Kent Thuresson.pdf

2011-11-18
Cerebral pares och psykiatri
Hotell Scandic Opalen
Göteborg
17 november
9.00-12.00
[email protected]
1
2011-11-18
Historik
Cerebral Pares
Den engelska ortopedkirurgen
William John Little (1810 1894), var den förste som
beskrev och definierade det
handikapp som senare skulle bli
känt som cerebral pares. Det
skedde i början av 1860-talet
och diagnosen fick beteckningen
”Little’s Disease” (spastic
diplegia) är uppkallat efter
honom
Först år 1889 introducerades
beteckningen cerebral pares
genom den Engelske medicinaren
Sir William Osler (1849-1919)
1897 menade Sigmund Freud
(1856-1939) att det inte var en
svår födsel i sig som orsakade
symtomen utan detta var
konsekvensen av andra störningar
under fostrets utveckling
FÖRESLAGEN DEFINITION (BAX
ET AL.)
Cerebral palsy (CP)
describes a group of
disorders of the
Development of movement
and posture
Causing activity limitation
That are attributed to nonprogressive disturbances
that occurred in the
developing fetal or infant
brain.
The motor disorders of
cerebral palsy are often
accompanied by
disturbance of
Sensation
Cognition
Communication
Perception
Behaviour
Seizure disorder
2
2011-11-18
Frekvens
Omkring 200/100 000
födda barn
Vanligaste orsaken till
rörelsehinder hos barn
och ungdomar i en
undersökning upp till 15
år framgick det att
drygt 40 % hade
diagnosen CP
Totalt ca 4 300 barn
och ungdomar 0–19
år
Okänt hur stor
gruppen vuxna med
CP-skada är.
Troligen rör det sig
om minst 4 000
personer
Stadie indelning
Mild
Fysiska fynd, normal
livsföring
Moderat
Problem i dagliga livet med
habilitering och
utbildningsbehov
Allvarlig
GMFCS I-V (Gross
Motor Function
Classification
System)
BFMF (Bimanual fine
motor function)
Från moderat till totalt
beroende av andra i det
dagliga livet
3
2011-11-18
Symtom
Cirka 60 % av de drabbade
har två eller fler andra
funktionshinder
Koncentrationssvårigheter
Epilepsi
Epilepsi hos 25 %
Långsamhet
Utvecklingsstörning 30 %
Syn problem
Talsvårigheter 50 %
Hörselskada
Inlärningssvårigheter som
vid DAMP
Vattenskalle
Urinvägsproblem
Andningsbekymmer
Effekter av cerebral pares
Primära effekter
Associerade effekter
Med ursprung i
CNS skadan
Hälso och kognitiva
effekter av skadan
Sekundära effekter
Resultat av ben och
muskel skada
Tertiär effekt
Åldrande effekter
Effekten av att
kompensera för
sekundära effekter
Tidigare åldrande
4
2011-11-18
Primära effekter
Med ursprung i
CNS skadan
Primära skadan
Felaktig utveckling
av eller skada av
motor areor i
hjärnan som styr
rörelser och
kroppshållning
5
2011-11-18
Etiologi
De vanligaste orsakerna är
Syrebrist
Blödningar i hjärnan
Kön
Det är vanligare att pojkar har
cerebral pares än flickor
En undersökning som
gjordes bland svenska barn
med Cerebral Pares fann
11 % hade fått skadan under
fosterstadiet
30 % under de första dagarna
7 % fram till två års ålder
52 % visste man ingen helt
säker orsak till
ORSAKER TILL ATT ETT BARN KAN FÅ
CEREBRAL PARES KAN VARA
PRENATALT (UNDER
FOSTERSTADIET)
Det är ärftligt
PERINATALT (EFTER FÖDSELN OCH
SJU DAGAR FRAMÅT)
Hjärnmissbildning
Dålig syre eller blodtillförsel till hjärnan
vid förlossning eller i nyfödds perioden
Blödning eller blodpropp i hjärnan
Infektioner i det centrala nervsystemet
Sjukdom hos mamman
Gulsot
Graviditets tillstötande sjukdomar
Fosterinfektioner
Fostret har inte tillräckligt med
blod
Fostret får en propp eller blödning
i hjärnan
POSTNATALT (FRÅN SJU DAGAR
TILL 2 ÅRS ÅLDER)
Vattenskalle (hydrocefalus)
Infektioner i det centrala nervsystemet
Syrebristtillstånd
Blödning eller blodpropp i hjärnan
Olyckor
6
2011-11-18
Sekundära effekter
Resultat av ben och
muskel skada
Sekundära symtom
Dominerande
motoriska symtom
Spastisk (oförmåga att
relaxera muskeln)
Athetoid (oförmåga att
kontrollera
muskelrörelsen)
Dyskinetiska (bristande
samordning av rörelser och
intention samt svårighet
reglerar muskelspänning och
kroppshållning. Typer
Hyperkinesi (atetos, chorea),
Dystoni)
Ataktisk (rubbning av
samordningen av
muskelrörelse sekundärt till
lillhjärnskada)
7
2011-11-18
Motoriska symtom
Uppdelning efter
Kraften i motorikstörningen
Kan man gå eller inte
Den centrala regleringen av
muskelspänningen (tonus)
Låg (hypotoni)
För hög (hypertoni)
Eller varierande
(tonusväxlande)
Kroppsdel
Hemiplegi
Diplegi
Quadroplegi
KLASSIFIKATION – TYP OCH
UTBREDNING
CP classification
Hagberg
SCPE
Spastic hemiplegia Unilateral spastic
CP
Spastic/atactic
Bilateral spastic
diplegia
CP
Spastic tetraplegia
Dyskinetic CP
Ataxia
Dyskinetic CP
Ataxia
Kate Himmelmanns presentation
SCPE Surveillance of Cerebral Palsy in Europe
8
2011-11-18
Cerebral pares
Tänk på
differentialdiagnos
vid
Muskelsvaghet
Progressiv försämring
Retinopati, atrofi av
nervus opticus
Hudbesvär som
hyperpigmentering eller
hypopigmentering
Stor lever
Stor mjälte
Stort huvud
Sensorisk defekt
TABLE 1
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF CEREBRAL PALSY
Vaskulärt
Stroke
