Splošnih pogojih - TRIGLAV, Zdravstvena zavarovalnica, dd

1. člen: Uvodne določbe
[1] Splošni pogoji zavarovanja zdraviliškega zdravljenja po poškodbah (v nadaljevanju: Splošni pogoji) so sestavni del zavarovalne pogodbe, ki jo skleneta zavarovalec in Triglav, Zdravstvena zavarovalnica, d.d., (v nadaljevanju: zavarovalnica) ter z njo urejata medsebojne pravice in obveznosti.
[2] Sestavni del Splošnih pogojev je tudi seznam zdravstvenih storitev, ki jih krije zavarovanje (v nadaljevanju: seznam zdravstvenih storitev).
[3] V Splošnih pogojih veljajo v moškem spolu uporabljeni izrazi za osebe ženskega in moškega spola.
2. člen: Opredelitev izrazov
[1] Izrazi v Splošnih pogojih pomenijo:
(a) ponudnik je oseba, ki želi skleniti zavarovalno pogodbo in v ta namen predloži pisno ponudbo zavarovalnici;
(b) zavarovalec je pravna ali fizična oseba, ki z zavarovalnico sklene zavarovalno pogodbo;
(c) zavarovanec je fizična oseba, katere interes je zavarovan z zavarovalno pogodbo;
(d) zavarovalni primer je dogodek, na podlagi katerega je nastala obveznost zavarovalnice iz zavarovalne pogodbe;
(e) zavarovalnina je plačilo stroškov zdraviliškega zdravljenja v primeru nastopa zavarovalnega primera;
(f) zavarovalno jamstvo je zaveza zavarovalnice, da bo ob pogodbeno dogovorjenih pogojih izpolnila obveznosti iz naslova zavarovalnine;
(g) mirovanje zavarovanja je obdobje, za katerega zavarovalec nima obveznosti plačevanja zavarovalne premije, zavarovalnica
pa ne zagotavlja zavarovalnega jamstva;
(h) zavarovalna premija je pogodbeno dogovorjeni znesek, ki ga je zavarovalec dolžan plačati zavarovalnici;
(i) zavarovalno leto je obdobje enega leta, ki prične z dnevom in mesecem datuma začetka zavarovanja;
(j) letna zavarovalna vsota je znesek zavarovalnine, do katerega jamči zavarovalnica v obdobju enega zavarovalnega leta;
(k) pristopna starost je starost zavarovanca, dosežena v koledarskem letu začetka zavarovanja;
(l) izvajalec zdravstvenih storitev (v nadaljevanju: izvajalec) je pravna ali fizična oseba, ki ima veljavno dovoljenje za opravljanje zdravstvene ali z zdravstvenimi storitvami povezane dejavnosti oziroma dovoljenje za samostojno delo zdravnika ali
zobozdravnika;
(m) zdravilišče je naravno zdravilišče, ki izvaja storitve zdraviliškega zdravljenja in s katerim ima zavarovalnica sklenjeno pogodbo
o izvajanju zdravstvenih storitev;
(n) poškodba je sprememba ali prizadetost tkiva, organa oziroma organizma zaradi nenadnega, nepredvidenega in od zavarovančeve volje neodvisnega delovanja zunanje sile;
(o) zdraviliško zdravljenje sestavljajo storitve medicinske rehabilitacije ob souporabi naravnih zdravilnih sredstev po standardih
zdraviliškega zdravljenja ter storitve namestitve in prehrane v zdravilišču;
(p) spremljevalec zavarovanca je eden od staršev ali skrbnikov zavarovanca;
(r) Zdravstvena točka so orodja zavarovalnice, s pomočjo katerih zavarovalec oziroma zavarovanec uveljavlja pravice iz zavarovanja in upravlja s svojim zavarovanjem (Zdravstvena KLIC, Zdravstvena KLIK, zastopstvo zavarovalnice).
3. člen: Dokumenti zavarovalne pogodbe
[1] Dokumenti za sklepanje zavarovalne pogodbe so:
(a) ponudba je dokument v pisni ali ustrezni elektronski obliki in na obrazcu zavarovalnice, ki vsebuje bistvene elemente zavarovalne pogodbe, ter podatke, ki jih za sklenitev zavarovalne pogodbe in izvajanje zavarovanja potrebuje zavarovalnica;
(b) polica je listina o sklenjeni zavarovalni pogodbi.
[2] Sestavni del zavarovalne pogodbe so ponudba, Splošni pogoji, klavzule in druge pisne izjave ali dokumenti pogodbenih strank.
4. člen: Vsebina zavarovanja
[1] Zavarovanje krije stroške zdraviliškega zdravljenja v primeru:
(a) poškodbe (zlom, izvin, izpah) sklepa okončine (rama, komolec, kolk, koleno, skočni sklep), kjer je posledica omejena gibljivost
sklepa;
(b) crush poškodbe (zmečkaninski sindrom), kjer je posledica omejena gibljivost sklepa okončine (rama, komolec, kolk, koleno,
skočni sklep);
(c) poškodbe medenice, kjer sta posledici prikrajšava ekstremitete ter statične motnje oziroma omejena aktivna gibljivost
kolka;
(d) zloma dolge kosti z izjemo piščali, kjer je posledica omejena aktivna gibljivost sosednjega sklepa;
(e) poškodbe hrbtenice, kjer sta posledici omejena gibljivost in nevrološki izpadi;
(f) zloma teles vretenc, ki ima za posledico omejeno gibljivost v vratnem in ledvenem predelu, oziroma kompresijskega zloma
teles vretenc, če so prizadeta več kot tri telesa vretenc;
(g) poškodbe brahialnega pleteža, femoralnega živca oziroma ishiadičnega živca, kjer je posledica omejena gibljivost okončine;
(h) poškodbe možganov, kjer je posledica omejena gibljivost okončine;
(i) opekline oziroma ozebline, kjer je posledica omejena gibljivost sklepa.
