Zahtevek za izdajo predhodnega soglasja za izvedbo operacije iz

Triglav, Zdravstvena zavarovalnica, d.d.
Pristaniška ulica 10
6000 Koper-Capodistria
T:
F:
E:
S:
05 66 22 000
05 66 22 002
[email protected]
www.zdravstvena.net
ZAHTEVEK ZA IZDAJO PREDHODNEGA SOGLASJA ZA IZVEDBO
OPERACIJE IZ NASLOVA ZAVAROVANJA OPERACIJ
1) PODATKI O ZAVAROVALCU:
PRIIMEK IN IME:__________________________________________________________________DATUM ROJSTVA:___________________
NASLOV:__________________________________________________________________________________________________________
TELEFON:_________________________E-MAIL:___________________________________________DAVČNA ŠT.:____________________
2) PODATKI O ZAVAROVANCU:
(polje označite z  v primeru, če je zavarovanec hkrati tudi zavarovalec):
ZAVAROVALEC
(izpolnite v primeru, če zavarovanec ni hkrati tudi zavarovalec):
PRIIMEK IN IME:__________________________________________________________________DATUM ROJSTVA:___________________
NASLOV:__________________________________________________________________________________________________________
TELEFON:_________________________E-MAIL:___________________________________________DAVČNA ŠT.:____________________
3) OPERACIJA SE BO OPRAVILA PRI:
POGODBENEM IZVAJALCU
NEPOGODBENEM IZVAJALCU
V REPUBLIKI SLOVENIJI
V TUJINI
BREZ ASISTENCE
Z ASISTENCO
BREZ ASIGNACIJE
Z ASIGNACIJO
4) OPERACIJA ZA KATERO POTREBUJEM SOGLASJE:
NAZIV OPERACIJE: ________________________________
ŠIFRA OPERACIJE:_________________________________
NAPOTENA SPECIALNOST:__________________________
VZROK NAPOTITVE:_______________________________
RAZPOLOŽLJIVA ZAVAROVALNA VSOTA:______________
5) OMEJITVE IN IZKLJUČITVE ZAVAROVANJA
SEZNAM KRITIH SPECIALNOSTI:
KRITE SPECIALNOSTI
SEZNAM IZKLJUČENIH SPECIALNOSTI:
IZKLJUČENE SPECIALNOSTI
SEZNAM BOLEZNI, STANJ IN POŠKODB, PRI KATERIH ZAVAROVALNICA NIMA OBVEZNOSTI IZ ZAVAROVANJA:
IZKLJUČENE BOLEZNI
352.107.027.01
T RIGLAV, ZDRAVSTVENA ZAVAROVALNICA, D.D.,PRISTANIŠKA ULICA 10, 6000 KOPER – CAPODISTRIA; MATIČNA ŠT.: 5848091; ID ZA DDV: SI50250957
OKROŽNO SODIŠČE V KOPRU, REG. VL. 1/06376/00; OSNOVNI KAPITAL: 25.822.143,60 EUR;
Triglav, Zdravstvena zavarovalnica, d.d.
Pristaniška ulica 10
6000 Koper-Capodistria
T:
F:
E:
S:
05 66 22 000
05 66 22 002
[email protected]
www.zdravstvena.net
_____________________________
____________________________
____________________________
_____________________________
____________________________
____________________________
Prijavil (ime in priimek)
Podpis
_____________________________
Kraj in datum
Prejel(a) na Zastopstvu
Podpis
____________________________
Kraj in datum
Prejel(a) na Centrali
Podpis
____________________________
Kraj in datum
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Uradna zabeležka (izpolni zavarovalnica) z dne:____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
352.107.027.01
T RIGLAV, ZDRAVSTVENA ZAVAROVALNICA, D.D.,PRISTANIŠKA ULICA 10, 6000 KOPER – CAPODISTRIA; MATIČNA ŠT.: 5848091; ID ZA DDV: SI50250957
OKROŽNO SODIŠČE V KOPRU, REG. VL. 1/06376/00; OSNOVNI KAPITAL: 25.822.143,60 EUR;