Lacunär
Stroke
Neurologiskt
Tumörer
Traumatisk hjärnskada
Spasticitet
Metabola Ämnesomsättningssjukdomar
Krabbes sjukdom
3-metylglutaconsyreuri
metakromatisk leukodystrofi
Vitamin e brist myelopati
Vitamin B12 brist myelopati
Adrenomyeloneuropati
Tethered cord, ett
sällsynt fenomen hos
nyfödda barn som
innebär att ryggmärgen
sträcks. Oftast orsakat
av ryggmärgsbråck. Skall
opereras
9
2011-11-18
Tertiär effekt
Effekten av att kompensera för
sekundära effekter
Tertiär effekter
Följd biverkningar av sjukdomen
Ökat ADL behov
Sämre rörelse förmåga
Får inget arbete
Social isolering
10
2011-11-18
Tertiär effekter
Ökad infektions benägenhet
Hudförändringar pga salivation
Magbiverkningar
Leddeformiteter
Skolios
Höftleder som är ur led
Led och böjnings felställningar
11
2011-11-18
Associerade
symtom
Sinnes problem
Hans Makarts „Die fünf Sinne“
12
2011-11-18
Syn problem
Skelning
Brytnings fel
Synfälts defekter
Synskärpa försämras
Grå starr
Har svårighet att uppfatta och omsätta
synintryck korrekt till kognitivt användbar
kunskap
Förekommer oftast vid spastisk problematik
Hörsel problem
Hörselnedsättningar
inom det högre ton
registret
Vanligast vid
dyskinetiska symtom
13
2011-11-18
Naturliga funktioner
Vattenkastningsbesvär
Magproblem
Förstoppning
Svårt tugga
Svårt svälja
Dregling
Dregling
Förekomst
Ptyalism
= ökning av
salivsekretionen
Hos barn med hjärnskadesyndrom tex
hos 30 % av barn med CP
Stomatit
Effekt
Påverkar tal och sväljning
Hudbesvär
Isolering
Reflektorisk irritation av nervus
trigeminus via ojämna tänder, lösgom
Vid sväljningsbesvär
Mediciner (kvicksilver, bromider, jodider,
arsenik)
Missbruk av tobak
14
2011-11-18
Dregling
Orsaker
Försämrad nackmuskulatur
ger sänkt huvudhållning,
innebärande att saliven
samlas framtill i munnen
Man får näsandning
innebärande dålig mun
andning
Sväljningarna kan också vara
infrekventa och
okoordinerade
Behandling
Förbättra sittställningen,
munslutning och sväljning
Neurofysiologisk träning
Sekretions hämande läkemedel
(Egazil)
Transdermental antikollinergika
(Scopoderm)
Operation
Urinvägsproblem
Leder till
Inkontinens
Nattlig inkontinens
Svårt med fysisk aktivitet
Infektionsrisk
15
2011-11-18
Andningsproblem
Kan bero på
Hjärt-funktion
Anatomisk
problematik
Ökad slem
produktion
Behandling
Förebygg infektioner
och aspiration
Drick bra för att
undvika slem
Vissa mediciner ger
slem
Sväljningsproblem
Kan orsaka dålig
nutrition
Som kan leda till
Ökad risk för
infektion
16
2011-11-18
Nutrition och födointags problem
Orsak
Bulbar palsy
Ofrivilliga rörelser
Problem med muskeltonus
Effekter
Spottar ut pga av tungrörelser
Svårighet att svälja
Svårighet att tugga
Gastro esofagal reflux som leder
till kräkningar/lunginfektion
Behandling
Speciella matningstekniker
Magsond
Magfistel
Förse personen med en
balanserad diet, med
vitaminer, järn
Pga av brist på mobilitet och
mag- tarmkanal hypotonia
kan förstoppning uppstå
Bra ge mycket fibrer och
vätska
Epilepsi
Förekommer i en
tredjedel av fallen,
speciellt under
barnaåren
Frekvens
Epilepsi förekommer hos ca
30 % av alla
utvecklingsstörda
Lätt utvecklings störning ca
10 %.
Kombinationen CP och
utvecklings störning ökar
frekvensen till ca 50%
17
2011-11-18
Epilepsi
Definition
Symtom på en plötslig och
övergående rubbning i hjärnans
funktioner, orsakad av abnorma,
synkrona och repetitiva urladdningar
i ett stort antal nervceller i
storhjärnan
Symtomatisk (om orsaken är
känd)
Degenerativa (demenser)
Hjärnskador (hjärnhinnehjärninflammation, proppar, trauma,
tumörer),
Kromosomrubbningar (Downs
syndrom),
Ämnesomsättningsrubbningar
(fenylketonuri)
Pre-peri och postnatala skador (CP,
migrationsrubbningar, dysgensier,
aneurysm)
Idiopatisk (eller primär, om ingen
orsak kan hittas)
Kryptogen (om orsaken inte
kunnat klarläggas fastän adekvat
utredning gjorts , men att den ändå
antas vara symtomatisk)
Epilepsi
1. Partiella typer (anfallen startar
i en lokaliserad del av hjärnan)
Med enkel symtomatologi.
Med komplex symtomatologi.
Partiella som utvecklas till sekundärt
generaliserade toniska kloniska
kramper
2. Generaliserade anfall (startar
inte från någon lokaliserbar
anfallshärd)
3. Svår klassifierade (anfall som
pga av ofullständiga uppgifter ej
kan klassificeras som partiella eller
generaliserade)
4. Speciella syndrom (anfall
endast i samand med speciella,
provocerande omständigheter)
Absencer, atypiska absencer
Myokloniska
Kloniska
Toniska
Toniska-kloniska
Atoniska
18
2011-11-18
Psykiatriska problem vid epilepsi ILAE
Komorbiditet
Ångest (50 %)
Fobier
Depression (10 20 % och vid
okontrollerad ep upp till
60 %
Bipolära sjukdomar (2
ggr vanligare)
Schizofreni (6 ggr
vanligare än i
normalpopulationen)
ADHD (37%)
Interiktala
psykiatriska problem
spec för epilepsi
Kognitiva dysfunktioner
Psykoser
Personlighetsstörningar
Kramptröskel
Sjunker vid
Saltbrist
Blodsocker sänkning
Syrebrist
Abstinens, missbruk,
alkohol, mediciner
Sömnbrist, sänkt
vakenhet (t.ex.