[2] Upravičenost do zdraviliškega zdravljenja obstaja:
(a) pri omejeni gibljivosti sklepa v primeru, ko je omejenost gibljivosti sklepa v eni smeri več kot 1/3 normalne povprečne gibljivosti sklepa. Pri ocenjevanju omejene gibljivosti sklepa se uporablja goniometrična metoda meritev;
(b) pri zlomu v primeru, ko gre za zlom, ki sega v sklep, oziroma za zlom, ki v celoti zajema sklep;
(c) pri izpahu v primeru, ko gre za popoln izpah s pretrganjem vezi;
(d) pri izvinu, ko gre za najtežjo obliko izvina, za katerega je značilno popolno pretrganje vezi, nestabilnost sklepa ter spremljajoče hude bolečine, otekline in podkožne krvavitve.
[3] Zavarovanec je do zdraviliškega zdravljenja upravičen v primeru, da mu zagotavlja bistveno izboljšanje zdravstvenega stanja za
daljši čas ali povrnitev funkcionalnih in delovnih sposobnosti ali pa v daljšem časovnem obdobju preprečuje poslabšanje zdravstvenega stanja.
5. člen: Obseg zavarovanja
[1] Zavarovanje ima letno zavarovalno vsoto, ki je navedena na zavarovalni polici.
[2] Če iz enega dogodka izvira več poškodb, se šteje za en sam dogodek.
[3] Zavarovanje krije stroške zdraviliškega zdravljenja do štirinajst dni na zavarovalni primer. V zavarovalnem letu krije zavarovanje
največ dva zavarovalna primera, vendar največ do višine letne zavarovalne vsote.
[4] Zavarovanje krije na dan zdraviliškega zdravljenja povprečno največ šest medicinsko utemeljenih zdravstvenih storitev, ki jih v času
trajanja zdraviliškega zdravljenja določi zdravnik v zdravilišču.
[5] Zavarovanje krije storitve namestitve in prehrane v zdravilišču, ki zajemajo namestitev zavarovanca na negovalnem oddelku oziroma v enoposteljni sobi kategorije**** in polni penzion. V primeru, da je zavarovanec ob uveljavljanju pravic iz zavarovanja otrok
do dopolnjenega petnajstega leta starosti, zajemajo storitve namestitve in prehrane v zdravilišču namestitev zavarovanca na negovalnem oddelku oziroma v dvoposteljni sobi kategorije**** in polni penzion, ter bivanje v dvoposteljni sobi in polni penzion za
spremljevalca zavarovanca.
[6] Zavarovanje krije enkratno nadomestilo stroškov prevoza za najkrajšo razdaljo od kraja bivališča zavarovanca v Sloveniji do kraja
zdravilišča in nazaj. Nadomestilo stroškov prevoza je določeno v višini 30% cene litra 95 oktanskega neosvinčenega motornega
goriva na dan obračuna zahtevka za kilometer razdalje. V primeru, da zavarovanec nima bivališča v Sloveniji, se pri obračunu nadomestila stroškov prevoza upošteva najkrajša razdalja od mesta prestopa državne meje Slovenije do kraja zdravilišča in nazaj.
6. člen: Pogoji in način uveljavljanja pravic iz zavarovanja
[1] Zavarovanec je dolžan poškodbo prijaviti zavarovalnici takoj, ko mu zdravstveno stanje to omogoča, najkasneje pa v roku devetdeset dni od nastanka poškodbe.
[2] Zavarovanec opravi prijavo v Zdravstveni točki, pri čemer posreduje kopije celotne medicinske dokumentacije, ki se nanaša na dotedanje zdravljenje poškodbe. V primeru, da obstaja mnenje imenovanega zdravnika pri nosilcu obveznega zdravstvenega zavarovanja oziroma izvedensko mnenje invalidske komisije pri nosilcu obveznega pokojninskega in invalidskega zavarovanja oziroma
policijski zapisnik ali drug uradni zaznamek, mora posredovati tudi kopije teh dokumentov.
[3] Zavarovalnica v roku petnajst dni po prejemu celotne medicinske dokumentacije oceni upravičenost do zdraviliškega zdravljenja in zavarovanca o tem obvesti, ali pa ga pozove na zdravniški pregled, ki se ga zavarovanec mora udeležiti. Če je bil opravljen zdravniški pregled, zavarovalnica v roku osmih dni od dneva pregleda oceni upravičenost do zdraviliškega zdravljenja in zavarovanca o tem obvesti.
