docPomen fekalnega kalprotektina pri kronični vnetni črevesni bolezni
download 
Report Transcription
Pomen fekalnega kalprotektina pri kronični vnetni črevesni bolezni
Uvodnik / Editorial Gastroenterolog je glasilo Slovenskega združenja za gastroenterologijo in hepatologijo. Je revija z zunanjo recenzijo, ki izhaja dvakrat letno od 1997 leta. V reviji objavljamo slovenska priporočila za obravnavo bolezni prebavil, pregledne strokovne in raziskovalne članke ter zanimive klinične primere s področja interne medicine, še posebej gastroenterologije, abdominalne kirurgije, koloproktologije, pediatrije, radiologije, patologije in družinske medicine. Nedvomno je CT kolonografija najboljša radiološka metoda za preiskovanje debelega črevesa in danke. Evropsko združenje za gastrointestinalno in abdominalno radiologijo (ESGAR) je pred kratkim izdalo dopolnjena priporočila za opravljanje CT kolonografije, ki so povzeta v preglednem članku o CT kolonografiji. Določanja kalprotektina v blatu nam lahko pomaga v diagnostiki, določanju aktivnosti in ugotavljanju prognoze bolnikov s kronično vnetno črevesno boleznijo, saj koncentracija kalprotektina korelira z endoskopsko ugotovljeno aktivnost bolezni. Hepatična encefalopatija (HE) se kaže s širokim spektrom nevroloških in/ali psihiatričnih simpto- mov, od subkliničnih sprememb do kome. Lahko poteka klinično očitno ali prikrito (minimalna HE). Diagnozo postavimo z izključitvijo drugih vzrokov možganskih motenj. Povišana vrednost serumskega amonijaka nima diagnostičnega in prognostičnega pomena in ne vpliva na razvrstitev HE pri bolnikih s kronično jetrno boleznijo. Pri bolnikih s HE popolna omejitev beljakovin v prehrani ni potrebna. Klinična prehrana je postala del celostne obravnave bolnika, saj lahko ustrezna prehranska podpora izboljša potek zdravljenja. Med zdravstvenim osebjem so še vedno, kljub poročilom številnih raziskav, še vedno pogosta zmotna prepričanja o pomenu enteralne in parenteralne prehrane. V retrospektivni analizi 343 bolnikov so ugotavljali variabilnost ERCP posegov glede na posamezne endoskopiste, odstotek uspešnosti in neželene učinke. Obenem so želeli ugotvitil kazalce za izboljšanje kakovosti ERCP. Opisan je primer mlajše bolnice, ki je vrsto let trpela zaradi krčevitih abdominalnih bolečin, drisk, hujšanja in slabega počutja. Vzrok težav je bila kronična okužba z Giardio lamblio. GASTROENTEROLOG 1 Biliarni ileus je redka oblika intestinalne obstrukcije. V primeru 74-letnega bolnika z biliarnim ileusom je opisana diagnostika in zdravljenje. Za naslovnico smo izbrali sliko Rogaške Slatine, ki je od 1971 leta, ko je bilo prvo strokovno srečanje gastroenterologov domicil slovenskih gastroenterologov. Ob tokratnem 61. Strokovnem srečanju smo organizirali že tretje mednarodno srečanje AAD (Alpe, Adria, Donava). Uredništvo se zahvaljuje vsem avtorjem, recenzentom, sodelavcem in sponzorjem, ki ste s svojim delom in objavo oglasov omogočili izid nove številke Gastroenterologa. Prepričani smo, da so tudi tokrat prispevki na visoki strokovni ravni, za vse zanimivo branje, tudi v pomoč pri vsakdanjem delu in predvsem mladim spodbuda za nadaljnje znanstveno raziskovalno delo v gastroenterologiji. Prof. dr. Borut Štabuc, urednik 2 GASTROENTEROLOG Kazalo / Contents Uvodnik / Editorial ............................................................................................................................... 1 Matjaž Hafner Hepatična encefalopatija pri kronični jetrni bolezni Hepatic Encephalopathy in Chronic Liver Disease ................................................................................ 5 Davorin Dajčman, Andreja Ocepek Pregled ERCP dejavnosti v Univerzitetnem kliničnem centru Maribor v obdobju treh let z oceno kakovosti na podlagi samoocene opravljenega dela Quality evaluation of ERCP performance in University clinical center Maribor through self-assessment in a period of three years ................................................................................................ 13 Tina Kurent, David Drobne Pomen fekalnega kalprotektina pri kronični vnetni črevesni bolezni Fecal calprotectin in inflammatory bowel disease .................................................................................. 17 Pavel Kavčič, Barbara Rus Gadžijev, Peter Popovič CT kolonografija CT colonography ................................................................................................................................... 25 Rihard Knafelj Miti o parenteralni prehrani in z dokazi podprta medicina Parenteral Nutrition - Myths vs Evidence Based Medicine ..................................................................... 32 Zdenko Kikec, Miroslav Vujasinović, Irena Piltaver Vajdec Giardia lamblia kot vzrok kronične driske - prikaz primera Giardia lamblia as a cause of chronic diarrhea - case report ................................................................. 38 Miroslav Vujasinovič, Karmen Klančnik, Gregor Kunst, Simona Lavre Biliarni ileus – poročilo o primeru Biliary ileus – case report....................................................................................................................... 42 Navodila avtorjem................................................................................................................................... 47 Instructions to the authors ..................................................................................................................... 48 GASTROENTEROLOG 3 Gastroenterolog ISSN 1408–2756 Gastroenterolog je uradno glasilo Slovenskega združenja za gastroenterologijo in hepatologijo. Objavlja prispevke v slovenskem in angleškem jeziku. Gastroenterolog is the official journal of the Slovenian Association of Gastroenterology and Hepatology. It publishes contributions in the Slovene and English language. Naslov uredništva / Editorial office Klinični center Ljubljana Klinični oddelek za gastroenterologijo Japljeva 2, 1525 Ljubljana Glavni urednik / Editor-in-Chief Borut Štabuc Uredniki / Editors Verica Ferlan-Marolt, Eldar Gadžijev, Saša Markovič, Alojz Pleskovič, Milan Stefanovič, Bojan Tepeš Uredniški odbor / Editorial Board Bojan Tepeš, Milan Stefanovič, Stojan Potrč, Franc Jelenc, Aleš Tomažič, Alenka Forte, Pavel Skok, Samo Plut, Rok Orel, Peter Popovič, Nina Zidar, Lojze M. Šmid, David Drobne Uredniški svet / Editorial Council Darko Siuka, Mojca Jereb, Luka Strniša, Nejc Sever, Gregor Novak, Matic Koželj, Sanela Banović, Gašper Boltežar, Sanjo Finderle, Jan Drnovšek Priprava za tisk in tisk / Desktop publishing and printing Studio N, Tina Noč, s. p. Izdajatelj / Publisher Slovensko združenje za gastroenterologijo in hepatologijo Gastroenterolog izhaja dvakrat letno. Letna naročnina za člane Slovenskega združenja za gastroenterologijo in hepatologijo je vključena v članarino. Naklada 400 izvodov. The journal appears regularly twice yearly. Yearly subscription for members of the Slovenian Association of Gastroenterology and Hepatology is included in the membership fee. Printed in 400 copies. 4 GASTROENTEROLOG Pregledni članek / Review article Hepatična encefalopatija pri kronični jetrni bolezni Hepatic Encephalopathy in Chronic Liver Disease Matjaž Hafner* Univerzitetni klinični center Ljubljana, SPS Interna klinika, Klinični oddelek za gastroenterologijo Gastroenterolog 2015; 1: 5–12 Ključne besede: očitna hepatična encefalopatija, prikrita hepatična encefalopatija, minimalna hepatična encefalopatija, kronični možganski edem, serumski amonijak, neresobtabilni disaharidi, rifaksimin, prehrana Key words: overt hepatic encephalopathy, covert hepatic encephalopathy, minimal hepatic encephalopathy, chronic brain edema, blood ammonia, nonabsorbable disaccharides, rifaximin, nutrition IZVLEČEK ABSTRACT Hepatična encefalopatija (HE) je motnja v delovanju možganov, ki je posledica jetrne odpovedi in/ali portosistemskih obvodov. Kaže se s širokim spektrom nevroloških in psihiatričnih simptomov, od subkliničnih sprememb do kome. HE delimo glede na resnost simptomatike, potek in sprožilne dejavnike. Razdelimo jo na dve glavni stopnji: klinično očitno in prikrito, ki vključuje tudi minimalno HE. Diagnozo postavimo z izključitvijo drugih vzrokov možganskih motenj. Sama povišana vrednost serumskega amonijaka nima diagnostičnega in prognostičnega pomena in ne vpliva na razvrstitev HE pri bolnikih s kronično jetrno boleznijo. Laktuloza in laktitol sta še vedno prvi izbor zdravljenja HE, pri nekaterih skupinah bolnikov pa je v preventivi ponovitve HE kot dodatno zdravilo priporočljiv neresorbtabilni antibiotik rifaksimin. Sprejeto soglasje je, da se pri bolnikih s HE izogibamo striktni omejitvi beljakovin v prehrani. Hepatic encephalopathy (HE) is a brain dysfunction caused by liver insufficiency and/or portosystemic shunting. It manifests as a wide spectrum of neurological and psychiatric abnormalities ranging from subclinical alterations to coma. HE should be classified according to severity of manifestations, time course and precipitating factors. It is divided into two main stages: clinically overt and clinically covert HE including minimal HE. The diagnosis of HE is through exclusion of other causes of brain dysfunction. Increased blood ammonia alone does not add any diagnostic, staging, or prognostic value for HE in patients with chronic liver disease. Lactulose and lactitol are still first choice for treatment of HE, but in selected group of patients nonabsorbable antibiotic rifaximin is recommended as add-on therapy for prevention of HE recurrence. There is consensus that strict low-protein nutrition should be avoided in patients with HE. *Prim. mag. Matjaž Hafner, dr. med. Univerzitetni klinični center Ljubljana, SPS Interna klinika, Klinični oddelek za gastroenterologijo GASTROENTEROLOG 5 UVOD EPIDEMIOLOGIJA Hepatična encefalopatija (HE) je pogost zaplet akutne jetrne odpovedi in napredovale kronične jetrne bolezni. V 98 % nastane pri bolnikih z jetrno cirozo in spremlja, če upoštevamo tudi subklinično obliko, 70 % vseh tovrstnih bolnikov. Ne glede na etiologijo jetrne bolezni v ozadju, je HE povezana s slabim preživetjem bolnika in z velikim tveganjem ponavljanja. Tudi v svoji blagi obliki je zelo obremenjujoča, tako za bolnika, kot za njegove bližnje. Kognitivne in emocionalne motnje, ki so posledica HE, niso le ožje zdravstveni problem, ampak imajo resne socialne in ekonomske posledice (1). Po podatkih iz ZDA (2005–2009) ima HE za posledico 110.000 hospitalizacij letno (2). Napredek v učinkovitem obvladovanju HE je bil relativno manjši kot pri drugih zapletih jetrnih bolezni. Nedvomno je vzrok za to izredna kompleksnost dogajanja, pa tudi pomanjkanje enotno sprejetih standardov glede definicije, diagnoze, klasifikacije in zdravljenja. Ker pomanjkanje enotnih standardov onemogoča primerljivost raziskav HE, sta, z namenom poenotenja le-teh, evropsko in ameriško hepatološko združenje (EASL - European Association for the Study of the Liver in AASLD American Association for the Study of Liver Diseases) v letu 2014 objavila skupna priporočila (3). Incidenca in prevalenca hepatične encefalopatije je povezana s stopnjo jetrne insuficience in z obsežnostjo portosistemskih žilnih obvodov. Pri bolnikih z jetrno cirozo je pojav simptomatske (klinično očitne) hepatične encefalopatije dogodek, ki kaže na dekompenzacijo jetrne ciroze, podobno kot ascites ali krvavitev iz varic. Na povsem identično sliko hepatične encefalopatije lahko naletimo tudi pri bolnikih brez jetrne bolezni, a z velikimi portosistemskimi obvodi, ki nastanejo zaradi okluzije jetrnega vtočnega venskega sistema. Nevrotoksične snovi v krvi se tako prek portosistemskih obvodov izognejo presnovi v jetrih. Podobno je pojav hepatične encefalopatije pri bolniku z jetrno boleznijo, ki do tedaj tovrstnega zapleta ni imel, pogosto povezan z vstavitvijo transjugularne intrahepatične portosistemske opornice (TIPS-a), s katero zmanjšamo portalno hipertenzijo. DEFINICIJA Hepatična encefalopatija je motnja v delovanju možganov, ki je posledica jetrne insuficience in/ali portosistemskih venskih žilnih obvodov; kaže se s širokim spektrom nevroloških in psihiatričnih motenj, ki segajo od subkliničnih sprememb do kome. Podobna klinična slika se pojavlja tudi pri bolnikih s povečano serumsko koncentracijo amonijaka, ki je posledica encimskih motenj v ciklu presnove sečnine. V teh primerih ne govorimo o hepatični encefalopatiji, ker gre v osnovi za presnovno motnjo in ne za posledico jetrne bolezni. 