קרן פנסיה לשכיר

‫פרטי משווק פנסיוני‪:‬‬
‫‬
‫מס’ סוכן‪:‬‬
‫שם הסוכן‪:‬‬
‫מס’ סוכנות‪:‬‬
‫סוכנות‪:‬‬
‫מס’ המפקח‪:‬‬
‫שם המפקח‪:‬‬
‫בקשת הצטרפות ל”מגן זהב” ‪ -‬קרן פנסיה חדשה מקיפה‬
‫טופס הצעה‬
‫לשם הנוחיות‪ ,‬הטופס מנוסח בלשון זכר ‪ -‬הטופס מיועד לנשים וגברים כאחד‪.‬‬
‫‪ .1‬פרטים אישיים‬
‫שם פרטי‬
‫שם משפחה‬
‫מס’ ת‪.‬ז‪.‬‬
‫מספר‬
‫רחוב‬
‫טלפון בבית‬
‫מין‬
‫נ‪/‬ז‬
‫תאריך לידה‬
‫‪/‬‬
‫‪/‬‬
‫ת‪.‬ד‪.‬‬
‫טלפון בעבודה‬
‫טלפון נייד‬
‫מצב משפחתי שם מש’ קודם‬
‫נ‪/‬ר‪/‬ג‪/‬א‬
‫ישוב‬
‫שם האב‬
‫מיקוד‬
‫כתובת דואר אלקטרוני‬
‫‪ .2‬פרטי בן‪/‬בת הזוג‬
‫שם משפחה‬
‫מס’ ת‪.‬ז‪.‬‬
‫שם פרטי‬
‫מין‬
‫נ‪/‬ז‬
‫תאריך לידה‬
‫‪/‬‬
‫‪/‬‬
‫שם משפחה קודם‬
‫מצב משפחתי‬
‫נ‪/‬ר‪/‬ג‪/‬א‬
‫‪ .3‬פרטי ילדים עד גיל ‪21‬‬
‫שם פרטי ומשפחה‬
‫כתובת‬
‫מס’ ת‪.‬ז‪.‬‬
‫תאריך לידה‬
‫‪/‬‬
‫‪/‬‬
‫‪.1‬‬
‫מין‬
‫נ‪/‬ז‬
‫‪.2‬‬
‫‪/‬‬
‫‪/‬‬
‫נ‪/‬ז‬
‫‪.3‬‬
‫‪/‬‬
‫‪/‬‬
‫נ‪/‬ז‬
‫‪ .4‬מוטבים (בהיעדר שארים)*‬
‫הנני הח”מ מורה בזאת כי באין שארים במועד פטירתי (כהגדרתם בתקנון “הקרן”)‪ ,‬יהיו המוטבים בתכנית הפנסיה על שמי אצלכם כדלקמן‪:‬‬
‫מס’ ת‪.‬ז‪.‬‬
‫שם פרטי ומשפחה‬
‫מין‬
‫נ‪/‬ז‬
‫כתובת‬
‫‪.1‬‬
‫נ‪/‬ז‬
‫‪.2‬‬
‫תאריך לידה‬
‫‪/‬‬
‫‪/‬‬
‫‪/‬‬
‫קירבה‬
‫החלק ב‪%-‬‬
‫‪/‬‬
‫*בהעדר שארים ו‪/‬או מוטבים תועבר היתרה הצבורה ליורשים על פי דין‪.‬‬
‫‪ .5‬מסלול ביטוח מבוקש (נא לסמן ‪)X‬‬
‫‪ ‬מסלול עתיר חסכון (במסלול זה גיל פרישה ‪)60‬‬
‫‪ ‬מסלול בסיסי‬
‫‬
‫‪ ‬מסלול עתיר ביטוח שאירים‬
‫‪ ‬מסלול פרישה מוקדמת (במסלול זה גיל פרישה ‪)60‬‬
‫*מסלול בסיסי מהווה את מסלול ברירת המחדל למי שלא בחר במסלול ביטוח אחר‪.‬‬
‫‪ ‬מסלול עתיר ביטוח נכות ושאירים‬
‫‪ ‬מסלול עתיר ביטוח נכות‬
‫ויתור על כיסויים ביטוחיים‬
‫ויתור על כיסוי ביטוח לסיכוני מוות (לרווק‪/‬ה בלבד‪ ,‬בנוסף למסלול הנבחר)**‬
‫‪ ‬ביטוח רווק‪/‬ה ללא שארים לתקופה של ‪ 24‬חודשים או עד שיחול שינוי במצב המשפחתי‪ ,‬המוקדם מבין השניים‪.‬‬
‫הצהרה‪ -‬אני הח”מ מצהיר‪/‬ה בזאת כי אין לי בן‪/‬בת זוג ו‪/‬או ילדים מתחת לגיל ‪ 21‬בעת חתימתי זו ומתחייב בזאת ליידע מיידית את קרן הפנסיה בעת שינוי מצבי המשפחתי‪( .‬מסלול זה מבטל‬
‫לחלוטין את רכישת הכיסויים למקרה מוות)‪.‬‬
‫ויתור על כיסוי ביטוח לעמית אשר הגיע לגיל ‪( .60‬ניתן לסמן רק אחת מהאפשרויות)‬
‫‪ ‬ויתור על ביטוח שאירים (למבוטח אשר הגיע לגיל ‪.)60‬‬
