Cardiac CT Angiography

Comments

Transcription

Cardiac CT Angiography
‫דימות לב מתקדם‬
‫הגישה לבירור קרדיולוגי לא פולשני‬
‫ד"ר אריה שלו‬
‫יחידת דימות הלב‬
‫מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה‬
Cardiac Assessment
Coronary
Anatomy
Coronary
Physiology
Morphology
& function
ICA
SPECT/SE
Echo
CTA/MRI
PET/MRI/CT
MRI/CT
Advanced Cardiac Imaging
Cardiac CT
Coronary Calcium score Cardiac CT Angiography
(CCS)
(CCTA)
Nuclear cardiology (SPECT, PET)
Cardiac MRI (CMR)
‫עובדות בסיסיות‬
‫‪ ‬מחלות קרדיווסקולריות מהוות גורם מוביל לתמותה ברחבי העולם‬
‫‪ ‬מחלת לב כלילית גורמת לכמחצית ממקרי התמותה‬
‫‪ ‬בכמחצית מהארועים הלבביים ההסתמנות הראשונה מתבטאת‬
‫באוטם שריר הלב או מוות פתאומי‬
‫מטרות דימות הלב‬
‫‪ ‬אבחנה בשלב מוקדם‬
‫‪ ‬האטת תהליך המחלה הטרשתית‬
‫‪ ‬מניעה של ‪: Hard end-points‬‬
‫אוטם שריר הלב‪ ,‬ארוע מוחי‪ ,‬מוות‬
‫‪Risk Stratification – Scoring systems‬‬
‫‪The Framingham Risk Score‬‬
‫‪ ‬נועד על מנת להעריך סיכון אינדיוידואלי לפתח מחלה קרדיווסקולרית (‪)CHD‬‬
‫‪‬‬
‫נותן הערכה לגבי ההסתברות לפתח ‪ CHD‬במהלך ‪ 10‬שנים‬
‫‪‬‬
‫‪Low risk <10% CHD risk‬‬
‫‪‬‬
‫‪Intermediate risk 10-20%‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪High risk >20%‬‬
‫מוגבל לאוכלוסית ארה"ב (צפון מזרח‪)...‬‬
SCORE – European risk charts

10 year risk of fatal CVD in high risk vs. low risk regions of
Europe by gender, age, systolic blood pressure, total
cholesterol and smoking status
‫למה דימות?‬
‫• הגורם המנבא החזק ביותר הוא גיל‪...‬‬
‫• הערכת סיכון בלתי ישירה‬
‫• למרבה הצער – שיטות הסווג למיניהן מוגבלות – כשליש מהאנשים שיסווגו‬
‫כבעלי סיכון נמוך לפיהן‪ ,‬יעברו ארוע קרדיווסקולרי מג'ורי‪.‬‬
‫• המטרה ‪ -‬איתור טרשת תת‪-‬קלינית ע"י אמצעים מדוייקים יותר‬
‫‪PATIENT-TAILORED MEDICINE‬‬
Coronary Disease Progression
Calcified Plaque Detected by
non-contrast CT
>60% stenosis (+)
stress/imaging
‫‪Coronary Artery Calcium Scoring‬‬
‫)‪(CACS‬‬
‫•‬
‫בדיקת ‪ CT‬ללא הזרקת חומר ניגודי‬
‫•‬
‫חשיפה נמוכה לקרינה‬
‫•‬
‫עלות נמוכה‬
‫•‬
‫סקירה של נבדקים אסימפטומטיים ‪Risk stratification -‬‬
‫‪Coronary Artery Calcium Scoring‬‬
‫‪ ‬מוסיפה ערך פרוגנוסטי מעל ומעבר להערכת גורמי סיכון קונבנציונלית‬
‫‪ ‬מעלה את הדיוק באיתור נבדקים בסיכון גבוה‬
‫‪ ‬מדידה כמותית של ה‪ CACS -‬נותנת הערכה טובה של כמות הטרשת‬
‫הכללית בעורקי הלב‬
Calcium Volume Scoring
Area = 8 mm2
Peak CT = 290
Score = 8 x 2 = 16
Area = 15 mm2
Peak CT = 450
Score = 15 x 4 = 60
Total Score = S
Hn x-factor
(Agatston Scoring)
130-199
1
200-299
2
300-399
3
>400
4
‫‪CACS categories‬‬
‫סקאלה לינארית המכילה ‪ 4‬קטגוריות‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪ – 0‬תקין‬
‫‪‬‬
‫‪ – 1-99‬נמוך‬
‫‪‬‬
‫‪ – 100-399‬בינוני‬
‫‪‬‬
‫<‪ – 400‬חמור‬
‫בנוסף‪ ,‬ה‪ CACS -‬מדווח לפי אחוזון המותאם לגיל ולמין הנבדק‬
Five-Year Mortality Rates in Framingham
Risk Subsets by Coronary Calcium Score
*
*p<0.001
*
*
Shaw et al. Radiology 2003; 228:826-833
CACS vs. Ischemia
Current Guidelines –
Asymptomatic patients – USA vs. Europe
‫‪ - CACS‬סיכום‬
‫‪ ‬בדיקה המיועדת לנבדקים אסימפטומטיים כבדיקת סקר לשם ‪Risk stratification‬‬
‫‪ ‬ה‪ CACS -‬מנבא ארועים קרדיווסקולריים ברמת דיוק גבוהה‬
‫‪ ‬כאשר ‪ CACS‬גבוה (‪ )<400‬ניתן לשקול הערכת אסכמיה (‪)ESC Guidelines 2013‬‬
‫‪ ‬דיוק מופחת בנבדקים סימפטומטיים ‪ -‬אינה מאתרת פלאקים לא מסויידים‬
‫‪ ‬אין הערכה של חומרת הצרויות כליליות‬
‫‪ CACS‬אינה בדיקת הבחירה בנבדקים סימפטומטיים‬
Coronary Disease Progression
Calcified Plaque Detected by
non-contrast CT
Role for CCTA
>60% stenosis (+)
stress/imaging
Cardiac CT Angiography
?‫ – מה זה‬CCTA 
)‫ דיוק‬,‫ סגוליות‬,‫ (רגישות‬Diagnostic performance 
‫ כלי פרוגנוסטי‬
‫ התוויות‬
‫ הכנת הנבדק‬
‫?)‪What is a CTA (CT Angiography‬‬
‫בדיקה הכוללת מתן חומר ניגוד (להדגשת מבנים – לב‪ ,‬כלי דם) וצימוד לאק"ג‬
‫(‪ ,)ECG Gating‬תוך סריקה עם מספר רב של שורות גלאים (‪.)MDCT‬‬
‫‪0.5-0.75mm‬‬
‫‪Table Moves‬‬
‫‪4 sec‬‬
‫‪70-90 cc‬‬
‫‪5-6 cc/s‬‬
‫‪Beta-blockers‬‬
‫‪<65‬‬
Evolution of cardiac CT