[4] Zavarovanec je dolžan dogovoriti termin zdraviliškega zdravljenja najkasneje v roku deset dni po prejemu obvestila o upravičenosti
do zdraviliškega zdravljenja.
[5] Termin zdraviliškega zdravljenja dogovori zavarovanec v Zdravstveni točki, pri čemer posreduje podatke, ki so potrebni za organizacijo termina.
[6] Zavarovancu je zdraviliško zdravljenje zagotovljeno najkasneje v roku petnajstih dni, razen v primeru medicinske kontraindikacije.
Rok se šteje od dneva, ko zavarovanec v Zdravstveni točki prične dogovarjati termin zdraviliškega zdravljenja, oziroma od dneva, ko
je zavarovanec v Zdravstveni točki zahteval spremembo dogovorjenega termina.
[7] Zavarovanec in zavarovalnica lahko v izjemnih primerih odpovesta ali predlagata spremembo dogovorjenega termina.
[8] V primeru odpovedi dogovorjenega termina s strani zavarovalnice, mora zavarovalnica omogočiti nadomestni termin najkasneje
osem dni po dogovorjenem terminu.
[9] Zavarovanec lahko dogovorjeni termin odpove ali predlaga spremembo le zaradi izrednih okoliščin, ki jih ni mogel pričakovati, preprečiti ali se jim izogniti. V takšnem primeru je zavarovanec dolžan zavarovalnico o tem nemudoma pisno obvestiti in priložiti vsa
ustrezna dokazila.
[10] V primeru, da zavarovanec ne ravna v skladu z določbami predhodnega odstavka ali ne upošteva navodil za izvedbo zdraviliškega
zdravljenja, ki sta mu jih predhodno posredovala zavarovalnica ali zdravilišče, je dolžan zavarovalnici povrniti nastalo škodo.
[11] Zavarovanec je ob izvedbi zdraviliškega zdravljenja dolžan predložiti medicinsko dokumentacijo skladno z navodili, ki sta mu jih
predhodno posredovala zavarovalnica ali zdravilišče.
[12] Če zavarovanec med zdraviliškim zdravljenjem zboli in vsled tega ni mogoče izvajati programa zdravljenja, se zdraviliško zdravljenje
prekine in se nadaljuje po prenehanju razlogov za prekinitev.
[13] Zavarovalnica nadomesti zavarovancu stroške prevoza v skladu s šestim odstavkom 5. člena Splošnih pogojev v roku petnajstih
dni od dneva predložitve pisnega zahtevka. Zavarovanec vloži pri zavarovalnici pisni zahtevek za nadomestilo stroškov prevoza
najkasneje v roku devetdeset dni od datuma zaključka zdraviliškega zdravljenja.
7. člen: Omejitve obveznosti zavarovalnice v zvezi z zavarovanjem
[1] Prenos neizkoriščene letne zavarovalne vsote in prenos neizkoriščenih dni zdraviliškega zdravljenja iz preteklega zavarovalnega leta
ni možen.
[2] Zdraviliškega zdravljenja ni možno odobriti ali v primeru predhodne odobritve uveljaviti v primerih znakov vnetnih procesov kože,
nezdravljene duševne motnje ali motnje osebnosti, zaradi katere zavarovanec ni sposoben sodelovati v postopku zdraviliškega
zdravljenja, toksikomanije in kroničnega etilizma, nezdravljene epilepsije, akutnih in kroničnih (v kužnem stanju) nalezljivih bolezni, aktivnih in evolutivnih oblik tuberkuloze, kronične organske bolezni v fazi akutnega poslabšanja, ki lahko povzroči dekompenzacijo vitalnih organov, diabetične ketoacidoze in hiperozmolarnega sindroma, pogostih in močnejših krvavitev, rakastih novotvorb, ki niso bile
operativno odstranjene ali zaustavljene v rasti z obsevanjem ali kemoterapijo, demence in težjih oblik generalizirane ateroskleroze.
[3] V primeru poškodbe možganov mora zavarovanec pred začetkom zdraviliškega zdravljenja zaključiti rehabilitacijo v zdravstveni
instituciji, ki izvaja ustrezne programe, oziroma predložiti zdravniško potrdilo, da takšna rehabilitacija ni potrebna.
[4] V primeru prenehanja razlogov iz drugega oziroma tretjega odstavka tega člena, lahko zavarovanec najkasneje v roku treh let od
nastanka poškodbe vloži zahtevek za ponovno oceno upravičenosti.
8. člen: Izključitve obveznosti zavarovalnice v zvezi z zavarovanjem
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
Zavarovanje ne krije stroškov zdraviliškega zdravljenja za poškodbe, ki so nastale pred začetkom zavarovanja.
Ponovno zdraviliško zdravljenje po isti poškodbi ni pravica iz zavarovanja.
Izključene so obveznosti za posledice poškodbe, ki niso bile znane ali ugotovljene v medicinski dokumentaciji v prvem letu po poškodbi.
Zavarovanje ne krije stroškov telefona ter drugih osebnih stroškov zavarovanca in spremljevalca zavarovanca med trajanjem zdraviliškega zdravljenja.
Zavarovalnica ne krije stroškov zdraviliškega zdravljenja v primeru neodgovornega ravnanja oziroma opustitve potrebnega ravnanja zavarovanca po nastanku poškodbe ter v primeru, če se zavarovanec ne drži navodil lečečega zdravnika.
