פתרון להגברת בטיחות המטופל ב High Alert Medications נדרשת תשומת לב

‫פתרון להגברת בטיחות המטופל ב ‪High Alert Medications -‬‬
‫הטמעת מושג חדש‪ :‬תרופות נת"ל ‪ -‬נדרשת תשומת לב‬
‫יונס סמירה‪ ,‬מירון דן‪ ,‬טיאוסנו טוביה‪,‬‬
‫מרום רונן‪ ,‬קורילרו ברוריה‪ ,‬בר יצחק‪ ,‬עקל היבה‪ ,‬גולדשטיין לי‬
‫רקע‪ :‬טעויות ב מתן תרופות הוא נושא חשוב שנידון רבות בפורו מים שונים‪ .‬ב מרכז רפואי‬
‫העמק‪ ,‬התמקדנו בתרופות שהפוטנציאל לטעות בהן‪ ,‬בעת הטיפול התרופתי‪ ,‬הוא גדול‬
‫במיוחד ולכן נדרשת תשומת לב מיוחדת‪ ,‬כדי ל הבטיח מתן תרופה שמוגדרת כ ‪High Alert -‬‬
‫‪ Medications‬ברמה בטיחותית גבוהה‪ .‬לתרופות אלו קראנו "נדרשת תשומת לב" (נ‪.‬ת‪.‬ל‪.).‬‬
‫תרופות אלה כוללות מספר קבוצות‪ :‬תרופות ששמותיהן בעלות מראה או צליל דומים ‪,Sound‬‬
‫)‪ , Alike and \ or Look Alike (LASA‬תרופות שלהן מינונים שונים‪ ,‬תרופות המעורבות‬
‫בשיעור גבוה של טעות ‪ /‬כמעט טעות בבית החולים‪ ,‬תרופות חדשות ותרופות שתכיפות המתן‬
‫שלהן נדירה‪.‬‬
‫מטרה‪ :‬מתן תרופות נ‪.‬ת‪.‬ל‪ .‬ברמה בטיחותית גבוהה וצמצום מרבי של הסיכון לגרימת נזק‬
‫למטופל‪.‬‬
‫עקרונות‪ :‬לשם ביצוע הפרויקט התכנסה תת ועדה מתוך חברי ועדת התרופות של בית‬
‫החולים‪ .‬הועדה שנבחרה הייתה רב מקצועית וכללה רופאים מומחים‪ ,‬רוקחת‪ ,‬רוקחת קלינית‬
‫ואחות מרכזת תחום ניהול סיכונים‪ .‬חברי הוועדה קבעו שיטות ייחודיות לניהול ואחסון תרופות‬
‫נ‪.‬ת‪.‬ל‪ .‬ברמת המחלקות‪ ,‬בית המרקחת וברמת חטיבות בית החולים‪.‬‬
‫הורכבה רשימה מורחבת של תרופות ‪ LASA‬ע"פ סקירת ספרות וע"פ הדיווחים שדווחו‬
‫ליחידה ל ניהול סיכונים בבית ה חולים‪ .‬הרשימה כללה ‪ 67‬צמדי תרופות ששמותיהן בעלות‬
‫מראה או צליל דומה השימושיים בבית חולים‪ .‬ע"פ הרשימה הוועדה החליטה להוציא תרופות‬
‫לא נחוצות מהמחלקות וקבעה את מיקום התרופה בארון התרופות במחלקה‪ .‬היום אחסון‬
‫וסימון תרופות נ‪.‬ת‪.‬ל‪ , .‬בכל בית החולים הוא אחיד‪ ,‬מתוכנן ומבוקר‪ .‬קיים סימון ייחודי בארונות‬
‫התרופות וגם בתיק האשפוז הממוחשב‪ .‬נכתבו הנחיות מפורטות הכוללות עקרונות למניעת‬
‫טעויות החל משלב האחסון ועד לשלב מתן התרופה למטופל‪ .‬בנוסף‪ ,‬המטופל מודרך להיות‬
‫ערני ולהתריע כאשר תרופה נראית שונה מזו שהוא נוטל בדרך כלל‪ .‬תרופות בעלות מינונים‬
‫שונים‪ ,‬הופרדו או הוצאו מהמחלקה ע"י הרוקחים ה מחלקתיים‪ .‬הצוותים המטפלים הונחו‬
‫להיזהר במתן תרופות חדשות‪ ,‬תוך מחשבה שאי הכרת התרופה‪ ,‬יכולה להוות גורם משמעותי‬
‫לטעות בעת המתן ושרותי הרוקחות מצרפת לתרופות אלה הנחיות לשימוש ואזהרות בטיחות‪.‬‬
‫וועדת התרופות מעדכנת אחת לחצי שנה את רשימת תרופות נ‪.‬ת‪.‬ל‪ .‬בהתאם לנעשה בבית‬
‫החולים‪.‬‬
‫מסקנות‪ :‬הגדרת תרופות מסוימות כ ‪ -‬נ‪.‬ת‪.‬ל‪ .‬והאמצעים שננ קטו להטמעת הנושא גרמו‬
‫להגברת המודעות של הצוות המטפל‪ .‬שינויים אלה עשויים לצמצם במידה ניכרת את הסיכון‬
‫לטעויות במתן תרופות אלה‪.‬‬
‫יונס סמירה‪ ,‬ס‪ .‬מנהל שירותי הרוקחות‪ .‬פרופ' מירון דן‪ ,‬רופא בכיר יועץ למחלות זיהומיות‬
‫בילדים‪ .‬ד"ר טיאוסנו טוביה‪ ,‬ס‪ .‬מנהלת בית החולים‪ .‬ד"ר מרום רונן‪ ,‬מנהל היחידה לניהול‬
‫סיכונים‪ .‬קורילרו ברוריה‪ ,‬אחות מרכזת ניהול סיכונים‪ .‬מג"ר בר יצחק‪ ,‬מנהל שירותי הרוקחות‪.‬‬
‫מג"ר עקל היבה‪ ,‬רוקחת קלינית‪ .‬ד"ר גולדשטיין לי‪ ,‬מנהלת היחידה לפרמקולוגיה קלינית‪.‬‬