‫‪ ‬ויתור על כיסוי ביטוח נכות ושאירים (למבוטח אשר הגיע לגיל ‪.)60‬‬
‫** יש לצרף צילום תעודת זהות כולל הספח‪.‬‬
‫תאריך‬
‫חתימת העמית‬
‫‪ .6‬מסלול השקעות‬
‫‪ ‬מסלול כללי‬
‫אני מאשר ומורה לכם להעביר ולתת כל מידע המצוי ו‪/‬או אשר יהיה מצוי אצלכם בקשר עם החשבון על‪-‬שמי אצלכם לידי מנהל ההשקעות ו‪/‬או‬
‫חברות מקבוצת מנהל ההשקעות‪ .‬הרשאתי זאת ניתנת לכם בין היתר‪ ,‬מכוח חוק הגנת הפרטיות‪ ,‬התשמ”א‪.1981-‬‬
‫‪ .7‬מעמד העמית‪ ,‬פרטי ואופן ההפקדה‪ ,‬מבנה הפקדות‬
‫אופן הצמדה‬
‫אופן תשלום‬
‫מעמד עמית בקרן‬
‫מצ”ב בקשת העברה מקרן פנסיה אחרת‬
‫‪ ‬יזום על ידי מעסיק ‪ ‬יזום על ידי העמית ‪ ‬צמוד לשכר‬
‫‪ ‬שכיר ‪ ‬עצמאי‬
‫‪‬לא ‪‬כן‬
‫‪ ‬צמוד למדד מחירים לצרכן‬
‫‪ ‬הרשאה לחיוב חשבון של מעסיק‬
‫‪ ‬שכיר בעל שליטה‬
‫‪ ‬הרשאה לחיוב חשבון של העמית‬
‫‪ ‬עצמאי חבר קיבוץ‪ /‬מושב שיתופי‬
‫‪ ‬לא צמוד למדד מחירים לצרכן‬
‫שם הקרן המעבירה‪...................................................‬‬
‫הפקדות חודשיות (ב‪ %-‬מבסיס שכר חודשי להפקדות לגבי עמית שכיר)‬
‫בסיס שכר חודשי‬
‫חודש הפקדה‬
‫מועד תשלום שכר‬
‫ראשון של העמית להפקדות כעמית שכיר‬
‫יום בחודש‬
‫עמית עצמאי‬
‫עמית שכיר‬
‫‪/‬‬
‫‪ ..................................‬ש”ח‬
‫תגמולי עובד ‪ ................................. %‬תגמולי מעביד ‪ .............................. %‬פיצויים ‪ ................................................................................ ............................ %‬ש”ח‬
‫פניות הציבור‪ :‬טל‪ 03-7569547 .‬פקס‪[email protected] 072-2469547 .‬‬
‫תאריך‬
‫חתימה וחותמת המעסיק‬
‫בית איילון ביטוח‪ ,‬רח’ אבא הלל סילבר ‪ ,12‬ת‪.‬ד‪ ,10957 .‬רמת‪-‬גן ‪1 www.ayalon-pension.co.il [email protected] 5250606‬‬
‫‪ .8‬פרטי המעסיק‬
‫שם המעסיק‬
‫כתובת המעסיק‬
‫טלפון נוסף‬
‫טלפון‬
‫מס’ ח‪.‬פ‪/.‬ח‪.‬צ‪/‬ת‪.‬ז‪.‬‬
‫איש קשר‬
‫מס’ פקס‬
‫‪ .9‬זכאות בלא תנאי (סעיף זה יחול על הפקדות שוטפות בלבד)‬
‫‪ ‬כן‬
‫‪‬ל‬
‫א‬
‫האם הנך מעוניין שתוכנית הפנסיה תכלול הוראה לזכאות העובד בלא תנאי לכספי הפיצויים‬
‫‪ ‬אחר ‪ .........................................................................‬חודשי עבודה (‪.)1-36‬‬
‫‪ ‬בתום ‪ 36‬חודשי עבודה‬
‫‪.‬מיידי‬
‫‪‬‬