Zavarovalnica ne krije stroškov zdraviliškega zdravljenja v primeru, ko je posledica poškodbe zgolj pretres možganov in iz njega
izvirajoče posledice.
Zavarovalnica ne krije stroškov zdraviliškega zdravljenja v primeru, ko je poškodba posledica okvare discus hernie (cervicobrahialgija, lumboischialgija).
Za zavarovalnico iz zavarovalne pogodbe ne nastane obveznost v primerih zdravljenja, posegov in storitev:
(a) ki jih je predpisala in opravila oseba brez veljavnega dovoljenja za opravljanje zdravstvene dejavnosti oziroma samostojno
delo zdravnika ali zobozdravnika;
(b) ki niso medicinsko utemeljeni.
Za zavarovalnico iz zavarovalne pogodbe ne nastane obveznost, kadar do poškodbe pride:
(a) zaradi vojnih ali vojni podobnih dogodkov, sabotaž in terorističnih dejanj ne glede na to, ali je zavarovanec v njih aktivno ali
pasivno sodeloval;
(b) zaradi neposrednega ali posrednega delovanja jedrske energije ter ob naravnih nesrečah;
(c) pri pripravi, poskusu ali izvršitvi kaznivega dejanja, kakor tudi pri pobegu po takšnem dejanju;
(d) zaradi sodelovanja ali povzročanja fizičnega obračunavanja, razen v primeru uradno dokazane samoobrambe, kar mora zavarovanec sam dokazovati;
(e) zaradi samopoškodbe ali poskusa samomora;
(f) pri upravljanju vozil, zračnih plovil, plovnih objektov in mehanizacije brez potrebnih zakonsko zahtevanih in veljavnih dovoljenj;
(g) pri opravljanju posebno nevarnih poklicev, dejavnosti oziroma opravil ((de)montiranje min, poklicno potapljanje, kaskaderstvo
in podobno);
(h) pri športnem udejstvovanju na treningih ter tekmovanjih;
(i) pri dejavnostih visokega tveganja (kot npr.: turna smuka, športno plezanje, jamarstvo, akrobatsko letenje, padalstvo, gorsko
kolesarstvo, potapljanje, zmajarstvo, letenje z baloni ipd.);
(j) zaradi delovanja alkohola, mamil ali narkotikov oziroma drugih psihoaktivnih snovi na zavarovanca.
Obveznost zavarovalnice je izključena v primeru dajanja neresničnih podatkov, prevare, ponaredbe ali zlorabe s strani zavarovalca
ali zavarovanca. Zavarovalnica lahko v tem primeru razdre zavarovalno pogodbo in zahteva povračilo izplačane zavarovalnine, pri
čemer zavarovalnica nima obveznosti vračila zavarovalne premije.
9. člen: Sklenitev zavarovalne pogodbe
[1] Ponudnik s podpisom ponudbe izjavlja, da je bil pred sklenitvijo zavarovalne pogodbe seznanjen z določili izvajanja zavarovanja in
da so pogodbena določila skladna z dogovorom pogodbenih strank.
[2] Zavarovalna pogodba se sklene na podlagi ponudbe in je sklenjena, ko jo podpišeta obe pogodbeni stranki.
[3] Podpisana ponudba za sklenitev zavarovalne pogodbe, ki je bila predložena zavarovalnici, obvezuje ponudnika osem dni od dneva, ko je prispela v zavarovalnico. Če zavarovalnica v tem roku ne odkloni ponudbe, ki se ne odmika od pogojev, po katerih sklepa
zavarovalne pogodbe, se šteje, da je ponudba sprejeta in da je zavarovalna pogodba sklenjena tistega dne, ko je ponudba prispela
v zavarovalnico.
[4] Če je zavarovalnica pripravljena ponudbo sprejeti samo pod posebnimi ali spremenjenimi pogoji, je zavarovalna pogodba sklenjena
šele s tistim dnem, ko zavarovalec na te pogoje pristane. Šteje se, da je ponudnik odstopil od ponudbe, če na posebne ali spremenjene pogoje zavarovalnice ni pristal v osmih dneh od dneva prejema pisnega obvestila zavarovalnice.
[5] Zavarovalnica lahko ponudbo za sklenitev zavarovalne pogodbe zavrne brez obrazložitve.
[6] Kadar zavarovalec in zavarovanec nista ista oseba, mora ponudba vsebovati pisno soglasje zavarovanca za sklenitev zavarovalne
pogodbe.
[7] V primeru sklenitve zavarovanja na daljavo ima zavarovalec skladno z določbami zakonodaje, ki ureja varstvo potrošnikov, pravico,
da v roku petnajst dni od sklenitve zavarovanja brez obrazložitve odstopi od zavarovalne pogodbe.
[8] Zavarovalna pogodba se sklene brez zdravniškega pregleda zavarovanca.
[9] Pristopna starost zavarovanca je največ devetinšestdeset let.
10. člen: Trajanje zavarovalne pogodbe in zavarovanja
[1] Zavarovanje se začne ob 00.00 uri tistega dne, katerega datum je na zavarovalni polici zapisan kot datum začetka zavarovanja, in
poteče ob 00.00 uri tistega dne, katerega datum je na zavarovalni polici zapisan kot datum poteka zavarovanja.