1970 – Mechanical CT – clinical use

1983 – Electron beam CT – cardiac scans

1998 – 4-slice

2001 – 16 slice

2004 – 64-slice

2005 – Dual source

2007 – 256-slice

2011 – 320-slice
Multi-slice CT (MSCT)
Multi-detector CT (MDCT)
256-slice CT
15cm
Source
Toshiba Medical
Systems, The next revolution
256-sliceCT
Cardiac Cycle – Gating
CCTA - Diagnostic Performance
Optimal test to rule out CAD in patients with low-to-moderate
likelihood of disease
CONFIRM - prospective, multicenter
registry (>30,000 patients)
James K. Min. J Am Coll Cardiol. 2011;58(8):849-860.
CONFIRM – Non-obstructive CAD
Coronary Disease Progression
Role for CCTA
>60% stenosis (+)
stress/imaging
‫התוויות לביצוע ‪CCTA‬‬
‫‪ ‬הערכה של העורקים הכליליים ‪" -‬צנתור וירטואלי"‬
‫‪ ‬טרשת עורקים – קיום מחלה טרשתית‪ ,‬חומרת הצרויות‪ ,‬הרכב הטרשת‬
‫‪ ‬אנומליות במוצא העורקים הכליליים‬
‫‪ ‬הערכה לאחר התקנת סטנט ‪ /‬לאחר ניתוח מעקפים (פטנטיות של מעקפים)‬
‫‪Coronary CT Angiography‬‬
‫‪ ‬המטרה – שלילה של מחלת לב כלילית חסימתית (‪ <50%‬מקוטר העורק) ‪:‬‬
‫‪ ‬בעיקר בנבדקים ללא מחלת לב כלילית ידועה‬
‫‪Low to Intermediate Probability of obstructive CAD ‬‬
‫‪‬‬
‫אוכלוסית יעד‪:‬‬
‫‪ ‬כאב בחזה ‪effort dyspnea /‬‬
‫‪ ‬ירידה בלתי מוסברת בתפקוד הלב‬
‫‪ ‬כאשר ‪ Stress test‬אינו חד משמעי (מבחן מאמץ‪ ,‬אקו במאמץ‪ ,‬מיפוי לב)‬
‫‪ ‬לפני ניתוח לב לא כלילי – הפרעה מסתמית או האאורטה החזית‬
Pretest probability of Obstructive CAD
Coronary segmentation
17-segment
model
AXIAL
SAGITTAL
CORONAL
CORONAL
Curved MPR
3-D Volume Rendered Image
Assessment of Stenosis
0 – normal
1-24% - mild
25-49 % - mild
50-69% - Moderate
70-99% – Severe
100% - Occlusion
Ischemia testing
Invasive Angiography
Noncalcified Plaque in Proximal LAD
Nonobstructive Plaque Visualization
Coronary stents
Coronary artery bypass grafting
LIMA
Coronary Anomalies
RCA from PA
RCA originating from LAD
‫התוויות לביצוע ‪CCTA‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪ ‬אנטומיה של ורידי הריאה – לפני ביצוע אבלציה של פרפור פרוזדורים (‪)PVI‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