‫המשמעות של הזכאות ללא תנאי כמשמעותה בתקנה ‪41‬כט(ו) לתקנות מס הכנסה (כללים לאישור וניהול קופות גמל) יתרה צבורה שמרכיב הפיצויים יהיה הגבוה מבין אלה‪:‬‬
‫‪ .1‬יתרה צבורה של רכיב הפיצויים שחושב על פי תקנות מס הכנסה‪.‬‬
‫‪ .2‬סך כל התשלומים ששולמו בשל רכיב פיצויים ע”י המעסיק כשהם צמודים למדד‪ .‬ההשלמה להפרשי הצמדה תעשה‬
‫מרכיב הגמולים‪ -‬המעסיק ועובד באופן יחסי‪.‬‬
‫חתימה וחותמת המעסיק‬
‫‪ .10‬סעיף ‪ 14‬לחוק פיצויי פיטורים‬
‫‪ ‬כן‬
‫‪ ‬לא‬
‫נחתם הסכם אישי לפי סעיף ‪14‬‬
‫חתם מעסיק על הסכם עבודה אישי לפי סעיף ‪ 14‬לחוק פיצויי פיטורים יהיה המעסיק פטור מחובת השלמת פיצויים והעובד יהיה זכאי למלוא‬
‫הפקדות כספי המעסיק אף ללא הסכמתו‪ ,‬למעט אם משך העובד סכומים מהתוכנית לפני גיל פרישה‪ ,‬נכות או מוות‪ ,‬או יתקיימו התנאים‬
‫יש לצרף הסכם עם העובד‪.‬‬
‫מצדיקים פיטורים ללא פיצויים לפי סעיף ‪ 16‬או ‪ 17‬לחוק‪.‬‬
‫‪ .11‬שאלון הצהרה על מצב בריאות‬
‫כן‬
‫לא‬
‫חתימה וחותמת המעסיק‬
‫פירוט‪/‬הערות‬
‫‪ .1‬משקל‪............................‬ק”ג גובה‪.............................‬ס”מ‪ .‬האם חל שינוי במשקלך במהלך ‪ 12‬החוד’ האחרונים?‬
‫‪ .2‬האם אתה מעשן? אם כן ‪ ................‬סיגריות ליום במשך ‪ ...................‬שנים‪ .‬אם עישנת בעברת מתי‬
‫חדלת? וכמה סיגריות ליום?‬
‫‪ .3‬האם קיים סיכון במקצועך ‪ /‬אורך חייך?‬
‫‪ .4‬האם יש לך תחביבים מסוכנים? (גלישה‪ ,‬צלילה‪ ,‬דאיה‪ ,‬צניחה‪ ,‬מירוצים‪ ,‬טייס)‬
‫‪ .5‬האם את‪/‬ה חולה או היית חולה או טופלת בקשר למחלות הבאות‪:‬‬
‫א‪ .‬מחלות לב‪ ,‬כלי דם‪ ,‬מומי לב‪ ,‬יתר לחץ דם‪ ,‬הפרעות קצב לב‪.‬‬
‫ב‪ .‬מחלות ממאירות וגידול סרטני‪.‬‬
‫ג‪ .‬מחלות ניווניות‪ ,‬מחלות כרוניות (סכרת‪ ,‬כליות‪ ,‬כבד‪ ,‬דרכי עיכול ודרכי נשימה)‪.‬‬
‫ד‪ .‬מחלות מערכת העצבים‪ ,‬שיתוקים‪ ,‬שבץ מוחי‪ ,‬הפרעות נפשיות‪ ,‬טיפול פסיכולוגי‬
‫ ו‪/‬או טיפול פסיכיאטרי‪ ,‬נסיון התאבדות‪ ,‬אחר‪ -‬נא פרט‪.‬‬
‫ה‪ .‬מחלות עיניים‪ ,‬או שמיעה‪.‬‬
‫ו‪ .‬מחלות פרקים ועצמות‪ ,‬צוואר‪ ,‬מחלות גב ועמוד השדרה‪.‬‬
‫‪ .6‬האם עברת בדיקות (פרט לבדיקות שגרה) לגילוי סרטן או מחלה ממארת‪ ,‬מיפוי לב‪,‬‬
‫ צינטור‪ ,CT ,‬ביופסיה ?‬
‫‪ .7‬האם עברת ניתוח בעבר או הינך מועמד‪/‬ת לניתוח או יעצו לך לעבור ניתוח בעתיד?‬
‫או שבקרת בחדר מיון או אושפזת?‬
‫‪ .8‬האם את‪/‬ה נוטל תרופות באופן קבוע‪ ,‬אם כן‪ ,‬נא לפרט‪.‬‬
‫‪ .9‬האם יש לך הפרעות בריאותיות אחרות שלא פורטו לעיל?‬
