kloka Listans rekommendationer visas i journalsystemen via SIL (Svensk
Informationsdatabas för Läkemedel). Läkemedel som rekommenderas
för specialiserad vård markeras inte i journalsystemen.
”Kloka Listan för patienter” är språkligt anpassad för målgruppen och
omfattar inom några områden råd och rekommendationer för egenvård. Rekommendationer som endast avser specialiserad vård finns
inte med i denna version.
”Kloka Listan – Rekommenderade och upphandlade läkemedel med
synonymer” finns som hjälp vid ordination och beställning till läkemedelsförråd i olika vårdformer.
•
Tillämpa en helhetssyn på patienten och väg läkemedelsbehandling
mot andra behandlingsmetoder och hälsobefrämjande åtgärder.
•
Ta ett helhetsansvar för patientens behandling, inklusive de
läkemedel som ordinerats av annan förskrivare.
•
Undersök och beakta patientens inställning till behandlingen,
vilken behandling denne kan tänka sig att genomföra samt vilket
stöd som önskas eller behövs.
•
Följ bästa evidens. Beakta rekommendationerna i Kloka Listan,
de Kloka råden och följ vårdprogrammen.
•
Ta hänsyn till patientens individuella förutsättningar. Ålder, njurfunktion, vikt, etnicitet, kön och andra läkemedel kan påverka
effekt och biverkningar. Uppmärksamma om patienten använder
alternativa behandlingsmetoder.
•
Förskrivningen ska vara i enlighet med patientens behov och
kostnadseffektiv.
•
Förvissa dig om att patienten har förstått hur läkemedlet ska intas
och varför, så att samsyn om behandlingsmålet finns.
•
Skriv ut startförpackning, om så är möjligt, när patienten ska prova
ett nytt läkemedel som är avsett för längre tids bruk.
•
Följ upp läkemedelsbehandlingen för att förvissa dig om följsamhet,
effekt och biverkningar.
•
Använd uppföljningsprotokoll för de läkemedel som omfattas av
strukturerad uppföljning.
•
Använd kommersiellt obundna beslutsstöd för val av läkemedel och
beaktande av interaktioner, graviditet m.m.
Alla tryckta versioner kan beställas via e-post: [email protected].
Kloka råd
Symbolen används för att ange Stockholms läns läkemedelskommittés Kloka råd för förbättrad läkemedelsanvändning.
Synpunkter på Kloka Listan välkomnas
Kommentarer och synpunkter på Kloka Listan kan lämnas via e-post
till [email protected].
3
4
Kloka råd
•
•
•
•
Delta i kommersiellt obunden fortbildning för att optimera
läkemedelsanvändningen. Inta ett granskande förhållningssätt
till informationsaktiviteter arrangerade av läkemedelsföretagen.
Stockholms läns läkemedelskommitté och dess expertråd utarbetar
råd för hur läkemedelsanvändningen i Stockholms län kan förbättras.
Bakgrundsinformation till de Kloka råden finns på www.janusinfo.se.
Genomför läkemedelsgenomgångar för att utvärdera effekten,
minska risken för biverkningar och oönskade interaktioner samt
för att identifiera läkemedelsanvändning som inte är evidensbaserad.
Kloka råd 2015
Rapportera misstänkta biverkningar till Läkemedelsverket,
särskilt för läkemedel som är föremål för utökad övervakning.
Dessa är märkta med en svart triangel i produktresumén.
Läkemedel som inte ingår i läkemedelsförmånen får inte bytas
ut på apotek även om de är utbytbara enligt Läkemedelsverket.
Det innebär att det preparat som skrivs på receptet expedieras
även om det finns billigare alternativ. Apotekens fria prissättning
för läkemedel utanför förmånen medför dessutom att priset kan
variera mellan olika apotek för samma preparat.
5
6
•
Ge alltid patienten en aktuell läkemedelslista.
•
Beräkna och beakta njurfunktionen vid val och dosering av
läkemedel.
•
Behandla blodtryck bättre – sätt upp målblodtryck tillsammans med
patienten, kombinera mera och följ upp.
•
Säkerställ diagnosen inför behandling enligt ”hjärtsviktstrappan”
och eftersträva en god frekvensreglering (under 70 slag/minut vid
sinusrytm).
•
Vid förmaksflimmer, skatta alltid strokerisken med CHA2DS2-VASc
och ta ställning till tromboemboliprofylax. Välj antikoagulantiabehandling före ASA.
•
Behandla inte okomplicerad akut bronkit med antibiotika.
•
Behandla inte asymtomatisk bakteriuri (ABU) hos äldre och urinodla
endast vid symtom från urinvägarna.
•
Behandling med protonpumpshämmare är olämplig vid magont
utan känd orsak.
•
Använd anfallsförebyggande behandling hos migränpatienter med
tre eller fler behandlingskrävande anfall per månad.
•
Behandla depression till fullständig remission.
•
Öka användningen av återfallsförebyggande läkemedel vid alkoholberoende och följ upp behandlingen.
•
Undvik propiomazin och tramadol till äldre.
Anafylaxi och svår allergisk reaktion
Andningsvägar
Vid långvariga besvär från näsa och bihålor har dagliga sköljningar
av näshålan med koksaltlösning gynnsam effekt. Information om
hjälpmedel kan fås på apotek. Nasal steroid kan användas även under
graviditet och amning.
Akuta allergiska reaktioner
ADRENALIN
Det är viktigt att patienten får lära sig att använda injektionspennan av
läkare eller sjuksköterska. Patienten ska alltid ha två adrenalinpennor
till hands, eftersom injektionen kan behöva upprepas.
adrenalin
adrenalin
adrenalin
ANTIHISTAMIN
desloratadin
STEROID
betametason
Allergisk rinokonjunktivit
Nasala steroider är effektivare än perorala antihistaminer mot nästäppa.
Emerade injektionspenna
EpiPen injektionspenna
EpiPen jr injektionspenna
Adrenalin Mylan 1 mg/ml im
ANTIHISTAMIN
desloratadin
 Desloratadin …, Aerius, Dasselta
NASAL STEROID
Lägsta möjliga underhållsdos bör eftersträvas.
 Mometasone …, Mommox, Nasomet, Nasonex
mometason
 Desloratadin …, Aerius, Dasselta
ÖGONDROPPAR
Betapred tablett
Betapred inj
Vid milda besvär och som tillägg till farmakologisk behandling kan kalla,
fuktiga kompresser och tårsubstitut lindra. Natriumkromoglikat har inte
en omedelbar effekt och behandlingen bör därför helst påbörjas före en
förväntad allergi.
Anafylaxi, åtgärder vid; www.viss.nu
I första hand
natriumkromoglikat  Lecrolyn, Lomudal
I andra hand – vid otillräcklig effekt
emedastin
Emadine
Persisterande icke-allergisk rinit
NASAL STEROID
Lägsta möjliga underhållsdos bör eftersträvas.
mometason
 Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek
... Generika från olika företag
7
8
Andningsvägar
Andningsvägar
Astma hos vuxna
LOKALT ANTIKOLINERGIKUM
Vid hypersekretion
ipratropium
Atrovent Nasal
Målet med astmabehandlingen är god astmakontroll, vilket bland annat
innebär symtomfrihet och normal lungfunktion. Eftersom astmasjukdomen varierar i svårighetsgrad över tid bör behandlingen följas upp och
anpassas. Astma behandlas på samma sätt under graviditet och amning.
Näspolypos
NASAL STEROID
mometason
Spacer kan förskrivas som hjälpmedel vid spraybehandling.
Val av spacer; www.janusinfo.se
Astma hos vuxna; www.viss.nu
Farmakologisk behandling vid astma; www.lakemedelsverket.se
Återkommande rinosinuit
Steg 1
Hos patienter med återkommande akuta episoder av rinosinuit kan
behandling med nasal steroid prövas.
NASAL STEROID
mometason
Astmabesvär enstaka gånger per vecka
KORTVERKANDE BETA-2-STIMULERARE
I första hand
salbutamol
Buventol Easyhaler
salbutamol
Airomir spray (med spacer)
Vid svårighet att hantera pulverinhalator
Akut maxillarsinuit sid 61
Akut streptokocktonsillit sid 61
Recidiv av streptokocktonsillit sid 61
I andra hand
terbutalin
Pseudokrupp
betametason
Betapred
Bricanyl Turbuhaler
Steg 2
Kontinuerliga eller återkommande astmabesvär >2 gånger per vecka
Specialiserad vård
adrenalin
Tillägg till steg 1
Adrenalin Mylan 1 mg/ml
Späds för inhalation i nebulisator
INHALATIONSSTEROIDER
I första hand
budesonid
Giona Easyhaler
I andra hand
ciklesonid
Alvesco* spray (med spacer)
*Begränsad subvention; www.tlv.se
9
10
Andningsvägar
forts. Astma hos barn
Steg 3
Barn 6 mån – 6 år
Kvarstående astmabesvär
Lindriga infektionsutlösta besvär
salbutamol
Airomir spray (med spacer )
Det är viktigt att utvärdera effekten av inhalationssteroid innan
långverkande beta-2-stimulerare läggs till. Inhalationssteroid ska alltid
behållas då långverkande beta-2-stimulerare läggs till.
Episodisk astma (cirka 10 dagars behandling)
 Flixotide Evohaler, Flutide Evohaler
flutikason
spray (med spacer) Från 1 års ålder
 Montelukast …, Singulair
montelukast
KOMBINATIONSPREPARAT – steroid och långverkande
beta-2-stimulerare (LABA)
I första hand
budesonid
+ formoterol
I andra hand
flutikason
+ salmeterol
flutikason
+ formoterol
Utvärdera effekten av behandlingen. Om barnet fortfarande är
obstruktivt efter 7–10 dagars behandling bör barnläkare konsulteras.
Bufomix Easyhaler
Om behov av behandling föreligger mer än 4 gånger per år är kontakt
med barnläkare indicerad.
 Seretaide Diskus, Seretide Diskus,
Barn 7–17 år – Steg 1
Veraspir Diskus
Flutiform spray (med spacer)
Astmabesvär enstaka gånger per vecka
salbutamol
Buventol Easyhaler
salbutamol
Airomir spray (med spacer)
Astma hos barn
Målet med astmabehandlingen är symtomfrihet och normal lungfunktion. Eftersom astmasjukdomen varierar i svårighetsgrad över tid bör
behandlingen följas upp och anpassas.
Kontinuerliga eller återkommande astmabesvär >2 gånger per vecka
Spacer kan förskrivas som hjälpmedel vid spraybehandling.
Mask till barn under 4 år.
Val av spacer; www.janusinfo.se
Tillägg till steg 1
INHALATIONSSTEROID eller LEUKOTRIENRECEPTORANTAGONIST
I första hand
budesonid
Giona Easyhaler
 Montelukast …, Singulair
montelukast
Astma/obstruktiv bronkit hos barn och ungdomar; www.viss.nu
Farmakologisk behandling vid astma; www.lakemedelsverket.se
Utvärdera effekten av behandlingen.
I andra hand
flutikason
forts.
11
12
Andningsvägar
Flixotide Evohaler, Flutide Evohaler spray
(med spacer)
Andningsvägar
Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL)
Vid kvarstående astmabesvär kontakta barnläkare.
Rökstopp bromsar sjukdomens progress och är den enskilt viktigaste
åtgärden. Nikotinberoende sid 102
Akutbehandling/korttidsbehandling
för vuxna och barn
Fysisk aktivitet är viktigt vid alla stadier av sjukdomen; www.fyss.se.
Långverkande luftrörsvidgare är basen i läkemedelsbehandlingen. Målet
med behandlingen är att minska symtomen, förhindra exacerbationer
och förbättra livskvaliteten.
LUFTRÖRSVIDGANDE
 Ipratropiumbromid ..., Atrovent, Ipraxa,
ipratropium
lösning för nebulisator
 Salbutamol ..., Airomir, Ventoline,
salbutamol
KOL – kroniskt obstruktiv lungsjukdom; www.viss.nu
Läkemedelsbehandling av kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL);
www.lakemedelsverket.se
PERORALA STEROIDER
betametason
Betapred
 Prednisolon ...
prednisolon
Luftrörsvidgande, vidbehovsmedicinering
Specialiserad vård
KORTVERKANDE ANTIKOLINERGIKUM
ipratropium
Atrovent
salbutamol
Buventol Easyhaler
LUFTRÖRSVIDGANDE
teofyllin
Teofyllamin Meda
terbutalin
Bricanyl inj
Bör inte användas tillsammans med långverkande antikolinergikum.
Luftrörsvidgande, underhållsbehandling vid symtom
I första hand
LÅNGVERKANDE ANTIKOLINERGIKUM
tiotropium
Spiriva HandiHaler
I andra hand
LÅNGVERKANDE BETA-2-STIMULERARE (LABA)
formoterol
Oxis Turbuhaler
salmeterol
Serevent Diskus
Kombination av tiotropium och LABA kan övervägas.
13
14
Andningsvägar
Anemi
Vid frekventa exacerbationer och FEV1 <50 %
av förväntat värde
KOMBINATIONSPREPARAT – steroid och långverkande
beta-2-stimulerare (LABA)
budesonid
Bufomix Easyhaler
+ formoterol
 Brisomax Diskus forte, Seretide Diskus forte
flutikason
+ salmeterol
B12-brist
cyanokobalamin
 Behepan, Betolvex, Betolvidon tablett
Folsyrabrist
folsyra
Akutbehandling/korttidsbehandling
 Folsyra ..., Folacin, Folvidon
Järnbrist
LUFTRÖRSVIDGANDE
 Ipratropiumbromid ..., Atrovent, Ipraxa
ipratropium
 Salbutamol ..., Airomir, Ventoline
salbutamol
järnsulfat
järnglycinsulfat
järnsackaros
dextriferron
Duroferon
Niferex*
Venofer inj
Ferinject** inj
* Ingår inte i läkemedelsförmånen
** Begränsad subvention; www.tlv.se
PERORALA STEROIDER
betametason
Betapred
 Prednisolon ...
prednisolon
Renal anemi sid 89
Specialiserad vård
LUFTRÖRSVIDGANDE
teofyllin
Teofyllamin Meda
terbutalin
Bricanyl inj
Nedre luftvägsinfektioner sid 61
15
16
Anestesi
Anestesi
Specialiserad vård
Lokalanestesi
ANTIEMETIKA
betametason
droperidol
ondansetron
Postoperativt illamående och kräkning
Val av lokalanestetikum sker utifrån önskad effektduration och risk för
toxicitet.
Ytanestesi av intakt hud eller vid bensår
lidokain
+ prilokain
Betapred inj
Dridol inj
 Ondansetron ..., Zofran inj
 Ondansetron ..., Zofran, Zofron tablett
Postoperativt illamående och kräkning; www.janusinfo.se
 Emla, Tapin kräm
Emla plåster
Slemhinneanestesi
lidokain
Xylocain gel, spray
Infiltrationsanestesi och perifera blockader
Adrenalintillsats ger förlängd duration. Ska inte användas vid blockad
av fingrar eller tår.
lidokain
lidokain
+ adrenalin
Xylocain
Xylocain adrenalin
Specialiserad vård
Intravenös regional anestesi
prilokain
Citanest
Lägre kardiotoxicitet än övriga lokalanestetika.
17
18
Barn och läkemedel
Barn och läkemedel
Det har gjorts få läkemedelsstudier på barn. Läkemedelsrekommendationer till barn baseras därför i stor utsträckning på långvarig klinisk
erfarenhet. I avsaknad av dokumentation är tillverkarna återhållsamma med att rekommendera sina produkter för denna patientgrupp.
Förskrivning utanför godkänd åldersgrupp och indikation, så kallad
”off-label”-förskrivning, är vanligt.
Läkemedelsomsättning
•
Det är lättare att svälja tabletter tillsammans med någon trögflytande vätska med bitar i, t.ex. fruktyoghurt. Det finns också produkter
på apoteket som förser tabletten med ett tunt, smaksatt överdrag
som kan underlätta sväljning. Efter tablettintaget ska barnet dricka
välsmakande vätska.
•
Vissa tabletter får inte delas eller krossas. En förteckning över
dessa finns i Sväljes hela; www.apoteket.se. Kortfattad delbarhetsinformation finns även på fass.se.
•
All inhalationsbehandling behöver övas noga vid insättning och
repeteras vid återbesök.
Ordinationen ska följa dosrekommendationer baserade på ålder, vikt
eller kroppsyta. Läkemedelsomsättningen hos nyfödda och spädbarn
upp till ungefär sex månaders ålder är ofta långsammare än hos äldre
barn och vuxna. Förskolebarn har ofta en effektiv elimination av
läkemedel, vilket kan innebära att de behöver en högre dos per kg
kroppsvikt och/eller kortare doseringsintervall än vuxna. För somliga
läkemedel spelar ärftliga egenskaper (genotyp) eller interaktion
med andra läkemedel en avgörande roll för dosbehovet. För vissa
läkemedel, t.ex. antiepileptika, kan doseringen behöva styras utifrån
plasmakoncentrationsmätningar av läkemedlet.
Biverkningar
Ju yngre barn, desto svårare är det att identifiera biverkningar. Fysiologiska förhållanden och läkemedelsmetabolismen skiljer sig mellan
barn och vuxna. Det innebär att barn kan drabbas av andra biverkningar än vuxna. Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar
till Läkemedelsverket.
Praktiska råd
Det kan vara svårt att få små barn att ta sina läkemedel. Följsamheten
påverkas av barnets ålder och förmåga till medverkan i behandlingen,
vårdnadshavarens motivation, läkemedlets beredningsform samt läkarens och sjuksköterskans engagemang.
•
Försök med tabletter till barn från cirka tre års ålder. Många mixturer, framför allt penicilliner, smakar illa. Föräldrar underskattar
ofta barnets förmåga att svälja tabletter. Det är bra om barnet
redan på mottagningen kan prova läkemedel i tablettform.
forts.
19
20
forts. Diabetes mellitus
Endokrinologi
Diabetes mellitus typ 2
Diabetes mellitus
Metformin ska sättas ut vid vätskebrist och inför kontraströntgen.
Patientinformation finns för utskrift på www.janusinfo.se.
I första hand
metformin
Alla patienter med diabetes mellitus bör få råd om lämplig kost samt
information om betydelsen av daglig fysisk aktivitet, rökstopp och
viktnedgång vid övervikt. Livsstilsförändringar är basen för kardiovaskulär prevention.
 Metformin …
Vid kontraindikation för metformin (t.ex. hög ålder, nedsatt njurfunktion, annan organsvikt) rekommenderas i första hand insulinbehandling.
Nikotinberoende sid 102
I andra hand
Vid otillräcklig effekt av metformin kan insulin alternativt glimepirid eller
repaglinid adderas.
Mål för HbA1c
God glukoskontroll är viktigt för att minska symtom på hyperglykemi
och hypoglykemi samt för att förhindra diabeteskomplikationer.
Målvärde för glukoskontroll är HbA1c ≤52 mmol/mol. Målet anpassas
individuellt. Vid diagnos och åren närmast därefter kan målet eventuellt sättas lägre, ≤42 mmol/mol. Beakta risk för hypoglykemi. Hos äldre
och svårt sjuka, där förebyggande av diabeteskomplikationer inte är
huvudmålet för behandlingen, är högre värden önskvärda.
Insuliner
Vid typ 2-diabetes behövs ofta insulinbehandling för att få acceptabel
glukoskontroll. Insulindosen ska justeras så att behandlingsmålet nås.
Diabetes; www.viss.nu.
MEDELLÅNGVERKANDE HUMANINSULIN
insulin humant
Humulin NPH
insulin humant
Insulatard
insulin humant
Insuman Basal
Multifaktoriell behandling
Hjärt-kärlsjukdom är vanligt vid diabetes. Förutom glukoskontroll är
det viktigt att uppnå god blodtryckskontroll (målblodtryck <140/85
mmHg), dock med försiktighet vid neuropati/ortostatism och hos äldre.
ACE-hämmare eller ARB är förstahandsmedel vid diabetes mellitus
med mikroalbuminuri. Statinbehandling är oftast indicerad. För en mer
precis kardiovaskulär riskskattning rekommenderas NDRs riskmotor;
www.ndr.nu/risk
MIXINSULINER
insulin aspart
insulin lispro
Hjärta och kärl sid 38
NovoMix
Humalog Mix
DIREKTVERKANDE INSULINANALOGER
insulin aspart
NovoRapid
insulin glulisin
Apidra
insulin lispro
Humalog
Läkemedelsbehandling vid typ 2-diabetes; www.lakemedelsverket.se
Aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom; www.lakemedelsverket.se
Nationella riktlinjer för diabetesvården; www.socialstyrelsen.se
INSULINFRISÄTTARE
 Glimepirid …, Amaryl
glimepirid
 Repaglinid …, Novonorm
repaglinid*
* Begränsad subvention; www.tlv.se
forts.
21
22
forts. Diabetes mellitus
Endokrinologi
Endast för iterering, inte nyinsättning
 Glibenklamid …, Daonil
glibenklamid*
Specialiserad vård
Vid akuta tillstånd i samband med sjukhusvård
för diabetes typ 1 och 2
Specialiserad vård
insulin humant
I tredje hand
Till patienter med BMI >35 kg/m2 och otillfredsställande metabol
kontroll trots behandling med metformin, insulinfrisättare eller insulin.
GLP-1-AGONIST
liraglutid*
Svår hypoglykemi/insulinkoma
glukagon
Victoza
Behandlingen ska utvärderas efter 3 månader och sättas ut efter
6 månader om inte HbA1c reducerats med ≥10 mmol/mol och
vikten ≥3 %. Doser över 1,2 mg per dag rekommenderas inte.
Diabeteshjälpmedel
Rekommendationer för egenmätning av glukos vid diabetes
mellitus; www.janusinfo.se
Diabetes mellitus typ 1
DIREKTVERKANDE INSULINANALOGER
insulin aspart
NovoRapid
insulin glulisin
Apidra
Humalog
insulin lispro
Tyreoideasjukdomar
Diagnostik och behandling av tyreoideasjukdomar; www.viss.nu
TYREOIDEAHORMON
levotyroxin
Levaxin
MEDELLÅNGVERKANDE HUMANINSULIN
Humulin NPH
Insulatard
Insuman Basal
Specialiserad vård
TYREOSTATIKA
Kan orsaka neutropeni och allvarlig leverskada. Vid feber/infektion,
kontrollera neutrofila granulocyter akut. Följ leverenzymer regelbundet,
särskilt vid behandling med propyltiouracil.