under sömnen)
Hög feber
Meningit
Stress
Hyperventilering
Hormonförändringar
t.ex. ökad frekvens
premenstruellt och
under graviditeten
Intermittent
ljusstimulering, tex
bilkörning i alle
19
2011-11-18
Man kan enligt Dietrich Blumer dela upp
neurobeteende vid epilepsi i följande
grupper
Humörsvängningar (dysfori, eufori, rapidcykling, mixade)
Irritabilitet-impulsivitet
Ångest (panik, fobier, generaliserad)
Amnesi
Somatoforma (pseudokramper, smärta)
Personlighetsstörningar (hyperkänslighet,
hyposexualitet)
Icke klassificerade
Vattenskalle/Litet huvud
Vid tetraplegi
förekommer litet
huvudomfång i 80
%
Hydrocephalus kan
både vara orsak och
bihandikapp
20
2011-11-18
Åldrande effekter
Tidigare åldrande
Motoriska problem som ökar pga åldern hos
personer med Cerebral pares
Försämrad
gångförmåga
Fatigue
Ökad fysisk
uttröttbarhet
Minskad styrka
Ökad smärta
Nedsatt rörlighet
Ökad muskel och
ledstelhet
Ökad spasticitet
21
2011-11-18
Skelett urkalkning
Förekommer hos
Personer med svåra
cerebrala pareser
framförallt
Behandling
Calcium
Dynamisk rörelse
träning
Pga stillasittande
22
2011-11-18
Tilläggs handikapp
Tandbesvär sekundärt till
munandning, anläggnings
anomalier och dålig tandvård
Ökad risk för benfrakturer
Osteoporos
Högt blodtryck
Ortopediska besvär som skolios,
ökar efter puberteten
Värst drabbas
Personer med spastisk
cerebral pares
Behandling
Förebyggande det allra
viktigaste
Smärta
Speciellt
Personen kan ofta inte beskriva
lokalisation och omfattningen av
smärtan
Kan vara akut eller kronisk
Förekommer vanligast
Höfter
Knä
Anklar
Ryggen
Korrigera muskel och skelett
förändringar tidigt tex
dislokalisation i höfterna
Gymnastik
Arbetsterapeut
Aktiviteter
23
2011-11-18
Osteoarthritis och
degenerative arthrit
Beroende på tex
Debut
Kanske inte märks för än i
vuxen ålder
Orsakar
Smärta
Abnormt förhållande mellan
belastnings ytorna och
extrema belastningar i
lederna kan leda till en
smärtsam osteoarthrit eller
degenerative arthrit
Pga bristande styrka och
nedsatt rörelsemönster kan
det lede till ett ”overuse
syndromes” och
nervkompression
Psykiatriskt
24
2011-11-18
Kognitiva
70 % av alla människor har
ett IQ mellan 85-115
Förståndshandikapp Bara 2 % har IQ över 131
cerebral pares
Män och kvinnor
Mental retardation
förekommer hos ca
30- 40%
Män har en större variation
Genomsnittliga
intelligensen lika för män
och kvinnor
Fler män med
utvecklingsstörning
Har ofta en ojämn
begåvningsprofil
Tänk på är att
gängse
testinstrument inte
ger rättvisa resultat
25
2011-11-18
Kritik av IQ-test
Vad redovisar inte IQtest
Kreativ fantasi
Ledarskapsförmåga
Konstnärlig förmåga
Musikalisk förmåga
Anlag för teknik
Anlag för mekanik
Praktisk förmåga
IQ ger endast ett mått på
Korttidsminnet
Ordförrådet
Språklig
resonemangsförmåga
IQ-test
Mäter bara speciell
skicklighet som är fastställd
av dom som utvecklar testen
Fungerar dåligt utan att man
har testmaterial anpassad
efter patientens modersmål
Learning disability
Är ett neurologiskt tillstånd som
interfererar med en persons
förmåga att lagra, bearbeta och
producera information.
Typer tex
Dyslexia
Dyscalculia
Dysgraphia
Frekvens
5-10% av skolbarn
Är ett livslångt handikapp som
startar innan vuxenåldern och
påverkar en persons utveckling
Är ett mycket individuellt och
skiftande tillstånd med avseende
på förmågor
Ser ut som andra
26
2011-11-18
Learning disability
Beror inte på
Dålig syn
Dålig hörsel
Mental retardation
Fysiska handikapp
Emotionella
störningar
Kulturella handikapp
Kognitiva besvär och
cerebral pares
Koncentrations
besvär
Svårighet att behålla
uppmärksamheten
Kan leda till nedsatt
effekt av träning
Strukturerings
problem
Svårighet få en
överblick
Svårighet utföra en
självständigt
bedömning
27
2011-11-18
Kognitiva besvär och
cerebral pares
Psykiska
uttröttbarheten
Ökar med åldern
Se ett förlopp
Korttids minne
Försämrat
Innebär svårighet att
förstå instruktioner och
anvisningar
Svårighet att slutföra
även enkla uppgifter
Perceptionsstörningar
Försämrad förmåga att uppfatta
stimuli. Innebär att förnimmelse,
varselbildning och iakttagelse är
försämrad.
Personen har bristande förmåga
behålla sinnesintryck, koncentrera
sig och använda inlärda
färdigheter. Detta leder till sämre
förståelse av innebörd och mening av
stimuli.
