Splošni pogoji - Prva osebna zavarovalnica, d. d.

Transcription

SPLOŠNI POGOJI IN
DOPOLNILNI POGOJI
PRVA Popolna varnost
080 88 08
www.prva.net
SPLOŠNI POGOJI
ZA ŽIVLJENJSKO ZAVAROVANJE
Splošne določbe
podobno, vrhunska alpinistika, potapljanje, jamarstvo, ekstremno rolkanje,
ekstremno deskanje, bungee jumping, rocket jumping, heli body flying, base
jumping, tree climbing, yamakasi, house running, fun ball, gorsko kolesarstvo
(spust), bmx, snowrafting, jadranje po ledu, jadranje na odprtem morju, pasje
vprege, prostovoljno gasilstvo, poklicno ukvarjanje s športom, udeleževanje
na ekstremnih tekmovanjih, dejavnosti zunaj Evrope oziroma drugi športi in
prostočasne dejavnosti, ki sicer niso navedeni, vendar so po naravi tvegani.
(4) Ponudba, ki je bila predložena zavarovalnici, obvezuje ponudnika 8 dni od dneva,
ko jo je zavarovalnica prejela, če ponudnik ni določil krajšega roka. Če je potreben
zdravniški pregled, je ta rok 30 dni.
(5) Če zavarovalnica ponudbe, ki je v skladu s pogoji, po katerih se sklepa predlagano
zavarovanje, ne odkloni v roku, navedenem v prejšnjem odstavku, velja, da je
zavarovalnica ponudbo sprejela, in se šteje, da je pogodba veljavna z dnem, ki je
na ponudbi naveden kot datum začetka zavarovanja.
(6) Če zavarovalnica v odgovoru na ponudbo predlaga, naj se ponudba dopolni,
se šteje, da je zavarovalnica ponudbo zavrnila in sama dala zavarovalcu
nasprotno ponudbo. Nasprotna ponudba je sprejeta, ko zavarovalnica prejme
izjavo zavarovalca, da sprejema nasprotno ponudbo, oziroma ko prejme plačilo
zavarovalne premije po novih pogojih.
(7) Če zavarovalnica v roku 15 dni po izstavitvi nasprotne ponudbe ne prejme izjave o
sprejemu ponudbe ali ne prejme plačila zavarovalne premije po novih pogojih, se
šteje, da zavarovalna pogodba ni bila sklenjena. V tem primeru je zavarovalnica
dolžna zavarovalcu vrniti morebitno plačano zavarovalno premijo oziroma vse,
kar je od zavarovalca prejela. Pri tem si zavarovalnica poračuna morebitne
stroške, ki jih je imela z zdravniškim pregledom zavarovanca.
(8) Zavarovalnica lahko ponudbo zavrne brez navedbe razlogov za zavrnitev.
(9) Če so se v času od datuma podpisa ponudbe do datuma začetka zavarovanja,
ki je naveden na polici, spremenile okoliščine oziroma dejstva, po katerih je
zavarovalnica spraševala v ponudbi, mora o tem zavarovalec oziroma zavarovanec
nemudoma obvestiti zavarovalnico. Če tega ne stori, lahko zavarovalnica zahteva
razveljavitev pogodbe. Pri tem se smiselno uporabljajo določila 10. člena teh
pogojev.
(10) Za potrebe postopka ocene tveganja zavarovanec pooblašča zavarovalnico, da
lahko zbira, preverja, obdeluje, shranjuje, posreduje in uporablja osebne podatke
od lečečih zdravnikov zdravstvenih ustanov ter drugih fizičnih in pravnih oseb,
ki razpolagajo s podatki, za katere zavarovalnica meni, da so pomembne za
določitev ustrezne premije. Zavarovalnica se obvezuje, da bo s podatki ravnala v
skladu z zakonom, ki ureja varstvo osebnih podatkov.
1. člen
(1) Splošni pogoji za življenjsko zavarovanje (v nadaljevanju: pogoji) so sestavni
del pogodbe o življenjskem zavarovanju, ki jo zavarovalec sklene s Prvo osebno
zavarovalnico, d. d. (v nadaljevanju: zavarovalnica).
(2) Izrazi v teh pogojih pomenijo:
1. ponudnik – oseba, ki želi skleniti zavarovanje in v ta namen predloži pisno
ponudbo zavarovalnici;
2. zavarovalec – oseba, ki z zavarovalnico sklene zavarovalno pogodbo;
3. zavarovanec – oseba od katere smrti ali bolezni je odvisno izplačilo
zavarovalne vsote;
4. upravičenec – oseba, ki ji je zavarovalnica dolžna izplačati zavarovalno vsoto
ali njen del;
5. premija – dogovorjeni znesek, ki ga zavarovalec plača zavarovalnici po
zavarovalni pogodbi;
6. zavarovalna vsota za primer smrti – znesek, ki se izplača v primeru smrti
zavarovanca med trajanjem zavarovanja;
7. čakalni rok – rok od začetka zavarovanja, v katerem zavarovalnica za
določeno kritje ne prevzema jamstva;
8. kadilec – oseba, ki je v obdobju 1 leta pred sklenitvijo zavarovanja kadar koli
uživala tobak ali druge oblike nikotina.
(3) Pri življenjskemu zavarovanju za primer smrti zavarovalnica v skladu s temi
pogoji izplača zavarovalno vsoto, če zavarovanec umre v času trajanja zavarovalne
pogodbe.
(4) Zavarovalec lahko izbira med zavarovanjem s stalno zavarovalno vsoto ali
zavarovanjem s padajočo zavarovalno vsoto.
(5) Poleg življenjskega zavarovanja po teh pogojih je mogoče skleniti tudi dodatna
zavarovanja iz vsakokratne ponudbe zavarovalnice, za katere veljajo dopolnilni
pogoji k tem pogojem.
2. člen
(1) S pogodbo o življenjskem zavarovanju se zavarovalec obvezuje, da bo zavarovalnici
redno plačeval premijo na način in v obliki, kot je določeno na polici in teh
pogojih. Zavarovalnica se obvezuje, da bo ob nastanku zavarovalnega primera,
definiranega v teh pogojih, izplačala upravičencu dogovorjeno zavarovalno vsoto
ali njen del.
(2) Vsi dogovori veljajo samo, če so sklenjeni pisno. Vse izjave, ki jih zavarovalnica ali
zavarovalec predložita drug drugemu, veljajo od trenutka, ko jih prejme tisti, ki so
mu namenjene.
(3) Odnosi med zavarovalcem, zavarovancem, upravičencem in zavarovalnico, pa
tudi vse njihove pravice in dolžnosti, so določeni s pisno pogodbo. Sestavni deli
pogodbe o življenjskem zavarovanju so: splošni pogoji, ponudba z dopolnili in
izjavami, zdravniško spričevalo, polica, dopolnilni pogoji za dodatna zavarovanja,
morebitne posebne pisne izjave pogodbenih strank, klavzule ter druge priloge in
dodatki k polici.
Polica
5. člen
(1) Zavarovalnica izda polico življenjskega zavarovanja v enem izvodu na osnovi
podatkov iz ponudbe.
(2) Polica vsebuje podatke o zavarovalnici, zavarovalcu, zavarovancih, upravičencih,
vrstah zavarovanj, trajanju zavarovanja, zavarovalnih nevarnostih, zavarovalnih
vsotah in premijah, datumu izstavitve in podpis zavarovalnice.
(3) Če se kakšno določilo v polici razlikuje od ponudbe in drugih pisnih izjav
zavarovalca, lahko ta pisno ugovarja v enem mesecu od prejema police. Če tega
ne stori, velja vsebina police.
Osebe, ki jih je po teh pogojih mogoče zavarovati
3. člen
(1) Življenjsko zavarovanje se lahko sklene z zdravniškim pregledom ali brez njega.
(2) Življenjsko zavarovanje za primer smrti se lahko sklene na takšno zavarovalno
dobo, da je starost zavarovanca ob poteku zavarovalne dobe največ 75 let.
(3) Življenjsko zavarovanje za primer smrti osebe, ki še ni stara 14 let, in osebe, ki ji
je popolnoma odvzeta poslovna sposobnost, je nično.
(4) Najdaljša zavarovalna doba po teh pogojih je 40 let, najkrajša zavarovalna doba
pa 5 let.
(5) Starost zavarovanca se določi kot razlika med letom začetka zavarovanja in letom
rojstva.
Začasno zavarovalno kritje
6. člen
(1) Zavarovanec je v času postopka sklenitve zavarovanja brezplačno zavarovan
za primer nezgodne smrti v višini polovice zavarovalne vsote za primer smrti,
vendar največ do višine 25.000 EUR (v nadaljevanju: začasno zavarovalno kritje).
(2) Začasno zavarovalno kritje začne veljati ob 24.00 uri tistega dne, ko je ponudba
prispela na zavarovalnico, ob pogoju, da je ponudnik do takrat v celoti plačal prvo
zavarovalno premijo.
(3) Začasno zavarovalno kritje ne velja, če se kasneje ugotovi, da so obstajali vzroki
za odklonitev ponudbe.
(4) Začasno zavarovalno kritje velja največ 30 dni in v vsakem primeru preneha
veljati z dnem, ki je v polici naveden kot datum začetka zavarovanja, oziroma
z dnem, ko zavarovalnica zavrne sklenitev zavarovanja, oziroma z dnem, ko se
ugotovi, da zavarovalna pogodba ni bila sklenjena.
(5) Za nezgodo po teh pogojih velja definicija nezgode iz Splošnih pogojev za
nezgodno zavarovanje oseb z oznako PRVA 01_NEZ12/12.
Ponudba
4. člen
(1) Ponudbo za življenjsko zavarovanje predloži ponudnik v pisni ali elektronski
obliki na obrazcu zavarovalnice in predstavlja predlog za sklenitev zavarovanja.
Ponudba vsebuje vse bistvene elemente pogodbe.
(2) V ponudbi morata zavarovalec in zavarovanec izpolniti podatke v vseh predvidenih
rubrikah iz obrazca zavarovalnice. Zavarovanec mora vestno in z najboljšim
vedenjem izpolniti vprašalnik o svojem zdravstvenem stanju. Če zavarovanec
na katero koli vprašanje o zdravstvenem stanju iz Vprašalnika o zdravstvenem
stanju odgovori z DA, mora podati podrobnejši opis zdravstvenih težav, ki so mu
znane. Če tega ne stori, se šteje, da je ponudba neveljavna, in se reklamira. V tem
primeru velja, da je zavarovalnica ponudbo zavarovalcu odklonila.
(3) V ponudbi mora zavarovanec navesti tvegane prostočasne dejavnosti in športe,
s katerimi se ukvarja oziroma se z njimi namerava ukvarjati, kot so na primer
dirke z avtomobili, športnimi čolni, zračnimi blazinami in podobno, motociklizem
in motokros, upravljanje in vožnja z letali ter drugimi zračnimi plovili vseh vrst,
razen za potnike v javnem prometu, balonarstvo, zmajarstvo, jadralno padalstvo,
padalstvo, motorno padalstvo in podobno, kanjoning, rafting na divjih vodah,
boks, kickboxing in drugi borilni športi, dvigovanje uteži, bodybuilding, bob,
skeleton, smučarski skoki, jahanje, kasaške dirke, lov na velike divje živali,
strelstvo, gorništvo nad 3000 m, prosto plezanje, plezanje prvinskih smeri in
Velja od: 1. 9. 2013
Začetek, prenehanje in jamstvo zavarovanja
7. člen
(1) Zavarovanje se lahko sklene tako, da začne veljati prvi dan v mesecu. Zavarovanje
se začne ob 00.00 uri tistega dne, ki je v polici naveden kot začetek zavarovanja.
Takrat se začne tudi jamstvo zavarovalnice za tista kritja, ki niso v čakalnem
roku, ob izpolnjevanju naslednjih pogojev:
1. ponudnik je do takrat v celoti vplačal znesek prve premije;
2. zavarovalnica je zaključila postopek ocene tveganja in izjavila, da prevzema
jamstvo, oziroma se je zavarovalec strinjal z morebitnimi dopolnilnimi pogoji,
ki jih je za prevzem jamstva postavila zavarovalnica.
(2) Če prva premija do začetka zavarovanja ni plačana v celoti, se jamstvo
2
Splošni pogoji PRVA 19_PVA09/13
(3)
(4)
zavarovalnice za tista kritja, ki niso v čakalnem roku, začne ob 24.00 uri tistega
dne, ko zavarovalnica prejme plačilo zavarovalne premije na transakcijski račun,
ob izpolnjevanju naslednjih pogojev:
1. zdravstveno stanje zavarovanca se v vmesnem času ni poslabšalo;
2. zavarovalna premija je bila plačana najkasneje v roku 30 dni od datuma
začetka zavarovanja na polici;
3. zavarovalnica je zaključila postopek ocene tveganja in izjavila, da prevzema
jamstvo, oziroma se je zavarovalec strinjal z morebitnimi dopolnilnimi pogoji,
ki jih je za prevzem jamstva postavila zavarovalnica.
Jamstvo zavarovalnice za primer smrti zaradi bolezni začne veljati 4 mesece po
začetku jamstva iz (1) in (2) odstavka tega člena (čakalni rok za primer smrti).
Zavarovalna pogodba preneha:
1. ob 00.00 uri tistega dne, ki je na polici naveden kot potek zavarovanja;
2. ob smrti zavarovanca;
3. v primeru posledic neplačila zavarovalne premije;
4. v drugih primerih, določenih s temi pogoji ali zakonom.
(2)
(3)
Zavarovalna premija in zavarovalna vsota
12. člen
(1) Premijo in zavarovalne vsote sporazumno določita zavarovalec in zavarovalnica na
podlagi podatkov v ponudbi, predvsem glede na izbrani premijski cenik in starost
zavarovanca, zavarovalno dobo, dobo plačevanja premije, zdravja zavarovanca,
prednostnih okoliščin, kot na primer, če je zavarovanec nekadilec ali če se v
prostem času ne ukvarja s tveganimi prostočasnimi dejavnostmi in športi, pa tudi
na podlagi drugih okoliščin, ki vplivajo na oceno tveganja. Zavarovalna premija je
enaka za moške in ženske.
(2) Zavarovalec je dolžan plačevati premijo zavarovalnici, zavarovalnica pa je dolžna
sprejeti premijo od vsake osebe, ki ima pravni interes, da je premija plačana.
(3) Dogovorjeno premijo se plačuje vnaprej, in sicer do vsakega 1. v mesecu za
dogovorjeno obdobje, v katerem zapade v plačilo. Mogoče je letno, polletno,
četrtletno oziroma mesečno plačevanje premije. Premija se lahko plača tudi v
enkratnem znesku.
(4) Zavarovalna premija se plačuje do poteka dogovorjene zavarovalne dobe oziroma
do smrti zavarovanca, če je to prej. Zavarovalnici pripada premija do konca
meseca, v katerem nastopi zavarovalni primer po teh pogojih.
(5) Ne glede na določbo prejšnjega odstavka tega člena zavarovalnica pri
zavarovanjih s plačilom premije v enkratnem znesku ob nastopu zavarovalnega
primera obdrži celotno plačano premijo.
(6) Zneski, ki jih je zavarovalec dolžan plačati zavarovalnici po zavarovalni pogodbi,
veljajo za plačane, ko jih zavarovalnica prejme na svoj bančni račun s številko
sklica in drugimi podatki, ki jih določi zavarovalnica z obvestilom zavarovalcu,
ter popolnoma identificira nakazilo. Če je treba od zneskov, ki jih zavarovalnica
prejme od zavarovalca, odšteti kakšen znesek zaradi morebitnih davkov,
prispevkov ali drugih dajatev, se šteje za plačanega zavarovalnici samo znesek,
ki ga zavarovalnica obdrži po odbitju takšnih dajatev.
(7) V primeru zaostanka plačila premije se z nakazilom najprej poravna zapadla
neplačana premija.
(8) Zavarovalec je dolžan poleg dogovorjene premije plačati tudi vse prispevke in
davke, ki so predpisani ali jih bo zakonodajalec morebiti predpisal v času trajanja
zavarovalne pogodbe.
Obveznosti zavarovalnice
8. člen
(1) Zavarovalnica se obvezuje, da bo upravičencu izplačala zavarovalno vsoto za
primer smrti, če zavarovanec umre v času prevzetega jamstva zavarovalnice.
Če zavarovanec doživi dogovorjeno zavarovalno dobo, zavarovalnica nima
obveznosti.
(2) Zavarovalnica nima obveznosti iz naslova življenjskega zavarovanja za primer
smrti, če je zavarovanec umrl v času čakalnega roka, razen v primeru smrti
zaradi nezgode. Ne glede na določilo prejšnjega stavka zavarovalnica izplača
zavarovalno vsoto za primer smrti tudi v čakalnem roku, če je zavarovanec umrl
zaradi nezgode.
Izključitve obveznosti zavarovalnice
9. člen
(1) Zavarovalnica ne izplača zavarovalne vsote oziroma nima obveznosti iz
zavarovalne pogodbe življenjskega zavarovanja v naslednji primerih:
1. če je zavarovalec oziroma zavarovanec namerno zamolčal takšno okoliščino,
da zavarovalnica ne bi sklenila zavarovalne pogodbe, če bi zanjo vedela;
2. če je bilo zavarovanje prekinjeno zaradi neplačila premije in je zavarovalni
dogodek nastal po prekinitvi zavarovalne pogodbe;
3. če je zahtevek za izplačilo zavarovalne vsote podan na podlagi neresničnih
podatkov;
4. če so se okoliščine zavarovanca v času od podpisa ponudbe do datuma
začetka zavarovanja bistveno spremenile in zavarovalnica o tem ni bila
pravočasno obveščena.
(2) Zavarovalnica ne izplača zavarovalne vsote za primer smrti, če je zavarovalni
dogodek posredna ali neposredna posledica katere koli od spodnjih okoliščin:
1. zavarovanec je naredil samomor ali je umrl za posledicami poskusa
samomora v prvih dveh letih trajanja zavarovanja;
2. upravičenec je namerno povzročil smrt zavarovanca;
3. smrt zavarovanca je nastopila kot posledica vojne, vojnih operacij, terorizma
ali izvršitve smrtne kazni.
Opcija oprostitve plačila premije
13. člen
(1) Če je na zavarovalni polici priključeno zavarovalno kritje oprostitve plačila premije
in če je zavarovanec zaradi bolezni ali nezgode začasno nesposoben za delo in če
bolniška odsotnost traja neprekinjeno več kot 90 dni in ima zavarovanec odločbo
imenovanega zdravnika Zavoda za zdravstveno zavarovanje o upravičenosti
začasne zadržanosti od dela nad 90 dni, je zavarovanec v času bolniške odsotnosti
oproščen plačila premije za čas bolniške odsotnosti. Oprostitev plačila premije
velja tako za nosilno zavarovanje kot za vsa dodatna zavarovanja. V tem primeru
je zavarovanec oproščen plačila premije od prvega dne bolniške odsotnosti.
(2) Oprostitev plačila premije velja največ za 12 mesecev za posamezen zavarovalni
primer.
(3) Zavarovanec je upravičen do oprostitve plačila premije zaradi bolniške odsotnosti
samo v primeru, če je od datuma zadnjega dne morebitne predhodne bolniške
odsotnosti, na podlagi katere je bil zavarovanec upravičen do oprostitve plačila
premije, do dne nastopa nove bolniške odsotnosti minilo vsaj 60 dni.
(4) Za jamstvo kritja in izključitve iz kritja veljajo določila Dopolnilnih pogojev za
dodatno zavarovanje dnevnega nadomestila zaradi bolniške odsotnosti PRVA
19_BOL09/13.
Obveznosti zavarovalca
10. člen
(1) Zavarovalec in zavarovanec sta ob sklenitvi pogodbe o življenjskem zavarovanju
dolžna prijaviti zavarovalnici vse okoliščine, pomembne za oceno nevarnosti, ki
so jima znane oziroma jima niso mogle ostati neznane. Pomembne so zlasti tiste
okoliščine, za katere je zavarovalnica postavila pisna vprašanja v ponudbi.
(2) Če je zavarovalec oziroma zavarovanec namenoma neresnično prijavil ali
namenoma zamolčal okoliščino, zaradi katere zavarovalnica ne bi sklenila
pogodbe, če bi bila seznanjena z resničnim stanjem, lahko zavarovalnica zahteva
razveljavitev pogodbe ali odkloni izplačilo zavarovalne vsote, če zavarovanec
umre, preden je izvedela za tako okoliščino. Če je bila pogodba razveljavljena,
zavarovalnica obdrži že plačane premije in ima pravico zahtevati plačilo premije
za zavarovalno dobo, v kateri je zahtevala razveljavitev pogodbe. Pravica
zavarovalnice, da zahteva razveljavitev zavarovalne pogodbe, preneha, če v
treh mesecih od dneva, ko je zvedela za neresničnost prijave ali za zamolčanje,
zavarovalcu ne izjavi, da jo namerava uporabiti.
(3) Če je zavarovalec oziroma zavarovanec prijavil kaj neresničnega ali je opustil
dolžno obvestilo, pa tega ni storil namenoma, lahko zavarovalnica po svoji izbiri
(v enem mesecu od dneva, ko je izvedela za neresničnost ali nepopolnost prijave)
izjavi, da razdira pogodbo, ali predlaga povečanje premije v sorazmerju z večjo
nevarnostjo. V takem primeru pogodba preneha po izteku 14 dni od dneva,
ko je zavarovalnica zavarovalcu sporočila, da razdira pogodbo. Če predlaga
zvišanje premije, je pogodba po samem zakonu razdrta, če zavarovalec predloga
ne sprejme v 14 dneh od dneva, ko ga je prejel. Če se pogodba razdre, mora
zavarovalnica vrniti del premije, ki odpade na čas do konca zavarovalne dobe.
(4) Če se pogodba razdre po določilih tretjega odstavka tega člena in je bilo
zavarovanje sklenjeno s plačilom enkratne premije, je zavarovalnica dolžna
izplačati matematično rezervacijo.
(5) Če je zavarovalni primer nastal prej, preden je bila ugotovljena neresničnost
ali nepopolnost prijave, ali pozneje, vendar pred razvezo pogodbe oziroma
pred dosego sporazuma o zvišanju premije, se zavarovalna vsota zmanjša
v sorazmerju med stopnjo plačanih premij in stopnjo premij, ki bi morale biti
plačane glede na resnično nevarnost.
Opcija dviga dogovorjene zavarovalne vsote
14. člen
(1) Zavarovalec lahko na podlagi soglasja zavarovalnice v času trajanja zavarovanja
zahteva povišanje zavarovalne vsote za življenjsko zavarovanje.
(2) Povišanje zavarovalne vsote je mogoče, če je zdravstveno stanje zavarovane
osebe ustrezno za sprejem v zavarovanje.
(3) Zavarovalec lahko, ne glede na določilo iz drugega odstavka tega člena, zahteva
povišanje zavarovalne vsote brez ugotavljanja zdravstvenega stanja zavarovane
osebe, če je bila ponudba za zavarovanje sprejeta brez doplačila zaradi
zdravstvenega stanja zavarovanca in brez omejitev obsega kritja, v naslednjih
primerih:
1. poroka zavarovanca;
2. rojstvo otroka zavarovanca;
3. če zavarovanec najame posojilo za rešitev svojega stanovanjskega vprašanja.
(4) Zavarovalec lahko poviša zavarovalno vsoto v roku treh mesecev od nastanka
primera, navedenega v tretjem odstavku tega člena. Če zavarovalec te pravice ne
uporabi, ta po preteku tega roka preneha.
(5) Zavarovalec lahko zavarovalno vsoto za vsak dogodek iz tretjega odstavka tega
člena poviša za največ 25 % zavarovalne vsote za primer smrti, ki je veljala na
dan sklenitve zavarovanja. Nova skupna zavarovalna vsota po tem členu ne sme
presegati dvakratnika zavarovalne vsote za primer smrti ob sklenitvi zavarovanja.
(6) V primeru povišanja zavarovalne vsote zavarovalec plačuje ustrezno višjo
premijo, ki se izračuna glede na starost zavarovanca ob spremembi in preostale
zavarovalne dobe.
(7) Za dodatna zavarovanja, ki so priključena osnovnemu življenjskemu zavarovanju,
ni mogoče uveljavljati opcije dviga zavarovalne vsote po tem členu. Prav tako po
tem členu ni mogoče uveljavljati opcije dviga zavarovalne vsote pri zavarovanjih s
padajočo zavarovalno vsoto.
Neresnična prijava starosti zavarovane osebe
11. člen
(1) Pogodba o življenjskem zavarovanju je nična, če je bila ob njeni sklenitvi
neresnično prijavljena starost zavarovanca, njegova resnična starost pa presega
starostno mejo, v okviru katere zavarovalnica po teh pogojih sklepa življenjsko
zavarovanje. V tem primeru mora vsaka pogodbena stranka vrniti drugi vse, kar
Velja od: 1. 9. 2013
je prejela na podlagi te pogodbe.
Če je zavarovanec ob sklenitvi pogodbe starejši, kot je bilo prijavljeno, njegova
resnična starost pa ne presega starostne meje, do katere zavarovalnica sklepa
življenjsko zavarovanje, je pogodba veljavna, zavarovalna vsota pa se zniža v
sorazmerju med dogovorjeno premijo in premijo, ki bi jo bilo treba plačati.
Če je zavarovanec ob sklenitvi pogodbe mlajši, kot je bilo prijavljeno, se premija
zniža in zavarovalnica vrne razliko med prejeto premijo in premijo, do katere ima
pravico.
3
Posledice neplačila zavarovalne premije
(2)
15. člen
(1) Če zapadla premija ni plačana v dogovorjenem roku, zavarovalnica s priporočenim
pismom pozove zavarovalca, naj jo plača.
(2) Če zavarovalec na poziv zavarovalnice ne plača premije niti v roku meseca dni od
datuma, ko mu je bilo vročeno obvestilo o zapadlosti premije, in tega ne stori niti
druga zainteresirana oseba, zavarovalnica zavarovalno pogodbo razdre. Premija,
ki je bila vplačana do razdrtja pogodbe, se ne vrne.
(3) Če premija ni plačana za več kot 30 dni, zavarovalnica ne prevzema jamstva
za škode, ki nastajajo po 30 dneh od dneva, ko je bilo zavarovalcu vročeno
priporočeno pismo zavarovalnice z obvestilom o zapadlosti premije.
(4) Če se zavarovalni primer zgodi v času, v katerem ni bila plačana zavarovalna
premija in je bilo zavarovanje še v jamstvu (v obdobju 30 dni od obvestila o
zapadlosti premije), zavarovalnica izplača zavarovalno vsoto, zmanjšano za
neplačane zapadle premije.
(5) V primeru odstopa od pogodbe prenehajo veljati tudi dodatna zavarovanja, ki so
priključena osnovnemu zavarovanju.
(3)
(4)
Prijava zavarovalnega primera
22. člen
(1) Ko nastopi zavarovalni primer, mora upravičenec zavarovalnici predložiti pisni
zahtevek in na svoje stroške čim prej priskrbeti in predložiti naslednje listine:
V primeru smrti:
1. polico;
2. izpis iz matične knjige umrlih in dokazilo o vzroku smrti, če gre za smrtni
primer;
3. dokazilo, da sme zahtevati izplačilo, če to ni razvidno iz police.
V primeru bolniške odsotnosti nad 90 dni:
1. potrdilo o upravičeni zadržanosti od dela;
2. medicinsko dokumentacijo, ki jo pridobite od osebnega zdravnika;
3. odločbo imenovanega zdravnika Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije
o upravičenosti začasne zadržanosti od dela nad 30 dni;
(2) Zavarovalnica ima pravico zahtevati tudi druga dokazila, ki so potrebna za
ugotavljanje pravice do izplačila.
(3) Če zavarovalnica na podlagi prijave zavarovalnega primera in predloženih listin
ne more ugotoviti obstoja ali višine svoje obveznosti do upravičenca, ali če
dvomi v resničnost navedb v prijavi oziroma katere od priloženih listin, lahko v
10 delovnih dneh po prejemu prijave oziroma predložene listine pozove katero
koli osebo, naj ji zaradi dodatnega preverjanja okoliščin zavarovalnega primera
predloži dodatne listine in dokazila, ki jih zavarovalnica potrebuje v ta namen. Od
upravičenca lahko tudi zahteva, naj ji na drug primeren način zagotovi možnost
neodvisnega preverjanja okoliščin zavarovalnega primera.
(4) Za dan, ko je zavarovalnica prejela popolno prijavo zavarovalnega primera, se
šteje:
1. dan, ko so izpolnjene vse zahteve, če zavarovalnica zahteva dodatne listine,
dokazila ali dejanja upravičenca;
2. dan, ko zavarovalnica prejme prijavo in vse listine, ki morajo biti priložene.
Sprememba zavarovalne pogodbe
16. člen
(1) Zavarovalec lahko v času trajanja zavarovanja zahteva spremembo premije.
Znižanje premije je mogoče najprej po preteku prvega zavarovalnega leta.
Obnovitev zavarovanja
17. člen
(1) Življenjsko zavarovanje, ki je bilo razdrto, se lahko obnovi na pisno zahtevo
zavarovalca, vendar najkasneje v roku 4 mesecev od izteka meseca, za katerega
je plačana zadnja premija.
(2) Obveznost zavarovalnice pri obnovljenem zavarovanju se začne ob 24.00 uri
tistega dne, ko je zavarovalnica prejela zahtevo za obnovitev zavarovanja, pod
pogojem, da so do tega dne plačane vse zapadle premije in je zdravstveno stanje
zavarovanca ustrezno za sprejem v zavarovanje. Zavarovalnica mora zahtevo za
obnovitev sprejeti ali odkloniti v roku 8 dni od dneva, ko je zahtevo prejela, če
so izpolnjeni vsi pogoji za obnovitev zavarovanja. Če zavarovalnica v tem roku
zahteve ne odkloni, se šteje, da je zahteva za obnovitev sprejeta.
(3) Od datuma obnove za zavarovanje veljajo zavarovalne vsote, ki so veljale na zadnji
dan pred datumom razdrtja pogodbe.
Odkup zavarovanja
Izplačilo zavarovalne vsote
18. člen
(1) Zavarovanje nima odkupne in kapitalizirane vrednosti ter ni udeleženo v
dobičku zavarovalnice. Zavarovanja ni mogoče uporabiti za izplačilo akontacije
in predujma. V primeru zavarovanja z enkratnim plačilom premije je ne glede
na določilo prejšnjega stavka mogoč odkup zavarovanja. Odkupna vrednost
zavarovanja z enkratnim plačilom premije znaša 90 % matematične rezervacije
na dan odkupa. Odkup se lahko zahteva najprej po dveh letih od začetka
zavarovanja.
23. člen
(1) Zavarovalnica je dolžna izplačati zavarovalno vsoto v skladu s pogodbo o
življenjskem zavarovanju v roku 14 dni od dneva, ko je ugotovljena obveznost
zavarovalnice in njena višina.
(2) Kadar zavarovalnica izplača zavarovalnino osebi, ki bi imela do nje pravico, če
zavarovalec ne bi določil upravičenca, zavarovalnica nima nobenih obveznosti iz
pogodbe o zavarovanju, če v trenutku izvršenega izplačila ni vedela ali ni mogla
vedeti, da je upravičenec določen z oporoko ali nekim drugim aktom, ki ji ni bil
predložen ob izplačilu. V tem primeru ima upravičenec pravico zahtevati vračilo
le od osebe, ki je prejela zavarovalnino. Enako velja tudi v primeru spremembe
upravičenca.
(3) Zavarovalnica ima pravico, da ob izplačilu zavarovalnine pobota vse neplačane
zapadle premije.
Dodatna zavarovanja
19. člen
(1) Življenjskemu zavarovanju so lahko priključena dodatna zavarovanja, ki se
urejajo z dopolnilnimi pogoji za dodatna zavarovanja ali s posebnimi določili
na zavarovalni polici. Dodatna zavarovanja so na primer dodatno nezgodno
zavarovanje, dodatno zavarovanje bolniške odsotnosti z dela, dodatno nezgodno
zavarovanje otrok zavarovancev in podobno. Pri tem veljajo naslednje omejitve:
1. Dodatna zavarovanja prenehajo veljati v trenutku prenehanja življenjskega
zavarovanja ter pod pogoji, določenimi v pogojih za dodatna zavarovanja.
2. Premija za življenjsko zavarovanje in premija za dodatna zavarovanja k
življenjskemu zavarovanju skupaj sestavljajo zavarovalno premijo. Delno
plačilo premije se ne šteje kot plačilo premije.
3. Za plačevanje premije in posledice neplačila premije dodatnih zavarovanj
veljajo določbe teh pogojev.
4. Pri poznejši priključitvi dodatnega zavarovanja pripada zavarovalnici premija
od priključitve tega zavarovanja dalje. Pri obnovitvi tega zavarovanja pa ji
pripada premija za čas njenega jamstva.
Izdajanje dvojnika police
24. člen
(1) Zavarovalnica nadomesti izgubljeno polico z dvojnikom le, ko prejme dokazilo
o preklicu police, potrjeno s strani Uradnega lista RS, s katerim je izgubljena
izvirna polica razglašena za neveljavno.
(2) Zavarovalnica lahko odloči, da se izgubljena polica do določene zavarovalne vsote
nadomesti z dvojnikom tudi brez navedenega dokazila o preklicu police.
Zunajsodno reševanje sporov
25. člen
(1) V primeru spora med zavarovalnico, zavarovalcem, zavarovancem oziroma
upravičencem se spor lahko rešuje v zunajsodnem postopku z vložitvijo pritožbe
na Prvo osebno zavarovalnico, d. d. Pritožba se vloži ustno ali pisno na poslovni
enoti družbe, kjer je pritožbeni primer nastal, prek spletnih strani ali po
elektronski pošti [email protected].
(2) Pritožbo obravnava pristojni organ Prve osebne zavarovalnice, d. d,. v skladu
s pravilnikom, ki ureja interni pritožbeni postopek. Interni pritožbeni postopek
je organiziran na dveh stopnjah. Odločitev na drugi stopnji (v nadaljevanju:
pritožbena komisija) je dokončna.
(3) V primeru nestrinjanja z odločitvijo pritožbene komisije se lahko postopek
za zunajsodno rešitev spora nadaljuje pri mediacijskem centru Slovenskega
zavarovalnega združenja oziroma pri varuhu s področja zavarovalništva.
Razpolaganje s pravicami iz zavarovanja
20. člen
(1) Vse pravice, ki izhajajo iz pogodbe o življenjskem zavarovanju, pripadajo
zavarovalcu, dokler ne nastopi zavarovalni primer.
(2) Če zavarovanec in zavarovalec nista ista oseba, je pri uporabi pravic iz prejšnjega
odstavka potrebno pisno soglasje zavarovanca.
(3) Vse zavarovalčeve izjave in odločitve v smislu uporabljanja pravic so za
zavarovalnico obvezujoče samo, če so ji predložene pred nastankom
zavarovalnega primera in zavarovalnica z njimi soglaša.
(4) Če upravičenec umre pred nastankom zavarovalnega primera, zavarovalnina ne
pripada njegovim dedičem, temveč naslednjemu upravičencu. Če le-ta v pogodbi
ni določen, pa zavarovalnina pripada zavarovalcu.
(5) Pravico do zavarovalnine sme upravičenec prenesti na drugo osebo tudi pred
nastankom zavarovalnega primera, vendar je za to potrebna pisna privolitev
zavarovalca, v kateri mora biti navedeno ime tistega, na katerega prenaša
pravico. Če se zavarovanje nanaša na življenje koga drugega, je potrebna tudi
njegova privolitev.
(6) Polica življenjskega zavarovanja se lahko zastavi. Zastava police je za
zavarovalnico veljavna le, če je bila pisno obveščena, da je polica zastavljena
določenemu upniku.
Vodenje, posredovanje in uporaba osebnih podatkov
26. člen
(1) Zavarovalec in zavarovana oseba v skladu z Zakonom o varstvu osebnih podatkov
dovoljujeta, da se osebni podatki iz ponudbe ali pristopne izjave uporabljajo v
zbirki podatkov, ki jo vzpostavi, vodi in vzdržuje zavarovalnica in z njo kapitalsko
povezane družbe ter pooblaščene osebe za zastopanje in posredovanje
zavarovanj. Zavarovana oseba dovoljuje, da se za potrebe izvajanja zavarovalne
pogodbe pridobivajo in obdelujejo podatki o njenem zdravstvenem stanju.
(2) Za kapitalsko povezane družbe se štejejo družbe, ki so v neposredni ali posredni
večinski lasti zavarovalnice ali zavarovalnici nadrejene osebe.
(3) Zavarovalec dovoljuje zavarovalnici in z njo kapitalsko povezanim družbam ter
pooblaščenim osebam za zastopanje in posredovanje zavarovanj, da v skladu
z zakonom, ki ureja varstvo osebnih podatkov, uporablja osebne podatke iz
Upravičenec zavarovanja
21. člen
(1) Zavarovalec določi upravičenca praviloma ob sklenitvi zavarovanja, oziroma ga
Velja od: 1. 9. 2013
lahko določi s pogodbo ali s kakšnim poznejšim pravnim poslom.
Upravičenca ni potrebno določiti po imenu, dovolj je, da so v polici navedeni
podatki za njegovo določitev.
Če so za upravičence določeni otroci ali potomci, pripada korist tudi tistim, ki so
rojeni po sklenitvi pogodbe. Korist, namenjena zakoncu, pa pripada osebi, ki je
bila z zavarovancem v zakonski zvezi v trenutku njegove smrti.
Če zavarovalec ni ista oseba kot zavarovanec, je za določitev upravičenca
potrebno zavarovančevo pisno soglasje.
4
(4)
(5)
(6)
vrne, razen v naslednjih primerih:
1. Če je zavarovalec odstopil od pogodbe v prvih 30 dneh od dneva sklenitve
pogodbe, mora vsaka pogodbena stranka vrniti drugi vse, kar je prejela na
podlagi te pogodbe. Zavarovalec pa je dolžan povrniti zavarovalnici nastale
posebne stroške. Višino stroškov teh storitev določi zavarovalnica v ceniku.
2. Če je zavarovalec odstopil od zavarovalne pogodbe po dveh letih od začetka
zavarovanja pri zavarovanju s plačilom enkratne premije, zavarovalnica
izplača odkupno vrednost police v skladu s temi pogoji.
1. odstavka tega člena tudi za namene neposrednega trženja. Ne glede na
predhodni stavek se za namen neposrednega trženja ne uporabljajo občutljivi
osebni podatki.