6 GASTROENTEROLOG Prevalenca simptomatske HE znaša pri bolnikih s cirozo 10–14 % (4, 5), pri bolnikih z dekompenzirano jetrno cirozo pa 16–21 % (6). Kumulativno se bo v kliničnem poteku jetrne ciroze simptomatska HE pojavila pri 30–40 % bolnikov (7), minimalna ali prikrita HE pa pri 80 % bolnikov (8). Tveganje za pojav simptomatske HE v 5 letih znaša pri bolnikih z jetrno cirozo 5–25 %, odvisno od različnih dejavnikov, pogosteje pri bolnikih s sočasnimi drugimi zapleti ciroze (9). Ne glede na zdravljenje in druge ukrepe se pri velikem delu bolnikov epizode HE ponavljajo. Tveganje ponovitve v enem letu znaša 40 % (10). KLASIFIKACIJA Hepatično encefalopatijo lahko razdelimo po štirih dejavnikih (11). 1. Glede na bolezensko stanje v ozadju – Tip A, posledica akutne jetrne odpovedi – Tip B, posledica portosistemskih obvodov – Tip C, posledica jetrne ciroze 2. Glede na resnost klinične slike West Havenska klasifikacija (tabela 1) Tabela 1. West Havenska semikvantitativna ocena mentalnega stanja. I. euforija ali depresija, zmanjšana pozornost, upočasnjeno dojemanje, motnje ritma spanja II. letargija, pomemben upad intelektualnih sposobnosti, očitna osebnostna spremenjenost, občasna dezorientiranost III. somnolenca (vendar bolnika še lahko prebudimo), časovna in krajevna dezorientacija, amnezija IV. koma 3. Glede na časovni potek – Epizodna HE z redkejšimi ponovitvami – manj kot 1x na 6 mesecev – Rekurentna HE s pogostejšimi ponovitvami – več kot 1x na 6 mesecev – Persistentna HE s trajnimi vedenjskimi in/ali kognitivnimi motnjami 4. Glede na prisotnost sprožilnih dejavnikov – Spontana/brez sprožilnega dejavnika – S sprožilnim dejavnikom NAČIN NASTANKA Kljub številnim spoznanjem o vzrokih za nastanek HE nimamo razlage, ki bi povsem konzistentno povezala vsa dogajanja. Natančen način nastanka le-te še vedno ostaja na ravni hipotez, kar kaže, da gre za izredno zapleten in sestavljen proces. Najbolj je raziskan vpliv amonijaka na HE. Amonijak večinoma izvira iz bakterijske presnove beljakovin v kolonu. Zaradi funkcionalne okvare jeter in zaradi odprtih spontanih portosistemskih šantov se zmanjša njegova presnova v ciklusu uree v jetrih. Amonijak vpliva na številne mehanizme nastanka HE, skupen rezultat različnih učinkov amonijaka pa je možganski edem in zmanjšan pre- nos spodbujevalnih impulzov v centralnem živčevju (12). Vendarle pri 10 % bolnikov z očitno hepatično encefalopatijo ne najdemo hiperamonijemije, kar kaže, da so pomembni tudi drugi mehanizmi, ki povzročajo moteno delovanje centralnega živčevja pri jetrnih bolnikih. Zadnja leta se je utrdilo spoznanje, da možganski edem ne spremlja le fulminantne akutne jetrne odpovedi, ampak je v kronični in manj intenzivni obliki prisoten tudi pri bolnikih z napredovalo kronično jetrno boleznijo (13). Ključno dogajanje pri nastanku HE je otekanje astrocitov, ki povzroči serijo funkcionalnih motenj. Astrociti imajo ključno vlogo za delovanje osrednjega živčevja zaradi svoje sposobnosti povezovanja z drugimi živčnimi celicami in vpliva na prenos dražljajev med njimi. Zadrževanje vode v astrocitih je lahko posledica različnih mehanizmov, najpomembnejši pa je ozmotski učinek glutamina, ki nastaja kot proizvod detoksikacije amonijaka v možganskih celicah (14). Poleg amonijaka vplivajo na otekanje astrocitov tudi cirkulirajoči vnetni citokini bakterijskega izvora, njihov vpliv je odločilen pri nastanku HE ob okužbah (15). Na nastanek možganskega edema pri bolnikih z napredovalo jetrno cirozo močno vpliva še dilucijska hiponatremija, ki je posledica povečanega izločanja antidiuretskega hormona v sklopu hepatocirkulatornega sindroma (16). V patogenezi HE so udeležene tudi motnje v prenosu impulzov med živčnimi celicami v osrednjem živčevju. Pri bolnikih z jetrno odpovedjo se zaradi zmanjšane jetrne deaminacije poveča količina aromatskih aminokislin (tirozin, fenilalanin, triptofan) v obtoku in ker amonijak in citokini povečajo tudi permeabilnost krvnomožganske pregrade za aminokisline, se poveča tudi njihova koncentracija v možganih. Ker so predstopnja v sintezi različnih možganskih nevrotransmitorjev, pride zaradi obilice aromatskih aminokislin v možganih do motenj v sintezi kateholaminskih prenašalcev in s tem delovanja dopaminergičnega sistema (17). Pri bolnikih s hepatično encefalopatijo je moteno tudi delovanje nevrotransmitorskega GASTROENTEROLOG 7 sistema gama aminobutrične kisline (GABA), ki je glavni prenašalec zaviralnih impulzov v možganih (17). GABA nastaja z bakterijsko razgradnjo beljakovin v črevesju in pri bolnikih z jetrno odpovedjo prehaja prek povečano prepustne krvno možganske pregrade v možgane. Kaže, da imajo jetrni bolniki večje število receptorjev za GABA, ki so hkrati tudi benzodiazepinski receptorji. Nanje se vežejo tudi endogeni benzodiazepini, ki v večji meri nastajajo v organizmu bolnikov z napredovalo jetrno boleznijo. Tudi spremembe v energijskem metabolizmu možganskih celic pri cirotikih prispevajo k nastanku HE - dokazane so motnje v porabi glukoze v možganskih celicah, do katerih pride zaradi hiperamonijemije (14). KLINIČNA SLIKA Klinična slika je zelo raznolika in se kaže z vrsto nespecifičnih psihiatričnih in nevroloških simptomov (18). Minimalna HE je najbolj blaga oblika in je klinično prikrita ter jo lahko zaznamo le z elektrofiziološkimi meritvami delovanja možganov ali s psihometričnimi testi, bolniki pa očitne nevrološke simptomatike in psihične spremenjenosti ne kažejo. Pojavlja se pri več kot 50 % bolnikov s kompenzirano jetrno cirozo HE (19). Gre za subtilen kognitiven in motoričen deficit, ki se izrazi z motnjami v pozornosti in odločanju ter z moteno kompleksno motoriko (vožnja, upravljanje s stroji). Vpliva predvsem na sestavljene intelektualne sposobnosti (na primer na planiranje obveznosti), rutinske dnevne aktivnosti in spominske funkcije pa so ohranjene. Odkrivanje prikrite hepatične encefalopatije je pomembno za oceno vozniške in delovne sposobnosti bolnika. Diagnoza minimalne HE pa ne pomeni, da je bolnik avtomatično nevaren voznik – zmanjšanje vozniške sposobnosti ugotavljajo le pri 50 % bolnikov z minimalno HE (20). Za odkrivanje minimalne HE uporabljamo različne psihometrične in nevrofiziološke teste (3). Ker so najenostavnejši za ocenjevanje in ne zahte8 GASTROENTEROLOG vajo posebnih laboratorijev, največ uporabljamo grafične teste (kot je Reitanov test povezovanja številk). Enostavno je tudi merjenje reakcijskega časa na zvočno ali vidno vzburjenje (CRT – Continuous Reaction Time test). Z napredovanjem hepatične encefalopatije se pojavijo osebnostne spremembe. Za osebnostne motnje so značilni apatija, pretirana razdražljivost, neodgovorno obnašanje ali euforija. Zmanjšane intelektualnih zmožnosti se kaže od komaj opaznega upada pozornosti in psihične upočasnjenosti vse do popolne zmedenosti. Govor je počasen, glas monoton, značilna je tudi perseveracija govorjenega. V nadaljevanju nastopijo kognitivne in motorične motnje. bolniki postanejo časovno in krajevno dezorientirani, včasih z epizodami akutne zmedenosti in nemira. Motnje zavesti segajo od blage hipersomnije in spremenjenega ritma spanja do soporja in kome. Hitre spremembe zavesti lahko spremlja delirantno obnašanje. Najznačilnejši nevrološki znak je plahutajoči tremor (asteriksija), ki se pojavi pri bolniku s HE preden nastopijo motnje zavesti. Pravzaprav ne predstavlja tremorja, ampak negativni mioklonus zaradi izgube posturalnega tonusa, ki ga najlažje opazimo s poskusom z iztegnjenimi lakti in razširjenimi prsti na rokah. Nova priporočila EASL in AASLD uvajajo termina prikrita HE (angleško »covert« HE) in očitna HE (angleško »overt« HE) (3). V skupino bolnikov s prikrito HE sodijo tisti z minimalno HE in s I. stopnjo HE po West Havenski klasifikaciji. Zadnji konsenz ISHEN (International Society for Hepatic Encephalopathy and Nitrogen Metabolism) označuje občasno dezorientacijo in asteriksijo kot mejnika klinično očitne HE (21). DIAGNOZA IN DIFERENCIALNA DIAGNOZA Ker noben od nevroloških oziroma psihiatričnih simptomov ni specifičen za hepatično encefalopatijo, zgolj znano jetrno obolenje, ki ga spremlja nevrološka in/ali psihiatrična simptomatika, ni dovolj za potrditev diagnoze. Diagnozo postavimo na osnovi kliničnega pregleda in ustrezne klinične odločitve, pri kateri igra pomembno vlogo ocena, da gre za bolnika z napredovalo jetrno boleznijo. Ne glede na ozadje jetrne bolezni pa je zelo pomembno, da izključimo tudi bolezni in stanja, ki dajo podobno nevrološko oziroma psihiatrično klinično sliko (tabela 2). Zato najprej napravimo skrben splošen internistični in nevrološki pregled bolnika. Tabela 2. Diferencialna diagnoza hepatične encefalopatije. V diferencialni diagnozi drugih metabolnih encefalopatij so poleg določitve amonijaka pomembne tudi druge laboratorijske preiskave: protrombinski čas, biokemijske preiskave krvi (glukoza, elektroliti, sečnina, kreatinin), plinska analiza arterijske krvi, koncentracija etanola v serumu, toksikološke preiskave seruma in urina. Za izključitev intrakranialnih krvavitev in poškodb uporabimo CT možganov, subarahnoidalne krvavitve in infekcije centralnega živčevja pa izključimo z lumbalno punkcijo in pregledom likvorja. Obolenje Diagnostična metoda ZDRAVLJENJE Intrakranialne poškodbe in hematomi CT Subarahnoidalne krvavitve CT, lumbalna punkcija Okužbe osrednjega živčevja Lumbalna punkcija, mikrobiološke preiskave Metabolne encefalopatije Biokemija, plinska analiza arterijske krvi Splošna priporočila zdravljenja HE so: – vsako epizodo poslabšanja HE (spontano ali s sprožilnim dejavnikom) aktivno zdravimo, – za preprečevanje ponavljanja HE je potrebna sekundarna profilaksa, – težko vodljiva rekurentna HE je indikacija za presaditev jeter, s katero dosežemo trajno izboljšanje. Sindrom Wernicke CT, odgovor na terapijo s tiaminom Zdravljenje sprožilnih dejavnikov Toksične encefalopatije Toksikološke preiskave Postepileptična encefalopatija EEG Povišan serumski amonijak najdemo pri 90 % bolnikov s hepatično encefalopatijo. Vendar moramo biti pri vrednotenju tega izvida kritični – hiperamonijemija ne izključuje drugega sočasnega vzroka nevrološke simptomatike, kot tudi normalna koncentracija serumskega amonijaka ne izključuje HE. Če smo pri bolniku z moteno zavestjo v hudi diagnostični zagati, nam je v pomoč urgentna elektroencefalografija (EEG), ki pokaže značilen vzorec kortikalne aktivnosti (22). Za oceno resnosti HE so zlati standard West Havenski kriteriji (tabela 1). Pri bolnikih z okrnjeno zavestjo uporabljamo tudi Glasgowsko lestvico kome (Glasgow Coma Scale), ki temelji na kvantitativni oceni očesnih, verbalnih in motoričnih funkcij. V večini primerov je epizodna HE posredna posledica različnih sprožilnih dogodkov. Zato skušamo, preden začnemo s kakršnimkoli zdravljenjem hepatične encefalopatije, odkriti, kaj je sprožilo ta zaplet jetrne bolezni in sprožilni dejavnik odpraviti (tabela 3). Tabela 3. Sprožilni dejavniki poslabšanja hepatične encefalopatije po pogostnosti. 