Pulmonary Vein Isolation (PVI)
Therapy for atrial fibrillation
Mikaelian BJ et al. Circulation. 2005;112:e35-e36.
‫התוויות לביצוע ‪CCTA‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪ ‬לפני החלפה של מסתם אאורטלי בגישה מילעורית – ‪ - TAVI‬הערכה של מסתם אאורטלי‪,‬‬
‫האאורטה העולה וכלי דם פריפריים‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
Valve and perivalvular assessment
TAVI – Peripheral & access assessment
Cardiac masses
‫‪ -CCTA‬מגבלות‬
‫‪ ‬פרפור פרוזדורים‬
‫‪ ‬הסתיידויות כליליות קשות (‪)Dense calcifications‬‬
‫‪ ‬אי ספיקת כליות (‪)GFR<45ml/min‬‬
‫‪ ‬סטנטים (קוטר קטן מ‪ 2.5 -‬מ"מ)‬
‫‪ ‬כלי דם קטנים (קוטר תחת ‪ 1.5‬מ"מ)‬
‫‪ ‬חשיפה לקרינה‬
‫הכנת הנבדק לבדיקת ‪:CCTA‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫הזמנת הבדיקה‪:‬‬
‫‪‬‬
‫הערכה של תאימות הבדיקה (‪)AUC‬‬
‫‪‬‬
‫קונטראינדיקציות לבדיקה (איס"ק כליות מתקדמת‪ ,‬דופק מעל ‪ 70‬ללא יכולת לתת חסמי‬
‫בתא‪ ,‬אי יכולת לשתף פעולה – נשימה‪/‬תזוזה‪ ,‬קונטראינדיקציה לניטרטים)‬
‫הכנת חולה טרם הגעתו‪:‬‬
‫‪‬‬
‫החלטת רופא על מתן חסמי בתא פומית על מנת להגיע לדופק מטרה של פחות מ‪/70 -‬דקה‬
‫‪‬‬
‫תפקוד כלייתי עדכני (<‪ 3‬חודשים) – ‪GFR>45ml/ml‬‬
‫‪‬‬
‫בירור רגישות ליוד ‪ /‬אסטמה – הכנה לבדיקה ע"י סטרואידים‬
‫‪‬‬
‫הדרכה להפסקת נטילת )‪ PDE-5 Inhibitors (Viagra, Levitra, Cialis‬ב‪ 48 -‬שעות‬
‫טרם הבדיקה‬
‫‪Multidisciplinary Team‬‬
‫רפואה גרעינית‬
‫‪MRI‬‬
‫‪‬ד"ר אילן שלף‬
‫‪‬ד"ר סופי לנצברג‬
‫‪ ‬ד"ר אביבה לויטס‬
‫‪‬ד"ר מירי מרקין‬
‫‪‬ד"ר רוני בסביץ'‬
‫‪ ‬ולדיסלב זבניגורודסקי‬
‫‪‬ד"ר נינה ברעם‬
‫‪‬ד"ר גיזלה קידמן‬
‫‪ ‬פרחיה כהנוביץ'‬
‫‪‬דוד שושן‬
‫‪‬רחל פוקסבראונר‬
‫‪ ‬שמעון חדידה‬
‫‪‬מאיר אלון‬
‫‪‬שולי טויזר‬
‫רדיולוגיה‬
‫‪‬נטלי הרמן‬
‫‪‬אילנה רוזנברג‬
‫‪‬אוסנת שטרית‬
‫‪‬זהבה אבו‪-‬חצירה‬
‫‪‬שרה סאופן‬
‫‪‬נאדר אבו ריא‬
‫‪‬ויקי דוידוביץ'‬
‫‪‬סופי אגרנט‬
‫‪‬יפעת צירקין‬
‫‪ ‬אליהו אטיה‬
‫‪ ‬אפרים דדון‬
‫‪ ‬עדנה לימר‬
‫המערך הקרדיולוגי‬
‫‪ ‬פרופ' ראובן איליה‬
‫‪ ‬פרופ' דורון זגר‬
‫‪ ‬ציפי גואטה‬
‫תודה על‬
‫ההאזנה‬