KLINIČNA POT (BOL KP 75 05) ZUNAJBOLNIŠNIČNA PLJUČNICA

KLINIČNA POT (BOL KP 75 05)
ZUNAJBOLNIŠNIČNA PLJUČNICA
SPREJEM
( črno- izpolnjuje zdravnik; modro –medicinska sestra)
PODATKI BOLNIKA
( nalepka ):
Datum in ura sprejema:
SPREJEM
_________________
inicialke
( črno- izpolnjuje zdravnik )
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Opravljena anamneza s kadilskim stanjem
Poizvedba o kroničnih boleznih
Poizvedba o dosedanjem zdravljenju
Poizvedba o alergijah
Ocena mentalnega stanja
Izmerjene vitalne funkcije in EKG
Opravljen Rtg p.c. v dveh smereh ali s seboj na isti dan
Opravljena PAAK z upoštevanjem temperature
Naročen nujen odvzem KKS, CRP, KS, LDH, elektrolitov,
retentov
10. Ocenjena teža pljučnice in ogroženosti po sistemu
PORT(priloga 1)
11. Pridružene bolezni:
Če je odgovor DA, označi:
cerebrovaskularne bolezni
KOPB
srčno popuščanje
astma
srčno žilne bolezni
diabetes
obolenja jeter
hematološke b.
bolezni ledvic
psihiatrične b.
nevrološke bolezni
alkoholizem
maligne bolezni
endokrinol.b.
DA
DA
DA
DA
DA
DA
DA
DA
NE
NE
NE
NE
NE
NE
NE
NE
DA
NE
DA
NE
DA
NE
12.
13.
14.
15.
DA
DA
DA
DA
NE
NE
NE
NE
DA
DA
DA
DA
NE
NE
NE
NE
Naročeni 2 hemokulturi
Naročen odvzem drugih kužnin
Predpisana antikoagulacijska zaščita pri nepomičnem pacientu
Sprejem v intenzivno enoto
modro –medicinska sestra)
16.
17.
18.
19.
List ZN ob sprejemu izpolnjen
Brisi MRSA opravljeni
Soglasje o zdravstveni oskrbi in podajanju info. posredovano
Oskrbovanec doma starejših
inicialke
Obkroži ustrezen odgovor!
datum
ODMIK OD KLINIČNE POTI IN OBRAZLOŽITEV
inicialke
Vitalne funkcije: RR,pulz,temperatura, saturacija, frekvenca dihanja.
Krepko izpisan odgovor zahteva obrazložitev v tabeli odmiki!
BOL KP 75 05 01
OSKRBA NA BOLNIŠKEM ODDELKU
inicialke
20. Naročeno merjenje vitalnih funkcij na ( 4, 6, 12, 24 ur)
DA
NE
21. Merjenje diureze ( vstavljen urinski kateter )
22. Naročen začetek zdravljenja z antibiotikom znotraj
4 h po diagnozi
23. Naročen začetek zdravljenja po odvzemu kužnin
24. Predpisan antibiotik in odmerek po priporočilih
25. Tretji dan kontrola uspeha ( RTG, lab., klinika)
26. Izvidi kužnin prispeli
27. Menjava antibiotika
Če je odgovor DA, navedi datum
DA
NE
DA
NE
DA
DA
DA
DA
NE
NE
NE
NE
DA
NE
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
DA
DA
DA
DA
DA
DA
DA
DA
DA
NE
NE
NE
NE
NE
NE
NE
NE
NE
inicialke
Kužnine odvzete:
datum:
ura:
Prvi odmerek antibiotika:
datum:
ura:
Ocena nevarnosti za razjedo zaradi pritiska
Ocena ogroženosti zaradi padca
Ocena stopnje zahtevnosti zdravstvene nege
Merjenje diureze in vstavitev urinskega katetra
Merjenje vitalnih funkcij
Pričakovani zapleti pri odpustu
Obveščen socialni delavec
ODPUST
Datum:
37. Ali je napisana dokončna odpustnica?
38. Ali je bolnik dobil potrebne recepte?
39. Ali je predviden kontrolni pregled?
40. Ali je bolnik dobil priporočila za cepljenje,če je indicirano?
41. Ali je bolnik/skrbnik dobil informacijo o bolezni?
42. Ali je bolnik dobil začasno/dokončno odpustnico v roke?
43. List ZN ob odpustu izpolnjen
43. Ali je poslano obvestilo službi zdravstvene nege,če je ZN na
domu potrebna?
inicialke
DA
DA
DA
DA
DA
NE
NE
NE
NE
NE
DA
DA
NE
NE
DA
NE
Krepko izpisan odgovor zahteva obrazložitev v tabeli odmiki!
datum
ODMIK OD KLINIČNE POTI IN OBRAZLOŽITEV
inicialka
BOL KP 75 05 01
Priloga 1. Parametri za oceno intenzivnosti ZBP in ogroženosti po
sistemu PORT
Klinični podatki
Moški
Ženske
Klinični podatki
Leta starosti
Leta starosti - 10
Varovanci doma starejših
Maligne bolezni
Obolenja jeter
Cerebrovaskularne bolezni
Bolezni ledvic
Srčno popuščanje
Nevrološke bolezni
Psihična spremenjenost
Frekvenca dihanja > 30/min
Krvni tlak < 90/60 mmHg
Telesna temperatura > 39°C ali < 35°C
Tahikardija > 125/min
pH arterijske krvi < 7.35
Urea > 11 mmol/l
Natrij < 130 mmol/l
Glukoza > 14 mmol/l
Hematokrit < 0.3
pO2 arterijske krvi < 8.0 kPa(sat. < ali = 90%)
Plevralni izliv
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
10
30
20
10
10
10
10
20
20
20
15
10
30
20
20
10
10
10
10
Ocena ogroženosti – združeno točkovanje po PORT in CRB
Intenzivnost
lažja
lažja
lažja
zmerna
huda
Stopnja
PORT
I < 50 točk
II 51 – 70 točk
III 71 - 90 točk
IV 91 – 130 točk
V > 130 točk
CRB
1
1
1
2
3
Ogroženost
majhna
majhna
majhna
srednja
visoka
Smrtnost %)
Do
Do
Do
Do
Do
0,5
0,9
2,8
12,5
31
BOL KP 75 05 01