1. okužbe (spontani bakterijski peritonitis, okužbe sečil ali dihal) 2. izsušitev zaradi prevelikega odmerka diuretikov 3. elektrolitsko neravnovesje (diuretiki, bruhanje, driska) 4. zaprtje 5. krvavitev v prebavila 6. zdravila (benzodiazepini) GASTROENTEROLOG 9 Specifično zdravljenje Neresorbtabilna disaharida laktuloza in laktikol (4-galaktozil-sorbitol) sta temelj današnjega zdravljenja HE. Delujeta tako, da zmanjšata količino črevesnih bakterij in spremenita sestavo črevesne flore v korist tistih bakterij, ki niso zmožne proizvajati amonijaka. Človekova sluznica ozkega črevesa ne proizvaja encima, ki bi razgradil laktulozo, zato nerazgrajena pride do širokega črevesa, kjer jo bakterije presnovijo v kisle produkte. Povečana kislost v širokem črevesu zmanjša ionizacijo amonijaka in s tem zmožnost njegove resorbcije prek črevesne stene. Nastalo kislo okolje ne ustreza bakterijam, ki proizvajajo amonijak, poveča pa se količina tistih, ki presnavljajo laktulozo. Številne raziskave so potrdile učinkovitost laktuloze v primerjavi s placebom pri preprečevanju ponovitev epizod HE (23). Čeprav pa rezultati meta-analize glede učinkovitosti zdravljenja HE z laktulozo niso povsem nedvomni (24), je po vseh priporočilih laktuloza temelj sekundarne profilakse HE (3). Laktikol je po izsledkih meta-analize pri zdravljenju kronične encefalopatije enako učinkovit kot laktuloza (25). Bolniku damo od 45–90 mL laktuloze razdeljeno preko dneva. Dozo individualno prilagodimo, tako da ima bolnik 2–3 mehke stolice dnevno. Nezavestnim bolnikom lahko dajemo laktulozo po nazogastrični sondi. V zadnjih letih opozarjajo na tveganja, ki jih prinaša uporaba laktuloze pri bolnikih z napredovalo jetrno cirozo (v stadiju Child C). Prihajalo naj bi do večjega števila spontanih bakterijskih okužb zaradi pogostejše translokacije bakterij prek črevesne stene ob uporabi laktuloze, še večkrat pa do drisk z dehidracijo in elektrolitskim neravnovesjem ter posledično do pogostejših epizod s poslabšanjem HE (26). Čiščenje črevesa s klizmo uporabljamo, ker na ta način zmanjšamo količino črevesnih bakterij in s tem posredno tudi proizvodnjo amonijaka. Bolnike z motnjo zavesti zaradi HE v večini bolnišnic po svetu zdravimo s klizmami z raztopino laktuloze ali laktikola (2/3 vode in 1/3 laktuloze/laktikola), čeprav prednosti čiščenja z laktulozo ali laktikolom v primerjavi z običajnim klistiranjem izsledki raziskav niso nedvomno potrdili. (27) 10 GASTROENTEROLOG Širokospektralni neresorbtabilni antibiotiki učinkujejo tako, da zmanjšajo količino bakterij v črevesju, s tem pa produkcijo amonijaka. V zadnjih letih za zdravljenje in sekundarno profilakso HE uporabljamo antibiotik rifaksimin, ki deluje tudi kot modulator črevesne flore, tako da selektivno zmanjša število bakterij, ki so zmožne proizvajati amonijak. V številnih raziskavah so dokazali njegovo učinkovitost v primerjavi s placebom, drugimi antibiotiki in neresorbtabilnimi disaharidi (28). Prepričljivo zmanjša število epizod HE, zaradi sterilizacije črevesja in posledično zmanjšane translokacije bakterij v krvni obtok pa zmanjša tudi pogostnost spontanih bakterijskih okužb pri cirotikih in zato zmanjša smrtnost bolnikov z napredovalo jetrno cirozo (29). Priporočljiv dnevni odmerek je 800–1200 mg. V kombinaciji z laktulozo ga uporabljamo kot drugo linijo zdravljenja HE, ki je ne obvladamo z drugimi ukrepi, predvsem pa pri bolnikih z napredovalo cirozo (v stadiju Child C > 12 točk oziroma Mayo End Stage Liver Disease Score MELD > 25) (30). Takojšnje, toda kratkotrajno izboljšanje zavesti lahko dosežemo z antagonisti GABA-benzodiazepinskih receptorjev (flumazenil). Učinek dosežemo tako, da prehodno blokiramo delovanje endogenih benzodiazepinov, vendar pride do ponovnega poslabšanja zavesti že po nakaj minutah do urah (31). Tovrstno zdravljenje nima dolgoročnejšega učinka na izboljšanje HE in je upravičeno le pri bolnikih, pri katerih so bili sprožilec poslabšanja HE benzodiazepinski medikamenti. Intravensko aplicirani L-ornitin L-aspartat dokazano zniža serumsko koncentracijo amonijaka, raziskave so potrdile tudi klinični učinek v primerjavi s placebom (32). V nekaterih državah ga uporabljajo za zdravljenje akutno nastalih motenj zavesti v sklopu HE. Prehrana V zadnjih letih je prišlo do pomembne spremembe v priporočilih glede omejitve vnosa beljakovin. Splošno sprejeto soglasje je, da se moramo pri bolnikih s HE izogibati izrazito hipoproteinski dieti. Pomanjkanje beljakovin v prehrani cirotičnih bolnikov vodi do poglobitve katabolnih procesov v organizmu in do napredovanja sarkopenije, pri bolnikih z zmanjšano količino zaužitih beljakovin pa niso odkrili statistično značilnega zmanjšanega števila epizod HE. Danes priporočamo, da bolnik s cirozo, ne glede na HE, zaužije 1,2–1.5 g beljakovin/kg telesne teže dnevno (33). Prednost imajo rastlinske in mlečne beljakovine. Katabolne procese v bolnikovem organizmu skušamo zavreti z energijsko bogato hrano, dnevno vsaj 35–40 kcal/kg idealne telesne teže (33). Obroki naj bodo pogostejši, hrana pa lahko prebavljiva. Priporočljivi so tudi pripravki za dohranjevanje s posebno sestavo – obogateni z aminokislinami z razvejanimi verigami. Bolnike z moteno zavestjo hranimo po sondi. Raziskave v zadnjih letih dokazujejo tudi ugoden učinek probiotikov, ki naj bi spremenili sestavo črevesne flore v korist tiste, ki ne producira amonijaka (34). Literatura: ZAKLJUČKI 8. Hepatična encefalopatija (HE) je pogost zaplet napredovale jetrne bolezni, ki ne pomeni le zdravstvene težave za bolnika, ampak ima tudi širše socialne in ekonomske posledice. Diagnozo postavimo z izključitvijo drugih vzrokov nevropsihiatričnih motenj. Glede na klinično sliko HE delimo na očitno in prikrito. Klinično prikrito HE diagnosticiramo z uporabo različnih nevrofizioloških in psihometričnih testov. Nivo serumskega amonijaka sam po sebi nima diagnostične in prognostične vrednosti in ne vpliva na oceno resnosti HE. Laktuloza in laktikol sta prvi izbor zdravljenja in sekundarne profilakse ponovitve HE. Za bolnike s HE ob najbolj napredovali jetrni bolezni ali s pogostimi ponovitvami HE je indicirano vzdrževalno zdravljenje z neresorbtabilnim širokospektralnim antibiotikom rifaksiminom. Rutinsko zdravljenje prikrite HE ni potrebno. Striktno omejevanje beljakovin v prehrani bolnikov s HE je škodljivo, bolnik naj zaužije 1,2–1,5 g beljakovin/kg telesne teže dnevno. 9. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. Rakoski MO, McCammon RJ, Pierre JD, Iwashyna TJ, Marrero JA, Lok AS, et al. Burden of cirrhosis on older Americans and their families: analysis of the health and retirement study. Hepatology 2012; 55: 184–91. Stepanova M, Mishra A, Venkatesan C, Younossi ZM. Inhospital mortality and economic burden associated with hepatic encephalopathy in the United States from 2005 to 2009. Clin Gastroenterol Hepatol 2012; 10: 1034–41. Vilstrup H, Amodio P, Bajaj J, Cordoba J, Ferenci P, Mullen KD, Weissenborn K, Wong P. Hepatic encephalopathy in chronic liver disease: 2014 practice guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases and the European Association for the Study of the Liver. Hepatology 2014; 60: 715–35. Saunders JB, Walters JRF, Davies P, Paton A. A 20-year prospective study of cirrhosis. BMJ 1981; 282: 263–6. Jepsen P, Ott P, Andersen PK, Sřrensen HT, Vilstrup H. The clinical course of alcoholic liver cirrhosis: a Danish population-based cohort study. Hepatology 2010; 51: 1675–82. D’Amico G, Morabito A, Pagliaro L, Marubini E. Survival and prognostic indicators in compensated and decompensated cirrhosis. Dig Dis Sci 1986; 31: 468–75. Amodio P, Del Piccolo F, Petteno E, Mapelli D, Angeli P, Iemmolo R, et al. Prevalence and prognostic value of quantified electroencephalogram (EEG) alterations in cirrhotic patients. J Hepatol 2001; 35: 37–45. Groeneweg M, Moerland W, Quero JC, Krabbe PF, Schalm SW. Screening of subclinical hepatic encephapopathy. J Hepatol 2000; 32: 748–53. Bustamante J, Rimola A, Ventura PJ, Navasa M, Cirera I, Reggiardo V, et al. Prognostic significance of hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis. J Hepatol 1999; 30: 890–895. Riggio O, Ridola I, Pasquale C, Nardelli S, Pentassuglio I, Moscucci F, et al.Evidence of persistent cognitive impairment after resolution of overt hepatic encephalopathy. Clin Gastroenterol Hepatol 2011; 9: 181–183. Cordoba J. New assessment of hepatic encephalopathy. J Hepatol 2011; 54: 1030–1040. Norenberg MD. Astrocytic-ammonia interactions in hepatic encephalopathy. Semin Liver Dis 1996; 16: 245–53. Cordoba J, Alonso J, Rovira A, Jacas C, Sanpedro F, Castells L, et al. The developement of low-grade cerebral edema in cirrhosis is supported by the evolution of 1H-magnetic resonance abnormalities after liver transplantation. J Hepatol 2001; 35: 598–604. Häussinger D, Schliess F. Pathogenetic mechanisms of hepatic encephalpathy. Gut 2008; 57: 1156–65. Norenberg MD, Jayakumar AR, Rama Rao KV. Oxidative stress in the pathogenesis of hepatic encephalopathy. Metab Brain Dis 2004; 19: 313–29. Restuccia T, Gomez-Anson B, Guevara M, Alessandria C, Torre A, Alayrach ME, et al. Effects of dilutional hyponatremia on brain organic osmolytes and water content in patients with cirrhosis. Hepatology 2004; 39: 1613–22. GASTROENTEROLOG 11 17. Butterworth RF. Neurotransmitter dysfunction in hepatic encephalopathy: new approaches and new findings. Metab Brain Dis 2001; 16: 55–5. 