[2] Zavarovanje traja največ do konca zavarovalnega leta, v katerem zavarovanec dopolni enainsedemdeset let.
[3] Zavarovalna pogodba se v skladu z veljavnimi Splošnimi pogoji ter premijskim sistemom podaljša za enako trajanje, razen če najkasneje mesec dni pred datumom poteka zavarovanja zavarovalec pisno ne izjavi, da se ne strinja s podaljšanjem.
[4] Zavarovalna pogodba se ne podaljša, če je zavarovalnica z izvajanjem zavarovanja prenehala, če je zavarovalec ali zavarovanec ravnal v nasprotju s sklenjeno zavarovalno pogodbo, ali če so nastale okoliščine, zaradi katerih zavarovalnica zavarovalne pogodbe ne bi
ZZ69_340.107.005.06_V8.indd 4
340.113.008.01
Splošni pogoji zavarovanja zdraviliškega
zdravljenja po poškodbah
sklenila. Zavarovalnica je dolžna o tem zavarovalca obvestiti v roku osmih dni pred potekom zavarovalne pogodbe.
11. člen: Prenehanje zavarovalne pogodbe
[1] Zavarovalna pogodba preneha s smrtjo zavarovanca. V tem primeru je zavarovalnica upravičena do zavarovalne premije do konca
meseca, v katerem je nastopila smrt, sorazmerni del vnaprej plačanega zneska zavarovalne premije zavarovanja pa se v primeru,
da je višji od stroška, ki ga ima zavarovalnica z vračilom sorazmernega dela, vrne v premoženje zavarovalca.
[2] Med trajanjem zavarovanja zavarovalec zavarovalne pogodbe ne more enostransko razdreti. Razdrtje je možno samo sporazumno in v primeru, ko za to obstajajo utemeljeni razlogi. V tem primeru pripada zavarovalnici zavarovalna premija do konca meseca,
v katerem je zavarovanje prenehalo. Z neplačilom zapadle zavarovalne premije zavarovalec ne more enostransko razdreti zavarovalne pogodbe.
[3] Če je zavarovalna pogodba sklenjena za obdobje več kot pet let, sme vsaka stranka po preteku tega časa z odpovednim rokom
šestih mesecev s pisno izjavo odstopiti od zavarovalne pogodbe.
12. člen: Zavarovalno jamstvo
[1] Zavarovalno jamstvo se začne z datumom začetka zavarovanja, vendar ne pred plačilom celotne zapadle zavarovalne premije v
skladu z določili zavarovalne pogodbe.
[2] Če zapadla zavarovalna premija med trajanjem zavarovanja ni v celoti plačana, se zavarovalno jamstvo prekine z dnem, ki sledi
dnevu zapadlosti zavarovalne premije. Zavarovalno jamstvo se v tem primeru ponovno vzpostavi dan po dnevu plačila celotne
zapadle zavarovalne premije.
[3] Če je zavarovanec v okviru zavarovalnega leta že porabil letno zavarovalno vsoto, zavarovanje do začetka naslednjega zavarovalnega leta nima zavarovalnega jamstva.
[4] Zavarovalno jamstvo preneha s prenehanjem zavarovalne pogodbe.
[5] Mirovanja zavarovanja ni mogoče dogovoriti.
13. člen: Zavarovalna premija
[1] Zavarovalna premija je odvisna od starosti zavarovanca. Skupaj z doplačili in popusti ter metodami izračunavanja je razvidna iz
premijskega sistema sklenjenega zavarovanja.
[2] Zavarovalna premija je določena po starostnih razredih. V primeru prehoda v višji starostni razred se ob začetku novega zavarovalnega leta višina zavarovalne premije za naslednje zavarovalno leto uskladi z veljavnim premijskim cenikom.
[3] Zavarovalna premija je letna. Plačuje se vnaprej z dinamiko plačila, ki je navedena na zavarovalni polici.
[4] Zavarovalec je dolžan v skladu z zavarovalno pogodbo zagotavljati plačilo zavarovalne premije do datuma zapadlosti plačila. Zavarovalnica je dolžna sprejeti zavarovalno premijo od vsake osebe, ki ima za to pravni interes.
[5] Skladno z zakonskimi določili se na zavarovalno premijo obračuna davke.
[6] V primeru zaostankov pri plačilu zavarovalne premije se poravnavajo najstarejše obveznosti.
14. člen: Posledice neplačila zavarovalne premije
[1] V primeru, da zavarovalna premija za zavarovanje ni plačana do dneva zapadlosti, lahko zavarovalnica zavarovalca pozove, naj
plača zavarovalno premijo. Če zavarovalna premija ni plačana v roku, ki je postavljen v pozivu in ni krajši od trideset dni, sme
zavarovalnica razdreti zavarovalno pogodbo brez odpovednega roka in brez obveznosti vračila že plačanih zavarovalnih premij.
[2] V primeru zamude pri plačilu zavarovalne premije lahko zavarovalnica od zavarovalca zahteva povračilo stroškov, ki so ji bili z
zamudo povzročeni, in zakonske zamudne obresti.