Svårighet att uppfatta föremåls
form, färg och inbördes
förhållanden, kroppsdelarnas
storlek, läge och rörelsemönster
28
2011-11-18
Kommunikationsproblem
Tal och språk
rubbningar
Kan förekomma från
mycket lätta
språkstörningar till att
personen inte alls kan
tala
Typer av dysatri vid cerebral
pares
Typer
Spastisk dysartri
Spastisk
Skrovlig pressad röst
Dyskinetisk (athetosis)
Volontär muskulär
symtombild med
Ataktisk
sex olika typer: slapp, spastisk,
ataktisk, hypokinetisk, hyperkinetisk
och blandad dysartri
Spasticitet
Svaghet
Begränsad
muskelrörlighet
Långsamma rörelser
29
2011-11-18
Typer av dysatri vid cerebral
pares
Atetotisk
Ataktisk
Symtom
Ovanlig form
Bristande andnings reglering och
laryngeal dysfunktion leder till låg, svag,
monoton och andningspåverkad röst
Symtom
Artikulations problem pga av käkrörelse,
tungrörelse och gomtaket
Orsak till språksvårighet
Störning av det interna sensormotoriska
feedback systemet som leder till bristande
motoriska kommandon som leder till
felaktiga rörelser som av andra upplevs
som ofrivilliga rörelser
Oprecisa konsonanter
Oregelbundet återkommande
artikulationsproblem
Annorlunda vokaler
Förlängda fonem
Långsamt tal
Monotont
Samma tonläge
Hård stämma
Språksvårigheter
Är associerade med
Mental retardation
Hörselproblem
Autism
Viktigt att tidigt
träna språket
Så att personen kan
kommunicera med
andra
Learned helplessness som
leder till passiv kommunikation
och svårighet att initiera
kommunikation
30
2011-11-18
Sociala effekter
Isolering
Få intressen
Kommunikationsproblem
Behov av hjälp vid
förflyttning
Somatiska besvär
orsakar
omvårdnadsbehov
31
2011-11-18
Psykiatriska besvär vid
cerebralpares
32
2011-11-18
Post-impairment syndrome
Drabbar
De flesta vuxna med Cerebral
pares
Overuse syndromes
(repetitive motion
injuries)
Arthrit
Symtom
Smärta
Fatigue
Svaghet pga
muskelsymtomen
Ben deformation
Får gå på max
Fatigue
Ofta en utmaning
Beroende på
Att personer med
cerebral pares använder
kanske 3-4 gånger så
mycket energi när dom
förflyttar sig och går
33
2011-11-18
Fatigue
En subjektiv känsla av
Brist på fysisk och/eller mental energi
Som av individen eller
närstående/vårdare upplevs inskränka
på sedvanliga eller önskvärda aktiviteter
Fatigue
Chronic fatigue
syndrome (CFS)
Uppträder hos en
tidigare frisk och aktiv
person
Symtom
Muskel och led värk
Kognitiva svårigheter
Fysisk och psykisk
tomhet
Hypersensivitet
Ortostatisk intolerans
Matsmältnings problem
Depression
Imunrespons
Hjärt och lungsvikt
34
2011-11-18
Fatigue
Diagnos kriterier
Svår fysisk och mental
utmattning
Förvärras vid belastning
Har varat mer är 6
månader
Tender lymph nodes (cervical or axillary)
Är inte orsakad av
någon annan medicinsk
orsak
1.Fatigue, unexplained, persisting
(lasting six months or longer), "not due
to ongoing exertion," and not
substantially reduced by rest. The person
must have experienced a significant
reduction in activity levels.
2. Four or more of the following
symptoms:
Impaired memory or concentration
Post-exertional malaise, where physical
or mental exertions bring on "extreme,
prolonged exhaustion and sickness”
Unrefreshing sleep
Muscle pain (myalgia)
Pain in multiple joints (athralgia)
Headaches of a new kind or greater
severity
Sore throat, frequent or recurring
The United States Centers for
Disease Control (CDC)
diagnoskriterier
Fatigue
Förekommer vid
Cancer
MS
Parkinsson
Epilepsi
Cerebral pares
Åldrande
Utvecklingsstörning
35
2011-11-18
Fatigue
Mental Fatigue
Fysisk fatigue
Psykisk utmattning
Sämre ork
Mental trötthet
Muskulär trötthet
Mental utmattning
Sömnighet
Vad kan fatigue bero på
Dålig fysisk kondition
Mediciner
Dålig sömn
Gå på högvarv
Smärta
Stress
Näringsbrist
36
2011-11-18
Fatigue
Samspelar med
Psykiskt välbefinnande
som depression
Kognitiva resurser som
intellektuell nivå
Behandling
Osäker
Hitta rätt nivå
Diet
Fysioterapi
Vitamin substitution
(B12)
Antidepressiva
Smärtstillande
Medicin Amantadin
(symmetrel),
amfetamin, modafinil
37
2011-11-18
Depression
Cerebral pares kan leda
till
En känsla att vara
annorlunda
Oförmåga att inte kunna
kommunicera sina tankar
och behov
Utanförskap
Isolering
Bli retade
Frustration över att inte
kunna styra muskulaturen
Svårighet med ADL tex äta,
förflytta sig, duscha och byta
kläder
Depression
Vid kroniska handikapp
Ökad risk för depression
Leder till
Ofta föreligger
Bristande emotionellt stöd
Smärta
Ledsenhet
Hopplöshet
Desperation
Oförmåga till att kunna kompensera
för sitt handikapp
Pessimism
Stress
Svårighet att handha sitt handikapp
38
2011-11-18
Depression
Symtom
Beteendeförändringar
Som ilska, irritabilitet, humör
svängningar, gnällande
Låg självkänsla
Inte hoppfull
Pratar negativt
Obeslutsamhet
Svårighet att koncentrera sig
Känsla av hopplöshet
Aptitförändringar
Vanligen aptitförlust
Sömproblem
Hypersomni eller vanligare
insomni
Energiförlust
Slöhet
Intresseförlust
Minskade aktiviteter, vill inte
följa med, blir inte glad av
sällskap
Utredning
Kroppslig
undersökning
Laboratorieundersökningar/prover
EEG, dator och
EKG undersökning
Etiologi
bedömning
Psykolog
bedömning
39
2011-11-18
Differentialdiagnoser
Socialt och omvårdnadsmässigt
Bristande stimulans