18. Ferenci P, Lockwood A, Mullen K, Tarter R, Weissenborn K Blei AT. Hepatic encephalopathy – definition,nomenclature,diagnosis, and quantification: final reportof the working party at the 11th World Congress of Gastroenterology, Vienna,1998. Hepatology 2002; 35: 716–21. 19. Lauridsen MM, Jepsen P, Vilstrup H. Critical flicker frequency and continuous reaction times for diagnosis of minimal hepatic encephalopathy: a comparative study of 154 patients with liver disease. Metab Brain Dis 2011; 26: 135–9. 20. Bajaj JS, Stein AC, Dubinsky RM. What is driving the legal interest in hepatic encephalopathy? Clin Gastroenterol Hepatol 2011; 9: 97–8. 21. Bajaj JS, Cordoba J, Mullen KD, Amodio P, Shawcross DL, Butterworth RF, Morgan MY. Review article: the design of clinical trials in hepatic encephalopathy – an International Encephalopathy and Nitrogen Metabolism (ISHEN) consensus statement. Aliment Pharmacol Ther 2011; 33: 739–47. 22. Guerit JM, Amantini A, Fischer C, Kaplan PW, Mecarelli O, Schnitzler A, et al. Neurophysiological investigations of hepatic encephalopathy: ISHEN practice guidelines. Liver Int 2009; 29: 789–96. 23. Sharma BC, Sharma P, Agrawal A, Sarin SK. Secondary prophylaxis of hepatic encephalopathy: an open-label randomized controlled trial of lactulose versus placebo. Gastroenterology 2009; 137: 885–91. 24. Als-Nielsen B, Gluud LL, Gluud C. Non-absorbable disaccharides for hepatic encephalopathy: systematic review of randomized trials. BMJ 2004; 328: 1046. 25. Blanc P, Daures JP, Rouillon JM, Peray P, Pierrugues R, Larrey D, et al. Lacticol or lactulose in the treatment of chronic hepatic encephalopathy: results of a meta-analysis. Hepatology 1992; 15: 222–8. 12 GASTROENTEROLOG 26. Bajaj JS, Sanyal AJ, Bell D, Gilles H, Heuman DM. Predictors of the recurrence of hepatic encephalopathy in lactulose-treated patients. Aliment Pharmacol Ther 2010; 31: 1012–7. 27. Uribe M, Berthier JM, Lewis H, Mata JM, Sierra JG, Garcia-Ramos G, et al. Acidifying enemas (lactitol and lactose) vs. nonacidifying enemas (tap water) to treat acute portal-systemic encephalopathy: a double-blind randomized clinical trial. Hepatology 1987; 7: 639–43. 28. Patidar KR, Bajaj JS. Antibiotics for the treatment of hepatic encephalopathy. Metab Brain Dis 2013; 28: 307–12. 29. Bass NM, Mullen KD, Sanyal A, Poordad F, Neff G, Leevy CB, et al. Rifaximin treatment in hepatic encephalopathy. N Engl J Med 2010; 362: 1071–81. 30. Gluud LL, Dam G, Borre M, Les I, Cordoba J, Marchesini G, et al. Lactulose, rifaximin or branched chain amino acids for hepatic encephalopathy: what is the evidence? Metab Brain Dis 2013; 28: 221–5. 31. Goulenok C, Bernard B, Cadranel JF, Thabut D, Di Martino V, Opolon P, et al. Flumazenil vs. placebo in hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis: a metaanalysis. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 361–72. 32. Kircheis G, Nilius R, Held C, Berndt H, Buchner M, Gortelmeyer R, et al. Therapeutic efficacy of L-ornithineL-aspartate infusions in patients with cirrhosis and hepatic encephalopathy: results of a placebo-controlled, double-blind study. Hepatology 1997; 25: 1351–60. 33. Amodio P, Berneur C, Butterworth R, Cordoba J, Kata A, Montagnese S, et al. The nutritional management of hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis: ISHEN practice guidelines. Hepatology 2013; 58: 325–36. 34. Agrawal A, Sharma BC, Sharma P, Sarin SK. Secondary prophylaxis of hepatic encephalopathy in cirrhosis: an open-label, randomized controlled trial of lactulose, probiotics, and no therapy. Am J Gastroenterol 2012; 107: 1043–50. Raziskovalni članek / Research article Pregled ERCP dejavnosti v Univerzitetnem kliničnem centru Maribor v obdobju treh let z oceno kakovosti na podlagi samoocene opravljenega dela Quality evaluation of ERCP performance in University clinical center Maribor through self-assessment in a period of three years Davorin Dajčman*, Andreja Ocepek 1Univerzitetni klinični center Maribor, Klinika za interno medicino, Oddelek za gastroenterologijo Gastroenterolog 2015; 1: 13–16 Ključne besede: endoskopska retrogradna holangiopankreatografija, ERCP, metoda samoanalize Key words: Endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP, self-assessment method IZVLEČEK ABSTRACT V zadnjem času v gastrointestinalni endoskopiji skokovito narašča zanimanje za izboljšanje kakovosti posegov in njihovo ustrezno dokumentiranje. Endoskopska retrogradna holangio-pankreatografija (ERCP) je najbolj kompleksen in s tveganjem povezan poseg, ki ga opravljajo gastroenterologi. Namen pričujoče predstavitve retrospektivne analize je z metodo samoanalize ugotoviti zanesljivost in uspešnost ERCP dejavnosti. Sledenje in ocena kakovosti endoskopskega posega pa ni možna brez jasno opredeljene metode spremljanja oziroma ocene specifičnih količin značilnih za sam poseg. V naši raziskavi smo retrospektivno analizirali izvedbo posega s poudarkom na zahtevah ERCP posega v terciarni klinični ustanovi. Z retrospektivno analizo podatkov o 343 bolnikih smo pridobili uporabne podatke o variabilnosti ERCP posegov v praksi Univerzitetnega kliničnega centra v Mariboru, na podlagi katerih lahko v bodoče načrtujemo lasten razvoj dejavnosti ERCP. Metoda The interest in the quality and documentation of endoscopic procedures is increasing. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) is the most complex and invasive procedure regularly performed by gastroenterologists and has a relatively high complication rate. The goal of presented analysis was to assess the complication and success rate of procedures in our ERCP unit. In this study, we retrospectively evaluated the performance of endoscopists in a tertiary referral hospital using a self-assessment method. The retrospective analysis of 343 patients provided useful data on ERCP practice in University Clinical Center Maribor. This data will be used in planning future unit development. In addition, self-assessment of procedural performance in ERCP can enhance quality by stimulating active reflection on one’s actions and provides insight into quality of ERCPs on an individual basis and group performance. *Davorin Dajčman, dr. med. Univerzitetni klinični center Maribor, Klinika za interno medicino, Oddelek za gastroenterologijo GASTROENTEROLOG 13 samoanalize lahko bistveno pripomore k pridobivanju izkušenj in samooceni vsakega posameznega endoskopista, hkrati pa pripomore pri ocenjevanju uspešnosti in razvoju kakovosti ERCP v splošnem. UVOD Endoskopska retrogradna holangiopankreatografija (ERCP) je najzahtevnejši in tehnično najbolj kompleksen endoskopski poseg v področju zunajjetrih žolčnih izvodil in trebušne slinavke skozi zgornja prebavila (1). Ker je ERCP povezana z relativno visoko stopnjo neželjenih posledic, je doslednost in kakovst izvedbe ključnega pomena za končno uspešnost posega. Prav kakovost in natančnost izvedbe posega pa je v zadnjem desetletju ključna skrb v gastrointestinalni endoskopiji, zaradi česar se krepijo metode samoanalize kakovosti endoskopske dejavnosti na podlagi kritične ocene opravljenih posegov (2, 3). Dobro oceno uspešnosti izvajanja določnega posega omogočata ocena in sledenje specifičnih lastnosti, posledic in količin, značilnih za izvedeni poseg (2–5). Zaradi tega je Ameriška zveza za gastrointestinalno endoskopijo (American Society for Gastrointestinal Endoscopy – ASGE) predlagala niz kazalcev kakovosti za ERCP in jih razdelila v tri skupine. V prvo skupino spadajo dejavniki iz obdobja pred posegom, med katerimi je najpomembnejša ocena ustreznosti indikacije za ERCP, v drugi skupini so dejavniki med posegom ERCP, s poudarkom na uspešosti kaniliranja skupnega žolčnega voda (SŽV) in terapevtska uspešnost, tretjo skupino pa tvorijo dejavniki iz obdobja po posegu, med katere prištevajo pojavnost neželjenih učinkov in način dokumentiranja storitve (5). Do danes so bile objavljene številne raziskave, ki so ocenjevale kakovost ERCP na podlagi neželjenih stranskih učinkov in preučevale dejavnike tveganja za njihov pojav, medtem ko sta tehnična uspešnost posega in bolnikovo počutje na podlagi ocene lastnega dela le redko opisana (6, 7). Izsledki pridobljeni iz ocene lastnih podatkov lahko pripomorejo k izboljšanju učinkovitosti posameznega endoskopista oziroma endoskopskega centra, omogočajo primerjavo individualnega ali skupinskega pristopa in 14 GASTROENTEROLOG prepoznavanje slabosti ter njihovo odpravljanje (5, 8). S poudarkom na analizi posameznih stopenj ERCP posega je možno opaziti pomanjkljivosti in zagate tehnične izvedbe ERCP, kot na primer povprečno število potrebnih poskusov kanilirinja SŽV za uspešno injiciranje kontrasta ter delež prikazanih retrogradnih holangiografij v primerjavi s vsemi poskusi ERCP (6, 8, 9). V prispevku predstavljava analizo 343 ERCP izvedenih v Univerzitetnem kliničnem centru (UKC) Maribor v obdobju od januarja 2011 do oktobra 2014, oceno tehnične izvedbe posega, klinične uspešnosti zdravljenja ter ustreznosti indikacije. METODA IN REZULTATI V obdobju od 1. januarja 2011 do 31. oktobra 2014 je bilo spremljanih 343 bolnikov pri katerih je bila sprejeta indikacija za ERCP in endoskopsko sfinkterotomijo holedohalnega sfinktra (EST). V analizo je bilo vključenih 161 moških in 182 žensk med 26. in 93. letom starosti. Opazovali smo indikacijo, tehnično izvedbo kaniliranja SŽV, izvedbo EST, uspešnost odstranjevanja kamnov iz zunanjih jetrnih žolčnih vodov, uspešnost vstavitve opornic v SŽV in pojav neželjenih učinkov. Pri vseh bolnikih z znaki zaporne zlatenice in jasno indikacijo prisotnih žolčnih kamnov v zunanjih jetrnih žolčnih vodih ali verjetnostjo tumorja v področu glave trebušne slinavke, periampularnega regije ali žolčnih izvodil, smo pristopili k kaniliranju SŽV z namenom opraviti EST, saj diagnostičnega ERCP v UKC Maribor ne izvajamo več. Kaniliranje SŽV je bilo uspešno izvedeno pri 289 bolnikih, medtem ko pri 47 bolnikih kaniliranje SŽV ni bilo uspešno, kar predstavlja 13,7 %. Najpogostejši razlog neuspešnega kaniliranja SŽV je bila preraščajoča tumorska sprememba v področju Vaterijeve papile (18 bolnikov/38 %), sledita pa jukstapapilani divertikel (12 bolnikov/25 %) in spazem Odijevega sfinktra (7 bolnikov/15 %). Med manj pogostimi vzroki so bili zaplet same duodenoskopije, bolnikova zavrnitev posega tik pred posegom, anatomske spremembe zgornjih prebavil zaradi operacije ter motnja požiranja (skupaj 10 bolnikov/22 %). Pri teh bolnikih je bila izvedena le celotna ali delna duodenoskopija brez uspešnega kaniliranja SŽV. Pri 7 bolnikih je bil kaniliran le Wirsungov vod (WV) trebušne slinavke, SŽV pa je ostal nedosegljiv kljub predhodni vstavitvi začasne opornice v WV pri treh bolnikih. Ostali štirje bolniki niso vzdržali podaljšane duodenokopije zaradi težkega kanilirinja SŽV. Jukstapapilarni divertikel smo odkrili pri 10.2 % bolnikov in kljub temu uspešno kanilirani SŽV kar pri dveh tretjinah