LÅNGVERKANDE INSULINANALOG
Insulin glargin kan prövas hos patienter som vid behandling med
medellångverkande humaninsulin ofta har nattliga hypoglykemier.
insulin glargin*
Glucagon Novo Nordisk
Hypoglykemi vid behandling med glibenklamid, glimepirid och andra
sulfonylureapreparat kan bli allvarlig och långvarig. Tillståndet ska föranleda inläggning.
insulin humant
insulin humant
insulin humant
Humulin Regular
tiamazol
Lantus
Thacapzol
Till gravida och vid intolerans mot tiamazol
propyltiouracil
Tiotil
forts.
23
24
Endokrinologi
Endokrinologi
D-vitaminbrist
Specialiserad vård
D-vitaminbrist (S-25-OH-vitamin D <25 nmol/L) är globalt ett stort
problem, men det är oklart hur omfattande problemet är i Sverige.
Riskfaktorer är bristande solexponering, täckande klädsel, mörk hud,
hög ålder och malabsorption.
Hyperprolaktinemi
Utredning på endokrinologisk och/eller gynekologisk specialistklinik.
För kvinnor, se även Gynekologi och obstetrik sid 36.
D-vitaminbrist; www.viss.nu
D-VITAMIN
kolekalciferol
DOPAMINAGONISTER
 Parlodel, Pravidel
bromokriptin
 Cabergoline …, Dostinex
kabergolin
Divisun
Vid samtidigt lågt kalciumintag
kalciumkarbonat
Kalcipos-D forte tablett
+ kolekalciferol
 Calcichew-D3 Forte, Kalcipos-D forte,
Recikalc-D Forte tuggtablett
Manlig hypogonadism
Specialiserad vård
Testosteronbrist hos män (manlig hypogonadism); www.viss.nu.
TESTOSTERON
testosteron
testosteron
Tostrex gel
Nebido inj
Brist på binjurebarkshormon
De tidiga symtomen är diffusa – trötthet, aptitlöshet, koncentrationssvårigheter, hypotoni och ospecifika smärtor. Binjurebarkssvikt är en
ovanlig men viktig differentialdiagnos vid cirkulationssvikt. Snabb
diagnostik och behandling är livräddande. Binjurebarkssvikt kan också
uppträda efter kortisonbehandling.
GLUKOKORTIKOIDER
hydrokortison
hydrokortison
Hydrokortison Nycomed tablett
Solu-Cortef inj
MINERALKORTIKOID
fludrokortison
Florinef
25
26
Amning och läkemedelsbehandling
Vid läkemedelsbehandling i samband med graviditet och amning
bör alltid en nytta-riskbedömning göras. Nyttan av ett läkemedel
är i många fall större än den eventuella risken.
Vid amning är risken för farmakologisk effekt på barnet beroende
av många olika faktorer, t.ex. läkemedelshalten i mjölken, barnets
ålder och allmäntillstånd samt barnets förmåga att ta upp och
eliminera läkemedlet. Prematura barn och sjuka barn är känsligare
för läkemedelspåverkan. Eftersom biverkningar hos spädbarn ofta är
ospecifika är det viktigt att vara observant vid läkemedelsbehandling
under amning.
Graviditet och läkemedelsbehandling
Specialiserad vård
Dos samt tidpunkt för exponering för ett läkemedel under fosterlivet
har stor betydelse. Risken för missbildningar är störst under första
trimestern medan läkemedelsbehandling under senare delen av graviditeten kan påverka t.ex. organmognad, tillväxt och centrala nervsystemet. Exponering i slutet av graviditeten kan medföra abstinenssymtom
eller annan påverkan på barnet under nyföddhetsperioden.
Nedläggning av amning
kabergolin
För information om enskilda läkemedels effekter:
Läkemedel och fosterpåverkan; www.janusinfo.se
Läkemedel och amning; www.janusinfo.se
Såväl akuta som kroniska sjukdomar samt graviditetsrelaterade besvär
kräver ofta farmakologisk behandling. En obehandlad sjukdom kan
medföra en större risk för barnet än den riskökning en läkemedelsexponering under fosterlivet kan ge. De fysiologiska förändringar
som sker under graviditeten påverkar ofta läkemedels nedbrytning
och utsöndring. Dosjustering kan behövas. Det kan vara värdefullt att
bestämma koncentrationen av läkemedel i plasma när det är möjligt.
Vid frågor om läkemedel under graviditet och vid amning, kontakta
Karolinska läkemedelsinformationscentralen, Karolic; tfn 585 810 60,
[email protected]
Graviditetsillamående
I första hand
meklozin
Postafen
prometazin
Lergigan comp*
+ koffein + efedrin
27
28
forts. Antikonception
•
Antikonception
I första hand
levonorgestrel
+ etinylöstradiol
Riktlinjer för behandling med hormonella preventivmetoder;
www.janusinfo.se
Antikonception; www.lakemedelsverket.se
I andra hand
drospirenon
+ etinylöstradiol
etonogestrel
+ etinylöstradiol
nomegestrol
+ östradiol
Kombinerad hormonell antikonception
En högeffektiv preventivmetod med ett så gott som hundraprocentigt
skydd mot oönskade graviditeter. Kombinerade p-piller innehåller
oftast det syntetiska östrogenet etinylöstradiol samt gestagen. Vid
nyförskrivning är monofasiskt lågdoserat p-piller med levonorgestrel
förstahandsval, men individuell anpassning är viktig för god patientföljsamhet. Kan påbörjas tidigast 6–8 veckor efter förlossningen av
såväl ammande som icke ammande kvinnor.
Minskad smärta vid menstruation.
•
Minskade blödningar, vilket minskar förekomsten av
järnbristanemi.
•
Regelbundna blödningar.
•
Minskad förekomst av funktionella ovarialcystor.
•
Fertiliteten bevaras bättre.
•
Minskad risk för äggstocks-, livmoder- och kolorektalcancer.
Cleonita*, Eloine*, Yaz*
NuvaRing** vaginalinlägg
Zoely*
** Ingår inte i läkemedelsförmånen, men subventioneras av SLL till
kvinnor under 26 år.
Kombinerade monofasiska preventivmetoder kan användas utan
uppehåll för att minska menstruationsrelaterade besvär. Om blödning
uppstår kan 3–7 dagars uppehåll göras med bibehållen preventiv effekt;
www.janusinfo.se.
Gestagena metoder
Den preventiva säkerheten varierar mellan olika gestagena metoder.
Någon ökad trombosrisk föreligger inte. Alla östrogenfria metoder kan
påbörjas när som helst efter förlossning oavsett amning.
Negativa hälsoeffekter
•
 Erlibelle, Prionelle
 Abelonelle 28, Anastrella 28, Prionelle 28
* Ingår inte i läkemedelsförmånen, subventioneras inte av SLL till
kvinnor under 26 år och är inte utbytbara på apotek.
Positiva hälsoeffekter
•
Gestageninnehållet varierar med olika preparat och står för huvuddelen av de upplevda biverkningarna, såsom bröstsvullnad, humörpåverkan och nedstämdhet.
Ökad risk för venös tromboembolism (VTE).
Östrogenkomponenten står för den ökade blodproppsrisken och
gestagenkomponenten modifierar risken. Kombinerade p-piller
innehållande levonorgestrel ger lägre risk för venös trombos än
preparat med övriga gestagener. Den årliga trombosincidensen
hos friska kvinnor i fertil ålder som inte använder p-piller är
2/10 000. För p-pilleranvändare är motsvarande siffra 5−12/10 000
att jämföra med incidensen vid graviditet som är 10−30/10 000.
LÅGDOSERADE GESTAGENMETODER
Minipiller ger fullgod preventiv effekt till kvinnor över 40 år. Den
preventiva säkerheten är sämre än för kombinerade hormonella
preventivmedel och rekommenderas därför inte som förstahandsmetod
till unga kvinnor.
noretisteron
Mini-Pe*
* Ingår inte i läkemedelsförmånen och subventioneras inte av SLL till
kvinnor under 26 år.
forts.
29
30
Akut antikonception
Hormonspiral ger minskad blödningsmängd, minskad förekomst av
anemi och minskad risk för livmodercancer. Användning av hormonspiral kan ge upphov till småblödningar initialt och därefter sparsamma
blödningar eller amenorré.
Mirena hormonspiral
levonorgestrel
MELLANDOSERADE GESTAGENMETODER
Den preventiva effekten av mellanpiller och p-stav är jämförbar med
kombinerade p-pillers. Oregelbundna blödningar, humörsvängningar,
bröstsvullnad, viktökning och akne är de vanligaste biverkningarna.
desogestrel
etonogestrel
I första hand
ulipristal
ellaOne* receptbelagt
I andra hand
levonorgestrel
Norlevo* receptfritt
Akut antikonception ska tas så snart som möjligt efter oskyddat samlag.
EllaOne i engångsdos har effekt upp till 5 dygn efter samlag. Norlevo i
engångsdos har effekt upp till 3 dygn efter samlag. För båda preparaten
kan skyddseffekten vara lägre vid hög kroppsvikt. Kopparspiral är mycket
effektivt om insättning sker inom 5 dygn efter samlag.
 Desogestrel ..., Cerazette, Gestrina
Nexplanon implantat
Dysmenorré
HÖGDOSERADE GESTAGENMETODER
Högdoserade långverkande gestagener ger ett högeffektivt skydd mot
graviditet. Den endogena östrogenproduktionen blir så låg att det vid
långvarig användning finns en risk för minskad bentäthet, vilket ska
beaktas hos tonåringar och kvinnor över 45 år. Amenorré och oregelbundna blödningar är vanligt.
naproxen
 Naproxen ..., Alpoxen, Pronaxen
Även kombinerade hormonella preventivmedel har väldokumenterad
effekt vid dysmenorré liksom hormonspiralen Mirena. Kombinerade
monofasiska preventivmetoder kan användas utan uppehåll för att minska menstruationsrelaterade besvär. Om blödning uppstår kan 3–7 dagars
uppehåll göras med bibehållen preventiv effekt; www.janusinfo.se.
medroxyprogesteron Depo-Provera inj
Riklig menstruation
Icke-hormonell antikonception
levonorgestrel
tranexamsyra
KOPPARSPIRAL
Kopparspiral kan rekommenderas till kvinnor oavsett om de varit
gravida eller inte. Hos de allra yngsta är spiral inte ett förstahandsalternativ, men kan övervägas efter individuell bedömning. Kopparspiral
kan ge riklig menstruation och dysmenorré.
Mirena hormonspiral
 Tranexamsyra …, Cyklokapron, Cyklonova,
Tranon
Även kombinerade hormonella preventivmedel har väldokumenterad
effekt och naproxen viss effekt vid riklig menstruation.
Utredning och behandling av gynekologiska blödningsrubbningar;
www.janusinfo.se
31
32
Vaginit, vaginos
Klimakteriebesvär
Candidainfektion
Hormonbehandling av klimakteriebesvär är mycket effektivt och
risk-nyttaförhållandet är klart fördelaktigt om behandlingen initieras
i nära anslutning till menopaus och begränsas till cirka 5 år. Tre av tio
kvinnor i övergångsåldern har så svåra besvär (svettningar, värmevallningar och sömnproblem) att de vill ha behandling. Dessa besvär
varar oftast under några år före och efter den sista menstruationen,
menopausen. Hormonbehandling kan rekommenderas till kvinnor med
symtom som påverkar livskvaliteten negativt. Östrogenbehandling med
systemisk effekt ger mycket god symtomlindring vid värmevallningar och
svettningar. Vid enbart urogenitala symtom med torra slemhinnor på
grund av östrogenbrist har lokal behandling med östrogen god effekt.
Kvinnor med menopaus före 45 års ålder ska, oavsett symtom, alltid
erbjudas substitutionsbehandling med medelpotent östrogen till förväntad menopausålder om inga kontraindikationer föreligger.
flukonazol
klotrimazol
 Fluconazol …, Diflucan kapsel
Canesten* vaginaltablett
Vid graviditet rekommenderas klotrimazol i första hand.
Bakteriell vaginos
klindamycin
metronidazol
Dalacin vagitorium, vaginalkräm
Flagyl tablett, vagitorium
Även mot trichomonas
Diagnostik och behandling av sjukdomar i vulva och vagina;
www.janusinfo.se
Alla kvinnor som inte är hysterektomerade och behandlas med
medelpotenta östrogenpreparat ska ha gestagentillägg för att skydda
endometriet.
Premenstruell dysforisk störning
Premenstruell dysforisk störning (PMDS) är ett tillstånd som drabbar
3–5 % av kvinnorna i fertil ålder och innebär svåra premenstruella
symtom, framför allt irritabilitet, nedstämdhet, spändhet och affektlabilitet, med en påtaglig inverkan på det dagliga livet. Symtomen
avtar helt under första veckan efter menstruation. För diagnos krävs
minst fem cykelrelaterade symtom varav minst ett av ovanstående
kardinalsymtom. Diagnosen konfirmeras genom dagliga skattningar av
symtom under två på varandra följande menstruationscykler.
Kontraindikationer mot substitution med medelpotenta östrogener
är bröst- eller livmodercancer, tidigare djup ventrombos, lungemboli,
angina pectoris, hjärtinfarkt, stroke samt allvarlig leversjukdom.
Behandlingsprincipen är att använda lägsta effektiva dos under begränsad tid. Längre tids behandling med medelpotenta östrogenpreparat ger
en något ökad risk för bröstcancer som blir mätbar efter fem års behandling. Risken är större vid kombinationsbehandling (östrogen + gestagen)
jämfört med enbart östrogen.
Behandling med SSRI har i placebokontrollerade studier visat en
mycket god effekt vid PMDS. Olika SSRI-preparat förefaller effektmässigt likvärdiga. Läkemedelsbehandling endast under lutealfas är
lika effektiv som kontinuerlig behandling.
escitalopram
 Escitalopram …, Cipralex, Entact, Esertia,
sertralin
 Sertralin ..., Oralin, Sertrone, Zoloft
För kvinnor i åldern 50–59 år har behandlingen flera positiva hälsoeffekter med bland annat gynnsam effekt på benmineralhalten och minskad
risk för fraktur samt synes minska risken för hjärt-kärlsjukdom. Behandlingen bör utvärderas och omprövas regelbundet.
Seroplex, Prilect (10-)20 mg/dygn
Riktlinjer för östrogenbehandling av klimakteriella besvär;
www.janusinfo.se
50–100 mg/dygn
Premenstruell dysforisk störning; www.janusinfo.se
33
34
GESTAGEN-ÖSTROGENKOMBINATIONER
Specialiserad vård
I första hand – fast kombination för bättre följsamhet
Preoperativ behandling av myom
Sekventiell behandling
noretisteron
Novofem
+ östradiol
ulipristal
Esmya
Hyperprolaktinemi
Kontinuerlig behandling
medroxyprogesteron Indivina
+ östradiol
 Activelle, Cliovelle
noretisteron
+ östradiol
Förvärkar och hotande förtidsbörd
I andra hand – individuell kombination östrogen + gestagen
atosiban
terbutalin
ÖSTROGEN
östradiol
östradiol
bromokriptin
kabergolin
 Parlodel, Pravidel
Atosiban Sun
Bricanyl inj
Profylaktiskt mot Rh-immunisering
Femanest
Estradot plåster
immunoglobulin
anti-D
GESTAGENER
levonorgestrel
Mirena hormonspiral
medroxyprogesteron Provera
noretisteron
Primolut-Nor
Rhophylac
Cervixutmognad
dinoproston
misoprostol
Minprostin
Cytotec
Slidtorrhet
Värkstimulerande
ÖSTROGENER FÖR LOKAL BEHANDLING
Används utan gestagentillägg. Ökar inte risken för bröstcancer.
östradiol
Oestring vaginalinlägg
östradiol
Vagifem* vaginaltablett
östriol
Ovesterin vaginalkräm, vagitorium
oxytocin
Blödning vid förlossning och abort
I första hand
Oxytocin Pilum
35
oxytocin
Oxytocin Pilum
I andra hand
karboprost
metylergometrin
Prostinfenem
Methergin
36
Hjärta och kärl
Specialiserad vård
Medicinsk abort
mifepriston
misoprostol
Mifepristone Linepharma
Cytotec
Rekommendationerna av hjärt-kärlläkemedel gäller lika för män och
kvinnor och oberoende av kronologisk ålder. För sköra äldre patienter
med kort förväntad återstående livslängd bör symtomatisk behandling
och bibehållande av livskvalitet prioriteras före prevention.
Fertilitetsbehandling
Ovulationsstimulering
Prevention av hjärt-kärlsjukdom
I första hand
klomifen
Livsstilsåtgärder
Pergotime
Livsstilsförändringar är basen för kardiovaskulär prevention.
I andra hand – FSH-preparat
•
Rökstopp. Nikotinberoende sid 102
Ovulationsinduktion efter ovulationsstimulering
•
Fysisk aktivitet. Överväg FaR; www.viss.nu eller www.fyss.se.
•
Balanserad kost.
koriongonadotropin
alfa
Ovitrelle
Blodtryckssänkande läkemedel
Hypertoni sid 39
Nedreglering av gonadotropiner
nafarelin
 Synarel, Synarela nässpray
Lipidsänkande läkemedel
Statiner är väldokumenterade för reduktion av morbiditet och mortalitet.
För kardiovaskulär prevention hos patienter utan avancerade lipidrubbningar bör risken och inte kolesterolnivån styra behandlingen. Det föreligger en stor underanvändning av statiner bland patienter med etablerad
aterosklerossjukdom och många patienter avbryter medicineringen.
Gonadotropinantagonist
ganirelix
Orgalutran inj
Lutealfasstöd
progesteron
Lutinus vaginaltablett
STATINER
simvastatin
 Simvastatin …, Simidon
atorvastatin
 Atorvastatin …, Atorbir, Atorstad, Atorvastad,
(20–)40 mg/dygn
Lipitor, Zarator
10–(80) mg/dygn
För patienter med mycket hög risk och patienter med avancerade
lipidrubbningar eftersträvas ofta en mer intensiv statinbehandling
(atorvastatin 40-80 mg/dygn). Beakta interaktioner och att risken för
biverkningar är dosberoende.
37
38
forts. Hypertoni
Hjärta och kärl
Avancerade lipidrubbningar – utredning och
behandlingsrekommendation; www.janusinfo.se
I första hand
ACE-HÄMMARE
enalapril
ramipril
Arteriell trombosprofylax
Trombosprofylax vid ischemisk hjärtsjukdom sid 42,
efter hjärtinfarkt sid 43, vid förmaksflimmer sid 49,
perifer artärsjukdom sid 51, TIA/ischemisk stroke sid 80, 81
 Enalapril …, Renitec
 Ramipril …, Triatec
ANGIOTENSINRECEPTORBLOCKERARE (ARB)
 Candesartan ..., Amias, Candesarstad,
kandesartan*
Candexetil, Kairasec, Kandrozid
 Losartan …, Losarstad, Losatrix
losartan
ASA eller annan trombocythämmande behandling rekommenderas
inte som primärpreventiv behandling för patienter utan manifest
aterosklerossjukdom.
Hypertoni
Hypertoni vid diabetes mellitus med eller utan nefropati bör behandlas
med ACE-hämmare eller ARB.
KALCIUMANTAGONIST
 Amlodipin …, Amloratio, Norvasc
amlodipin
Behandla blodtryck bättre – sätt upp målblodtryck
tillsammans med patienten, kombinera mera och följ upp.
DIURETIKA
bendroflumetiazid
hydroklortiazid
hydroklortiazid
+ amilorid
klortalidon
Bra blodtrycksbehandling är en viktig del av kardiovaskulär prevention
i alla åldrar och är väldokumenterat upp till åtminstone 85 års ålder.
I dag föreligger en stor underbehandling av hypertoni och många
patienter avbryter behandlingen. Fler patienter bör nå målblodtryck
och detta är särskilt viktigt för patienter med hög risk.
 Bendroflumetiazid …, Salures
 Hydroklortiazid ..., Esidrex
 Normorix mite, Sparkal mite
 Amiloferm, Normorix, Sparkal
Hygropax
Beakta risk för hypokalemi och hyponatremi samt metabola biverkningar.
Vid nedsatt njurfunktion (eGFR <30 ml/min) rekommenderas furosemid
istället för tiaziddiuretika.
Målblodtryck är <140/90 mmHg vid okomplicerad hypertoni. Ofta
krävs kombinationsbehandling. Vid mycket hög hjärt-kärlrisk, t.ex.
tidigare stroke/TIA, hjärtinfarkt, hjärtsvikt eller perifer artärsjukdom,
bör ett lägre målblodtryck (130–135/80–85 mmHg) eftersträvas.
KOMBINATIONER
ACE-hämmare eller ARB plus amlodipin och/eller tiazid är rekommenderade kombinationer. Kombination av ACE-hämmare och ARB rekommenderas inte på grund av ökad risk för biverkningar (njurpåverkan,
elektrolytrubbningar) utan ytterligare förbättring av prognosen.
24-timmars blodtrycksmätning kan ge mer exakt information om
diagnos och prognos än blodtrycksmätning på mottagningen. Hemblodtrycksmätning ger värdefull tilläggsinformation och ökar patientens delaktighet i behandlingen. För praktiskt tillvägagångssätt se
Att förebygga aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom med läkemedel –
bakgrundsdokumentation; www.lakemedelsverket.se
Multifaktoriell behandling vid diabetes mellitus sid 21
Njurprotektion vid medicinsk njursjukdom sid 87
Rekommendationer för behandling av hypertoni; www.janusinfo.se
forts.
39
40
Hjärta och kärl
Hjärta och kärl
Ischemisk hjärtsjukdom
Fasta kombinationspreparat
 Enalapril Comp ...,
enalapril
+ hydroklortiazid
Enalapril/Hydrochlorothiazide ...,
Linatil comp, Renitec comp, Synerpril
 Candesartan/Hydrochlorothiazide ...,
kandesartan
+ hydroklortiazid*
Atacand Plus, Candemox Comp,
Candesarstad Comp, Candexetil Comp
 Losartan/Hydrochlorothiazide …,
losartan
+ hydroklortiazid
Losarstad Comp, Losatrix Comp, Marozid
Prevention
STATINER
Lipidsänkande läkemedel sid 38
TROMBOCYTHÄMMARE
acetylsalicylsyra
Trombyl
75 mg/dygn
Vid misstanke om instabil kranskärlssjukdom/hjärtinfarkt ges en laddningsdos om 500 mg helst buffrad acetylsalicylsyra, t.ex. Magnecyl brus.