Utnyttjad
Relationsproblem
Missnöje med
boendet
Missnöje med
arbetet
Stress
Differentialdiagnoser
Psykologiskt/Psykiatriskt
Autism
Apati
Affektiv sjukdom
Finns
demenssymtom
Fetalt
alkoholsyndrom
40
2011-11-18
Skillnad depression/apati
Apati
Emotionellt nedsatt
förmåga, likgiltighet,
nedsatt social förmåga,
initiativlöshet, dålig
uthållighet
Apatin utmärks alltså av
att motivationen,
strategiska tänkandet
och drivkraften i
beteendet är avtrubbat
Depression
Sänkt
stämningsläge,
skuldkänslor,
hopplöshet,
pessimism, skuld
som påverkar
sinnesstämning och
självvärdering
Differentialdiagnoser
Medicinskt
Sinnesdefekter som
nedsatt syn och hörsel
Smärta
Hjärt och lungfunktion
Magproblem
Hormonella faktorer
Infektioner
Annan medicinering
Tumör
Cerebrala katastrofer
Järn och vitamin brister
Missbruk
Finns brist på
energi/svaghet som
tyder på en hjärnskada
Kennedys sjukdom
41
2011-11-18
Cerebral pares
Depression
Vid cerebral pares
finns ofta multipla
handikapp
Nedsatt koncentration,
uppmärksamhet och
struktureringsförmåga
Emotionella
problem med
otrygghet och oro
Leder till ogladhet
Socialt
Leder till otrygghet
Depression
Cerebral pares
Tal och
språkstörningar
Ger ofta en situation
som skapar stress
som leder till ångest,
rädsla och
depression
Sämre utbildning
och arbete
Leder till isolering
42
2011-11-18
Depression
Behandlingen
Förbättra
kommunikationen
Behandlar dom
kroppsliga besvären
Ha en strukturerad
dag
Ta hänsyn till
kognitiva problem
Psykolog
Antidepressiva
43
2011-11-18
Emotionella problem
Ångest
Tvångssymtom
Konversionssymtom
Somatoforma
symtom
Ångest
Uppstår
Oftare hos vuxna personer med
cerebral pares
Kan bero på
Dom upplever att dom försämras i sin
grundsjukdom
Att sjukdomen begränsar dess liv
Sömnproblem
Självtillit
Är hur personen uppfattar sig
själv
Försämrad pga
Symtom
Rädsla
Ökad hjärtfrekvens
Hyperventilation
Stress
Förnimbara begränsningar
Medicinska problem
Stigmatta
Förlust av kontroll över kropp
och kognition
Vara överbeskyddade
Maktlöshet
44
2011-11-18
Indikatorer på ångest
Agitation
Rastlöshet
Ökad kroppsspänning
Utlösande faktorer
Stress
Föräldrars förväntningar
och överkrav
Syskons krav
Fördröjd pubertet
Skolans krav
Vuxenlivet ställer
personen utanför den
sociala samvaron
Man ser inte vilken
nivå personen
befinner sig på
45
2011-11-18
Symtom
Ökad kroppsspänning
Hålla andan
Springa iväg
Rastlöshet
Skakighet
Ökad frekvens tics
Ökad frekvens
maner
Ökad frekvens
stereotypier
Ångest symtom
Rädsla
Depression
Ängslan
Ångest
Fobier
Koncentrations
besvär
46
2011-11-18
Vigilance
Sover inte
Ökad reaktion på stimuli
ADL symtom
Äter inte
Går tillbaka i sina ADL förmågor
Klarar tex sämre toalett besök
47
2011-11-18
Somatiska symtom
Mag- tarmkanal,
illamående
Urinvägarna
Hjärtat
Smärtor, huvudvärk
Spänningar,
darrningar
Rodnad
Effekter av ångest
Sämre funktion
Emotionellt
Intellektuellt
ADL-mässigt
48
2011-11-18
Differential diagnoser
Andra psykiatriska diagnoser
Somatiska orsaker
Mediciner
Missbruk
Sociala problem
Behandling
Fastställande av
Intellektuell nivå
Emotionell nivå
49
2011-11-18
Prevention
Tidig upptäckt av
ångesten
Hitta
bakomliggande,
utlösande och
bevarande orsaker
Hitta rätt kravnivå
Behandling ångest
Somatisk
diagnostik
Utesluta kroppslig
sjukdom
50
2011-11-18
Behandling av Ångest
Pedagogisk vardag
Förklaring, bemöta farhågor
Försäkran, visa förtrogenhet
Strukturera vardagen, vara
närvarande
Medkänsla, empati
Undvika stress, fokusera
Behandling av ångest
Sjukgymnast
Avslappning
Psykolog/kurator
Psykoterapi/stödsamtal
Beteendeterapi
51
2011-11-18
Medicinskbehandling av
ångest
Antidepressiva
Betablockare
Bensodiazepiner
Epilepsi som orsak till
emotionella problem
Negativa
Rädsla
Panik
Positiva
Tillfredställelse
52
2011-11-18
Somatisering
Symtom
Rodnad
Hjärtklappning
Andningsproblem
Svettningar
Magproblem
Kräkningar
Kan inte svälja
Smärtor
53
2011-11-18
Somatisering
Behandling
Optimera vårdmiljön
Trygghet
Pedagogisk vardag
Medicinskt
Symtomatisk
behandling
Antidepressiva
54
2011-11-18
Konversions symtom
Kallades tidigare
Hysteri
Historik
Etiologi
Okänd
Socialt
Kommer från Freud att
somatiska symtom är
en symbolisk lösning på
omedvetna konflikter
Konversions symtom
Positiva
symtom
Hör inte
Ser inte
Får
kramper/skakningar
Smärta
Negativa
symtom
Kan bara viska
Kan inte tala
Kraftlöshet
55
2011-11-18
Konversions symtom
Differential diagnos
Myastenia gravis
Multipel scleros
Konversions symtom
Behandling
Mediciner
Trygghet
Minska stress
Pedagogisk vardag
Antidepressiva
Buspiron
56
2011-11-18
Tvång
Frekvens
I Sverige lider ca 180 000
människor av tvångssyndrom i
sådan omfattning att det
allvarligt begränsar det dagliga
livet
Utvecklingsstörning
Vet ej frekvens
Mycket vanligare
Det upptar vanligen mer än 1
timme om dagen
57
2011-11-18
Tvång
Etiologi
Osäker
Vissa människor tycks ha en
benägenhet att utveckla
tvångsproblematik
Stress orsakar inte tvångssyndrom
men stressande livshändelser som
t.ex. en nära anhörigs bortgång, ett
barns födelse, eller skilsmässa kan
vara en utlösande faktor
Bristande kommunikationen
mellan de främre och inre delarna
av hjärnan
Den främre delen av hjärnan styr
ordning och socialt beteende.