‫‪ .10‬האם יש לך נכות כלשהי (קבועה או זמנית)?‬
‫‪ .11‬האם את‪/‬ה חש‪/‬ה את עצמך בריא‪/‬ה בהחלט והיית בכושר עבודה מלא ב‪ 12 -‬החוד’ האחרונים?‬
‫‪ .12‬עיסוק‪/‬מקצוע‪:‬‬
‫הצהרה וויתור על סודיות רפואית‬
‫הריני מצהיר כי כל תשובותיי על כל השאלות הכלולות בכל דפי ההצהרה‪ ,‬הן מלאות וכנות ולא החסרתי או העלמתי מאומה‪ .‬הנני יודע‪/‬ת כי תשובות כוזבות או לא מלאות ביודעין או בכוונה מקנות ל”מגן זהב”‪-‬קרן פנסיה‬
‫מקיפה‪/‬מגן חברה לניהול קרנות פנסיה (להלן‪“ :‬הקרן”) את הזכות לבטל את חברותי בקרן ולבטל ואת זכויותיי וזכיות שאירי בקרן‪ .‬ידוע לי שמטרת מסירת המידע הנה הצטרפות כעמית בקרן‪ ,‬ו‪/‬או לצירופי וטיפול בכל‬
‫העניינים הנובעים מחברותי בקרן והקשורים אליה‪.‬‬
‫אני הח”מ נותן בזה רשות לכל עובד רפואי ו‪/‬או מוסד רפואי ו‪/‬או בתי חולים ו‪/‬או קופת חולים ו‪/‬או למוסדותיה הרפואיים או לסניפיה ו‪/‬או למשרד הביטחון ו‪/‬או לכל עובד בתחום הסוציאלי ו‪/‬או הסיעודי ו‪/‬או לכל עובדיהם‬
‫מכל סוג ומין (להלן‪“ :‬המוסדות”) למסור ל”מגן זהב”‪ -‬קרן פנסיה‪/‬מגן חברה לניהול קרנות פנסיה (להלן‪“ :‬הקרן”) ו‪/‬או למי מטעמה את כל הפרטים המצויים בידי המוסדות באופן שתידרש “הקרן” על מצבי הבריאותי ו‪/‬או‬
‫הסוציאלי ו‪/‬או מצבי בתחום הסיעודי ו‪/‬או השיקומי ו‪/‬או כל מחלה שחליתי בה בעבר או שאני חולה בה כעת‪ .‬אני משחרר בזה את כל מידע לקרן מכל תיק שניפתח על שמי‪ .‬הנני מוותר על סודיות זו כלפי “הקרן” ולא‬
‫תהיה לי כלפי המוסדות כל טענה או תביעה מסוג כלשהו בקשר למידע האמור‪ .‬כתב ויתור זה מחייב אותי‪ ,‬את עזבוני ובאי כוחי החוקיים וכל מי שיבוא במקומי ובשמי‪.‬‬
‫תאריך‬
‫ת‪.‬ז‪.‬‬
‫חתימת המועמד‬
‫‪ .12‬הצהרות והתחייבויות‬
‫אני נותן‪/‬ת בזאת את הסכמתי להכלל במאגר המידע של מגן חברה לניהול קרנות פנסיה בע”מ‪ ,‬בו יאוחסנו פרטי התקשרות עמי‪ ,‬וזאת לצורך שליחת‬
‫הודעות פרסומת‪ ,‬חומר שיווקי‪ ,‬מבצעים‪ ,‬הטבות‪ ,‬דיוורים עתיים והתקשרויות אישיות לרבות בדואר אלקטרוני וב‪ sms -‬על ידי החברה וכן חברות מקבוצת‬
‫איילון‪ .‬הסכמתי זו ניתנת לביטול בכל עת על ידי שליחת דואר אלקטרוני לכתובת ‪[email protected]‬‬
‫הסכמתי הינה הסכמה לקבלת דיוורים ומסרים פרסומיים על פי סעיף ‪ 30‬א’ לחוק התקשורת‪.‬‬
‫חתימת העמית‬
‫אני חתום‪/‬ה מבקש‪/‬ת להתקבל כמבוטח‪/‬ת ב”מגן זהב” קרן פנסיה מקיפה (להלן “קרן פנסיה”) המנוהלת על ידי מגן חברה לניהול קרנות פנסיה בע”מ‪ ,‬ולאחר שבדקתי את האפשרויות העומדות‬
