טופס 072

‫בקשה ל החזר שכר לימוד‬
‫בגין לימודי בני משפחה‬
‫‪ ‬במכללות‬
‫‪ ‬באוניברסיטה הפתוחה‬
‫‪ ‬באוניברסיטת אריאל בשומרון‬
‫הוראת הנהלה ‪05 - 057‬‬
‫יש להגיש טופס זה ליחידת ההדרכה באגף משאבי אנוש בתום שנת הלימודים האקדמית ‪.‬‬
‫‪ . 1‬פרטי המבקש ‪ -‬ימולא ע"י העובד‪/‬ת‪/‬גמלא י‪/‬ת‪/‬שאר ( שאר יפרט את פרטי ההורה )‬
‫שם פרטי‬
‫שם משפחה‬
‫מינוי‬
‫□ אקדמי בכיר‬
‫□ עובד הוראה‬
‫□ מנהלי‬
‫(סמנו את המתאים ב ‪) ✓ -‬‬
‫מספר זהות‬
‫מעמד‬
‫□ קבוע‬
‫□ ארעי‪/‬חוזה (מעל ‪ 5‬שנים)‬
‫□ גמלאי‪/‬ת‬
‫□ שאר‬
‫(סמנו את המתאים ב ‪) ✓ -‬‬
‫חלקיות משרה‬
‫יחידה‬
‫טלפון‬
‫‪ . 2‬פרטי התלמיד‪/‬ה‬
‫שם פרטי‬
‫שם משפחה‬
‫תאריך לידה‬
‫מספר זהות‬
‫קרבה למבקש‪/‬ת (סמנו את המתאים ב ‪ □ : ) ✓ -‬בן‪/‬בת של עובד ‪/‬ת‪ /‬גמלאי‪/‬ת □ בן‪/‬בת ‪ -‬זוג של עובד‪ /‬גמלאי‪/‬ת □ שאר‬
‫‪ . 3‬פרטי הלימודים‬
‫חוג הלימודים‬
‫שם המוסד‬
‫שנת הלימודים‬
‫שנה אקדמית‬
‫תשע"___‬
‫א‪/‬ב‪/‬ג‪/‬ד‬
‫לימודים לקראת תואר‬
‫סכום הקבלות‬
‫‪BA / MA‬‬
‫‪ . 4‬הצהרת העובד ‪ /‬ת‪ /‬גמלאי ‪/‬ת ‪/‬שאר‬
‫‪ 4.1‬מצ" ב ‪:‬‬
‫‪4.1.1‬‬
‫‪4.1.2‬‬
‫אישור לימודים מטעם המוסד האקדמי עבור השנה שהסתיימה (אשר הופק לאחר תום שנת‬
‫הלימוד) ובו פרטי התלמיד ומסלול הלימוד לתואר ‪ .‬במקרה של לימודים באוניברסיטה‬
‫הפתוחה יש לצרף אישור הרשמה ותשלום ( כולל ציון ) עבור כל קורס שהסתיים;‬
‫אישור מטעם המוסד האקדמי עבור השנה שהסתיימה (אשר הופק לאחר תום שנת הלימוד) ובו‬
‫פירוט כל התשלומים ששולמו עבור שכר לימוד ;‬
‫גמלאים ‪ /‬שארים המקבלים קצבה מפנסיה חיצונית יצרפו גם מסמכים אלו ‪:‬‬
‫‪ 4.1.3‬ת י אום מס ;‬
‫‪ 4.1.4‬ת י אום ביטוח לאומי ;‬
‫‪ 4.1.5‬כרטיס עובד ( טופס ‪. ) 101‬‬
‫‪4.2‬‬
‫ידוע לי כי הנני זכאי‪/‬ת להחזר שכר לימוד רק בגין תשלומים ששילמתי בפועל לשכר לימוד ו בהתאם‬
‫לכללי ם המפורטים בהוראת הנהלה ‪. 05 - 057‬‬
‫‪4.3‬‬
‫אני מצהיר‪/‬ה בזה כי כל הפרטים שמסרתי לעיל נכונים ומדויקים‪.‬‬
‫_________________________‬
‫שם העובד‪ /‬ת‪ /‬הגמלאי ‪/‬ת ‪/‬השאר‬
‫( ‪24.6.2015 ) 072‬‬
‫______________‬
‫תאריך‬
‫___________________‬
‫חתימה‬