Vid tvångssyndrom tycks denna del
gå på högvarv och sänder
oupphörligt "orosmeddelanden" till
hjärnans inre delar som inte riktigt
klarar av att filtrera .
Resultatet blir då tvångstankar och
tvångshandlingar
Tvång
Serotonin
Spelar stor roll i dessa delar av hjärnan
Vid tvångssyndrom tycks
serotoninsystemet vara ur balans
Läkemedel som påverkar detta system
har ofta god effekt, liksom
framgångsrik kognitiv beteendeterapi
Vid "fotografering" av dessa
delar av hjärnan kan man se
hur den alltför höga
aktiviteten normaliseras
parallellt med att symtomen
försvinner
Det innebär dock inte att vi
har fått en förklaring till
bakomliggande mekanismer;
bara att serotoninsystemet
på något sätt är inblandat
58
2011-11-18
Tvång
Definition av tvångstankar
Inträngande, oönskade mentala
reaktioner som leder till ångest och
obehag. Kan bestå av idéer,
föreställningar, rädslor,
förutfattade meningar och impulser
Är ofta aggressiva, sexuella,
religiösa, obehagliga eller av
oviktig natur
VILKA ÄR DE VANLIGASTE
TVÅNGSTANKARNA?
Rädsla för smuts och smitta
Rädsla för att skada andra
Rädsla för att begå allvarliga
misstag som leder till
katastrofala konsekvenser
Rädsla för att bete sig på ett
socialt oacceptabelt sätt
Tvång att på ett överdrivet sätt
ordna saker symmetriskt och
exakt
Överdrivet tvivel och osäkerhet
Tvång
Tvångshandlingar
Är en ritual som lindrar obehag
och utförs på ett rigitt och
pressat sätt
VILKA ÄR DE VANLIGASTE
TVÅNGSHANDLINGARNA
Överdriven städning, rengöring /
handtvätt / duschning
Överdrivet kontrollerande; spis,
dörr, strömbrytare, strykjärn,
vattenkranar etc.
Räkna / Repetera
Överdrivet arrangerande och
ordnande av saker på ett exakt /
symmetriskt sätt
Överdrivet samlande av saker,
oförmåga att kasta föremål
59
2011-11-18
Tvång
Normala beteenden
Se på TV
Äta
Dricka
Ha sex
Spela
Jobba
Typiska symtom vid
depression
Grubbla
Tankfullhet
Funderingar
60
2011-11-18
Symtom förekommande hos
personer med Autism
Rigiditet
Tvångsmässighet
Stereotypa vanor
Svårt kommunicera
Stereotypier
Visuella
Titta mot en ljuskälla
Upprepade blinkningar
Röra fingrarna framför ögat
Handflärpning
Vestibulära
Sitta och gunga fram och tillbaka
Sitta och gunga från sida till sida
Smak
Ta saker i munnen
Slicka
Taktila
Skrapa huden med ett föremål
Riva sig
Ljud
Knäppa med fingrarna
Slå på örat
Vokala ljud
Varför kopplat till ångest
sjukdomar
Det ofta föreligger
samtidig ångest
Ångesten ofta lindras av
kompulsioner
Tvångstankar >
Ångest >
Tvångshandlingar >
Lättnad >
Tvångstankar
Ångest ofta är kopplat
till obsessioner och
resistent mot
kompulsioner
61
2011-11-18
Tvång
Effekter
Skapar olämpliga beteenden
Försämrar intellektuell
förmåga
Orsakar problem med
uppmärksamhet och
koncentration
Försvårar deltagande i
aktiviteter
Ofta förekommer
också
Ångest
Depression
Uppförande störningar
Tics
Tourette
Differential diagnoser
vid tvång
Störning i utvecklingen,
Asberger, Autism
Trichotillomania
Störd kroppsuppfattning
Vanor som nagelbitning och
att plocka på huden
Impuls kontrollstörningar
Spelberoende
Tvångsmässiga sexuella
beteenden
Tics
Gilles de la Tourette
Postruamatiskt
Syndenhams Chorea
62
2011-11-18
Behandling
Information
Visa på litteratur
Minska vårdarnas uppbundenhet
Undvika negativa kommentarer
Vänta inte för mycket
Förstärka positiva saker
Skilj på goda och dåliga dagar
Tänk på att man måste orka
Pedagogik
Terapi
Kognitiv beteendeterapi
Individuell terapi
Mediciner
SSRI
TCA
Litium
Neuroleptika
Buspar
Kirurgi
Stereotaktiskt
ECT
63
2011-11-18
Sömnbesvär
Orsaker till
sömnbesvär
Separation
Sjukhusvistelse
Symtom
Svårigheter att sova
Oregelbundna
sömnmönster
Ljud
Ljus
Personer med spasm
kan ha svårt att hitta en
bra sovställning
64
2011-11-18
Autism
Ojämn psykolog
profil
Förståndshandikapp
Den Autistiske personen
enligt Christofer Gillberg
1. Tidig debut (i allmänhet före 30 månader).
2. Svår störning ifråga om social kommunikation.
3. Svår störning av språklig kommunikation inklusive störningar i
språkförståelse, gestförståelse, symbolförståelse samt svårigheter och
avvikelser när det gäller förmågan att uttrycka sig verbalt och icke-verbalt.
4. Utstuderat ritualbeteende, märkliga rutiner eller extremt avvikande lek
beteende.
5. Abnorma svar på sensoriska stimuli, t.ex. märkliga reaktioner på ljud, ljus,
beröring, köld och värme.
6. Har speciella inlärningsproblem, har t.ex. vissa specialkunskaper och
färdigheter, dåligt korttidsminne, klarar lösa uppgifter för vilka
kringinformation saknas.
Vissa personer kan vara normalbegåvade.
Övriga symtom tex överaktivitet, sömnstörningar, initiativlöshet, märkligt
intresse för föda, självskadande beteende.