I andra hand
BETABLOCKERARE
metoprololsuccinat*  Metoprolol …, Metomylan, Seloken ZOC
klopidogrel
Rekommendationer för behandling av kranskärlssjukdom
med ADP-receptorhämmare; www.janusinfo.se
Tilläggsbehandling
ALDOSTERONANTAGONIST (Mineralkortikoidreceptorantagonist)
Specialiserad vård
 Spironolakton …, Aldactone
TROMBOCYTHÄMMARE
ticagrelor
Brilique
ALFABLOCKERARE
doxazosin*
 Clopidogrel ..., Cloriocard, Grepid, Plavix
Tidsbegränsad kombinationsbehandling med ASA vid instabil kranskärlssjukdom eller PCI med stent, samt som alternativ vid ASA-överkänslighet.
Vid tidigare ulcussjukdom är det säkrare att lägga till PPI till ASA än att
byta till klopidogrel.
Betablockerare ges som tilläggsbehandling vid hypertoni eller vid
samtidig ischemisk hjärtsjukdom, rytmrubbningar, hjärtsvikt eller
migrän. Kombinationen tiazider och betablockerare medför risk för
diabetogena effekter.
spironolakton
 Doxazosin …, Alfadil, Cardura
ÖVRIGA ANTITROMBOTISKA LÄKEMEDEL
bivalirudin
Angiox
enoxaparin
Klexane
fondaparinux
Arixtra
heparinnatrium
Heparin LEO
Specialiserad vård
ALFA- OCH BETABLOCKERARE
labetalol*
Trandate
 Kan bli föremål för generisk substitution på recept
41
42
forts. Ischemisk hjärtsjukdom
Hjärta och kärl
Sekundärprofylax efter hjärtinfarkt
Angina pectoris
TROMBOCYTHÄMMARE
Se sid 42
Anfallskuperande
NITROGLYCERIN
glyceryltrinitrat
glyceryltrinitrat
BETABLOCKERARE
metoprololsuccinat  Metoprolol …, Metomylan, Seloken ZOC
100–200 mg/dygn
 Glytrin, Nitrolingual spray
Nitroglycerin Recip resoriblett
Specialiserad vård
STATINER
Nitroglycerin Abcur inf
glyceryltrinitrat
ACE-HÄMMARE
Vid nedsatt vänsterkammarfunktion, diabetes mellitus eller hypertoni
 Ramipril ..., Triatec
ramipril
måldos 10 mg/dygn*
Anfallsförebyggande
BETABLOCKERARE
 Bisoprolol …, Bisocard, Bisomyl, Bisostad,
bisoprolol
Emconcor, Emconcor CHF
* Måldosen har visats minska sjuklighet och bör eftersträvas om
patienten tolererar denna.
ALDOSTERONANTAGONISTER
(Mineralkortikoidreceptorantagonister)
KALCIUMANTAGONISTER
 Amlodipin …, Amloratio, Norvasc
amlodipin
verapamil
Isoptin Retard
Vid hjärtsvikt efter hjärtinfarkt överväg
I första hand
spironolakton
25(–50) mg/dygn
LÅNGVERKANDE NITRAT
isosorbidmononitrat  Isosorbidmononitrat …, Imdur
Beakta risk för hyperkalemi.
I andra hand – vid endokrina biverkningar
eplerenon
Inspra
50 mg/dygn
Hjärtsvikt med bevarad systolisk
vänsterkammarfunktion (diastolisk hjärtsvikt)
Behandling av grundsjukdom (t.ex. hypertoni) kan påverka förloppet
positivt. Ingen hjärtsviktsbehandling har visats förbättra prognosen vid
bevarad systolisk vänsterkammarfunktion (HFpEF). Symtomatisk behandling ges såsom vid hjärtsvikt med nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion (HFrEF).
forts.
43
44
forts. Hjärtsvikt med nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion
Hjärta och kärl
Hjärtsvikt med nedsatt systolisk
vänsterkammarfunktion (EF ≤40 %)
Icke symtomgivande hjärtsvikt; NYHA I
ACE-HÄMMARE
enalapril
ramipril
måldos 20–40 mg/dygn*
Säkerställ diagnosen inför behandling enligt ”hjärtsviktstrappan”
och eftersträva en god frekvensreglering (under 70 slag/minut
vid sinusrytm).
måldos 10 mg/dygn*
Symtomgivande hjärtsvikt; NYHA II–IV
Remiss för bedömning:
Pacemakerbehandling (CRT), ICD?
ACE-hämmare enligt ovan i kombination med
BETABLOCKERARE
bisoprolol
måldos 10 mg/dygn*
måldos 200 mg/dygn*
Tillägg av aldosteronantagonist
NYHA II-IV (EF ≤35 %)
ACE-hämmare* + betablockerare
NYHA II
ACE-hämmare*
NYHA I (EF ≤40 %)
Symtomgivande hjärtsvikt (NYHA II-IV) och måttlig
till uttalad nedsättning av vänsterkammarfunktionen
(EF ≤35%)
* ARB vid ACE-hämmarintolerans
Behandlingarna i ”hjärtsviktstrappan” förbättrar både symtom och
prognos. Titrera om möjligt läkemedelsbehandlingen till måldoser.
Utöver detta ges diuretika vid symtomatiskt behov och digoxin vid
förmaksflimmer eller symtomatiskt behov. Livsstilsåtgärder (kost
och motion) är viktiga även vid hjärtsvikt. Remiss till hjärtsviktsmottagningar på sjukhus kan utnyttjas för hjälp med dostitrering och
information. Efter optimering av läkemedelsbehandlingen görs en ny
evaluering av hjärtfunktionen. Vid fortsatt nedsatt ejektionsfraktion
(EF ≤35 %) bör remiss skickas för ställningstagande till sviktpacemaker
(CRT) eller defibrillator (ICD). För CRT krävs QRS-bredd ≥120 ms.
Läkemedel enligt ovan i kombination med
ALDOSTERONANTAGONISTER
(Mineralkortikoidreceptorantagonister)
I första hand
spironolakton
25(–50) mg/dygn
Läggs till efter fullgod basbehandling. Beakta risk för hyperkalemi.
I andra hand – vid endokrina biverkningar
eplerenon
Inspra
50 mg/dygn
forts.
45
46
Hjärta och kärl
Hjärta och kärl
Vid ACE-hämmarintolerans
Förmaksflimmer, förmaksfladder
 Candesartan ..., Amias, Candesarstad,
kandesartan*
måldos 32 mg/dygn**
losartan
måldos 150 mg/dygn**
Ta ställning till antikoagulantiabehandling. Valet mellan frekvensreglering och rytmreglering styrs av patientens symtom och valet påverkar
inte prognosen. Behandla bakomliggande sjukdomar och riskfaktorer
som hypertoni.
** Måldosen har visats minska sjuklighet och bör eftersträvas om
God frekvensreglering är viktigt vid förmaksflimmer/-fladder. Digoxin
rekommenderas inte som monoterapi för frekvensreglering.
Frekvensreglering
I första hand
bisoprolol
Symtomatisk hjärtsviktsbehandling
metoprololsuccinat
verapamil
DIURETIKA
 Bendroflumetiazid …, Salures
bendroflumetiazid***
 Furosemid …, Furix, Impugan
furosemid
furosemid
Lasix Retard
hydroklortiazid***  Hydroklortiazid ..., Esidrex
I andra hand
amilorid
kaliumklorid
Vid symtomatiskt förmaksflimmer/-fladder bör elkonvertering, antiarytmikabehandling eller invasiv åtgärd övervägas. Dessa behandlingar
styrs via specialistvården. Antiarytmiska läkemedel kan ge allvarliga
biverkningar. Beakta eventuell tillkomst av kontraindikationer under
pågående behandling (t.ex. hjärtsvikt, ischemisk hjärtsjukdom, njursvikt,
QT-förlängning). Vid övergång från paroxysmalt till permanent/kroniskt
flimmer/fladder bör antiarytmika sättas ut.
Amilorid Mylan
Kaleorid
Specialiserad vård
ANTIARYTMIKA
I första hand
dronedaron*
flekainid**
sotalol
Digoxin BioPhausia
Multaq
Tambocor
Sotalol Mylan
** Bör vanligen kombineras med betablockerare
47
48
forts. Förmaksflimmer, förmaksfladder
Hjärta och kärl
Specialiserad vård
och systematisk uppföljning med kontroll av compliance, njurfunktion,
risker för interaktioner med andra läkemedel och blödningsrisk. Patienten ska förses med antikoagulantiabricka för respektive läkemedel.
För detaljerad information, se www.janusinfo.se
I andra hand – vid strukturell hjärtsjukdom
amiodaron
Isoptin Retard (med tvådosförfarande)
Rytmreglering
Vid förmaksflimmer eller som symtomatisk
tilläggsbehandling vid svår hjärtsvikt
Överväg
digoxin
 Metoprolol …, Metomylan, Seloken ZOC
I andra hand – vid otillräcklig effekt, överväg tillägg av
digoxin
Digoxin BioPhausia
*** Tiazider har sämre effekt vid nedsatt njurfunktion. Ska inte
användas vid eGFR <30 ml/min.
Vid hypokalemi
I första hand
spironolakton
Cordarone tablett
Amiodaron Stragen inj
I första hand
ANTIVITAMIN K-LÄKEMEDEL
warfarin
Waran innehåller blått färgämne, indigokarmin
warfarin
Warfarin Orion
Amiodaron och dronedaron interagerar betydelsefullt med
antikoagulantia.
Av säkerhetsskäl ska särskild dosett användas för vita warfarintabletter,
så att de kan särskiljas från andra tabletter. Det är viktigt att läkemedelsjournalen uppdateras vid preparatbyte så att dubbelbehandling med
Waran och Warfarin Orion förhindras.
Tromboemboliprofylax
Använd riskskattning med CHA2DS2-VASc för ställningstagande till
antitrombotisk behandling. CHA2DS2-VASc ≥2 innebär indikation för
antikoagulantiabehandling. Vid CHA2DS2-VASc =1, överväg antikoagulantiabehandling, framförallt vid stigande ålder över 65 år.
Åtgärda riskfaktorer för blödning såsom högt blodtryck och överkonsumtion av alkohol. Undvik preparat som ökar blödningsrisken,
t.ex. COX-hämmare (NSAID) och omega-3-fettsyror. Hos sköra äldre
patienter med hög blödningsrisk måste en klinisk bedömning göras
angående nyttan av behandlingen.
Warfarin ska användas för patienter med mekanisk klaff eller signifikant
mitralisstenos.
Vid antikoagulantiabehandling av äldre sköra patienter rekommenderas
warfarin i första hand på grund av att behandlingseffekten kan
monitoreras och doseringen individanpassas.
Warfarin rekommenderas i första hand även vid samtidig ischemisk
hjärtsjukdom på grund av bättre dokumentation.
Vid förmaksflimmer, skatta alltid strokerisken med
CHA 2DS2-VASc och ta ställning till tromboemboliprofylax.
Välj antikoagulantiabehandling före ASA.
PK-INR målvärde: mellan 2,0 och 3,0. För vissa patienter kan självtestning
och eventuellt egen dosjustering vara aktuellt.
Information till förskrivare om självtestning och egenvård
vid behandling med warfarin; www.janusinfo.se
Perorala antikoagulantia
Val av preparat görs efter individuell värdering av biverkningsrisker,
möjlighet till adekvat uppföljning och patientens preferens. Warfarin
är ett effektivt läkemedel som hela vårdkedjan har stor erfarenhet av,
dessutom individualiseras behandlingen med hjälp av monitorering.
Därför finns ingen anledning att byta ut en välfungerande warfarinbehandling. Behandling med nya orala antikoagulantia (NOAK) är ett
alternativ för patienter som tillhör väldokumenterade kategorier och
som förväntas ha en god compliance. NOAK är kontraindicerade vid
mekanisk hjärtklaff och vid signifikant mitralisstenos.
Apixaban är minst njurfunktionsberoende för sin eliminering bland
aktuella NOAK men har inte dokumenterats vid eGFR <25 mL/min.
Man ska ha samma respekt för NOAK som för warfarin. Samtliga
perorala antikoagulantia ställer särskilda krav på patientinformation
Alternativ till apixaban vid biverkningar och/eller risk för betydelsefulla
läkemedelsinteraktioner. Var särskilt försiktig hos äldre patienter. Dabigatran är mindre lämpligt vid måttligt till kraftigt nedsatt njurfunktion och
kontraindicerat vid eGFR <30 mL/min.
DIREKTVERKANDE FAKTOR Xa-HÄMMARE
apixaban
Eliquis
I andra hand
DIREKTVERKANDE TROMBINHÄMMARE
dabigatran
Pradaxa
forts.
49
50
Hjärta och kärl
Hjärta och kärl
Venös tromboembolisk sjukdom
Vid förmaksflimmer och manifesterad aterosklerotisk sjukdom, när
antikoagulantium inte kan eller bör användas
acetylsalicylsyra
Trombyl
75 mg/dygn
Profylax i samband med kirurgi och vid immobilisering
Beakta blödningsrisken, t.ex. vid nedsatt njurfunktion.
ASA ger avsevärt sämre skydd än antikoagulantia mot tromboembolisk
stroke, men medför ändå betydelsefull blödningsrisk.
LÅGMOLEKYLÄRA HEPARINER
dalteparin
Fragmin
tinzaparin
Innohep
Antitrombotisk behandling vid förmaksflimmer; www.janusinfo.se
Sekundärprevention efter TIA/ischemisk stroke vid kardiell
embolikälla sid 81
Specialiserad vård
rivaroxaban
Xarelto
Klaffsjukdom och medfödda vitier
Endokarditprofylax sid 68
Antikoagulantiabehandling; www.viss.nu
Warfarin är det antikoagulantium som ska användas av patienter med
mekanisk klaff.
Profylax vid elektiv ortopedisk höft- och knäplastik.
Behandling av venös trombos och lungemboli
Perifer artärsjukdom
Vid akut venös trombos och lungemboli rekommenderas ett uppföljande
läkarbesök inom tre månader för utvärdering av antikoagulantiabehandling och ställningstagande till kompletterande utredning.
Livsstilsåtgärder
Gångträning; www.fyss.se,
Rökstopp; Nikotinberoende sid 102
Observera blödningsrisk, t.ex. vid nedsatt njurfunktion.
Blodtryckssänkande behandling
Målblodtryck 130–135/80–85 mmHg. Hypertoni sid 39
LÅGMOLEKYLÄRA HEPARINER
dalteparin
Fragmin
tinzaparin
Innohep
Blodsockerreglering
Diabetes mellitus sid 21
ANTIVITAMIN K-LÄKEMEDEL
warfarin
Waran innehåller blått färgämne, indigokarmin
warfarin
Warfarin Orion
TROMBOCYTHÄMMANDE LÄKEMEDEL
acetylsalicylsyra
Trombyl
75 mg/dygn
så att de kan särskiljas från andra tabletter. Det är viktigt att läkemedelsjournalen uppdateras vid preparatbyte så att dubbelbehandling med
Waran och Warfarin Orion förhindras.
eller
klopidogrel
 Clopidogrel ..., Cloriocard, Grepid, Plavix
Vid tidigare ulcussjukdom är det säkrare att lägga till PPI till ASA än att
byta till klopidogrel.
STATINER
51
52
Hjärta och kärl
forts. Hemostatiskt verkande läkemedel
Specialiserad vård
Specialiserad vård
rivaroxaban
Xarelto
FRISÄTTARE AV VON WILLEBRAND-FAKTORN OCH FAKTOR VIII
desmopressin
Octostim
För aktuell information om perorala antikoagulantia, se www.viss.nu och
www.janusinfo.se.
FIBRINOLYSHÄMMANDE LÄKEMEDEL
tranexamsyra
Cyklokapron inj
Specialiserad vård
OFRAKTIONERAT HEPARIN
heparinnatrium
Heparin LEO
PROTROMBINKOMPLEXKONCENTRAT
koagulationsfaktorer Confidex
II, VII, IX, X
TROMBOLYTISKT/FIBRINOLYTISKT VERKANDE LÄKEMEDEL
alteplas
Actilyse
Protrombinkomplexkoncentrat är förstahandsalternativ vid allvarlig
blödning under warfarinbehandling och ska oftast ges tillsammans med
Konakion Novum.
Reversering av antihemostatisk effekt sid 96
Profylax mot och reversering av blödning orsakad av antivitamin-K
(AVK)-läkemedel; www.lakemedelsverket.se.
Hemostatiskt verkande läkemedel
K-VITAMIN
fytomenadion
Konakion Novum inj
För användning av Konakion Novum inj, se www.viss.nu.
FIBRINOLYSHÄMMANDE LÄKEMEDEL
 Tranexamsyra ..., Cyklokapron, Cyklonova,
tranexamsyra
Tranon tablett
Cyklokapron brustablett
forts.
53
54
forts. Hudmykoser
Candidainfektion
Mjukgörande
Användning i association med sjukdom som ger torr hud.
Dermatofyter (trådsvamp)
terbinafin
 Terbinafin ..., Terbisil kräm
Nagelmykoser
Glukokortikoider för utvärtes bruk
Lindrigt nagelengagemang
GRUPP I – MILT VERKANDE
hydrokortison
Hydrokortison CCS
hydrokortison
Mildison Lipid
Enstaka naglar med engagemang av endast distala halvan av nageln.
 Amorolfine ..., Finail, Loceryl nagellack
amorolfin
Utbrett nagelengagemang
GRUPP II – MEDELSTARKT VERKANDE
hydrokortisonbutyrat Locoid
klobetason
Emovat
Behandling enbart vid påtagliga besvär och laboratorieverifierad
dermatofytinfektion.
 Terbinafin … tablett
terbinafin
GRUPP III – STARKT VERKANDE
betametason
Betnovat
 Mometason …, Elocom, Elocon kräm
mometason
Ovixan kräm
 Mometason …, Demoson, Elocon salva
 Ovixan, Elocon kutan lösning
1 gång/dygn
Terbinafin peroralt bör kombineras med amorolfin lokalt för bättre
effekt och minskad risk för recidiv.
Urtikaria
Klåda/svullnad i huden. Annan genes än allergi förekommer.
ANTIHISTAMINER
I första hand
desloratadin
Hudmykoser
Jästsvamp
 Desloratadin ..., Aerius, Dasselta
 Cetirizin …, Cetimax, Vialerg
cetirizin
Pityriasis versicolor
ketokonazol
 Cortimyk, Daktacort
Vaginit, vaginos sid 33
Miniderm
Canoderm
Propyderm kräm
Propyless kutan emulsion
glycerol
karbamid
propylenglykol
propylenglykol
Canesten
klotrimazol
mikonazol
+ hydrokortison
 Ketokonazol … schampo
I tredje hand – när sedering är önskvärd
 Hydroxyzine …, Atarax
hydroxizin
Beakta antikolinerga effekter, särskilt hos äldre.
forts.
55
56
Akne
Psoriasis
Lindrig–medelsvår akne
Glukokortikoider för utvärtes bruk sid 55
Lokalbehandling
adapalen
bensoylperoxid
adapalen
+ bensoylperoxid
kalcipotriol
+ betametason
Differin
Basiron AC*
Epiduo*
Psoriasis; www.viss.nu
Läkemedelsbehandling av psoriasis; www.lakemedelsverket.se
Atopiskt eksem
Medelsvår akne – om lokalbehandling inte är tillräcklig, tillägg av
lymecyklin
 Daivobet, Dovobet salva
 Daivobet, Dovobet, Xamiol gel till hårbotten
I första hand
Glukokortikoider för urtvärtes bruk sid 55
 Lymecycline ..., Tetralysal
Ska ges i fulldos och behandlingen bör pågå i 3 månader. Efter avslutad
antibiotikabehandling bör patienten fortsätta med antibiotikafri lokalbehandling under lång tid. För kvinnor med behov av antikonception
kan lokalbehandling istället kombineras med lämplig kombinerad
hormonell antikonception.
Specialiserad vård
I andra hand
pimekrolimus*
takrolimus
Elidel kräm
Protopic salva
Akne; www.viss.nu
Behandling av akne; www.lakemedelsverket.se
Rosacea
Läkemedelsbehandling av atopiskt eksem; www.lakemedelsverket.se
Lindrig–medelsvår rosacea
I första hand
azelainsyra
Seborroiskt eksem
ketokonazol
mikonazol
+ hydrokortison
Finacea
 Ketokonazol … schampo
 Cortimyk, Daktacort
I andra hand – om azelainsyra inte tolereras
 Robaz, Rozex
metronidazol
Seborroiskt eksem hos vuxna; www.viss.nu
Medelsvår–svår rosacea
Aktinisk keratos
Om enbart lokalbehandling inte är tillräcklig
 Lymecycline ..., Tetralysal
lymecyklin
Samtliga patienter som söker för eller behandlas för aktiniska keratoser
ska få solskyddsråd (www.stralsakerhetsmyndigheten.se) och rekommenderas solskyddsmedel med lägst solskyddsfaktor 15. Läkare inom
primärvården kan behandla aktinisk keratos med imikvimod om diagnos
Rosacea; www.viss.nu
57
58
Infektioner
kan ställas med hög säkerhet. Vid diagnostisk osäkerhet eller om
otillräcklig effekt konstateras vid behandlingskontroll, remittera till
hudläkare.
imikvimod
Det förekommer överanvändning av antibiotika, framför allt vid övre
luftvägsinfektioner, asymtomatisk bakteriuri och bensår.
Zyclara
Huvudlöss
Vårdprogram för olika typer av infektioner och misstänkt
penicillinallergi; Strama, www.janusinfo.se
På grund av ökad resistens hos huvudlöss mot läkemedel är medicintekniska produkter förstahandsval. De finns att köpa på apotek. Medel
som innehåller dimetikon kan vara att föredra.
Penicillinallergi
Allergi mot penicillin (Pc) avser en IgE- och histaminmedierad snabb
överkänslighetsreaktion som yttrar sig i till exempel astma, urtikaria eller
anafylaxi. Detta är ovanligt men bör alltid utredas med diagnostisk testmetod. Icke-kliande hudmanifestationer eller gastrointestinala störningar
är vanliga under antibiotikabehandling men förknippas inte med äkta
Pc-allergi. Vid osäker anamnes med misstanke om Pc-allergi av mindre
allvarlig karaktär bör testdos övervägas.