‫לפני‪ ,‬אני מצהיר‪/‬ה בזה על אמיתות פרטים וכי אם אתקבל כמבוטח‪/‬ת בקרן פנסיה‪:‬‬
‫‪ .1‬הנני מתחייב‪/‬ת בזאת למלא אחר תקנות קרן פנסיה‪ ,‬החלטות מוסדותיה והוראות המחייבות‪.‬‬
‫‪ .2‬ידוע לי כי זכותי וזכויות שאירי יקבעו בהתאם לתקנון קרן הפנסיה ולשינויים בהן עפ”י דרישות הממונה על שוק ההון באוצר או באישורו‪.‬‬
‫‪ .3‬ידוע לי כי התקרה החוקית להפקדות בקרן הפנסיה ‪ 20.5%‬בכפל השכר הממוצע במשק‪ ,‬או כפי שיקבע בהסדר התחיקתי‪ .‬אני מאשר על כן‪ ,‬כי כל הפקדה החורגת מתקרה זאת‪ ,‬תועבר‬
‫לחשבון נפרד בקרן פנסיה הכללית “איילון פיסגה מנהלים” קרן פנסיה משתתפת ברווחים שבניהול “איילון פנסיה בע”מ”‪.‬‬
‫‪ .4‬הנני מצהיר‪/‬ה בזאת כי כל מידע המפורט לעיל‪ ,‬ניתן מרצוני לצורך קביעת זכויותיי על פי תקנון קרן פנסיה‪.‬‬
‫‪ .5‬הריני נותן‪/‬ת לכם בזה הוראה בלתי חוזרת לנכות את עלות הכיסוי הביטוחי מיתרת הזכאות הצבורה בחודשים בהם לא אשלם דמי גמולים (תקופת כיסוי מכסימלית חמישה חודשים)‪.‬‬
‫‪ .6‬ידוע לי כי במידה ואפסיק חברותי בקרן‪ ,‬מכל סיבה שהיא‪ ,‬בהתאם לתקנון הקרן‪ ,‬ואבקש לחדש את חברותי בקרן יהיה דין לגבי כדינו של העמית חדש בקרן לכל דבר ועניין‪.‬‬
‫‪ .7‬הנני מצהיר‪/‬ה כי כתובתי בארץ היא כמצוין בטופס זה ותוכלו לפנות לפיה עד שתתקבל ממני הודעה בכתב על שינוי כתובתי‪.‬‬
‫‪ .8‬הנני מצהיר‪/‬ה ומאשר‪/‬ת כי פרטים שמסרתי בבקשה זאת הינם נכונים ומדויקים ואני מתחייב‪/‬ת להודיעכם על שינוי שיחול בפרטים אלו‪ .‬ידוע לי כי הנהלת קרן הפנסיה תהא רשאית לשלול‬
‫ו‪/‬או להפחית תשלומים ו‪/‬או פנסיה ו‪/‬או זכויות כלשהן אם נמסרו פרטים בלתי נכונים ו‪/‬או מדויקים שיש בהם כדי להשפיע על זכויותיי בקרן פנסיה‪.‬‬
‫תאריך‬
‫פניות הציבור‪ :‬טל‪ 03-7569547 .‬פקס‪[email protected] 072-2469547 .‬‬
‫ת‪.‬ז‪.‬‬
‫חתימת המועמד‬
‫בית איילון ביטוח‪ ,‬רח’ אבא הלל סילבר ‪ ,12‬ת‪.‬ד‪ ,10957 .‬רמת‪-‬גן ‪2 www.ayalon-pension.co.il [email protected] 5250606‬‬
‫הרשאה לחיוב חשבון‬
‫לכבוד‬
‫מס’ חשבון בנק‬
‫בנק ‪........................................................................................................................‬‬
‫קוד מוסד‬
‫סניף ‪......................................................................................................................‬‬