65
2011-11-18
Autism
Perception
Ljud kan leda till
kraftiga reaktioner
Störd smak
Visuellt fungerar det ofta
bättre än auditivt
Svarar inte på tilltal
Störd känsel
Nedsatt balanssinne
Svårighet att samordna
sinnesfunktionerna
Autism
Uppmärksamhet
Detalj seende. Världen
består av enstaka
detaljer och inte en
sammanhängande inre
karta över världen
Kan inte dela
uppmärksamhet och
erfarenheter med andra
Letar inte automatiskt
efter meningen med det
som sker
Bearbetar information
en bit i taget. Har svårt
med information som
består av flera led
66
2011-11-18
Tilläggs handikapp
Epilepsi
Syn och
hörselskador
Psykiatriska problem
Förståndshandikapp
Motoriska problem
Motoriskt
Grovmotoriskt förekommer ofta
klumpighet
Tågång, apraxi
Hypotoni, ökad ledrörlighet
Sena att gå
Svårt att lära sig använda
verktyg
Handflärpning
Hoppa upp och ner
vid exaltation
Gunga fram och
tillbaka
Dunka huvudet
67
2011-11-18
Primära symtom ADHD
Hyperaktivitet
Perceptionsstörningar
Störd motorik
Koncentrationuppmärksamhets
störningar
68
2011-11-18
Hyperaktivitetssyndrom med
uppmärksamhetsstörning enligt DSM-IV
A. Antingen (1) eller (2):
(1). minst sex av följande symtom på
ouppmärksamhet har förelegat i minst sex månader
till en grad som är maladaptiv och oförenlig med
utvecklingsnivån:
Ouppmärksamhet
a) är ofta ouppmärksam på detaljer eller gör slarvfel i skolarbetet, yrkeslivet
eller andra aktiviteter
b) har ofta svårt att bibehålla uppmärksamheten inför uppgifter eller lekar
c) verkar ofta inte lyssna på direkt tilltal
d) följer ofta inte givna instruktioner och misslyckas med att genomföra
skolarbete, hemsysslor eller arbetsuppgifter (beror inte på trots eller på att
personen inte förstår instruktionerna)
e) har ofta svårt att organisera sina uppgifter och aktiviteter
f) undviker ofta, ogillar eller är ovillig att utföra uppgifter som kräver mental
uthållighet (tex skolarbete eller läxor)
g) tappar ofta bort saker som är nödvändiga för olika aktiviteter (t.ex. leksaker,
läxmaterial, pennor, böcker eller verktyg)
h) är ofta lättdistraherad av yttre stimuli
i) är ofta glömsk i det dagliga livet
Impulsivitet
g) kastar ofta ur sig svar på frågor innan frågeställaren pratat färdigt
h) har ofta svårt att vänta på sin tur
i) avbryter eller inkräktar ofta på andra ( t.ex. kastar sig in i andras samtal eller lekar)
B. Vissa funktionshindrande symtom på hyperaktivitet/impulsivitet eller ouppmärksamhet förelåg
före sju års ålder.
C. någon form av funktionsnedsättning orsakad av symtomen föreligger inom minst två områden
( t.ex. i skolan/ på arbetet och i hemmet)
D. Det måste finnas klara belägg för kliniskt signifikant funktionsnedsättning socialt eller i arbetet
eller studier.
E. Symtomen förekommer inte enbart i samband med någon genomgripande störning i
utvecklingen, schizofreni eller något annat psykotiskt syndrom och förklaras inte bättre med
någon annan psykisk störning ( t.ex. förstämningssyndrom, ångestsyndrom, dissociativt syndrom
eller personlighetsstörning)
(2). minst sex av följande symtom på hyperaktivitetinpulsivitet har förelegat i minst sex månader till en
grad som är maladaptiv och oförenlig med
utvecklingsnivån:
Hyperaktivitet
a) har ofta svårt att vara stilla med händer och fötter eller kan inte sitta stilla
b) lämnar ofta sin plats i klassrummet eller i andra situationer där personen
förväntas sitta kvar på sin plats en längre stund
c) springer ofta omkring, klänger eller klättrar mer än vad som anses lämpligt
för situationen (hos ungdomar och vuxna kan detta vara begränsat till en
subjektiv känsla av rastlöshet)
d) ofta svårt att leka eller utöva fritidsaktiviteter lugnt och stilla
e) verkar ofta vara ”på språng” eller ”gå på högvarv”
f) pratar ofta överdrivet mycket
Huvudsakligen uppmärksamhetsproblem
ADD (Attention Deficit Disorder)
Enligt Attention
Verkar inte höra på vad andra säger ens vid direkt tilltal
Kan ha svårt att uppfatta instruktioner, är allmänt slarvig, kommer inte igång med uppgifter,
tröttnar fort
Avslutar inte vad man påbörjat
Är oorganiserad
Verkar splittrade och disträ
Glömmer och tappar bort saker
Tappar tråden när domn ska berätta
Fastnar i ovidkommande detaljer etc Detta kan göra ett allmänt splittrat, okoncentrerat och
förvirrat intryck
Hos en del tar sig uppmärksamhetsstörningarna framförallt uttryck i att de lätt störs av saker
som händer i omgivningen som de inte kan avskärma sig från
Hos andra verkar det snarare som om de söker stimulans utifrån för att de blir ovanligt fort
uttråkade. Om inte uppgiften är tillräckligt spännande och motiverande kan de inte betvinga
impulsen att göra något mer spännande istället
Karakteristiskt för de flesta med ADHD är en bristande uthållighet och svårighet att mobilisera
energi för att genomföra en uppgift, i synnerhet om denna är tråkig och enahanda och inte
ger direkt behovstillfredsställelse
Förmågan att rikta uppmärksamheten på det väsentliga och sortera bort det som är
oväsentligt samt att fördela uppmärksamheten på ett ändamålsenligt sätt är ofta också
nedsatt
69
2011-11-18
DAMP (Deficit in Attention,
Motor Control and
Perception)
1. ADD (attention deficit disorder) manifesterad i
allvarliga problem på åtminstone ett eller måttliga problem på åtminstone två av följande
områden: uppmärksamhetsförmåga, aktivitetsnivå, vakenhet, förmåga att sitta stilla och
b. problem i flera olika situationer på de områden som nämns
c. dokumenterat i två eller flera av nedanstående bedömningar: i den psykiatriska, neurologiska
och den psykologiska bedömningen, samt i moderns beskrivning av barnet
2. MPD (motor perception dysfunction) manifesterad i
grovmotorisk störning enligt detaljerad neurologisk undersökning och/eller
finmotorik störning enligt detaljerad neurologisk undersökning och/eller
perceptuell störning enligt testning med deltesten blockmönster och figursammansättning i
WISC III (en diskrepans på 15 eller mer IQ poäng på någon av dessa relativt den
genomsnittsliga begåvningsnivån) eller visumotoriska koordinationstest.