Zavarovalec lahko dovoljenje za uporabo osebnih podatkov za namene
neposrednega trženja kadar koli prekliče s pisno zahtevo, poslano na sedež
zavarovalnice.
Zavarovanec oziroma zavarovalec je dolžan obvestiti zavarovalnico o spremembi
naslova svojega prebivališča ali sedeža ter svojega imena ali firme v roku 15 dni
od dneva spremembe.
Če je zavarovanec oziroma zavarovalec spremenil naslov prebivališča oziroma
sedež ali svoje ime oziroma firmo, pa tega ni sporočil zavarovalnici, zadošča, da
zavarovalnica obvestilo, ki ga mora sporočiti zavarovancu oziroma zavarovalcu,
pošlje na naslov njegovega zadnjega znanega prebivališča ali sedeža ali ga
naslovi na zadnje znano ime oziroma firmo.
Zaključne določbe
28. člen
(1) Če ima zavarovalec bivališče v Republiki Sloveniji, oziroma je državljan Republike
Slovenije, se za zavarovalno pogodbo življenjskega zavarovanja uporabi pravo
Republike Slovenije. Če ima zavarovalec bivališče v drugi državi članici Evropske
unije, se za zavarovalno pogodbo življenjskega zavarovanja uporabi pravo te
države.
(2) V primeru spora je za sojenje pristojno sodišče Republike Slovenije, če imata ob
sklenitvi zavarovalne pogodbe zavarovalnica in zavarovalec stalno ali začasno
bivališče oziroma sedež v Republiki Sloveniji.
(3) Za odnose med zavarovalnico, zavarovancem, zavarovalcem, upravičencem in
drugimi osebami, ki niso urejeni s temi pogoji, se uporabljajo zakonska določila,
ki urejajo obligacijska razmerja.
(4) Za izvajanje nadzora nad zavarovalnico je pristojna Agencija za zavarovalni
nadzor, Trg republike 3, Ljubljana.
(5) Ti pogoji se uporabljajo od 1. 9. 2013.
Odstop od zavarovalne pogodbe
27. člen
(1) Zavarovalec lahko kadar koli v času trajanja zavarovanja prekliče oziroma odpove
zavarovalno pogodbo (v nadaljevanju: odstop). Odstop mora biti v pisni obliki in
poslan na zavarovalnico s priporočeno pošiljko.
(2) Odstop učinkuje ob 24.00 uri tistega dne, ki je v odstopni izjavi naveden kot datum
odstopa, oziroma ob 24.00 uri dneva prejema priporočene pošiljke na zavarovalnici,
če je ta datum starejši od datuma, navedenega v odstopni izjavi. Z dnem odstopa
preneha jamstvo zavarovalnice iz naslova življenjskega zavarovanja in priključenih
dodatnih zavarovanj.
(3) V primeru odstopa od zavarovalne pogodbe zavarovalnica že plačanih premij ne
DOPOLNILNI POGOJI
ZA ZAVAROVANJE KRITIČNIH BOLEZNI
Splošne določbe
(2)
1. člen
(1) Če je zavarovanje kritičnih bolezni priključeno življenjskemu zavarovanju
(v nadaljnjem besedilu: nosilno zavarovanje), so sestavni del zavarovalne
pogodbe, ki je sklenjena med zavarovalcem in Prvo osebno zavarovalnico, d.
d. (v nadaljnjem besedilu: zavarovalnica), tudi dopolnilni pogoji za zavarovanje
kritičnih bolezni (v nadaljnjem besedilu: dopolnilni pogoji).
(2) Izrazi v teh dopolnilnih pogojih pomenijo:
1. zavarovanec – oseba moškega ali ženskega spola, od katere bolezni je
odvisno izplačilo zavarovalne vsote;
2. upravičenec – oseba, ki ji je zavarovalnica dolžna izplačati zavarovalnino;
3. zavarovalna vsota za primer kritičnih bolezni – znesek, ki je definiran
na zavarovalni polici in se kumulativno izplača v primeru, kadar je
diagnosticirana kritična bolezen iz 1. kategorije;
4. zavarovalnina – znesek, ki se izplača upravičencu na podlagi škodnega
zahtevka;
5. kritična bolezen – ena od oblik bolezni s seznama zavarovalnice, ki so
navedene v DODATKU A in DODATKU B k tem pogojem;
6. čakalni rok – rok od začetka zavarovanja, v katerem obstaja obveznost
plačevanja premije, vendar zavarovalno kritje še ne velja;
7. premija – zavarovalna premija, ki se v posameznem zavarovalnem letu ne
spreminja;
8. zavarovalno leto – obdobje enega leta med dvema obletnicama zavarovanja;
prvo zavarovalno leto se začne na datum začetka zavarovanja, nadaljnja pa
po poteku 12 mesecev;
9. datum obnovitve zavarovanja – enoletna obletnica od začetka zavarovanja in
nato ob koncu vsakokratne enoletne obletnice zavarovanja.
(3) Zavarovanje kritičnih bolezni je dolgoročno zdravstveno zavarovanje z letno
obnovitvijo zavarovalnega kritja, pri čemer se premija za posamezno zavarovalno
leto določi na začetku vsakega posameznega zavarovalnega leta. Datum
obnovitve zavarovanja je prva obletnica od začetka zavarovanja in nato ob koncu
vsake enoletne obletnice zavarovanja. Obdobje med dvema obnovitvama se
imenuje zavarovalno leto.
(4) Zavarovalno kritje velja za eno leto, pri čemer se podaljšuje za enako časovno
obdobje, razen če zavarovalec v roku 60 dni pred zapadlostjo premije, ki je
določena v zavarovalnih pogojih, ne odpove pogodbe.
(5) Zavarovanje kritičnih bolezni se obnavlja največ do poteka dogovorjenega
trajanja zavarovalne pogodbe nosilnega zavarovanja oziroma do 65. leta starosti
zavarovanca, če je to prej.
(6) Zavarovanje kritičnih bolezni je zavarovanje, pri katerem je višina izplačane
zavarovalnine odvisna od kategorije, v katero je razvrščena bolezen. V primeru
progresije bolezni, ki je bila predmet predhodnega škodnega zahtevka,
zavarovalnica dodatno izplača razliko med zavarovalnino, ki ustreza trenutni
stopnji bolezni, in že izplačanim zneskom za to bolezen.
(7) Zavarovanec lahko v času zavarovalnega jamstva uveljavlja zahtevke za različne
kritične bolezni, vključno s progresijo teh bolezni, vendar za največ tri bolezni,
med katerimi ne sme biti vzročne povezave. Z zavarovanjem so krite samo tiste
kritične bolezni, ki so eksplicitno navedene v teh dopolnilnih pogojih.
(3)
(4)
(5)
Začetek, jamstvo, trajanje in prenehanje zavarovalnega kritja
3. člen
(1) Jamstvo zavarovalnice za kritje kritičnih bolezni se začne 4 mesece po
datumu, ki je na polici naveden kot datum priključitve kritja kritičnih bolezni
na zavarovalno pogodbo (čakalni rok).
(2) Zavarovalno kritje preneha:
1. z datumom, ko se konča zavarovalno leto, če zavarovalec ne obnovi
zavarovalnega kritja;
2. ob preteku dogovorjenega trajanja zavarovalne pogodbe nosilnega
zavarovanja oziroma takrat, ko zavarovanec dopolni 65 let;
4. če so bile izplačane tri zavarovalne vsote za kritične bolezni iz različnih
skupin bolezni, med katerimi ni obstajala vzročna zveza;
6. če zavarovalec prekine zavarovalno kritje;
7. v drugih primerih, določenih s temi dopolnilnimi pogoji ali zakonom.
4. člen
(1) Zavarovalnica se obvezuje, da bo upravičencu izplačala zavarovalnino, če je
bila pri zavarovancu medicinsko diagnosticirana ena izmed kritičnih bolezni,
določenih v DODATKU A in DODATKU B k tem dopolnilnim pogojem, in je bila
le-ta ugotovljena v času po poteku čakalnega roka za primer kritičnih bolezni.
(2) Pogoj za izplačilo zavarovalnine je, da je zavarovanec 30 dni po postavitvi
diagnoze kritične bolezni še živ. Če zavarovanec umre v 30 dneh od postavitve
diagnoze, zavarovalnica nima obveznosti po teh dopolnilnih pogojih.
(3) Zavarovalnina, ki se izplača v primeru diagnoze ene od kritičnih bolezni s
seznama zavarovalnice iz Dodatka A in Dodatka B, je odvisna od kategorije, v
katero je razvrščena bolezen, odstotka zavarovalne vsote za kritične bolezni, ki
pripada posamezni kategoriji, in morebitnih predhodnih izplačil zaradi kritične
bolezni iz iste skupine.
V spodnji tabeli so določeni odstotki za vsako kategorijo posebej.
2. člen
(1) Za zavarovanje kritičnih bolezni se lahko zavarujejo zdrave osebe od 18. do 60.
leta starosti, in sicer za tako dobo, da ne bodo starejše od 65 let, ko se bo iztekla
Velja od: 1. 9. 2013
zadnja obnovitev.
Za oceno zdravstvenega tveganja in postopka sprejema v zavarovanje veljajo
določila za nosilno zavarovanje.
V primeru povečane nevarnosti nastanka zavarovalnega primera zaradi
opravljanja poklica ali zaradi ukvarjanja s športom se v skladu s premijskim
cenikom obračuna doplačilo zavarovalne premije.
Zdravstveno zavarovanje kritičnih bolezni se lahko sklene z zdravniškim
pregledom ali brez njega.
Starost zavarovanca se določi kot razlika med letom začetka zavarovanja in
letom rojstva.
5
Kategorija
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Dopolnilni pogoji PRVA 02_PKB09/13
Odstotek od zavarovalne vsote za kritične bolezni
100 %
75 %
50 %
25 %
15 %
10 %
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
Šteje se, da je zavarovanec zbolel za eno od kritičnih bolezni, če je bila
zavarovancu postavljena diagnoza bolezni, ki popolnoma ustreza opredelitvi
kritične bolezni s seznama kritičnih bolezni iz Dodatka A in Dodatka B k tem
dopolnilnim pogojem. Vsa druga stanja in opredelitve, ne glede na to, ali se v
medicinski praksi opredeljujejo z istim nazivom, se ne štejejo za zavarovalni
primer po teh dopolnilnih pogojih.
Nastanek kritične bolezni mora biti potrjen:
1. z izvidi lečečih zdravnikov ustrezne specializacije, ki so registrirani v
Sloveniji, ob tem, da lečeči zdravnik ne sme biti v sorodstvenem razmerju z
zavarovancem, upravičencem ali zavarovalcem;
2. s preiskavami, ki vključujejo klinične, radiološke, histološke in laboratorijske
preiskave ter dokaze in druge preiskave.
Če zavarovalni dogodek zahteva operacijski poseg, mora biti ta medicinsko
utemeljen in del običajne prakse za takšno stanje.
Za potrditev zavarovalnega primera lahko zavarovalnica zahteva, da zavarovanec
opravi zdravniški pregled oziroma dodatne medicinske preiskave, ki jih določi
zdravnik cenzor.
Zavarovalnica nima obveznosti zaradi zavarovanja kritičnih bolezni, če je
zavarovanec zbolel za katero izmed kritičnih bolezni v času čakalnega roka.
Izračun višine obveznosti zavarovalnice
5. člen
(1) Če je zavarovanec v času jamstva zavarovanja prvič zbolel za eno od oblik kritičnih
bolezni s seznama zavarovalnice v DODATKU A, se višina zavarovalnine izračuna
po naslednjem postopku:
a) določi se kategorija, v katero spada bolezen, in ustrezen odstotek;
b) tako dobljeni odstotek se pomnoži z zavarovalno vsoto za kritične
bolezni.
(2) V primeru progresije bolezni, zaradi katere je zavarovalnica že izplačala del
zavarovalne vsote in do katere je prišlo v času jamstva zavarovanja, se višina
zavarovalnine, ki se dodatno izplača, izračuna po naslednjem postopku:
a)določi se kategorija, v katero spada trenutno stanje bolezni, in odstotek;
b) od tako dobljenega odstotka se odšteje odstotek, ki je bil osnova za
izplačilo predhodnega (zadnjega) zahtevka zaradi iste bolezni;
c) odstotek, dobljen pod točko b), se pomnoži z zavarovalno vsoto za
kritične bolezni.
(3) Za posamezno bolezen zavarovalnica v času trajanja zavarovalne pogodbe
izplača skupno zavarovalnino največ v višini zavarovalne vsote za kritične bolezni.
Za posamezno kategorijo bolezni je mogoče uveljavljati izplačilo samo enkrat v
času trajanja zavarovalne pogodbe.
(4) Progresija bolezni pomeni, da je bolezen, ki je bila predmet predhodnega
škodnega zahtevka, kljub zdravljenju prešla na naslednjo, resnejšo stopnjo.
Progresivno stanje je vsako stanje, ki je neposredno ali posredno povezano z
istim osnovnim stanjem, medicinskim vzrokom ali patologijo, ki je bil osnova za
predhodni škodni zahtevek. To vključuje vsako stanje, za katero je potrjen izid in/
ali zaplet predhodnega škodnega zahtevka. Kot progresija se po teh dopolnilnih
pogojih šteje samo stanje, ki je navedeno na seznamu bolezni s kategorijami
iz DODATKA A, in sicer v okviru iste skupine bolezni, v kateri je bila bolezen iz
predhodnega škodnega zahtevka.
(3)
8. člen
(1) Zavarovalec in zavarovanec sta ob sklenitvi zavarovalnega kritja zavarovalnici
dolžna prijaviti vse okoliščine, pomembne za oceno nevarnosti, ki so jima znane
oziroma jima niso mogle ostati neznane. Pomembne so zlasti tiste okoliščine, za
katere je zavarovalnica postavila pisna vprašanja v ponudbi.
namenoma zamolčal okoliščino, zaradi katere zavarovalnica ne bi sklenila
pogodbe, če bi bila seznanjena z resničnim stanjem, lahko zavarovalnica
zahteva razveljavitev zavarovalnega kritja ali odkloni izplačilo zavarovalne vsote,
če zavarovanec zboli, preden je izvedela za tako okoliščino. Če je bilo kritje
razveljavljeno, zavarovalnica obdrži že plačane premije in ima pravico zahtevati
plačilo premije za zavarovalno leto, ko je zahtevala razveljavitev kritja. Pravica
zavarovalnice, da zahteva razveljavitev kritja, preneha, če v treh mesecih od
dneva, ko je izvedela za neresničnost prijave ali za zamolčanje, zavarovalcu ne
izjavi, da jo namerava uporabiti.
dolžno obvestilo, pa tega ni storil namenoma, lahko zavarovalnica po svoji
izbiri (v enem mesecu od dneva, ko je izvedela za neresničnost ali nepopolnost
prijave) izjavi, da razdira pogodbo ali predlaga povečanje premije v sorazmerju
z večjo nevarnostjo. V takem primeru pogodba preneha 14 dni od dneva, ko je
zavarovalnica zavarovalcu sporočila, da razdira pogodbo. Če predlaga zvišanje
premije, je pogodba po samem zakonu razdrta, če zavarovalec predloga
ne sprejme v 14 dneh od dneva, ko ga je prejel. Če se pogodba razdre, mora
zavarovalnica vrniti del premije, ki odpade na čas do konca zavarovalnega leta.
(4) Če je zavarovalni primer nastal, preden je bila ugotovljena neresničnost ali
nepopolnost prijave, ali pozneje, vendar pred razvezo pogodbe oziroma preden
je bil dosežen sporazumom o zvišanju premije, se zavarovalna vsota zmanjša
Večkratni zahtevki iz naslova različnih skupin bolezni
6. člen
(1) Po teh dopolnilnih pogojih lahko zavarovanec uveljavlja večkratno izplačilo
zavarovalnine za kritične bolezni, vključno z progresijo teh bolezni, če v času
jamstva zboli za kritičnimi boleznimi iz različnih skupin bolezni.
(2) Kritične bolezni, ki jih krije zavarovalna pogodba, so razporejene v štiri ločene
skupine bolezni: A – rak, B – bolezni srca in ožilja, bolezni ledvic/transplantacije,
C – bolezni, povezane z živčnim sistemom, in D – druge bolezni, kot je opredeljeno
v DODATKU A teh pogojev. Zavarovanec lahko v času trajanja zavarovanja iz vsake
skupine bolezni uveljavlja škodne zahtevke največ po eni bolezni.
(3) Med dvema diagnozama kritičnih bolezni iz različnih skupin mora preteči
najmanj 12 mesecev, sicer zavarovalnica nima obveznosti zaradi kritične bolezni
iz druge skupine. Prav tako med dvema boleznima iz različnih skupin bolezni
ne sme obstajati dokazljiva vzročna zveza. Po zavarovalni pogodbi zavarovalnica
izplača skupno največ tri zavarovalnine za kritične bolezni iz različnih skupin
bolezni.
(4) Po teh dopolnilnih pogojih se šteje, da obstaja vzročna zveza pri paralizi ali komi
zaradi možganske kapi.
(5) Če zavarovalnica izplača zavarovalnine v višini treh zavarovalnih vsot za kritične
bolezni, se zavarovalno kritje kritičnih bolezni avtomatično prekine.
7. člen
(1) Zavarovalnica ne izplača zavarovalnine oziroma nima obveznosti zaradi kritičnih
bolezni, če:
1. je zavarovalec oziroma zavarovanec namerno zamolčal tako okoliščino, da
zavarovalnica ne bi sklenila zavarovalnega kritja, če bi zanjo vedela;
2. je bilo zavarovanje prekinjeno zaradi neplačila premije in je zavarovalni
dogodek nastal po prekinitvi zavarovalne pogodbe;
3. je zahtevek za izplačilo zavarovalne vsote podan na podlagi neresničnih
podatkov;
4. so se okoliščine zavarovanca v času od podpisa ponudbe do datuma začetka
zavarovanja bistveno spremenile in zavarovalnica o tem ni bila pravočasno
obveščena. Bistvene okoliščine so tiste, ki jih določa prvi dostavek 8. člena
dopolnilnih pogojev.
(2) Zavarovalnica ne izplača zavarovalne vsote za primer kritičnih bolezni ali njen
del, če je zavarovalni dogodek posredna ali neposredna posledica katerega koli
od spodaj navedenih dejavnikov:
1. zavarovanec ni upošteval zdravnikovih navodil, se ni zdravil ali ni pravočasno
iskal zdravniške pomoči;
Velja od: 1. 9. 2013
2. zavarovanec je več kot 13 zaporednih tednov v katerih koli 12 mesecih bival
zunaj ozemlja Evropske unije, ZDA in Kanade;
3. vojni dogodki ali sovražnosti, ne glede na to, ali je bila vojna objavljena ali ne;
4. državljanska vojna, upor, revolucija, civilni nemiri ali neredi;
5. sodelovanje v katerih koli oboroženih silah ali silah za vzdrževanje reda in
miru;
6. zavarovančevo aktivno sodelovanje v vojni ali vojni podobnih dogodkih,
državljanski vojni, revoluciji, vstaji, uporu ali državljanskih nemirih, ki
nastanejo iz takih dogodkov, sabotaži ali terorizmu in drugih podobnih
primerih;
7. kakršna koli namerna poškodba ali samopoškodba ter poskus samomora v
prvih 2 letih trajanja zavarovanja;
8. udeležba pri fizičnem obračunu, razen pri uradno dokazani samoobrambi;
9. če katera koli bolezen ali dogodek s seznama kritičnih bolezni postane
v splošnem ozdravljiva na podlagi genetske manipulacije, cepljenja ali
katerega koli drugega medicinskega postopka, taka bolezen oziroma
dogodek ni več predmet zavarovanja;
10. jemanje zdravil, razen tistih pod nadzorom usposobljenega zdravnika,
čezmernega uživanja ali zlorabe alkohola in drugih psihoaktivnih snovi,
jemanja drog ali strupov;
11. kritična bolezen je posledica okužbe s HIV/AIDS, razen če je do okužbe prišlo
zaradi transfuzije krvi;
12. neposredno ali posredno delovanje jedrskega sevanja iz jedrskih naprav;
13. priprava, poskus, udeležba ali izvršitev naklepnega kaznivega dejanja in
pomoč pri pobegu po takem dejanju;
14. nezakonito dejanje upravičenca, ki povzroči kritično bolezen zavarovanca;
15. poškodbe ali bolezni, ki izhajajo iz izvajanja poklicnih in vrhunskih športnih
dejavnosti, pri dirkah z motornimi vozili, ne glede na kategorijo vozila, in pri
treningih za njih, pri upravljanju letal ter vožnji z letali in drugimi zračnimi
plovili vseh vrst ter pri skokih s padali in zmaji, balonarstvo, bungee-jumping
in podobno, razen za potnike v rednem javnem letalskem prometu in člane
posadke, pri potapljanju ter pri kateri koli drugi nevarni dejavnosti ali športu,
razen če ni to posebej dogovorjeno;
16. opravljanje posebno nevarnih opravil in del, kot so: demontiranje min, granat
in drugih eksplozivnih sredstev, kaskaderstvo in nastopanje v posebno
nevarnih filmskih in gledaliških vlogah, delo na višini več kot 8 metrov vsaj
dve uri na dan in podobno;
17. zavarovanec je zbolel za novo kritično boleznijo iz skupine bolezni, iz katere
je bila predhodna kritična bolezen, ki je bila osnova za škodni zahtevek.
Zavarovalnica nima obveznosti po teh dopolnilnih pogojih, če je bila zavarovancu
diagnosticirana ena od kritičnih bolezni s seznama zavarovalnice pred sklenitvijo
zavarovanja. To velja tudi v primeru progresijebolezni, ki je nastala pred
sklenitvijo zavarovalne pogodbe.
Zavarovalna premija
9. člen
(1) Zavarovalna premija se določi na začetku vsakega zavarovalnega leta za to
zavarovalno leto. Zavarovalnica za vsako zavarovalno leto določi višino premije,
pri čemer se zdravstveno stanje zavarovanca pri določitvi premije ob vsakokratni
obnovitvi ne upošteva. Višina premije, ki jo zavarovalnica določi za naslednje
zavarovalno leto, je odvisna od starosti zavarovanca v tem letu in od premijskih
stopenj, ki jih zavarovalnica takrat uporablja.
(2) Zavarovalna premija za zavarovanje kritičnih bolezni se plačuje do poteka
dogovorjene dobe trajanja zavarovalne pogodbe nosilnega zavarovanja oziroma
do smrti zavarovanca ali prekinitve zavarovalnega kritja kritičnih bolezni, če je to
prej.
(3) Zavarovalnici pripada premija do konca meseca, v katerem je zavarovalno
kritje prekinjeno. V primeru plačevanja četrtletne, polletne ali letne premije
zavarovalnica ob prekinitvi zavarovalnega kritja zavarovalcu povrne neizkoriščen
del premije.
6
(4)
−
3
–
–
–
–
4
−
5
–
–
6
–
–
–
–
–
–
Premija za zavarovanje po teh dopolnilnih pogojih se plačuje istočasno s premijo
nosilnega zavarovanja. Za plačevanje premije se uporabljajo določila splošnih
pogojev za nosilno zavarovanje.
Sprememba premije oziroma zavarovalne vsote zaradi spremembe premijskih stopenj
10. člen
(1) Zavarovalnica bo najmanj 60 dni pred naslednjim zavarovalnim letom zavarovalca
pisno obvestila o spremembi višine zavarovalne premije za naslednje zavarovalno
leto. Če se zavarovalec s spremembo višine premije ne strinja, mora v roku 30
dni od prejema obvestila o spremembi o tem pisno obvestiti zavarovalnico. Pri
tem ima zavarovalec možnost, da zavarovalno kritje odpove ali pa zahteva, da se
zavarovalna vsota sorazmerno zniža v razmerju med premijo, ki jo je zavarovalec
plačeval pred spremembo, in premijo, ki bi jo moral plačevati v skladu z novimi
pogoji.
(2) Če se zavarovalec na priporočeno pismo o spremembi odzove tako, da plača znesek
premije po novih pogojih, se šteje, da se strinja s spremembo, in zavarovanje se
avtomatično obnovi po novih pogojih. Sicer se obvestilo zavarovalnice iz prvega
odstavka šteje za odpoved, zavarovalno kritje pa se prekine z dnem, ko se konča
zavarovalno leto.
(3) Če zavarovalnica v roku 60 dni do obnovitve zavarovalnega kritja zavarovalca
ne obvesti o spremembah, se šteje, da sprememb ni in da za zavarovalno
kritje za naslednje zavarovalno leto veljajo enaki pogoji kot v obdobju zadnjega
zavarovalnega leta pred obnovitvijo. V tem primeru se zavarovalno kritje
avtomatično molče podaljša.
Kategorija Presaditev kostnega mozga
1
Kategorija Miokardni infarkt in arterije
1
-
-
2
–
–
3
–
–
–
4
–
–
6
–
11. člen
(1) Upravičenec za izplačila škodnih zahtevkov po teh dopolnilnih pogojih je
zavarovanec, če na polici ni drugače določeno.
12. člen
(1) Ko nastopi zavarovalni primer, mora zavarovanec zavarovalnici predložiti pisni
1. polico;
2. zdravstveno dokumentacijo z morebitnimi radiološkimi, histološkimi,
laboratorijskimi, slikovnimi in drugimi dokazi o nastopu kritične bolezni
in drugo zdravstveno dokumentacijo, ki se nanaša na zdravstveno stanje
zavarovanca pred sklenitvijo zavarovanja in po njej;
3. po potrebi izpolnjeno in potrjeno specialistično zdravniško spričevalo o
ugotovitvi obolelosti za kritično boleznijo na obrazcu zavarovalnice;
4. dokazilo, da sme zahtevati izplačilo, če to ni razvidno iz police.
(3) Če zavarovalnica na podlagi prijave zavarovalnega primera in predloženih
listin ne more ugotoviti obstoja ali višine svoje obveznosti do upravičenca ali če
dvomi o resničnosti navedb v prijavi oziroma katere od priloženih listin, lahko v
10 delovnih dneh po prejemu prijave oziroma predložene listine pozove katero
koli osebo, naj ji zaradi dodatnega preverjanja okoliščin zavarovalnega primera
predloži dodatne listine in dokazila, ki jih zavarovalnica potrebuje za preverjanje.
Od zavarovanca lahko tudi zahteva, naj ji na drug primeren način zagotovi
možnost neodvisnega preverjanja okoliščin zavarovalnega primera.
šteje:
1. dan, ko so izpolnjene vse zahteve, če zavarovalnica zahteva dodatne listine,
dokazila ali dejanja upravičenca;
2. dan, ko zavarovalnica prejme prijavo in vse listine, ki morajo biti priložene.
Miokardni infarkt, posledica katerega je kljub optimalnemu zdravljenju trajno zmanjšanje iztisnega deleža za 29 % ali manj
Katera koli druga bolezen srca, posledica katere je kljub optimalnemu zdravljenju trajno zmanjšanje iztisnega deleža za
29 % ali manj
Miokardni infarkt, posledica katerega je kljub optimalnemu zdravljenju trajno zmanjšanje iztisnega deleža za od 30 do 39 %
Katera koli bolezen srca, posledica katere je kljub optimalnemu zdravljenju trajno zmanjšanje iztisnega deleža za od 30 do 39 %
Srčni (Miokardni) infarkt – določene resnosti
Operacija aorte
Obvodna operacija (bypass) 3 ali več koronarnih arterij
Zamenjava srčnih zaklopk
Obvodna operacija koronarnih arterij (CABG) - dveh
Perkutana koronarna intervencija (angioplastika)
Kategorija Možganska kap
1
–
2
–
3
–
4
–
Možganska kap z rezidualnim deficitom 4 ali več po lestvici MRS (Modified Rankin Scale)
Možganska kap z rezidualnim deficitom vsaj 3 po lestvici MRS (Modified Rankin Scale)
Možganska kap z rezidualnim deficitom vsaj 2 po lestvici MRS (Modified Rankin Scale)
Možganska kap – s trajno okvaro
Kategorija Urogenitalne bolezni in ledvica
1
– Končni stadij bolezni ledvic
Kategorija Respiratorne bolezni
1
Izplačilo zavarovalne vsote
13. člen
(1) Zavarovalnica je dolžna izplačati zavarovalnino v skladu s pogodbo v roku 14 dni
od dneva, ko je dokončno ugotovljena obveznost zavarovalnice in njena višina.
(2) Zavarovalnica ima pravico, da ob izplačilu zavarovalnine pobota vse neplačane
zapadle premije, davek od prometa zavarovalnih poslov in druge davščine.
– Primarna pljučna hipertenzija
– Odpoved dihal
Kategorija Presaditev glavnih organov
1
– Presaditev glavnih organov razen presaditev kostnega mozga
Kategorija Gastrointestinalne bolezni
Končne določbe
1
14. člen
(1) Ti dopolnilni pogoji veljajo skupaj s splošnimi pogoji za nosilno zavarovanje.
Če je vsebina teh dopolnilnih pogojev v nasprotju s splošnimi pogoji za nosilno
zavarovanje, veljajo ti dopolnilni pogoji.
(2) Ti dopolnilni pogoji se uporabljajo od 1. 9. 2013.
– Hudo obolenje jeter
SKUPINA C: BOLEZNI, POVEZANE Z ŽIVČNIM SISTEMOM
Kategorija Bolezni, povezane z živčnim sistemom
1
–
–
–
–
–
–
–
–
–
2
–
DODATEK A: SEZNAM KRITIČNIH BOLEZNI S KATEGORIJAMI
SKUPINA A: RAK
Kategorija Rakasta obolenja
Akutna limfoblastna levkemija
Akutna mieloblastna levkemija
Napredovali rak, po klasifikaciji TNM tumor stadija III ali višje
Napredovala kronična limfocitna levkemija, po Binetu klasificirana kot stadij C
Napredovala Hodgkinova bolezen, po klasifikaciji Ann-Arbor opredeljena kot stadij III ali višje
Napredovali ne-Hodgkinov limfom, po klasifikaciji Ann-Arbor opredeljen kot stadij III ali višje
Velja od: 1. 9. 2013
– Presaditev kostnega mozga – kot prejemnik
SKUPINA B: BOLEZNI SRCA IN OŽILJA, BOLEZNI LEDVIC/TRANSPLANTACIJE
1
−
−
−
−
−
−
Kronična mieloična levkemija
Napredovali rak, po klasifikaciji TNM tumor stadija II
Napredovala Hodgkinova bolezen, po klasifikaciji Ann-Arbor opredeljena kot stadij II
Napredovali ne-Hodgkinov limfom, po klasifikaciji Ann-Arbor opredeljen kot stadij II
Multipli plazmacitom
Rak – izključujoč manj napredovale primere
Duktalni karcinom dojke in situ, ki zahteva totalno mastektomijo.
Rak prostate z najmanj T1N0M0, ki zahteva radikalno prostatektomijo.
Mikroinvazijski karcinom dojke
Mikroinvazijski karcinom materničnega vratu
Duktalni karcinom dojke in situ
Karcinom prostate z najmanj T1N0M0
Karcinom in situ sledečih organov: jajčnikov, jajcevodov, testisov.
Maligni melanom kože, ki ni prodrl pod vrhnjico (stadij 1A).
7
Benigni možganski tumor, ki povzroči trajno in ireverzibilno nezmožnost izvesti 4 od 6 funkcionalnih testov aktivnosti.
Koma, ki povzroči trajno in ireverzibilno nezmožnost izvesti 4 od 6 funkcionalnih testov aktivnosti.
Sporadična Creutzfeldt-Jakobova bolezen, ki povzroči trajno in ireverzibilno nezmožnost izvesti 4 od 6 funkcionalnih testov aktivnosti.
Akutni virusni Encefalitis, ki povzroči trajno in ireverzibilno nezmožnost izvesti 4 od 6 funkcionalnih testov aktivnosti.
Multipla skleroza, ki povzroči trajno in ireverzibilno nezmožnost izvesti 4 od 6 funkcionalnih testov aktivnosti.
Paraliza udov – popolna in ireverzibilna.
Idiopatična Parkinsonova bolezen – s trajno okvaro.
Travmatska poškodba glave – s trajno okvaro.
Alzheimerjeva bolezen – s trajno okvaro.
Benigni možganski tumor, ki povzroči trajno in ireverzibilno Dopolnilni pogoji PRVA 02_PKB09/13
–
–
–
–
3
–
–
–
–
–
4
–
–
–
–
–
6
–
Odmrtje možganskega tkiva zaradi akutnega cerebrovaskularnega dogodka, ki ga
povzroči intrakranialna tromboza ali krvavitev (vključujoč subarahnoidno krvavitev) ali
embolizem ekstrakranialnega izvora z:
– akutnim pojavom novih nevroloških simptomov in
– novimi objektivnimi nevrološkimi okvarami pri kliničnem pregledu.
Nevrološka okvara mora trajati vsaj 3 mesece od datuma postavitve diagnoze. Diagnozo
mora potrditi specialist nevrolog, potrjevati pa jo morajo tudi izvidi slikovnih preiskav.
nezmožnost izvesti 3 od 6 funkcionalnih testov aktivnosti.
Akutni virusni Encefalitis, ki povzroči trajno in ireverzibilno nezmožnost izvesti 3 od 6 funkcionalnih testov aktivnosti.
Multipla skleroza, ki povzroči trajno in ireverzibilno nezmožnost lčizvesti 3 od 6 funkcionalnih testov aktivnosti.
Benigni možganski tumor, ki povzroči trajno in ireverzibilno nezmožnost izvesti 2 od 6 funkcionalnih testov aktivnosti.
Akutni virusni encefalitis, ki povzroči trajno in ireverzibilno nezmožnost izvesti 2 od 6 funkcionalnih testov aktivnosti.
Multipla skleroza, ki povzroči trajno in ireverzibilno nezmožnost izvesti 2 od 6 funkcionalnih testov aktivnosti.
Benigni možganski tumor – s trajno okvaro
Koma – s trajno okvaro
Sporadična Creutzfeldt-Jakobova bolezen
Akutni virusni Encefalitis – s trajno okvaro
Multipla skleroza – s trajno okvaro
Bakterijski meningitis
Iz kritja so izključeni:
– tranzitorna ishemična ataka (TIA) in prolongirani reverzibilni ishemični nevrološki
deficit (PRIND);
– travmatska poškodba možganskega tkiva ali žilja;
– nevrološka okvara zaradi splošne hipoksije, okužbe, vnetne bolezni, migrene ali
zdravstvenega posega;
–
abnormalnosti, vidne pri slikovnih preiskavah (posnetki CT ali MRI), brez
jasnepovezave s kliničnimi simptomi (tiha kap).
OBVODNA OPERACIJA KORONARNIH ARTERIJ (CABG)
Obvodna operacija koronarnih arterij, s katero se zdravi bolezen koronarnih arterij
(večžilno).
Srčna operacija, s katero se popravi zoženje ali zamašitev dveh ali več koronarnih
arterij z obvodom. Kritje vključuje srčno operacijo s sternotomijo (vzdolžnim prerezom
prsnice) in minimalno invazivne postopke (delno sternotomijo ali torakotomijo).
Operacijo mora kot zdravstveno potrebno opredeliti specialist kardiolog ali
kardiokirurg, potrjevati pa jo morajo tudi posnetki koronarnega angiograma.
– obvodna operacija (bypass) zaradi zoženja ali zamašitve samo ene arterije;
– koronarna angioplastika ali vstavitev stenta.
SKUPINA D: DRUGE BOLEZNI
Kategorija HIV
1
– AIDS/HIV zaradi transfuzije krvi
KONČNI STADIJ BOLEZNI LEDVIC
Kategorija Vid
1
Končni stadij bolezni ledvic, ki zahteva redno dializo.
– Popolna izguba vida
Kronična in ireverzibilna odpoved obeh ledvic, zato se uvede redna hemodializa
ali peritonealna dializa. Dializa mora biti zdravstveno potrebna, kar mora potrditi
specialist nefrolog.
Funkcionalni testi aktivnosti, ki se uporabljajo kot merilo teže bolezni, so:
Hoja – sposobnost prehoditi več kot 200 metrov po ravni površini.
Vzpenjanje – sposobnost povzpeti se po nizu 12 stopnic in se spet spustiti, po potrebi
s pomočjo ograje.
Dvigovanje – sposobnost dvigniti predmet, težak 2 kg, v višino mize in ga držati 60
sekund, preden se odloži na mizo.
Upogibanje – sposobnost upogniti se ali poklekniti do tal in se nazaj vzravnati.
Vstopanje v avtomobil in izstopanje iz njega – sposobnost vstopiti v običajno limuzino
in ponovno izstopiti.
Pisanje – ročna spretnost čitljivo pisati z nalivnim peresom ali kemičnim svinčnikom
ali tipkati s tipkovnico namiznega računalnika.
Iz kritja je izključena akutna reverzibilna odpoved ledvic z začasno dializo.
PRESADITEV GLAVNIH ORGANOV ALI PRESADITEV KOSTNEGA MOZGA
Alogenska ali izologna presaditev (kjer je zavarovanec prejemnik) enega ali več spodaj
navedenih organov:
– srce;
– ledvica;
– jetra (vključujoč presaditev po metodi »split« (razdelitev jeter) in presaditev jeter
živega darovalca);
– pljuča (vključujoč presaditev pljučnega režnja živega darovalca ali presaditev
enega pljučnega režnja);
– kostni mozeg (alogenska presaditev hematopoetskih (krvotvornih) matičnih celic
po predhodni ablaciji vsega kostnega mozga);
– tanko črevo;
– trebušna slinavka.
DODATEK B: DEFINICIJE BOLEZNI
RAK
Rak – izključujoč manj napredovale primere.
Rak je prisotnost malignih tumorjev, za katere je značilna nenadzorovana rast in
širitev malignih celic ter invazija v druga tkiva. Diagnozo mora potrditi specialist in
dokazati z dokončnimi histološkimi rezultati. Termin »rak« vključuje tudi levkemijo in
druge maligne bolezni limfnega sistema, kot je Hodgkinova bolezen.
Kritje vključuje tudi delno ali popolno presaditev obraza, roke, dlani in noge (alogenska
presaditev tkiv). Specialist mora potrditi, da stanja, zaradi katerega je presaditev
potrebna, ni mogoče zdraviti drugače.
Izključeni so:
–
katera koli stopnja CIN (cervikalna intraepitelijska neoplazija);
–
vsi predmaligni tumorji;
–
vsi neinvazivni raki (raki in situ);
–
raki prostate stadija 1 (T1a, 1b, 1c);
–
karcinom bazalnih celic in karcinom ploščatih celic;
–
maligni melanom stadija IA (T1a N0 M0);
–
kateri koli maligni tumor ob prisotnosti virusa imunske deficience (HIV).
– presaditev drugih organov, delov telesa ali tkiv (vključno z roženico in kožo);
– presaditev drugih celic (vključno z otočki in drugimi matičnimi celicami, razen
hematopoetskih).
PARALIZA
Popolna in trajna paraliza