teh bolnikov. EST smo opravili pri 253 bolnikih in pri 241 uspešno odstranili kamne iz žolčnih izvodil. Zaradi drenaže holangitisa smo pri 21 bolnikih z žolčnimi kamni v SŽV, po uspešni odstranitvi, vstavili začasno plastično opornico. Zaporno zlatenico pri bolnikih s tumorji smo razrešili pri 33 bolnikih, od tega jih je prejelo 30 plastično in le 3 bolniki kovinsko opornico. Zaradi izboljšanja kakovosti svojega dela smo opravili tudi analizo neželjenih učinkov, pri čemer smo se osredotočili na hude neželjene učinke, med katere spadajo pankreatitis, krvavitev po sfinkterotomiji in perforacija votlega organa v predelu zgornjih prebavil. V naši skupini bolnikov je prišlo pri 6,1 % preiskovancev do hudega zapleta. Pri 11 bolnikih (52 %) se je razvil klinično pomemben pankreatitis; pri njih smo opazovali porast serumske koncentracije lipaze, aktivnost C-reaktivnega proteina in prokalcitonina, z računalniško tomografijo (CT) smo odkrili nekrozo peripankreatičnega maščevja, edem organa in tekočinske kolekcije ob njem. Krvavitev smo morali aktivno zaustaviti pri 5 bolnikih (24 %), do perforacije dvanajstnika je prišlo le pri enem bolniku (5 %). Samo štirje bolniki pa so razvili življensko ogrožujoče neželjene učinke povezane z endoskopijo zgornjih prebavil, napredovalostjo bolezni ali poslabšanja pridruženih stanj med posegom; eden od njih je zaradi poslabšanja srčnega popuščanja in razvoja sepse po kirurškem zdravljenju perforacije hiatalne kile med ERCP posegom 11 dan po nastanku neželjenega učinka umrl. Smrtnost zaradi ERCP dejavnosti v prikazanem obdobju je tako bila 0,3 %, kar je primerljivo z velikimi centri po svetu, medtem ko podatkov za druge domače centre nimamo. V enem primeru je prišlo do ukleščenja Dormijeve košarice, zaradi česar je bolnik potreboval kirurško oskrbo, pri drugem do masivne krvavitve iz gomoljastega tumorja Vaterijeve papile, v zadnjem pa do perforacije antruma želodca zaradi deformacije piloričnega kanala, ki je bila bila uspešno kirurško zdravljena. DISKUSIJA S pričujočo analizo naše ERCP dejavnosti smo poskušali oceniti klinično učinkovitost metode zdravljenja in to primerjati z učinkovitostjo posega. Upoštevajoč izlsedke pregleda 343 bolnikov smo ugotovili učinkovitost posega pri 81,6 % bolnikov, medtem ko je bila takojšnja klinična učinkovitost nekoliko nižja, saj je pri 18 bolnikih prišlo do pojava hudih neželjenih učinkov povezanih s sicer tehnično brezhibno izvedenim posegom in je znašala 76,4 %. Večina bolnikov je sicer kasneje dobro okrevala in ponovni ERCP ni bil potreben. S pristopom analize opravljenega dela smo lahko prepoznali najšibkejše točke izvajanja posega med katerimi so najpogostejši: nezmožnost izvedbe posega med samo preiskavo, neuspešno kaniliranje skupnega žolčnega voda, nepopolne ekstrakcije kamnov, nepopolno drobljenje kamnov, zgodnja odpoved endoskopske drenaže zlatenice in ukleščenje ekstrakcijske košarice. V smislu izboljšanja kakovosti opravljanja ERCP in pridruženih posegov nam je v veliko korist pri pomanjkanju pomankljivosti tudi kvantitavna in kvalitativna ocena neželjenih posledic zdravljenja. Najpogostejši neželjeni učinki ERCP v naši ustanovi so v celoti primerljivi z drugimi centri tako po količini kot vrsti; največkrat se razvije vnetje trebušne slinavke, sledita krvavitev in perforacija, medtem ko so zapleti povezani s pridruženimi boleznimi zelo redki. V splošnem ugotavljamo, da popolnega terapevtskega učinka brez dodatnik neželjenih pojavov v prvem poskusu ERCP obravnave ne dosežemo pri vsakem petem bolniku. Pri teh bolnikih je potrebno postopek ponoviti ali pa spremeniti načrt zdravljenja oziroma bolnika zdraviti kirurško. GASTROENTEROLOG 15 Večina dosedanjih študij uspešnosti ERCP dejavnosti v preteklosti je bila usmerjena v analizo neželjenih učinkov, le nekatere novejše v zadnjih letih pa so se usmerile v oceno kakovoti procesa na podlagi tehnične uspešnosti, ki ugotavljajo uspešnost kaniliranja SŽV v velikih centrih med 92–94 % (8, 10, 11). V našem centru dosegamo 86,2 % uspešnost kaniliranja, medtem ko smo dosegli 85,4 % odstranitev kamnov iz SŽV. Ameriška zveza za gastrointestinalno endoskopijo (American Society for Gastrointestinal Endoscopy – ASGE) priporoča dobrim centrom vsaj 90 % uspešnost kaniliranja SŽV in 85 % uspešnost pri zdravljenju kamnov (12). Standardno uspešnost dosegamo tudi pri vstavljanju opornic v SŽV, vendar pa smo v analiziranem odbobju omenjeni poseg opravili bistveno manj krat kot je to značilno za razvite centre. Priporočena uspešnost po priporočilih ASGE presega 90 %, mi pa smo uspešno vstavili opornico 54 bolnikom od 57 z jasno indikacijo, kar je 94,7 %. V povprečju dva endoskopista opravita približno 85–110 posegov letno, pri čemer eden opravlja ERCP popolnoma samostojno, drugi pa je v procesu edukacije. Natačnih študij o optimalnem številu posegov za zagotavljanje kakovostne ERCP še nimamo, vendar večina priporoča minimalno število 100 posegov/letno/izvajalca, s čemer smo uvrščeni med manjše razvijajoče centre z zadovoljivo in primerljivo uspešnostjo izvajanja ERCP (3, 11, 12). Izrazite zveze med nižjim številom opravljenih posegov in slabšo uspešnostjo nismo potrdili, ugotavljamo pa, da endoskopist z manjšim številom letno opravljenih posegov ni nujno najslabši endoskopist in obratno (5). ZAKLJUČEK Diagnostičnega ERCP ne izvajamo, saj imamo na razpolago priporočene manj invazivne metode kot sta endoskopski ultrazvok (EUZ) ali magnetna resonančna pankreatografija (MRCP). Pridobljeni rezultati v naši analizi so nam pripomogli pri izdelavi bodoče strategije razvoja terapevtske ERCP dejavnosti v naši ustanovi, ki vključuje razrešitev kamnov v SŽV, zdravljenje holangitisa in biliarnega pankreatitisa ter vzpostavitev drenaže maligne zlatenice pri bolnikih z neresektabilnimi tumorji v področju žolčnih vodov in 16 GASTROENTEROLOG trebušne slinavke. V izboljšanju tehnične uspešnosti posega in posledično boljše klinične učinkovitosti potrebujemo predvsem povečanje števila posegov, pravilen izbor bolnikov, minimaliziranje tehničnih ovir, kot so okvara aparatur (nadomestni endoskopi ali diaskospka rentgenska miza), ustrezno pripravo bolnika, dodatno izboljšanje kaniliranja SŽV, več izkušenih endoskopistov za ERCP ter povečanje števila endoskopskih sester. Za dokončno optimiziranje kakovosti ERCP dejavnosti pa sta nujna še zgodnje odkrivanje dejavnikov tveganja za pojav neželjenih učinkov in ustrezno ukrepanje v primeru njihovega pojava. Literatura: 1. Bjorkman DJ, Popp JW Jr. Measuring the quality of endoscopy. Gastrointest Endosc 2006; 63 (4 Suppl): 1–2. 2. Naylor G, Gatta L, Butler A, Duffet S, Wilcox M, Axon AT, et al. Setting up a quality assurance program in endoscopy. Endoscopy 2003; 35: 701–7. 3. Baron TH, Petersen BT, Mergener K, Chak A, Cohen J, Deal SE, et al. Quality indicators for endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Am J Gastroenterolo 2006; 101: 892–7. 4. Kapral C, Duller C, Wewalka F, Kerstan E, Vogel W, Schreiber F. Case volume and outcome of endoscopic retrograde cholangiopancreatography: results of a nationwide Austrian benchmarking project. Endoscopy 2008; 40: 625–30. 5. Ekkelenkamp VE, Koch AD, Haringsma J, Poley JW, van Buuren HR, Kuipers EJ, et al. Quality evaluation through self-assesment: a novel method to gain insight into ERCP performance. Frontline Gastroenterology 2014; 5: 10–16. 6. Cotton PB, Garrow D, Gallagher J, Romagnuolo J. Risk factors for complications after ERCP: a multivariate analysis of 11497 procedures over 12 years. Gastrointest Endosc 2009; 70: 80–0. 7. Ekkelenkamp VE, Dowler K, Valori RM, Dunckley P. Patient comfort and quality in colonoscopy. World J Gastroenterol 2013; 19: 2355–61. 8. Colton JB, Curran CC. Quality indicators, including complications of ERCP in a community setting; a prospective study. Gastrointest Endosc 2009; 70: 457–67. 9. Cotton PB. Income and outcome metrics fort he objective evaluation of ERCP and alternative methods. Gastrointest Endosc 2002; 56(6 Suppl): 283–9. 10. Enochsson L, Swahn F, Arnelo U. ERCP procedures from the Swedish Registry for Gallstone Surgery and ERCP. Gastrointest Endosc 2010; 72: 1175–84. 11. Williams EJ, Ogollah R, Thomas P. What predicts failed cannulation and therapy ERCP? Results of a large-scale multicenter analysis. Endoscopy 2012; 44: 674–83. 12. Cotton PB, Romagnulo J, Faigel DO. Grading the comlexity of endoscopic procedures: results of an ASGE working party. Gastrointest Endosc 2011; 73: 868–74. Pregledni članek / Review article Pomen fekalnega kalprotektina pri kronični vnetni črevesni bolezni Fecal calprotectin in inflammatory bowel disease Tina Kurent*, David Drobne Univerzitetni klinični center Ljubljana, Interna klinika, Klinični oddelek za gastroenterologijo Gastroenterolog 2015; 1: 17–24 Ključne besede: kalprotektin, kronična vnetna črevesna bolezen, biomarker, Crohnova bolezen, ulcerozni kolitis, endoskopija Key words: calprotectin, inflammatory bowel disease, biomarker, Crohn’s disease, ulcerative colitis, endoscopy IZVLEČEK ABSTRACT Kronična vnetna črevesna bolezen (KVČB), z največjima podtipoma Crohnovo boleznijo (CB) in ulceroznim kolitisom (UK), je kronična ali ponavljajoča se bolezen. Terapevtski cilj zdravljenja KVČB je zaceljena sluznica, saj lahko le tako spremenimo naravni potek bolezni. Zato obstaja velika potreba po neinvazivni metodi za ugotavljanje zaceljenosti sluznice, ki bi lahko nadomestila kontrolne endoskopske preiskave. Fekalni kalprotektin je protein, ki se nahaja v nevtrofilnih granulocitih in se med vnetjem črevesne sluznice sprošča v lumen črevesja. Je občutljiv biomarker vnetja črevesne sluznice in že uveljavljen presejalni test za razlikovanje med organskimi in funkcionalnimi vzroki črevesne simptomatike, manj pa je jasno, kakšna je vloga za spremljanje endoskopske aktivnosti KVČB. Koncentracija kalprotektina dobro korelira z endoskopsko aktivnostjo bolezni pri CB in UK. Določanje kalprotektina omogoča spremljanje aktivnosti KVČB, ocenjevanje odgovora na zdravljenje, predvidevanje pooperativne ponovitve CB po ileocekalni resekciji, oceno tveganja za zagon bolezni po ukinitvi bioloških zdravil ter ugotavljanje subkliničnega vnetja pri bolnikih v klinični remisiji. Pomembno pa je upoštevati tehnične omejitve različnih metod za Inflammatory bowel diseases (IBD), namely Crohn’s disease and ulcerative colitis, are chronic relapsing remitting disorders. The therapeutic target in IBD is mucosal healing as achieving this goal is necessary to change disease course. Consequently, there is a great need for a non-invasive marker, such as fecal calprotectin, that would allow to assess the level of mucosal healing. Calprotectin is a protein found in the cytosol of human neutrophils, which are released to gut lumen in case of bowel inflammation. It can be detected in faeces and can thus be used as a sensitive marker of intestinal inflammation. Fecal calprotectin can be used to help diagnose IBD, assess disease