3. Uppfyller inte kriterierna eller är endast förknippad med mental retardation eller
cerebral pares.
Perception
Ljud kan antingen höras för högt eller lågt.
Svårt lokalisera ljud. De hör inte om de
pratar med låg eller hög röst. Blir trötta i
miljöer med många människor och mycket
ljud. Lättdistraherade av ljud.
Visuella problem. Avstånd kan man inte
bedöma blir t.ex. en riskfaktor i trafiken.
Kan gå på personer och dörrkarmar.
Svårighet att ta ett glas pga av bristand öga
hand koordination. Svårt att skilja ut
detaljer i en bild och svårighet att sovra
oväsentligt från väsentligt.
Kinestetisk perception är nedsatt då de
inte får information från leder och
muskelsinnen. Detta tar sig uttryck som
klumpig motorik, de kan inte härma
rörelser, rörelserna blir inte mjuka utan
snabba och hårda.
Känseln ofta störd och de kan
inte med fingertopparna känna
form och storlek. Kan ibland
vara överkänsliga för beröring.
Nedsatt känslighet för smärta
och kyla. Obehagligt att tvätta
håret, ha stela kläder på sig.
Lukt och smak kan ibland vara
mer uttalat varför vissa lukter
kan upplevas obehagliga.
Balanssinnet kan vara stört så
att man mår illa av bilåkning
och kullerbyttor eller att det
föreligger en nedsatt funktion i
balanssinnet
70
2011-11-18
Motorikstörning
Motorisk klumpighet blir ofta framträdande
först i sena förskoleåren. Under de första
skolåren förbättras motoriken hos många och hos
vuxna kvarstår en klumpighet i en tredjedel av
fallen.
Grovmotoriskt kan man uppleva personen som
klumpig och ha svårighet att samordna kroppens
rörelse. Svårighet att avväga kraft.
Balanssvårigheter. Svårigheter att lära sig cykla,
simma, åka skidskor och sparka boll. Dyspraxi i
form att göra ovana rörelser. Låg vilotonus och
dålig uthållighet och växlande tonus och
spasticitet. Dålig sittställning, mindre växlande
mellan aktiv och passiv sittställning.
Finmotoriskt innebär det svårigheter med små
rörelser spec i handen tex att hålla en penna,
skriva bokstäver, knäppa knappar, äta med
bestick, hälla upp mjölk.
Syn störningar
Samsynstörningar är vanliga t.ex.
skelning och detta kan ha betydelse
för stereoseende.
Konvergensstörningar: Man kan
vanligen som barn se på 3-4 cm
avstånd fån näsan medans DAMP
barn inte kan se med båda ögona
närmare än 15 cm.
Följerörelsestörningar kan yttra sig
som ryckiga ögonrörelser då man
tittar på något.
Sacadrörelser är inte säkert störda.
Bristande exekutiva funktioner
Låg självkänsla
Anhedoni
Humörs svängningar
Aggression
Låg frustrations
tröskel
71
2011-11-18
Premature aging
Generellt
Lever längre idag
De flesta upplever i 40 års
åldern
Effekter av tidigt åldrande
Beroende på
Ökad belastning
Stress
Många organ har bristande
utveckling och får jobba på
högvarv tex lungor och hjärta
Undvik
Rökning
Alkohol
Övervikt
72
2011-11-18
Peder Esben
behandlingsförslag
1. Överskådlighet –
förutsägbarhet:
Innehåll och struktur skall vara
enkla – utan för stor utsträckning i
vare sig tid, rum eller mängd. Syftet
med förloppet bör vara omedelbart
klart och förståeligt.
2. Tydlighet
Markering och framhävande av det
väsentliga – inga störande element
får skymma kärninnehållet – ”keep
it simple!”
3. Stöd för uppmärksamhet
Täta byten mellan olika
medieformer och/eller
sinnespåverkningar – förenkling av
budskap till absolut minimum –
korta tidsintervall.
4. Konkretisering –
visualisering
Material och metoder bör vara tätt
knutna till mottagarens
inlärningsstil. Form och innehåll
bör motsvara den optimala
intrycksstilen (det vill säga
individuell sinnespreferens) hos
mottagaren. Utbredd användning
av symboler– bilder och modeller.
Peder Esben
behandlingsförslag
5. Stegvis uppbyggnad
I syfte att behålla fokus och bevara
överblicken kan tränings- och
undervisningsförlopp delas in i
individuellt anpassade steg/avsnitt –
hellre för små än för stora steg.
6. Upprepningar –
automatisering
Att upprepa är ett nyckelbegrepp
och kan användas – gärna via diff
erentierad metodik – tills inlärning
har uppnåtts. Särskilt när det gäller
motorisk/fysisk träning är
automatisering ett mål, men det är
samtidigt viktigt för de kognitiva
färdigheterna. Upprepning är
redskapet.
7. Medvetenhet –
metakognition
Man lär sig ingenting förrän
man har gått igenom en
upplevelse – ett befästande
och en medvetenhet har
uppnåtts hos mottagaren.
Inlärning uppnås först när
mottagaren av
undervisningen kan säga:
”jag vet att jag vet”.
73
2011-11-18
Litteratur
NY CP
Peder Esben
www.spastikerforeningen.dk/5storage/2
71/cps.pdf
PowerPoint stoppade automatisk hämtning av den här bilden för att sk y dda din integritet.
TACK!
74