SRČNI (MIOKARDNI) INFARKT
Srčni infarkt je odmrtje dela srčne mišice, ki je nastalo kot posledica nenadne prekinitve
zadostne oskrbe tkiva tega dela srca s krvjo. Diagnozo mora potrditi specialist in mora
temeljiti na vseh spodaj navedenih merilih:
–
anamneza tipične bolečine v prsih;
–
nove značilne spremembe v EKG;
–
zvišana prisotnost za miokardni infarkt specifičnih encimov, troponinov in drugih
biokemičnih markerjev.
Popolna in trajna izguba mišične funkcije dveh udov, ki je posledica poškodbe ali
bolezni hrbtenjače ali možganov. Ud je opredeljen kot cela roka ali cela noga. Paraliza
mora biti prisotna več kot 3 mesece, potrditi pa jo mora specialist nevrolog, kar
potrjujejo tudi klinični in diagnostični izvidi.
– paraliza zaradi samopoškodbe ali duševnih bolezni;
– Guillain-Barréjev sindrom;
– periodična ali dedna paraliza.
–
zvišanje ne-ST-segmentov za miokardni infarkt (NSTEMI), ko sta zvišana le
troponina I oziroma T;
–
drugi akutni koronarni sindromi (npr. nestabilna/stabilna angina pektoris);
–
tihi miokardni infarkt.
POPOLNA IZGUBA VIDA
Trajna popolna izguba vida
Popolna izguba vida na obeh očeh, ki je posledica bolezni ali poškodbe in je ni mogoče
odpraviti z refraktivnim posegom, zdravili ali operacijo. Popolno izgubo vida dokazuje
MOŽGANSKA KAP
Možganska kap, posledica katere je trajna okvara.
Velja od: 1. 9. 2013
8
bodisi ostrina vida 3/60 ali manj (0,05 ali manj, če je izražena z decimalnim številom)
na boljšem očesu po najboljši mogoči korekciji bodisi vidno polje, ki je na boljšem
očesu po najboljši mogoči korekciji v premeru manjše od 10°. Diagnozo mora potrditi
specialist oftalmolog.
–
ZAMENJAVA SRČNIH ZAKLOPK
BENIGNI MOŽGANSKI TUMOR
Zamenjava srčnih zaklopk, ki vključuje minimalno invazivne in katetrske posege.
Nedvoumna diagnoza benignega možganskega tumorja, ki je opredeljen kot nemaligna
rast tkiva v nevrokraniju in je omejena na možgane, meninge (ovojnice) ali možganske
(kranialne) živce. Tumor je treba zdraviti z vsaj enim od spodaj navedenih postopkov:
– popolna ali nepopolna kirurška odstranitev;
– stereotaktična radiokirurgija;
– zdravljenje z zunanjim obsevanjem.
desna koronarna arterija (vključujoč njene distalne veje).
Nujnost posega mora potrditi specialist kardiolog, potrjujejo pa jo tudi posnetki
koronarnega angiograma.
Operativni poseg za zamenjavo ali popravilo ene ali več okvarjenih srčnih zaklopk.
Kritje vključuje naslednje postopke:
– zamenjava ali popravilo srčne zaklopke s sternotomijo (vzdolžnim prerezom
prsnice), delno sternotomijo ali torakotomijo;
– pljučna operacija Ross (avtologni presadek);
– balonska valvuloplastika;
– transkatetrska vstavitev aortne zaklopke (TAVI).
Če iz zdravstvenih razlogov ni mogoča nobena od možnosti zdravljenja, mora tumor
povzročiti trajno nevrološko okvaro, ki mora biti dokumentirana v obdobju vsaj 3
mesecev po datumu postavitve diagnoze. Diagnozo mora potrditi specialist nevrolog
ali nevrokirurg, potrjevati pa jo morajo tudi izvidi slikovnih preiskav.
Operacijo mora kot zdravstveno potrebno opredeliti specialist kardiolog ali
kardiokirurg, potrjevati pa jo morajo tudi ehokardiogram ali izvidi srčne katetrizacije.
– diagnoza ali zdravljenje katere koli ciste, granuloma, hamartoma ali malformacije
možganskih arterij ali ven;
– tumorji hipofize.
Iz kritja je izključeno:
– transkatetrsko spenjanje mitralne zaklopke.
OPERACIJA AORTE
HUDO OBOLENJE JETER
Operacija aorte, ki vključuje minimalno invazivne postopke.
Hudo obolenje jeter razreda B ali C po Child-Pughovi lestvici
Operacija, s katero se pozdravi zoženje, zamašitev, anevrizma ali disekcija aorte.
Kritje vključuje minimalno invazivne postopke, kot je znotrajžilno (endovaskularno)
zdravljenje. Operacijo mora kot zdravstveno potrebno opredeliti specialist kirurg, kar
potrjujejo tudi izvidi preiskav s slikanjem.
Nedvoumna diagnoza hudega obolenja jeter, ki ima po Child-Pughovi lestvici najmanj 7
točk (razred B ali C po Child-Pughu). Število točk je treba izračunati po vseh naslednjih
spremenljivkah:
– raven skupnega bilirubina;
– raven serumskega albumina;
– stopnja ascitesa;
– internacionalno normalizirano razmerje (INR);
– hepatična encefalopatija.
Diagnozo mora potrditi specialist gastroenterolog, potrjevati pa jo morajo tudi izvidi
slikovnih preiskav.
– operacija katere koli veje torakalne ali abdominalne aorte (vključno z
aortofemoralnimi ali aortoilikalnimi obvodnimi vsadki);
– operacija aorte, povezana z dednimi boleznimi vezivnega tkiva (npr. Marfanov
sindrom, Ehlers-Danlosov sindrom);
– operacija zaradi travmatske poškodbe aorte.
– hudo obolenje jeter zaradi uživanja alkohola ali drog (vključujoč okužbe s
hepatitisom B ali C zaradi intravenskega uživanja drog).
MULTIPLA SKLEROZA
Multipla skleroza, ki povzroči trajne okvare.
Nedvoumna diagnoza multiple skleroze, ki jo potrdi specialist nevrolog in jo potrjujejo
vsa naslednja merila:
– prizadetost motoričnih in senzoričnih funkcij, ki traja neprekinjeno vsaj 6
mesecev;
– posnetki magnetnoresonančnega slikanja (MRI) kažejo vsaj dve leziji
demielinizacije v možganih ali hrbtenjači, značilni za multiplo sklerozo.
HUDO PLJUČNO OBOLENJE
Hudo pljučno obolenje, ki povzroči kronično dihalno odpoved.
Nedvoumna diagnoza hudega pljučnega obolenja, posledica katerega je kronična
dihalna odpoved, kaže pa se z vsem spodaj navedenim:
– FEV1 (forsirani ekspiracijski volumen v prvi sekundi) je manj kot 40 % od
napovedanega ob dveh merjenjih v razmiku vsaj 1 meseca;
– zdravljenje s kisikom vsaj 16 ur na dan najmanj tri mesece;
– stalno znižan parcialni arterijski tlak O2 (PaO2) pod 55 mmHg (7,3 kPa) v plinski
analizi arterijske krvi, izmerjeno brez dodajanja kisika.
Diagnozo mora potrditi specialist.
– verjetna multipla skleroza in nevrološko ali radiološko izolirani sindromi, kadar
obstaja sum na multiplo sklerozo, niso pa diagnostični za multiplo sklerozo;
– izolirani optični nevritis in nevromielitis vidnega živca.
ALZHEIMERJEVA BOLEZEN (PRED 65. LETOM)
KOMA
Alzheimerjeva bolezen, ki zahteva stalen nadzor.
Koma je stanje nezavesti, pri kateri ni reakcij oziroma odzivov na zunanje ali notranje
dražljaje, ob stalni uporabi sistemov za zagotavljanje ohranjanja osnovnih življenjskih
funkcij. Tako stanje mora trajati vsaj 96 ur in postane trajen nevrološki izpad. Komo
mora potrditi specialist, pri tem mora biti nevrološki izpad medicinsko dokumentiran
vsaj za obdobje 3 mesecev.
Nedvoumna diagnoza Alzheimerjeve bolezni, ki se kaže z vsemi naslednjimi znaki:
– izguba intelektualnih sposobnosti, ki vključuje motnje spomina in izvršitvenih
funkcij (določanje zaporedja, organiziranje, abstraktno mišljenje in načrtovanje),
zato se občutno zmanjša duševno in družbeno delovanje;
– sprememba osebnosti;
– postopen začetek in nadaljevanje upadanja kognitivnih sposobnosti;
– brez motenj zavesti;
– značilni izvidi nevropsiholoških testiranj in nevrološkega slikanja (npr.
računalniške tomografije).
Nujen je 24-urni stalen nadzor [pred 65. letom]. Diagnozo in potrebo po nadzoru mora
potrditi specialist nevrolog.
Koma, ki je posledica uživanja alkohola ali zlorabe drog, ni krita.
SPORADIČNA CREUTZFELDT-JAKOBOVA BOLEZEN
Sporadična Creutzfeldt-Jakobova bolezen (sCJB)
– druge oblike demence zaradi možganskih ali sistemskih bolezni ali duševnih
bolezni.
Diagnoza sporadične Creutzfeldt-Jakobova bolezni, ki mora biti po vseh spodaj
navedenih merilih opredeljena kot »verjetna«:
– progresivna demenca;
– vsaj dva od naslednjih kliničnih značilnosti: mioklonus, vidni ali cerebralni znaki,
piramidni/ekstrapiramidni znaki, akinetični mutizem;
– elektroencefalogram (EEG) kaže komplekse ostrih valov in/ali prisotnost
beljakovine 14-3-3 v cerebrospinalni tekočini;
– rutinske preiskave ne kažejo druge diagnoze.
Diagnozo mora potrditi specialist nevrolog.
PERKUTANA KORONARNA INTERVENCIJA (ANGIOPLASTIKA)
Kateri koli od naslednjih katetrskih postopkov: balonska angioplastika z vstavitvijo
oporne mrežice (stenta) ali brez njega, rotacijska ali ciljana aterektomija ali
transluminalni laserski poseg
za zdravljenje zoženja ali zamašitve dveh ali več glavnih koronarnih arterij. Zožitev
vsake žile mora biti vsaj 70-odstotna.
– iatrogena ali familiarna Creutzfeldt-Jakobova bolezen;
– variantna Creutzfeldt-Jakobova bolezen (vCJB).
Za to definicijo so glavne koronarne arterije, ena ali več naslednjih arterij:
– deblo leve koronarne arterije;
– leva anteriorna descendentna koronarna arterija (vključujoč diagonalne veje);
– leva cirkumfleksna arterija (vključujoč njene obtuzne marginalne veje);
AKUTNI VIRUSNI ENCEFALITIS
Akutni virusni encefalitis, ki povzroči trajne okvare.
Velja od: 1. 9. 2013
9
Nedvoumna diagnoza akutnega virusnega encefalitisa, posledica katerega je trajna
nevrološka okvara, ki mora biti dokumentirana za obdobje vsaj 3 mesecev po datumu
postavitve diagnoze. Diagnozo mora potrditi specialist nevrolog, potrjevati pa jo morajo
značilna klinična slika in izvidi cerebrospinalne tekočine ali biopsije možganov.
– encefalitis ob prisotnosti virusa HIV;
– encefalitis, ki ga povzročijo bakterijske ali protozojske okužbe;
– mialgični ali paraneoplastični encefalomielitis.
dvema od naslednjih kliničnih znakov:
–
mišična rigidnost;
–
tremor;
– bradikinezija (nenormalna upočasnjenost gibov, počasnost telesnih in duševnih
odzivov).
Posledica idiopatične Parkinsonove bolezni [pred 65. letom] mora biti popolna
nezmožnost za samostojno opravljanje vsaj 3 od 6 vsakodnevnih aktivnosti v
neprekinjenem obdobju vsaj 3 mesecev kljub jemanju ustreznih zdravil.
TRAVMATSKA POŠKODBA GLAVE
Travmatska poškodba glave, ki povzroči trajno izgubo telesnih sposobnosti.
Nedvoumna diagnoza motnje v delovanju možganov, ki posledica travmatske poškodbe
glave. Poškodba glave mora povzročiti popolno nesposobnost samostojnega izvajanja
vsaj 3 od 6 vsakodnevnih aktivnosti v neprekinjenem obdobju vsaj 3 mesecev in realne
možnosti, da bi bolnik okreval.
Vsakodnevne aktivnosti so:
– umivanje – sposobnost umiti se v kopalni kadi ali kabini za prhanje (vključno
z vstopanjem v kopalno kad ali kabino za prhanje in izstopanjem iz nje) ali se
drugače zadovoljivo umiti;
– oblačenje in slačenje – sposobnost obleči, sleči, zapeti in odpeti vsa oblačila in,
po potrebi, opornice, umetne ude ali druge telesne proteze;
– hranjenje – sposobnost hraniti se s hrano, ki je pripravljena in na razpolago;
– vzdrževanje osebne higiene – sposobnost vzdrževati zadovoljivo raven osebne
higiene z uporabo stranišča ali drugače skrbeti za odvajanje blata in vode;
– premikanje iz sobe v sobo – sposobnost iti iz sobe v sobo, pri čemer so sobe v
istem nadstropju;
– vstajanje iz postelje in leganje vanjo – sposobnost vstati iz postelje in sesti na stol
ali invalidski voziček in ponovno leči v posteljo.
Diagnozo mora potrditi specialist nevrolog ali nevrokirurg, potrjevati pa jo morajo
značilni izvidi slikovnih preiskav (slikanje z računalniško tomografijo – CT ali
magnetnoresonančno slikanje možganov – MRI).
– kakršna koli hujša poškodba glave zaradi samopoškodbe, uživanja alkohola ali
drog.
AIDS/ HIV ZARADI TRANSFUZIJE KRVI
Zavarovanje krije infekcijo zaradi katerega koli virusa, ki povzroča imunsko deficienco
(HIV), ali diagnosticiranje bolezni AIDS, pridobljene s transfuzijo krvi. Pri tem morajo
biti izpolnjeni vsi spodaj navedeni pogoji:
–
infekcija je posledica medicinsko potrebne prejete transfuzije krvi po začetku
veljavnosti zavarovalne police;
–
institucija, ki je zagotovila transfuzijo krvi, je priznala odgovornost;
–
zavarovanec ni hemofilik.
BAKTERIJSKI MENINGITIS
Vsakodnevne aktivnosti so:
– umivanje – sposobnost umiti se v kopalni kadi ali kabini za prhanje (vključno
z vstopanjem v kopalno kad ali kabino za prhanje in izstopanjem iz nje) ali se
drugače zadovoljivo umiti;
– oblačenje in slačenje – sposobnost obleči, sleči, zapeti in odpeti vsa oblačila in,
po potrebi, opornice, umetne ude ali druge telesne proteze;
– hranjenje – sposobnost hraniti se s hrano, ki je pripravljena in na razpolago;
– vzdrževanje osebne higiene – sposobnost vzdrževati zadovoljivo raven osebne
higiene z uporabo stranišča ali drugače skrbeti za odvajanje blata in vode;
– premikanje iz sobe v sobo – sposobnost iti iz sobe v sobo v istem nadstropju;
– vstajanje iz postelje in leganje v posteljo – sposobnost vstati iz postelje in sesti na
stol ali invalidski voziček in ponovno leči v posteljo.
Diagnozo mora potrditi specialist nevrolog.
Kritje vključuje, neodvisno od vsakodnevnih aktivnosti, vsaditev nevrostimulatorja za
nadzor simptomov z globoko možgansko stimulacijo. Vsaditev mora kot zdravstveno
potrebno opredeliti specialist nevrolog ali nevrokirurg.
– sekundarni parkinsonizem (vključujoč z zdravili ali toksini povzročen
parkinsonizem);
– esencialni tremor;
– parkinsonizem, povezan z drugimi nevrodegenerativnimi boleznimi.
DUKTALNI KARCINOM DOJKE IN SITU, KI ZAHTEVA TOTALNO MASTEKTOMIJO
Diagnoza duktalnega karcinoma in situ (DCIS), ki je histološko potrjenega, in kot
rezultat zahteva totalno mastektomijo. DCIS na dojki, zdravljen z drugimi metodami in
lobularni karcinom in situ so izrecno izključeni.
RAK PROSTATE, KI ZAHTEVA RADIKALNO PROSTATEKTOMIJO
Krit je rak prostate s histološko klasifikacijo vsaj T1N0M0 in Glensonom med 2. in 6., ki
vključuje popolno odstranitev prostate.
MIKROINVAZIVNI KARCINOM MATERNIČNEGA VRATU
Mikroinvazivni karcinom materničnega vratu stadija IA po opredelitvi Mednarodne
zveze za ginekologijo in porodništvo (IFGO), katerega žarišča izvirajo iz CIN 3.
Bakterijski meningitis, ki povzroči trajne okvare.
Nedvoumna diagnoza bakterijskega meningitisa, posledica katerega je trajna
nevrološka okvara, ki mora biti dokumentirana za obdobje vsaj 3 mesecev po datumu
postavitve diagnoze. Diagnozo mora potrditi specialist nevrolog in potrjevati jo mora
rast patogenih bakterij iz kultur, izoliranih iz cerebrospinalne tekočine.
MIKROINVAZIVNI KARCINOM DOJKE
– aseptični, virusni, parazitski ali neinfekcijski meningitis.
DUKTALNI KARCINOM DOJKE IN SITU
Mikroinvazivni karcinom dojke je opredeljen kot invazivni karcinom dojke z eno ali več
žarišč, pri katerih nobeno invazijsko žarišče ni večje kot 1 mm v premeru.
Diagnoza duktalnega karcinoma in situ (DCIS), ki je histološko potrjenega. Izključen je
lobularni karcinom in situ.
PRIMARNA PLJUČNA HIPERTENZIJA
Nedvoumna diagnoza primarne pljučne hipertenzije, ki se kaže z vsemi naslednjimi
znaki:
– izrazita omejitev telesne zmogljivosti, pri čemer manj kot običajna dejavnost
povzroči utrujenost, palpitacije, zasoplost ali bolečine v prsih (razred III ali IV
po klasifikaciji Newyorškega združenja za srce (New York Heart Association
classification), v obdobju 3 mesecev;
– povprečni tlak pljučne arterije je v mirovanju višji od 25 mmHg, merjeno z desno
srčno katetrizacijo.
Diagnozo mora potrditi specialist kardiolog ali pulmolog.
– pljučna hipertenzija zaradi pljučne, srčne ali sistemske bolezni;
– kronična trombembolična pljučna hipertenzija;
– z zdravili ali toksini povzročena pljučna hipertenzija.
RAK PROSTATE V STADIJU NAJMANJ T1N0M0
Lokalizirani rak prostate stadija najmanj T1N0M0, za katerega je značilna žariščna
avtonomna nova rast rakavih celic.
KARCINOM IN SITU SLEDEČIH ORGANOV: JAJČNIKOV, JAJCEVODOV, TESTISOV
Karcinom in situ pomeni žariščno nekontrolirano rast malignih celic, ki ostane omejen
le na epitelij, v katerem se je pojavil, in še ne vrašča v spodaj ležeče tkivo. Diagnoza
mora biti potrjena z mikroskopsko preiskavo tkiva.
MALIGNI MELANOM KOŽE, KI NI PRODRL POD VRHNJICO (STADIJ 1A).
Zavarovanje ne krije katerega koli primarnega raka kože, označenega s šifro diagnoze
C44 (druge maligne neoplazme kože) po MKB-10.
IDIOPATIČNA PARKINSONOVA BOLEZEN (PRED 65. LETOM)
Idiopatična Parkinsonova bolezen, ki povzroči trajno izgubo telesnih sposobnosti.
Nedvoumna diagnoza primarne idiopatične Parkinsonove bolezni, ki se kaže z vsaj
Velja od: 1. 9. 2013
10
SPLOŠNI POGOJI
ZA NEZGODNO ZAVAROVANJE OSEB
Splošna določila
1. člen
(1) Splošni pogoji za nezgodno zavarovanje oseb (v nadaljnjem besedilu: pogoji) so
sestavni del pogodbe o nezgodnem zavarovanju, ki jo zavarovalec sklene s PRVO
OSEBNO ZAVAROVALNICO, d. d., (v nadaljevanju: zavarovalnica).
(2) S temi pogoji se urejajo odnosi med zavarovalcem, zavarovancem in zavarovalnico
v primeru:
1. smrti zaradi nezgode,
2. smrti zaradi prometne nesreče,
3. trajne invalidnosti zaradi nezgode,
4. prehodne nesposobnosti za redno delo zaradi nezgode,
5. nastanitve in zdravljenja v bolnišnici zaradi nezgode,
6. nastanka stroškov zdravljenja zaradi nezgode.
(3) Izrazi, navedeni v teh splošnih pogojih, pomenijo:
1. zavarovalec – fizična ali pravna oseba, ki sklene zavarovalno pogodbo z
zavarovalnico;
2. zavarovanec – oseba, od katere smrti, invalidnosti ali telesne poškodbe je
odvisno izplačilo zavarovalne vsote oziroma nadomestilo;
3. ponudnik – oseba, ki želi skleniti zavarovanje in poda predlog za sklenitev
zavarovanja;
4. upravičenec – oseba, ki ima pravico do zavarovalne vsote oziroma
nadomestila;
5. polica – listina o sklenjeni zavarovalni pogodbi;
6. zavarovalna vsota – največji znesek, do katerega zavarovalnica jamči;
7. premija – znesek, ki ga mora zavarovalec plačevati zavarovalnici po
8. invalidnost – popolna ali delna trajna izguba splošne delovne sposobnosti
kot posledica nezgode;
9. prehodna nesposobnost za delo – čas, ko oseba zaradi posledic nezgode ni
sposobna v celoti opravljati svojega dela in je bila zaradi nezgode zadržana
od dela;
10. zdravnik cenzor – pooblaščeni zdravnik zavarovalnice;
11. karenca – obdobje, po katerem začne veljati zavarovalno kritje po vsaki
nezgodi;
12. integralna franšiza – franšiza, pri kateri zavarovalnica izplača zavarovalno
vsoto za trajno invalidnost ali njen del šele pri invalidnosti, ki presega
določen odstotek.
Sklenitev zavarovalne pogodbe
2. člen
(1) Zavarovalna pogodba se lahko sklene na podlagi ustne ali pisne ponudbe.
(2) Zavarovalnica ima pravico zahtevati, da ponudnik za sklenitev zavarovalne
pogodbe predloži pisno ponudbo na posebnem obrazcu. Če zavarovalnica
ponudbe ne sprejme, mora v 8 dneh po njenem prejemu o tem pisno obvestiti
ponudnika. Če zavarovalnica v tem roku ne odkloni ponudbe, se šteje, da je
pogodba sklenjena, ko je zavarovalnica ponudbo prejela.
(3) Če je zavarovalnica pripravljena ponudbo sprejeti samo s posebnimi pogoji, se
zavarovanje začne s tistim dnem, ko je zavarovalec na posebne pogoje pristal.
(4) Šteje se, da je ponudnik odstopil od ponudbe, če na posebne pogoje ni pristal v 8
dneh po prejemu priporočenega obvestila zavarovalnice.
(5) Zavarovalna pogodba je sklenjena, ko zavarovalec in zavarovalnica podpišeta
polico.
(6) Zavarovalec ima v primeru pogodbe na daljavo, ki je sklenjena za več kot
30 dni, pravico, da v roku 15 dni od dneva sklenitve zavarovanja, odstopi od
zavarovalne pogodbe. Odstop mora biti podan v pisni obliki najkasneje do izteka
roka. V primeru odstopa po tem odstavku je zavarovalnica upravičena obdržati
zavarovalno premijo za vsak dan zavarovalnega kritja.
(7) Zavarovalna pogodba in vsi dodatki k tej pogodbi so veljavni le, če so sklenjeni
pisno. Zahtevki, obvestila in izjave so dani pravočasno, če so dani pred koncem
roka po teh pogojih. Kot dan prejema se šteje dan, ko je bilo priporočeno pismo
oddano na pošti.
Obveznost zavarovalca in posledice neizpolnjevanja teh obveznosti
3. člen
(1) Zavarovalec je ob sklenitvi pogodbe dolžan zavarovalnici prijaviti vse okoliščine,
ki so pomembne za oceno nevarnosti in so mu bile znane oziroma mu niso mogle
ostati neznane.
(2) Če je zavarovalec namenoma neresnično prijavil ali namenoma zamolčal kakšno
okoliščino take narave, da zavarovalnica ne bi sklenila pogodbe, če bi vedela
za resnično stanje stvari, lahko zavarovalnica zahteva razveljavitev pogodbe ali
odkloni izplačilo zavarovalnine, če je nezgoda nastala, preden je izvedela za tako
okoliščino. Če je bila pogodba razveljavljena, zavarovalnica obdrži že plačane
premije in ima pravico zahtevati plačilo premije za zavarovalno dobo, v kateri je
zahtevala razveljavitev pogodbe.
(3) Če je zavarovalec kaj neresnično prijavil ali je opustil dolžno obvestilo,
lahko zavarovalnica po svoji izbiri v enem mesecu od dneva, ko je izvedela za
neresničnost ali nepopolnost prijave, izjavi, da razdira pogodbo ali predlaga
povečanje premije v sorazmerju z večjo nevarnostjo. V takem primeru preneha
pogodba po izteku štirinajstih dni od dneva, ko je zavarovalnica zavarovalcu
sporočila, da razdira pogodbo. Če predlaga zvišanje premije, pa je pogodba po
samem zakonu razdrta, če zavarovalec predloga ne sprejme v štirinajstih dneh
od dneva, ko ga je prejel.
(4) Če je zavarovalni primer nastal prej, preden je bila ugotovljena neresničnost
Velja od: 15. 12. 2012
oz. nepopolnost prijave ali pozneje, vendar pred razvezo pogodbe oziroma
pred dosego sporazuma o zvišanju premije, se zavarovalna vsota zmanjša
4. člen
(1) Zavarujejo se lahko osebe od 14. do 75. leta starosti. Osebe, mlajše od 14 let in
starejše od 75 let, se lahko zavarujejo po posebnih oziroma dopolnilnih pogojih.
(2) Osebe, katerih splošna delovna sposobnost je zaradi bolezni, težjih telesnih hib
in pomanjkljivosti v smislu 8. člena odst. (1) tč. 7 zmanjšana, se zavarujejo s
plačilom povišane premije.
(3) Osebe, ki jim je v celoti odvzeta poslovna sposobnost, so v vsakem primeru
izključene iz zavarovanja.
Pojem nezgode
5. člen
(1) Za nezgodo se po teh pogojih šteje vsak nenaden, nepredviden, od zavarovančeve
volje neodvisen dogodek, ki deluje od zunaj in naglo na zavarovančevo telo,
njegova posledica pa je zavarovančeva smrt, trajna invalidnost, prehodna
nesposobnost za delo, nastanitev in zdravljenje v bolnišnici ali nastanek stroškov
zdravljenja.
(2) V skladu s prejšnjim odstavkom se za nezgodo štejejo zlasti naslednji dogodki:
prometna nesreča, udarec s kakšnim predmetom ali ob kakšen predmet, udar
električnega toka ali strele, padec na istem nivoju ali z višine, ranitev z orožjem,
drugimi predmeti in z eksplozivnimi snovmi, vbod s kakšnim predmetom, udarec
ali ugriz živali.
(3) Za nezgodo se štejejo tudi naslednji nenadni, nepredvideni in od zavarovančeve
volje neodvisni dogodki:
1. zastrupitev z gobami ali kemičnimi snovmi;
2. zastrupitev zaradi vdihavanja plinov ali strupenih par, razen poklicnih
obolenj;
3. opekline z ognjem ali elektriko, vročimi predmeti, tekočinami ali paro,
kislinami in podobno;
4. zadavitev in utopitev;
5. dušitev ali zadušitev zaradi zasipanja (z zemljo, peskom in podobno);
6. pretrganje mišic ali sklepnih vezi, izpahi sklepa, prelomi zdravih kosti, ki
nastanejo zaradi hitrih telesnih kretenj ali nenadnih naporov.
(4) Za nezgodo in posledice nezgode se po teh pogojih nikakor ne štejejo:
1. okužba s salmonelo in drugimi patogenimi bakterijami in virusi;
2. vse navadne, nalezljive in poklicne bolezni ter bolezni, ki se prenašajo z
ugrizom ali pikom živali (klopni meningitis, borelioza, malarija in podobno);
3. stanja psihičnih disfunkcij (postravmatska stresna motnja, depresivna
anksiozna stanja, organske osebnostne motnje in podobno) ne glede na
vzrok;
4. vse vrste kil, razen tistih, ki nastanejo zaradi direktne poškodbe trebušne
stene po neposrednem delovanju zunanje mehanske sile, če je bila po
poškodbi poleg kile ugotovljena tudi poškodba mehkih delov trebušne stene
v tem predelu;
5. okužbe in obolenja, ki nastanejo zaradi raznih alergij, rezanja in trganja
žuljev in drugih izrastkov kože ter aktinično povzročene bolezni;
6. anafilaktični šok, razen če je nastal pri zdravljenju posledic nezgode;
7. medvretenčne kile (hernia disci intervertebralis), ne glede na vzrok, vse
vrste lumbalgij, diskopatij, sakralgij, cervicobrahialgij in drugih oblik
draženja živčnih korenin, miofascitisov, kokcigodinij, ishialgij, fibrozitisov,
entezitisov, spondiloz, spondiloliz, spondilolistez in vse spremembe ledvenokrižnega predela, ki so označene z analognimi termini, četudi se njihova
simptomatika pojavi šele po poškodbi, in vse bolezni ali okvare, označene
z analognimi izrazi, ter ponavljajoči se (habitualni) izpahi ali izvini na istem
sklepu ne glede na vzrok;
8. odstop mrežnice (ablatio retinae) razen tiste, ki nastopi ob direktnem udarcu
oziroma poškodbi zdravega očesa, poškodba pa je ugotovljena v zdravstveni
ustanovi neposredno po poškodbi;
9. posledice, ki nastanejo zaradi delirium tremensa in delovanja mamil ali
drugih psihoaktivnih snovi;
10. posledice medicinskih, posebno pa operativnih posegov, ki se opravijo zaradi
zdravljenja ali preprečevanja bolezni, razen če je do teh posledic prišlo
zaradi dokazane napake medicinskega osebja (vitium artis);
11. patološke spremembe na kosteh, zobovju, hrustancu in patološke epifiziolize;
12. sistemske nevromuskularne bolezni;
13. spontani pnevmotoraks, ruptura anevrizme, performacija bobniča pri
potapljanju, počenje cist notranjih organov, spontani abortusi;
14. subjektivne težave, kot so zmanjšanje motorične moči mišic, bolečine,
otekline in preobremenitve na mestu poškodbe.
Začetek, trajanje in jamstvo zavarovanja
6. člen
(1) Če na zavarovalni polici ni izrecno drugače določeno, se zavarovanje začne ob
0.00 tistega dne, ki je na polici označen kot dan začetka zavarovanja, če je bila do
takrat plačana prva premija.
(2) Če prva premija do začetka zavarovanja ni plačana, se jamstvo zavarovalnice
začne ob 0.00 uri dne, ko je premija plačana.
(3) Jamstvo zavarovalnice preneha ob 24.00 tistega dne, ki je na polici označen kot
dan prenehanja zavarovanja.
11
Splošni pogoji PRVA 01_NEZ12/12
(4)
(5)
Če je na polici naveden samo začetek zavarovanja, se zavarovanje podaljšuje iz
leta v leto, dokler ga katera od strank ne odpove.
Zavarovanje za vsakega posameznega zavarovanca preneha, ne glede na to, ali je
bilo trajanje dogovorjeno in kolikšno, ob 24.00 uri tistega dne, ko:
1. zavarovanec umre, ali se pri njem ugotovi 100% invalidnost;
2. zavarovanec postane opravilno nesposoben;
3. poteče zavarovalno leto, v katerem je zavarovanec dopolnil 75. leto starosti;
4. nastopijo posledice neplačila premije;
5. je pogodba razveljavljena po določilih teh pogojev.
Obseg obveznosti zavarovalnice
7. člen
(1) V primeru nezgode v skladu z določili teh pogojev, ki je nastala v času jamstva
zavarovalnice, zavarovalnica izplača zavarovalno vsoto, oziroma njen del, kot je
dogovorjeno v zavarovalni pogodbi, in sicer:
1. zavarovalno vsoto za smrt, če je zavarovanec umrl zaradi nezgode;
2. zavarovalno vsoto za smrt v prometni nesreči, če je zavarovanec umrl v
prometni nesreči;
3. zavarovalno vsoto za invalidnost, če je zavarovanec zaradi nezgode postal
100% invalid oziroma odstotek zavarovalne vsote za invalidnost, ki ustreza
odstotku delne invalidnosti, če je zavarovanec zaradi nezgode postal delni
invalid;
4. dnevno nadomestilo v skladu s 17. členom teh pogojev, če je bil zavarovanec
prehodno nesposoben za delo oziroma za opravljanje svojih rednih delovnih
nalog in zaradi tega odsoten z dela;
5. dnevno nadomestilo za zdravljenje v bolnišnici zaradi nezgode po 18. členu
teh pogojev;
6. povračilo stroškov zdravljenja v skladu z 19. členom teh pogojev;
7. druge pogodbene obveznosti po posebnih in dopolnilnih pogojih.
(2) Obveznost zavarovalnice po prejšnjem odstavku velja za nezgode, ki nastanejo pri
tisti dejavnosti, ki je na polici izrecno navedena.
(3) Zavarovalnica je v obvezi samo za nezgode, nastale med trajanjem zavarovanja,
in le za tiste posledice nezgode, ki so nastopile in bile ugotovljene v medicinski
dokumentaciji v prvem letu po nastanku nezgode.
Omejitve obveznosti zavarovalnice
8. člen
(1) Če ni izrecno dogovorjeno in če ni plačana ustrezna višja premija, se dogovorjene
zavarovalne vsote znižajo v razmerju med premijo, ki bi jo bilo treba plačati, in
dejansko plačano premijo, kadar nastane nezgoda:
1. pri izvajanju poklicnih in vrhunskih športnih dejavnosti ter poklicnem
potapljanju;
2. pri opravljanju posebno nevarnih opravil in del, kot so: demontiranje min,
granat in drugih eksplozivnih sredstev, kaskaderstvo in nastopanje v
posebno nevarnih filmskih in gledaliških vlogah, delo na višini več kot 10
metrov vsaj dve uri na dan in podobno;
3. pri upravljanju letal in zračnih plovil vseh vrst in pri vožnji z njimi ter pri
športnih skokih s padali in zmaji, razen za potnike v javnem letalskem
prometu;
4. pri dirkah z motornimi vozili ne glede na kategorijo vozila in pri treningih za
dirke;
5. pri treningu in udeležbi na javnih športnih tekmovanjih, na katerih
zavarovanec sodeluje kot registriran član športne organizacije;
6. zaradi vojnih operacij in vojnih spopadov, v katerih se je zavarovanec znašel
zunaj meja države zavarovanca, in če v njih ni aktivno sodeloval;
7. pri osebah, ki predstavljajo povečano tveganje zato, ker so prebolele kakšno
težjo bolezen ali so bile ob sklenitvi zavarovalne pogodbe težje bolne ali
imajo prirojene ali pridobljene težje telesne hibe ali pomanjkljivosti, zaradi
katerih je njihova splošna delovna sposobnost zmanjšana za več kot 50 % po
Tabeli za določanje trajne invalidnosti zaradi nezgode zavarovalnice.
(2) Če se zavarovanec ne drži navodil lečečega zdravnika, zavarovalnica ne izplača
zavarovalnine v celoti, temveč v sorazmernem deležu glede na povečane
posledice, ki so zaradi tega nastale. Navedeno velja tudi, če je zdravljenje
podaljšano zaradi katerega koli drugega vzroka.
(3) V primeru nezgode, ki se zavarovancu pripeti kot sopotniku pri vožnji z
vozilom, katerega voznik je ob nezgodi pod vplivom alkohola, mamil ali drugih
psihoaktivnih snovi, izplača zavarovalnica 70 % zavarovalnine, in sicer ne glede
na vzročno zvezo. Enak delež zavarovalnine izplača zavarovalnica tudi, kadar
zavarovanec ob nezgodi ni uporabljal zaščitne čelade ali ni bil pripet z varnostnim
pasom.
(4) Če so na okvaro zdravja, ki je posledica nezgode, vplivala tudi obolenja,
degenerativne spremembe oziroma degenerativna stanja ali hibe, se obveznost
zavarovalnice zmanjša ustrezno deležu vpliva obolenja, degenerativne
spremembe oziroma stanja ali hibe, ki ga določi zdravnik cenzor, vendar ne za
manj kot za 30 %.
Izključitev obveznosti zavarovalnice
9. člen
(1) Izključene so vse obveznosti zavarovalnice za nezgode, ki nastanejo:
1. zaradi potresa;
2. neposrednega ali posrednega delovanja jedrske energije;
3. zaradi vojnih dogodkov, ki so posledica objavljene vojne v državi zavarovanca;
4. zaradi tega, ker je zavarovanec aktivno sodeloval v vojni ali vojni podobnih
dogodkih, državljanski vojni, revoluciji, vstaji, uporu ali državljanskih
nemirih, ki nastanejo iz takšnih dogodkov, zaradi sabotaže ali terorizma in
drugih podobnih dogodkov;
5. pri upravljanju kopenskih, vodnih, zračnih in drugih vozil brez predpisanega
veljavnega dovoljenja za upravljanje oziroma vožnjo ali brez dovoljenja
lastnika za upravljanje; šteje se, da zavarovanec ima predpisano vozniško
dovoljenje, kadar zaradi učenja ali pri opravljanju izpita za pridobivanje
Velja od: 15. 12. 2012
(2)
(3)
(4)
dovoljenja vozi pod neposrednim nadzorom osebe, ki sme poučevati;
6. zaradi poskusa ali izvršitve samomora zavarovanca;
7. zaradi tega, ker je zavarovalec, zavarovanec ali upravičenec namerno
povzročil nezgodo;
8. pri pripravi, poskusu ali izvršitvi naklepnega kaznivega dejanja ter pri
pobegu po takem dejanju;
9. zaradi udeležbe v fizičnem obračunavanju, razen v primeru uradno dokazane
samoobrambe; zavarovanec mora sam dokazati okoliščine samoobrambe in
zavarovalnici predložiti uradna dokazila oziroma uradne listine;
10. zaradi kakršne koli motnje zavesti, epileptičnega napada, kapi, infarkta,
bolezenskega stanja zavarovanca, pa tudi za vse posledice nezgode, ki
nastanejo zaradi slabosti.
Izključene so tudi vse obveznosti zavarovalnice za nezgode, ki nastanejo zaradi:
1. delovanja alkohola; šteje se da je nezgoda nastala zaradi delovanja alkohola:
–če je imel zavarovanec kot upravljavec vozila (kopensko, zračno, vodno ali
drugo) ob nezgodi več kot 0,24 miligrama alkohola v litru izdihanega
zraka (0,50 ‰ alkohola v krvi) oziroma več kot 0,48 miligrama alkohola
v litru izdihanega zraka (1,00 ‰ alkohola v krvi) ob drugih nezgodah;
–če je alkotest pozitiven, zavarovanec pa ne poskrbi, da bi bila s krvno
analizo natančno ugotovljena stopnja alkohola v krvi;
–če zavarovanec odkloni ali se izmakne ugotavljanju stopnje svoje
alkoholiziranosti;