Behandling av huvudlöss; www.lakemedelsverket.se
Skabb
Skabbdjur bör ha påvisats innan behandling inleds.
bensylbensoat
Tenutex*
+ disulfiram
Övre luftvägsinfektioner
Sexuellt överförbara sjukdomar
Akut otitis media
Klamydia
För barn 1–12 år rekommenderas aktiv expektans i 2–3 dygn. Undantag
görs vid allmänpåverkan, perforerad otit samt för barn under 2 år med
bilateral otit.
doxycyklin
 Doxycyklin …, Doxyferm
Vid graviditet, se www.medscinet.se/infpreg.
Empirisk behandling
Kondylom
fenoximetylpenicillin (PcV) 25 mg/kg x 3 i 5 dygn (max 1,6 g x 3)
podofyllotoxin
Wartec
Vid öronsekretion hos barn med rörbehandling
Podofyllotoxin är kontraindicerat vid graviditet.
Terracortril med polymyxin B 3–5 droppar x 3 i 5 dygn
Mycoplasma genitalium
Terapisvikt vid akut otitis media
azitromycin
amoxicillin 20 mg/kg x 3 i 10 dygn (max 750 mg x 3)
 Azithromycin …, Azitromax
Alternativt enligt odlingssvar.
Mycoplasma genitalium; www.viss.nu
Recidiv av akut otitis media – inom 4 veckor
Genital herpes sid 67
Impetigo sid 66
Hud- och mjukdelsinfektioner sid 65
amoxicillin 20 mg/kg x 3 i 10 dygn (max 750 mg x 3)
Alternativt enligt odlingssvar.
59
60
forts. Nedre luftvägsinfektioner
Infektioner
Pc-allergi typ 1
Pneumoni hos barn
Ery-Max 10 mg/kg x 4 i 7 dygn (max 1 g/dygn)
mixtur/granulat till oral suspension
Barn 0–5 år
Akut streptokocktonsillit
Barn >5 år
fenoximetylpenicillin (PcV) 12,5 mg/kg x 3 i 10 dygn (max 1 g x 3)
amoxicillin 20 mg/kg x 3 i 5 dygn
Misstanke om mykoplasma eller Pc-allergi typ 1
Recidiv av streptokocktonsillit – inom 4 veckor
Verifiera diagnosen
Ery-Max 10 mg/kg x 4 i 7 dygn mixtur/granulat till oral suspension
klindamycin vuxna 300 mg x 3 i 10 dygn, barn 5 mg/kg x 3 i 10 dygn
(max 300 mg x 3)
Barn >8 år
doxycyklin 2 mg/kg x 1 i 7 dygn (max 100 mg x1)
cefadroxil* vuxna 500 mg x 2 i 10 dygn, barn 15 mg/kg x 2 i 10 dygn
(max 1 g x 2)
Pneumoni hos vuxna
* Restriktiv användning för att minska risken för selektion av ESBLproducerande bakterier; www.strama.se.
fenoximetylpenicillin (PcV) 1 g x 3 i 7 dygn
Handläggning av faryngotonsilliter i öppenvård;
Misstanke om mykoplasma eller Pc-allergi typ 1
Akut maxillarsinuit
Underliggande KOL
Expektans rekommenderas vid symtom <10 dygn vid förkylning med
purulent snuva och måttlig smärta över bihålorna.
amoxicillin 500 mg x 3 i 7 dygn
Exacerbation av KOL
Pc-allergi typ 1 och >8 år
Ökad sputumvolym, ökad sputumpurulens och ökad dyspné
(minst två kriterier).
doxycyklin 200 mg x 1 i 3 dygn, sedan 100 mg x 1 i 4 dygn
I första hand
amoxicillin 500 mg x 3 i 5–7 dygn
Nedre luftvägsinfektioner
I andra hand
Behandla inte okomplicerad akut bronkit med antibiotika.
Influensa
Behandling och profylax av influensa med antivirala medel;
Akut bronkit
Antibiotikabehandla inte i övrigt lungfrisk patient oavsett etiologi
(virus, mykoplasma, andra bakterier).
forts.
61
62
forts. Urinvägsinfektioner
Infektioner
Cystit hos barn ≥2 år
Urinvägsinfektioner
Odla först.
nitrofurantoin* 1,5 mg/kg x 2 i 5 dygn (inte vid njursvikt) (max 50 mg x 3)
Behandla inte asymtomatisk bakteriuri (ABU) hos äldre
och urinodla endast vid symtom från urinvägarna.
pivmecillinam 200 mg x 3 i 5 dygn (barn över 30 kg)
cefadroxil** 12,5 mg/kg x 2 i 5 dygn (max 500 mg x 2)
Växelbruk rekommenderas för att minska risken för resistensutveckling.
Alternativ vid odlingsverifierat känslig stam
trimetoprim 3 mg/kg x 2 i 3 dygn (max 160 mg x 2)
Cystit hos kvinnor
* Tabletterna går att krossa och blanda i vätska eller mat.
** Restriktiv användning för att minska risken för selektion av
ESBL-producerande bakterier; www.strama.se.
nitrofurantoin 50 mg x 3 i 5 dygn (inte vid njursvikt)
pivmecillinam 200 mg x 3 i 5 dygn
pivmecillinam 400 mg x 2 i 3 dygn (<50 års ålder med sporadisk UVI)
Pyelonefrit hos barn
Alternativ vid odlingsverifierat känslig stam
trimetoprim 160 mg x 2 i 3 dygn
Alla barn <2 år med urinvägsinfektion utreds och behandlas som
pyelonefrit oavsett feber eller CRP. Barn 2–15 år med akut pyelonefrit
ska remitteras till barnakut för utredning och behandling.
Bakteriuri och cystit hos gravida
Pyelonefrit hos vuxna
Odla först.
Odla först. Bevaka odlingssvaret – risk för resistens.
nitrofurantoin 50 mg x 3 i 5 dygn (inte vid njursvikt, inte vid förlossning)
ciprofloxacin 500 mg x 2 i 7 dygn (kvinnor), 10–14 dygn (män)***
trimetoprim + sulfametoxazol 160 mg/800 mg x 2 i 10–14 dygn***
cefadroxil* 500 mg x 2 i 5 dygn
*** Anpassa dosen till njurfunktionen.
* Restriktiv användning för att minska risken för selektion av ESBLproducerande bakterier; www.strama.se.
Cystit; www.viss.nu
Urinvägsinfektion hos barn och ungdomar; www.viss.nu
Cystit hos män
Odla först. Bevaka odlingssvar och resistensbestämning.
nitrofurantoin 50 mg x 3 i 7 dygn (inte vid njursvikt)
Cystit hos barn <2 år
Alla barn <2 år med urinvägsinfektion utreds och behandlas som
pyelonefrit oavsett feber och CRP och ska remitteras till barnakut.
forts.
63
64
Infektioner
forts. Hud- och mjukdelsinfektioner
Hud- och mjukdelsinfektioner
Pc-allergi typ 1
Vuxna
Farmakologisk behandling av bakteriella hud- och
mjukdelsinfektioner; www.lakemedelsverket.se
trimetoprim + sulfametoxazol 160 mg/800 mg x 2 i 10 dygn
Borrelia (solitärt erytema migrans)
Barn
Vuxna
trimetoprim + sulfametoxazol 8 mg/ml + 40 mg/ml 0,4 ml/kg x 2 i 10 dygn
(max 160 mg/800 mg x 2)
Sårinfektioner, posttraumatiska eller postoperativa
Vid Pc-allergi typ 1, multipla erytem eller samtidig feber
Rodnad och måttlig sekretion ingår i normal sårläkning. Odla före
eventuell antibiotikabehandling.
doxycyklin 100 mg x 2 i 10 dygn
Vuxna
Barn
flukloxacillin 750 mg–1 g x 3 i 7–10 dygn
fenoximetylpenicillin (PcV) 25 mg/kg x 3 i 10 dygn
Vid Pc-allergi typ 1, multipla erytem eller samtidig feber, Läkemedelsbehandling av borreliainfektion; www.lakemedelsverket.se
Impetigo
Lindriga förändringar
Infekterade hund-, katt- eller människobett
Tvål och vatten
Odla först. Ange typ av bett på remissen. Klindamycin, erytromycin,
perorala cefalosporiner och flukloxacillin (isoxazolylpenicillin) är inte
verksamma mot Pasteurella multocida, huvudpatogen vid katt- och
hundbett.
Måttliga förändringar
retapamulin (Altargo) salva x 2 i 5 dygn
Hund- och människobett
Utbredda förändringar
Vuxna
Barn
amoxicillin + klavulansyra 500 mg x 3 i 10 dygn
flukloxacillin 25 mg/kg x 3 i 7–10 dygn (max 750 mg x 3)
cefadroxil* 12,5 mg/kg x 2 i 7–10 dygn (max 1 g x 2)
Barn
amoxicillin + klavulansyra 20 mg/kg x 3 i 10 dygn (max 500 mg x 3)
* Restriktiv användning för att minska risken för selektion av
ESBL-producerande bakterier; www.strama.se.
Kattbett
Vuxna
Vuxna
flukloxacillin 750 mg x 3 i 7–10 dygn
Barn
forts.
65
66
Infektioner
Infektioner
Infekterade arteriella eller venösa bensår
Endokarditprofylax
Vid arteriella sår bör cirkulationen bedömas och optimeras. Vid venösa
sår är behandlingen en effektiv kompression. Bensår är sällan infekterade, var därför återhållsam med antibiotikabehandling.
Antibiotikaprofylax rekommenderas inte längre rutinmässigt vid
orala ingrepp. Enbart tidigare genomgången endokardit, förekomst
av klaffprotes eller medfödda hjärtfel motiverar vanligen inte profylax.
Profylax kan fortfarande vara aktuell hos vissa patienter vid särskilda
riskingrepp.
Indikationer för antibiotikaprofylax i tandvården;
www.lakemedelsverket.se.
Antibiotika påskyndar läkningen endast vid klara kliniska tecken på
infektion som ökande lokal rodnad, smärta, purulent sekretion och
feber. Odla först och behandla inte gramnegativa bakterier.
Streptokockinfektion
Perorala antibiotika
fenoximetylpenicillin (PcV) 1 g x 3 i 10–14 dygn
amoxicillin
amoxicillin
+ klavulansyra
cefadroxil*
ciprofloxacin*
doxycyklin
erytromycin
fenoximetylpenicillin (PcV)
flukloxacillin
klindamycin
metronidazol
nitrofurantoin
pivmecillinam
trimetoprim
trimetoprim
+ sulfametoxazol
Stafylokockinfektion
flukloxacillin 750 mg x 3 i 10–14 dygn
Erysipelas
Erysipelas (rosfeber) orsakas av betahemolytiska streptokocker. Akut
insjuknande med feber och välavgränsad, värmeökad hudrodnad. Ofta
ses ökande utbredning av rodnaden efter insatt behandling, medan
febern sjunker snabbt.
fenoximetylpenicillin (PcV) 1 g x 3 i 10–14 dygn (2 g x 3 vid vikt > 90 kg)
Herpes zoster hos immunkompetent
Alla patienter över 50 år samt de med komplicerad bältros t.ex. zoster
oticus eller ophtalmicus bör behandlas. Behandling påbörjas inom 72
timmar från utslagsdebuten. Vid zoster ophtalmicus bör ögonläkare
kontaktas.
 Amoxicillin …, Amimox
 Amoxicillin/Clavulanic acid ..., Bioclavid,
Spektramox
 Cefadroxil …
 Ciprofloxacin …
 Doxycyklin ..., Doxyferm
Ery-Max
 Fenoximetylpenicillin ..., Avopenin, Kåvepenin,
Tikacillin
 Flukloxacillin …, Heracillin
 Clindamycin …, Dalacin
Flagyl
Furadantin
 Penomax, Selexid
 Trimetoprim ..., Idotrim
Bactrim
 Bactrim forte, Eusaprim forte
* Restriktiv användning för att minska risken för selektion av
ESBL-producerande bakterier; www.strama.se
valaciklovir 500 mg 2 x 3 i 7 dygn
Dosreduktion vid nedsatt njurfunktion.
Genital herpes
valaciklovir 500 mg x 2 i 5–10 dygn vid primärinfektion och i 5 dygn
vid skov
Farmakoterapi vid herpes simplex-, varicella- och
herpes zoster-infektioner; www.lakemedelsverket.se
67
68
forts. Intravenösa antibiotika
Infektioner
Specialiserad vård
Specialiserad vård
Intravenösa antibiotika
kloxacillin
meropenem
metronidazol
piperacillin
+ tazobaktam
trimetoprim
+ sulfametoxazol
vankomycin
Vid användning av intravenösa antibiotika, är det viktigt att beakta
följande principer:
•
Vid akut livshotande infektion som svår sepsis eller bakteriell
meningit är det avgörande för prognosen att omedelbart insätta
baktericida antibiotika.
•
Ta alltid blododling och andra relevanta odlingar innan intravenös antibiotika ges för att kunna optimera behandlingen efter
odlingssvar. Dock ska inte svårigheter att få odlingar fördröja
behandling med antibiotika vid livshotande infektioner.
•
Sträva efter att minska användningen av cefalosporiner. Dessa
kan ofta ersättas av antibiotika med smalare spektrum, men om
bredare täckning önskas kan kombination med aminoglykosid
övervägas initialt.
•
Cloxacillin Stragen
Meropenem Hospira
Metronidazole Braun
Piperacillin/Tazobactam Fresenius Kabi
Eusaprim
Vancomycin Hospira
Antivirala läkemedel
valaciklovir
 Valaciclovir …, Valtrex tablett
Herpes zoster hos immunkompetent sid 67
Genital herpes sid 67
Peroperativ antibiotikaprofylax ska utgöras av en eller ett fåtal
doser och ges högst ett dygn.
Specialiserad vård
Vårdprogram för antibiotikaanvändning i sluten vård och
särskilda boendeformer; Strama, www.janusinfo.se.
aciklovir
För information om utbytbara preparat hänvisas till ”Kloka Listan –
Rekommenderade och upphandlade läkemedel med synonymer”. För
att undvika utbyte, ordinera upphandlat preparat. Aktuella preparat
anges i beställningssystemet Proceedo och på www.janusinfo.se.
Antimykotika för systemiskt bruk
ampicillin
bensylpenicillin
cefotaxim*
ceftazidim*
ciprofloxacin*
gentamicin
imipenem
+ cilastatin
klindamycin
flukonazol
Doktacillin
Benzylpenicillin Panpharma
Cefotaxim Stragen
Fortum
Ciprofloxacin Fresenius Kabi
Gensumycin
Tienam
Aciclovir Hospira inf
 Flukonazol …, Diflucan kapsel
Specialiserad vård
flukonazol
Fluconazol Fresenius Kabi inf
Dalacin
* Restriktiv användning för att minska risken för selektion av ESBLproducerande bakterier; www.strama.se
forts.
69
70
Infektioner
Matsmältningsorgan
Vaccinationer
Barnvaccinationer; www.janusinfo.se
Konjugatvaccin för vaccination av barn äldre än 5 år och vuxna
med stor risk för att drabbas av pneumokockinfektion;
www.janusinfo.se
Gastroesofageal refluxsjukdom
Vid längre tids refluxbesvär bör förskrivning av syrahämmande läkemedel
övervägas. Lägsta möjliga dos ska eftersträvas. Vid tveksamhet om diagnos bör utredning med i första hand gastroskopi göras. Det diagnostiska
utbytet av gastroskopi försämras påtagligt av pågående behandling med
protonpumpshämmare.
Vägledning för användning av vaccin mot bältros;
www.janusinfo.se
Vägledning för vaccination av vuxna patienter inför eller efter
splenektomi; www.janusinfo.se
Vid måttliga besvär, vid egenvård eller i väntan på gastroskopi
ranitidin*
Ranitidin … vid behov
För övriga vaccinationsfrågeställningar se Vaccination;
www.smittskyddstockholm.se
* Ingår inte i läkemedelsförmånen och är inte utbytbara på apotek
Vid uttalade besvär
omeprazol
 Omeprazol …, Omecat, Omestad, Omezolmyl
Ulcussjukdom
HP-positivt duodenal- och ventrikelulcus
omeprazol
+
metronidazol
+
klaritromycin
Flagyl
Klacid
Omeprazol 20 mg x 2 + metronidazol 400 mg x 2 +
klaritromycin 250 mg x 2 i 7 dygn.
Därefter behandlas ventrikelulcus med omeprazol 20 mg x 1 till
gastroskopiverifierad sårläkning.
71
Matsmältningsorgan
Matsmältningsorgan
Behandling med protonpumpshämmare (PPI)
Vid terapisvikt
omeprazol
+
amoxicillin
+
klaritromycin
72
Behandling med protonpumpshämmare är olämplig vid magont
utan känd orsak.
 Amoxicillin …, Amimox
Klacid
Omeprazol 20 mg x 2 + amoxicillin 500 mg 2 x 2 +
klaritromycin 500 mg x 2 i 7 dygn.
Indikationer för PPI:
•
Därefter behandlas ventrikelulcus med omeprazol 20 mg x 1 till
gastroskopiveriferad sårläkning.
•
Ulcussjukdom
•
Ulcusprofylax
HP-negativt duodenal- och ventrikelulcus
Avslutande av PPI-behandling kan medföra symtom av förhöjd syrasekretion (rebound), vilket patienten bör informeras om. Behandling med PPI
har associerats med ökad risk för pneumoni, frakturer och svår tarminfektion (Clostridium difficile).
omeprazol
Duodenalulcus: 20 mg x 1 i 2 veckor.
Ventrikelulcus: 20 mg x 1 till gastroskopiverifierad utläkning.
Oral candidiasis
Helicobacter pylori (HP)
nystatin
Eradikering av HP är olämplig vid outredd buksmärta, funktionell dyspepsi (bukbesvär utan påvisbar organisk orsak) eller gastroesofageal
refluxsjukdom. Vid ulcussjukdom är HP-diagnostik dock relevant och
då i första hand i samband med gastroskopi.
Specialiserad vård
Dyspeptiska besvär; www.viss.nu
flukonazol
Esofageal candidiasis
Ulcusprofylax
 Fluconazol …, Diflucan kapsel
Illamående
Hos patienter som tidigare haft ulcus kan profylax med protonpumpshämmare övervägas vid behandling med ASA i lågdos eller vid långtidsbehandling med COX-hämmare. Glukokortikoidbehandling ensamt
motiverar inte profylax med protonpumpshämmare. Ulcusrisken är
inte förhöjd hos tidigare HP-positiva patienter som genomgått framgångsrik eradikeringsbehandling.
metoklopramid
 Metoklopramid …, Primperan
Rörelsesjuka
Förebyggande
meklozin
Blödande magsår; www.sbu.se
Mycostatin
Postafen
Cytostatikainducerat illamående sid 91
Graviditetsillamående sid 27
Migrän sid 83
Opioidinducerat illamående sid 107
Postoperativt illamående sid 18
73
74
Matsmältningsorgan
Matsmältningsorgan
Diarré
loperamid
IBS (Irritable Bowel Syndrome)
Förstoppning som dominerande avföringsrubbning,
IBS-C
 Loperamid …, Dimor, Imodium
Koleretisk diarré
kolestyramin
I första hand – även för långtidsbruk
ispaghula
Vi-Siblin
Vi-Siblin S
sterkuliagummi
Inolaxol
 Quantalan, Questran
Questran Loc
I andra hand
makrogol
+ elektrolyter
Meteorism
Inget preparat rekommenderas eftersom läkemedel med dokumenterad effekt saknas. Meteorism – rekommendationer för behandling;
www.janusinfo.se
 Lacrofarm, Laxido, Laxiriva, Movicol,
Moxalole, Omnicol
Specialiserad vård
Förstoppning
Tilläggsbehandling vid otillräcklig effekt
linaklotid
Constella
I första hand – även för långtidsbruk
ispaghula
Vi-Siblin
Vi-Siblin S
 Laktulos …, Duphalac
laktulos
Även för barn
sterkuliagummi
Inolaxol
Diarré som dominerande avföringsrubbning, IBS-D
I andra hand
makrogol
+ elektrolyter
makrogol
+ elektrolyter
loperamid
 Loperamid …, Dimor, Imodium
Buksmärta
amitriptylin
 Lacrofarm, Laxido, Laxiriva, Movicol,
 Amitriptylin …, Saroten
Börja med 10 mg till natten, öka långsamt till avsedd effekt. Amitriptylin
kan orsaka förstoppning och är inte lämpligt vid förstoppningsdominerad IBS. Beakta övriga antikolinerga effekter, särskilt hos äldre.
Moxalole, Omnicol
Movicol Junior
För barn från 2 års ålder
Tilläggsbehandling vid behov
laurylsulfat
Microlax
natriumpikosulfat
Cilaxoral
Opioidinducerad förstoppning sid 107
Behandling av förstoppning hos barn; www.viss.nu
75
76
Matsmältningsorgan
Anala smärttillstånd
Specialiserad vård
Före symtomatisk behandling av anal smärta bör underliggande
allvarlig sjukdom uteslutas.
Inflammatoriska tarmsjukdomar
Rökstopp. Erbjud patienter med Crohns sjukdom strukturerad
rökavvänjning.
Nikotinberoende sid 102
Symtomatisk behandling
lidokain
Xyloproct* salva
+ hydrokortison
I första hand
5-ASA
mesalazin
Kronisk pankreasinsufficiens
pankreasenzymer
mesalazin
mesalazin
Creon 25000
Creon 40000
 Asacol, Lixacol tablett
 Asacol, Mesasal supp
Pentasa tablett, rektalsusp, supp, granulat
Salofalk skum, enterodepotgranulat
STEROIDER
Specialiserad vård
Tarmrengöring inför kolonröntgen
och koloskopi
betametason
prednisolon
prednisolon
Betapred inj
Prednisolon Klysma Unimedic
 Prednisolon ... tablett
I första hand
makrogol
+ elektrolyter
I andra hand
azatioprin
budesonid
 Azatioprin …, Imurel
I andra hand
natriumpikosulfat
kombination
natriumpikosulfat
kombination
Laxabon
I tredje hand
adalimumab
infliximab
CitraFleet
Picoprep
Budenofalk enterokapsel
Humira
Remicade
Kontraindicerade vid hjärt- eller njursvikt.
