Zahtevek za povračilo stroškov/izplačilo zavarovalnine operacije iz

Transcription

Zahtevek za povračilo stroškov/izplačilo zavarovalnine operacije iz
Triglav, Zdravstvena zavarovalnica, d.d.
Pristaniška ulica 10
6000 Koper-Capodistria
T:
F:
E:
S:
05 66 22 000
05 66 22 002
[email protected]
www.zdravstvena.net
ZAHTEVEK ZA POVRAČILO STROŠKOV/IZPLAČILO ZAVAROVALNINE
OPERACIJE IZ NASLOVA ZAVAROVANJA OPERACIJ
1) PODATKI O ZAVAROVALCU:
PRIIMEK IN IME:__________________________________________________________________DATUM ROJSTVA:___________________
NASLOV:__________________________________________________________________________________________________________
TELEFON:_________________________E-MAIL:___________________________________________DAVČNA ŠT.:__________________
2) PODATKI O ZAVAROVANCU:
(polje označite z  v primeru, če je zavarovanec hkrati tudi zavarovalec):
ZAVAROVALEC
(izpolnite v primeru, če zavarovanec ni hkrati tudi zavarovalec):
PRIIMEK IN IME:__________________________________________________________________DATUM ROJSTVA:___________________
NASLOV:__________________________________________________________________________________________________________
TELEFON:_________________________E-MAIL:___________________________________________DAVČNA ŠT.:____________________
3) POVRNITEV STROŠKOV PLAČILA OPERACIJE
Za povrnitev stroškov prilagam račune izvajalcev št.:
_______________________________z dne________________________, naziv izvajalca___________________________________________
_______________________________z dne________________________, naziv izvajalca___________________________________________
_______________________________z dne________________________, naziv izvajalca___________________________________________
v skupnem znesku:___________________________ EUR
4) NAKAZILO POVRNITVE STROŠKOV OPERACIJE
Prosim, da mi znesek za povrnitev stroškov nakažete na (označite ustrezno)
ZAVAROVANEC:
transakcijski račun št.:______________________________________pri banki_______________________________________________
poštna nakaznica na naslov (Kraj, ulica, poštna številka):_______________________________________________________________
IZVAJALEC:
transakcijski račun št.:______________________________________pri banki_______________________________________________
poštna nakaznica na naslov (Kraj, ulica, poštna številka):_______________________________________________________________
Izjavljam, da so vsi priloženi računi in dokumentacija v zvezi z izplačilom zavarovalnine ter navedeni podatki resnični in popolni.
Pooblaščam zavarovalnico, da lahko preveri upravičenost tega zahtevka pri izvajalcih zdravstvenih storitev.
5) NAKAZILO IZPLAČILA ZAVAROVALNINE
Prosim, da mi znesek za izplačilo zavarovalnine nakažete na (označite ustrezno)
ZAVAROVANEC:
transakcijski račun št.:______________________________________pri banki_______________________________________________
poštna nakaznica na naslov (Kraj, ulica, poštna številka):_______________________________________________________________
_____________________________
____________________________
____________________________
_____________________________
____________________________
____________________________
Prijavil (ime in priimek)
Podpis
_____________________________
Kraj in datum
Prejel(a) na Zastopstvu
Podpis
____________________________
Kraj in datum
Prejel(a) na Centrali
Podpis
____________________________
Kraj in datum
Uradna zabeležka (izpolni zavarovalnica) z dne:____________________________________________________________________________
Triglav, Zdravstvena zavarovalnica, d.d., Pristaniška ulica 10, 6000 Koper-Capodistria,
matična št.: 5848091000, ID za DDV: SI50250957,
Okrožno sodišče v Kopru, reg. vl. 1/06376/00, osnovni kapital: 25.822.143,60 EUR
ZAUPNO
352.107.025.02

Similar documents