2. delovanja mamil, narkotikov oziroma drugih psihoaktivnih snovi ali zdravil;
šteje se, da je nezgoda nastala zaradi delovanja mamil, narkotikov oziroma
drugih psihoaktivnih snovi ali zdravil:
–če se s strokovnim pregledom ugotovi, da zavarovanec kaže znake
motenosti zaradi prisotnosti mamil, drugih narkotikov ali zdravil;
–če zamolči podatek o jemanju psihoaktivnih snovi oziroma narkotikov,
mamil ali zdravil in je v toksikološkem testu potrjena njegova vsebnost v
urinu ali krvi;
–če zavarovanec odkloni ali se izmakne ugotavljanju prisotnosti mamil ali
narkotikov oziroma drugih psihoaktivnih snovi v svojem organizmu.
Obveznost zavarovalnice je izključena, če je zavarovalni primer že nastal pred
sklenitvijo nezgodnega zavarovanja, če je bil v nastajanju ali je bilo gotovo, da bo
nastal. V takem primeru se zavarovalcu vrne že vplačana premija nezgodnega
zavarovanja, znižana za stroške zavarovalnice.
Če zavarovanec ali upravičenec v prijavi nezgode navede neresnične podatke o
nezgodi, poteku zdravljenja in zdravstvenem stanju, so izključene vse obveznosti
zavarovalnice do zavarovanca oziroma upravičenca.
Plačilo premije
10. člen
(1) Premija se plačuje vnaprej, naenkrat za celo zavarovalno leto. Če je tako
dogovorjeno z zavarovalno pogodbo, se letna premija lahko plačuje v polletnih,
četrtletnih ali mesečnih obrokih. Obrok premije zapade v plačilo na zadnji dan
pred začetkom obdobja, za katerega je plačana.
(2) Šteje se, da je premija plačana na tisti dan, ko zavarovalnica prejme plačilo na
svoj transakcijski račun. Za vsak dan zamude zavarovalnica zaračuna zakonite
zamudne obresti.
(3) Če zavarovalec premije, ki je dospela, ne plača do dogovorjenega roka in tega
tudi ne stori kakšna druga zainteresirana oseba, zavarovalna pogodba preneha
po 30 dneh, šteto od dneva, ko je bilo zavarovalcu vročeno priporočeno pismo
zavarovalnice z obvestilom o zapadlosti premije, pri čemer pa ta rok ne more
poteči prej kot 30 dni po zapadlosti premije.
(4) Premija, dogovorjena za zavarovalno leto, pripada zavarovalnici v celoti, če
je zavarovanje prenehalo pred dogovorjenim potekom zaradi smrti ali trajne
invalidnosti zavarovanca. V drugih primerih prenehanja veljavnosti zavarovalne
pogodbe pred dogovorjenim rokom pripada zavarovalnici premija samo do konca
dneva, do katerega je trajalo jamstvo.
(5) Zavarovalnica ima pravico, da od kakršnega koli izplačila iz zadevnega
zavarovanja odtegne vse neplačane dele premije tekočega zavarovalnega leta.
Sprememba nevarnosti med trajanjem zavarovanja
11. člen
(1) Zavarovalec oziroma zavarovanec je zavarovalnici dolžan prijaviti spremembo
okoliščin, pomembnih za oceno nevarnosti, kot so sprememba njegovih rednih
delovnih nalog in del, ki jih zavarovanec opravlja, športna udejstvovanja in
spremembe zdravstvenega stanja.
(2) Če se je zaradi spremembe katere od okoliščin iz prvega odstavka tega člena
povečala nevarnost, ima zavarovalnica pravico povišati premijo, če pa se je
nevarnost zmanjšala, mora zavarovalnica predlagati znižanje premije ali
povečanje zavarovalnih vsot. Tako določene zavarovalne vsote in premija veljajo
od dneva spremembe nevarnosti.
(3) Če zavarovalec ne prijavi spremembe okoliščin, ali ne pristane na povečanje
oziroma zmanjšanje premije v roku 30 dni, se v primeru nastanka zavarovalnega
primera zavarovalne vsote povečajo ali zmanjšajo v razmerju med plačano
premijo in premijo, ki bi morala biti plačana.
Prijava nezgode
12. člen
(1) Zavarovanec, ki je poškodovan zaradi nezgode, je dolžan:
1. takoj ko okoliščine omogočajo, obiskati zdravnika oziroma poklicati zdravnika
zaradi pregleda in nudenja potrebne pomoči, nemudoma ukreniti vse potrebno
za zdravljenje ter se glede načina zdravljenja ravnati po zdravnikovih navodilih in
nasvetih;
2. zagotoviti ustrezna dokazila o nastanku in poteku nezgode;
3. zavarovalnici pisno prijaviti nezgodo, takoj ko mu zdravstveno stanje to omogoča;
4. v prijavi nezgode navesti zavarovalnici vsa potrebna dejstva in predložiti ustrezna
dokazila o nezgodi. To so predvsem podatki o kraju in času nastanka nezgode,
popoln opis dogodka, ime zdravnika, ki je zavarovanca pregledal in napotil na
12
(2)
(3)
zdravljenje ali ki ga zdravi, izvid zdravnika o vrsti in stopnji telesnih poškodb ter o
morebitnih nastalih posledicah, pa tudi podatke o telesnih hibah, pomanjkljivostih
in boleznih, ki jih je zavarovanec morda imel že pred nezgodo.
Če je zavarovanec zaradi nezgode umrl, mora upravičenec zavarovanja to takoj
prijaviti zavarovalnici ter priskrbeti vso potrebno dokumentacijo.
Zavarovalnica je pooblaščena in ima pravico zahtevati od zavarovanca,
zavarovalca, upravičenca, zdravstvene ustanove ali od katere koli druge pravne
ali fizične osebe naknadna pojasnila ter dokazila, da bi se ugotovile pomembne
okoliščine v zvezi s prijavljeno nezgodo.
(3)
Ugotavljanje pravic iz zavarovalne pogodbe
13. člen
(1) Ugotavljanje pravic v primeru smrti zaradi nezgode oziroma prometne nesreče:
Če je zavarovanec zaradi nezgode umrl, mora upravičenec predložiti, polico,
dokazilo o plačani premiji, dokazilo, da je bila smrt posledica nezgode in druga
dokazila, ki jih zahteva zavarovalnica. Če oseba, ki nastopi kot upravičenec, ni kot
taka izrecno navedena v zavarovalni pogodbi, mora dokazati pravico do pridobitve
zavarovalnine.
(2) Ugotavljanje pravic v primeru trajne invalidnosti zaradi nezgode:
1. Če je posledica nezgode trajna invalidnost zavarovanca, mora zavarovanec
predložiti, polico, dokazilo o plačani premiji, dokazila o okoliščinah nastanka
nezgode, obstoječo medicinsko dokumentacijo o ustaljenih posledicah za
določitev končne stopnje trajne invalidnosti in druga dokazila, ki jih zahteva
zavarovalnica.
2. Zavarovalnica ima pravico od zavarovanca zahtevati, da zaradi ugotovitve
trajnih posledic opravi zdravniški pregled pri zdravniku cenzorju.
3. Stopnja invalidnosti se določi po Tabeli za določanje trajne invalidnosti
zaradi nezgode, ki je sestavni del teh pogojev. Zavarovančeve individualne
sposobnosti, socialni položaj ali področje poklicnega delovanja se pri
določanju stopnje invalidnosti ne upoštevajo.
4. Ob izgubi več udov ali organov zaradi ene nezgode se odstotki invalidnosti za
vsak posamezen ud ali organ seštevajo.
5. Če znaša seštevek odstotkov invalidnosti za izgubo ali poškodbo več udov ali
organov zaradi ene nezgode po tabeli več kot 100 %, zavarovalnica ni dolžna
izplačati več kot znaša zavarovalna vsota za popolno invalidnost.
6. Za večkratne poškodbe na istem udu ali organu je zavarovalnica dolžna
izplačati največ tisti odstotek invalidnosti, ki je po tabeli določen za popolno
izgubo uda ali organa.
7. Če je bila zavarovančeva splošna delovna sposobnost že pred nezgodo
zmanjšana, se obveznost zavarovalnice določa po novi invalidnosti, neodvisno
od prejšnje, razen v primeru, če zavarovanec izgubi ali poškoduje že prej
poškodovan ud, organ ali sklep. V takem primeru zavarovalnica izplača le
razliko med prejšnjo stopnjo invalidnosti in novo stopnjo invalidnosti, vendar
največ razliko do invalidnosti, ki je po tabeli predvidena za popolno izgubo
uda ali organa oziroma negibnost sklepa.
8. Če je zavarovanje dogovorjeno z integralno franšizo, obveznost zavarovalnice
nastopi samo v primeru, če končni odstotek invalidnosti po nezgodi preseže
mejno vrednost, določeno v zavarovalni pogodbi.
(3) Ugotavljanje pravic v primeru prehodne nesposobnosti za delo zaradi nezgode:
1. Če je zavarovanec zaradi nezgode prehodno nesposoben za delo, mora o
tem predložiti potrdilo zdravnika, ki ga je zdravil. To potrdilo mora vsebovati
zdravniški izvid s popolno diagnozo, natančne podatke o tem, kdaj se je
zavarovanec začel zdraviti zaradi nezgode ter do katerega dne je zdravljenje
posledic nezgode trajalo.
2. Zavarovanec je dolžan predložiti tudi kopijo bolniških listov o upravičeni
odsotnosti z dela zaradi nezgode.
3. Če je bolniški dopust zavarovanca zaradi zdravljenja posledic posamezne
nezgode daljši od običajnega trajanja zdravljenja, lahko zdravnik cenzor od
lečečega zdravnika zahteva dodatne informacije o zapletu v času zdravljenja.
V primeru dvoma se upošteva mnenje zdravnika cenzorja zavarovalnice.
(4) Ugotavljanje pravic v primeru bivanja in zdravljenja v bolnišnici zaradi nezgode:
Če je zaradi nezgode potrebna nastanitev in zdravljenje v bolnišnici in je po
zavarovalni pogodbi dogovorjeno tudi dnevno nadomestilo za zdravljenje v
bolnišnici, je zavarovanec dolžan takoj po končanem zdravljenju zavarovalnici
predložiti originalno odpustnico iz bolnišnice, ki mora vsebovati datum sprejema
in odpusta iz bolnišnice, diagnozo in potek zdravljenja.
(5) Za zavarovalne primere, za katere velja obveznost po zavarovalni pogodbi, se
zavarovancu ali upravičencu povrnejo dokazani stroški za izpolnitev zdravniških
spričeval, ki jih je poleg dokumentov, navedenih v 12. in 13. členu teh pogojev,
dodatno in izrecno zahtevala zavarovalnica. Zavarovalnica ima pravico na svoje
stroške ukreniti vse potrebno za pregled zavarovanca pri zdravniku, zdravniških
komisijah ali zdravstvenih ustanovah. Če zavarovanec ali njegov zakoniti
zastopnik pregled odkloni, zavarovalnica nima obveznosti iz prijavljenega
zavarovalnega primera.
Izplačilo zavarovalnine - splošno
14. člen
(1) Zavarovalnica izplača zavarovalno vsoto oziroma njen ustrezni del ali dogovorjeno
dnevno nadomestilo upravičencu v 14 dneh po predložitvi celotne dokumentacije,
potrebne za ugotovitev obveznosti zavarovalnice.
Izplačilo zavarovalnine – nezgodna smrt
15. člen
(1) Zavarovalnica izplača upravičencu zavarovalno vsoto za smrt v prometni nesreči,
če zavarovanec umre zaradi posledic iste prometne nesreče v roku enega leta od
dneva nezgode. Po temu roku nima več obveznosti.
Izplačilo zavarovalnine – trajna invalidnost
16. člen
(1) Končni odstotek invalidnosti se določa po Tabeli za določanje trajne invalidnosti
Velja od: 15. 12. 2012
(2)
(4)
(5)
(6)
zaradi nezgode po končanem zdravljenju, ko glede na dobljene poškodbe in
nastale posledice po zdravniškem mnenju ni mogoče pričakovati, da bi se
stanje izboljšalo ali poslabšalo, oziroma ko se posledice poškodb ustalijo. Če se
posledice poškodb ne ustalijo niti po treh letih po nezgodi, se kot končno vzame
stanje ob poteku tega roka in po njem se določi odstotek invalidnosti. Morebitno
nadaljnje poslabšanje zdravstvenega stanja ne vpliva na obveznost zavarovalnice,
saj se končna stopnja invalidnosti določi po poteku treh let od nastopa nezgode.
Stopnjo invalidnosti določi zdravnik cenzor zavarovalnice na podlagi predložene
medicinske dokumentacije in opravljenega zdravniškega pregleda, razen če
zavarovalnica ne določi drugače.
Dokler ni mogoče ugotoviti končnega odstotka invalidnosti, lahko zavarovalnica
na zahtevo upravičenca izplača znesek (akontacijo), ki nesporno ustreza odstotku
invalidnosti, za katerega se lahko na podlagi zdravniške dokumentacije že tedaj
ugotovi, da bo ostal trajen. Znesek izplačila ne sme presegati višine zavarovalne
vsote za smrt zaradi nezgode.
Če zavarovanec zaradi posledic nezgode umre, preden poteče leto dni od dneva
te nezgode, končni odstotek invalidnosti pa je že bil ugotovljen, zavarovalnica
izplača zavarovalno vsoto za smrt oziroma razliko med zavarovalno vsoto za smrt
in zneskom, ki je bil že pred tem izplačan za invalidnost, če ta razlika obstaja.
Če končni odstotek invalidnosti ni bil določen, zavarovanec pa umre zaradi iste
nezgode, zavarovalnica izplača zavarovalno vsoto za smrt oziroma samo razliko
med to vsoto in morebitno že prej izplačano akontacijo, vendar samo tedaj, če je
zavarovanec umrl najkasneje v treh letih od dneva nezgode.
Če zavarovanec umre v treh letih po nezgodi zaradi katerega koli drugega vzroka,
stopnja invalidnosti pa še ni bila ugotovljena, višino obveznosti za invalidnost
ugotavlja zdravnik cenzor na podlagi obstoječe medicinske dokumentacije.
Izplačilo zavarovalnine – dnevno nadomestilo
17. člen
(1) Če je posledica nezgode zavarovančeva prehodna nesposobnost za delo
in je po zavarovalni pogodbi dogovorjeno izplačilo dnevnega nadomestila,
zavarovalnica izplača dogovorjeno dnevno nadomestilo od dne, ki je določen v
polici (dogovorjena karenca). To pomeni, če je število dni začasne nesposobnosti
za delo krajše kot dogovorjena karenca, se dnevno nadomestilo ne izplača. V
nasprotnem primeru se dnevno nadomestilo izplača v celotnem ugotovljenem in
od zavarovalnice priznanem trajanju prehodne nesposobnosti za delo.
(2) Če dogovorjena karenca ni določena, zavarovalnica izplača dogovorjeno
dnevno nadomestilo od prvega dne, ki sledi dnevu, ko se je začelo zdravljenje
pri zdravniku ali v zdravstveni ustanovi, do zadnjega dne trajanja začasne
nesposobnosti za delo zaradi aktivnega zdravljenja oziroma do smrti zavarovane
osebe ali do ugotovitve končne stopnje invalidnosti.
(3) Dnevno nadomestilo se ne izplača za čas prehodne nesposobnosti za delo po
ugotovitvi končne stopnje invalidnosti, razen če se zdravstveno stanje poslabša
pred potekom treh let od nezgode in se spremeni končna stopnja invalidnosti.
(4) V vsakem primeru se dnevno nadomestilo izplača največ za 150 dni prehodne
nesposobnosti za delo po eni nezgodi. Če je končna stopnja invalidnosti,
ugotovljena po Tabeli za določanje trajne invalidnosti zaradi nezgode, nižja od
15 % odstotkov, je maksimalno število dni dnevnega nadomestila, ki ga izplača
zavarovalnica, 30.
(5) Dnevno nadomestilo priznava oziroma določa zavarovalnica na podlagi
zdravstvene dokumentacije. Dnevno nadomestilo se prizna samo, če je
zavarovanec zaradi nezgode prehodno nesposoben za opravljanje svojih rednih
delavnosti nalog in je predložil potrdilo o upravičeni odsotnosti z dela. V primeru
prisotnosti na delu, kljub imobilizaciji ali ob drugi obliki zdravljenja, se dnevno
nadomestilo ne prizna.
(6) Dnevno nadomestilo zaradi nezgode se v primerih začasne nesposobnosti
za delo, ko je delovna obveznost manjša od 8 ur, prizna v sorazmernem delu.
Če je bila začasna nesposobnost za delo podaljšana zaradi katerih koli drugih
zdravstvenih razlogov, zavarovalnica izplača dnevno nadomestilo samo za čas
trajanja nesposobnosti za delo, ki je izključno posledica nezgode.
(7) Dnevno nadomestilo se ne prizna za čas čakanja na opravljanje fizikalnih terapij,
posameznih preiskav, operacij ali sprejema v bolnišnico.
Izplačilo zavarovalnine – zdravljenje v bolnišnici
18. člen
(1) Če je zaradi nezgode potrebna nastanitev in zdravljenje zavarovanca v bolnišnici
in je po zavarovalni pogodbi dogovorjeno tudi dnevno nadomestilo za primer
bivanja in zdravljenja v bolnišnici zaradi nezgode, zavarovalnica izplača
dogovorjeno nadomestilo od prvega do zadnjega dne bivanja v bolnišnici oziroma
do dneva smrti, vendar največ za 365 dni v dveh letih po eni nezgodi.
(2) Za bolnišnico v smislu zgornjega odstavka štejejo splošne, specialistične
bolnišnice in klinike, katerih dejavnost je poglobljena diagnostika in zdravljenje.
Zdravilišča, domovi in ustanove za rekreacijo ali počitek se ne štejejo za
bolnišnico.
Izplačilo zavarovalnine – stroški zdravljenja
19. člen
(1) Če je posledica nezgode okvara zavarovančevega zdravja, ki zahteva zdravniško
pomoč, in je po zavarovalni pogodbi dogovorjena tudi povrnitev stroškov
zdravljenja, povrne zavarovalnica upravičencu – ne glede na to, ali so še kakšne
druge posledice – po predloženih dokazilih vse dejanske in nujne stroške
zdravljenja, vendar največ do vsote, ki je navedena v polici. Zavarovalnica povrne
samo stroške zdravljenja, ki nastanejo v prvih dveh letih od nastanka nezgode, in
sicer samo tiste, ki so nastali na območju Republike Slovenije.
(2) Kot stroški zdravljenja se štejejo stroški pregledov in drugih preiskav, predpisanih
zdravil, operativnih posegov, opravljanja fizikalnih terapij ter stroški za umetne
ude oziroma druge pripomočke, če je to po presoji zdravnika potrebno.
(3) Zavarovalnica je dolžna povrniti samo tiste stroške zdravljenja, ki jih mora
plačati zavarovanec sam in ki niso kriti s katero koli drugo obliko zdravstvenega
zavarovanja. Stroški prevoza po teh pogojih niso stroški zdravljenja. Zavarovalnici
13
mora zavarovanec predložiti originalna dokazila oziroma račune, ki se nanašajo
na stroške zdravljenja.
Zavarovalni upravičenci
20. člen
(1) Upravičenec za primer zavarovančeve smrti se določi v polici.
(2) Če ni v polici ali v dopolnilnih pogojih drugače dogovorjeno, ali sploh ni nič
določeno, kot upravičenci v primeru zavarovančeve smrti veljajo:
1. zavarovančevi otroci in zakonec v enakih delih;
2. če ni zakonca, zavarovančevi otroci v enakih delih;
3. če ni otrok, je upravičenec zakonec;
4. če ni oseb, navedenih v prejšnjih točkah tega odstavka, so zakoniti dediči na
podlagi pravnomočnosti sklepa sodišča.
(3) Za zakonca se šteje oseba, ki je bila z zavarovancem v zakonski zvezi ob njegovi
smrti.
(4) Za primer invalidnosti, prehodne nesposobnosti za delo, pa tudi za povrnitev
stroškov zdravljenja je upravičenec zavarovanec sam, razen če ni drugače
dogovorjeno.
(5) Če je upravičenec mladoletna oseba, se zavarovalna vsota oziroma povračilo
izplača njegovim staršem oziroma skrbniku.
(6) Zavarovalnica lahko od oseb iz prejšnjega odstavka zahteva, da za ta namen
predložijo pooblastilo pristojnega skrbstvenega organa.
Odpoved zavarovalne pogodbe
21. člen
(1) Vsaka pogodbena stranka lahko nezgodno zavarovanje, sklenjeno po teh pogojih,
odpove s trimesečnim odpovednim rokom, če ni prenehalo iz kakšnega drugega
vzroka.
(2) Če je zavarovanje sklenjeno za več kot tri leta, sme po preteku tega roka vsaka
pogodbena stranka z odpovednim rokom šest mesecev pred iztekom tekočega
zavarovalnega leta razdreti pogodbo tako, da to pisno sporoči drugi stranki.
Stroški storitev
22. člen
(1) Zavarovalec je dolžan plačati storitve, ki jih posebej zahteva od zavarovalnice.
Višino stroškov teh storitev objavi zavarovalnica v vsakokratnem veljavnem
ceniku.
23. člen
na Prvo osebno zavarovalnico, d. d. Pritožba se vloži ustno ali pisno na poslovni
enoti družbe, kjer je pritožbeni primer nastal, prek spletnih strani ali po
elektronski pošti [email protected].
(2) Pritožbo obravnava pristojni organ Prve osebne zavarovalnice, d. d., v skladu
s pravilnikom, ki ureja interni pritožbeni postopek. Interni pritožbeni postopek
zavarovalnega združenja oziroma pri varuhu s področja zavarovalništva.
24. člen
(1) Zavarovalec in zavarovana oseba v skladu z Zakonom o varstvu osebnih podatkov
zbirki podatkov, ki jo vzpostavi, vodi in vzdržuje zavarovalnica in z njo kapitalsko
večinski lasti zavarovalnice ali zavarovalnici nadrejeni osebi.
pooblaščenim osebam za zastopanje in posredovanje zavarovanj, da v skladu
z zakonom, ki ureja varstvo osebnih podatkov, uporablja osebne podatke iz
1. odstavka tega člena tudi za namene neposrednega trženja. Ne glede na
predhodni stavek se za namen neposrednega trženja ne uporabljajo občutljivi
osebni podatki.
(4) Zavarovalec lahko dovoljenje za uporabo osebnih podatkov za namene
neposrednega trženja kadarkoli prekliče s pisno zahtevo poslano na sedež
zavarovalnice.
(5) Zavarovanec oziroma zavarovalec je dolžan obvestiti zavarovalnico o spremembi
od dneva spremembe.
(6) Če je zavarovanec oziroma zavarovalec spremenil naslov prebivališča oziroma
(4)
(5)
Tabela za določanje trajne invalidnosti zaradi nezgode
Splošna določila
(1) Tabela za določanje trajne invalidnosti zaradi nezgode (v nadaljevanju: Tabela
invalidnosti) je sestavni del Splošnih pogojev za nezgodno zavarovanje oseb,
ki jo zavarovalec sklene s Prvo osebno zavarovalnico, d. d. (v nadaljevanju:
zavarovalnica).
(2) Pri nezgodnem zavarovanju oseb se za ugotavljanje izgube splošne trajne delovne
sposobnosti uporablja izključno odstotek, določen v tej Tabeli invalidnosti.
Roki za določitev stopnje invalidnosti
(1) Stopnja trajne izgube splošne delovne sposobnosti se določa najmanj 3 mesece
po končanem zdravljenju, ko so posledice poškodb ustaljene, razen če ni pri
posameznih točkah Tabele invalidnosti posebej drugače določeno.
(2) Če zdravljenje ni končano niti po treh letih od dneva nezgode, se kot končno
stanje šteje stanje po izteku tega roka in po njem se določa odstotek invalidnosti.
Posebna določila pri ocenjevanju invalidnosti
(1) Skupni odstotek invalidnosti ne more preseči odstotka, ki je po Tabeli invalidnosti
določen za popolno izgubo posameznega uda ali organa.
(2) V primeru izgube ali poškodbe več udov ali organov zaradi ene nezgode se
odstotki invalidnosti za vsak posamezen ud ali organ seštevajo, vendar skupna
invalidnost ne more biti višja od 100 %.
(3) Če pri eni nezgodi pride do več poškodb posameznega uda, organa ali hrbtenice,
se skupna invalidnost na določenem udu, organu ali hrbtenici določa tako, da
se za največjo posledico poškodbe šteje odstotek, določen v Tabeli invalidnosti;
od naslednje največje posledice se šteje polovica odstotka, določenega v Tabeli
invalidnosti, sledi 1/4, 1/8 itd.
(4) Ocene invalidnosti za različne okvare na enem sklepu se ne seštevajo. Invalidnost
se določa po tisti točki, ki predstavlja največji odstotek.
(5) Pri uporabi določenih točk iz Tabele invalidnosti se za posamezno poškodbo na
istem udu ali organu uporablja tista točka, ki določa najvišji odstotek.
(6) Če kakšna posledica poškodbe v Tabeli invalidnosti ni predvidena, se odstotek
invalidnosti določa v skladu s podobnimi posledicami, ki so navedene v Tabeli
invalidnosti.
(7) Zavarovalnica ima obveznost zaradi omejene gibljivosti na podlagi katere koli
točke iz Tabele za določanje trajne invalidnosti samo v primeru, če je trajna
invalidnost kot posledica omejene gibljivosti večja ali enaka 10 %.
(8) Če je bila zavarovančeva splošna delovna sposobnost že pred nezgodo trajno
zmanjšana, se obveznost zavarovalnice določa po novo nastali invalidnosti,
neodvisno od prejšnje, razen v naslednjih primerih:
1. če zavarovanec izgubi ali poškoduje že prej poškodovan ud, organ ali sklep;
v takem primeru zavarovalnica izplača le razliko med prejšnjo stopnjo
invalidnosti in novo stopnjo invalidnosti, vendar največ razliko do invalidnosti,
ki je po Tabeli invalidnosti predvidena za popolno izgubo uda ali organa
oziroma negibnost sklepa;
2. če se dokaže, da ima zavarovanec sladkorno bolezen, bolezen centralnega in
perifernega živčnega sistema, gluhost, oslabelost vida, bolezen krvožilnega
sistema ali kronične pljučne bolezni in če te bolezni vplivajo na povečanje
invalidnosti po nezgodi, bo zavarovalnica končno invalidnost iz Tabele
invalidnosti zmanjšala za 50 %;
3. če je prejšnja kronična bolezen vzrok nezgode, bo zavarovalnica končno
invalidnost iz Tabele invalidnosti zmanjšala za 50 %.
(9) Subjektivne težave, kot so zmanjšanje motorične moči mišic, mravljinčenje,
motnje občutka, bolečine, otekline in druge spremembe na mestu poškodbe, se
pri določanju odstotka invalidnosti ne upoštevajo.
(10) Individualne sposobnosti, socialni položaj ali poklic (poklicna sposobnost) se pri
določanju odstotka invalidnosti ne upoštevajo.
Meritve
(1) Pri ocenjevanju gibljivosti, na podlagi katere koli točke iz Tabele invalidnosti, se
uporablja goniometrična metoda meritev. Omejena gibljivost se začne ocenjevati
kot trajna invalidnost v skladu s Tabelo invalidnosti le, če je ugotovljena omejena
gibljivost posameznih gibov uda ali organa v eni smeri večja od 10 % glede na
normalno gibljivost oziroma glede na normativne vrednosti posameznih gibov
uda ali organa.
I.
Zaključne določbe
25. člen
(1) Sestavni del teh pogojev je Tabela za določanje trajne invalidnosti zaradi nezgode.
(2) Če pride do spremembe pogojev ali cenika v času trajanja zavarovanja, ima
zavarovalnica pravico uveljaviti ustrezne spremembe. Zavarovalnica je dolžna
pisno obvestiti zavarovalca 3 mesece pred iztekom tekočega zavarovalnega leta,
da namerava te spremembe uveljaviti. V primeru nestrinjanja lahko zavarovalec
nezgodno zavarovanje odpove v skladu z 21. členom teh pogojev.
Velja od: 15. 12. 2012
Za izvajanje nadzora nad zavarovalnico je pristojna Agencija za zavarovalni
Ti pogoji se uporabljajo od 15. 12. 2012.
14
Glava
1. Difuzne poškodbe centralnega živčnega sistema s klinično ugotovljeno sliko
dekortizacije oziroma decerebracije:
a. hemiplegija inveteriranega tipa z afazijo in agnozijo
b. demenca (korsakov sindrom)
c. obojestranski parkinsonov sindrom z izraženo zavrtostjo
d. kompletna hemiplegija, paraplegija, triplegija, tetraplegija
e. epilepsija z demenco in psihično deterioracijo
f. psihoza po poškodbi možganov 100 %
2. Poškodba možganov s klinično ugotovljeno sliko:
a. hemipareza z izraženo spastiko
b. ekstrapiramidna simptomatika (z nezmožnostjo koordinacije gibov ali s
pojavi nehotenih gibov)
c. psevdobulbarna paraliza s prisilnim jokom ali smehom
d. poškodbe malih možganov z izrazitimi motnjami ravnotežja, hoje in
koordinacije gibov
do 90 %
3. Psevdobulbarni sindrom
80 %
4. Epilepsija:
a. ki zahteva trajno protiepileptično zdravljenje do 20 %
b. s pogostimi napadi ali karakternimi spremembami osebnosti,
ugotovljena v bolnišnici oziroma po ustreznih raziskavah
do 70 %
5. Difuzne poškodbe možganov s klinično evidentiranimi posledicami
psihoorganskega sindroma, z izvidom psihiatra in psihologa po zdravljenju
z ustreznimi raziskavami:
a. lažje stopnje
do 20 %
b. težje stopnje
do 50 %
6. Hemipareza ali disfazija:
a. lažje stopnje
do 20 %
b. težje stopnje
do 50 %
7. Poškodba malih možganov z diadohokinezo in asinergijo do 40 %
8. Kontuzijske poškodbe možganov:
a. postkontuzijski sindrom z objektivnim nevrološkim izvidom po kontuziji
možganov, ugotovljeni v bolnišnici
do 20 %
b. operirani intracerebralni hematom brez nevrološkega izpada
5%
9. Stanje po trepanaciji lobanje in/ali prelom baze lobanje – obok lobanje, ki je
verificiran rentgenološko
5%
10. Postkomocijski sindrom po možganski travmi, ugotovljeni v bolnišnici
oziroma medicinsko z EEG-izvidom in psihološkim testom
3%
I.1.
Posebna določila
A. Za pretres možganov, ki ni bil ugotovljen v bolnišnici, se invalidnost ne prizna.
B. Vse oblike epilepsije morajo biti ugotovljene v bolnišnici s sodobnimi
diagnostičnim metodami.
C. Pri različnih posledicah poškodbe možganov zaradi ene nezgode se odstotki
invalidnosti ne seštevajo, temveč se odstotek določa samo po točki, ki je
najugodnejša za zavarovanca.
D. Za vse primere, ki spadajo pod točke od 1 do 10, se določa invalidnost po
zaključenem zdravljenju oziroma po preteku najmanj 10 mesecev od poškodbe.
E. Oceni invalidnosti po zgornji 5. točki in 10. točki se medsebojno izključujeta.
11. Skalpiranje lasišča pri moških:
a. tretjina lasišča
5%
b. polovica lasišča
10 %
c. celo lasišče
15 %
Opomba: Pri moških, ki so bili že prej plešasti, se invalidnost določa po analogiji
kot skaženost.
12. Skalpiranje lasišča pri ženskah:
a. tretjina lasišča 10 %
b. polovica lasišča 20 %
c. celo lasišče 30 %
II.
1.
2.
3.
Oči
Popolna izguba vida na obeh očesih 100 %
Popolna izguba vida na enem očesu
33 %
Delna izguba vida na enem očesu:
a. za vsako desetinko zmanjšanja vida
3,33 %
4. Diplopija, kot trajna in nepopravljiva posledica poškodbe očesa: 5%
5. Izguba očesne leče:
a. afakija enostranska 5%
b. afakija obojestranska 10 %
6. Delna okvara mrežnice in steklovine:
a. delna izguba vidnega polja kot posledica posttravmatske ablacije retine5 %
b. opacitates corporis vitrei kot posledica posttravmatskega krvavenja v
steklovini
5%
7. Midrijaza – kot posledica direktnega udarca očesa
5%
8. Popolna notranja oftalmoplegija
10 %
9. Epifora, entropium, ektropium, ptoza veke 5%
10. Enostransko koncentrično zoženje vidnega polja:
a. do 50 stopinj 5%
b. do 30 stopinj 15 %
c. do 5 stopinj 30 %
11. Homonimna hemianopsija 30 %
II.1.
Posebna določila
Za poškodbe očesa se invalidnost določa po zaključenem zdravljenju razen po 4. in 8.
točki, po katerih se invalidnost določa najprej po preteku 12 mesecev.
III. Ušesa
1. Popolna gluhost:
a. z ohranjeno kalorično reakcijo vestibularnega organa
40 %
b. z ugaslo kalorično reakcijo vestibularnega organa
60 %
2. Oslabljen vestibularni organ z ohranjenim sluhom
5%
3. Popolna gluhost enega ušesa:
a. z ohranjeno kalorično reakcijo vestibularnega organa 15 %
20 %
4. Obojestranska naglušnost z ohranjenimi kaloričnimi reakcijami
vestibularnega organa z izgubo sluha po Fowler - Sabine:
a. 20–30 %
5%
b. 31–60 %
10 %
c. 61–85 %
20 %
5. Obojestranska naglušnost z ugaslimi kaloričnimi reakcijami vestibularnega
organa z izgubo sluha po Fowler - Sabine:
a. 20–30 %
10 %
b. 31–60 %
20 %
c. 61–85 %
30 %
6. Enostranska težka naglušnost z izgubo sluha na ravni od 90 do 95 decibelov:
a. z ohranjeno kalorično reakcijo vestibularnega organa
10 %
Velja od: 15. 12. 2012
7.
IV.
1.
12,5 %
Poškodba uhlja:
a. delna izguba uhlja ali delna iznakaženost
5%
b. popolna izguba ali popolna iznakaženost
10 %
Obraz
Brazgotinasto deformirajoče poškodbe obraza s funkcionalnimi motnjami in/ali
deformacijo kosti po zlomu ličnih kosti:
a. lažje stopnje
do 5 %
b. težje stopnje
10 %
c. keloidne brazgotine ali obsežnejše motnje pigmentacije nad 4 cm ter težje
motnje mimike
5%
IV.1.
Posebna določila
A. Za keloidne brazgotine, obsežnejše motnje pigmentacije ali težje motnje mimike
se invalidnost določa najprej 12 mesecev po poškodbi.
B. Za kozmetične in estetske brazgotine na obrazu se invalidnost ne prizna.
2. Omejeno odpiranje ust po zlomu čeljustnih kosti, če je razmik zgornjih in
spodnjih zob:
a. od 3,1 cm do 4 cm
5%
b. od 1,6 cm do 3 cm 15 %
c. manj kot 1,5 cm
30 %
3. Defekti čeljusti, jezika ali neba s funkcionalnimi motnjami:
a.lažje stopnje
do 10 %
b.težje stopnje
30 %
4. Izguba stalnih zdravih zob, za vsak zob
1%
5. Delna izguba stalnega zdravega zoba do 1/3
0,5 %
6. Hromost facialnega živca po zlomu temporalne kosti ali po poškodbi
ustrezajoče parotidne regije:
a.lažje stopnje
do 10 %
b.težje stopnje, s kontrakturo in tikom mimične muskulature 20 %
c.paraliza facialnega živca
30 %
IV.2.
Posebna določila
A. Po 4. točki se invalidnost ne prizna, če je do izgube stalnega zoba prišlo pri
hranjenju.
B. Po 6. točki se invalidnost določa po zaključenem zdravljenju, vendar ne prej kot
24 mesecev po poškodbi ob predložitvi svežega EMG-izvida.
V.
1.
2.
3.
VI.
1.
2.
3.
4.
5.
Nos
Poškodba nosu:
a. delna izguba nosu
do 15 %
b. izguba celega nosu
30 %
Anozmija kot posledica verificiranega zloma gornjega notranjega dela nosnega
skeleta
5%
Sprememba oblike nosne piramide
5%
Sapnik in požiralnik
Poškodbe sapnika:
a. stanje po traheotomiji zaradi vitalnih indikacij po poškodbi
b. zoženje sapnika po poškodbi grla in začetnega dela sapnika
Stenoza sapnika, zaradi česar je potrebna stalna trahealna kanila
Trajna organska hripavost zaradi poškodbe Zoženje požiralnika:
a. lažje stopnje
b. težje stopnje
Popolno zoženje požiralnika s trajno gastrostomo 5%
10 %
30 %
5%
do 10 %
30 %
60 %
VII. Prsni koš
1. Poškodbe reber:
a. prelom dveh reber, če je zaraščen z dislokacijo ali prelomom prsne kosti,
zaraščene z dislokacijo, brez zmanjšanja pljučne ventilacije restriktivnega
značaja
3%
b. prelom treh ali več reber, če je zaraščen z dislokacijo brez zmanjšane pljučne
ventilacije restriktivnega značaja
5%
2. Stanje po torakotomiji
do 10 %
3. Zmanjšana pljučna funkcija restriktivnega značaja zaradi preloma reber,
penetrirajočih poškodb prsnega koša, posttravmatskih adhezij, hematotoraksa
in pnevmotoraksa:
a. lažje stopnje: za 20–30 %
10 %
b. srednje stopnje: za 31–50 %
25 %
c. težje stopnje: za več kot 51 %
35 %
VII.1.
Posebna določila
A. Kapaciteto pljuč je treba ugotoviti s ponovljeno spirometrijo, po potrebi pa tudi s
podrobno pulmološko obdelavo in ergometrijo.
B. Če je pri stanjih po 1. in 2. točki prisotno zmanjšanje pljučne funkcije
restriktivnega značaja, se invalidnost ne določa po navedenih točkah, temveč po
3. točki.
C. Za prelom enega rebra se invalidnost ne določa.
4. Izguba ene dojke
a. do 50. leta starosti
20 %
b. po 50. letu starosti
10 %
5. Izguba obeh dojk:
30 %
15 %
6. Težka deformacija dojke:
10 %
b. po 50. letu starosti 5%
7. Posledice penetrirajočih poškodb srca in velikih krvnih žil prsnega koša:
15
a. srce z normalnim EKG 30 %
b. s spremenjenim EKG glede na preostalo delazmožnost, določeno po
klasifikaciji NYHA
do 60 %
c. nadomeščanje krvne žile z implantantom
15 %
d. rekonstrukcija aorte z implantantom
40 %
VIII. Koža
1. Globoke brazgotine po telesu po opeklinah ali poškodbah, ki zajemajo:
a. do 10 % površine telesa
b. do 20 % površine telesa
c. preko 20 % površine telesa