77
78
forts. Stroke
Neurologi
Specialiserad vård
Akut behandling vid intracerebral blödning och
warfarinbehandling
Stroke
PROTROMBINKOMPLEXKONCENTRAT
koagulationsfaktorer Confidex
II, VII, IX, X
Viktiga livsstilsfaktorer/åtgärder för prevention av TIA/stroke:
•
Välreglerat blodtryck. Hypertoni sid 39
•
God metabol kontroll.
•
Regelbunden fysisk aktivitet. Överväg FaR; www.viss.nu eller
www.fyss.se.
•
Undvik överkonsumtion av alkohol.
•
K-VITAMIN
fytomenadion
Protrombinkomplexkoncentrat är förstahandsalternativ vid allvarlig
blödning under warfarinbehandling och ska oftast ges tillsammans med
Konakion Novum. Se vidare Profylax mot och reversering av blödning
orsakad av antivitamin-K (AVK)-läkemedel; www.lakemedelsverket.se
Vid förmaksflimmer ska antikoagulantiabehandling alltid övervägas.
Rekommendationer om strokeprofylax med warfarin eller nya
orala antikoagulantia (NOAK) vid förmaksflimmer;
www.janusinfo.se
Sekundärprevention efter TIA/ischemisk stroke utan
förmaksflimmer
Vid misstanke om TIA/stroke ska undersökning och utredning ske akut
på sjukhus. Ju snabbare behandling desto bättre prognos. Trombolysbehandling kan ges inom 4,5 timmar efter symtomdebut men annan
behandling, t ex trombektomi kan vara aktuell även senare. Även
om det gått längre tid än 4,5 timmar, eller om exakt insjuknandetidpunkt är okänd, är det viktigt att patienten kommer till akutsjukvård
snarast.
Vid varje insjuknande ska riskfaktorer bedömas och åtgärdas. Blodtryckssänkande behandling är indicerad efter TIA/stroke utom vid hypotoni.
Sekundärprofylax
Kombinera
acetylsalicylsyra
+
dipyridamol
Specialiserad vård
Akut behandling vid ischemisk stroke
Behandling påbörjas så snart som möjligt, men senast inom 4,5 timmar
efter symtomdebut.
alteplas
Efter TIA/ischemisk stroke kan dipyridamol i kombination med ASA ha
en förstärkt sekundärprofylaktisk effekt, jämfört med ASA i monoterapi,
på den sammanlagda risken för vaskulär död, stroke, hjärtinfarkt och
forts.
79
80
forts. Stroke
Neurologi
väljs beror på patientkaraktäristika och biverkningsmönster. Insättning
efter stroke bör ske i samråd med specialist.
allvarlig blödning. Klopidogrel i monoterapi har en mer fördelaktig
biverkningsprofil och är ett alternativ till kombinationsbehandling
med ASA och dipyridamol. Om inget av dessa behandlingsalternativ
tolereras kan ASA ges som monoterapi.
Antikoagulantiabehandling – för dosering till högriskpatienter och
förfarande vid temporär utsättning av warfarin; www.viss.nu
Antitrombotisk behandling vid förmaksflimmer; www.janusinfo.se
Farmakologisk behandling av intracerebral blödning och cerebral
infarkt/TIA; www.janusinfo.se
På grund av risken för allvarlig blödning rekommenderas inte kombinationsbehandling med klopidogrel och ASA förutom under begränsad tid t.ex. efter stentning.
Tromboemboliprofylax sid 49
Förmaksflimmer, förmaksfladder sid 48
Hypertoni sid 39
Hypertoni sid 39
Sekundärprevention efter TIA/ischemisk stroke vid
kardiell embolikälla
Sena effekter av stroke
Depression, drabbar minst 1/3 av strokepatienterna, se sid 98.
Vid varje insjuknande ska riskfaktorer bedömas och åtgärdas. Blodtryckssänkande behandling är indicerad efter TIA/stroke utom vid
hypotoni. Antikoagulantia ska alltid övervägas.
warfarin
Persantin Depot 200 mg x 2
Acetylsalicylsyra (ASA) med laddningsdos är väldokumenterat som akut
profylax vid TIA/ischemisk stroke.
Trombyl 300–500 mg som bolusdos
Om trombolys (alteplas) givits ska intracerebral blödning uteslutas
neuroradiologiskt 24 timmar efter behandlingen innan trombocythämmare ges. Vid överkänslighet mot acetylsalicylsyra är klopidogrel
ett alternativ, laddningsdosen är då 600 mg.
warfarin
Trombyl 75 mg x 1
Alternativt monoterapi
 Clopidogrel …, Cloriocard, Grepid, Plavix
klopidogrel
75 mg x 1
Actilyse
Akut antitrombotisk behandling
acetylsalicylsyra
Konakion Novum inj
Epilepsi, drabbar cirka 5 % av strokepatienterna, se Fokala anfall med
eller utan generalisering sid 84.
Waran innehåller blått färgämne,
indigokarmin
Warfarin Orion
Migrän
så att de kan särskiljas från andra tabletter. Det är viktigt att läkemedelsjournalen uppdateras vid preparatbyte så att dubbelbehandling
med Waran och Warfarin Orion förhindras.
Använd anfallsförebyggande behandling hos patienter med
tre eller fler behandlingskrävande migränanfall per månad.
Rekommenderat terapeutiskt intervall vid warfarinbehandling är
PK-INR 2,0-3,0. För vissa patienter kan självtestning vara aktuellt.
Anfallsbehandling
I första hand
paracetamol
Information till förskrivare om självtestning och egenvård vid
behandling med warfarin;www.janusinfo.se
acetylsalicylsyra
Vid TIA kan antikoagulantia sättas in direkt. Vid mer omfattande
cerebral infarkt bör antikoagulantia sättas in först efter 1–2 veckor på
grund av risken för hemorragisk omvandling. Hög ålder är inte i sig
en kontraindikation för antikoagulantia, tvärtom ökar risken för emboliska händelser med stigande ålder. Fler patienter, i synnerhet äldre
och kvinnor, bör erbjudas antikoagulantia. Vid embolikälla i form av
förmaksflimmer kan nya orala antikoagulantia övervägas. Vilket som
 Paracetamol …, Alvedon, Pamol, Panodil,
Paracut, Pinex
Magnecyl brus*
Från 18 års ålder
forts.
81
82
Neurologi
Neurologi
Epilepsi
 Naproxen …, Alpoxen, Pronaxen
naproxen
För vuxna och barn över 12 år samt för barn
som väger >50 kg
 Ibuprofen …, Brufen, Ibumax, Ibumetin, Ipren
ibuprofen
För vuxna och barn
Fokala anfall med eller utan generalisering
I första hand
karbamazepin
Specialiserad vård
Tillägg mot illamående
metoklopramid
Tegretol Retard
I andra hand
lamotrigin
levetiracetam
oxkarbazepin
 Metoklopramid …, Primperan
I tredje hand – vid otillräcklig effekt
sumatriptan
 Sumatriptan …
Rekommenderad dos till vuxna 50 mg
sumatriptan
Imigran nässpray
För barn 12–18 år
 Lamotrigin Actavis, Lamotrigin Ebb
Levetiracetam Actavis
Trileptal
För barn och ungdomar
Generaliserade anfall
I första hand
valproinsyra
Anfallsförebyggande behandling
Ergenyl
 Depakine Retard, Ergenyl Retard
metoprololsuccinat  Metoprolol ..., Metomylan, Seloken ZOC
För vuxna
 Propranolol …, Inderal För barn och ungdomar
propranolol
Doseras 2-3 gånger dagligen
Andra alternativ övervägs för barn under 2 år och för kvinnor som kan
tänkas bli gravida.
Dosen ska titreras upp och utvärderas över tid.
Specialiserad vård
Specialiserad vård
I andra hand
lamotrigin
I andra hand
topiramat
 Topamac, Topimax
 Lamotrigin Actavis, Lamotrigin Ebb
Akutbehandling utanför sjukhus
Topiramat har teratogena effekter samt medför risk för depression,
kognitiv påverkan och viktnedgång.
diazepam
midazolam
Rekommendationer för behandling av migrän; www.janusinfo.se
Migrän; www.viss.nu
 Diazepam Desitin, Stesolid rektallösning
Buccolam munhålelösning
För barn
Specialiserad vård
Behandling av barn under 2 år är en specialistangelägenhet. För alternativ
behandling av epilepsi med fokala anfall med eller utan generalisering
respektive epilepsi med generaliserade anfall, se Rekommendationer vid
epilepsi; www.janusinfo.se.
83
84
Neurologi
forts. Parkinsons sjukdom
Specialiserad vård
Specialiserad vård
Status epilepticus, initial behandling vuxna
För behandlingsalternativ, se Rekommendationer för behandling av
Parkinsons sjukdom; www.janusinfo.se.
Stesolid novum inj
Keppra inf
Ergenyl inj
diazepam
levetiracetam
valproinsyra
Restless legs (RLS)
Mild–medelsvår RLS
Under övervakning av respiration och cirkulation ges:
Endast för intermittent bruk då risk för så kallad augmentation
(förvärrade symtom) föreligger. Rekommenderad dos av levodopa
är 50–100 mg till kvällen vid behov.
Steg 1: Diazepam 10 mg iv. Patienter >75 år ges halverad dos,
5 mg iv. Vänta högst 2 min på att anfall hävs innan steg 2 påbörjas.
Om patienten redan fått diazepam i ambulans eller på avdelning,
gå direkt till steg 2.
levodopa
+ benserazid
levodopa
+ karbidopa
Steg 2: En långsam (5 min) injektion av valproinsyra 15–30 mg/kg ges
iv. Kontraindikationer: leversvikt, känd koagulationsrubbning, porfyri
eller mitokondriell sjukdom. Pågående antikoagulantiabehandling är
dock inte en kontraindikation vid akutbehandling. Ett alternativ till
valproinsyra är levetiracetam 2–4 g iv som infusion under 15 min.
Sinemet
Medelsvår–svår RLS
Status epilepticus, initial behandling barn
pramipexol
 Pramipexol …, Derinik, Oprymea
Risk för ofrivilliga plötsliga insomnanden och impulskontrollstörningar.
Midazolam Panpharma inj
midazolam
 Levodopa/Benserazid ..., Madopark
 Madopar Quick, Madopark Quick
Under övervakning av respiration och cirkulation ges:
Steg 1: Midazolam 0,2 mg/kg iv.
Steg 2: Om anfallet inte hävs, ta kontakt med akutmottagning med
pediatrisk kompetens för fortsatt handläggning.
Behandling av restless legs; www.janusinfo.se
Riktlinjer för behandling av konvulsivt status epilepticus hos
vuxna och barn; www.janusinfo.se.
Akut behandling av skov
Parkinsons sjukdom
Flera av de nya perorala skovförebyggande läkemedlen är föremål för
ordnat införande.
Kloka protokoll sid 127
levodopa
+ benserazid
levodopa
+ karbidopa




Specialiserad vård
Multipel skleros (MS)
metylprednisolon
prednison
Levodopa/Benserazid ...*, Madopark*
Madopar Quick, Madopark Quick
Madopar Depot, Madopark Depot
Sinemet*
Levocar*, Sinemet Depot*
Solu-Medrol
Deltison
* Expertrådet rekommenderar att ”Får ej bytas ut” anges på receptet.
forts.
85
86
forts. Njurprotektion vid medicinsk njursjukdom
Njursjukdomar
losartan
 Candesartan …, Amias, Candesarstad,
kandesartan*
Beräkna och beakta njurfunktionen vid val och dosering
av läkemedel.
Tänk på att njurfunktionen kan försämras akut och att risken för
negativa effekter av läkemedel då ökar.
furosemid
furosemid
Njurprotektion vid medicinsk njursjukdom
Metabol acidos
Vätske- och saltretention
Hos patienter med njursjukdom (inklusive njurtransplanterade) är det
generella målet att uppnå blodtryck <140/90 mmHg. Hos patienter
med manifest albuminuri (urin-albumin/kreatininkvot >30 mg/mmol)
kan målblodtryck <130/80 mmHg vara motiverat.
natriumvätekarbonat
 Furosemid …, Furix, Impugan
Lasix Retard
Natriumbikarbonat Recip
D-vitaminbrist
Albuminuri och/eller nedsatt GFR indikerar ökad risk för hjärt-kärlsjukdom. Det är viktigt att ge patienter med njursjukdom kardiovaskulär
prevention.
D-vitaminbrist (S-25-OH-vitamin D <25 nmol/L) är mycket vanligt vid
kronisk njursjukdom. Tidig behandling kan förebygga/fördröja utveckling av metabol bensjukdom och sekundär hyperparatyreoidism vid
njursjukdom.
Albuminuri ska reduceras så mycket som möjligt genom blockad av
renin-angiotensin-aldosteronsystemet (RAAS-blockad). Starta med
låga doser och trappa upp långsamt vid kraftigt nedsatt njurfunktion
(GFR <30 ml/min). Följ eGFR och P-kalium. Dubbel RAAS-blockad är en
specialistangelägenhet då det medför ökad risk för hyperkalemi och
njurfunktionspåverkan.
D-VITAMIN
kolekalciferol
Specialiserad vård
Hyperkalemi
För äldre och sköra patienter bör behandlingen individualiseras
med särskild hänsyn till tolerabilitet (t.ex. ortostatism, njurfunktionspåverkan). Högre blodtryck kan då accepteras.
ACE-HÄMMARE
enalapril
ramipril
Divisun
polystyrensulfonat
Resonium
Rubbning av kalcium-fosfatmetabolismen
Profylax och behandling mot sekundär hyperparatyreoidism
VITAMIN D-ANALOG
alfakalcidol
 Alfacalcidol ..., Etalpha
forts.
87
88
Njursjukdomar
Onkologi
Specialiserad vård
FOSFATBINDARE
kalciumkarbonat
kalciumkarbonat
sevelamer
 Calcitugg, Kalcidon tuggtablett
Specialiserad vård
Kalcipos tablett
Renvela
Det finns nationella och/eller regionala vårdprogram för alla de
stora tumörgrupperna. Utöver detta finns sammanfattningar på
www.janusinfo.se.
Renal anemi
Patienter med cancer bör handläggas multidisciplinärt och multiprofessionellt. Behandlingen sker i slutenvård eller dagvård inom onkologi, hematologi, lungmedicin, urologi, gynekologi och barnonkologi.
ERYTROPOESSTIMULERARE
Mål för behandling med erytropoesstimulerare är B-Hb 100–120 g/L
I första hand
epoetin zeta
Prostatacancer – endokrin terapi
Retacrit kortverkande
Lokalt avancerad sjukdom
I andra hand
darbepoetin alfa
ANTIANDROGEN
Aranesp medellångverkande
bikalutamid
JÄRN
Vid behandling med engångsdoser ≤200 mg
järnsackaros
Venofer
 Bicalutamide …, Bicalustad, Casodex
Mamillbestrålning bör övervägas inför behandling.
Metastaserad sjukdom
Om den totala dosen överskrider 200 mg, måste den delas upp i flera
administreringar.
För patienter som inte genomgår kirurgisk kastration.
I första hand
GnRH-AGONIST
leuprorelin
Vid behov av engångsdoser ≥500 mg
dextriferron
Ferinject*
leuprorelin
Immunosuppression vid njurtransplantation
mykofenolatmofetil Mycophenolate mofetil Sandoz**
takrolimus
Adport**
Leuprorelin Sandoz implantat
1 respektive 3 månaders doseringsintervall
 Enanton Depot Dual, Procren Depot sc inj
Enanton Depot Set sc inj
6 månaders doseringsintervall
I andra hand
ÖSTROGEN
** Observera att inget av dessa läkemedel är utbytbara.
polyestradiolfosfat
Estradurin
240 mg/månad im
Mamillbestrålning bör övervägas inför behandling.
89
90
Onkologi
Osteoporos
Specialiserad vård
Bröstcancer – endokrin terapi
Viktiga livsstilsfaktorer/åtgärder för prevention och behandling av
osteoporos:
Till lågriskpatienter
tamoxifen
 Tamoxifen …, Nolvadex
Till högriskpatienter
anastrozol
•
Väl sammansatt kost och normal kroppsvikt
(lågt BMI är en riskfaktor för osteoporosfraktur).
•
Regelbunden fysisk aktivitet. Överväg FaR; www.viss.nu
eller www.fyss.se.
•
Undvik överkonsumtion av alkohol.
•
Fallprevention.
 Anastrozol …, Anastelb, Arimidex
Prevention av skelettlesioner och
tumörinducerad hyperkalcemi
pamidronsyra
 Pamidronat …, Pamidronatdinatrium …,
zoledronsyra
 Zoledronsyra …, Zoledronic acid ..., Zometa
Osteoporos; www.viss.nu
Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar;
www.socialstyrelsen.se
Pamifos
KALCIUM + D-VITAMIN
Ge supplement endast till patienter med bristande kalciumintag
och/eller risk för D-vitaminbrist, samt till dem som behandlas med
kortison eller osteoporosläkemedel. För övriga är det inte visat att
den medicinska vinsten överstiger riskerna.
Cytostatikainducerat illamående
ondansetron
•
 Ondansetron ..., Zofran inj
 Ondansetron ..., Zofran, Zofron tablett
kalciumkarbonat
+ kolekalciferol
Kalcipos-D tablett
Calcichew-D3 tuggtablett
När D-vitaminbristen är mer uttalad än kalciumbristen
kalciumkarbonat
Kalcipos-D forte tablett
+ kolekalciferol
 Calcichew-D3 Forte, Kalcipos-D forte,
Recikalc-D forte tuggtablett
91
92
Osteoporos
Preoperativ vård
BISFOSFONATER
I kombination med kalcium och D-vitamin till patienter med hög risk
för frakturer. För bedömning av frakturrisk kan WHOs verktyg FRAX
användas; www.viss.nu. Ompröva terapin efter 3–5 år då risken för
atypiska frakturer ökar med behandlingstiden. Intag av peroral bisfosfonat och kalcium ska ske vid skilda tidpunkter för att inte försämra
absorptionen av bisfosfonat.
Utsättning av trombocythämmande
läkemedel och perorala antikoagulantia
I den preoperativa planeringen ingår rutinmässigt genomgång av
patientens läkemedelsbehandling. Vissa läkemedel kräver behandlingsuppehåll eller dosändring inför operation och anestesi. Detta gäller inte
minst läkemedel med antihemostatisk effekt. Nedanstående rekommendationer omfattar perorala läkemedel med kliniskt betydelsefull effekt
på hemostas. I dessa fall krävs ofta en individuell bedömning. Risken för
återinsjuknande i tromboembolisk episod under behandlingsuppehållet
får vägas mot risken för en blödningskomplikation vid aktuellt ingrepp.
I de fall ett flexibelt intervall anges nedan avser det längre intervallet
ingrepp där även en mindre blödning kan få svåra konsekvenser, t.ex.
neurokirurgi, viss ögonkirurgi och urologisk kirurgi samt ryggbedövning.
För patienter över 80 år med hög frakturrisk och som inte anses
lämpliga för behandling med benresorptionshämmare kan kalcium
och D-vitamin vara tillräckligt.
I första hand
alendronat
 Alendronat … Veckotablett, Alenat Vecko-
tablett, Fosamax Veckotablett
I andra hand
Vid gastrointestinal intolerans eller svårigheter att följa behandlingsregimen med alendronat. Endast för patienter med GFR över
35 ml/min.
zoledronsyra
Orala antitrombotiska läkemedel vid blödning och inför kirurgi;
www.janusinfo.se
 Zoledronsyra …, Aclasta inf
ASA och COX-hämmare (NSAID)
Specialiserad vård
Patienter som behandlas med lågdos-ASA (≤320 mg/dag) som sekundärprofylax efter infarkt, PCI, koronar bypass, stroke etc. bör avbryta
ASA-behandlingen endast under operationsdagen. Patienter med låg
kardiovaskulär risk som tar lågdos-ASA (primärprofylax) kan avbryta
behandlingen tre dagar preoperativt. För oselektiva COX-hämmare gäller
att tiden för preoperativ utsättning bör vara minst 5 halveringstider. I de
flesta fall (t.ex. ibuprofen) räcker 24 timmar men i vissa fall (piroxikam
och tenoxikam) bör uppehållet vara 14 dagar. Selektiva COX-2-hämmare
har ingen uttalad trombocythämmande effekt, men bör undvikas vid
kranskärlskirurgi på grund av ökad risk för postoperativ kardiovaskulär
komplikation.
Till patienter som har intolerans för alla bisfosfonatpreparat eller har
GFR under 35 ml/min samt patienter med nedsatt allmäntillstånd där
en influensalik reaktion bedöms medicinskt riskabel. Beakta risken för
hypokalcemi vid grav njurfunktionsnedsättning (GFR under 35 ml/min).
ÖVRIGA BENRESORPTIONSHÄMMARE
denosumab
Prolia inj
ADP-receptorhämmare
Klopidogrel, prasugrel (Efient) och ticagrelor (Brilique) kräver 5–7 dagars
behandlingsuppehåll före operation för normalisering av trombocytfunktion. För patienter som behandlas med ADP-receptorhämmare enbart
eller i kombination med ASA efter hjärtinfarkt, PCI, koronar bypass Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek
93
94
Preoperativ vård
Preoperativ vård
Reversering av antihemostatisk effekt
operation eller stroke kan kortare behandlingsuppehåll än 5 dagar
vara önskvärt på grund av speciellt hög trombosrisk. Detta kräver
god planering i samråd med behandlande kirurg, anestesiolog och
kardiolog.
Effekten av ASA och COX-hämmare kan till viss del reverseras med
desmopressin (Octostim). Vid behandling med ADP-receptorhämmarna
klopidogrel och prasugrel kan trombocytkoncentrat ha god effekt medan
detta är mer tveksamt vid behandling med den reversibla hämmaren
ticagrelor. I samtliga fall ovan kan behandlingen kompletteras med
tranexamsyra (Cyklokapron).
Warfarin
Vid större kirurgi samt vid ryggbedövning eftersträvas i allmänhet ett
PK-INR under 1,5. Denna nivå nås normalt 3–4 dagar efter avbruten
behandling hos en patient vars PK-INR ligger inom terapeutiskt intervall (2–3), under förutsättning att patienten har ett normalt intag av
K-vitamin (via kosten eller på annat sätt). Vid smärre tandkirurgiska
ingrepp, ytkirurgi etc. med ringa risk för blödningskomplikation, kan
högre PK-INR värden än 1,5 accepteras. Samråd med ansvarig anestesiolog om ryggbedövning är aktuell.