activity and prognosis. It is a powerful test to differentiate IBD from irritable bowel syndrome. Faecal calprotectin correlates well with endoscopic activity of IBD and can help to predict the response to treatment. It has the ability to detect subclinical inflammation and thus predict clinical relapse in patients in clinical remission, after treatment de-escalation and in postoperative settings in Crohn’s disease. However, it is important to take into account technical limitations of different assays and errors that may occur during the collection and storage of stool samples. *Tina Kurent, dr. med. Univerzitetni klinični center Ljubljana, Interna klinika, Klinični oddelek za gastroenterologijo GASTROENTEROLOG 17 določanje kalprotektina, saj obstajajo pomembne razlike med njimi, ter napake, ki lahko nastanejo pri napačnem odvzemu in shranjevanju blata. UVOD Pri bolnikih s KVČB je pomembna zgodnja diagnoza bolezni, opredelitev razširjenosti in aktivnosti bolezni in nato individualna prilagoditev terapije ter spremljanje učinkovitosti zdravljenja. Glavni cilj zdravljenja dandanes je zaceljena sluznica črevesja, saj je postalo jasno, da lahko le tako spremenimo naravni potek bolezni. Zmanjša se število ponovitev bolezni, operacij, izboljša prognoza in zmanjša tveganje za razvoj kolorektalnega raka. Koncept zaceljenje sluznice pa dodatno postavlja v ospredje endoskopijo, saj velja, da je endoskopija edini zanesljivi način za potrditev endoskopske remisije. Zaradi invazivnosti, cene in omejenih kapacitet endoskopije obstaja velika potreba po neinvazivnem, dostopnem markerju, ki bi lahko vsaj deloma nadomestil endoskopsko ocenjevanje sluznice črevesa. Tak marker bi utegnil biti kalprotektin, ki smo ga doslej uporabljali predvsem za pomoč pri razlikovanju med organskimi in funkcionalnimi boleznimi črevesa (1). Manj jasno je, kakšna je vloga kalprotektina za spremljanje aktivnosti KVČB (2). V preglednem članku prikazujemo klinično uporabnost kalprotektina pri diagnostičnem postopku in vodenju bolnikov s KVČB. KALPROTEKTIN Fekalni kalprotektin je bil odkrit pred dvajsetimi leti in je že dobro raziskan, visoko občutljiv biomarker nevtrofilnega vnetja črevesne sluznice. Je heterodimerni protein, ki veže kalcij in nastaja na mestu aktivnega vnetja črevesja v nevtrofilnih granulocitih in makrofagih. Tvorba in izločanje kalprotektina se aktivirata s pomočjo vnetih citokinov, vezave imunoglobulinov ter ob prisotnosti bakterijskih produktov. Zaradi aktivnega vnetja pride do migracije nevtrofilnih granulocitov v sluznico črevesne stene, ki po odmrtju zaradi večje permabilnosti sluznice in izgube 18 GASTROENTEROLOG naravne pregrade sprostijo svoje produkte v lumen črevesja. Njihovo število in posledično koncentracija njihovih produktov v blatu, tudi fekalnega kalprotektina, dobro odražata aktivnost vnetja sluznice (3). Vpliv na koncentracijo Srednja vrednost kalprotektina pri zdravi populaciji je 18 ± 5 mcg/g blata. Kalprotektin je zelo občutljiv biomarker, saj njegova vrednost naraste že pri blagem vnetju črevesne sluznice in pade pod mejno vrednost 50 mcg/g šele, ko pride do zacelitve sluznice. Ni pa bolezensko specifičen marker, saj povišane vrednosti kalprotektina povzročajo tudi infekcijske in maligne bolezni GIT, jetrna ciroza, portalna hipertenzija, debelost ter uporaba nesteroidnih antirevmatikov (4). Kalprotektin je pri majhnih otrocih lahko povišan tudi brez bolezni prebavil, podobno tudi pri starostnikih brez organskih bolezni. Zato je kalprotektin kot biomarker najbolj primeren za populacijo, staro med 16 in 50 let. V izbrani populaciji dejavniki, kot so spol, starost in kajenje ne vplivajo pomembno na koncentracijo. Lažno negativen rezultat lahko dobimo pri zelo tekočem vzorcu blata in pri izolirani CB tankega črevesja z blago aktivnim vnetjem (5). Nespecifična nihanja pri bolniku s kronično vnetno črevesno boleznijo Pri bolniku s KVČB pride do nespecifičnih nihanj v koncentraciji kalprotektina med posameznimi odvajanji med dnevom. V enem dnevu lahko vrednosti kalprotektina zanihajo do 50 %. Večja nihanja opažamo pri posameznikih z višjimi izmerjenimi koncentracijami kalprotektina. So pa ta nihanja večinoma v pozitivnem območju, zato ne vplivajo na razlikovanje med pozitivnimi in negativnimi rezultati in s tem načeloma ne vplivajo na terapevtske odločitve. Po drugi strani pa nihanje koncentracije omejuje primerjanje kvantitativnih vrednosti, saj tudi velika razlika v koncentraciji kalprotektina, npr. v dveh zaporednih jutranjih vzorcih pri istem posamezniku, ne pomeni nujno spremembe v endoskopski aktivnosti bolezni. Koncentracija kalprotektina v vzorcu blata je tem višja, čim daljši je čas od predhodnega odvajanja, saj se kalprotektin koncentrira v blatu. Posledično se zdi najbolj primerno za analizo uporabiti vzorec prvega jutranjega blata. Tako pridobimo vzorec z višjo koncentracijo kalprotektina in s tem zmanjšamo možnost lažno negativnega rezultata. Koncentracija kalprotektina je višja tudi v primerih, kadar je redkemu blatu primešane več sluzi, kar je verjetno posledica večje aktivnosti bolezni. Prisotnost krvi v blatu in zdravljenje s tiopurini ali steroidi nima pomembega vpliva na koncentracijo. Ker je kalprotektin odporen na bakterijsko razgradnjo, je koncentracija v enem vzorcu enakomerno razporejena in ostaja na sobni temperaturi do 3 dni nespremenjena, nato pa prične koncentracija upadati. V 7 dneh lahko pade za 28 %. Zaradi obstojnosti na sobni temperaturi lahko vzorce blata bolniki pošiljajo po navadni pošti, vendar pa je priporočljivo, da se vzorcev ne pošilja čez vikend, da se izognemu časovnemu zamiku 3 dni med odvzemom in analizo (6). Metode za določanje fekalnega kalprotektina Najbolj uveljavljena metoda za določanje koncentracije kalprotektina v blatu je ELISA z mono- ali poliklonskimi protitelesi. Primerna je za analiziranje serije vsaj 30 vzorcev, da se tako izkoristi cela analitska plošča. Je časovno zamudna metoda, saj analiziranje traja več ur. Poleg tega pa za pravilno odčitavanje rezultatov potrebujemo strokovnjaka z izkušnjami. Nova generacija testov temelji na imunokromatografiji, imunološkem testu na podlagi lateralnega vleka, katerega rezultate analizira avtomatični čitalec. Pointof-care testi (POCT) oz. hitri testi so se izkazali za zanesljivo alternativo ELISA testom pri merjenju koncentracije fekalnega kalprotektina (7, 8). Merilniki za hitre teste niso standardizirani, in ker za ekstrakcijo uporabljajo različne raztopine, lahko pride med njimi tudi do 5-kratnih razlik v kvantitativnih rezultatih. Posledično ne moremo primerjati kvantitativnih vrednosti rezultatov različnih proizvajalcev testov. Priporoča se, da se vzorce posameznega bolnika meri z merilnikom enega proizvajalca, saj se tako lahko primerja vrednosti skozi čas in ocenjuje učinek zdravljenja. Mejne vrednosti za razlikovanje med normalno črevesno sluznico in organsko boleznijo črevesja, določene s strani proizvajalca, so v razponu od 15 do 200 mcg/g fekalnega kalprotektina v blatu. ELISA in hitri testi so primerni za spremljanje aktivnosti bolezni, saj lahko z natančnostjo zaznajo aktivno vnetje črevesne sluznice (9, 10). Meritev je s hitrimi testi opravljena v 12 do 15 minutah. Novost lanskega leta, ki v Sloveniji še ni na voljo, je možnost določanja koncentracije kalprotektina v blatu bolnikov na domu (Bühlmann IBDoc). S pripomočki za odvzem vzorca blata in z imunotest merilno tablico bolnik s pomočjo aplikacije na pametnem telefonu izmeri koncentracijo kalprotektina kar na domu. To omogoča spremljanje aktivnosti bolezni na daljavo ter dostopen izvid že v času pregleda bolnika v ambulanti (11). DIAGNOZA KRONIČNE VNETNE ČREVESNE BOLEZNI Razlikovanje med organskimi in funkcionalnimi boleznimi črevesja Pri bolnikih z drisko in bolečinami v trebuhu je težko določiti etiologijo težav, saj se simptomi KVČB in sindroma iritabilnega kolona (IBS) lahko prekrivajo. V diferencialno diagnostičnem postopku se lahko kalprotektin zaradi svoje visoke negativne napovedne vrednosti uporabi kot presejalni test za izključitev KVČB. Metaanaliza 30 prospektivnih študij je pokazala, da ima koncentracija kalprotektina, nižja od 50 mcg/g, 95-odstotno občutljivost, 91-odstotno specifičnost in 99-odstotno negativno napovedno vrednost za izkjučitev KVČB. Občutljivost je bila višja od ostalih markerjev vnetja (12, 13). S presejanjem bolnikov s pomočjo kalprotektina bi se lahko izognili 67 % nepotrebnih endoskopskih preiskav, vendar na račun 6 % lažno negativnih rezultatov kalprotektina. Spet GASTROENTEROLOG 19 druge raziskave kažejo, da je uporabnost kalprotektina nižja, senzitivnost testa med 83 in 100 % ter specifičnost med 60 in 100 % (13). Nekateri priporočajo višjo mejno vrednost 100 mcg/g, ker naj bi s tem dosegli boljše razmerje med lažno pozitivnimi in lažno negativnimi rezultati (14). Na osnovi do sedaj opravljenih raziskav lahko zaključimo, da z negativnim izvidom kalprotektina pri večini bolnikov izključimo KVČB. Pomembna omejitev pa je občutno nižja negativna napovedna vrednost pri vnetju, omejenem na tanko črevo, npr. pri izoliranem Crohnovem ileitisu (13). SPREMLJANJE AKTIVNOSTI BOLEZNI Kalprotektin se je med biomarkerji izkazal za najbolj zanesljivega pri določanju aktivnosti bolezni tako pri UK kot pri CB (15). V primerjavi z ostalimi biomarkerji vnetja ima kalprotektin najvišjo napo- vedno vrednost za endoskopsko aktivnost bolezni, in sicer pri mejni vrednosti 70 mcg/g 87-odstotno, medtem ko ima zvišan CRP 66-odstotno, povečano število levkocitov pa le 54-odstotno. Klinična slika le v 40 % odraža endoskopsko aktivnost bolezni (16). Vrednost kalprotektina pod 50 mcg/g pri odraslih odraža globoko remisijo bolezni (17). Koncentracija kalprotektina relativno dobro odraža stopnjo vnetja sluznice. Številne opravljene preiskave so poskušale določiti optimalno vrednost kalprotektina, ki bi ločila med endoskopsko aktivno boleznijo in endoskopsko remisijo (Tabela 1). V primeru mikroskopskega subkliničnega vnetja sluznice, ki ga odkrijemo le s histološko preiskavo, je kalprotektin lahko povišan kljub normalnemu endoskopskemu izvidu. Mikroskopsko vnetje vztraja pri 16–100 % bolnikov z endoskopsko mirno boleznijo in je povezano z večjim tveganjem za ponovitev bole- Tabela 1. Korelacija koncentracije fekalnega kalprotektina z endoskopsko aktivnostjo KVČB. Fekalni kalprotekn (mcg/g) > 50 > 70 Quantum Blue PhiCal PhiCal < 200 Ridascreen > 200 < 250 PhiCal PhiCal > 250 PhiCal > 30 Quantum Blue < 68 ELISA > 155 ELISA > 250 PhiCal < 278 ELISA > 30 CB UK Metoda določanja Pričakovan izvid Občutljivost SES -CD > 2 SES -CD ≥ 4 SES -CD ≥ 4 CDEIS = 0 celjenje sluznice CDEIS ≥ 3 CDEIS ≤ 3 SES -CD = veliki ulkusi (> 5mm) Endoskopski Mayo > 0 Endoskopski Mayo = 0 histološko normalen izvid histološko akvna bolezen Endoskopski Mayo > 0 Endoskopski Mayo = 0 histološko akvna bolezen *SES-CD, CDEIS, Endoskopski Mayo = endoskopski indeks za oceno aktivnosti 20 GASTROENTEROLOG Specifičnost