5%
15 %
30 %
VIII.1. Posebna določila
A. Primeri po 1. točki se določajo in izračunavajo po pravilu devetke (shema je na
koncu tabele).
B. Za estetske brazgotine na koži se invalidnost ne prizna.
C. Funkcionalne motnje zaradi opeklin ali poškodb po 1. točki se določajo po
ustreznih točkah Tabele invalidnosti.
IX.
1.
Trebušni organi
Travmatska hernija, ki je bila verificirana v bolnišnici takoj po poškodbi in če je
bila istočasno klinično verificirana poškodba mehkih delov trebušne stene v tem
predelu
5%
2. Poškodbe prepone (diafragme):
a. stanje po počenju prepone, verificirano v bolnišnici takoj po poškodbi in
kirurško oskrbljeno
10 %
b. diafragmalna hernija – recidiv po kirurško oskrbljeni diafragmalni travmatski
herniji
5%
3. Pooperacijska hernija po laparatomiji zaradi poškodbe
5%
4. Poškodbe črevesa in/ali jeter in/ali želodca:
a. zdravljene s šivanjem ali lepljenjem
15 %
b. poškodba črevesa in/ali želodca z resekcijo
20 %
c. poškodba jeter z resekcijo
30 %
5. Izguba vranice (splenektomia):
25 %
20 %
6. Poškodba trebušne slinavke z resekcijo v skladu s funkcionalno posledicodo 20 %
7. Anus praetenaturalis – trajni
50 %
8. Fistula stercoralis
40 %
9. Incontinetio alvi – trajna:
a. delna
30 %
b. popolna
60 %
10. Trajni prolapsus recti
20 %
X.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
XI.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Sečni organi
Izguba ene ledvice z normalnim delovanjem druge
30 %
Izguba ene ledvice z okvarjenim delovanjem druge:
a. lažje stopnje – do 50 % okvarjenega delovanja
40 %
b. težje stopnje – preko 50 % okvarjenega delovanja
60 %
Funkcionalna poškodba ene ledvice:
10 %
20 %
Funkcionalne poškodbe obeh ledvic:
30 %
60 %
Motnje pri uriniranju zaradi zožitve sečevoda, po poškodbi, graduirano po
Charriereu:
a. lažje stopnje – pod 18 CH
do 10 %
b. srednje stopnje – pod 14 CH
20 %
c. težje stopnje – pod 6 CH
35 %
Funkcionalne motnje po poškodbi mehurja:
a. zmanjšana kapaciteta; za vsako 1/3 zmanjšanja 10 %
b. trajna urinarna fistula sečevoda, sečnega mehurja ali sečnice
40 %
Popolna incontinentia urinae:
a. pri moških
30 %
b. pri ženskah
40 %
Moški in ženski spolni organi
Izguba enega moda:
Izguba obeh mod:
Izguba penisa:
a. do 60. leta starosti b. po 60. letu starosti
Deformacija penisa z onemogočeno kohabitacijo:
Izguba maternice in jajčnikov do 55. leta starosti:
a. izguba maternice
b. izguba enega jajčnika
c. izguba obeh jajčnikov
Izguba maternice in jajčnikov po 55. letu starosti:
d. izguba maternice
e. izguba vsakega jajčnika
Poškodba vulve in/ali vagine, ki onemogoča kohabitacijo:
b. po 60. letu starosti Velja od: 15. 12. 2012
15 %
5%
40 %
20 %
50 %
30 %
50 %
30 %
30 %
10 %
30 %
10 %
5%
50 %
15 %
XII. Hrbtenica
1. Poškodba hrbtenice s trajno okvaro hrbteničnega mozga ali perifernih živcev
(tetraplegija, triplegija, paraplegija) z nezmožnostjo kontrole defekacije in
uriniranja
100 %
2. Poškodba hrbtenice s trajno okvaro hrbteničnega mozga ali perifernega živčnega
sistema (tetrapareza, tripareza) z ohranjeno kontrolo defekacije in uriniranja 90 %
3. Poškodba hrbtenice s popolno paralizo spodnjih udov brez motenj pri defekaciji
in uriniranju
80 %
4. Poškodba hrbtenice s parezo spodnjih udov:
c. lažje stopnje
do 30 %
d. težje stopnje 50 %
XII.1.
Posebna določila
Trajna invalidnost se po točkah od 1. do 3. določa po ugotovljenih nepopravljivih
nevroloških poškodbah, po 4. točki pa se invalidnost določa po zaključenem zdravljenju,
toda ne prej kot 24 mesecev po poškodbi.
5. Omejena gibljivost hrbtenice zaradi zloma najmanj dveh sosednjih vretenc s
spremenjeno krivuljo (kifoza, gibus, skolioza):
a. lažje stopnje
do 10 %
b. srednje stopnje
15 %
c. težje stopnje
30 %
6. Omejena gibljivost hrbtenice po zlomu telesa vretenca vratnega segmenta:
a. lažje stopnje
do 5 %
b. srednje stopnje
10 %
c. težje stopnje
20 %
7. Omejena gibljivost hrbtenice po zlomu telesa vretenca prsnega segmenta do 5 %
8. Omejena gibljivost hrbtenice po zlomu telesa vretenca ledvenega segmenta:
a. lažje stopnje
do 5 %
b. srednje stopnje
15 %
c. težje stopnje
30 %
9. Serijski prelom treh ali več spinalnih nastavkov
5%
10. Serijski prelom treh ali več prečnih nastavkov
do 10 %
XII.2.
Posebna določila
A. Pri poškodbah mehkih delov vratne hrbtenice (zvin, nateg) se invalidnost ne prizna.
Invalidnost se prizna samo v primerih, ko je s funkcionalnim rentgenskimslikanjem
dokazan premik med vretenci za več kot 3 mm. V tem primeru se invalidnost določa
po točki a, odstotek invalidnosti pa se zmanjša za 50 %.
B. Pri poškodbah prsnega in ledvenega dela hrbtenice brez okvare kostne strukture
se prizna polovica ustreznih odstotkov invalidnosti po 7. in a točki Tabele
invalidnosti.
XIII. Medenica
1.
Prelom medenice s težjo deformacijo ali denivelacijo sakroiliakalnih sklepov ali
simfize
30 %
2. Simfizeoliza s horizontalno in/ali vertikalno dislokacijo
5%
3. Prelomi medeničnih kosti, sanirani z dislokacijo:
a. ene medenične kosti (črevnice, sramnice, sednice)
10 %
b. dveh ali več medeničnih kosti 15 %
4. Prelom križnice, saniran z dislokacijo
5%
5. Prelom trtične kosti:
a. prelom trtične kosti, saniran z dislokacijo, ali operacijsko odstranjen
fragment
5%
b. operacijsko odstranjena trtnična kost
10 %
XIII.1. Posebna določila
Za zlome medeničnih kosti, ki so se zacelili brez dislokacije, se invalidnost ne prizna.
XIV.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Roke
Izguba obeh rok ali pesti
100 %
Izguba zgornje okončine v ramenu (eksartikulacija) 70 %
Izguba zgornje okončine v nadlahti
65 %
Izguba zgornje okončine v podlahti z ohranjeno funkcijo komolca
60 %
Izguba ene dlani
55 %
Izguba vseh prstov:
a. na obeh rokah
90 %
b. na eni roki
45 %
7. Izguba palca
20 %
8. Izguba kazalca
12 %
9. Izguba:
a. sredinca
9%
b. prstanca ali mezinca – za vsak prst
6%
10. Izguba cele metakarpalne kosti palca
6%
11. Izguba cele metakarpalne kosti kazalca
4%
12. Izguba metakarpalne kosti sredinca, prstanca ali mezinca, za vsako kost 3 %
XIV.1. Posebna določila
A. Za izgubo enega členka palca se prizna polovica, za izgubo enega členka drugih
prstov pa se prizna 1/3 odstotka, ki je določen za ta prst.
B. Delna izguba kostnega dela členka se prizna kot popolna izguba členka tega
prsta.
16
C.
Za izgubo blazinice prsta se invalidnost ne prizna.
A.
XV. Nadlaht
1. Popolna zatrdelost ramenskega sklepa 30 %
2. Omejena gibljivost ramenskega sklepa po zlomu kostnih struktur ali izpahu:
a. lažje stopnje, omejena gibljivost sklepa do 1/3
do 5 %
b. srednje stopnje, omejena gibljivost sklepa do 2/3
10 %
c. težje stopnje, omejena gibljivost sklepa preko 2/3 25 %
3. Ohlapnost ramenskega sklepa s kostnim defektom sklepnih teles
25 %
4. Ohlapnost ramenskega sklepa po izpahu
3%
5. Nepravilno zaraščen prelom ključnice
5%
6. Psevdoartroza nadlahtnice
30 %
7. Kronični osteomielitis kosti gornjih udov s fistulo
15 %
8. Paraliza akcesornega živca
15 %
9. Paraliza brahialnega pleteža, dokazana z radikulografijo ali MEP:
a. avulzija korenine brahialnega pleteža 5%
b. avulzija 2–4 korenin brahialnega pleteža 45 %
c. okvara celotnega brahialnega pleteža
60 %
10. Paraliza aksilarnega živca
15 %
11. Paraliza radialnega živca
30 %
12. Paraliza medianega živca
35 %
13. Paraliza ulnarnega živca
30 %
14. Paraliza dveh živcev na eni roki
50 %
15. Paraliza treh živcev na eni roki
60 %
B.
XV.1.
Posebna določila
A. Za parezo določenega živca se prizna maksimalno do 2/3 invalidnosti, ki je zgoraj
navedena za paralizo istega živca.
B. Za primere po točkah od 8 do 15 se invalidnost določa po zaključenem zdravljenju,
toda ne prej kot 24 mesecev po poškodbi. Obvezna je verifikacija EMG-ja, stara do
tri mesece.
XIX.
1.
2.
3.
4.
XVIII.Noge
1. Izguba obeh spodnjih okončin nad koleni
2. Eksartikulacija spodnje okončine v kolku
3. Izguba spodnje okončine nad kolenom ali v kolenskem sklepu
4. Izguba obeh spodnjih okončin pod kolenom
5. Izguba spodnje okončine pod kolenom
6. Izguba obeh stopal
7. Izguba enega stopala
8. Izguba stopala v Chopartovi liniji
9. Izguba stopala v Lisfrancovi liniji
10. Transmetatarzalna amputacija
11. Izguba I. ali V. metatarzalne kosti
12. Izguba II., III. ali IV. metatarzalne kosti, za vsako kost
13. Izguba vseh prstov na eni nogi
14. Izguba palca na nogi:
a. izguba distalnega členka palca
b. izguba celega palca
15. Izguba celega prsta II do V na nogi, za vsak prst
16. Delna izguba prsta II do V na nogi, za vsak prst
XVI. Podlaht
1. Popolna zatrdelost komolčnega sklepa
25 %;
2. Omejena gibljivost komolčnega sklepa po zlomu kostnih struktur ali izpahu:
do 5 %
b. srednje stopnje, omejena gibljivost sklepa do 2/3
10 %
3. Psevdoartroza
a. obeh kosti podlahtnice
25 %
b. radiusa
15 %
c. ulne
15 %
4. Popolna zatrdelost podlahti:
a. v supinaciji ali v pronaciji 25 %
b. v srednjem položaju
15 %
5. Omejena supinacija in pronacija podlahtnice, primerjana z zdravo:
do 5 %
b. srednje stopnje, omejena gibljivost sklepa do 2/3 10 %
6. Popolna zatrdelost zapestnega sklepa 20 %
7. Omejena gibljivost zapestnega sklepa po zlomu kostnih struktur ali izpahu:
a. lažje stopnje, omejena gibljivost sklepa do 1/3 do 5 %
b. srednje stopnje,omejena gibljivost sklepa do 2/3 10 %
8. Endoproteza navikularne in/ali lunarne kosti
15 %
XVI.1. Posebna določila
Psevdoartroza navikularne kosti in/ali osi lunatum se določa po 7. točki.
XVII. Prsti
1. Popolna zatrdelost vseh prstov ene roke
2. Popolna zatrdelost celega palca
3. Popolna zatrdelost celega kazalca
4. Popolna zatrdelost celega sredinca
5. Popolna zatrdelost celega prstanca ali mezinca, za vsak prst
40 %
15 %
9%
6%
4%
XVII.1. Posebna določila
A. Za popolno zatrdelost enega sklepa palca se prizna polovica, za popolno
zatrdelost enega sklepa drugih prstov pa 1/3 invalidnosti, ki je določena za izgubo
določenega prsta.
B. Seštevek odstotkov za zatrdelost posameznih sklepov enega prsta ne more
preseči odstotka, ki se prizna za popolno zatrdelost tega prsta.
6. Nepravilno zaraščen Bennettov zlom palca
5%
7. Nepravilno zaraščen prelom metakarpalnih kosti:
a. I metakarpalne kosti
3%
b. II, III, IV in V za vsako kost
1%
8. Zlom prstov od II do V z angulacijo prsta
2%
9. Omejena gibljivost distalnega ali bazalnega členka palca:
a. lažje stopnje
3%
b. težje stopnje
6%
10. Omejena gibljivost posameznih sklepov kazalca:
a. lažje stopnje – za vsak sklep
1,5 %
b. težje stopnje – za vsak sklep
2,5 %
11. Omejena gibljivost posameznih sklepov sredinca:
1%
2%
12. Omejena gibljivost posameznih sklepov prstanca in mezinca:
0,5 %
1%
XVII.2.
Posebna določila
Velja od: 15. 12. 2012
Skupna invalidnost po točkah od 9. do12. ne more preseči odstotka invalidnosti,
ki je določen za popolno zatrdelost določenega prsta.
Kot lažja stopnja se šteje omejena gibljivost za polovico normalne gibljivosti, kot
težja stopnja pa se šteje omejena gibljivost nad polovico normalne gibljivosti.
100 %
70 %
55 %
80 %
45 %
80 %
35 %
35 %
30 %
25 %
5%
3%
20 %
5%
10 %
2,5 %
1%
Stegno
Popolna zatrdelost kolka
35 %
Popolna zatrdelost obeh kolkov
70 %
Psevdoartroza stegneničnega vratu s skrajšanjem spodnje okončine
45 %
Deformirajoča artroza kolka po prelomu z omejeno gibljivostjo kolka, ugotovljeno
z rentgenskim slikanjem, primerjano z zdravim:
a. lažje stopnje, z omejeno gibljivostjo sklepa do 1/3
do 15 %
b. srednje stopnje, z omejeno gibljivostjo sklepa do 2/3 25 %
c. težje stopnje, z omejeno gibljivostjo sklepa preko 2/3 30 %
5. Endoproteza kolka
30 %
6. Omejena gibljivost kolka po zlomu kostnih struktur ali izpahu:
do 5 %
7. Psevdoartroza stegnenice
25 %
8. Nepravilno zaraščen zlom stegnenice z angulacijo:
a. od 10 do 20 stopinj
10 %
b. preko 20 stopinj
15 %;
9. Kronični osteomielitis kosti na nogah s fistulo
10 %;
10. Velike in globoke brazgotine v mišičju stegnenice ali goleni, pa tudi hernija
mišičja, stegnenice in goleni brez funkcionalnih motenj sklepov
do 5 %
11. Cirkulacijske spremembe velikih krvnih žil na nogah:
a. stegnenice
do 5 %
b. goleni
do 10 %
c. posttravmatska flebotromboza
do 10 %
12. Skrajšanje noge zaradi zloma:
d. za od 2 do 4 cm
7%
e. za od 4,1 do 6 cm
15 %
f. za več kot 6 cm
20 %
XX. Golen
1. Otrdelost kolena 35 %
2. Deformirajoča artroza kolenskega sklepa po poškodbi sklepnih teles z omejeno
gibljivostjo, ugotovljeno rentgenološko in primerjano z zdravim:
do 15 %
3. Omejena gibljivost kolenskega sklepa po zlomu sklepnih teles ali izpahu:
a. lažje stopnje do 5 %
b. srednje stopnje 10 %
c. težje stopnje 20 %
4. Ohlapnost sklepa kolena po poškodbi kapsule in ligamentarnega aparata v
primerjavi z zdravim:
a. ohlapnost v eni smeri do 5 %
b. ohlapnost v obeh smereh do 10 %
XX.1.
Posebna določila
A. Po 3. točki se invalidnost ne določa, če je deficit gibljivosti manjši od 10 stopinj.
B. Po udarnini in izvinu kolena brez rupture ligamentarnega aparata se invalidnost
ne določa.
5. Endoproteza kolena
30 %
6. Funkcionalne motnje po operacijski odstranitvi meniskusa po sveži poškodbi:
a. po odstranitvi dela meniskusa
2,5 %
b. po odstranitvi celega meniskusa 5%
7. Prosto sklepno telo zaradi poškodbe s funkcijsko motnjo
do 5 %
8. Funkcionalne motnje po poškodbi pogačice:
a. travmatska hondromalacija pogačice, verificirana z RTG do 5 %
b. delno odstranjena pogačica
5%
c. popolnoma odstranjena pogačica
15 %
9. Psevdoartroza pogačice
10 %
10. Psevdoartroza golenice
30 %
11. Nepravilno zaraščen zlom golenice z valgus, varus ali recurvatus
deformacijo, primerjana z zdravo:
a. od 5 do 15 stopinj
7%
b. preko 15 stopinj
15 %
12. Popolna zatrdelost skočnega sklepa
30 %
17
13. Omejena gibljivost skočnega sklepa po zlomu sklepnih teles ali izpahu:
c. lažje stopnje, gibljivost sklepa zmanjšana do 1/3 do 10 %
d. srednje stopnje, gibljivost sklepa zmanjšana do 2/3 15 %
e. težje stopnje, gibljivost sklepa zmanjšana prek 2/3 20 %
XX.2.
Posebna določila
A. Pri poškodbah ligamentnih struktur skočnega sklepa se invalidnost ne določa.
B. Invalidnost se po 13. točki ne določa, če je deficit gibljivosti manjši od 10 stopinj.
14. Travmatska razširitev maleolarne vilice stopala – primerjana z zdravimdo 15 %
15. Deformacija stopala: pes excavatus, pes planovalgus, pes varus pes equinus:
a. lažje stopnje
do 10 %
b. težje stopnje
do 20 %
16. Deformacija kalkaneusa po kompresivnem zlomu
do 20 %
17. Deformacija talusa po zlomu z deformirajočo artrozo
do 20 %
18. Izolirani zlomi tarzalnih kosti brez večje deformacije
5%
19. Deformacija ene od metatarzalnih kosti po zlomu, za vsako kost
2%
20. Večja deformacija metatarzusa po zlomu metatarzalnih kosti
do 10 %
21. Popolna zatrdelost distalnega sklepa palca na nogi
1,5 %
22. Popolna zatrdelost proksimalnega sklepa palca na nogi ali oba sklepa 3 %
XX.3.
Posebna določila
Zatrdelost interfalangealnih sklepov prsta II–V v iztegnjenem položaju ali zmanjšana
gibljivost teh sklepov ne predstavlja invalidnosti.
23. Zatrdelost ali deformacija prsta II–IV na nogi v zavitem položaju (digitus fleksus),
za vsak prst
0,5 %
24. Velike brazgotine na peti ali stopalu po poškodbi mehkih delov:
a. površina od 1/4 do 1/2 stopala
b. površina preko 1/2 stopala
25. Paraliza ishiadičnega živca
26. Paraliza femoralnega živca
27. Paraliza tibialnega živca
28. Paraliza fibularnega živca
29. Paraliza glutealnega živca
XX.4.
Posebna določila
A. Za parezo določenega živca na nogi se prizna maksimalno do 2/3 odstotka
invalidnosti, ki je določen za paralizo istega živca.
B. Za primere po točkah od 25. do 29. se invalidnost določa po zaključenem
zdravljenju, toda ne prej kot 24 mesecev po poškodbi. Obvezna je verifikacija
EMG-ja, stara do tri mesece.
C. Za brazgotine na peti ali stopalu, ki zajemajo manj kot 1/4 stopala, se invalidnost
ne določa.
Pravilo devetke
Vrat in glava
Ena roka
Prednja stran trupa
Zadnja stran trupa
Ena noga
Peritonej in genitalni organi
3.5
2
1.5
2
1.5
18
1.25
Velja od: 15. 12. 2012
9%
9%
2x9%
2x9%
2x9%
1%
3.5
2
do 10 %
20 %
40 %
30 %
25 %
25 %
10 %
2
1.5
1.25
1.5
18
1.25
1.25
4.75
4.75
4.75
4.75
3.5
3.5
3.5
3.5
1.75
1.75
1.75
1.75
18
DOPOLNILNI POGOJI
ZA DODATNO NEZGODNO ZAVAROVANJE
Splošne določbe
1. člen
(1) Ti dopolnilni pogoji so sestavni del pogodbe o življenjskem zavarovanju oziroma
pogodbe o zdravstvenem zavarovanju (v nadaljevanju: nosilno zavarovanje),
zavarovalnica), če so k nosilnemu zavarovanju priključena dodatna nezgodna
zavarovanja.
(2) Z dodatnim zavarovanjem se je mogoče zavarovati za naslednja tveganja:
smrt zaradi nezgode, smrt zaradi prometne nesreče, popolna ali delna trajna
invalidnost zaradi nezgode, prehodna nesposobnost za redno delo zaradi
nezgode, nastanitev in zdravljenje v bolnišnici zaradi nezgode, zlom kosti,
rehabilitacije po težjih poškodbah, kritje stroškov za mobilnost ter nastanek
stroškov zdravljenja zaradi nezgode.
(3) Za zavarovalna kritja poleg določil teh dopolnilnih pogojev veljajo še določila
Splošnih pogojev za nezgodno zavarovanje oseb z oznako PRVA 01_NEZ12/12.
(4) Za začetek in konec zavarovanja veljajo določbe splošnih pogojev nosilnega
zavarovanja. Za odpoved dodatnega nezgodnega zavarovanja veljajo določbe
Splošnih pogojev za nezgodno zavarovanje oseb. Za ostala določila, ki niso
opredeljena v teh dopolnilnih pogojih veljajo splošni pogoji za nosilno zavarovanje.
(5) Osebe, katerih splošna delovna sposobnost je zaradi prirojenih ali pridobljenih
telesnih hib in pomanjkljivosti ter bolezni zmanjšana, je mogoče zavarovati po
povečanih premijskih stopnjah po določilih premijskega cenika za življenjsko
zavarovanje in po posebnih pogojih za zavarovanje povečanih tveganj. V primeru
povečane nevarnosti nastanka zavarovalnega primera zaradi opravljanja poklica
ali zaradi ukvarjanja s športom se v skladu s premijskim cenikom obračuna
doplačilo zavarovalne premije.
(6) Kritje za dodatno nezgodno zavarovanje preneha ob starosti 70 let zavarovanca
ne glede na zavarovalno dobo nosilnega zavarovanja.
(4)
(5)
Tabela kritja zlomov kosti in izpahov
OPIS
2. člen
(1) V primeru nezgode zavarovanca, v skladu s Splošnimi pogoji za nezgodno
zavarovanje oseb PRVA 01_NEZ12/12, ki je nastala v času jamstva zavarovalnice,
zavarovalnica izplača zavarovalne vsote oziroma del zavarovalnih vsot, ki so
dogovorjene v zavarovalni pogodbi, in sicer:
1. zavarovalno vsoto za smrt zaradi nezgode, če je zavarovanec umrl zaradi
nezgode;
2. zavarovalno vsoto za primer smrti v prometni nesreči;
3. odstotek zavarovalne vsote za trajno invalidnost, ki ustreza odstotku delne
invalidnosti, če je zavarovanec zaradi nezgode postal delni invalid; če skupni
odstotek invalidnosti znaša več kot 50%, se prizna dvakratni odstotek zneska
za izračun zavarovalnine;
4. nezgodno rento v primeru invalidnosti nad 50%, ki se izplačuje za dogovorjeno
število let, če je zavarovančeva skupna invalidnost kot posledica nezgod med
trajanjem zavarovanja stopnje, večje od 50%. Renta se plačuje v mesečnih
obrokih vsak mesec za nazaj;
5. dnevno nadomestilo za vsak dan prehodne nesposobnosti za redno delo
zaradi nezgode;
6. dnevno nadomestilo za vsak dan zdravljenja v bolnišnici zaradi nezgode;
7. nadomestilo nujnih stroškov zdravljenja zaradi nezgode;
8. enkratno nadomestilo v primeru zloma kosti;
9. enkratno nadomestilo zaradi rehabilitacije po težjih poškodbah;
10. kritje stroškov za zagotavljanje mobilnosti.
(2) Končni odstotek invalidnosti se določa po Tabeli za določanje trajne invalidnosti
zaradi nezgode po končanem zdravljenju v skladu z določili Splošnih pogojev za
nezgodno zavarovanje oseb.
(3) V primeru nezgodne rente zavarovalnica ugotavlja stopnjo invalidnosti najhitreje
3 mesece po končanem zdravljenju, če so posledice poškodb ustaljene. Če
zdravljenje ni končano niti po 3 letih od dneva nezgode, se kot končno stanje
šteje stanje po izteku tega roka in po njem se določa morebitno izplačilo rente.
V vsakem primeru se pri ugotavljanju odstotka skupne invalidnosti odšteje že
morebitni odstotek invalidnosti zavarovanca, ki je posledica nezgod ali bolezni
pred sklenitvijo zavarovanja.
(4) Nezgodno rento v primeru invalidnosti nad 50% lahko zavarovanec uveljavlja
samo enkrat v času trajanja zavarovanja.
Velja od: 1. 9. 2013
ODSTOTEK ZAVAROVALNE VSOTE
A) Kolk ali medenica (brez trtice in stegnenice)
Odprti zlom več kot ene kosti
Odprti zlom ene kosti
Zaprti zlom več kot ene kosti
Zaprti zlom ene kosti
B) Stegno ali spodnji del noge
C) Koleno, roka (vključno z zapestjem, vendar brez
Collesovega zloma)
D) Collesov zlom podlakti
Odprti zlom
Zaprti zlom
E) Lobanja
Zlom lobanje, ki potrebuje kirurški poseg
Zlom lobanje, ki ne potrebuje kirurškega posega
F) Lopatice, pogačica, prsnica, dlan (brez prstov in
zapestja), stopalo (brez prstov ali pete)
Odprti zlom
Zaprti zlom
G) Hrbtenica (vretenca, vendar brez trtice)
Kompresijski zlomi
Vsi spinalni zlomi, prečni zlomi
Trajna poškodba hrbtenjače
Vsi zlomi vretenc
H) Spodnja čeljust
Odprti zlom
Zaprti zlom
I) Ličnica, ključnica, trtica, zgornja čeljust, nos, palec/-i,
prst/-i, gleženj, peta, rebro/-a
K) Izpahi, ki zahtevajo kirurški poseg v splošni anesteziji
Hrbtenica
Hrbet (izključena je hernija diska)
Kolk
Koleno Zapestje
Komolec
Gleženj
Lopatice
Ključnica
Prsti na roki
Prsti na nogi
Čeljust
3. člen
(1) Če si zavarovanec zaradi nezgode zlomi eno izmed kosti, navedenih v Tabeli kritja
zlomov kosti in izpahov, zavarovalnica izplača enkratno nadomestilo v višini, ki je
odvisna od lokacije in vrste zloma ter odstotka zavarovalne vsote. Nadomestilo
se izračuna tako, da se zavarovalna vsota zaradi zloma kosti in izpahov pomnoži
z odstotkom zavarovalne vsote iz Tabele kritja zlomov kosti in izpahov, ki ustreza
lokaciji in vrsti zloma. Zavarovalnica izplača nadomestilo ne glede na to, ali ima
zavarovanec zaradi zloma posledice ali ne. Če v Tabeli kritja zlomov kosti in
izpahov zlomljena kost ni navedena, zavarovalnica nima obveznosti.
(2) Zlom kosti je poškodba, pri kateri pride do preloma v strukturi kosti. Predstavlja
delno ali popolno prekinitev kontinuitete kostnega ali hrustančnega tkiva.
(3) V primeru izpaha, ki je posledica nezgode in zahteva kirurški poseg v splošni
anesteziji, zavarovalnica izplača nadomestilo, ki je odvisno od vrste poškodbe in
odstotka zavarovalne vsote, opredeljene v Tabeli kritja zlomov kosti in izpahov.
Nadomestilo se izračuna tako, da se zavarovalna vsota zaradi zloma kosti in
izpahov pomnoži z odstotkom zavarovalne vsote iz Tabele kritja zlomov kosti
in izpahov, ki ustreza lokaciji izpaha. Zavarovalnica izplača nadomestilo za
posamezno vrsto izpaha največ enkrat v trajanju zavarovanja.
Zavarovalnica po eni nezgodi skupaj izplača največ nadomestilo v višini
zavarovalne vsote zaradi zloma kosti in izpahov, ki je navedena na polici. Skupno
izplačilo po vseh policah, ki imajo vključeno kritje zloma kosti in izpahov, je po eni
nezgodi omejeno na 15.000 EUR. Izključene so obveznosti zavarovalnice zaradi
zloma kosti in izpahov, ki so posledica osteogenesis imperfecta ali osteoporoze,
predhodnih poškodb oziroma katere koli druge oblike patološkega zloma. Prav
tako so izključene obveznosti zavarovalnice za poškodbe na že predhodno
poškodovanih kosteh in izpahov.
V Tabeli kritja zlomov kosti in izpahov so navedeni odstotki zavarovalne vsote, ki
so osnova za izplačilo v primeru poškodbe. Odstotki v tabeli so odvisni od resnosti
poškodbe.
100 %
50 %
25 %
15 %
60 %
45 %
25 %
15 %
45 %
35 %
20 %
15 %
25 %
10 %
60 %
20 %
30 %
15 %
40 %
40 %
40 %
15 %
25 %
10 %
15 %
12 %
4%
2%
35 %
35 %
25 %
20 %
15 %
15 %
10 %
10 %
10 %
2,5 %
2,5 %
2,5 %
Collesov zlom podlakti se nanaša na zlom zapestja brez zloma podlahtnice.
4. člen
(1) Če ima zavarovalec na polici priključeno zavarovanje rehabilitacije po težjih
poškodbah, zavarovalnica v primeru nezgode v času trajanja zavarovanja izplača
zavarovalnino v višini zavarovalne vsote, navedene na polici v naslednjih primerih:
a. v primeru težjih zlomov in izpahov;
b. če je zavarovanec doživel težje opekline II. ali III. stopnje, kjer je prizadete več
kot 20 % površine telesa;
c. če zavarovanec utrpi raztrganine kolenske vezi PCL, LCL, MCL, ali ACL, ki
zahteva kirurški poseg v splošni anesteziji.
(2) Težji zlomi oziroma izpahi po teh pogojih so tisti, pri katerih se za posamezen
19
Dopolnilni pogoji PRVA 19_DNZ09/13
(3)
(4)
zlom ali izpah po Tabeli kritja zlomov kosti in izpahov izplača najmanj 30 %
zavarovalne vsote. Za različne zlome oziroma izpahe po eni poškodbi se odstotki
ne seštevajo za dosego merila iz prejšnjega stavka. Stopnjo opeklin se ugotavlja
na podlagi Tabele za določanje trajne invalidnosti zaradi nezgode, ki je sestavni
del Splošnih pogojev za nezgodno zavarovanje oseb z oznako PRVA 01_NEZ12/12.
Zavarovalna vsota za rehabilitacijo po težjih poškodbah se izplača samo, če lahko
zavarovanec dokaže, da se je dejansko zdravil v rehabilitacijskem centru zaradi
posledic nezgod iz 1. odstavka tega člena.
Izključene so obveznosti zavarovalnice pri ponovnih poškodbah na istih delih
telesa.
5. člen
(1) Če ima zavarovalec na polici priključeno zavarovanje kritja stroškov za
mobilnost, zavarovalnica v primeru zlomov kosti, ki so posledica nezgode v času
zavarovalnega kritja, povrne razumne stroške nakupa ali najema pripomočka
mobilnosti, ki ga je priporočil lečeči zdravnik. Kriti so samo stroški, ki nastanejo
v 180 dneh od datuma nezgode. Zavarovalnica plača samo za stroške, ki so
dejansko nastali in ki jih ne povrne noben zakon, dobrodelna organizacija ali
druge oblike zavarovanja, in sicer največ do višine zavarovalne vsote, navedene
na zavarovalni polici.
Omejitve in izključitve iz obveznosti zavarovalnice
6. člen
(1) Za nezgodna tveganja veljajo omejitve in izključitve iz Splošnih pogojev za
nezgodno zavarovanje oseb PRVA 01_ NEZ12/12.
Izplačilo zavarovalne vsote v obliki rente
7. člen
(1) Zavarovalec lahko ob sklenitvi pogodbe ali pa tudi pozneje določi, da se
zavarovalna vsota za primer nezgodne smrti ter zavarovalna vsota za primer
popolne ali delne trajne invalidnosti zaradi nezgode izplačuje v obliki mesečne
rente za vnaprej določeno obdobje.
(2) V primeru trajne nezgodne invalidnosti je višina rente odvisna od stopnje
invalidnosti zavarovanca in se izračuna tako, da se odstotek priznane invalidnosti,
pomnoži z višino mesečne rente.
(3) Višina mesečne rente je odvisna od števila obrokov izplačila ter višine dogovorjene
zavarovalne vsote.
(4) Prvi obrok rente se izplača, ko zavarovalnica zaključi z reševanjem zavarovalnega
primera, ki je temelj za izplačilo. Preostali obroki se izplačujejo vsakega 15. v
mesecu za tekoči mesec vse po poplačila vseh obrokov.
(5) Upravičenec lahko kadarkoli do poteka izplačevanja mesečnih rent zahteva
enkratno poplačilo preostanka še neizplačanih rent, ki se izračuna tako, da se
neizplačani obroki diskontirajo na mesečni osnovi z letno diskontno stopnjo v
višini 2,75%.
Zaključne določbe
8. člen
(1) Ti dopolnilni pogoji veljajo skupaj s splošnimi pogoji za nosilno zavarovanje in
Splošnimi pogoji za nezgodno zavarovanje oseb. Če je njihova vsebina v nasprotju
s splošnimi pogoji, veljajo ti dopolnilni pogoji.
DOPOLNILNI POGOJI
ZA DODATNO ZAVAROVANJE DNEVNEGA NADOMESTILA
ZARADI BOLNIŠKE ODSOTNOSTI
Splošne določbe
1. člen
(1) Ti dopolnilni pogoji so sestavni del pogodbe o življenjskem zavarovanju oziroma
pogodbe o zdravstvenem zavarovanju (v nadaljevanju: nosilno zavarovanje),
zavarovalnica), če je k nosilnemu zavarovanju priključeno dodatno zavarovanje
za primer dnevnega nadomestila zaradi bolniške odsotnosti.
(2) Izrazi v teh dopolnilnih pogojih pomenijo:
1. zavarovanec – oseba moškega ali ženskega spola, od katere bolezni ali
nezgode je odvisno izplačilo nadomestila;
2. upravičenec – oseba, ki ji je zavarovalnica dolžna izplačati nadomestilo;
3. zavarovalna vsota – znesek naveden na polici in prestavlja višino izplačila v
primeru, če bolniška odsotnost traja mesec dni;
4. čakalni rok – rok od začetka zavarovanja, v katerem obstaja obveznost
plačevanja premije, vendar zavarovalno kritje še ne velja;
5. premija – zavarovalna premija, ki se v posameznem zavarovalnem letu ne
spreminja;
6. zavarovalno leto – obdobje enega leta med dvema obletnicama zavarovanja;
prvo zavarovalno leto se začne na datum začetka zavarovanja, nadaljnja pa
po preteku 12 mesecev;
7. datum obnovitve zavarovanja – enoletna obletnica od začetka zavarovanja in
nato konec vsakokratne enoletne obletnice zavarovanja.
(3) Zavarovanje za primer dnevnega nadomestila zaradi bolniške odsotnosti je
dolgoročno zdravstveno zavarovanje z letno obnovitvijo zavarovalnega kritja,
pri čemer se premija za posamezno zavarovalno leto določi na začetku vsakega
posameznega zavarovalnega leta. Datum obnovitve zavarovanja je enoletna
obletnica od začetka zavarovanja in nato konec vsakokratne enoletne obletnice
zavarovanja. Obdobje med dvema obnovitvama se imenuje zavarovalno leto.
(4) Zavarovalno kritje velja za eno leto, pri čemer se podaljšuje za enako časovno
obdobje, razen če zavarovalec v roku 60 dni pred zapadlostjo premije, ki je
določena v zavarovalnih pogojih, ne odpove pogodbe.
(5) Zavarovanje za primer dnevnega nadomestila zaradi bolniške odsotnosti se
obnavlja največ do poteka dogovorjenega trajanja zavarovalne pogodbe nosilnega
zavarovanja oziroma do starosti zavarovanca 65 let, če je to prej.
(6) Za zavarovanje dnevnega nadomestila za bolniško odsotnost se lahko zavarujejo
zdrave osebe od 18. do 60. leta starosti, in sicer za tako dobo, da po poteku zadnje
obnovitve ne bodo starejše od 65 let.
(7) Za oceno zdravstvenega tveganja in postopka sprejema v zavarovanje veljajo
določila za nosilno zavarovanje.
(8) V primeru povečane nevarnosti nastanka zavarovalnega primera zaradi
opravljanja poklica ali zaradi ukvarjanja s športom se v skladu s premijskim
cenikom obračuna doplačilo zavarovalne premije.
Začetek, jamstvo, trajanje in prenehanje zavarovalnega kritja
2. člen
(1) Jamstvo zavarovalnice za primer kritja dnevnega nadomestila zaradi bolniške
odsotnosti se začne 4 mesece po datumu, ki je na polici naveden kot datum
priključitve dnevnega nadomestila zaradi bolniške odsotnosti (čakalni rok), razen
če je bolniška odsotnost posledica nezgode. V primeru bolniške odsotnosti zaradi
nezgode se začne jamstvo zavarovalnice z datumom, ki je na polici naveden
kot začetek zavarovanja dnevnega nadomestila zaradi bolniške odsotnosti.
Velja od: 1. 9. 2013
(2)
Za nezgodo se štejejo dogodki, opredeljeni v Splošnih pogojih za nezgodno
zavarovanje oseb PRVA 01_ NEZ12/12.
Zavarovalno kritje preneha:
1. z datumom poteka zavarovalnega leta, če zavarovalec ne obnovi
zavarovalnega kritja;
2. ob poteku dogovorjenega trajanja zavarovalne pogodbe nosilnega
zavarovanja oziroma takrat, ko zavarovanec dopolni 65 let;
5. če zavarovalec prekine zavarovalno kritje;
Obveznosti zavarovalnice zaradi dnevnega nadomestila zaradi
bolniške odsotnosti
3. člen
(1) Če je zavarovanec zaradi bolezni ali nezgode začasno nesposoben za delo,
zavarovalnica izplača dogovorjeno dnevno nadomestilo za vsak dan bolniške
odsotnosti, če bolniška odsotnost traja neprekinjeno več kot 30 dni oziroma
90 dni (v odvisnosti od tega, kakšen odložilni rok je naveden na polici) in ima
zavarovanec odločbo imenovanega zdravnika Zavoda za zdravstveno zavarovanje
o upravičenosti začasne zadržanosti od dela nad 30 dni oziroma nad 90 dni. V tem
primeru se dnevno nadomestilo plača od prvega dne bolniške odsotnosti.
(2) Bolniška odsotnost so dnevi zavarovančeve upravičene zadržanosti od dela zaradi
poškodbe ali bolezni, skladno s pravili obveznega zdravstvenega zavarovanja.
Zavarovanec jo dokazuje s potrdilom o upravičeni zadržanosti od dela.
(3) Dnevno nadomestilo se izplača največ za 365 dni za posamezen zavarovalni
primer oziroma do ugotovitve popolne in trajne poklicne invalidnosti, če je to prej.
(4) Zavarovanec je upravičen do dnevnega nadomestila zaradi bolniške odsotnosti
samo v primeru, če je od datuma zadnjega dne morebitne predhodne bolniške
odsotnosti, na podlagi katere je bil zavarovanec upravičen do izplačila nadomestila
po teh dopolnilnih pogojih, do dneva nastopa nove bolniške odsotnosti minilo vsaj
60 dni.
(5) Nadomestilo zaradi bolniške odsotnosti se praviloma plačuje enkrat mesečno,
in sicer vsakega 15. v mesecu za pretekli mesec. Za posamezni mesec se
nadomestilo za bolniško odsotnost izračuna sorazmerno s številom dni bolniške
odsotnosti v mesecu in številom dni v mesecu, tako da se to razmerje pomnoži
z zavarovalno vsoto, ki je navedena na polici. Število dni v mesecu je koledarsko