[3] Zavarovalnica ima pravico, da ob kakršnemkoli izplačilu zavarovalnine iz naslova zavarovanja pobota vse zapadle neplačane zavarovalne premije.
15. člen: Spremembe zavarovalne premije in zavarovalne vsote
[1] Zavarovalnica si pridržuje pravico med trajanjem zavarovanja spremeniti zavarovalno premijo in letno zavarovalno vsoto.
[2] Zavarovalna premija in letna zavarovalna vsota se lahko spremenita:
(a) ob spremembah stroškov zdravstvenih in z njimi povezanih storitev, zdravil, medicinskih in drugih za zdravljenje potrebnih
pripomočkov oziroma
(b) v primeru drugih ekonomskih, tehnoloških, nevarnostnih ter sistemskih dejavnikov in okoliščin, ki neposredno ali posredno
vplivajo na vsebino in obseg obveznosti zavarovalnice pri izvajanju zavarovanja.
[3] V primeru spremembe zavarovalne premije se prične spremenjena zavarovalna premija zaračunavati za obdobja od začetka novega zavarovalnega leta.
[4] V primeru spremembe letne zavarovalne vsote prične spremenjena letna zavarovalna vsota veljati za obdobja od začetka novega
zavarovalnega leta.
[5] Zavarovalnih premij, zapadlih pred datumom začetka veljavnosti spremembe zavarovalne premije, zavarovalnica ob spremembah zavarovalne premije ne poračunava.
[6] Zavarovalnica ob vsaki spremembi zavarovalne premije ali letne zavarovalne vsote zavarovalca na primeren način obvesti vsaj
mesec dni pred uveljavitvijo spremembe, zavarovalec pa ima v primeru, da se s spremembami ne strinja, pravico razdreti zavarovalno pogodbo s pisno izjavo, ki jo posreduje zavarovalnici pred uveljavitvijo spremembe.
16. člen: Obveznosti zavarovalnice
[1] Zavarovalnica ima z izvajalci vzpostavljene poslovne odnose, potrebne za izvajanje zavarovanja.
[2] Zavarovalnica izvajalcem iz prvega odstavka tega člena poravna stroške zdravstvenih storitev ter storitev namestitve in prehrane
v zdravilišču, ki v skladu z zavarovalno pogodbo nastanejo z uveljavljanjem pravic iz zavarovanja.
[3] Zavarovalnica v primeru sprememb, ki so pomembne za izvajanje zavarovanja, o tem na primeren način obvesti zavarovalca oziroma zavarovanca.
17. člen: Obveznosti zavarovalca in zavarovanca ter posledice neizpolnitve teh obveznosti
[1] Zavarovalec oziroma zavarovanec je ob sklenitvi zavarovalne pogodbe dolžan prijaviti zavarovalnici vse okoliščine, ki so nujno
potrebne za ocenitev nevarnosti in so mu znane ali mu niso mogle ostati neznane. Za nujno potrebne veljajo okoliščine, brez
poznavanja katerih zavarovalne pogodbe ni mogoče skleniti, oziroma so takšne, da bi zavarovalnica zavarovalno pogodbo sklenila
pod posebnimi ali spremenjenimi pogoji oziroma da zavarovalne pogodbe ne bi sklenila.
[2] Zavarovalec je dolžan zagotavljati plačilo zavarovalne premije na način in v rokih, kot jih določa zavarovalna pogodba.
[3] Zavarovanec je pravice iz zavarovanja dolžan uveljavljati pod pogoji in na način, določen v zavarovalni pogodbi.
[4] Zavarovanec je dolžan za izplačilo nadomestila stroškov prevoza vložiti zahtevek pri zavarovalnici najkasneje v roku devetdeset
dni po zaključku zdraviliškega zdravljenja.
[5] Če zavarovanec pri uveljavljanju pravic iz zavarovanja prekorači letno zavarovalno vsoto, je dolžan zavarovalnici povrniti znesek
prekoračitve in s tem povzročene stroške.
[6] Med trajanjem zavarovanja je zavarovalec oziroma zavarovanec dolžan zavarovalnici pisno posredovati osebne in druge podatke
ter okoliščine in njihove spremembe, pomembne za izvajanje zavarovanja.
[7] Če je zavarovalec oziroma zavarovanec namenoma netočno prijavil ali namenoma zamolčal kakšno okoliščino take narave, da
zavarovalnica ne bi sklenila zavarovalne pogodbe, če bi vedela za resnično stanje, lahko zavarovalnica zahteva razveljavitev zavarovalne pogodbe in povračilo izplačane zavarovalnine z zamudnimi obrestmi in stroški. Če je zavarovalec oziroma zavarovanec
namenoma netočno prijavil ali namenoma zamolčal kakšno okoliščino take narave, da bi zavarovalnica, če bi vedela za resnično
stanje, sklenila zavarovalno pogodbo le pod posebnimi pogoji, lahko zavarovalnica ustrezno poviša zavarovalno premijo.
[8] Če je bila zavarovalna pogodba razveljavljena iz razlogov, navedenih v sedmem odstavku tega člena, zavarovalnica obdrži že plačane zavarovalne premije in ima pravico zahtevati plačilo zavarovalne premije za zavarovalno dobo, v kateri je zahtevala razveljavitev zavarovalne pogodbe.