‫‪ .1‬אני‪/‬ו הח”מ ‪.........................................................................................................................................................‬‬
‫‬
‫אסמכתא ‪ /‬מס’ מזהה של הלקוח בחברה‬
‫‪34880‬‬
‫כתובת הסניף ‪...............................................................................................‬‬
‫‬
‫סוג חשבון‬
‫סניף‬
‫בנק‬
‫שם בעל‪/‬י החשבון כמופיע בספרי הבנק‬
‫‪...........................................................................................................................................................................‬‬
‫‬
‫מס’ זהות ‪ /‬ח‪.‬פ‪.‬‬
‫כתובת ‪......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‬
‫רחוב‬
‫עיר‬
‫מס’‬
‫מיקוד‬
‫נותן‪/‬ים לכם בזה הוראה לחייב את חשבוני‪/‬נו הנ”ל בסניפכם בגין הפקדה למגן זהב‪ -‬קרן פנסיה בסכומים ובמועדים שיומצאו לכם מדי פעם בפעם באמצעי‬
‫מגנטי או ברשימות ע”י מגן חברה לניהול קרנות פנסיה בע”מ (להלן “החברה המנהלת”)‬
‫‪ .2‬ידוע לי‪/‬לנו כי‪:‬‬
‫ א‪ .‬הוראה זו ניתנת לביטול ע”י הודעה ממני‪/‬מאיתנו בכתב לבנק ול‪-‬מגן חברה לניהול קרנות פנסיה בע”מ שתכנס לתוקף‪ ,‬יום עסקים אחד לאחר מתן ההודעה בבנק וכן ניתנת‬
‫ לביטול עפ”י הוראת כל דין‪.‬‬
‫ ב‪ .‬אהיה‪/‬נהיה רשאי‪/‬ם לבטל מראש חיוב מסוים ובלבד שההודעה על כך תימסר על‪-‬ידי‪/‬נו לבנק בכתב לפחות יום עסקים אחד לפני מועד החיוב‪.‬‬
‫ ג‪ .‬אהיה‪/‬נהיה רשאי‪/‬ם לבטל חיוב‪ ,‬לא יותר מתשעים ימים ממועד החיוב‪ ,‬אם אוכיח‪/‬נוכיח לבנק‪ ,‬כי החיוב אינו תואם את המועדים או הסכומים שנקבעו בכתב ההרשאה‪ ,‬אם נקבעו‪.‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪.6‬‬
‫‪.7‬‬
‫‪.8‬‬
‫ידוע לי‪/‬לנו‪ ,‬כי הפרטים שצוינו בכתב ההרשאה ומילויים‪ ,‬הם נושאים שעלי‪/‬נו להסדיר עם המוטב‪.‬‬
‫ידוע לי‪/‬לנו‪ ,‬כי סכומי החיוב בכתב ע”י הרשאה זו ומילויים‪ ,‬הם נושאים שעלי‪/‬נו להסדיר עם המוטב‪.‬‬
‫הבנק יפעל בהתאם להוראות בכתב הרשאה זה‪ ,‬כל עוד מצב החשבון יאפשר זאת וכל עוד לא תהיה מניעה חוקית או אחרת לביצוען‪.‬‬
‫הבנק רשאי להוציאני‪/‬נו מן ההסדר המפורט בכתב הרשאה זה‪ ,‬אם תהיה לו סיבה סבירה לכך ויודיע לי‪/‬לנו על כך מיד לאחר קבלת החלטתו‪ ,‬תוך ציון הסיבה‪.‬‬