število, v katerega so vključeni tudi dela prosti dnevi. Število dni bolniške
odsotnosti se določi za vsak koledarski dan (vključno z dela prostimi dnevi), za
katerega ima zavarovanec potrdilo o upravičeni odsotnosti.
(6) Pravico do nadomestila zaradi bolniške odsotnosti po teh dopolnilnih pogojih
imajo zavarovanci, ki so v delovnem razmerju, osebe, ki samostojno opravljajo
gospodarsko ali poklicno dejavnost, ter pretežni lastniki zasebnih podjetij z
rednimi prihodki. Brezposelne osebe ne morejo uveljavljati nadomestila za
bolniško odsotnost po teh dopolnilnih pogojih.
(7) Ne glede na zavarovalno vsoto višina nadomestila ne more presegati 25 %
povprečne bruto plače zavarovanca ob nastanku zavarovalnega primera.
Povprečna bruto plača se izračuna kot povprečje zadnjega leta pred zavarovalnim
primerom. Če je nadomestilo višje od 25 % povprečne bruto plače zavarovanca,
zavarovalnica izplača sorazmerni delež nadomestila.
20
Dopolnilni pogoji PRVA 19_BOL09/13
Omejitve in izključitve iz obveznosti zavarovalnice
4. člen
(1) Zavarovalnica ne prevzame jamstva iz zavarovanja dnevnega nadomestila za
bolniško odsotnost in je prosta vseh obveznosti, če je dogodek v neposredni ali
posredni zvezi, v celoti ali celo posledica:
1. kakršne koli namerne samopoškodbe;
2. prirojene okvare ali bolezni, ki izhajajo iz teh napak;
3. poskusa samomora v prvih 2 letih trajanja zavarovanja;
4. dejstva, da zavarovanec ni upošteval zdravnikovih navodil;
5. vsakršnega zdravljenja ali sprostitvenega bivanja v rehabilitacijskih centrih,
toplicah ali podobnih ustanovah;
6. kozmetičnih ali plastičnih operacij, z izjemo rekonstrukcije kot posledice
nezgode;
7. neposrednega ali posrednega delovanja jedrske energije;
8. vojnih dogodkov, ki so posledica objavljene vojne v državi zavarovanca;
9. zavarovančevega aktivnega sodelovanja v vojni ali vojni podobnih dogodkih,
državljanski vojni, revoluciji, vstaji, uporu ali državljanskih nemirih, ki
nastanejo iz takšnih dogodkov, sabotaže ali terorizma in drugih podobnih
primerih;
10. uživanja alkohola in drugih psihoaktivnih snovi, jemanja drog, razen tistih
pod nadzorom usposobljenega zdravnika;
11. priprave, poskusa, udeležbe ali izvršitve naklepnega kaznivega dejanja in
pomoči pri pobegu po takem dejanju;
12. zaradi udeležbe v fizičnem obračunu, razen v primeru uradno dokazane
samoobrambe.
(2) Če ni drugače dogovorjeno na zavarovalni polici, zavarovalnica nima obveznosti
zaradi dnevnega nadomestila za bolniško odsotnost v primeru začasne
zadržanosti od dela, kadar zavarovalni primer nastane:
1. pri izvajanju poklicnih in vrhunskih športnih dejavnosti ter poklicnem
potapljanju;
2. pri opravljanju posebno nevarnih opravil in del, kot so: demontiranje min,
granat in drugih eksplozivnih sredstev, kaskaderstvo in nastopanje v
posebno nevarnih filmskih in gledaliških vlogah, delo na višini več kot 10
metrov vsaj dve uri na dan in podobno;
3. pri upravljanju letal in vožnji z letali in zračnimi plovili vseh vrst ter pri
športnih skokih s padali in zmaji, razen za potnike v javnem letalskem
prometu;
4. pri dirkah z motornimi vozili in plovili, ne glede na kategorijo vozila, in pri
treningih za njih;
5. pri izvajanju tveganih prostočasnih dejavnosti, kot so kanjoning, rafting
na divjih vodah, boks, kickboxing in drugi borilni športi, dvigovanje uteži,
bodybuilding, bob, skeleton, smučarski skoki, jahanje, kasaške dirke, lov na
velike divje živali, strelstvo, gorništvo nad 3000 m, prosto plezanje, plezanje
prvinskih smeri in podobno, vrhunska alpinistika, potapljanje, jamarstvo,
ekstremno rolkanje, ekstremno deskanje, bungee jumping, rocket jumping,
heli body flying, base jumping, tree climbing, yamakasi, house running, fun
ball, gorsko kolesarstvo (spust), bmx, snowrafting, jadranje po ledu, jadranje
na odprtem morju, pasje vprege, prostovoljno gasilstvo, udeleževanje na
ekstremnih tekmovanjih, dejavnosti zunaj Evrope oziroma druge športne in
prostočasne dejavnosti, ki sicer niso navedene, vendar so po naravi tvegane.
(3) Zavarovalnica nima obveznosti zaradi nadomestila za bolniško odsotnost, če je
le-ta posledica nosečnosti, poroda in poporodnega obdobja, nege družinskega
člana, duševnih in vedenjskih motenj ali že obstoječega zdravstvenega stanja, ki
ga je imel zavarovanec pred sklenitvijo zavarovalne pogodbe. V primeru bolezni
hrbtenice zavarovalnica zaradi nadomestila za bolniško odsotnost izplača največ
za 120 dni kumulativno v času trajanja zavarovanja.
Zavarovalna premija
5. člen
(1) Zavarovalna premija se določi na začetku vsakega zavarovalnega leta za to
zavarovalno leto. Zavarovalnica za vsako zavarovalno leto določi višino premije,
pri čemer se zdravstveno stanje zavarovanca pri določitvi premije ob vsakokratni
obnovitvi ne upošteva. Višina premije, ki jo zavarovalnica določi za naslednje
(2)
(3)
(4)
zavarovalno leto, je odvisna od starosti zavarovanca v tem letu in od premijskih
stopenj, ki jih zavarovalnica takrat uporablja.
Zavarovalna premija za zavarovanje dnevnega nadomestila zaradi bolniške
odsotnosti se plačuje do poteka dogovorjene dobe trajanja zavarovalne pogodbe
nosilnega zavarovanja, oziroma do smrti zavarovanca ali prekinitve zavarovalnega
kritja, če je to prej.
Zavarovalnici pripada premija do konca meseca, v katerem je zavarovalno
kritje prekinjeno. V primeru plačevanja četrtletne, polletne ali letne premije
zavarovalnica ob prekinitvi zavarovalnega kritja zavarovalcu povrne neizkoriščen
del premije.
Premija za zavarovanja po teh dopolnilnih pogojih se plačuje istočasno s premijo
Sprememba premije oziroma zavarovalne vsote zaradi spremembe premijskih stopenj
6. člen
(1) Zavarovalnica bo najmanj 60 dni pred naslednjim zavarovalnim letom zavarovalca
pisno obvestila o spremembi višine zavarovalne premije za naslednje zavarovalno
leto. Če se zavarovalec s spremembo višine premije ne strinja, mora v roku 30
dni od prejema obvestila o spremembi o tem pisno obvestiti zavarovalnico. Pri
tem ima zavarovalec možnost, da zavarovalno kritje odpove ali pa zahteva, da se
zavarovalna vsota sorazmerno zniža v razmerju med premijo, ki jo je zavarovalec
plačeval pred spremembo, in premijo, ki bi jo moral plačevati v skladu z novimi
pogoji.
(2) Če se zavarovalec na priporočeno pismo o spremembi odzove tako, da plača
znesek premije po novih pogojih, se šteje, da se strinja s spremembo, in
zavarovanje se avtomatično obnovi po novih pogojih. V nasprotnem primeru, se
obvestilo zavarovalnice iz 1. odstavka smatra za odpoved, zavarovalno kritje pa se
z dnem izteka zavarovalnega leta prekine.
(3) Če zavarovalnica v roku 60 dni do obnovitve zavarovalnega kritja zavarovalca
ne obvesti o spremembah, se šteje, da sprememb ni, in za zavarovalno kritje
za naslednje zavarovalno leto veljajo enaki pogoji kot v obdobju zadnjega
zavarovalnega leta pred obnovitvijo. V tem primeru se zavarovalno kritje
avtomatično molče podaljša.
7. člen
(1) Upravičenec za izplačila škodnih zahtevkov po teh dopolnilnih pogojih je
zavarovanec, če na polici ni drugače določeno.
8. člen
(1) Ko nastopi zavarovalni primer, mora zavarovanec zavarovalnici predložiti pisni
zahtevek ter na svoje stroške čim prej priskrbeti in predložiti naslednje listine:
1. polico;
2. potrdilo o upravičeni zadržanosti od dela;
3. medicinsko dokumentacijo, ki jo pridobite od osebnega zdravnika;
4. odločbo imenovanega zdravnika Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije
o upravičenosti začasne zadržanosti od dela nad 30 dni;
5. dokazila o višini povprečne bruto plače zavarovanca v obdobju zadnjega leta
pred uveljavitvijo nadomestila.
Zaključne določbe
9. člen
DOPOLNILNI POGOJI
ZA DODATNO ZAVAROVANJE OTROK
Splošne določbe
1. člen
(1) Dopolnilni pogoji za dodatno zavarovanje otrok, ki se priključi življenjskemu ali
zdravstvenemu zavarovanju (v nadaljevanju: nosilno zavarovanje), so sestavni
del pogodbe o nosilnem zavarovanju, ki jo zavarovalec sklene s Prvo osebno
zavarovalnico, d. d. (v nadaljevanju: zavarovalnica).
(2) Z dodatnim zavarovanjem otrok, ki se priključi nosilnemu zavarovanju, se je
mogoče zavarovati za sledeče rizike:
- trajna invalidnost zavarovanca zaradi nezgode;
- zavarovanje za primer kritičnih bolezni (rak, možganska kap, infarkt);
- nega na domu zaradi bolezni ali nezgode otroka;
- enkratno nadomestilo zaradi zloma kosti;
- dnevno nadomestilo za zdravljenje v bolnišnici zaradi nezgode.
(3) Za zavarovalna kritja veljajo določila Splošnih pogojev za nezgodno zavarovanje
oseb z oznako PRVA 01_NEZ12/12 in določila teh dopolnilnih pogojev.
(4) Za začetek in konec zavarovanja ter jamstva zavarovalnice veljajo določbe
splošnih pogojev nosilnega zavarovanja. Za odpoved veljajo določbe Splošnih
Velja od: 1. 9. 2013
(5)
(6)
(7)
pogojev za nezgodno zavarovanje oseb. Za ostala določila, ki niso opredeljena v
teh dopolnilnih pogojih veljajo splošni pogoji za nosilno zavarovanje.
Zavarovalci po teh dopolnilnih pogojih so lahko otrokovi starši ali skrbniki.
Z dodatnim zavarovanjem otrok se lahko zavarujejo vsi otroci zavarovanca od
vključno 1. leta starosti do dopolnjenega 18. leta starosti, razen duševno bolnih
otrok, ki so izključeni iz zavarovanja.
Za zavarovanje nege na domu in za zavarovanje kritičnih bolezni se lahko
zavarujejo otroci od 2. do 18. leta starosti. Ko otrok/zavarovanec doseže starost
18 let, zavarovanje avtomatično preneha.
Potek zavarovanja
2. člen
(1) Obveznost zavarovalnice preneha ob 00.00 uri tistega dne, ki je v polici naveden
kot datum izteka nosilnega zavarovanja oziroma ob 00.00 uri datuma izteka
zavarovalnega leta, v katerem otrok dopolni 18 let.
21
Dopolnilni pogoji PRVA 19_ZAO09/13
Obveznosti zavarovalnice iz naslova nezgodnih rizikov
3. člen
(1) V primeru nezgode v skladu z določili Splošnih pogojev za nezgodno zavarovanje
oseb PRVA 01_NEZ12/12 zavarovalnica izplača zavarovalne vsote oziroma del
zavarovalnih vsot, ki so dogovorjene v zavarovalni pogodbi, in sicer:
1. Zavarovalno vsoto za invalidnost, če je zavarovanec zaradi nezgode postal
100% invalid, oziroma odstotek zavarovalne vsote za invalidnost, ki ustreza
odstotku delne invalidnosti, če je zavarovanec zaradi nezgode postal delni
invalid. Če skupni odstotek invalidnosti znaša več kot 50%, se za vsak
odstotek invalidnosti nad 50% prizna dvakratni odstotek zneska za izračun
zavarovalnine. Če skupni odstotek invalidnosti znaša 100%, se prizna dvojna
zavarovalna vsota. Odstotek zavarovalne vsote za invalidnost se izplača samo
v primeru, če je invalidnost, izmerjena v skladu z določili Splošnih pogojev za
nezgodno zavarovanje oseb PRVA 01_NEZ12/12, večja od 10%.
2. Dnevno nadomestilo za zdravljenje v bolnišnici zaradi nezgode.
3. Enkratno nadomestilo zaradi zloma kosti, če si otrok zlomi kost v času jamstva
zavarovalnice.
(2) Če si zavarovanec zlomi eno izmed kosti, zavarovalnica izplača enkratno
nadomestilo v višini, ki je odvisna od vrste zloma. Zavarovalnica izplača znesek,
opredeljen v Tabeli zlomov kosti, ne glede na to, ali ima zavarovanec zaradi
zloma posledice ali ne. Če v Tabeli zlomov kosti zlomljena kost ni navedena,
zavarovalnica nima obveznosti. Zavarovalnica po eni nezgodi izplača skupaj
največ 1000 EUR zaradi zloma kosti.
(3) Zlom kosti je poškodba, pri kateri pride do preloma v strukturi kosti. Izključene
so obveznosti zavarovalnice zaradi zloma kosti, ki so posledice osteogenesis
imperfecta ali osteoporoze, ter lomljenje posameznih vretenc, oziroma katere
koli druge oblike patološkega zloma.
(4) V Tabeli zlomov kosti so navedeni zneski, ki jih zavarovalnica izplača v primeru
zloma.
TABELA ZLOMOV KOSTI
vrat ali hrbtenica (popoln zlom)
kolk, medenica
lobanja, lopatica
ključnica, zgornji del noge (stegnenica)
nadlaket, pogačica, podlaket, komolec
spodnji del noge (mečnica, golenica), čeljust, zapestje, lice (ličnica in druge kosti na obraznem delu lobanje),
gleženj, roka, stopalo
rebra (po posameznem rebru)
palec, prsti na rokah, prsti na nogah (po posameznem
palcu, prstu)
IZPLAČILO (V EUR)
(6)
(7)
dni.
Za posamezen mesec se nadomestilo zaradi nege na domu izračuna sorazmerno
s številom dni bolniške odsotnosti v mesecu in številom dni v mesecu, in sicer
tako, da se to razmerje pomnoži z zavarovalno vsoto, navedeno na polici.
Pravico do nadomestila zaradi bolniške odsotnosti zaradi nege na domu otroka
imajo osebe, ki so v delovnem razmerju. Brezposelne osebe ne morejo uveljavljati
nadomestila za bolniško odsotnost po teh dopolnilnih pogojih.
Za zavarovanje nege na domu zaradi bolezni ali nezgode otroka velja 4-mesečni
čakalni rok.
6. člen
(1) Za zavarovalna kritja po teh dopolnilnih pogojih veljajo omejitve in izključitve,
določene v Splošnih pogojih za nezgodno zavarovanje oseb z oznako PRVA 01_
NEZ12/12.
(2) Zavarovalnica ne izplača zavarovalne vsote za kritično bolezen otroka ali nego
na domu zaradi bolezni ali nezgode otroka, če je le-ta posledica zdravstvenega
stanja, ki ga je imel otrok pred sklenitvijo zavarovalne pogodbe.
(3) Za obstoječe zdravstveno stanje se šteje stanje, ki ga je imel otrok pred datumom
začetka zavarovanja, ne glede na to, ali so zanj obstajali simptomi ali ne. Za
zakonito posvojenega otroka se za obstoječe zdravstveno stanje šteje stanje, ki
ga je imel otrok na dan posvojitve oziroma na datum začetka zavarovanja, če je ta
datum kasnejši od datuma posvojitve.
Plačilo premije
7. člen
(1) Premija za zavarovanja po teh dopolnilnih pogojih se plačuje istočasno s premijo
Zavarovalni upravičenci
8. člen
(1) Za zavarovalne primere po teh dopolnilnih pogojih je upravičenec otrok sam,
razen če ni drugače dogovorjeno.
(2) Če je upravičenec mladoletna oseba, se zavarovalna vsota oziroma dnevno
nadomestilo izplača njegovim staršem oziroma skrbniku. Zavarovalnica lahko od
teh oseb zahteva, da v ta namen predložijo pooblastilo pristojnega skrbstvenega
organa.
1000
500
150
125
125
50
45
25
Obveznosti zavarovalnice zaradi kritičnih bolezni
4. člen
(1) Zavarovanje obsega izplačilo zavarovalne vsote za primer kritičnih bolezni, če
zavarovanec (otrok) po 2. letu starosti zboli za katero izmed bolezni s seznama
kritičnih bolezni, ki so navedene v dodatku k tem dopolnilnim pogojem, in se to
zgodi prvič v času jamstva zavarovanja.
(2) Pogoj za izplačilo zavarovalne vsote je, da je zavarovanec po 30 dneh od postavitve
diagnoze kritične bolezni še živ. Če zavarovanec umre v roku 30 dni od postavitve
diagnoze, zavarovalnica nima obveznosti zaradi kritičnih bolezni.
(3) V času trajanja zavarovanja zavarovalnica izplača zavarovalno vsoto za kritično
bolezen samo enkrat. V primeru izplačila zavarovalne vsote zavarovalno kritje za
primer kritičnih bolezni ne velja več.
(4) Šteje se, da je zavarovanec zbolel za eno izmed kritičnih bolezni, če je bila
zavarovancu postavljena diagnoza bolezni, ki popolnoma ustreza opredelitvi
kritične bolezni s seznama kritičnih bolezni, ki so sestavni del teh dopolnilnih
pogojev. Vsa druga stanja in opredelitve, ne glede na to, ali se v medicinski
praksi opredeljujejo z istim nazivom, se ne štejejo za zavarovalni primer po teh
dopolnilnih pogojih.
(5) Nastanek kritične bolezni mora biti potrjen:
1. z izvidi lečečih zdravnikov ustrezne specializacije, pri čemer lečeči zdravnik
ne sme biti v sorodstvenem razmerju z zavarovancem;
2. s preiskavami, ki vključujejo klinične, radiološke, histološke in laboratorijske
preiskave ter dokaze in druge preiskave.
(6) Zavarovalnica lahko za potrditev zavarovalnega primera zavarovanca na svoje
stroške pošlje na pregled k medicinskim izvedencem, ki jih določi sama.
(7) Za zavarovanje kritičnih bolezni velja 4-mesečni čakalni rok.
Obveznosti zavarovalnice zaradi nege na domu zaradi bolezni ali
nezgode otroka
5. člen
(1) Če je zaradi bolezni ali nezgode otroka potrebna nega na domu, ki jo izvaja starš
ali skrbnik otroka, zavarovalnica izplača dogovorjeno dnevno nadomestilo za
vsak dan bolniške odsotnosti, če bolniška odsotnost traja neprekinjeno več kot 21
dni in ima starš/skrbnik potrdilo zdravnika Zavoda za zdravstveno zavarovanje o
upravičenosti zadržanosti od dela zaradi nege na domu za otroka, ki je zavarovan
po teh pogojih. V tem primeru se dnevno nadomestilo plača od prvega dne
bolniške odsotnosti.
(2) Dnevno nadomestilo za posamezen primer se izplača samo eni osebi, in sicer
izključno enemu izmed staršev oziroma skrbniku otroka, ki z listino dokazuje
upravičenost zadržanosti od dela zaradi nege na domu.
(3) Dnevno nadomestilo se za posamezen zavarovalni primer izplača največ za 180
dni.
(4) Zavarovalnica izplača nadomestilo za nego na domu samo v primeru, če je od
datuma zadnjega dne morebitne predhodne bolniške odsotnosti, na podlagi
katere je bil starš/skrbnik upravičen do izplačila nadomestila za nego na domu,
do dneva nastopa nove bolniške odsotnosti zaradi nege na domu minilo vsaj 30
Velja od: 1. 9. 2013
(5)
9. člen
(1) Ko nastopi zavarovalni primer, mora upravičenec oziroma njegov skrbnik
zavarovalnici predložiti pisni zahtevek in na svoje stroške čim prej priskrbeti in
predložiti naslednje listine:
• polico;
• v primeru nezgode dokumentacijo v skladu z 12. členom Splošnih pogojev za
nezgodno zavarovanje PRVA 01_NEZ12/12;
• v primeru kritičnih bolezni:
1. zdravstveno dokumentacijo z morebitnimi radiološkimi, histološkimi,
laboratorijskimi, slikovnimi in drugimi dokazi o nastopu kritične bolezni
in drugo zdravstveno dokumentacijo, ki se nanaša na zdravstveno stanje
zavarovanca pred sklenitvijo in po sklenitvi zavarovanja;
2. po potrebi izpolnjeno in potrjeno specialistično zdravniško spričevalo o
ugotovitvi obolelosti za kritično boleznijo na obrazcu zavarovalnice;
• v primeru nege na domu potrdilo o upravičeni zadržanosti od dela.
Zaključne določbe
10. člen
DODATEK: SEZNAM KRITIČNIH BOLEZNI Z DEFINICIJAMI
RAK
Rak je prisotnost malignih tumorjev, za katere je značilna nekontrolirana rast in širitev
malignih celic ter invazija v druga tkiva. Diagnozo mora potrditi specialist in dokazati
z dokončnimi histološkimi rezultati. Termin »rak« vključuje tudi levkemijo in druge
maligne bolezni limfnega sistema, kot je Hodgkinova bolezen.
Izključeni so:
-
Katera koli stopnja CIN (cervikalna-intra-epitelijska-neoplazija),
-
vsi predmaligni tumorji,
-
vsi neinvazivni raki (raki in situ),
-
raki prostate stadija 1 (T1a, 1b, 1c),
-
karcinom bazalnih celic in karcinom ploščatih celic,
-
maligni melanom stadija IA (T1a N0 M0),
-
kateri koli maligni tumor ob prisotnosti virusa imunske deficience (HIV).
SRČNI (MIOKARDNI) INFARKT
Srčni infarkt je odmrtje dela srčne mišice, ki je nastalo kot posledica nenadne prekinitve
zadostne oskrbe tkiva tega dela srca s krvjo. Diagnozo mora potrditi specialist in mora
temeljiti na vseh spodaj naštetih kriterijev:
-
anamneza tipične bolečine v prsih,
22
Dopolnilni pogoji PRVA 19_ZAO09/13
-
-
nove značilne spremembe v EKG,
zvišana prisotnost za miokardni infarkt specifičnih encimov, troponinov in drugih
biokemičnih markerjev.
-
zvišanje ne-ST segmentov za miokardni infarkt (NSTEMI), ob tem ko sta zvišana
le troponina I oziroma T;
-
drugi akutni koronarni sindromi (npr. nestabilna/stabilna angina pektoris);
-
tihi miokardni infarkt.
posledice, vključno z infarktom dela možganskega tkiva, krvavitvijo in embolizacjo
zaradi ekstrakranialnega dejavnika. Diagnozo mora potrditi specialist in dokazati s
tipičnimi kliničnimi simptomi in tipičnimi izvidi CT oziroma MRI možganov. Nevrološki
izpadi morajo biti prisotni vsaj 3 mesece.
Izključene so:
-
tranzitorni ishemični napad (TIA),
-
travmatološka poškodba možganov,
-
nevrološki simptomi zaradi migren,
-
blažje kapi brez nevroloških posledic.
MOŽGANSKA KAP
Možganska kap je vsak cerebrovaskularni incident, ki povzroči trajne nevrološke
POKOJNINSKI NAČRT
INDIVIDUALNEGA PROSTOVOLJNEGA DODATNEGA POKOJNINSKEGA ZAVAROVANJA
PN PPD-09
1. Uvod
1. člen
Posamezni izrazi, uporabljeni v tem pokojninskem načrtu imajo naslednji pomen:
•
ZPIZ-1 je Zakon o pokojninskem in invalidskem zavarovanju (ZPIZ-1-UPB4,
Uradni list RS, št. 109/06 in nasl.);
•
ZZavar-1 je Zakon o zavarovalništvu (ZZavar-UPB1, Uradni list RS, št. 102/04 in
nasl.);
•
ZISDU-2 je Zakon o investicijskih skladih in družbah za upravljanje (ZISDU-2,
Uradni list RS, 77/11 in nasl.);
•
ZDoh-2 je Zakon o dohodnini (ZDoh-2-UPB7, Uradni list RS, št. 13/11 in nasl.);
•
izvajalec pokojninskega načrta je Prva osebna zavarovalnica, d.d., Ameriška ulica
8, 1000 Ljubljana (v nadaljevanju Družba);
•
dodatna starostna pokojnina je pravica do izplačil v obliki mesečne pokojninske
rente, ki jo pridobi zavarovanec prostovoljnega dodatnega zavarovanja;
•
predčasna dodatna starostna pokojnina je pravica do izplačil v obliki mesečne
pokojninske rente, ki jo pridobi zavarovanec, ki ni več vključen v obvezno
pokojninsko zavarovanje, vendar še ni pridobil pravice do pokojnine po predpisih
o obveznem pokojninskem zavarovanju, in ki traja do takrat, ko zavarovanec
pridobi pravico do pokojnine po predpisih o obveznem pokojninskem zavarovanju;
•
dodatna invalidska pokojnina: znesek, ki ga zavarovalnica izplačuje zavarovancu,
če ta v času jamstva zavarovanja postane invalid I. kategorije;
•
dodatna družinska pokojnina: začasna pokojninska renta, ki se plačuje
upravičencem do dodatne družinske pokojnine po tem pokojninskem načrtu;
•
zavarovanec je oseba, ki se vključi v ta pokojninski načrt in na podlagi katerega je
zavarovan za dodatno starostno pokojnino, oziroma predčasno dodatno starostno
pokojnino, dodatno družinsko pokojnino ali dodatno invalidsko pokojnino;
•
obdobje varčevanja je obdobje, v katerem zavarovanec plačuje premijo
prostovoljnega dodatnega zavarovanja;
•
obdobje črpanja pravic je obdobje, v katerem zavarovanec uresničuje pravico do
dodatne starostne pokojnine oziroma predčasne dodatne starostne pokojnine;
•
zajamčeni donos je donos, za katerega jamči Družba;
•
kritni sklad je kritno premoženje, namenjeno za kritje obveznosti Družbe iz
zavarovanj, pri katerih zavarovanec prevzema naložbeno tveganje in za druge
vrste zavarovanj, za katere je potrebno oblikovati matematične rezervacije.
2. člen
Ta pokojninski načrt ureja individualno prostovoljno dodatno pokojninsko zavarovanje,
pri katerem zavarovanci, vključeni v pokojninski načrt, za vplačano premijo pridobijo
pravico do odloženega plačila dohodnine po ZDoh-2.
3. člen
Ta pokojninski načrt je namenjen izključno individualnemu prostovoljnemu dodatnemu
pokojninskemu zavarovanju.
Prostovoljno dodatno pokojninsko zavarovanje po tem načrtu je zbiranje denarnih
sredstev v obliki premij prostovoljnega dodatnega pokojninskega zavarovanja na
osebnih računih zavarovancev pri Družbi z namenom, da ob izpolnitvi pogojev po tem
načrtu pridobijo dodatno starostno pokojnino oziroma predčasno dodatno starostno
pokojnino v obliki mesečne pokojninske rente ali druge v tem pokojninskem načrtu
določene pravice.
4. člen
Po tem pokojninskem načrtu se je mogoče zavarovati za primer dodatne starostne
pokojnine in dodatne predčasne starostne pokojnine. Prostovoljno dodatno pokojninsko
zavarovanje po tem pokojninskem načrtu lahko poleg izplačil iz prejšnjega stavka krije
tudi izplačilo dodatne invalidske pokojnine in dodatne družinske pokojnine.
Zavarovanje dodatne invalidske pokojnine in zavarovanje dodatne družinske pokojnine
je urejeno v dodatku k temu pokojninskemu načrtu, ki je njegov sestavni del.
5. člen
Zavarovanje dodatne starostne pokojnine po tem načrtu je oblika zavarovanja, pri kateri
zavarovanec prevzema naložbeno tveganje nad minimalnim zajamčenim donosom na
vplačano čisto premijo.
6. člen
Družba bo kot izvajalec tega pokojninskega načrta:
•
zbirala premije prostovoljnega dodatnega pokojninskega zavarovanja in vodila
osebne račune zavarovancev,
•
upravljala s premoženjem kritnega sklada,
•
izplačevala pokojninske rente in druga upravičenja, ki jih krije prostovoljno
dodatno zavarovanje po tem pokojninskem načrtu.
7. člen
Pravice iz prostovoljnega dodatnega pokojninskega zavarovanja po tem načrtu so
neprenosljive in jih zavarovanec ne more zastaviti niti z njimi kako drugače razpolagati
s pravnimi posli med živimi, razen v primerih, določenih z ZPIZ-1.
2. Vključitev v pokojninski načrt
8. člen
V prostovoljno dodatno pokojninsko zavarovanje po tem načrtu se lahko vključijo
osebe, ki so zavarovanci ali uživalci pravic iz obveznega pokojninskega in invalidskega
zavarovanja.
Osebe iz prejšnjega odstavka se vključijo v prostovoljno dodatno pokojninsko
zavarovanje po tem načrtu pod enakimi pogoji.
9. člen
Oseba, ki je vključena v ta pokojninski načrt, se lahko vključi tudi v en pokojninski načrt
kolektivnega zavarovanja, ki omogoča davčne olajšave.
Oseba, ki je vključena v ta pokojninski načrt, se lahko vključi tudi v vzporedno
prostovoljno dodatno pokojninsko zavarovanje, na podlagi katerega ne pridobi pravice
do davčnih olajšav.
10.člen
Zavarovanec se vključi v prostovoljno dodatno pokojninsko zavarovanje po tem načrtu
individualno, in sicer tako, da poda Družbi pisno pristopno izjavo, s katero pristopi k
pokojninskemu načrtu, in vplača prvo premijo.
11.člen
Zavarovanec izpolni pristopno izjavo oziroma ponudbo na obrazcu Družbe.
Pristopna izjava oziroma ponudba vsebuje vse podatke potrebne za otvoritev osebnega
računa.
Zavarovanec je odgovoren za resničnost podatkov v pristopni izjavi oziroma ponudbi,
kakor tudi za resničnost podatkov, ki jih bo dostavil pozneje.
Družba ima pravico preveriti resničnost podatkov, ki jih navaja zavarovanec.
S pristopno izjavo oziroma ponudbo zavarovanec potrdi svojo seznanjenost s tem
pokojninskim načrtom.
12.člen
V pristopni izjavi ali kasneje, vendar vedno v pisni obliki, lahko zavarovanec določi
enega ali več upravičencev za primer smrti pred pridobitvijo pravice do dodatne
starostne pokojnine po tem pokojninskem načrtu, ki bodo v takem primeru prejeli
izplačilo odkupne vrednosti premoženja na njegovem osebnem računu pri Družbi.
Določitev ali poznejša sprememba ali preklic upravičencev za primer smrti, zavezujejo
Družbo od dne, ko jih Družba prejme v pisni obliki.
13.člen
Zavarovancu, ki je podal pristopno izjavo oziroma ponudbo in vplačal prvo premijo,
Družba izstavi polico prostovoljnega dodatnega zavarovanja (v nadaljevanju polica).
Polica se glasi na ime zavarovanca in je dokaz o sklenitvi pogodbe o prostovoljnem
dodatnem zavarovanju.
23
Pokojninski načrt Prve osebne zavarovalnice, d. d. PN PPD-09
14.člen
Zavarovanec ima pri Družbi odprt osebni račun.
Višina sredstev na osebnem računu zavarovanca se izračunava mesečno in je na koncu
posameznega meseca določena kot vsota zajamčene vrednosti in rezervacij kritnega
sklada.
15.člen
Vse podatke o zavarovancih Družba varuje kot poslovno skrivnost.
16.člen
Za prehod zavarovancev iz drugih pokojninskih načrtov v ta načrt se, ob izpolnitvi
zakonskih pogojev, opredeljenih v 51. členu tega načrta, uporabijo določbe tega načrta
o pristopu k temu pokojninskemu načrtu.
Ob pristopni izjavi zavarovanca in pred prenosom sredstev izda Družba zavarovancu
soglasje za prenos sredstev.
Prenesena sredstva upošteva Družba zavarovancu kot vplačilo prve premije ob
vključitvi v ta pokojninski načrt.
Čas, ko je bil zavarovanec vključen v kak drug oz. v druge pokojninske načrte, se v
primeru prehoda zavarovanca, glede pridobivanja pravic v tem načrtu, upošteva v
celoti.
3. Premija in način ter roki plačevanja premije
17.člen
Premija za dodatno starostno oziroma dodatno predčasno starostno pokojnino (v
nadaljevanju premija) je po tem pokojninskem načrtu denarni znesek, ki ga plačuje
zavarovanec, da bi po izpolnitvi pogojev, pridobil pravico do izplačila redne oziroma
predčasne pokojninske rente.
18.člen
Višino začetne premije določita zavarovanec in Družba v pristopni izjavi oziroma
ponudbi.
Višina premije je lahko določena bodisi v absolutnem znesku bodisi v odstotku bruto
plače zavarovanca.
19.člen
Premija, ki je določena v absolutnem znesku, se enkrat letno usklajuje s koeficientom
rasti cen življenjskih potrebščin v Sloveniji na podlagi določb ZDoh-2.
20.člen
Zavarovanec plačuje premije z nakazilom na denarni račun kritnega sklada.
Način plačevanja premije določita zavarovanec in Družba v pristopni izjavi in ga lahko
s poznejšimi pisnimi dogovori tudi spreminjata.
21.člen
Premija je vplačana na dan, ko je nakazilo prispelo na denarni račun kritnega sklada.
22.člen
Zavarovanci plačujejo premije mesečno ali na način kot je dogovorjen v pristopni izjavi
oziroma ponudbi.
Zavarovanec je upravičen do donosa na vplačane čiste premije v tekočem mesecu od
prvega dne v naslednjem mesecu.
4. Čista premija
23.člen
Čista premija po tem pokojninskem načrtu je vplačana premija, zmanjšana za vstopne
stroške, ki pripadajo Družbi.
5. Naložbena politika
24.člen
Družba bo za kritje obveznosti iz naslova dodatne starostne pokojnine in dodatne
predčasne starostne pokojnine prostovoljnega dodatnega zavarovanja po tem
pokojninskem načrtu v obdobju varčevanja oblikovala poseben kritni sklad.
Kritno premoženje, namenjeno kritju obveznosti iz naslova pokojninskega načrta
individualnega prostovoljnega dodatnega pokojninskega zavarovanja PN PPD09, pokojninskega načrta kolektivnega prostovoljnega dodatnega pokojninskega
zavarovanja PN PPD-04 in pokojninskega načrta kolektivnega prostovoljnega
dodatnega pokojninskega zavarovanja PN PPD-06, bo oblikovano v enotnem kritnem
skladu (Kritni sklad 4).
Družba bo črpala iz premoženja kritnega sklada sredstva za izpolnjevanje pogodbenih
obveznosti do zavarovancev po tem pokojninskem načrtu, kot tudi za obveznosti do
zavarovancev iz kolektivnega pokojninskega zavarovanja po pokojninskem načrtu PN
PPD-04 in kolektivnega pokojninskega zavarovanja po pokojninskem načrtu PN PPD06.
Družba bo v kritnem skladu za obdobje varčevanja zbirala denarna sredstva vplačanih
čistih premij in jih nalagala ter z njimi upravljala v skladu z naložbeno politiko,
določeno v tem pokojninskem načrtu.
Družba bo premoženje kritnega sklada ločila od svojega premoženja na način določen
z ZZavar-1 in z njim ločeno upravljala.
Družba bo kritni sklad upravljala v skladu z določili tretjega odstavka 306. l člena ZPIZ1.
25.člen
Družba bo premoženje kritnega sklada za obdobje varčevanja nalagala v vse dovoljene
vrste naložb iz 121. člena ZZavar-1 in pri tem upoštevala omejitve teh naložb, določene
v 122. členu ZZavar-1 in v podzakonskih aktih.
Naložbe bo Družba izbirala tako, da bo zagotovljena varnost, donosnost in tržnost
naložb ter ustrezna ročnost, raznovrstnost in razpršitev teh naložb.
26.člen
Družba bo premoženje kritnega sklada v največji možni meri nalagala zlasti v
naslednje oblike naložb:
•
dolgoročne dolžniške vrednostne papirje in sicer:
- vrednostne papirje, katerih izdajatelj je Republika Slovenija, Banka Slovenije,
država članica oziroma država članica OECD oziroma mednarodna finančna
organizacija, oziroma za katere jamči ena od teh oseb,
- obveznice oziroma druge dolžniške vrednostne papirje, s katerimi se trguje
na organiziranem trgu vrednostnih papirjev v Republiki Sloveniji, državi
članici oziroma državi članici OECD,
- obveznice oziroma druge dolžniške vrednostne papirje, s katerimi se ne
trguje na organiziranem trgu vrednostnih papirjev, če je njihov izdajatelj
pravna oseba s sedežem v Republiki Sloveniji oziroma državi članici oziroma
državi članici OECD,
pri čemer bo premoženje prednostno nalagal v dolgoročne dolžniške vrednostne
papirje iz prve in druge alineje te točke;
•
delnice in druge dolgoročne vrednostne papirje, ki ne dajejo zajamčenega
donosa, in sicer:
- delnice, s katerimi se trguje na organiziranem trgu vrednostnih papirjev v
Republiki Sloveniji, državi članici oziroma državi članici OECD,
- delnice, s katerimi se ne trguje na organiziranem trgu vrednostnih papirjev,
če je njihov izdajatelj pravna oseba s sedežem v Republiki Sloveniji, državi
članici oziroma državi članici OECD, in če so izdane kot vrednostni papir,
- investicijske kupone vzajemnih skladov oziroma delnice investicijskih družb,
ki svoje premoženje nalagajo izključno v vrednostne papirje z namenom
razpršitve in omejitve tveganj, ki morajo po svojih pravilih imeti več kot
polovico naložb v vrednostnih papirjih, ki ne dajejo zajamčenega donosa,
pri čemer skupna vrednost naložb iz te točke ne bo presegala 30 % vrednosti
premoženja kritnega sklada;
•
investicijske kupone vzajemnih skladov oziroma delnice investicijskih družb, ki