Rekommendationer för behandling av kranskärlssjukdom med
ADP-receptorhämmare; www.janusinfo.se.
Vid ogynnsamt högt PK-INR kan effekten av warfarin reverseras med
K-vitamin, vars effekt dock inträder långsamt. Vid allvarlig blödning ges
även protrombinkomplexkoncentrat för att erhålla momentan hemostas.
Vid mer än 2–3 dagars uppehåll med warfarin krävs i vissa fall, t.ex. hos
patienter med mekanisk hjärtklaff, överbryggande behandling med
lågmolekylärt heparin.
Det finns ingen utprövad antidot för trombinhämmare och faktor Xahämmare. Protrombinkomplexkoncentrat kan prövas för att reversera
effekten av faktor Xa-hämmare. Vid allvarlig blödning under behandling
med dabigatran har i enstaka fall hemodialys under 2–3 timmar prövats
med viss framgång.
Antikoagulantiabehandling med AVK och LMH; www.viss.nu
Direktverkande faktor Xa-hämmare
Behandling med apixaban (Eliquis) och rivaroxaban (Xarelto) bör
avbrytas 1–4 dagar preoperativt. Överbryggande behandling med
lågmolekylärt heparin kan bli aktuellt vid hög trombosrisk och längre
behandlingsuppehåll, i samråd med behandlande läkare.
Frågor och svar om apixaban och Frågor och svar om rivaroxaban;
www.janusinfo.se.
Direktverkande trombinhämmare
Behandling med dabigatran (Pradaxa) bör avbrytas 1–5 dagar preoperativt beroende av ingreppets art och patientens njurfunktion.
Överbryggning med lågmolekylärt heparin kan bli aktuellt vid hög
trombosrisk och längre behandlingsuppehåll, i samråd med behandlande läkare.
För mer detaljerad rekommendation hänvisas till Frågor och svar om
dabigatran; www.janusinfo.se.
forts.
95
96
forts. Ångestsyndrom
Psykiatri
I tredje hand
klomipramin
Tillfällig behandling av orostillstånd
 Klomipramin ..., Anafranil
Anafranil Retard
alimemazin
hydroxizin
oxazepam
Ångest hos äldre sid 120
Theralen
 Oxascand, Sobril
Ångestsyndrom; www.psykiatristöd.se
Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom;
Behandling av ångestsyndrom; www.sbu.se
Alimemazin och hydroxizin bör generellt undvikas till äldre på grund
av antikolinerga biverkningar. Bensodiazepiner ökar risken för konfusion och fall samt vid långvarig behandling kognitiv nedsättning.
Depression
Ångest hos äldre sid 120
Specialiserad vård
Behandla depression till fullständig remission.
Tillfällig ångest – för barn och ungdomar
alimemazin
hydroxizin
De olika serotoninåterupptagshämmarna (SSRI) anses ha likvärdig antidepressiv effekt. Målet för behandling är remission. Behandlingen ska
följas med validerad symtomskattningsskala. Vid otillräcklig effekt trots
dostitrering och adekvat behandlingstid, bör byte av preparat övervägas.
Theralen
Kombination av SSRI med antikoagulantia eller trombocythämmare
medför ökad blödningsrisk.
Ångestsyndrom
Generaliserat ångestsyndrom, paniksyndrom, posttraumatiskt stressyndrom, social fobi och tvångssyndrom.
I andra hand
escitalopram
mirtazapin
Seroplex, Prilect
 Mirtazapin…, Mirtin
sertralin
I andra hand
mirtazapin
venlafaxin
 Mirtazapin ..., Mirtin
 Venlafaxin ...
Seroplex, Prilect
De olika serotoninåterupptagshämmarna (SSRI) anses kliniskt ha likvärdig effekt vid ångestsjukdomar.
I första hand
sertralin
I första hand
escitalopram
Depression hos äldre sid 120
Depression; www.psykiatristöd.se
forts.
97
98
forts. Bipolär sjukdom
Psykiatri
Specialiserad vård
Specialiserad vård
klomipramin
I andra hand – tillägg av
 Klomipramin ..., Anafranil
Anafranil Retard
I tredje hand
Tillägg av litium (långtidsbehandling)
litium
Seroquel Depot
Ergenyl
 Depakine Retard, Ergenyl Retard
Vid depressivt eller maniskt skov ska litium åter- eller nyinsättas,
eventuellt dosjusteras, samt behandling med quetiapin påbörjas.
litium
quetiapin
I första hand
Lithionit
 Quetiapin ...
Seroquel Depot
 Fluoxetin …
En majoritet av patienterna behöver kombinationsbehandling med litium
och quetiapin.
I andra hand
Farmakologisk behandling och profylax av mani och depression vid
bipolärt syndrom; www.janusinfo.se
Bipolär sjukdom; www.psykiatristöd.se
Bipolär sjukdom
Psykos
Vid bipolär sjukdom är förebyggande farmakologisk behandling
den grundläggande principen. Behandlingen bör skötas av specialist i
psykiatri. Rekommendationerna gäller även för barn och ungdomar.
Antipsykotiska läkemedel ska användas på tydlig indikation och i
väl avvägd dos. Utvärdering bör ske efter dostitrering med adekvat
uppföljningstid för respektive dos. Vid långtidsbehandling bör uppföljningen omfatta strukturerad symtomskattning och årliga kontroller av
biverkningar.
Förebyggande underhållsbehandling
I första hand
litium
valproinsyra
Vid depressivt eller maniskt skov
Tidig uppföljning av behandling är särskilt viktigt hos barn och ungdomar på grund av ökad risk för suicidtankar initialt. Behandling av
barn bör i regel ske inom barn- och ungdomspsykiatrin.
sertralin
 Quetiapin ...
Valproinsyra ska undvikas till kvinnor i fertil ålder.
Lithionit
Depression – för barn och ungdomar
fluoxetin
quetiapin
Lithionit
Litium har starkare evidens för förebyggande av mani än av
depression.
Risk för viktökning, nedsatt glukostolerans och förhöjda blodfetter
föreligger, särskilt vid behandling med olanzapin eller klozapin. Alla
antipsykotiska läkemedel kan ge extrapyramidala symtom. Eftersträva
därför alltid lägsta effektiva dos, särskilt vid behandling av unga och
äldre.
forts.
Vid långtidsbehandling är depotinjektion ofta att föredra, dock inte till
äldre.
99
100
Psykiatri
Psykiatri
Nikotinberoende
Specialiserad vård
I första hand
risperidon
zuklopentixol
aripiprazol
Råd och stöd till rökavvänjning utgör en viktig hälsofrämjande behandling som vården kan ge. Råd och motiverande samtal är viktigast, men
flera olika typer av nikotinersättningsmedel kan användas som stöd för
att uppnå rökfrihet.
 Risperidon …, Abriact, Risperdal tablett
 Risperdal Consta, Rispolept Consta inj
 Cisordinol-Acutard, Clopixol-Acutard inj
Vid agitation
Abilify
Abilify Maintena inj
Om nikotinersättningsmedel används är det viktigt att doserna initialt är
tillräckligt höga för att minimera nikotinabstinens. Kombination av långverkande (t.ex. plåster) och kortverkande (t.ex. tuggummi) är effektivare
än monoterapi och bör prövas innan annat läkemedel förskrivs.
I andra hand
olanzapin
Om rökstopp inte uppnåtts med nikotinersättningsmedel
 Olanzapin …, Zalasta, Zyprexa
I första hand
bupropion
I tredje hand
klozapin
 Clozapine ...
 Bupropion ..., Zyban
Kan kombineras med nikotinersättningsmedel. Ska undvikas för riskgrupper såsom personer med epilepsianamnes och patienter som riskerar
delirium tremens.
Läkemedelsbehandling vid schizofreni; www.lakemedelsverket.se
Nationella riktlinjer för antipsykotisk läkemedelsbehandling vid
schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd; www.socialstyrelsen.se
I andra hand
vareniklin*
Champix
Sömnstörningar
Var observant på nydebuterade psykiatriska symtom.
Sömnmedel ska endast användas för korttidsbehandling. Kort behandlingstid och intermittent behandling minskar risken för toleransutveckling. Vid långvariga sömnstörningar ska bakomliggande orsak utredas
innan behandling väljs.
www.slutarokalinjen.org
www.1177.se
zopiklon
Vid beroenderisk
propiomazin
Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder;
 Zopiklon …, Imovane
Propavan
Propiomazin är olämpligt till äldre på grund av ökad risk för dagtrötthet och extrapyramidala biverkningar.
Evidensläget för sömnmedel till barn och ungdomar är bristfälligt.
Sömnstörningar hos äldre sid 121
Vid långvariga sömnstörningar…; www.janusinfo.se
101
102
Psykiatri
Alkoholsjukdomar
Psykiatri
Specialiserad vård
ADHD
Öka användningen av återfallsförebyggande läkemedel
vid alkoholberoende och följ upp behandlingen.
Preparaten har olika effektduration vilket underlättar individanpassning.
Patienter med komplicerande samsjuklighet, t.ex. pågående missbruk,
bipolär sjukdom, utvecklingsstörning eller autismspektrumtillstånd, bör
behandlas av läkare med särskild erfarenhet av dessa tillstånd.
Återfallsförebyggande behandling
Narkotikaklassade läkemedel för behandling av ADHD får endast
förskrivas av läkare med specialistkompetens inom psykiatri, barn- och
ungdomspsykiatri, rättspsykiatri samt barn- och ungdomsneurologi med
habilitering.
Återfallsförebyggande behandling kan användas generellt inom hälsooch sjukvården (inte enbart inom beroendevård) i kombination med
uppföljning som innefattar medicinska råd och stöd.
I första hand
akamprosat
naltrexon
ADHD; www.psykiatristöd.se
Rekommendationer vid ADHD; www.janusinfo.se
Läkemedelsbehandling av ADHD; www.lakemedelsverket.se
 Aotal, Campral
 Naltrexon ...
I andra hand – aversionsbehandling
disulfiram
Antabus
Läkemedelsbehandling av alkoholberoende;
I första hand
metylfenidat
metylfenidat
 Methylphenidate …, Concerta långverkande
 Ritalin, Ritalina medellångverkande,
metylfenidat
depotkapsel
Equasym Depot medellångverkande,
depotkapsel
 Medikinet, Ritalin kortverkande, tablett
Abstinensbehandling
oxazepam
Behandling vid alkoholabstinens; www.lakemedelsverket.se
I andra hand
atomoxetin
lisdexamfetamin
B1-vitaminbrist
tiamin
Strattera Vid risk för missbruk
Elvanse Vid otillräcklig effekt av metylfenidat
Vitamin-B1 ratiopharm inj (licenspreparat)
Peroral substitution rekommenderas inte på grund av dålig absorption.
103
104
forts. Nociceptiv smärta
OPIOIDANALGETIKA
All smärta är inte opioidkänslig och samtliga preparat inklusive kodein
medför risk för beroende. Vid opioidbehandling eftersträvas förbättrad
funktion och livskvalitet. Om dessa behandlingsmål inte uppnås ska
behandlingen avslutas. Den läkare som inleder en opioidbehandling har
det fortsatta behandlingsansvaret tills behandlingen avslutats eller ansvaret överlämnats till en kollega.
All smärtbehandling ska vara individanpassad. Lägsta effektiva dos
ska användas. Effekten ska utvärderas fortlöpande och behandlingen
omprövas om behandlingsmålet inte nås.
Nociceptiv smärta
morfin
morfin
oxikodon
oxikodon
Vävnadsskadesmärta, med eller utan inflammation.
PARACETAMOL
paracetamol
Paracut, Pinex
buprenorfin
kodein
+ paracetamol
Paracetamol kan kombineras med såväl COX-hämmare som opioider.
COX-HÄMMARE (NSAID)
I första hand
naproxen
I andra hand
ibuprofen*
ketoprofen
Dolcontin långverkande
 Oxycodone ..., OxyNorm kortverkande tablett, inj
 Oxycodone ..., Oxikodon Depot ..., OxyContin
långverkande
Norspan plåster
 Paracetamol/Kodein …, Citodon, Codalvonil,
Panocod Endast för korttidsbruk
Vid icke-akut opioidkänslig smärta kan behandling inledas med låg dos
långverkande morfin 5–10 mg x 2, långverkande oxikodon 5 mg x 2 eller
buprenorfin 5 µg/h.
Den analgetiska effekten av buprenorfin 5 µg/h anses motsvara effekten
av en peroral dygnsdos av 10 mg oxikodon.
 Ibuprofen ..., Brufen, Ibumax, Ibumetin, Ipren
Brufen Retard
Orudis Retard
Kodein i sig är inte analgetiskt utan effekten beror på omvandling till
morfin som sker i varierande grad. Kodein 30 mg omvandlas till drygt 3 mg
morfin hos flertalet vuxna men det kan variera mellan 0 och 30 mg morfin.
Kodein rekommenderas inte till barn, kvinnor som ammar och äldre.
* Ibuprofen kan motverka den antitrombotiska effekten av
acetylsalicylsyra. Kombinationen lågdos-ASA och ibuprofen bör
undvikas; www.janusinfo.se
Opioidbehandling vid långvarig icke-cancerrelaterad smärta;
www.janusinfo.se, www.viss.nu
För ulcusprofylax vid behandling med COX-hämmare, se sid 73.
Specialiserad vård
Specialiserad vård
För parenteralt bruk
ketorolak
paracetamol
 Morfin … kortverkande tablett, inj
Vid cancerrelaterad smärta då peroral opioidbehandling inte kan ges
 Fentanyl …, Durogesic, Matrifen plåster
fentanyl
hydromorfon
Palladon inj, inf
Toradol
Paracetamol Fresenius Kabi* inf
* Intravenöst paracetamol används endast om paracetamol har
betydelsefull effekt och annat administreringssätt inte är möjligt.
Smärtbehandling med transdermalt fentanyl; www.janusinfo.se
Smärtbehandling hos äldre sid 118
forts.
105
106
Opioidinducerad förstoppning
Neuropatisk smärta
Profylaktisk behandling mot förstoppning ska övervägas från första
behandlingsdagen.
Rekommendationen avser perifer (t.ex. diabetespolyneuropati, postherpetisk neuralgi) och central neuropatisk smärta (t.ex. efter stroke).
Farmakologisk behandling av neuropatisk smärta;
Grundbehandling
makrogol
+ elektrolyter
 Lacrofarm, Laxido, Laxiriva, Movicol, Moxalole,
Omnicol
I första hand
amitriptylin
Tilläggsbehandling
Motorikstimulerande laxantium vid behov
natriumpikosulfat
Cilaxoral
I andra hand
gabapentin
Opioidinducerat illamående
Profylaktisk behandling mot illamående bör övervägas från första
behandlingsdagen. När illamåendet upphör, vanligen inom 7–14 dagar,
kan försök till nedtrappning göras.
meklozin
Börja med 10 mg till natten, öka långsamt till avsedd effekt. Beakta antikolinerga effekter, särskilt hos äldre.
Gabapentin Teva
Smärtbehandling hos äldre sid 118
Trigeminusneuralgi
karbamazepin
Postafen
Tegretol
Tegretol Retard
Utsättning av opioider
Inflammatoriska system- och ledsjukdomar
För att minska risken för abstinenssymtom bör utsättning ske
långsamt. Utsättning av opioider; www.janusinfo.se
STEROID FÖR INTRA- OCH EXTRAARTIKULÄR INJEKTION
metylprednisolon
Depo-Medrol
Generaliserade smärttillstånd
Läkemedelsbehandling som isolerad åtgärd är sällan framgångsrik
vid generaliserade smärttillstånd, t.ex. fibromyalgi. Om läkemedelsbehandling anses indicerad kan tricykliska antidepressiva prövas inom
ramen för en multiprofessionell handläggning i team.
amitriptylin
STEROID FÖR INTRAARTIKULÄR INJEKTION
triamcinolon
Lederspan
PERORAL STEROID
Vid specifika inflammatoriska tillstånd t.ex. polymyalgia reumatica
 Prednisolon ...
prednisolon
Börja med 10 mg till natten, öka långsamt till avsedd effekt. Beakta
antikolinerga effekter, särskilt hos äldre.
107
108
Urologi
Specialiserad vård
Reumatoid artrit, psoriasisartrit och
ankyloserande spondylit
metotrexat
metotrexat
LUTS och godartad prostataförstoring
 Methotrexate ..., Metotab tablett
Metoject inj
Metojectpen inj
TNF-HÄMMARE
golimumab
infliximab
För behandling av LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms) och godartad prostataförstoring används väsentligen två typer av läkemedel,
alfa-1-receptorblockerare och 5-alfa-reduktashämmare.
Alfa-1-receptorblockerare underlättar urinavflödet genom att relaxera
muskulatur i prostata och blåshals och har en snabbt insättande effekt.
Simponi
Remicade
5-alfa-reduktashämmare påverkar körtelns storlek, som krymper i medeltal 20 %. 5-alfa-reduktashämmare rekommenderas därför vid verifierad
förstoring av prostatakörteln. En tillförlitlig metod för att mäta prostata
är transrektalt ultraljud. Behandlingseffekten kan utvärderas först efter
3–6 månader.
Kombination av TNF-hämmare och metotrexat rekommenderas.
Gikt
Akut behandling
I första hand
naproxen
Kombinationsbehandling med alfa-1-receptorblockerare och 5-alfareduktashämmare kan bli nödvändigt i vissa fall.
 Naproxen …, Alpoxen, Pronaxen
ALFA-1-RECEPTORBLOCKERARE
 Alfuzosin …, Danafusin, Lafunomyl, Xatral OD
alfuzosin
I andra hand – när COX-hämmare inte är lämpliga eller ger
otillräcklig effekt
 Prednisolon ...
prednisolon
5-ALFA-REDUKTASHÄMMARE
 Finasterid …
finasterid
Vid verifierad förstoring av prostata (>40 ml eller PSA >1,4-1,6 µg/L).
Profylax
allopurinol
 Allopurinol …, Zyloric
Specialiserad vård
Lätt förhöjda uratnivåer utan påvisade uratkristaller i ledvätskan
behöver inte behandlas.
Prostatacancer
Onkologi sid 90
Gikt; www.viss.nu
Äldre och läkemedel sid 116
Migrän sid 82
109
110
forts. Erektil dysfunktion
Urologi
Trängningar, trängningsinkontinens
PGE1-ANALOG
alprostadil
Rekommendationerna avser såväl kvinnor som män. Läkemedel mot
trängningar och trängningsinkontinens har en blygsam effekt. Behandling bör pågå 4–6 veckor före utvärdering, förutsatt att inte allvarliga
biverkningar inträffar tidigare. Miktionslista bör föras före och under
behandlingen för att utvärdera effekten. Vissa antikolinerga läkemedel
kan orsaka kognitiva störningar hos äldre, men det är inte belagt för
tolterodin. Hos män med residualurin, beakta risken för försämrad blåstömningsförmåga i början av behandingen.
Bondil uretralstift
Specialiserad vård
alprostadil
Caverject inj
Caverject Dual inj
Övrig urologi
MUSKARINRECEPTORANTAGONIST
 Tolterodin ..., Detrusitol tablett
tolterodin
 Tolterodin ..., Detrusitol SR depotkapsel
LOKALANESTETIKUM
lidokain
Xylocain gel
Ansträngningsinkontinens
Riktlinjer för behandling av urininkontinens och Riktlinjer för
behandling av urininkontinens hos kvinnor; www.janusinfo.se
Erektil dysfunktion
PDE5-HÄMMARE
Samtidigt intag av nitropreparat är kontraindicerat. Patienter med vissa
synnervssjukdomar (NAION) ska undvika behandling med PDE5-hämmare.
Effektdurationen är cirka 6 timmar för sildenafil och cirka 36 timmar för
tadalafil.
I första hand
sildenafil
Sildenafil …*, Idilico*, Viagra*
* Läkemedlen är utbytbara enligt Läkemedelsverket men ingår inte i
läkemedelsförmånen, vilket gör att de inte får bytas ut på apotek.
Fri prissättning gör att priset kan variera mellan olika apotek.
I andra hand
tadalafil
Cialis**
** Ingår inte i läkemedelsförmånen. Fri prissättning gör att priset kan
variera mellan olika apotek.
forts.
111
112
Specialiserad vård
Nutritionsbehandling
Rekommendationerna gäller akut och kroniskt sjuka med undantag av
intensivvårdspatienter. Gravt undernärda patienter kräver specialistkonsultation vid insättning av nutritionsbehandling. Enteral nutrition
är förstahandsval för nutritionsbehandling. Endast vid icke-fungerande
mag-tarmkanal eller otillräckligt peroralt födointag är parenteral nutrition indicerad. Om patienten bedöms vara malnutrierad bör nutritionsbehandling inledas omgående. Annars kan tillförsel av glukoslösning
innehållande elektrolyter vara tillräckligt under 3–4 dagar. B-vitaminbrist
är vanligt i flera patientgrupper. Lindrig brist kräver tillsats av Soluvit till
glukoslösning medan uttalad brist kräver substitutionsbehandling intravenöst eller intramuskulärt.
Specialiserad vård
Vätsketerapi
När peroral/enteral vätskebehandling inte är tillräcklig rekommenderas i första hand kristalloida lösningar intravenöst. För barn hänvisas
till lokala riktlinjer.
KRISTALLOID LÖSNING
balanserad
elektrolytlösning
Ringer-Acetat Baxter Viaflo
Parenterala näringslösningar/trekammarpåsar innehåller glukos, aminosyralösning och fettemulsion och finns för tillförsel via perifer eller
central ven.
Vid terapisvikt bör patienten bli föremål för ett multidisciplinärt
omhändertagande.
För elektrolyttillsatser, se Infusionskoncentrat nedan.
Tillsats av spårämnen och vitaminer görs till parenteral nutrition. Tillsatser av elektrolyter ska göras enligt den enskilde patientens behov.
Elektrolytfria lösningar ska normalt inte användas.
Begränsa den kliniska användningen av hydroxyetylstärkelse
(HES); www.janusinfo.se
Parenteral nutrition
Ordination av nutritionslösning/trekammarpåse görs utifrån patientens
vätske- och energibehov. Basalt vätskebehov hos vuxen är 30 ml/kg/dygn.
Energibehovet för sängliggande patienter är 20–25 kcal/kg/dygn, för
uppegående patienter 25–30 kcal/kg/dygn.