‫סכום החיוב ומועדו יקבעו מעת לעת ע”י מגן חברה לניהול קרנות פנסיה בע”מ על פי קביעתו של הלקוח‪.‬‬
‫נא לאשר ל‪-‬מגן חברה לניהול קרנות פנסיה בע”מ בספח המחובר לזה‪ ,‬קבלת הוראות אלו ממני‪/‬מאתנו‪.‬‬
‫תאריך ‪..........................................................................................................................................‬‬
‫חתימת בעל‪/‬י החשבון ‪................................................................................................................................................‬‬
‫אשור הבנק‬
‫לכבוד‬
‫מגן חברה לניהול קרנות פנסיה בע”מ‬
‫אבא הלל סילבר ‪ ,12‬רמת גן‪ ,‬ת‪.‬ד ‪ 10957‬מיקוד ‪5250606‬‬
‫מס’ חשבון בנק‬
‫קוד מוסד‬
‫סוג חשבון‬
‫סניף‬
‫בנק‬
‫אסמכתא ‪ /‬מס’ מזהה של הלקוח בחברה‬
‫‪34880‬‬
‫קבלנו הוראות מ‪ ................................................................................................ -‬לכבד חיובים בסכומים ובמועדים באמצעי מגנטי או ברשימות שתציגו לנו מדי פעם בפעם ואשר מספר חשבונו‪/‬ם בבנק יהיה‬
‫נקוב בהן‪ ,‬והכל בהתאם למפורט בכתב ההרשאה‪.‬‬
‫עבור עמית ‪ .................................................................................................................‬ת‪.‬ז‪....................................................................................................................................................................... .‬‬
‫רשמנו לפנינו את ההוראות ונפעל בהתאם כל עוד מצב החשבון יאפשר זאת‪ ,‬וכל עוד לא תהיה מניעה חוקית או אחרת לביצוען‪ ,‬וכל עוד לא התקבלה אצלנו הוראת ביטול בכתב ע”י‬
‫בעל החשבון או כל עוד לא הוצא בעל החשבון מן ההסדר‪.‬‬
‫אישור זה לא יפגע בהתחייבותכם כלפינו לפני כתב השיפוי שנמסר לנו על ידכם‪.‬‬
‫בכבוד רב‪,‬‬
‫תאריך ‪ .........................................................‬בנק ‪ .................................................................‬סניף ‪.......................................................‬‬
‫‬
‫חתימת וחותמת הסניף‪...........................................................................‬‬
‫פניות הציבור‪ :‬טל‪ 03-7569547 .‬פקס‪[email protected] 072-2469547 .‬‬
‫בית איילון ביטוח‪ ,‬רח’ אבא הלל סילבר ‪ ,12‬ת‪.‬ד‪ ,10957 .‬רמת‪-‬גן ‪3 www.ayalon-pension.co.il [email protected] 5250606‬‬