svoje premoženje nalagajo izključno v vrednostne papirje z namenom razpršitve
in omejitve tveganj, ki morajo po svojih pravilih imeti več kot polovico naložb v
vrednostnih papirjih, ki dajejo zajamčen donos, pri čemer skupna vrednost teh
naložb ne bo presegala 40 % vrednosti premoženja kritnega sklada;
•
nepremičnine, pri čemer skupna vrednost teh naložb ne bo presegala 10 %
vrednosti premoženja kritnega sklada;
•
v bančne depozite, pri čemer skupna vrednost teh naložb ne bo presegla 30 %
vrednosti premoženja kritnega sklada.
27.člen
Družba lahko delno ali v celoti prenese upravljanje premoženja kritnega sklada na
drugo osebo, ki izpolnjuje zakonske pogoje za upravljanje premoženja takšnih skladov.
6. Zajamčeni donos
28.člen
Družba zagotavlja vsem zavarovancem minimalni zajamčeni donos na vplačano čisto
premijo v višini 40 % povprečne letne obrestne mere na državne vrednostne papirje z
dospelostjo nad enim letom.
Minimalna zajamčena donosnost iz prvega odstavka tega člena se ugotavlja na podlagi
predpisov, ki jih v skladu s šestim odstavkom 298. člena ZPIZ-1 objavlja minister,
pristojen za finance.
Zavarovancu pripada ob prenehanju prostovoljnega dodatnega zavarovanja odkupna
vrednost, glede na stanje na njegovem osebnem računu.
29.člen
V primerih, ko je donos kritnega sklada v obračunskem obdobju nižji od zajamčenega
po tem pokojninskem načrtu, bo Družba v predpisanih rokih krila razliko iz rezervacij
kritnega sklada, v kolikor pa le-te ne bi zadoščale, bo manjkajoči znesek vplačala iz
lastnih sredstev na transakcijski račun kritnega sklada.
7. Stroški, ki jih zaračunava družba
30.člen
Ob vsakokratni vplačani premiji zaračuna Družba vsakemu zavarovancu vstopne
stroške, ki pripadajo Družbi. Višina vstopnih stroškov ne sme presegati 3,0 %
vplačanega zneska. Višino vstopnih stroškov določita Družba in zavarovanec v izjavi o
pristopu k pokojninskemu načrtu.
Kadar zavarovanec vstopi v ta pokojninski načrt na podlagi prestopa iz drugega
pokojninskega načrta, se od denarnega zneska v višini odkupne vrednosti, prenesenega
z denarnega računa pokojninskega sklada, oblikovanega po prejšnjem pokojninskem
načrtu, vstopni stroški ne obračunajo.
31.člen
Ob prenehanju zavarovanja po tem pokojninskem načrtu je Družba upravičena do
povračila izstopnih stroškov v višini do največ 1 % od odkupne vrednosti zavarovanca.
Kadar zavarovanec izstopi iz tega pokojninskega načrta zaradi prestopa v drug
pokojninski načrt, ki ga prav tako izvaja Družba, se od denarnega zneska v višini
odkupne vrednosti, prenesenega na denarni račun pokojninskega sklada, oblikovanega
po drugem pokojninskem načrtu, izstopni stroški ne obračunajo.
24
32.člen
Družbi pripada kot provizija za upravljanje s premoženjem kritnega sklada največ 1,5
% letno od povprečne letne skupne čiste vrednosti sredstev sklada.
•
•
•
Provizijo za upravljanje obračunava Družba mesečno, izplačuje pa si jo vsak 8. dan v
mesecu za pretekli mesec.
Prostovoljno dodatno pokojninsko zavarovanje preneha delno v obsegu, v katerem
zavarovanec uveljavi pravico do predčasne dodatne starostne pokojnine.
33.člen
Če bo minister, pristojen za finance, s predpisom, izdanim na podlagi petega odstavka
318. člena ZPIZ-1, spremenil najvišje dovoljene odstotke vstopnih in izstopnih stroškov
oziroma provizije, da bodo nižji od odstotkov, določenih v tem pokojninskem načrtu, se
z dnem uveljavitve navedenega predpisa šteje, da so ustrezno spremenjene določbe
tega pokojninskega načrta.
10.2 POGOJI PRIDOBITVE PRAVICE DO DODATNE STAROSTNE POKOJNINE OZIROMA
DO PREDČASNE STAROSTNE POKOJNINE
39.člen
Zavarovanec pridobi pravico do dodatne starostne pokojnine po tem pokojninskem
načrtu z dnem, ko izpolni vse od navedenih pogojev:
•
je dopolnil 58 let starosti,
•
je uveljavil pravico do pokojnine po predpisih o obveznem pokojninskem
zavarovanju,
•
je od njegove vključitve v prostovoljno dodatno zavarovanje poteklo najmanj 120
mesecev.
34.člen
Družba bo v zvezi z upravljanjem premoženja kritnega sklada izvršila v breme
premoženja sklada še naslednja izplačila:
•
stroški plačilnega prometa,
•
stroški posredovanja pri nakupu in prodaji vrednostnih papirjev,
•
stroški vpisa lastniških in drugih pravic na nepremičninah ter stroški uveljavitve
teh pravic,
•
stroški za opravljene skrbniške storitve skladno z določili ZISDU-1,
•
stroški, obračunani po vsakokratnih veljavnih tarifah KDD in tuje skrbniške
banke, povezane z razpolaganjem z vrednostnimi papirji v lasti kritnega sklada in
vodenjem računa nematerializiranih vrednostnih papirjev kritnega sklada,
•
stroški v zvezi s sodnimi postopki in postopki pred drugimi državnimi organi,
katerih predmet so pravice, obveznosti in premoženje kritnega sklada,
•
stroški posebnega denarnega računa.
s smrtjo zavarovanca pred uveljavitvijo pravice do dodatne starostne pokojnine,
s prestopom zavarovanca v drug pokojninski načrt,
s prenehanjem Družbe.
40.člen
Zavarovanec uveljavi svojo pravico do izplačevanja dodatne starostne pokojnine na
podlagi pisne vloge, ki jo predloži Družbi skupaj z:
•
polico,
•
dokazilom o upokojitvi na podlagi obveznega pokojninskega zavarovanja,
•
dokazilom o svojem rojstnem letu.
Družba lahko od zavarovanca zahteva tudi morebitna druga dokazila o izpolnjevanju
pogojev za pridobitev pravice do izplačevanja dodatne starostne pokojnine, ali dokazila,
ki so pomembna za izplačilo odkupne vrednosti.
8. Čista in zajamčena vrednost premoženja kritnega sklada
41.člen
Ob uveljavitvi pravice do dodatne starostne pokojnine po tem pokojninskem načrtu
zavarovancu preneha varčevalni del zavarovanja in Družba prične z izplačevanjem
pokojninske rente.
Družba bo izračunavala čisto vrednost premoženja kritnega sklada mesečno, in sicer
zadnjega dne v posameznem mesecu po stanju premoženja in obveznosti na zadnji dan
v preteklem mesecu.
42.člen
Zavarovanec pridobi pravico do predčasne dodatne starostne pokojnine po tem
pokojninskem načrtu z dnem, ko izpolni vse od navedenih pogojev:
•
ko ni več vključen v obvezno pokojninsko zavarovanje,
•
je dopolnil 53 let starosti,
•
je od njegove vključitve v prostovoljno dodatno zavarovanje poteklo najmanj 180
mesecev.
35.člen
Čista vrednost premoženja kritnega sklada je vrednost premoženja kritnega sklada,
zmanjšana za obveznosti kritnega sklada.
36.člen
Zajamčena vrednost premoženja kritnega sklada je vsota vplačanih čistih premij,
povečana za zajamčeni donos na te premije in pripisano udeležbo zavarovanca na
ustvarjenem dobičku.
Družba bo izračunavala zajamčeno vrednost premoženja kritnega sklada mesečno, in
sicer zadnjega dne v mesecu po stanju na zadnji dan v preteklem mesecu.
Kot osnovo za izračun zajamčene vrednosti bo Družba uporabila zadnjo znano
minimalno zajamčeno donosnost na dan obračuna, ki je bila objavljena v Uradnem
listu Republike Slovenije.
9. Udeležba zavarovancev pri ustvarjenem dobičku
37.člen
Ustvarjeni dobiček kritnega sklada je razlika med čisto in zajamčeno vrednostjo
premoženja kritnega sklada na zadnji dan posameznega obračunskega obdobja, ob
upoštevanju vplačil in izplačil v obračunskem obdobju ter stroškov iz 33. člena tega
pokojninskega načrta, ki so bili tekoče obračunani.
V ustvarjenem dobičku se določi sorazmerni del, ki pripada posameznemu zavarovancu.
Ta del se najprej nameni za oblikovanje rezervacije kritnega sklada, ki pripada
zavarovancu. Maksimalna višina rezervacije kritnega sklada, ki jo lahko oblikuje
pokojninska družba znaša 10 % vrednosti premoženja kritnega sklada. Preostanek se
v skladu z Zavarovalno-tehničnimi podlagami pripiše na osebni račun zavarovanca.
Pripis se izvede najkasneje v roku šestih mesecev po koncu obračunskega obdobja.
V primeru nedoseganja zajamčenega donosa se primanjkljaj pokrije iz že oblikovanih
rezervacij kritnega sklada za posameznega zavarovanca. V kolikor te ne zadostujejo,
se primanjkljaj pokrije po načelu vzajemnosti iz rezervacij kritnega sklada drugih
zavarovancev. Podrobnejši opis postopka je naveden v izračunih posameznih vrednosti
v obdobju varčevanja.
Družba si pridružuje pravico, da v primeru izrednega prenehanja zavarovanja, razen
v primeru smrti zavarovanca, prilagodi odkupno vrednost police tržni vrednosti
sredstev kritnega sklada na način, da odvzame del že pripisanih ustvarjenih dobičkov.
Prilagoditev je možna samo v primeru, ko je premoženje po polici nižje od zajamčene
vrednosti po polici.
43.člen
Pri uveljavljanju pravice do izplačevanja predčasne dodatne starostne pokojnine
se smiselno uporabljajo določbe tega načrta, ki veljajo za uveljavljanje pravice do
izplačevanja dodatne starostne pokojnine.
44.člen
Zavarovanec, ki uveljavlja pravico do izplačevanja predčasne dodatne starostne
pokojnine, mora svoji vlogi Družbi priložiti tudi dokaz, da ni več vključen v obvezno
pokojninsko zavarovanje, poleg tega pa mora:
•
v vlogi določiti, kolikšen del premoženja na svojem osebnem računu, vendar
ne več kot 30 %, bo namenil za uveljavitev te pravice ter obdobje, za katerega
uveljavlja to pravico,
•
v vlogi tudi izbrati ali bo nadaljeval s plačevanjem premije tudi po uveljavitvi
pravice, ali pa bo uveljavil mirovanje plačevanja premij do izpolnitve pogojev za
dodatno starostno pokojnino.
V kolikor se zavarovanec sam ne odloči o tem, kolikšen del svojega premoženja bo
namenil za uveljavitev pravice do izplačila predčasne dodatne starostne pokojnine, za
katero obdobje uveljavlja to pravico in o tem ali bo uveljavljal mirovanje plačevanja
premij iz prejšnjega odstavka, šteje vloga za nepopolno.
10.3 IZSTOP ZAVAROVANCA
45.člen
Zavarovanec izstopi iz zavarovanja po tem načrtu tako, da poda Družbi pisno izjavo, v
kateri navede, da želi izstopiti iz prostovoljnega dodatnega pokojninskega zavarovanja
po tem načrtu (izstopna izjava).
V izstopni izjavi se zavarovanec opredeli, ali želi ohraniti pravice iz vplačanega
premoženja na svojem osebnem računu (mirovanje zavarovanja po 11. poglavju tega
pokojninskega načrta) ali želi izplačilo odkupne vrednosti v skladu z ZPIZ-1.
V primerih iz tega člena zavarovancem preneha prostovoljno dodatno pokojninsko
zavarovanje ob izteku trimesečnega izstopnega roka.
Obračunsko obdobje je enako poslovnemu letu Družbe.
Če je Družba prejela popolno izjavo o izstopu do zadnjega dne v mesecu, začne izstopni
rok teči prvi dan v naslednjem mesecu.
10. Prenehanje zavarovanja
Izstopni rok izteče zadnji dan tretjega meseca od začetka tega roka.
10.1 NAČINI PRENEHANJA
38.člen
Prostovoljno dodatno pokojninsko zavarovanje po tem pokojninskem načrtu preneha
bodisi redno bodisi izredno.
46.člen
Kadar se zavarovanec ob izstopu odloči za izplačilo njegove odkupne vrednosti, bo
Družba obračunala to vrednost glede na dan prenehanja zavarovanja in jo izplačala v
roku 30 dni od prenehanja zavarovanja.
Prostovoljno dodatno pokojninsko zavarovanje preneha redno, ko zavarovanec uveljavi
pravico do dodatne starostne pokojnine.
Družba bo pri izplačilu iz prejšnjega odstavka plačala tudi morebitne davčne obveznosti
in bo po izplačilu zaprla zavarovančev račun pri Družbi.
Prostovoljno dodatno pokojninsko zavarovanje preneha izredno v naslednjih primerih:
•
z izstopom zavarovanca iz prostovoljnega dodatnega zavarovanja,
•
z odpovedjo zavarovanja s strani Družbe,
10.4 ODPOVED ZAVAROVANJA
47.člen
Družba lahko zavarovancu s pisno izjavo odpove zavarovanje po tem načrtu, če:
25
•
•
zavarovanec ni plačal premije po tem načrtu 12 zaporednih mesecev, tudi po tem,
ko je prejel pisni opomin,
je zavarovanec ob pristopu ali pozneje dajal Družbi neresnične podatke o dejstvih,
pomembnih za sklenitev zavarovanja, pridobitev in uveljavljanje pravic.
Pisna izjava o odpovedi zavarovanja učinkuje v roku 30 dni. Ob izteku tega roka
zavarovancu preneha prostovoljno dodatno pokojninsko zavarovanje.
V pisni izjavi o odpovedi mora biti naveden razlog za odpoved.
V pisni izjavi o odpovedi zavarovanja Družba zavarovanca posebej opozori na pravico
zadržati pravice iz vplačanega premoženja.
48.člen
V primerih, da se zavarovanec do izteka odpovednega roka, kljub posebnemu opozorilu
Družbe, ni izrekel o ohranitvi pravic iz vplačanega premoženja na njegovem osebnem
računu, bo Družba obračunala odkupno vrednost njegovega premoženja, pri tem
upoštevala dan prenehanja zavarovanja in mu to vrednost, po obračunanih morebitnih
davkih, izplačala v roku 30 dni po prenehanju zavarovanja.
Po izplačilu iz prejšnjega odstavka bo Družba zaprla zavarovančev račun.
10.5 SMRT ZAVAROVANCA
49.člen
V primeru, ko zavarovanec umre pred pridobitvijo pravice do dodatne starostne ali
predčasne dodatne starostne pokojnine, zavarovanje preneha na zadnji dan meseca,
v katerem je zavarovanec umrl, upravičenci za primer smrti, če teh ni pa dediči, pa
pridobijo pravico do izplačila odkupne vrednosti zavarovanca.
Pravico iz prejšnjega odstavka uveljavljajo upravičenci ali dediči s pisno vlogo Družbi,
ki ji priložijo dokazila:
•
o smrti zavarovanca in polico,
•
o lastni identiteti,
•
o lastni upravičenosti (izjave, volila, oporoke, sklepi o dedovanju),
•
ter podatke za obračun davkov.
Pred izplačilom odkupne vrednosti lahko Družba zahteva tudi druga dokazila, ki jih
potrebuje za preverjanje identitete upravičenca za primer smrti oziroma dediča.
50.člen
Na podlagi vloge upravičencev ali dedičev Družba, glede na dan prenehanja
zavarovanja, obračuna zavarovančevo odkupno vrednost premoženja in upravičencem
oziroma dedičem to vrednost izplača v roku 15 dni po prejemu popolne vloge.
Ob izplačilu iz prejšnjega odstavka Družba plača tudi morebitne davčne obveznosti.
10.6 PRESTOP ZAVAROVANCA V DRUG POKOJNINSKI NAČRT
51.člen
Prenos sredstev iz enega pokojninskega načrta k drugemu je dovoljen le, če gre v obeh
primerih za pokojninska načrta iz prvega odstavka 297. člena ZPIZ-1 in če je premija
prostovoljnega dodatnega zavarovanja plačana za obdobje, ki ni krajše od 36 mesecev.
mirovanja prvi dan v naslednjem mesecu.
Mirovanje plačevanja premij lahko traja dokler obstajajo razlogi zanj.
12. Način izračuna odkupne vrednosti
56.člen
Odkupna vrednost je enaka višini sredstev vpisanih na osebnem računu zavarovanca
na zadnji dan v mesecu, v katerem je zavarovancu prenehalo zavarovanje po tem
načrtu, povečanih za rezervacijo kritnega sklada in zmanjšanih za izstopno provizijo.
Čista odkupna vrednost je odkupna vrednost zmanjšana za morebitni davek od osebnih
prejemkov, kadar je izplačilo odkupne vrednosti obdavčeno s tem davkom in ga mora
v imenu in za račun zavarovanca oziroma upravičenca do odkupne vrednosti plačati
Družba, in za morebitni davek od prometa zavarovalnih storitev.
Odkupna vrednost police se glede na tretji odstavek 36. člena lahko razlikuje glede na
vzrok prenehanja zavarovanja.
13. Način izračuna pokojninske rente
57.člen
Višina dodatne starostne pokojninske rente ali predčasne dodatne starostne
pokojninske rente je odvisna od:
•
zavarovančeve odkupne vrednosti ob uveljavitvi pravic,
•
starosti zavarovanca ob uveljavitvi pravic,
•
spola zavarovanca.
58.člen
Dan obračuna odkupne vrednosti, ki je podlaga za izračun mesečne pokojninske rente,
je zadnji dan v mesecu, v katerem začne učinkovati izjava o uveljavitvi pravice do
dodatne starostne pokojnine.
Zavarovanec ob uveljavitvi pravice do dodatne starostne pokojnine izbere eno od
različnih možnosti izplačevanja pokojninske rente, in sicer doživljenjske rente ali
doživljenjske rente z zajamčeno dobo izplačevanja.
59.člen
Višina mesečne pokojninske rente se izračuna tako, da se odkupna vrednost pomnoži
s faktorjem pokojninske rente dodatne starostne pokojnine. Faktor pokojninske rente
dodatne starostne pokojnine se izračuna z uporabo Tablic smrtnosti in na način
določen v Zavarovalno-tehničnih podlagah.
Če se pričakovana življenjska doba od zadnje spremembe tablic poveča za več kot dve
leti, ima Družba pravico spremeniti Tablice smrtnosti, ki se uporabljajo za izračun
višine mesečne pokojninske rente. V skladu s pogoji na trgu obrestnih mer se sme
spremeniti tudi tehnična obrestna mera.
Sprememba Tablic smrtnosti po drugem odstavku tega člena ne učinkuje za
zavarovance, ki so pravico do dodatne pokojnine uveljavili pred spremembo.
Zavarovanec prestopi v drug pokojninski načrt tako, da Družbi predloži pisno izjavo
o prestopu, ki mora obsegati podatke o izvajalcu pokojninskega načrta v katerega
zavarovanec prestopa.
14. Izplačevanje pokojninske rente
V pisni izjavi na obrazcu Družbe se mora zavarovanec izrecno opredeliti, ali želi hkrati
s prestopom tudi prenos sredstev, zbranih na njegovem osebnem računu. V kolikor se
odloči za prenos sredstev, mora izjavi priložiti soglasje izvajalca pokojninskega načrta,
v katerega prestopa.
Mesečna pokojninska renta se začne izplačevati za prvi naslednji mesec po uveljavitvi
pravice do pokojnine.
Dolžina obdobja, v katerem se bo izplačevala pokojninska renta, je odvisna od načina
izplačevanja rente, ki ga bo izbral zavarovanec.
52.člen
Po prejemu popolne dokumentacije Družba izplača denarna sredstva v višini odkupne
vrednosti na račun pokojninskega sklada, oblikovanega po pokojninskem načrtu, v
katerega prestopa zavarovanec,v roku 30 dni.
Pokojninska renta se zadnjič plača za mesec, v katerem izteče obdobje izplačevanja
rente. Če zavarovanec umre pred iztekom obdobja izplačevanja rente, se pokojninska
renta zadnjič plača za mesec, v katerem je zavarovanec umrl.
10.7 PRENEHANJE DRUŽBE
53.člen
Družba preneha na način in pod pogoji določenimi v ZZavar-1.
61.člen
Najvišji znesek skupne premije za zavarovanje dodatne starostne pokojnine, predčasne
dodatne starostne pokojnine, dodatne invalidske pokojnine in dodatne družinske
pokojnine (v nadaljevanju skupna premija) prostovoljnega dodatnega zavarovanja
posameznega zavarovanca, ki je podlaga za uveljavitev pravice do odloženega plačila
dohodnine oziroma davčnih olajšav, je 24 % obveznih prispevkov za pokojninsko in
invalidsko zavarovanje za zavarovanca oziroma 5,844 % pokojnine zavarovanca in je
omejen z absolutnimi zneski, določenimi v ZDoh-2.
11. Mirovanje zavarovanja
54.člen
Mirovanje zavarovanja je obdobje, v katerem ni obveznosti plačevanja premije
prostovoljnega dodatnega zavarovanja, ne da bi zavarovanec hkrati uveljavil pravico
do dodatne starostne pokojnine ali pravico do izplačila oziroma prenosa odkupne
vrednosti.
55.člen
Zavarovanec in Družba lahko s pisnim dogovorom določita, da zavarovanec začasno
preneha s plačevanjem premije po pokojninskem načrtu v naslednjih primerih:
•
v času nezaposlenosti zavarovanca,
•
zaradi daljših odsotnosti zavarovanca,
•
če zavarovanec pridobi pravico do pokojnine po predpisih o obveznem
pokojninskem zavarovanju pred izpolnitvijo pogojev za pridobitev dodatne
starostne pokojnine,
•
zaradi drugih utemeljenih razlogov, ki bistveno vplivajo na zavarovančevo
sposobnost plačevanja premij.
Zavarovanec mora skupaj z vlogo Družbi predložiti dokazila o obstoju razlogov, zaradi
katerih uveljavlja mirovanje plačevanja premij.
60.člen
Družba plačuje mesečno pokojninsko rento do 5-tega v mesecu za pretekli mesec.
15. Davčne olajšave
Nominalni zneski najvišjih letnih oz. mesečnih skupnih premij prostovoljnega
dodatnega pokojninskega zavarovanja se spreminjajo na način, določen v ZDoh-2.
62.člen
Za znesek skupne premije prostovoljnega dodatnega zavarovanja, ki jo plačuje
zavarovanec po tem pokojninskem načrtu se mu zniža osnova za dohodnino za leto, v
katerem je bila premija plačana, vendar največ do višine najvišjega zneska mesečne
oziroma letne premije.
Ob izplačevanju mesečne pokojninske rente dodatne starostne pokojnine, predčasne
dodatne starostne pokojnine, dodatne invalidske pokojnine in dodatne družinske
pokojnine nastane obveznost plačati davek v skladu z ZDoh-2.
63.člen
Če je zavarovanje izredno prenehalo zaradi izstopa zavarovanca, odpovedi zavarovanja
ali smrti zavarovanca, nastane obveznost zavarovanca plačati davek od osebnih
prejemkov in dohodnino od odkupne vrednosti v skladu z veljavno zakonodajo.
Če Družba prejme izjavo o mirovanju do zadnjega dne v mesecu, je začetek obdobja
26
Davek od osebnih prejemkov se od odkupne vrednosti plača tudi, če je zavarovanje
prenehalo zaradi smrti zavarovanca.
Družba mora v imenu in za račun zavarovanca od odkupne vrednosti plačati davek
od osebnih prejemkov po stopnji, določeni za druge prejemke po veljavni zakonodaji.
Če je v primeru iz prvega odstavka tega člena zavarovanje izredno prenehalo prej kot
v desetih letih, šteto od vključitve zavarovanca v zavarovanje, in zaradi tega nastane
obveznost plačati davke od prometa zavarovalnih storitev, plača Družba iz odkupne
vrednosti tudi ta davek.
Čista odkupna vrednost, ki se izplača upravičencu za primer smrti oziroma dediču, je
osnova za odmero davka na dediščine in darila.
16. Končne določbe
64.člen
Družba bo po zaključnem računu vsako leto obveščala zavarovance, ki so vključeni v
prostovoljno dodatno pokojninsko zavarovanje ves čas trajanja zavarovanja, o:
•
vrednosti premoženja na njihovih osebnih računih na dan 31. 12. v preteklem
koledarskem letu;
•
zajamčeni vrednosti sredstev na njihovih osebnih računih na dan 31. 12. v
preteklem koledarskem letu;
•
višini vplačanih premij v preteklem koledarskem letu;
•
minimalni višini skupne premije za tekoče leto;
•
višini izplačanih pokojnin in že plačani dohodnini za tekoče leto.
Družba bo informacije iz prvega odstavka tega člena posredovala zavarovancem
najkasneje do 30. 6. tekočega leta za preteklo leto. Obvestila, ki jih zavarovanci
potrebujejo za uveljavljanje davčnih olajšav pri dohodnini, bo Družba posredovala
najkasneje do 28. 2. tekočega leta za preteklo leto.
V primeru, da bo družba zavarovancem omogočila elektronski sistem obveščanja v
obliki elektronskega predala in dostopa do njega na podlagi uporabniškega imena in
gesla in bo družba zavarovancem obvestilo dostavila v zavarovančev elektronski predal
oz. z neposrednim prikazom na ekran, se šteje da je izpolnjena obveznost družbe
iz prvega in drugega odstavka tega člena. Zavarovanec vedno lahko zahteva, da mu
družba pošlje tudi brezplačno pisno obvestilo z vsebino, opredeljeno v prvem odstavku
tega člena.
65.člen
Zavarovanec je dolžan pisno obveščati Družbo o vseh spremembah, ki vplivajo na
dodatno prostovoljno zavarovanje v roku 15 dni od nastale spremembe. Zavarovanec je
zlasti dolžan obvestiti Družbo o spremembi svojega prebivališča ter drugih podatkov,
pomembnih za pravilno vročitev pošiljke. Če zavarovanec ni sporočil sprememb
podatkov, zadošča da Družba obvestilo, ki ga mora sporočiti zavarovancu, pošlje na
naslov njegovega zadnjega znanega bivališča.
Storitve, ki jih bo Družba opravila na posebno zahtevo zavarovanca, kot so npr.
pošiljanje obvestil, ki niso predvidena v tem pokojninskem načrtu, obveščanje na
zahtevo zavarovanca, pošiljanje kopij dokumentov, lahko Družba posebej zaračuna.
o prostovoljnem dodatnem zavarovanju. Sestavni deli pogodbe o prostovoljnem
dodatnem zavarovanju so: pristopna izjava zavarovanca, polica prostovoljnega
dodatnega zavarovanja, pokojninski načrt in morebitni posebni pisni dogovori med
zavarovancem in Družbo.
67.člen
Vsi zahtevki in izjave, ki jih zavarovanec ali Družba predložita drug drugemu, morajo
biti v pisni obliki. Velja, da so bili predloženi tistega dne, ko jih naslovnik prejme.
68.člen
Zavarovanec v skladu z Zakonom o varstvu osebnih podatkov dovoljuje, da se osebni
podatki iz ponudbe ali pristopne izjave uporabljajo v zbirki podatkov, ki jo vzpostavi,
vodi in vzdržuje Družba.
Navedeni osebni podatki se bodo uporabljali z namenom vzpostavitve evidenc v skladu
z 154. členom Zakona o
zavarovalništvu in z namenom obveščanja zavarovanca o novostih in ponudbah Družbe.
Zavarovanec dovoljuje Družbi, da v skladu z zakonom, ki ureja varstvo osebnih
podatkov, uporablja osebne podatke iz 1. odstavka tega člena, razen občutljivih
osebnih podatkov, tudi za namene neposrednega trženja.
Zavarovanec lahko dovoljenje za uporabo osebnih podatkov za namene neposrednega
trženja kadarkoli prekliče s pisno zahtevo poslano na sedež Družbe. 69.člen
Uprava Družbe imenuje tri-članski odbor za reševanje posameznih zahtevkov
zavarovancev, ki se nanašajo na uveljavljanje njihovih pravic v primerih, ki jih
pokojninski načrt ne ureja izrecno.
Odločitve odbora iz prvega odstavka so v navedenih zadevah dokončne v Družbi.
70.člen
Če se bo spremenila zakonodaja, ki ureja dodatna pokojninska zavarovanja, ali
davčna zakonodaja, se bodo določbe zakona, ki bi vsebinsko posegale v vsebino tega
pokojninskega načrta, neposredno uporabljale.
71.člen
Spremembe tega pokojninskega načrta se sprejmejo in stopijo v veljavo po istem
postopku kot ta načrt.
Spremembe tega pokojninskega načrta stopijo v veljavo z dnem, ko so odobrene pri
pristojnem organu.
72.člen
S 1. 1. 2007 je valuta, v kateri se plačujejo premije ter izračunavajo čiste vrednosti
sredstev in enote premoženja, evro.
Ljubljana, november 2012
66.člen
Vsebina pravnih razmerij med zavarovancem in Družbo se presoja na podlagi pogodbe
SPLOŠNI POGOJI
ZA NALOŽBENO ŽIVLJENJSKO ZAVAROVANJE PRVA FUTURA +
Splošne določbe
1. člen
(1) Splošni pogoji za naložbeno življenjsko zavarovanje PRVA FUTURA + (v
nadaljevanju: pogoji) so sestavni del pogodbe o življenjskem zavarovanju,
zavarovalnica).
(2) Izrazi v teh pogojih pomenijo:
1. ponudnik – oseba, ki želi skleniti zavarovanje in v ta namen predloži pisno
ponudbo zavarovalnici;
2. zavarovalec – oseba, ki z zavarovalnico sklene zavarovalno pogodbo;
3. zavarovanec – oseba, od katere doživetja ali smrti je odvisno izplačilo
zavarovalne vsote;
4. upravičenec – oseba, ki ji je zavarovalnica dolžna izplačati zavarovalno vsoto;
5. premija – dogovorjeni znesek, ki ga zavarovalec plača zavarovalnici po
6. vzajemno zavarovanje – zavarovanje dveh oseb z isto polico.
2. člen
(1) Naložbeno življenjsko zavarovanje Prva Futura + (v nadaljevanju: življenjsko
zavarovanje) je življenjsko zavarovanje, pri katerem zavarovalec prevzema
naložbeno tveganje, upravičenja, ki na podlagi zavarovalne pogodbe pripadajo
zavarovalcu, zavarovancu ali drugemu upravičencu, pa so neposredno vezana na
vrednost enote premoženja kritnega sklada.
(2) Posamezna zavarovalna polica naložbenega življenjskega zavarovanja po teh
pogojih je sestavljena iz ene ali več zavarovalnih pogodb, pri čemer ima vsaka
od zavarovalnih pogodb svojo naložbeno politiko, tako da so upravičenja, ki
gredo zavarovalcu, zavarovancu ali drugemu upravičencu na podlagi zavarovalne
pogodbe, neposredno vezana na vrednost enote premoženja kritnega sklada
Velja od: 1. 9. 2014
(3)
Prva Obvezniški, Prva Delniški ali Prvi Varni.
Življenjsko zavarovanje vključuje nagrado za zvestobo v višini bonusov, ki jih
zavarovanec prejme skladno z določili teh pogojev in zavarovalne police.
3. člen
(1) Vsi zahtevki in izjave, ki jih zavarovalec ali zavarovalnica predložita drug
drugemu, morajo biti v pisni obliki. Velja, da so bili predloženi tistega dne, ko jih
naslovnik prejme. Če se pošiljajo po pošti, se kot dan prejema šteje dan, ko je bilo
priporočeno pismo oddano na pošti.
(2) Sestavni deli pogodbe o življenjskem zavarovanju so: splošni pogoji,
ponudba, polica, dopolnilni pogoji za dodatna zavarovanja, če so priključena k
življenjskemu zavarovanju, prospekti kritnih skladov, morebitne posebne pisne
izjave pogodbenih strank, klavzule ter druge priloge in dodatki k polici.
4. člen
(1) Po teh pogojih se lahko zavarujejo samo zdrave osebe od dopolnjenega 14. leta
do dopolnjenega 70. leta starosti, pod pogojem, da ob izteku zavarovanja ne bodo
starejše od 75 let.
(2) Osebe, ki niso popolnoma zdrave, se lahko zavarujejo le po posebnih pogojih.
(3) Zavarovanje za primer smrti osebe, ki še ni stara 14 let, in osebe, ki ji je
popolnoma odvzeta poslovna sposobnost, je nično.
Ponudba
5. člen
(1) Ponudbo za življenjsko zavarovanje predloži ponudnik v pisni obliki na obrazcu
zavarovalnice in predstavlja predlog za sklenitev zavarovanja. Ponudba vsebuje
27
Splošni pogoji PRVA 21_ULB09/14
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
vse bistvene elemente pogodbe.
Ponudba, ki je bila predložena zavarovalnici, obvezuje ponudnika osem dni od
dneva, ko jo je zavarovalnica prejela, če ponudnik ni določil krajšega roka. Če je
potreben zdravniški pregled, je ta rok 30 dni.
Če zavarovalnica ponudbe, ki je skladna s pogoji, po katerih se sklepa predlagano
zavarovanje, ne odkloni v roku, navedenem v prejšnjem odstavku, velja, da je
zavarovalnica ponudbo sprejela, in se šteje, da je pogodba sklenjena tistega dne,
ko je ponudba prispela k zavarovalnici.
Če zavarovalnica v odgovoru na ponudbo predlaga, naj se ponudba dopolni,
se šteje, da je zavarovalnica ponudbo zavrnila in sama dala zavarovalcu
nasprotno ponudbo. Nasprotna ponudba je sprejeta, ko zavarovalnica prejme
izjavo zavarovalca, da sprejema nasprotno ponudbo, oziroma ko prejme plačilo
zavarovalne premije po novih pogojih.
Če zavarovalnica v roku 15 dni po izstavitvi nasprotne ponudbe ne prejme izjave o
sprejemu ponudbe ali ne prejme plačila zavarovalne premije po novih pogojih, se
šteje, da zavarovalna pogodba ni bila sklenjena. V tem primeru je zavarovalnica
dolžna zavarovalcu vrniti morebitno plačano zavarovalno premijo oziroma vse,
kar je od zavarovalca prejela. Pri tem si zavarovalnica poračuna morebitne
stroške, ki jih je imela z zdravniškim pregledom zavarovanca.
Zavarovalnica lahko ponudbo zavrne brez navedbe razlogov za zavrnitev.
Ponudbo morata podpisati obe pogodbeni stranki. Če zavarovalec ni ista oseba
kot zavarovanec, je za veljavnost pogodbe potreben tudi podpis zavarovanca na
ponudbi.
Polica
6. člen
(1) Zavarovalnica izda polico življenjskega zavarovanja v enem izvodu na osnovi
podatkov iz ponudbe.
(2) Polica vsebuje podatke o zavarovalnici, zavarovalcu, zavarovancih, upravičencih,
vrstah zavarovanj, referenčnih vrednostih, na katere je vezano življenjsko
zavarovanje, trajanju zavarovanja, zavarovalnih vsotah in premijah, datumu
izstavitve in podpis zavarovalnice.
(3) Sestavni deli police so tudi:
1. Informativni list k življenjskemu zavarovanju;
2. Tabela odkupnih faktorjev;
3. Tabela faktorjev nevarnostne premije.
(4)
Če se kakšno določilo v polici razlikuje od ponudbe in drugih pisnih izjav
zavarovalca, lahko ta pisno ugovarja v enem mesecu od prejema police. Če tega
ne stori, velja vsebina police.
Začetek, trajanje in jamstvo zavarovanja
7. člen
(1) Zavarovanje se lahko sklene samo tako, da začne veljati prvi dan v mesecu.
Zavarovanje se začne ob 00.00 tistega dne, ki je v polici naveden kot začetek
zavarovanja.
(2) Hkrati z začetkom zavarovanja se začne tudi jamstvo zavarovalnice ob
izpolnjevanju naslednjih pogojev:
1. ponudnik je do takrat vplačal znesek celotne prve premije;
2. zavarovalnica je končala postopek ocene tveganja in izjavila, da prevzema
jamstvo, oziroma se je zavarovalec strinjal z morebitnimi dopolnilnimi
pogoji, ki jih je za prevzem jamstva postavila zavarovalnica.
(3) Če prva premija do začetka zavarovanja ni plačana v celoti, se jamstvo
zavarovalnice začne ob 24.00 tistega dne, ko zavarovalnica prejme plačilo
zavarovalne premije na transakcijski račun, ob izpolnjevanju naslednjih pogojev:
1. zdravstveno stanje zavarovanca se v vmesnem času ni poslabšalo;
2. zavarovalna premija je bila plačana najkasneje v roku 30 dni od datuma
začetka zavarovanja na polici;
3. zavarovalnica je končala postopek ocene tveganja in izjavila, da prevzema
jamstvo, oziroma se je zavarovalec strinjal z morebitnimi dopolnilnimi
pogoji, ki jih je za prevzem jamstva postavila zavarovalnica.
(4)
Zavarovanje preneha:
1. ob 00.00 tistega dne, ki je na polici naveden kot potek zavarovanja;
2. ob smrti zavarovanca oziroma ob smrti prvega zavarovanca v primeru
vzajemnega zavarovanja;
3. v primeru prekinitve zavarovalne pogodbe na zahtevo zavarovalca;
5. v primeru zamolčanja okoliščine, zaradi katere zavarovalnica ne bi sklenila
zavarovalne pogodbe, če bi zanjo vedela ob podpisu pogodbe;
8. člen
(1) V primeru doživetja dogovorjene zavarovalne dobe se zavarovalnica obvezuje, da
bo upravičencu izplačala zavarovalno vsoto za doživetje, če zavarovanec, oziroma
oba zavarovanca v primeru vzajemnega naložbenega življenjskega zavarovanja,
doživita dogovorjeni rok. Zavarovalna vsota za doživetje je enaka vrednosti
premoženja na naložbenem računu zavarovalca.
(2) Ne glede na določilo prejšnjega odstavka tega člena zavarovalnica v primeru