Parenteral nutrition inleds när eventuell intorkning och cirkulationsstörning åtgärdats och när peroral/enteral nutrition inte är tillräcklig.
För barn hänvisas till lokala riktlinjer.
Näringslösningar/trekammarpåsar skiljer sig framför allt åt avseende
fettemulsion. Det saknas evidens för att valet av parenteral nutritionslösning påverkar morbiditet och mortalitet. Fiskolja/omega-3-fettsyror är
ofullständigt studerade vad gäller effekter, bieffekter och dosering och
rekommenderas därför inte för rutinmässig användning.
Basal glukostillförsel
GLUKOSLÖSNING
glukoslösning
+ elektrolyter
Glukos Braun 50 mg/ml Na40+K20
För detaljerad information avseende nutritionsbehandling för olika patientkategorier hänvisas till www.espen.org, Education, Espen guidelines.
113
114
Specialiserad vård
3-KAMMARPÅSE
aminosyralösning
fettemulsion
glukos + elektrolyter
aminosyralösning
fettemulsion
aminosyralösning
fettemulsion
Kabiven
Kabiven Perifer
Generella rekommendationer
Nutriflex Lipid Peri
Nutriflex Lipid Plus
Nutriflex Lipid Special
Olimel
Olimel perifer
Ge alltid patienten en aktuell läkemedelslista.
På gruppnivå anges ofta åldern 75 år och äldre när äldres läkemedelsbehandling diskuteras. På individnivå är den biologiska åldern viktigare
och med stigande ålder och multisjuklighet är det extra viktigt att
individualisera behandlingen och regelbundet utvärdera effekter och
ompröva indikationer. Polyfarmaci ökar risken för både biverkningar och
läkemedelsinteraktioner. Lägsta effektiva dos bör eftersträvas. Äldre är
känsligare för många läkemedel, exempelvis sådana som påverkar det
centrala nervsystemet eller leder till ortostatism. Mät blodtrycket även i
stående vid behandling med blodtryckssänkande läkemedel.
Preparat innehållande fiskolja/omega-3-fettsyror rekommenderas inte.
För total parenteral nutrition ska elektrolyter, vitaminer och
spårämnen tillsättas.
VITAMINER
Vattenlösliga
vitaminer
Soluvit
Beräkna och beakta njurfunktionen vid val och dosering
av läkemedel.
Fettlösliga
vitaminer
Vitalipid Adult
SPÅRÄMNEN
spårämnen
Njurfunktionen försämras med åldern och med ökad sjuklighet. Därför
bör läkemedel som till stor del utsöndras i urinen doseras efter njurfunktion. Vissa läkemedel, t.ex. COX-hämmare, försämrar njurfunktionen
ytterligare. Tänk på att njurfunktionen kan försämras akut och att risken
för negativa effekter av läkemedel då ökar.
Tracel
INFUSIONSKONCENTRAT – tillsatser
kaliumklorid
magnesiumsulfat
natriumglycerofosfat
natriumklorid
Addex-Kaliumklorid
Addex-Magnesium
Glycophos
Flera vanliga läkemedel har biverkningar som påverkar nutritionen
negativt genom t.ex. nedsatt aptit, muntorrhet och illamående. Detta
bör särskilt beaktas hos multisjuka patienter. Många äldre patienter har
svårt att svälja läkemedel. Vissa tabletter får inte delas eller krossas. En
förteckning över dessa finns i Sväljes hela; www.apoteket.se. Kortfattad
delbarhetsinformation finns även på fass.se.
Addex-Natriumklorid
Behandla inte asymtomatisk bakteriuri (ABU) hos äldre och
urinodla endast vid symtom från urinvägarna.
115
116
Läkemedel som bör undvikas till äldre
om inte särskilda skäl föreligger
Läkemedel som bör ges med försiktighet
till äldre
Läkemedel med antikolinerga effekter
Bensodiazepiner
Läkemedel med uttalade antikolinerga effekter bör undvikas främst på
grund av risken för kognitiva störningar och konfusion. Exempel på sådana läkemedel är sederande antihistaminer som Atarax och Lergigan,
vissa antipsykotiska läkemedel och tricykliska antidepressiva.
Bensodiazepiner kan försämra kognitionen samt öka risken för fall och
därmed frakturer hos äldre. Långverkande bensodiazepiner (diazepam,
nitrazepam och flunitrazepam) bör undvikas. Endast oxazepam kan
rekommenderas till äldre.
Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre, bilaga 1;
Antipsykotiska läkemedel
Behandling med antipsykotiska läkemedel bör begränsas till psykotiska
symtom som besvärar patienten och som skapar stark oro och/eller
aggressivitet. Innan behandlingen initieras ska somatiska orsaker till
symtomen uteslutas och icke-farmakologisk behandling övervägas. Dosen
ska vara låg och effekten bör utvärderas kontinuerligt.
Undvik tramadol och propiomazin till äldre.
Propiomazin
Diabetesläkemedel
Propiomazin är olämpligt till äldre på grund av risk för dagtrötthet och
extrapyramidala biverkningar.
Äldre har en ökad risk för snabb försämring av njurfunktionen, till exempel på grund av vätskebrist eller akut sjukdom. Därför kan behandling
med metformin vara olämpligt vid beräknat GFR <60 ml/minut, på grund
av risk för laktacidos. Sulfonylurea kan orsaka svåra hypoglykemier och
risken ökar vid nedsatt njurfunktion. Det är viktigt med tätare uppföljning av njurfunktionen hos äldre.
Tramadol
Tramadol är olämpligt till äldre på grund av ökad risk för biverkningar
såsom illamående och förvirring. Tramadol bör inte kombineras med
antidepressiva, t.ex. SSRI, på grund av ökad risk för serotonerga
biverkningar.
Diabetes; www.viss.nu
Smärta
Kodein
Nociceptiv smärta
Kodein rekommenderas inte till äldre på grund av stor interindividuell
variation i metabolism till den aktiva metaboliten morfin. Med kombinationen kodein och paracetamol finns dessutom risk för otillräcklig
opioideffekt då den rekommenderade maxdosen av paracetamol till
äldre är 3 g/dygn.
PARACETAMOL
paracetamol
Paracut, Pinex
Rekommenderad maxdos till äldre är 1 g x 3.
COX-HÄMMARE (NSAID)
Nedsatt njurfunktion, högt blodtryck och hjärtsvikt är vanligt hos äldre
och utgör relativa kontraindikationer mot COX-hämmare (inklusive COX2-hämmare). Risken för gastrointestinala, kardiovaskulära och renala biverkningar är dosberoende. Vidbehovsmedicinering med lägsta effektiva
117
118
forts. Äldre och läkemedel, Smärta
Neuropatisk smärta
dos rekommenderas. Ulcusprofylax med protonpumpshämmare bör
inte förskrivas utan individuell riskbedömning.
naproxen
I första hand
amitriptylin
Lämplig startdos är 125–250 mg x 1–2.
ibuprofen
 Ibuprofen …, Brufen, Ibumax, Ibumetin, Ipren
Lämplig startdos är 200 mg x 1–3.
I andra hand
gabapentin
Ibuprofen har kortare halveringstid än naproxen, vilket kan vara en
fördel hos äldre. Ibuprofen kan motverka den antitrombotiska effekten av acetylsalicylsyra.
Ångest
OPIOIDANALGETIKA
Behandling med opioider bör ske efter noggrant övervägande och
enbart vid opioidkänslig smärta. Det är viktigt att skilja mellan
opioidinducerad sedering och analgesi. Individanpassad dosering ökar
förutsättningarna för god effekt och minskar risken för biverkningar,
bland annat sedering, kognitiva störningar och urinretention.
Kortvariga ångestbesvär och eventuellt initialt vid SSRI-terapi
oxazepam
Långvarig ångest
escitalopram
buprenorfin
Seroplex, Prilect
Effektdurationen är förlängd hos äldre bland annat på grund av
nedsatt njurfunktion. Börja med låg dos och anpassa doseringen för
att undvika ackumulering. Effekt och biverkningar bör utvärderas
kontinuerligt.
oxikodon
Gabapentin Teva
Lämplig startdos är 100 mg x 1, som ökas stegvis utgående från njurfunktion. Beakta risken för kognitiva biverkningar.
Kombinationen lågdos-ASA och ibuprofen bör undvikas;
www.janusinfo.se
morfin
morfin
oxikodon
Amitriptylin …, Saroten
Börja med 5–10 mg på kvällen, kan ökas veckovis med 5–10 mg. Dosen
titreras individuellt utifrån effekt och biverkningar. För flertalet av patienterna räcker 10–30 mg. Beakta risken för kognitiva biverkningar och
hjärtbiverkningar.
Rekommenderad maxdos av escitalopram är 10 mg hos patienter över
65 år på grund av dosberoende förlängning av QT-intervallet. SSRI ger
ökad blödningsrisk.
 Citalopram …
citalopram
 Morfin ... kortverkande tablett, inj
Dolcontin långverkande
 Oxycodone ..., OxyNorm
kortverkande tablett, inj
 Oxycodone ..., Oxikodon Depot …, OxyContin
långverkande
Norspan plåster
Rekommenderad maxdos av citalopram är 20 mg hos patienter över 65 år
på grund av dosberoende förlängning av QT-intervallet. SSRI ger ökad
blödningsrisk.
Depression
Effekten av antidepressiva läkemedel inträder senare hos äldre än hos
yngre.
Vid icke-akut opioidkänslig smärta kan behandling inledas med
låg dos långverkande morfin 5–10 mg x 2, långverkande oxikodon
5 mg x 2 eller buprenorfin 5 µg/h
Opioidinducerad förstoppning sid 107
Opioidinducerat illamående sid 107
forts.
119
120
forts. Alzheimers sjukdom
I första hand
escitalopram
Symtomatisk behandling vid mild–måttlig
Alzheimers sjukdom
Seroplex, Prilect
Effekten på kognition och funktion är liten och likvärdig, men kliniska
skillnader i tolerabilitet finns mellan olika kolinesterashämmare.
Rekommenderad maxdos av escitalopram är 10 mg hos patienter över
Kolinesterashämmare kan ha en vagoton effekt på hjärtfrekvensen, med
risk för kardiella komplikationer hos predisponerade patienter. Patienter
med vaskulär demens ska inte behandlas med kolinesterashämmare.
 Citalopram …
citalopram
KOLINESTERASHÄMMARE
I första hand
 Donepezil ..., Aricept, Azepezil
donepezil
Rekommenderad maxdos av citalopram är 20 mg hos patienter över
I andra hand
mirtazapin
I andra hand
rivastigmin
 Mirtazapin ..., Mirtin
 Exelon, Orivast plåster
Vid intolerans eller kontraindikation mot kolinesterashämmare kan
memantin prövas.
Sömnstörningar
Uteslut läkemedelsbiverkningar, somatiska och psykiska orsaker till
sömnproblem. Använd i första hand icke-farmakologisk behandling.
Vid läkemedelsbehandling bör kort behandlingstid eftersträvas.
Intermittent behandling minskar risken för toleransutveckling.
zopiklon
Symtomatisk behandling vid svår Alzheimers sjukdom
Donepezil och memantin har likvärdiga effekter på kognition, ADL och
beteende hos patienter med svår Alzheimers sjukdom, men det finns
kliniska skillnader i tolerabilitet mellan dem.
 Zopiklon …, Imovane
I första hand
KOLINESTERASHÄMMARE
 Donepezil ..., Aricept, Azepezil
donepezil
Alzheimers sjukdom
Innan behandling inleds bör utredning göras för att utesluta behandlingsbara orsaker till kognitiv störning. Läkemedelsbehandling som
kan påverka kognitionen bör omprövas.
I andra hand
NMDA-RECEPTORANTAGONIST
 Memantin ..., Axura, Ebixa, Mentixa, Nemdatine
memantin
I behandlingen ska alltid aktivering, kontroll av social trygghet och
psykiska besvär ingå. Insättning av demensläkemedel bör initieras av
läkare med god kännedom om demenssjukdomar.
Individuell utvärdering av effekten ska ske efter 3–6 månader för
eventuell dosjustering och därefter minst årligen. Byte eller utsättning
av preparat rekommenderas vid utebliven effekt eller biverkningar.
Senast 3 veckor efter utsättning bör patientens tillstånd utvärderas.
Utvärdering av behandlingsresultat bör innefatta information från
anhörig och/eller vårdpersonal.
forts.
121
122
Ögon
Beteendemässiga och psykiska symtom vid
demenssjukdomar (BPSD)
Vid BPSD bör somatiska orsaker samt läkemedelsbiverkningar
uteslutas. I första hand bör icke-farmakologisk behandling, såsom
omvårdnadsåtgärder och stimulans, prövas. I de fall icke-farmakologisk
behandling är otillräcklig kan läkemedel prövas. Generellt bör en
kort behandlingstid eftersträvas, med utvärdering av effekten inom
två veckor liksom regelbundet ställningstagande till dosjustering. Vid
Lewy-bodydemens ska antipsykotiska läkemedel inte användas.
Bakteriell konjunktivit
En infektiös konjunktivit läker i allmänhet ut spontant inom en vecka
och behöver vanligtvis inte behandlas med läkemedel. Ofta räcker det
att tvätta rent med ljummet vatten eller koksaltlösning. Detta gäller
i synnerhet de konjunktiviter som uppträder i anslutning till en övre
luftvägsinfektion.
Antipsykotiska läkemedel bör undvikas till patienter med
demens; www.janusinfo.se
Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demenssjukdom –
BPSD; www.lakemedelsverket.se
Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom;
Fucithalmic
fusidinsyra
Allergisk konjunktivit
Vid milda besvär och som tillägg till farmakologisk behandling kan kalla,
fuktiga kompresser och tårsubstitut lindra. Natriumkromoglikat har inte
en omedelbar effekt, och behandlingen bör därför helst påbörjas före en
förväntad allergi.
I första hand
natriumkromoglikat
 Lecrolyn, Lomudal
emedastin
Emadine
Torra ögon
Flertalet patienter med torra ögon kan hänvisas till egenvård. Recept
på tårsubstitut bör förbehållas patienter med definierad ögonsjukdom
såsom keratokonjunktivitis sicca.
Riktlinjer för behandling av torra ögon (innehåller även patientinformation för utskrift); www.janusinfo.se.
123
124
Ögon
Öron
Specialiserad vård
Kroniskt öppenvinkelglaukom
Extern otit
Målet med behandlingen är att förhindra progress av sjukdomen och
försämring av patientens livskvalitet. Medicinsk behandling för att
sänka ögontrycket väljs vanligen i första hand.
Systemisk antibiotikabehandling bör undvikas vid okomplicerad extern
otit. Tamponad och sköljningar med alsolsprit kan användas som inledande behandling i avsvällande syfte.
PROSTAGLANDINANALOG
 Latanoprost ..., Xalatan
latanoprost
I första hand
oxytetracyklin
+ hydrokortison
+ polymyxin B
BETABLOCKERARE
 Timolol ..., Optimol
timolol
Rengörande behandling kan behövas före applicering.
Vid besvärande systemeffekter av kortverkande betablockerare
timolol
Timosan långverkande
I andra hand
hydrokortisonbutyrat
betametason
Riktlinjer för behandling av öppenvinkelglaukom;
www.janusinfo.se
Akut otitis media sid 60
Rörelsesjuka sid 74
Terracortril med polymyxin B suspension
125
126
Locoid kutan lösning, grupp II
Diproderm örondroppar, grupp III
Kloka protokoll
Kloka protokoll
forts. Kloka protokoll
En rekommendation för vilka patienter som är aktuella för
behandlingen samt för uppföljning under introduktionsfas ingår.
– introduktion och uppföljning av nya läkemedel i SLL
Nya läkemedel är ett prioriterat område inom Stockholms läns landstings läkemedelsstrategi. Vissa nya läkemedel kan erbjuda väsentliga
vinster för patienterna, medan nyttan och säkerheten är mer oklar för
andra. Vårt mål är en klok introduktion av nya läkemedel.
Stockholms läns läkemedelskommitté med expertråd värderar och ger
rekommendationer rörande nya läkemedel. Bland annat kan följande
terapiområden/läkemedelsgrupper bli aktuella för ställningstaganden
under 2015 och framåt:
Ett regionalt ställningstagande krävs för en god introduktion och
uppföljning av alla nya läkemedel/nya indikationer. Stockholms läns
läkemedelskommittés rekommendationer av läkemedel grundas på
effekt, säkerhet och kostnadseffektivitet. Effektiva och säkra läkemedel som botar, lindrar eller förebygger sjukdom ska rekommenderas
för behandling av rätt patienter i rätt sammanhang.
•
Antikoagulantia
•
Diabetes mellitus
•
Inflammatoriska sjukdomar
•
Multipel skleros
Läkemedelsbehandling bedöms i jämförelse med andra vårdformer
och teknologier – som komplement eller som alternativ.
•
Tumörsjukdomar
Kriterier för att ett läkemedel ska ingå i processen för introduktion och
uppföljning:
För mer information, se www.janusinfo.se/nyalakemedel.
•
Dokumentation finns tillgänglig och ansökan har inlämnats till/
godkänts av regulatoriska myndigheter (inklusive förmån/pris).
•
Berör ett angeläget terapiområde.
•
Obesvarade frågeställningar finns kring läkemedlets patientnytta
och eventuella mervärden som t.ex. ökad överlevnad och förbättrad hälsorelaterad livskvalitet.
•
Kan aktualisera ställningstaganden kring t.ex. etiska värderingar,
kostnadseffektivitet, horisontell prioritering och/eller finansiering.
För utvalda nya läkemedel kommer Kloka protokoll för introduktion
och uppföljning att upprättas. Kloka protokoll kan belysa en eller flera
av följande aspekter: översikt om läkemedlet, indikation, patientgrupp, förskrivarkategori, kostnadseffektivitet, värdering jämfört med
etablerad terapi, budgetpåverkan, utbildningsbehov, kommunikation
samt metoder för uppföljning.
forts.
127
128
forts. Läkemedelsinformation
•
Läkemedel och amning
Information om huruvida behandling med olika läkemedel är
förenlig med amning.
•
Kön, genus och läkemedel
Strukturerad information om köns- och genusaspekter på
läkemedelsbehandling
www.janusinfo.se
Janusinfo produceras av Hälso- och sjukvårdsförvaltningen och är
Stockholms läns landstings webbplats för läkemedelsinformation.
På Janusinfo finns ett brett utbud av producentobunden information
och kunskapstjänster för sjukvården. Janusinfo innehåller bland
annat information från Stockholms läns läkemedelskommitté och dess
expertråd.
•
Kloka Listan
Innehåller även motiveringar till rekommendationerna
och referenser.
•
Behandlingsrekommendationer
Rekommendationer från bland annat Stockholms läns
läkemedelskommittés expertråd och Strama. Här finns även
behandlingsprogrammet Akut internmedicin.
•
Nyheter om läkemedel
•
Nya läkemedel
Bedömningar av nya läkemedel med rekommendationer om
vilken plats preparaten bör ha i terapin.
•
Miljö och läkemedel
Förteckning över miljöklassificerade läkemedel och information
om läkemedels påverkan på miljön.
•
Interaktioner
Sfinx-databasen innehåller framför allt farmakokinetiska interaktioner mellan läkemedel, vissa naturläkemedel, vissa födoämnen,
alkohol och rökning. Användarkonto fås via webbsidan.
•
Njurfunktion
NjuRen innehåller bedömningar och rekommendationer om läkemedelsbehandling vid nedsatt njurfunktion. NjuRen är åtkomlig
inom SLLnet.
•
Läkemedel och fosterpåverkan
Bedömningar av läkemedels eventuella fosterpåverkan. Omfattar
samtliga läkemedel på den svenska marknaden.
Läkemedelsinformationscentral
Vid läkemedelsrelaterade frågor angående effekt, interaktioner,
biverkningar, graviditet eller amning, kontakta Karolic, tfn 585 810 60,
[email protected].
forts.
129
130
De flesta läkemedel som används hamnar till slut i avloppet, i oförändrad form eller som metaboliter. Läkemedelsresterna kan sedan nå
vattendrag och grundvattnet trots passage genom avloppsreningsverken. Läkemedel är ofta framtagna för att stå emot biologisk nedbrytning och kan därför finnas kvar i miljön under lång tid.
Stockholms läns läkemedelskommitté verkar enligt lagen (1996:1157)
om läkemedelskommittéer. Läkemedelskommittén är ett rådgivande
expertorgan i läkemedelsfrågor med huvuduppdrag att verka för en
säker, rationell och kostnadseffektiv läkemedelsanvändning. Läkemedelskommittén arbetar tillsammans med 21 expertråd inom olika terapiområden. Expertråden som har hög klinisk och vetenskaplig kompetens inom
sina respektive områden, består av erfarna specialistläkare verksamma
inom slutenvård, primärvård och klinisk farmakologi samt apotekare.
Vissa läkemedel har påvisats i låga halter i dricksvatten, vilket är en
varningssignal om att vårt sätt att hantera läkemedel i dag kan leda
till hälso- och miljöproblem i framtiden. Stockholms läns landsting har
därför beslutat att läkemedelssubstanser ska miljöklassificeras.
Stockholms läns läkemedelskommitté och expertråden har en gemensam
jävspolicy där öppenhet kring engagemang och aktiviteter tillsammans
med läkemedelsföretag och andra intressenter är central.
Miljöpåverkan beaktas i Kloka Listan
Miljöklassificeringen beaktas, ibland tillsammans med andra miljöaspekter, vid val av läkemedel till Kloka Listan. När läkemedel som
jämförs är likvärdiga avseende medicinsk effekt, säkerhet och farmacevtisk ändamålsenlighet beaktas miljöpåverkan och pris.
Kloka Listan är grundad på vetenskaplig dokumentation avseende effekt
och säkerhet, farmacevtisk ändamålsenlighet, kostnadseffektivitet och
miljöaspekter. Expertråden lämnar förslag på rekommendationer till
Stockholms läns läkemedelskommitté som fattar beslut. Rekommendationerna omprövas årligen eller vid behov.
Miljöfarlighet avser substansens miljöskadliga egenskaper
Klassificering sker av både miljöfarlighet och miljörisk. Med miljöfarlighet avses substansens miljöskadliga egenskaper, som förmåga att
stå emot nedbrytning (persistens), förmåga att ansamlas i fettvävnad
(bioackumulering) och dess giftighet för vattenlevande organismer
(toxicitet). Miljöfarlighetsklassificeringen görs av Stockholms läns
landsting och baseras på data från läkemedelstillverkarna.