[9] Če je zavarovalec oziroma zavarovanec kaj neresnično prijavil ali je opustil dolžno obvestilo, pa tega ni storil namenoma, lahko zavarovalnica po svoji izbiri v enem mesecu od dneva, ko je zvedela za neresničnost ali nepopolnost prijave, razdre zavarovalno pogodbo.
18. člen: Odstop in pobot zahtevkov
[1] Če ima zavarovalec ali zavarovanec proti tretjim osebam odškodninske zahtevke, ki niso zavarovalnopravne narave, mora te zahtevke do višine izplačane zavarovalnine pisno odstopiti zavarovalnici.
[2] Če se zavarovalec ali zavarovanec brez privolitve zavarovalnice odpove takšnemu zahtevku ali pravici za njegovo zavarovanje,
izgubi pravico do ustreznega dela zavarovalnine.
[3] Če prejme zavarovalec ali zavarovanec nadomestilo od osebe, odgovorne za škodo, sme zavarovalnica od zavarovalnine odbiti
znesek tega nadomestila.
[4] Terjatve zoper zavarovalnico zavarovalec ali zavarovanec ne more niti zastaviti niti odstopiti.
19. člen: Varstvo osebnih podatkov
[1] Zavarovalec oziroma zavarovanec pooblašča zavarovalnico, da skladno z veljavno zakonodajo obdeluje njegove osebne podatke,
potrebne za sklepanje in izvajanje zavarovanja, vključno s tem, da se pooblaščenemu zdravniku zavarovalnice v zvezi z obveznostmi
zavarovalnice omogoči vpogled v zdravstveno dokumentacijo zavarovanca, izvajalcu dovoli posredovanje teh podatkov zavarovalnici, ter da se resničnost in spremembe osebnih podatkov preverja pri pravnih in fizičnih osebah, ki s temi podatki razpolagajo. Zavarovanec dovoljuje, da zavarovalnica za pridobitev številke kartice zdravstvenega zavarovanja posreduje nosilcu obveznega zdravstvenega zavarovanja podatke iz sklepalne dokumentacije, ter da ji slednji posreduje številko kartice zdravstvenega zavarovanja.
[2] Osebne podatke bo zavarovalnica skrbno varovala v skladu z veljavno zakonodajo, ki ureja varstvo osebnih podatkov.
20. člen: Spremembe zavarovalnih pogojev
[1] V primeru sprememb Splošnih pogojev zavarovalnica zavarovalca oziroma zavarovanca na primeren način obvesti vsaj mesec dni
pred uveljavitvijo spremembe in mu poleg novih zavarovalnih pogojev posreduje tudi obrazložitev sprememb. Zavarovalec ima v
primeru, da se s spremenjenimi zavarovalnimi pogoji ne strinja, pravico razdreti zavarovalno pogodbo s pisno izjavo, ki jo posreduje zavarovalnici pred uveljavitvijo spremembe, razen če je sprememba v njegovo oziroma zavarovančevo korist.
21. člen: Sklepne določbe
[1] Prijave, izjave in dokumenti v zvezi z zavarovalno pogodbo morajo biti v pisni ali dogovorjeni elektronski obliki in učinkujejo na
prejemnika od dneva prejema. Kot dan prejema šteje naslednji delovni dan po priporočeni oddaji pošiljke, poslane na zadnji, s
strani prejemnika posredovani naslov.
[2] Za urejanje odnosov med zavarovalnico in zavarovalcem oziroma zavarovancem, ki niso dogovorjeni z zavarovalno pogodbo, se
uporablja slovenska zakonodaja.
[3] Zavarovalnica lahko seznam iz drugega odstavka 0a Splošnih pogojev razširi tako, da spremenjeni seznam objavi na svoji spletni strani.
[4] Zoper odločitev zavarovalnice je mogoče vložiti pritožbo. Ta se lahko vloži po navadni ali elektronski pošti, obravnava pa jo pristojna pritožbena komisija zavarovalnice v internem postopku v skladu s pravilnikom zavarovalnice. V primeru nestrinjanja z odločitvijo pritožbene komisije se lahko po posebnem dogovoru nadaljuje postopek za izvensodno reševanje sporov pri mediacijskem
centru, ki deluje v okviru Slovenskega zavarovalnega združenja g.i.z..
[5] V primerih, ko je klavzula police v nasprotju z določbami Splošnih pogojev, velja klavzula police.
[6] Nadzor nad zavarovalnico izvaja Agencija za zavarovalni nadzor, Trg republike 3, Ljubljana.
[7] Splošni pogoji veljajo od 1. 7. 2009, uporabljajo pa se od 1. 9. 2009 dalje.