zavarovalne pogodbe, vezane na vrednost enote premoženja kritnega sklada Prvi
Varni, ob doživetju izplača vsoto vseh čistih premij, ki so bile plačane v ta kritni
sklad, če je ta vsota večja od vrednosti premoženja zavarovalne pogodbe, vezane
na kritni sklad Prva Varni.
(3) V primeru smrti zavarovanca se zavarovalnica obvezuje, da bo upravičencu
izplačala zavarovalno vsoto za primer smrti, če zavarovanec oziroma prvi od
zavarovancev umre v času trajanja zavarovanja. Ne glede na določilo prejšnjega
stavka zavarovalnica izplača vrednost premoženja na zavarovalni polici na dan
smrti zavarovanca, če le-ta presega zavarovalno vsoto za primer smrti.
(4) Vrednost premoženja ob izteku zavarovanja je vsota vrednosti premoženja za
vsako zavarovalno pogodbo posebej.
(5) Ob izteku življenjskega zavarovanja je na zahtevo upravičenca mogoče vrednost
Velja od: 1. 9. 2014
premoženja na polici ali del tega premoženja uporabiti za izplačilo rente. Višina
rente se določi po takrat veljavnih pogojih in cenikih za rentno zavarovanje.
Omejitve in izključitve obveznosti zavarovalnice
9. člen
(1) Če je zavarovanec napravil samomor ali je umrl zaradi posledic poskusa
samomora v prvih dveh letih od začetka zavarovanja, zavarovalnica upravičencu
ne izplača zavarovalne vsote za primer smrti, temveč odkupno vrednost
zavarovanja. Po izteku tega roka zavarovalnica izplača celotno zavarovalno vsoto.
(2) Če je upravičenec namerno povzročil smrt zavarovanca, mu zavarovalnica ne
izplača zavarovalne vsote za primer smrti. V tem primeru zavarovalnica izplača
zavarovalcu odkupno vrednost zavarovanja, če so bile do takrat vplačane najmanj
tri letne premije. Kadar je zavarovalec tudi zavarovanec, se odkupna vrednost
zavarovanja izplača njegovim zakonitim dedičem.
(3) Če je smrt zavarovanca nastopila kot posledica vojne, vojnih operacij ali
terorizma, zavarovalnica ne izplača zavarovalne vsote za primer smrti, temveč
odkupno vrednost zavarovanja.
10. člen
(1) Zavarovalec in zavarovanec, oziroma oba zavarovanca pri vzajemnem zavarovanju,
sta ob sklenitvi pogodbe o življenjskem zavarovanju dolžna zavarovalnici prijaviti
vse okoliščine, ki so pomembne za oceno nevarnosti in so jima znane oziroma
jima niso mogle ostati neznane. Pomembne so zlasti tiste okoliščine, za katere je
zavarovalnica postavila pisna vprašanja v ponudbi.
namenoma zamolčal kakšno okoliščino take narave, da zavarovalnica ne bi
sklenila pogodbe, če bi vedela za resnično stanje stvari, lahko zavarovalnica
zahteva razveljavitev pogodbe ali odkloni izplačilo zavarovalne vsote, če
zavarovanec umre ali zboli, preden je izvedela za tako okoliščino. Če je bila
pogodba razveljavljena, zavarovalnica obdrži že plačane premije in ima pravico
zahtevati plačilo premije za zavarovalno dobo, v kateri je zahtevala razveljavitev
pogodbe.
(3) Pravica zavarovalnice do razveljavitve zavarovalne pogodbe preneha, če
zavarovalnica v treh mesecih od dneva, ko je izvedela za neresnično ali zamolčano
prijavo, ne izjavi zavarovalcu, da namerava to pravico uporabiti.
dolžno obvestilo, lahko zavarovalnica po svoji izbiri v enem mesecu od dneva, ko
je izvedela za neresničnost ali nepopolnost prijave, izjavi, da razdira pogodbo, ali
predlaga povečanje premije v sorazmerju z večjo nevarnostjo. V takem primeru
preneha pogodba po izteku 14 dni od dneva, ko je zavarovalnica zavarovalcu
sporočila, da razdira pogodbo. Če predlaga zvišanje premije, pa je pogodba po
samem zakonu razdrta, če zavarovalec predloga ne sprejme v 14 dneh od dneva
prejetja predloga.
(5) Če se pogodba razdre po določilih (2) in (4) odstavka tega člena, je zavarovalnica
dolžna izplačati odkupno vrednost zavarovanja.
(6) Če je zavarovalni primer nastal, preden je bila ugotovljena neresničnost ali
nepopolnost prijave, ali pozneje, vendar pred razvezo pogodbe oziroma pred
dosego sporazuma o zvišanju premije, se zavarovalna vsota za primer smrti
zmanjša v sorazmerju med stopnjo plačanih premij in stopnjo premij, ki bi
morale biti plačane glede na resnično nevarnost.
Določanje premije in zavarovalnih vsot
11. člen
(1) Zavarovalno vsoto in premijo sporazumno določita zavarovalnica in zavarovalec
na podlagi podatkov iz ponudbe.
(2) Premija za naložbeno zavarovanje in premije morebitnih priključenih zavarovanj
skupaj sestavljajo zavarovalno premijo.
Plačilo zavarovalne premije
12. člen
(1) Zavarovalec je dolžan plačevati zavarovalno premijo zavarovalnici, zavarovalnica
pa je dolžna sprejeti premijo od vsake osebe, ki ima pravni interes, da je le-ta
plačana. Dogovorjeno premijo se plačuje vnaprej, in sicer do vsakega prvega v
mesecu za dogovorjeno obdobje, v katerem zapade v plačilo. Premija se plačuje
mesečno. Zavarovalec in zavarovalnica se lahko dogovorita tudi za drugačno
dinamiko plačevanja premije.
(2) Poleg dogovorjene premije ima zavarovalec kadar koli do izteka zavarovanja
možnost vplačati dodatno enkratno premijo za naložbeno življenjsko zavarovanje.
Zaradi dodatnih vplačil se zavarovalna vsota za primer smrti ne spremeni.
(3) Zavarovalec je poleg dogovorjene premije dolžan plačati tudi vse prispevke in
davke, ki so predpisani ali jih bo zakonodajalec morebiti predpisal v času trajanja
zavarovalne pogodbe.
(4) V primeru zaostanka s plačilom zavarovalne premije se z nakazilom premije
najprej poravna zapadla neplačana premija.
(5) Zneski, ki jih je zavarovalec dolžan plačati zavarovalnici po zavarovalni pogodbi,
veljajo za plačane, ko jih zavarovalnica prejme na svoj bančni račun s številko
sklica in drugimi podatki, ki jih določi zavarovalnica z obvestilom zavarovalcu ter
popolnoma identificirajo nakazilo. Če je treba od zneskov, ki jih zavarovalnica
prejme od zavarovalca, odšteti kakšen znesek na račun morebitnih davkov,
prispevkov ali drugih dajatev, se šteje za plačanega zavarovalnici samo znesek,
ki ga zavarovalnica obdrži po odbitju takšnih dajatev.
(6) Delno plačilo premije se ne šteje kot plačilo premije.
(7) Zavarovalnici pripada premija do konca meseca, v katerem nastopi zavarovalni
primer.
Pravila kritnega sklada Prva Obvezniški, Prva Delniški in Prva
Varni
13. člen
(1) Naložbeni cilj kritnega sklada Prva Delniški je kapitalska rast, dosežena s
28
(2)
(3)
(4)
prejemki od naložb ter z dobički od kapitalske rasti naložb. Ciljne naložbe so
pretežno naložbe v delnice v obliki investicijskih skladov in ETF-jev. Jedro naložb
bo enakomerno porazdeljeno na razvitih kapitalskih trgih z upoštevanjem
potenciala trgov v razvoju z dodatno komponento potenciala trga energije,
surovin in valut.
Naložbeni cilj kritnega sklada Prva Obvezniški je zmerna rast, dosežena s
prejemki od naložb in z dobički od obresti. Ciljne naložbe so pretežno naložbe v
dolžniške vrednostne papirje in instrumenti denarnega trga.
Naložbena politika kritnega sklada Prva Varni je opredeljena kot politika
nizkoaktivne strukture naložb, to je politika doseganja stabilnega rezultata na
kapitalskih trgih ob upoštevanju varnosti in likvidnosti investiranih sredstev,
stroškovne učinkovitosti ter različnih značilnosti kapitalskih trgov.
Podrobneje so pravila opredeljena v prospektu kritnega sklada Prva Obvezniški,
Prva Delniški in Prva Varni, ki je dosegljiv na spletnem naslovu www.prva.net.
Izračun vrednosti enote premoženja kritnega sklada
14. člen
(1) Vrednost enote premoženja kritnega sklada predstavlja notranjo referenčno
vrednost za določitev vrednosti premoženja po posamezni zavarovalni pogodbi
na naložbenem računu.
(2) Vrednost enote premoženja kritnega sklada se izračunava po stanju na
obračunski dan. Obračunski dan je vsak delovni dan, na katerega se izračunavata
čista vrednost sredstev (v nadaljevanju: ČVS) in vrednost enote premoženja
kritnega sklada (v nadaljevanju: VEP)
(3) VEP kritnega sklada po stanju na obračunski dan (t) se izračuna po naslednji
enačbi:
S(t) – O(t)
VEP(t) = ---------N(t-1)
pri čemer navedeni izrazi pomenijo:
t-1 - predhodni obračunski dan;
t - obračunski dan;
S
- sredstva kritnega sklada;
O - obveznosti kritnega sklada;
N
- število enot kritnega sklada v obtoku.
(4)
VEP se izračunava na štiri decimalna mesta natančno in se na dve decimalni
mesti natančno objavlja na spletni strani zavarovalnice.
Stroški kritnega sklada so opredeljeni v prospektu sklada.
V primeru odkritja napak pri evidentiranju poslovnih dogodkov se vsi popravki
njihovega evidentiranja opravijo v trenutku odkritja napak. V primeru znatne
napake, večje od 1 promila čiste vrednosti sredstev, se pri evidentiranju
poslovanja naložbenega sklada zavarovalnica lahko odloči, da vnese popravke
zgodovinskih podatkov o poslovanju naložbenega sklada.
(5)
(6)
Izbira kritnih skladov, na katere se veže vrednost premoženja
15. člen
(1) S seznama kritnih skladov, ki ga je določila zavarovalnica, zavarovalec ob
sklenitvi življenjskega zavarovanja izbere kritne sklade, v katere se veže vrednost
premoženja za naložbeno življenjsko zavarovanje.
(2) Kritni skladi se med seboj razlikujejo zlasti glede na stopnjo tveganja naložb in
naložbeno strukturo. Naložbena struktura kritnih skladov in stopnja tveganja
naložb sta razvidni iz prospekta posameznega sklada.
(3) Zavarovalec ob sklenitvi pogodbe določi razdelitev zavarovalne premije med
izbrane kritne sklade, na katere se veže vrednost premoženja za naložbeno
življenjsko zavarovanje. Zavarovalec lahko med trajanjem zavarovanja zahteva
spremembo razdelitve premije med izbranimi skladi. Zavarovalec uveljavlja
pravico do spremembe razdelitve premije na podlagi pisne zahteve, ki jo predloži
zavarovalnici.
(4) Če bo kritni sklad ukinjen ali če bo zavarovalnica zaradi objektivnih razlogov
prekinila sodelovanje z upraviteljem izbranega kritnega sklada, bo zavarovalnica
pozvala zavarovalca, da v roku 1 meseca izbere drug sklad iz vsakokratnega
veljavnega nabora skladov. Če zavarovalec tega ne bo storil, bo zavarovalnica
izbrala nov sklad, tako da bo čim bolj ustrezal stopnji tveganja ukinjenega
kritnega sklada.
Preračun premije v enote premoženja
16. člen
(1) Premija za naložbeno življenjsko zavarovanje, zmanjšana za vstopne stroške,
stroške vodenja naložbenega računa in nevarnostno premijo, je čista premija za
naložbeno zavarovanje.
(2) Čista zapadla premija za naložbeno zavarovanje, ki je plačana do 1. v mesecu, se
preračuna v enote premoženja posamezne zavarovalne pogodbe z upoštevanjem
VEP kritnega sklada te zavarovalne pogodbe, ki velja na 15. dan v mesecu. Čista
zapadla premija, ki je plačana do vključno 15. v mesecu, pa se preračuna v enote
premoženja posamezne zavarovalne pogodbe z upoštevanjem VEP kritnega
sklada te zavarovalne pogodbe na zadnji dan v mesecu.
(3) Število enot premoženja zavarovalne pogodbe se na podlagi plačane premije
določi tako, da se znesek čiste premije deli z VEP kritnega sklada te zavarovalne
pogodbe, ki velja na dan preračuna. Enote premoženja, pridobljene na podlagi
vplačanih premij za prvih 24 mesecev, predstavljajo začetne enote premoženja
te zavarovalne pogodbe, enote premoženja, pridobljene na podlagi vplačanih
premij po 24 mesecih, pa predstavljajo naložbene enote premoženja zavarovalne
pogodbe. Število enot premoženja zavarovalne pogodbe je vsota začetnih in
naložbenih enot premoženja.
(4) Ne glede na določilo odstavka(3) tega člena enote premoženja, pridobljene
na podlagi plačila dodatne enkratne premije, predstavljajo naložbene enote
premoženja ne glede na to, kdaj je enkratna premija plačana.
Velja od: 1. 9. 2014
(5)
Če zavarovalec izbere, da se bodo sredstva na naložbenem računu vezala na
več kritnih skladov, se čista premija za naložbeno zavarovanje razdeli na kritne
sklade po deležih, določenih z naložbeno strategijo, in se preračuna v število enot
premoženja po posamezni zavarovalni pogodbi.
Vrednost premoženja na polici
17. člen
(1) Vrednost premoženja po zavarovalni pogodbi na določen dan je enaka zmnožku
števila enot premoženja na zavarovalni pogodbi na določen dan in VEP kritnega
sklada te zavarovalne pogodbe, ki velja na določen dan. Vrednost premoženja
na polici na določen dan je vsota vrednosti premoženja na polici po posameznih
zavarovalnih pogodbah na ta dan.
Naložbeni račun in vodenje premoženja na polici
18. člen
(1) Zavarovalnica za vsako polico posebej vodi naložbeni račun. Na naložbenem
računu se vodi posebej število začetnih enot premoženja po posamezni
zavarovalni pogodbi in število naložbenih enot premoženja po posamezni
zavarovalni pogodbi.
(2) Zavarovalnica obračuna upravljavsko provizijo na zadnji dan v mesecu. Višina
upravljavske provizije je različna za začetne in naložbene enote premoženja.
Upravljavska provizija se obračuna tako, da zavarovalnica odšteje ustrezno
število enot premoženja z naložbenega računa police v sorazmernem deležu
glede na vrednost premoženja na polici po posamezni zavarovalni pogodbi.
Bonus
19. člen
(1) Za zagotavljanje lojalnosti zavarovalnica zavarovalcem pripisuje bonuse, ki so
odvisni od dobe, ki je pretekla od začetka zavarovanja, zavarovalne dobe in višine
prvoletne obračunane zavarovalne premije za naložbeno zavarovanje.
(2) Zavarovalnica na polico pripiše bonus, če so do trenutka pripisa bonusa plačane
vse zapadle premije in je zavarovanje aktivno. Bonus se preračuna v naložbene
enote premoženja na dan pripisa. Višina bonusa se določi v višini odstotka
od obračunane premije v prvem zavarovalnem letu. Pri tem se ne upošteva
morebitnih enkratnih vplačil premije.
(3) Višina vsakokratnega bonusa se izračuna tako, da se ustrezen odstotek bonusa
pomnoži z obračunano premijo v prvem letu. Bonusi se pripisujejo po 3, 7, 12 in
18 letih trajanja zavarovanja, in sicer na koncu meseca po preteku obdobja, za
katerega se pripiše bonus. Tabela odstotkov bonusov glede na potek zavarovalne
dobe je sestavni del zavarovalne police.
(4) Če je bilo zavarovanje stornirano, zavarovalec izgubi pravico do prihodnjih
bonusov. Polica izgubi pravico do pripisa nadaljnjih bonusov v primeru
kapitalizacije zavarovanja, oziroma v primeru izplačila predujma na zavarovalno
polico.
Stroški
20. člen
(1) Zavarovalnica ima pravico obračunavati vstopne in izstopne stroške, stroške
vodenja naložbenega računa ter upravljavsko provizijo skladno z določili teh
pogojev in zavarovalne police.
(2) Vstopni stroški se obračunajo od vsakokratne vplačane premije in znašajo 5 %
mesečnega plačila premije za naložbeno življenjsko zavarovanje. Vstopni stroški
za plačilo dodatne enkratne premije za naložbeno zavarovanje se obračunajo v
višini 3 % vsakokratnega plačila.
(3) Strošek vodenja naložbenega računa zapade v plačilo vsakega 1. v mesecu za
tekoči mesec in se obračuna od plačane premije za ta mesec.
(4) Izstopni stroški se obračunajo ob vsakem izplačilu sredstev upravičencu
(zavarovalna vsota ob smrti in doživetju, odkup, predujem) ali ob prenosu
sredstev z enega na drug sklad. Izstopni stroški se obračunajo v višini 1,0 % od
višine izplačanih oziroma prenesenih sredstev. Izstopni stroški se ne obračunajo
v primeru izplačila zavarovalne vsote v obliki mesečne rente.
(5) Vstopni stroški, izstopni stroški, stroški vodenja naložbenega računa ter višina
upravljavske provizije za začetne in naložbene enote so navedeni na zavarovalni
polici.
(6) Zavarovalnica mesečno obračuna nevarnostno premijo, ki je odvisna od starosti
zavarovanca oziroma povprečne starosti obeh zavarovancev pri vzajemnem
zavarovanju v trenutku obračuna, višine zavarovalne vsote za primer smrti
oziroma vrednosti premoženja, če je ta višja, in višine odkupne vrednosti
zavarovalne police. Nevarnostna premija zapade v plačilo vsakega 1. v mesecu za
tekoči mesec in se obračuna od plačane premije za naložbeno zavarovanje za ta
mesec. Faktorji nevarnostne premije so sestavni del zavarovalne police.
(7) Višina in način obračuna vseh posrednih in neposrednih stroškov, ki zmanjšujejo
VEP kritnih skladov, sta opredeljena v prospektu posameznega kritnega sklada
in dostopna na spletni strani: www.prva.net.
(8) Višino stroškov drugih storitev zavarovalnice določi zavarovalnica v ceniku.
Izbira naložbene strategije
21. člen
(1) Ob sklenitvi zavarovanja lahko zavarovalec izbere eno izmed vnaprej pripravljenih
naložbenih strategij zavarovalnice ali pa sam določi razdelitev premije med
kritne sklade. Sestavni del naložbene strategije, če je izbrana, je samodejna
prerazporeditev sredstev in delitev premije na naložbenem računu skladno z
načrtom, ki ga ima zavarovalec opredeljenega na polici.
(2) Samodejna prerazporeditev sredstev se izvede tako, da se sredstva na
naložbenem računu po prenosu sredstev vežejo na vrednost enote premoženja
izbranih kritnih skladov v takšnem odstotku, kot je določeno v načrtu naložbene
strategije. Samodejna prerazporeditev sredstev se opravi le, če se izhodiščna
izpostavljenost spremeni za več kot 2 %. Zavarovalnica ima za prenos sredstev
pravico obračunati le dejanske stroške prenosa.
(3) Zavarovalnica tri mesece pred predvideno spremembo naložbene strategije
29
(4)
pisno obvesti zavarovalca o nameravani spremembi. Zavarovalec lahko pisno ali
po elektronski pošti zavrne spremembo naložbene strategije, vendar ne pozneje
kot v 15 delovnih dneh pred izvedbo spremembe.
Zavarovalec lahko kadar koli po prvem zavarovalnem letu zahteva zamenjavo
kritnega sklada ali pa spremembo razdelitve čiste premije oziroma spremembo
naložbene strategije. Pri tem lahko zavarovalec izbira samo med skladi in
naložbenimi strategijami iz ponudbe zavarovalnice. Pri zamenjavi skladov
zavarovalnica obračuna tudi dejanske stroške transakcije.
Odkup zavarovanja sme zahtevati upnik, ki mu je bila polica izročena v zastavo, in
je to v polici vpisano, če z zastavo zavarovana terjatev ob zapadlosti ni poravnana.
Predujem
22. člen
(1) Zavarovalnica vsako leto pisno obvesti zavarovalca o stanju naložbenih in začetnih
enot premoženja po posamezni zavarovalni pogodbi in vrednosti premoženja na
polici.
(2) Zavarovalnica prvič pisno obvesti zavarovalca, ko je na zadnji dan koledarskega
leta zavarovanje bilo v veljavi vsaj dve leti.
(3) Pisno obvestilo za preteklo koledarsko leto izda zavarovalnica najkasneje tri
mesece po koncu koledarskega leta.
27. člen
(1) Na pisno zahtevo zavarovalca lahko zavarovalnica odobri predujem. Znesek
predujma lahko znaša največ 95 % vrednosti premoženja naložbenih enot na
polici, ob pogoju, da višina tako izračunanega predujma znaša vsaj 250 EUR.
(2) Predujem se določi v naložbenih enotah premoženja posameznega kritnega
sklada in se izplača po VEP posameznega kritnega sklada, ki velja na zadnji dan
v mesecu, v katerem je sprejet zahtevek za odobritev predujma.
(3) V primeru izplačila predujma se število naložbenih enot premoženja po
posamezni zavarovalni pogodbi zmanjša za višino prejetega predujma iz te
pogodbe.
(4) V primeru predujma se zavarovalna vsota za primer smrti zniža za prejeti
predujem. Izplačilo predujma ne vpliva na obveznost plačevanja premije.
(5) Zavarovalec lahko kadar koli vrne predujem v celoti ali delno.
Indeksacija in spremembe zavarovalne pogodbe
Dodatna zavarovanja
Obveščanje zavarovalca o vrednosti premoženja
23. člen
(1) Življenjsko zavarovanje po teh pogojih se vsako leto uskladi z indeksom cen
življenjskih potrebščin v RS, ki jih objavlja Statistični urad RS, če je z zavarovalno
pogodbo dogovorjena indeksacija. Indeksacija se izvrši enkrat letno ob obletnici
zavarovalnega leta.
(1) O spremembi višine premije zavarovalnica pisno obvesti zavarovalca, ki lahko
pisno odkloni indeksacijo en mesec pred potekom zavarovalnega leta.
(2) Premije za dodatna zavarovanja je mogoče indeksirati samo, če je tako določeno
z dopolnilnimi pogoji.
(3) Zavarovalec lahko v času trajanja zavarovanja zahteva spremembo premije.
Znižanje premije je mogoče najprej po preteku enega zavarovalnega leta. V
primeru znižanja premije zavarovalnica obračuna prihodnje bonuse skladno
z znižano premijo. V primeru zvišanja premije se višina prihodnjih bonusov ne
spremeni.
(4) Življenjsko zavarovanje je v času trajanja zavarovanja mogoče podaljšati ali
skrajšati. V primeru spremembe zavarovalne dobe se višina prihodnjih bonusov
ne spremeni.
Posledice neplačila premije
24. člen
(1) Če zapadla premija ni plačana v dogovorjenem roku, zavarovalnica s priporočenim
pismom zavarovalca pozove, naj jo plača.
(2) Če zavarovalec na poziv zavarovalnice premije ne plača niti v roku meseca
dni od datuma, ko mu je bil vročen opomin, in tega ne stori niti katera druga
zainteresirana oseba, zavarovalnica zavarovanju – če so bile premije plačane za
najmanj tri leta – zniža zavarovalno vsoto in zavarovanje spremeni v zavarovanje
z znižano zavarovalno vsoto brez nadaljnjega plačila premij (v nadaljevanju:
kapitalizirano zavarovanje). Če premije niso bile plačane vsaj za tri leta,
zavarovalnica pogodbo razdre brez obveznosti za zavarovalnico. Premij, ki so bile
vplačane do razdrtja pogodbe, se ne vrne.
(3) Znižana zavarovalna vsota je enaka vrednosti premoženja na polici na dan
vrednotenja. V primeru smrti zavarovanca zavarovalnica izplača vrednost
premoženja na polici.
(4) Zavarovanje se kapitalizira ob 24.00 na zadnji dan v mesecu, do katerega je bila
plačana premija.
(5) S kapitalizacijo pogodbe življenjskega zavarovanja prenehajo veljati dodatna
zavarovanja, sklenjena poleg naložbenega življenjskega zavarovanja.
(6) V primeru kapitalizacije zavarovanja se stroški vodenja naložbenega računa
in nevarnostna premija obračunavajo od odkupne vrednosti premoženja
zavarovalne police na zadnji dan v mesecu za naslednji mesec.
Obnovitev zavarovanja
25. člen
(1) Življenjsko zavarovanje, ki je kapitalizirano, se na pisno zahtevo zavarovalca lahko
obnovi, vendar najkasneje v roku 12 mesecev od izteka meseca, za katerega je
plačana zadnja premija.
(2) Obveznost zavarovalnice pri obnovljenem zavarovanju začne ob 24.00 na tisti
dan, ko je zavarovalnica sprejela zahtevo za obnovitev zavarovanja, pod pogojem,
da je zavarovančevo zdravstveno stanje ustrezno za sprejem v zavarovanje.
Zavarovalnica mora zahtevo za obnovitev zavarovanja sprejeti ali odkloniti v roku
8 dni od dne, ko je zahtevo prejela, če so izpolnjeni vsi pogoji za obnovitev. Če
zavarovalnica v tem roku zahteve ne odkloni, se šteje, da je zahteva za obnovitev
sprejeta.
Odkup zavarovanja
26. člen
(1) Na pisno zahtevo zavarovalca življenjskega zavarovanja zavarovalnica izplača
odkupno vrednost police, če so od začetka zavarovanja do odkupa potekla
najmanj tri leta in so bile do tedaj plačane premije za najmanj tri leta.
(2) Datum odkupa je vedno 1. v mesecu ob 00.00. Odkupna vrednost se izplača v roku
30 dni od datuma odkupa.
(3) Odkupna vrednost je različna za začetne enote in naložbene enote premoženja
po posamezni zavarovalni pogodbi. Odkupna vrednost začetne enote premoženja
po posamezni zavarovalni pogodbi je enaka produktu VEP kritnega sklada
posamezne zavarovalne pogodbe z odkupnim faktorjem, ki je razviden iz tabele
odkupnih faktorjev. Odkupna vrednost naložbene enote je enaka VEP kritnega
sklada posamezne zavarovalne pogodbe.
(4) Od odkupne vrednosti se odštejejo bonusi, ki jih je prejel zavarovalec.
(5) Obveznost zavarovalnice pri odkupu zavarovanja preneha ob 24.00 na zadnji dan
v mesecu pred datumom odkupa.
(6) Pravice do odkupa nimajo niti upniki zavarovalca niti upravičenci iz zavarovanja.
Velja od: 1. 9. 2014
28. člen
(1) Življenjskemu zavarovanju so lahko priključena dodatna zavarovanja, ki se
urejajo z dopolnilnimi ali splošnimi pogoji za dodatna zavarovanja ali s posebnimi
določili na zavarovalni polici.
Razpolaganje s pravicami iz zavarovanja
29. člen
(1) Vse pravice, ki izhajajo iz pogodbe o življenjskem zavarovanju, pripadajo
zavarovalcu, dokler ne nastopi zavarovalni primer.
(2) Če zavarovanec in zavarovalec nista ista oseba, je pri uporabi pravic iz prejšnjega
odstavka potrebno pisno soglasje zavarovanca.
(3) Vse zavarovalčeve izjave in odločitve v smislu uporabljanja pravic so za
zavarovalnico obvezujoče samo, če so ji predložene pred nastankom
zavarovalnega primera in zavarovalnica z njimi soglaša.
(4) Če upravičenec umre pred nastankom zavarovalnega primera, zavarovalnina ne
pripada njegovim dedičem, temveč naslednjemu upravičencu; če ta ni določen,
pa zavarovalcu.
(5) Pravico do zavarovalnine sme upravičenec prenesti na drugega tudi pred
nastankom zavarovalnega primera, vendar je za to potrebna pisna privolitev
zavarovalca, v kateri mora biti navedeno ime tistega, na katerega prenaša
pravico; če se zavarovanje nanaša na življenje koga drugega, je potrebna tudi
njegova privolitev.
(6) Polico življenjskega zavarovanja se lahko zastavi. Zastava police je za
zavarovalnico veljavna le, če je bila pisno obveščena, da je polica zastavljena
določenemu upniku.
30. člen
(1) Zavarovalec upravičenca določi praviloma ob sklenitvi zavarovanja oziroma ga
lahko določi s pogodbo ali s kakšnim poznejšim pravnim poslom.
(2) Upravičenca ni treba določiti po imenu, dovolj je, da so v polici navedeni podatki
za njegovo določitev.
(3) Če so za upravičence določeni otroci ali potomci, pripada korist tudi tistim,
ki so rojeni pozneje. Korist, namenjena zakoncu, pa pripada osebi, ki je bila z
zavarovancem v zakonski zvezi v trenutku njegove smrti.
(4) Če zavarovalec ni ista oseba kot zavarovanec, je za določitev upravičenca
potrebno zavarovančevo pisno soglasje.
31. člen
(1) Ko nastopi zavarovalni primer, mora upravičenec zavarovalnici predložiti pisni
• polico,
• izvod iz matične knjige umrlih, če gre za smrtni primer,
• dokazilo, da sme zahtevati izplačilo, če to ni razvidno iz police.
(2) V primeru smrti zavarovanca je treba prijavo podati v roku 30 dni od smrti
zavarovanca. Če je prijava podana po tem roku, se vrednost premoženja na dan
smrti iz 2. točke odstavka(1) 8. člena teh pogojev določi tako, da se število enot
premoženja na dan smrti pomnoži z VEP, ki je veljala na dan prijave zavarovalnega
primera.
(4) Če zavarovalnica na podlagi prijave zavarovalnega primera in predloženih listin
ne more ugotoviti obstoja ali višine svoje obveznosti do upravičenca ali če dvomi v
resničnost navedb v prijavi ali kateri od priloženih listin, lahko v 10 delovnih dneh
po prejemu prijave oziroma kasneje predložene listine pozove katero koli osebo,
naj ji zaradi dodatnega preverjanja okoliščin zavarovalnega primera predloži
dodatne listine in dokazila, ki jih zavarovalnica potrebuje v ta namen, ter zahteva
od upravičenca, naj ji na drug primeren način zagotovi možnost neodvisnega
preverjanja okoliščin zavarovalnega primera.
šteje:
• če zavarovalnica zahteva dodatne listine, dokazila ali dejanja upravičenca,
dan, ko so izpolnjene vse takšne zahteve;
• dan ko zavarovalnica prejme prijavo in vse listine, ki morajo biti priložene.
Izplačilo zavarovalnine
32. člen
(1) Zavarovalnica je dolžna izplačati zavarovalno vsoto skladno s pogodbo o
življenjskem zavarovanju v roku 14 dni od dneva, ko je ugotovljena obveznost
zavarovalnice in njena višina.
30
(2)
(3)
(4)
Vrednost premoženja po polici ob izteku zavarovanja se preračuna po VEP
posameznega kritnega sklada, ki je veljala na zadnji dan veljavnosti zavarovanja,
v primeru smrti pa na dan smrti zavarovanca.
Kadar zavarovalnica izplača zavarovalnino osebi, ki bi imela do nje pravico, če
zavarovalec ne bi določil upravičenca, zavarovalnica nima nobenih obveznosti iz
pogodbe o zavarovanju, če v trenutku izvršitve izplačila ni vedela ali ni mogla
vedeti, da je upravičenec določen z oporoko ali nekim drugim aktom, ki ji ni bil
predložen ob izplačilu. V tem primeru ima upravičenec pravico zahtevati vračilo
le od osebe, ki je prejela zavarovalnino. Enako velja tudi v primeru spremembe
upravičenca.
Zavarovalnica ima pravico, da ob izplačilu zavarovalnine pobota vse neplačane
zapadle premije.
Izdajanje dvojnika police
33. člen
(1) Zavarovalnica nadomesti izgubljeno polico z dvojnikom le, če prejme dokazilo
o preklicu police, ki ga je potrdil Uradni list RS, s katerim je izgubljena izvirna
polica razglašena za neveljavno.
(2) Zavarovalnica lahko odloči, da se izgubljena polica do določene zavarovalne vsote
nadomesti z dvojnikom tudi brez navedenega dokazila o preklicu police.
Stroški storitev
34. člen
(1) Zavarovalec je dolžan plačati storitve, ki jih posebej zahteva od zavarovalnice. Te
storitve so na primer zamenjava kritnega sklada in podobno.
35. člen
na Prvo osebno zavarovalnico, d. d. Pritožba se vloži ustno ali pisno v poslovni
enoti družbe, kjer je pritožbeni primer nastal, na spletnih strani ali po elektronski
pošti [email protected].
(2) Pritožbo obravnava pristojni organ Prve osebne zavarovalnice, d. d,. skladno s
pravilnikom, ki ureja interni pritožbeni postopek. Interni pritožbeni postopek
zavarovalnega združenja oziroma pri varuhu iz zavarovalništva.
36. člen
(1) Zavarovalec in zavarovana oseba skladno z Zakonom o varstvu osebnih podatkov
zbirki podatkov, ki jo vzpostavi, vodi ter vzdržuje zavarovalnica in z njo kapitalsko
večinski lasti zavarovalnice ali zavarovalnici nadrejene osebe.
pooblaščenim osebam za zastopanje in posredovanje zavarovanj, da skladno
z zakonom, ki ureja varstvo osebnih podatkov, uporablja osebne podatke iz 1.
Velja od: 1. 9. 2014
(4)
(5)
(6)
odstavka tega člena tudi za namene neposrednega trženja. Ne glede na predhodni
stavek se občutljivi osebni podatki ne uporabljajo za neposredno trženje.
Zavarovalec lahko dovoljenje za uporabo osebnih podatkov za neposredno trženje
kadar koli prekliče s pisno zahtevo, poslano na sedež zavarovalnice.
Zavarovanec oziroma zavarovalec je dolžan obvestiti zavarovalnico o spremembi
od dneva spremembe.
Če je zavarovanec oziroma zavarovalec spremenil naslov prebivališča oziroma
Odstop od zavarovalne pogodbe
37. člen
(1) Zavarovalec lahko kadar koli v času trajanja zavarovanja prekliče oziroma odpove
zavarovalno pogodbo (v nadaljevanju: odstop). Odstop mora biti v pisni obliki in
poslan na zavarovalnico s priporočeno pošiljko.
(2) Odstop učinkuje ob 24.00 na tisti dan, ki je v odstopni izjavi naveden kot datum
odstopa, oziroma ob 24.00 na dan prejema priporočene pošiljke na zavarovalnico,
če je ta datum starejši od datuma, navedenega v odstopni izjavi. Z dnem odstopa
preneha jamstvo zavarovalnice zaradi življenjskega zavarovanja in priključenih
dodatnih zavarovanj.
(3) Če zavarovalec odstopi od zavarovalne pogodbe, so obveznosti zavarovalnice
naslednje:
1. Če je zavarovalec odstopil od pogodbe v prvih 30 dneh od dneva sklenitve
pogodbe, mora vsaka pogodbena stranka vrniti drugi vse, kar je prejela
na podlagi te pogodbe. Zavarovalec je dolžan povrniti zavarovalnici nastale
posebne stroške. Višino stroškov teh storitev določi zavarovalnica v ceniku.
2. Če je zavarovalec odstopil od zavarovalne pogodbe v obdobju po 30 dneh
od dneva sklenitve pogodbe in premije niso bile plačane vsaj za tri leta,
zavarovalnica nima obveznosti iz zavarovalne pogodbe. Premij, ki so bile
vplačane do razdrtja pogodbe, se ne vrne.
3. Če je zavarovalec odstopil od zavarovalne pogodbe po treh letih od
začetka zavarovanja in so bile do tedaj plačane premije za najmanj tri leta,
zavarovalnica izplača odkupno vrednost police skladno s temi splošnimi
pogoji.
Zaključne določbe
38. člen
(1) Če ima zavarovalec bivališče v Republiki Sloveniji oziroma je državljan Republike
Slovenije, se za zavarovalno pogodbo življenjskega zavarovanja uporabi pravo
Republike Slovenije. Če ima zavarovalec bivališče v drugi državi članici Evropske
unije, se za zavarovalno pogodbo življenjskega zavarovanja uporabi pravo te
države.
(2) V primeru spora je za sojenje pristojno sodišče Republike Slovenije, če imata
ob sklenitvi zavarovalne pogodbe zavarovalnica in zavarovalec stalno ali začasno
bivališče oziroma sedež v Republiki Sloveniji.
(4) Za izvajanje nadzora nad zavarovalnico je pristojna Agencija za zavarovalni
31
Prva osebna zavarovalnica, d. d.
Ameriška ulica 8
1000 Ljubljana
080 88 08
[email protected]
www.prva.net
Izdala: Prva osebna zavarovalnica, d. d.
Fotografije: Dollar Photo Club
April 2015

Splošni pogoji - Prva osebna zavarovalnica, d. d.

Transcription

Similar documents

AO-PLUS 02/15

Zahtevek za povračilo stroškov/izplačilo zavarovalnine operacije iz

Dodatna zaščita

Splošni pogoji - TRIGLAV, Zdravstvena zavarovalnica, dd

kolesa 01/13 - Zavarovalnica Maribor

splošni pogoji za nezgodno zavarovanje več kot 50% invalidnosti

SPNZ-VZAJEMNA 2015

Splošnih pogojih - TRIGLAV, Zdravstvena zavarovalnica, dd

Dopolnilni pogoji

Ambasadorji korporativne integritete