Ledamöter i Stockholms läns läkemedelskommitté
Eva Andersén Karlsson, docent, överläkare, enhetschef
Ordförande
Johan Bratt, docent, chefläkare, vice ordförande
Ordförande Läkemedelsrådet vid Karolinska Universitetssjukhuset
Miljörisk avser sannolikheten för att skadliga halter uppstår
Miljörisken avser sannolikheten för toxisk påverkan på vattenlevande
organismer vid användning av substansen i nuvarande omfattning.
Miljöriskbedömningen utförs av Läkemedelsindustriföreningen enligt
en modell som tagits fram i samarbete med Stockholms läns landsting, Apoteket AB, Läkemedelsverket samt Sveriges Kommuner och
Landsting.
Marja-Liisa Dahl, professor, verksamhetschef
Klinisk farmakologi
Christine Fransson, apotekare
Farmacevtisk sekreterare
Stina Fransson Sellgren, med dr, sjuksköterska
Stf omvårdnadschef
Både miljöfarlighet och miljörisk ska beaktas
Vid bedömning av en substans miljöpåverkan ska hänsyn tas till både
miljöfarlighet och miljörisk eftersom dessa begrepp delvis belyser olika
egenskaper. För utförligare information, se www.janusinfo.se/miljo.
Jan Hasselström, med dr, allmänläkare
Ordförande Expertrådet för allmänmedicin
Roger Henriksson, professor, avdelningschef
Ordförande Expertrådet för onkologiska och hematologiska sjukdomar
131
132
Stockholms läns läkemedelskommittés expertråd
Paul Hjemdahl, professor, överläkare
Ordförande Expertrådet för hjärt-kärlsjukdomar
Ordförande
Thomas Kahan, professor, överläkare
Ordförande Läkemedelsrådet vid Danderyds sjukhus
Allmänmedicin
Jan Hasselström, med dr, allmänläkare
Inga Klarin, med dr, överläkare
Ordförande Expertrådet för geriatriska sjukdomar
Analgetika och reumatologiska sjukdomar
Carl-Olav Stiller, docent, överläkare
Synnöve Lindemalm, med dr, överläkare
Barnläkare
Anestetika, vätsketerapi och nutrition
Inga Tjäder, med dr, överläkare
Rickard Malmström, docent, överläkare
Representant Karolinska Institutet
Endokrinologiska och metabola sjukdomar
Charlotte Höybye, docent, överläkare
Mussie Msghina, docent, överläkare
Ordförande Expertrådet för psykiatriska sjukdomar
Gastroenterologiska sjukdomar
Mikael Lördal, med dr, överläkare
Christer Norman, allmänläkare
Geriatriska sjukdomar
Inga Klarin, med dr, överläkare
Marie-Louise Ovesjö, med dr, överläkare
Ordförande Kloka Listan-utskottet
Ordförande Läkemedelsrådet vid Södersjukhuset
Hjärt-kärlsjukdomar
Paul Hjemdahl, professor, överläkare
Peter Persson, farm dr, apotekare
Ordförande Läkemedelsrådet vid Capio S:t Görans sjukhus
Harry Beitner, docent, överläkare
Michael Runold, med dr, överläkare
Ordförande Expertrådet för luftvägs- och allergisjukdomar
Infektionssjukdomar
Paulina Dalemo, specialistläkare
Marie Sundström, medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS)
Luftvägs- och allergisjukdomar
Michael Runold, med dr, överläkare
Björn Wettermark, docent, apotekare, enhetschef
Uppföljning och utvärdering
Medicinska njursjukdomar
Peter Bárány, docent, överläkare
Rumiana Zlatewa, specialistläkare
Privatläkare
Neurologiska sjukdomar
Mia von Euler, docent, överläkare
Obstetrik och gynekologi
Angelica Lindén Hirschberg, professor, överläkare
Onkologiska och hematologiska sjukdomar
Roger Henriksson, professor, avdelningschef
Plasmaprodukter och vissa antitrombotiska läkemedel
Margareta Holmström, med dr, överläkare
Psykiatriska sjukdomar
Mussie Msghina, docent, överläkare
133
134
Förändrade preparatrekommendationer
Förändrade preparatrekommendationer i
Kloka Listan 2015 jämfört med 2014
Radiologiska läkemedel
Peter Aspelin, professor, överläkare
Särläkemedel
Ricard Nergårdh, docent, överläkare
Nytillkomna preparat
Urologi
Tareq Alsaody, bitr överläkare
adrenalin
apixaban
azitromycin
bensylbensoat+disulfiram
budesonid+formoterol
bupropion
dabigatran
escitalopram
Vaccinationer
Åke Örtqvist, docent, smittskyddsläkare
Ögonsjukdomar
Leif Tallstedt, docent, överläkare
För kontaktuppgifter, se www.janusinfo.se
imikvimod
midazolam
mometason
propranolol
repaglinid
vareniklin
Emerade
Eliquis
Azithromycin …, Azitromax
Tenutex
Bufomix Easyhaler
Bupropion ..., Zyban
Pradaxa
Escitalopram …, Cipralex, Entact,
Esertia, Seroplex, Prilect
Zyclara
Buccolam
Ovixan kräm
Propranolol …, Inderal
Repaglinid …, NovoNorm
Champix
Specialiserad vård
aripiprazol
aminosyralösning+fettemulsion+
glukos+elektrolyter
aminosyralösning+fettemulsion+
glukos+elektrolyter
linaklotid
lisdexamfetamin
metotrexat
metylfenidat
midazolam
mykofenolatmofetil
prednison
progesteron
takrolimus
testosteron
testosteron
topiramat
ulipristal
135
adrenalin
budesonid
budesonid
budesonid
formoterol
glipizid
imikvimod
kloramfenikol
salbutamol
Constella
Elvanse
Metoject, Metojectpen inj
Equasym Depot
Midazolam Panpharma inj
Mycophenolate mofetil Sandoz
Deltison
Lutinus
Adport
Nebido
Tostrex
Topamac, Topimax
Esmya
Indikationer
Indikationer
Jext
Desonix
Novopulmon Novolizer
Pulmicort Turbuhaler
Assieme Turbuhaler, Rilast
Turbuhaler, Symbicort Turbuhaler
Symbicort forte Turbuhaler
Formatris Novolizer
Mindiab
Aldara
Chloromycetin
Ventilastin Novolizer
A
Abort, medicinsk
ADHD
Akne
Aktinisk keratos
Akut otitis media
Akuta allergiska reaktioner
Alkoholsjukdomar
Allergi
Alzheimers sjukdom
Amning och läkemedelsbehandling
Anafylaxi
Anala smärttillstånd
Andningsvägar
Anemi
Anestesi
Angina pectoris
Ansträngningsinkontinens
Antibiotika
Antikonception
Antikonception, akut
Antimykotika för systemiskt bruk
Antivirala läkemedel
Artärsjukdom, perifer
Astma hos barn
Astma hos vuxna
Atopiskt eksem
Specialiserad vård
alanylglutaminkoncentrat
diazepam
mesalazin
perfenazin
progesteron
Nutriflex
136
Förändrade preparatrekommendationer
Preparat som utgått
Abilify, Abilify Maintena
Olimel
Dipeptiven
Stesolid tablett
Mesavancol, Mezavant
Trilafon dekanoat
Crinone
37
104
57
58
60
7
103
7, 8, 124
121
28
7
77
8
16, 89
17
44
111
68, 69
29
32
70
70
51
11
10
58
B
Barn och läkemedel
Bensår, infekterade
Bett
Bihåleinfektion
Binjurebarkshormoner
Bipolär sjukdom
Borrelia
137
138
19
67
65
61
25
99
65
Indikationer
Indikationer
BPSD
Bronkit
Bröstcancer
H
123
61
91
Helicobacter pylori
Hemostatiskt verkande läkemedel
Herpes, genital
Herpes zoster
Hjärta och kärl
Hjärt-kärlsjukdom, prevention
Hjärtsvikt
Hud- och mjukdelsinfektioner
Hudmykoser
Hundbett
Huvudlöss
Hyperkalcemi, tumörinducerad
Hyperkalemi
Hyperprolaktinemi
Hypertoni
C
Candidiasis
Cervixutmognad
Cystit
74
36
63, 64
D
D-vitaminbrist
Depression
Diabetes mellitus
Diarré
Dysmenorré
25, 88
98, 120
21
75
32
E
Eksem, atopiskt
Endokarditprofylax
Endokrinologi
Epilepsi
Erektil dysfunktion
Erysipelas
58
68
21
84
111
67
I
IBS (Irritable Bowel Syndrome)
Illamående
Immunosuppression vid njurtransplantation
Impetigo
Infektioner
Inflammation
Inflammatoriska system- och ledsjukdomar
Inflammatoriska tarmsjukdomar
Influensa
Inkontinens
Intravenös regional anestesi
Ischemisk hjärtsjukdom
F
Fertilitetsbehandling
Förmaksflimmer, förmaksfladder
Förstoppning
Förtidsbörd
Förvärkar
37
48
75, 107
36
36
G
Generaliserade smärttillstånd
Gikt
Glaukom
Glukokortikoider, utvärtes
Graviditet och läkemedelsbehandling
72
107
109
125
55
27
29
Indikationer
P
L
Pankreasinsufficiens, kronisk
Parenteral nutrition
Parkinsons sjukdom
Penicillinallergi
Pneumoni
Postoperativt illamående och kräkning
Premenstruell dysforisk störning
Preoperativ vård
Prostatacancer
Prostataförstoring, godartad
Pseudokrupp
Psoriasis
Psykiatri
Psykos
Pyelonefrit
17
61
60
110
M
26
72
61
32
88
75
82
55
86
55, 56
36
65
56
79
108, 120
102
87
87
105, 118
113, 114
9
17
89
86
109
36
8
8
9
57
102
74
S
O
Obstipation
Onkologi
Orostillstånd, tillfälliga
Osteoporos
Otit, extern
77
113
85
60
62
18
33
94
90
110
9
58
97
100
64
R
Regional anestesi
Renal anemi
Restless legs (RLS)
Reumatoid artrit
Rh-immunisering
Rinit
Rinokonjunktivit
Rinosinuit
Rosacea
Rökavvänjning
Rörelsesjuka
N
Nagelmykoser
Neurologi
Neuropatisk smärta
Nikotinberoende
Njurprotektion
Njursjukdomar
Nociceptiv smärta
Nutrition
Näspolypos
88
65
51
34
14
75
8, 124
140
Indikationer
Manlig hypogonadism
Matsmältningsorgan
Maxillarsinuit
Menstruation, riklig
Metabol acidos
Meteorism
Migrän
Mjukgörande medel
Multipel skleros (MS)
Mykoser
Myom – preoperativ behandling
Människobett
76
18, 27, 74, 83, 91, 107
89
66
60
78, 105, 108
108
78
62
111
17
42
K
Kalcium-fosfatmetabolism
Kattbett
Klaffsjukdom och medfödda vitier
Klimakteriebesvär
KOL, Kroniskt obstruktiv lungsjukdom
Koleretisk diarré
Konjunktivit
139
Lokalanestesi
Luftvägsinfektioner, nedre
Luftvägsinfektioner, övre
LUTS
73
53, 94
67
67
38
38
44, 45
55
65
55
65
59
91
88
26, 36
39
Seborroiskt eksem
Sexuellt överförbara sjukdomar
Sinuit
Skabb
Skelettlesioner, prevention
Slidtorrhet
Smärta
75, 107
90
97
92
126
141
142
58
59
9, 61
59
91
35
105, 118
Substanser
Indikationer
Streptokocktonsillit
Stroke
Sårinfektioner
Sömnstörningar
Substanser
61
79
66
101, 121
A
acetylsalicylsyra
42, 51, 79, 80, 82
acetylsalicylsyra + dipyridamol
80
aciklovir
70
adalimumab
78
adapalen
57
adapalen + bensoylperoxid
57
adrenalin
7, 9, 17
akamprosat
103
alendronat
93
alfakalcidol
88
alfuzosin
110
alimemazin
97
allopurinol
109
alprostadil
112
alteplas
53, 79
amilorid
40, 47
aminosyralösning + fettemulsion + glukos + elektrolyter
115
amiodaron
49
amitriptylin
76, 107, 108, 120
amlodipin
40, 44
amorolfin
56
amoxicillin
60, 62, 65, 68, 73
amoxicillin + klavulansyra
68
ampicillin
69
anastrozol
91
apixaban
50, 95
aripiprazol
101
atomoxetin
104
atorvastatin
38
atosiban
36
azatioprin
78
azelainsyra
57
azitromycin
59
T
Tarmrengöring inför kolonröntgen och koloskopi
TIA
Tonsillit
Torra ögon
Trängningsinkontinens
Tyreoideasjukdomar
77
79
61
124
111
24
U
Ulcusprofylax
Ulcussjukdom
Urinvägsinfektioner
Urologi
Urtikaria
Utsättning av läkemedel
73
72
63
110
56
94, 107
V
Vaccinationer
Vaginit, vaginos
Venös tromboembolisk sjukdom
Värkstimulerande medel
Vätske- och saltretention vid njursvikt
Vätsketerapi
71
33
52
36
88
113
Å
Ångest
97, 120
Ä
116
Ö
Ögon
Öppenvinkelglaukom, kroniskt
Öron
124
125
126
B
balanserad elektrolytlösning
bendroflumetiazid
bensoylperoxid
143
144
Substanser
bensylbensoat + disulfiram
bensylpenicillin
betametason
bikalutamid
bisoprolol
bivalirudin
bromokriptin
budesonid
budesonid + formoterol
buprenorfin
bupropion
59
69
7, 9, 13, 15, 18, 55, 78, 126
90
44, 46, 48
42
26, 36
10, 12, 78
11, 15
106, 119
102
C
cefadroxil
cefotaxim
ceftazidim
cetirizin
ciklesonid
ciprofloxacin
citalopram
cyanokobalamin
61, 63, 64, 66, 68
69
69
56
10
64, 68, 69
120, 121
16
D
dabigatran
dalteparin
darbepoetin alfa
denosumab
desloratadin
desmopressin
desogestrel
dextriferron
diazepam
digoxin
dinoproston
disulfiram
donepezil
doxazosin
doxycyklin
dronedaron
droperidol
drospirenon + etinylöstradiol
50, 95, 96
52
89
93
7, 8, 56
54, 96
31
16, 89
84, 85
47, 48
36
59, 103
122
41
59, 61, 62, 65, 68
48
18
30
Substanser
E
emedastin
enalapril
enalapril + hydroklortiazid
enoxaparin
eplerenon
epoetin zeta
escitalopram
etonogestrel
etonogestrel + etinylöstradiol
F
fenoximetylpenicillin (PcV)
fentanyl
finasterid
flekainid
fludrokortison
flukloxacillin
flukonazol
fluoxetin
flutikason
flutikason + formoterol
flutikason + salmeterol
folsyra
fondaparinux
formoterol
furosemid
fusidinsyra
fytomenadion
G
gabapentin
ganirelix
gentamicin
glibenklamid
glimepirid
glukagon
glukoslösning + elektrolyter
glycerol
glyceryltrinitrat
golimumab
145
113
40, 47
57
146
8, 124
40, 46, 87
41
42
43, 46
89
33, 97, 98, 120, 121
30, 31
30
60, 61, 62, 65, 67, 68
106
110
48
25
65, 66, 67, 68
33, 70, 74
99
11, 12
11
11, 15
16
42
14
47, 88
124
53, 80
108, 120
37
69
23
22
24
113
55
44
109
Substanser
Substanser
H
heparinnatrium
hydroklortiazid
hydroklortiazid + amilorid
hydrokortison
hydrokortisonbutyrat
hydromorfon
hydroxizin
I
ibuprofen
imikvimod
imipenem + cilastatin
immunoglobulin anti-D
infliximab
insulin aspart
insulin glargin
insulin glulisin
insulin humant
insulin lispro
ipratropium
isosorbidmononitrat
ispaghula
J
järnglycinsulfat
järnsackaros
järnsulfat
K
kabergolin
kalcipotriol + betametason
kalciumkarbonat
kalciumkarbonat + kolekalciferol
kaliumklorid
kandesartan
kandesartan + hydroklortiazid
karbamazepin
karbamid
karboprost
ketokonazol
42, 53
40, 47
40
25, 55
55, 126
106
56, 97
83, 94, 105, 119
59
69
36
78, 109
22, 23
23
22, 23
22, 23, 24
22, 23
9, 13, 14, 15
44
75, 76
16
16, 89
16
26, 28, 36
58
89
25, 92
47, 115
40, 47, 88
41
84, 108
55
36
55, 58
147
ketoprofen
ketorolak
klaritromycin
klindamycin
klobetason
klomifen
klomipramin
klopidogrel
klortalidon
klotrimazol
kloxacillin
klozapin
koagulationsfaktorer II, VII, IX, X
kodein + paracetamol
kolekalciferol
kolestyramin
koriongonadotropin alfa
105
105
72, 73
33, 61, 68, 69
55
37
98, 99
42, 51, 80, 96
40
33, 56
70
101
54, 80
106
25, 88
75
37
L
labetalol
laktulos
lamotrigin
latanoprost
laurylsulfat
leuprorelin
levetiracetam
levodopa + benserazid
levodopa + karbidopa
levonorgestrel
levonorgestrel + etinylöstradiol
levotyroxin
lidokain
lidokain + adrenalin
lidokain + hydrokortison
lidokain + prilokain
linaklotid
liraglutid
lisdexamfetamin
litium
loperamid
losartan
41
75
84
125
75
90
84, 85
85, 86
85, 86
29, 31, 32, 35
30
24
17, 112
17
77
17
76
23
104
99, 100
75, 76
40, 47, 88
148
Substanser
losartan + hydroklortiazid
lymecyklin
41
57
M
magnesiumsulfat
makrogol + elektrolyter
medroxyprogesteron
medroxyprogesteron + östradiol
meklozin
memantin
meropenem
mesalazin
metformin
metoklopramid
metoprololsuccinat
metotrexat
metronidazol
metylergometrin
metylfenidat
metylprednisolon
midazolam
mifepriston
mikonazol + hydrokortison
mirtazapin
misoprostol
mometason
montelukast
morfin
mykofenolatmofetil
115
75, 76, 77, 107
31, 35
35
27, 74, 107
122
70
78
22, 118
74, 83
41, 43, 44, 46, 48, 83
109
33, 57, 68, 70, 72
36
104
86, 108
84, 85
37
56, 58
97, 98, 121
36, 37
8, 9, 55
12
106, 119
89
N
nafarelin
naltrexon
naproxen
natriumglycerofosfat
natriumklorid
natriumkromoglikat
natriumpikosulfat
natriumpikosulfat kombination
natriumvätekarbonat
nitrofurantoin
37
103
32, 83, 105, 109, 119
115
115
8, 124
75, 107
77
88
63, 64, 68
Substanser
nomegestrol + östradiol
noretisteron
noretisteron + östradiol
nystatin
O
olanzapin
omeprazol
omeprazol + amoxicillin + klaritromycin
omeprazol + metronidazol + klaritromycin
ondansetron
oxazepam
oxikodon
oxkarbazepin
oxytetracyklin + hydrokortison + polymyxin B
oxytocin
P
pamidronsyra
pankreasenzymer
paracetamol
pimekrolimus
piperacillin + tazobaktam
pivmecillinam
podofyllotoxin
polyestradiolfosfat
polystyrensulfonat
pramipexol
prednisolon
prednison
prilokain
progesteron
prometazin + koffein + efedrin
propiomazin
propranolol
propylenglykol
propyltiouracil
Q
quetiapin
149
150
30
30, 35
35
74
101
72, 73
73
72
18, 91
97, 103, 120
106, 119
84
126
36
91
77
82, 105, 118
58
70
63, 64, 68
59
90
88
86
13, 15, 78, 108, 109
86
17
37
27
101, 117
83
55
24
100
Substanser
Substanser
R
ramipril
ranitidin
repaglinid
retapamulin
risperidon
rivaroxaban
rivastigmin
triamcinolon
trimetoprim
trimetoprim + sulfametoxazol
40, 43, 46, 87
72
22
66
101
52, 53, 95
122
S
salbutamol
salmeterol
sertralin
sevelamer
sildenafil
simvastatin
sotalol
spironolakton
spårämnen
sterkuliagummi
sumatriptan
U
ulipristal
V
valaciklovir
valproinsyra
vankomycin
vareniklin
warfarin
venlafaxin
verapamil
vitaminer
10, 12, 13, 14, 15
14
33, 97, 98, 99
89
111
38
48
41, 43, 46, 47
115
75, 76
83
T
tadalafil
takrolimus
tamoxifen
teofyllin
terbinafin
terbutalin
testosteron
tiamazol
tiamin
ticagrelor
timolol
tinzaparin
tiotropium
tolterodin
topiramat
tranexamsyra
Z
zoledronsyra
zopiklon
zuklopentixol
Ö
östradiol
östriol
111
58, 89
91
13, 15
56
10, 13, 15, 36
26
24
103
42, 94, 96
125
52
14
111
83
32, 53, 54, 96
151
Kloka Listan
Medveten läkemedelsbehandling
för största patientnytta
Kloka Listan innehåller läkemedel som rekommenderas för
behandling av vanliga sjukdomar. Rekommendationerna
är grundade på vetenskaplig dokumentation avseende
effekt och säkerhet, farmacevtisk ändamålsenlighet,
kostnadseffektivitet och miljöaspekter.
Kloka Listan på www.janusinfo.se innehåller även
motiveringar till rekommendationerna och referenser.
Scanna QR-koden för att nå Kloka Listan i mobilen.
Beställ Kloka Listan 2015 via e-post: [email protected]
152
108
63, 64, 66, 68
68, 70
32, 36
67, 70
84, 85, 100
70
102
50, 52, 81, 95
98
44, 48
115
91, 93
101, 121
101
35
35

KLOKA LISTAN - Stockholms läns landsting

Transcription

Similar documents

I pdf-format - Kloka Listan

Kloka Listan 2017

Bitidningen-2014-Juli-Aug .pdf

Ulf Janzon, LIF - Svenska Nyhetsbrev

Rek lista läkare 2015

Så bra service har apoteken - AB Better Business World Wide

Nr 3 2015 - Sommarhälsning från läkemedelsprojektet

För specialiserad vård

Kloka Listan för patienter