Seznam zdravstvenih storitev, ki jih krije zavarovanje
1
Šifra
85510
2
85531
3
85550
4
5
86022
86040
6
86120
7
8
9
10
86213
86214
86215
86310
11 86632
12 94430
13 94440
14 94450
15 94501
16 94502
17 94512
18 94520
19 94530
20 94540
21 94551
22 94552
23 94601
24 94610
25 94620
26 94630
27 94640
28 94711
29 94712
30 94720
31 94730
32 94740
33 94780
34 95201
35 95421
37 94301
38 94302
39
40
Opis zdravstvene storitve
Vaja z asistenco v bazenu. Terapevtska tehnika (individualna) za pridobivanje gibljivosti in/ali
mišične moči s priključitvijo hoje
Terapija s podvodno masažo. Fizioterapevtska tehnika, masaže z vodnim curkom pod pritiskom celega telesa
Hidroterapija v Hubardovi kadi. Fizioter. tehnika (ind.) za ponovno vzpostavitev ali pridobivanje
gibljivosti sklepov in/ali mišične moči
Termoterapija: jodovi, fango, parafin, termopak
Terapija z diadinamičnimi in interferenčnimi tokovi: terapevtska tehnika, ki uporablja frekvenčne
tokove za protibolečinski učinek
Lokalno ohlajevanje. Terapevtska tehnika za lokalno ohlajevanje posameznih delov telesa (kriopak,
ledene obloge)
Kratka biostimulacija z laserjem majhne moči (indikacija bolečina)
Daljša biostimulacija z laserjem majhne moči (indikacija nadaljnja aplikacija)
Magnetoterapija s pulzirajočim magnetnim poljem (FMF)
Elektrostimulacija. Terapevtska tehnika za umetno vzbujanje mišične kontrakcije s pomočjo nizkofrekv.elek.tokov ene funkc.skupine
Biofeed back terapija - enokanalna s povratno zanko - fiz.tehnika za učenje selektivne hotene
kontrole paretične muskulature s pomočjo avdiovizualne povratne zanke
Učenje stoje. Postavljanje na noge in stoja, samostojna in /ali z oporo (bradlja,ipd)
Trening hoje po stopnicah. Učenje stoje ali hoje čez ovire. Navodila za hojo in trening po stopnicah
z držanjem ali brez njega ob ali brez pomoči dipl. fizioterapevta/višjega fizioterapevta
Učenje vsedanja in vstajanja. Navodilo za vsedanje in vstajanje ter trening vsedanja na različno
visoko podlago in vstajanje z nje (stol, klop, postelja, pručka, ipd.)
Telesne vaje. Terap. vaje. Terap. tehnika za izpopolnitev ali izboljšanje gibljivosti moči ali/in
opravljanje mišičnih korektur - sku.
Telesne vaje. Terap. vaje. Terap. tehnika za izpopolnitev ali izboljšanje gibljivosti moči ali/in
opravljanje mišičnih korektur - ind.
Aktivne vaje. Terapevtska tehnika za pridobivanje in izboljšanje mišične moči in pridobivanje
splošne kondicije - ind.
Asistirane vaje. Fizioterapevtska metoda, pri kateri na različne načine bolniku omogočamo, da
izvede aktivni gib
Vaje za krepitev muskulature mišic. Fizioter. tehnika za pridobivanje mišične moči s pomočjo
mehaničnih priprav (uteži, ekspanderji)
Vaje za vzdržljivost. Fizioterapevtska tehnika za pridobivanje in krepitev vzdržljivosti mišic z
uporabo različnih pripomočkov
Vaje za sprostitev. Fizioterapevtska tehnika za dosego sprostitve celega telesa ali posameznih
delov - celega telesa
Vaje za sprostitev. Fizioterapevtska tehnika za dosego sprostitve celega telesa ali posameznih
delov - delov telesa
Pasivne vaje (za sklep). Fizioterapevtska tehnika za ohranitev gibljivosti sklepov ekstremitet
Razgibavanje sklepa z elektronskimi in mehanskimi napravami (servosistem)
Razgibavanje sklepa in vaje. Fizioterapevtska tehnika za pridobivanje gibljivosti sklepov z aktivnim
sodelovanjem pacienta
Vaje sklepnih gibov. Terapevtska tehnika za ohranitev ali pridobitev gibljivosti sklepov (s pomočjo
suspenzije, s teh.pripomočkom)
Mobilizacija sklepa (manipulacija). Terapevtska tehnika mišičnega pasivnega premikanja sklepa do
dopustne meje gibljivosti
Masaža. Fizioterapevtska metoda, pri kateri z manualnim pritiskom vplivamo na delovanje
organskih sistemov - celotna ročna
Masaža. Fizioterapevtska metoda, pri kateri z manualnim pritiskom vplivamo na delovanje
organskih sistemov - delna ročna
Dihalne vaje. Terapevtska metoda, s katero dosežemo boljšo ventilacijo, enakomerno porazdelitev
vdihalnih plinov, ekonomičnost in sproščenost dihanja
Kardiovaskularni retrening. Terapevtska metoda za ponovno stabilizacijo kardiovaskularnega
sistema (npr. Tilt table nagibna miza, postopno posedanje v postelji)
Fizioterapija za zmanjšanje edema
Terapija UZ. Fizioterapevtska metoda, ki izkorišča UZ valove ustrezne frekvence za notranjo
masažo tkiva
Vaje transfera ali vaje dnevnih aktivnosti
Delovna terapija za vse tipe poškodb. Metode dela za izboljševanje kognitivnih, koniativnih in
socialnih sposobnosti - ind.
Reedukacija nevromuskularnega sistema - celotna
Reedukacija nevromuskularnega sistema - delna
TECAR veliki sklep (odvisno od zdravilišča)
TECAR mali sklep (odvisno od zdravilišča)
26/08/14 09:58