Študija 93 % 50 % (8) 89 % 89 % 58 % 72 % (16) (16) 77 % 78 % (19) 70 % 94 % 92 % 62 % (20) (21) 60 % 79 % (21) 93 % 50 % (8) (17) (17) 71 % 100 % (21) (17) zni, razvojem raka črevesja in kolektomijo. Te bolnike lahko identificiramo s pomočjo kalprotektina (18). Normalne vrednosti kalprotektina pri otrocih so višje in mejne vrednosti niso jasno določene. V eni od raziskav priporočajo mejne vrednosti pri starosti od 1 do 6 mesecev 538 mcg/g, od 6 mesecev do 3 let 214 mcg/g in 75 mcg/g za otroke, stare 3 do 4 leta. Za starejše otroke se upošteva mejna vrednost 50 mcg/g (22). Koncentracija kalprotektina ima boljšo korelacijo s stopnjo aktivnosti vnetja pri UK kot pri CB. To bi lahko pripisali znatno nižjim izmerjenim koncentracijam, kadar je aktivno vnetje prisotno le v tankem črevesju, saj so študije pokazale, da so koncentracije kalprotektina pomembno višje pri bolnikih z aktivno CB debelega črevesja kot pri bolnikih z izolirano CB tankega črevesja (20). Pri bolnikih z UK se je izkazalo, da so koncentracije kalprotektina višje pri bolnikih s prizadetostjo levega hemikolona ali le distalnega dela debelega črevesja kot pri bolnikih z ulceroznim pankolitisom (23). Med podtipi UK se s pomočjo kalprotektina ne da razlikovati, saj razlike v koncentraciji niso dovolj značilne. Možno pa je na podlagi kvantitativnih rezultatov oceniti stopnjo aktivnosti vnetja (Slika 1) (5, 24, 25). Študije so pokazale značilno razliko med stopnjami vnetja sluznice tudi pri CB s prizadetostjo debelega črevesja (Slika 2) (26, 27). Slika 1. Korelacija med koncentracijo kalprotektina in Mayo endoskopskim indeksom za oceno aktivnosti ulceroznega kolitisa (Povzeto po Lobatón T, Inflamm. Bowel Dis. 2013) (24) Slika 2. Korelacija med koncentracijo kalprotektina in CDEIS endoskopskim indeksom za oceno aktivnosti Crohnove bolezni (Povzeto po Lobatón T, J. Crohns Colitis. 2013) (26) Za razlikovanje med CB in UK pa bo še vedno potrebna endoskopska in histološka preiskava, saj študije niso pokazale značilne razlike v koncentraciji kalprotektina med podtipi KVČB (20). ODGOVOR NA ZDRAVLJENJE Klinični simptomi in krvni markerji vnetja slabo odražajo aktivnost bolezni, zato odločitve o terapiji ni primerno sprejemati le na podlagi teh podatkov. Zaradi svoje dobre korelacije z endoskopskim in histološkim izvidom nam je kot vodilo pri zdravljenju lahko v pomoč koncentracija kalprotektina v blatu (28). S pomočjo določanja koncentracije kalprotektina lahko pri vodenju bolnikov s KVČB spremljamo odgovor na terapijo, posumimo na odpoved zdravila in predvidevamo endoskopsko remisijo ali zagon bolezni (29). Padec kalprotektina pod 100 mcg/g 2 meseca po uvedbi biološkega zdravljenja ima 84odstotno napovedno vrednost za remisijo bolezni leto dni po začetki zdravljenja (30). Pri UK je strm padec kalprotektina po uvedbi terapije z zaviralci TNF alfa dober napovedni dejavnik za uspeh zdravljenja. Izmerjena vrednost pod 50 mcg/g je pokazatelj zaceljene sluznice, globoke remisije in napoveduje dobro prognozo (31). Če pri bolniku z UK na zdravljenju s TNF alfa zaviralci v dveh zaporednih meritvah v razmaku 1 meseca izmerimo vrednosti kalprotektina nad 300 mcg/g, je to močan napovedni dejavnik za klinično ponovitev bolezni v naslednjih mesecih in je zato pri bolniku potrebno razmisliti o modifikaciji terapije (32). GASTROENTEROLOG 21 PONOVITEV BOLEZNI Po resekciji črevesja pri Crohnovi bolezni S prepoznavo skupine bolnikov z večjim tveganjem za ponovitev bolezni bi s pravočasno prilagoditvijo terapije zmanjšali morbiditeto in znižali stroške zdravljenja. Koncentracija kalprotektina je dober napovedni dejavnik za ponovitev KVČB, razen pri bolnikih z izolirano CB tankega črevesja. Pri večini bolnikov s povišanim kalprotektinom bo prišlo do klinične ponovitve bolezni v roku 6 mesecev. Pri mejni vrednosti 120 mcg/g lahko z 80-odstotno občutljivostjo in 60-odstotno specifičnostjo predvidimo klinično ponovitev bolezni pri UK in CB s prizadetostjo debelega črevesja. Pri vztrajanju vrednosti kalprotektina pod 50 mcg/g pa lahko skoraj z gotovostjo trdimo, da pri bolniku v roku leta dni ne bo prišlo do ponovitve bolezni (33). Pri zgodnji ponovitvi Crohnove bolezni po ileocekalni resekcijii so krvni markerji in klinična slika večinoma normalni še več mesecev po pojavu endoskopskih sprememb. Kalprotektin ima relativno dobro občutljivost za zaznavo pooperativne ponovitve Crohnove bolezni in je zato primeren za sledenje po operaciji. V primeru, da se pojavi porast kalprotektina, je potrebno predhodno opraviti endoskopsko preiskavo in oceniti ponovitev Crohnove bolezni po Rutgeertsu. Vrednosti kalprotektina dobro korelirajo s spremembami sluznice po Rutgeertsu (pri bolnikih z oceno i0-i1 je povprečna vrednost kalprotektina 98 mcg/g in pri bolnikih, pri katerih je prišlo do zagona bolezni z oceno i2-i4, je povprečna vrednost 234.5 mcg/g) (26, 36). Vendar pa zaenkrat kalprotektin še ne more nadomestiti koloileoskopije 6–12 mesecev po ileocekalni resekciji, zato ta ostaja del standardne obravnave. Pomembno je tudi vedeti, da je kalprotektin lahko povišan še 2 meseca po operaciji, verjetno kot posledica ishemičnega ulkusa na anastomozi, in ne predstavlja ponovitve bolezni. Pri bolnikih s KVČB na terapiji s TNF alfa zaviralci mejna vrednost 139 mcg/g po indukciji terapije z 72-odstotno občutljivostjo in 80-odstotno specifičnostjo napoveduje klinično aktivno bolezen čez leto dni (30). Pri 90 % otrok s CB z izmerjenimi vrednostmi nad 400 mcg/g pride do klinične ponovitve bolezni, medtem ko jih 89 % z izmerjenimi vrednostmi pod to mejo ostane v klinični remisiji (34). ZAKLJUČEK – Po ukinitvi biološke terapije pri bolnikih v globoki remisiji – Kalprotektin ima visoko napovedno vrednost za ponovitev bolezni po ukinitvi TNF alfa zaviralcev pri bolnikih v globoki remisiji. Za spremljanje bolnikov po ukinitvi TNF alfa zaviralcev se tako priporoča ponavljanje meritev kalprotektina na 3 mesece. Bolniki, pri katerih je prišlo do ponovitve bolezni, so imeli že 6 mesecev prej izmerjene povišane vrednosti kalprotektina nad 100 mcg/g. Z mejno vrednostjo 200 mcg/g lahko s 50-odstotno občutljivostjo in 83odstotno specifičnostjo predvidimo ponovitev bolezni v roku 2 do 4 mesecev. Bolniki brez kliničnih simptomov bolezni in vrednostmi kalprotektina pod 56 mcg/g imajo minimalno tveganje za klinično ponovitev bolezni v roku 11 mesecev (35). 22 GASTROENTEROLOG – – – Koncentracija < 50 mcg/g ima dobro negativno napovedno vrednost in tako izključi KVČB kot razlog za GIT simptome. Koncentracija kalprotektina v blatu dobro korelira z aktivnostjo vnetja pri UK in CB debelega črevesa. Vrednost < 50 mcg/g je dokaj zanesljiv pokazatelj zaceljene sluznice kolona. Povišane vrednosti pri bolnikih v klinični remisiji napovedujejo povečano tveganje za klinično ponovitev bolezni v roku pol leta. Za odvzem vzorca se svetuje prvo jutranje blato, ki naj bo pregledano v roku 3 dni. Literatura 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Papay P, Ignjatovic A, Karmiris K, Amarante H, Milheller P, Feagan B, et al. Optimising monitoring in the management of Crohn’s disease: a physician’s perspective. J Crohns Colitis. 2013; 7: 653–69. Louis E. Fecal calprotectin: towards a standardized use for inflammatory bowel disease management in routine practice. J Crohns Colitis. 2015; 9: 1–3. Sipponen T, Kolho K-L. Fecal calprotectin in diagnosis and clinical assessment of inflammatory bowel disease. Scand J Gastroenterol. 2015; 50: 74–80. Burri E, Beglinger C. Faecal calprotectin — a useful tool in the management of inflammatory bowel disease. Swiss Med Wkly. 2012; 142: w13557. Kennedy NA, Clark A, Walkden A, Chang JCW, FascíSpurio F, Muscat M, et al. Clinical utility and diagnostic accuracy of faecal calprotectin for IBD at first presentation to gastroenterology services in adults aged 16–50 years. J Crohns Colitis. 2015; 9: 41–9. Lasson A, Stotzer P-O, Öhman L, Isaksson S, Sapnara M, Strid H. The intra-individual variability of faecal calprotectin: a prospective study in patients with active ulcerative colitis. J Crohns Colitis. 2015; 9: 26–32. Coorevits L, Baert FJ, Vanpoucke HJM. Faecal calprotectin: comparative study of the Quantum Blue rapid test and an established ELISA method. Clin Chem Lab Med CCLM FESCC. 2013; 51: 825–31. Voiosu T, Benguş A, Dinu R, Voiosu AM, Bălănescu P, Băicuş C, et al. Rapid fecal calprotectin level assessment and the SIBDQ score can accurately detect active mucosal inflammation in IBD patients in clinical remission: a prospective study. J Gastrointest Liver Dis JGLD. 2014; 23: 273–8. Whitehead SJ, French J, Brookes MJ, Ford C, Gama R. Between-assay variability of faecal calprotectin enzymelinked immunosorbent assay kits. Ann Clin Biochem. 2013; 50: 53–61. Labaere D, Smismans A, Van Olmen A, Christiaens P, D’Haens G, Moons V, et al. Comparison of six different calprotectin assays for the assessment of inflammatory bowel disease. United Eur Gastroenterol J. 2014; 2: 30–7. Bühlmann Ibd. IBDoc® Three easy steps to help monitor IBD. Dne 20.3.2015 dosegljivo na spletni strani: http://www.ibdoc.net/ Von Roon AC, Karamountzos L, Purkayastha S, Reese GE, Darzi AW, Teare JP, et al. Diagnostic precision of fecal calprotectin for inflammatory bowel disease and colorectal malignancy. Am J Gastroenterol. 2007; 102: 803–13. Fengming Y, Jianbing W. Biomarkers of inflammatory bowel disease. Dis Markers. 2014; 2014: 710915. Caviglia GP, Pantaleoni S, Touscoz GA, Adriani A, Rosso C, Smedile A, et al. Fecal calprotectin is an effective diagnostic tool that differentiates inflammatory from functional intestinal disorders. Scand J Gastroenterol. 2014; 49: 1419–24. Lin J-F, Chen J-M, Zuo J-H, Yu A, Xiao Z-J, Deng F-H, et al. Meta-analysis: fecal calprotectin for assessment of inflammatory bowel disease activity. Inflamm Bowel Dis. 2014; 20: 1407–15. 16. Schoepfer AM, Beglinger C, Straumann A, Trummler M, Vavricka SR, Bruegger LE, et al. Fecal calprotectin correlates more closely with the Simple Endoscopic Score for Crohn’s disease (SES-CD) than CRP, blood leukocytes, and the CDAI. Am J Gastroenterol. 2010; 105: 162–9. 17. Guardiola J, Lobatón T, Rodríguez-Alonso L, RuizCerulla A, Arajol C, Loayza C, et al. Fecal level of calprotectin identifies histologic inflammation in patients with ulcerative colitis in clinical and endoscopic remission. Clin Gastroenterol Hepatol Off Clin Pract J Am Gastroenterol Assoc. 2014; 12: 1865–70. 18. Bryant RV, Winer S, Travis SPL, Riddell RH. Systematic review: histological remission in inflammatory bowel disease. Is “complete” remission the new treatment paradigm? An IOIBD initiative. J Crohns Colitis. 2014; 8: 1582–97. 19. Mooiweer E, Severs M, Schipper MEI, Fidder HH, Siersema PD, Laheij RJF, et al. Low fecal calprotectin predicts sustained clinical remission in inflammatory bowel disease patients: a plea for deep remission. J Crohns Colitis. 2015; 9: 50–5. 