Remissblankett BröstCentrum City

REMISS mammografi
Avsändare/svarsmottagare (fullständig adress)
PLATS FÖR SCANNINGSETIKETT
q Faxsvar
Kombikakod
Ansvarig läkare
Tel
Patientuppgifter
Fax
Personnummer
BröstCentrum City
Namn
Drottninggatan 68, plan 3, 111 21 Stockholm
Adress
Tel 08-562 870 00
(telefontid mån-fre 8.00-11.00, mån-tors 13.00-14.00)
Fax08-562 870 66
www.brostcentrumcity.se
Önskad undersökning
q Mammografi
q Ultraljudsundersökning
Telefonnummer
Remissdatum
q
Diagnos, fråga
Anamnes, status
Klin PBD kod
q hö
Föregående bröstundersökning (när, var)?
Speciella önskemål
OBS! Utlåtandetext lämnas på separat blad.
q vä