טופס בקשה לביטול עסקה

‫טופס בקשה לביטול עסקה‬
‫עבור‪ :‬מחלקת הנהלת חשבונות‪ ,‬חברת סמוקלס – המרכז הארצי לגמילה מעישון‬
‫אני מוצא כי אני עומד במדיניות הביטולים כפי שמפורסמת באתר החברה בכתובת ‪http://bit.ly/1zIGoRh‬‬
‫על אף הרשמתי לסדנת סמוקלס‪ ,‬החלטתי כי אינני מעוניין\ת להשתתף בסדנה‪.‬‬
‫אני מבקש\ת בזאת לבטל את השתתפותי בסדנה ולזכות את חשבוני‪.‬‬
‫פרטים אישיים‬
‫שם פרטי‪_______________ :‬‬
‫שם משפחה‪_______________ :‬‬
‫טלפון‪__________________ :‬‬
‫אי‪-‬מייל‪__________________ :‬‬
‫פרטי הסדנה‬
‫תאריך הסדנה הראשונה אליה הייתי מיועד‪______\_____\______ :‬‬
‫צורת תשלום‪ :‬אשראי \ צ'ק \ מזומן \ העברה בנקאית‬
‫פרטי בקשת הביטול‬
‫תאריך מילוי טופס זה‪______\_____\______ :‬‬
‫סיבת ביטול עסקה‪________________________________________________________________________ :‬‬
‫_____________________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________________‬
‫האם ברצונך להעביר את זכאות ההשתתפות לאדם אחר?‬
‫כן \ לא‬
‫האם ברצונך להקפיא את השתתפות ולשמור את הזכאות לתאריך עתידי?‬
‫כן \ לא‬
‫אני מצהיר בזאת כי הפרטים שרשמתי במסמך זה נכונים‪.‬‬
‫חתימה‪_________________ :‬‬
‫שם‪_________________ :‬‬
‫לשימוש פנימי‪:‬‬
‫מספר לקוח‪_____________ :‬‬
‫גורם מטפל‪_____________ :‬‬
‫סטטוס זכאות‪ :‬זכאי \ לא זכאי‬
‫מס' חשבונית מס‪-‬זיכוי‪_____________ :‬‬
‫תאריך זיכוי‪____________________ :‬‬
‫להחזיר בפקס למספר‪ 09-8866553 :‬או במייל‪[email protected] :‬‬