20. Sipponen T, Savilahti E, Kolho K-L, Nuutinen H, Turunen U, Färkkilä M. Crohn’s disease activity assessed by fecal calprotectin and lactoferrin: correlation with Crohn’s disease activity index and endoscopic findings. Inflamm Bowel Dis. 2008; 14: 40–6. 21. D’Haens G, Ferrante M, Vermeire S, Baert F, Noman M, Moortgat L, et al. Fecal calprotectin is a surrogate marker for endoscopic lesions in inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis. 2012; 18: 2218–24. 22. Oord T, Hornung N. Fecal calprotectin in healthy children. Scand J Clin Lab Invest. 2014; 74: 254–8. 23. Ricanek P, Brackmann S, Perminow G, Lyckander LG, Sponheim J, Holme O, et al. Evaluation of disease activity in IBD at the time of diagnosis by the use of clinical, biochemical, and fecal markers. Scand J Gastroenterol. 2011; 46: 1081–91. 24. Lobatón T, Rodríguez-Moranta F, Lopez A, Sánchez E, Rodríguez-Alonso L, Guardiola J. A new rapid quantitative test for fecal calprotectin predicts endoscopic activity in ulcerative colitis. Inflamm Bowel Dis. 2013; 19: 1034–42. 25. Smith LA, Gaya DR. Utility of faecal calprotectin analysis in adult inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol WJG. 2012; 18: 6782–9. 26. Lobatón T, López-García A, Rodríguez-Moranta F, Ruiz A, Rodríguez L, Guardiola J. A new rapid test for fecal calprotectin predicts endoscopic remission and postoperative recurrence in Crohn’s disease. J Crohns Colitis. 2013; 7: e641–51. 27. Van Rheenen PF, Van de Vijver E, Fidler V. Faecal calprotectin for screening of patients with suspected inflammatory bowel disease: diagnostic meta-analysis. BMJ. 2010; 341: c3369. 28. Peyrin-Biroulet L, Reinisch W, Colombel J-F, Mantzaris GJ, Kornbluth A, Diamond R, et al. Clinical disease activity, C-reactive protein normalisation and mucosal healing in Crohn’s disease in the SONIC trial. Gut. 2014; 63: 88–95. GASTROENTEROLOG 23 29. Tursi A, Elisei W, Picchio M, Giorgetti G, Brandimarte G. Accuracy of Rapid Fecal Calprotectin Test in Monitoring Inflammatory Bowel Diseases Under Treatment with TNF Antagonists. Dig Dis Sci. 2014. 30. Molander P, af Björkesten C-G, Mustonen H, Haapamäki J, Vauhkonen M, Kolho K-L, et al. Fecal calprotectin concentration predicts outcome in inflammatory bowel disease after induction therapy with TNF blocking agents. Inflamm Bowel Dis. 2012 Nov;18(11):2011–7. 31. De Vos M, Dewit O, D’Haens G, Baert F, Fontaine F, Vermeire S, et al. Fast and sharp decrease in calprotectin predicts remission by infliximab in anti-TNF naďve patients with ulcerative colitis. J Crohns Colitis. 2012; 6: 557–62. 32. De Vos M, Louis EJ, Jahnsen J, Vandervoort JGP, Noman M, Dewit O, et al. Consecutive fecal calprotectin measurements to predict relapse in patients with ulcerative colitis receiving infliximab maintenance therapy. Inflamm Bowel Dis. 2013; 19: 2111–7. 24 GASTROENTEROLOG 33. García-Sánchez V, Iglesias-Flores E, González R, Gisbert JP, Gallardo-Valverde JM, González-Galilea A, et al. Does fecal calprotectin predict relapse in patients with Crohn’s disease and ulcerative colitis? J Crohns Colitis. 2010; 4: 144–52. 34. Walkiewicz D, Werlin SL, Fish D, Scanlon M, Hanaway P, Kugathasan S. Fecal calprotectin is useful in predicting disease relapse in pediatric inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis. 2008; 14: 669–73. 35. Molander P, Färkkilä M, Ristimäki A, Salminen K, Kemppainen H, Blomster T, et al. Does fecal calprotectin predict short-term relapse after stopping TNF -blocking agents in inflammatory bowel disease patients in deep remission? J Crohns Colitis. 2015; 9: 33–40. 36. Yamamoto T, Shiraki M, Bamba T, Umegae S, Matsumoto K. Faecal calprotectin and lactoferrin as markers for monitoring disease activity and predicting clinical recurrence in patients with Crohn’s disease after ileocolonic resection: A prospective pilot study. United Eur Gastroenterol J. 2013; 1: 368–74. Strokovni članek / Professional article CT kolonografija CT colonography Pavel Kavčič*, Barbara Rus Gadžijev, Peter Popovič Univerzitetni klinični center Ljubljana, Klinični inštitut za radiologijo Gastroenterolog 2015; 1: 25–31 Ključne besede: CT kolonografija, optična kolonoskopija, polip, rak debelega črevesa Key words: CT colonography, optical colonoscopy, polyp, colorectal carcinoma IZVLEČEK ABSTRACT CT kolonografija je najboljša radiološka metoda za preiskovanje debelega črevesa in danke. Tehnološki napredek je omogočil hitro, minimalno invazivno preiskavo z nizkim odmerkom sevanja. Za uspešnost preiskave je zelo pomembna pravilna priprava bolnika, dobra očiščenost in razpetost debelega črevesa ter izkušenost radiologa. Danes CT kolonografija predstavlja alternativno preiskavo diagnostični optični kolonoskopiji. Njeni prednosti sta manjša invazivnost in s tem večja prijaznost do bolnika ter možen prikaz sprememb tudi izven debelega črevesa. Slabosti sta sevalna obremenitev ter dejstvo, da polipektomija ali odvzem vzorca nista mogoča. Komplementarnost obeh metod zahteva dobro sodelovanje med radiologi, gastroenterologi in abdominalnimi kirurgi. Evropsko združenje za gastrointestinalno in abdominalno radiologijo (ESGAR) je nedavno izdalo dopolnjena priporočila za opravljanje CT kolonografije, ki jih povzemamo v prispevku. CT colonography is currently regarded as the best radiological method for investigating colonic neoplasia. Due to advances in imaging technology, the speed of CT scan increased, spatial resolution improved and radiation dose decreased in the recent years. Proper bowel preparation and experienced team in image interpretation are crucial for successful examination. CT colonography represents an alternative diagnostic method to optical colonoscopy. Its advantages are: minimal invasiveness, high patient tolerance and potential to detect extracolonic abnormalities. Disadvantages are radiation exposure and the fact that polypectomy or tissue biopsy cannot be performed. The benefits of CT colonography and optical colonoscopy can be fully exploited by close cooperation between radiologist, gastroenterologist and abdominal surgeon. European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology (ESGAR) recently published second consensus statements on CT colonography, which we summarize in the article. *Pavel Kavčič, dr. med. Univerzitetni klinični center Ljubljana, Klinični inštitut za radiologijo GASTROENTEROLOG 25 UVOD CT kolonografija je najboljša radiološka metoda za preiskovanje debelega črevesa in danke. Zasnovana je bila z namenom čim bolj natančnega odkrivanja polipov in zgodnjega raka debelega črevesa in danke. Prvič je bila predstavljena leta 1983 (1), vendar pa je napredek doživela šele v poznih 90-ih letih z razvojem zmogljivejših računalnikov in z možnostjo 3D rekonstrukcij oz. virtualne kolonoskopije (2). Danes CT kolonografija predstavlja minimalno invazivno alternativo diagnostični optični kolonoskopiji. Njene prednosti pred optično kolonoskopijo so manjša invazivnost, prijaznost do bolnika, omogoča pogled kolona v obeh smereh (tudi predeli za haustrami) ter omogoča prikaz dodatnih sprememb izven debelega črevesa. Slabost je sevalna obremenitev ter dejstvo, da polipektomija ali odvzem vzorca nista mogoča. Polipektomija ali odvzem vzorca sta potrebna pri približno 10% diagnostičnih in 5 % presejalnih kolonoskopij (3). Za uspešnost preiskave je zelo pomembna pravilna priprava bolnika (očiščenost kolona), dobra razpetost debelega črevesa ter izkušenost radiologa pri interpretaciji slik. Obstajajo različni načini priprave bolnika, izvedbe preiskave in protokoli slikanja, zato je leta 2013 Evropsko združenje za gastrointestinalno in abdominalno radiologijo (ESGAR) izdalo dopolnjena priporočila za opravljanje CT kolonografije, z namenom izboljšanja in poenotenja protokolov (4). V prispevku opisujemo glavne značilnosti CT kolonografije, indikacije, kontraindikacije, izvedbo preiskave ter možne zaplete, v skladu z dopolnjenimi ESGAR smernicami. V letu 2013 smo pričeli izvajati CT kolonografijo tudi na Kliničnem inštitutu za radiologijo v UKC Ljubljana. Natančnost CT kolonografije v primerjavi z optično kolonoskopijo Številne raziskave, ki so primerjale rezultate CT kolonografije in optične kolonoskopije so dokazale, da sta metodi povsem primerljivi pri odkrivanju polipov in raka na debelem črevesu. Senzitivnost in specifičnost za oceno polipov večjih od 6 mm sta pri obeh 26 GASTROENTEROLOG metodah preko 90 % (5, 6). Kim je v raziskavi iz leta 2007 primerjal dve skupini asimptomatskih bolnikov (preko 3100 bolnikov v vsaki skupini), ki so opravili presejanje s CT kolonografijo ali optično kolonoskopijo ter našel podobno število polipov v obeh skupinah, medtem ko je bilo število najdenih rakov nekoliko višje v skupini, ki je opravila CT kolonografijo (14 proti 4). Skupina bolnikov z opravljeno CT kolonografijo je imela manj perforacij v primerjavi z optično kolonoskopijo (0 proti 7) (5). Nedavna angleška multicentrična raziskava SIGGAR pa je primerjala simptomatske bolnike, ki so bili napoteni na CT kolonografijo ali optično kolonoskopijo ter v obeh skupinah našla enak delež najdenih polipov ali rakov (11 %). Delež na optično kolonoskopijo napotenih bolnikov po opravljeni CT kolonografiji pa je bil relativno visok (30 %) (7). Diagnostični problem ostajajo ploščati polipi. V radiologiji se izraz ploščati polip uporablja za lezije širše od 6 mm in visoke do 3 mm (oz. višina manj kot polovico največjega prečnega premera) (4, 8). Park je v seriji s 23 ploščatimi polipi pri CT kolonografiji našel 90 % ploščatih rakavih sprememb ter le 38 % ploščatih adenomov, v primerjavi z optično kolonoskopijo (9). Primerjava z irigografijo Irigografija je starejša radiološka kontrastna metoda za preiskovanje debelega črevesja in danke. V črevo se preko rektalne cevke vpihne zrak in barijevo kontrastno sredstvo, nato se široko črevo slika z RTG aparatom v več položajih in projekcijah. Senzitivnost irigografije pri odkrivanju polipov je slaba, 48 % za polipe večje od 1 cm (10), medtem ko je za odkrivanje rakavih sprememb višja, 85 % (11), a kljub temu še vedno manjša kot pri CT kolonografiji. Slabost obeh preiskav je prejeta doza sevanja, ki je nekoliko nižja pri CT kolonografiji. V praksi izmerjene prejete doze pri CT kolonografiji v 34 različnih institucijah so se gibale med 2,6–14,7 mSv, s povprečno vrednostjo 5,6 mSv (12). Prejete doze pri irigografiji znašajo med 2–18 mSv, s povprečno vrednostjo 8 mSv (13). Sodobni nizko dozni protokoli pri CT kolonografiji pa so znižali povprečno sevalno dozo celo na 0,7 mSv pri moških in 1mSv pri ženskah (14). Irigografija se je do bolnikov izkazala tudi kot prepričljivo manj udobna preiskovalna metoda v primerjavi s CT kolonografijo (15, 16). Posledično v številnih sodobnih medicinskih centrih irigografija izgublja svojo vlogo ter se nadomešča s CT kolonografijo. Izvedba preiskave Za dober rezultat CT kolonografije je zelo pomembna temeljita priprava bolnika. Obstajajo različni protokoli priprave bolnika, glede na način čiščenja črevesa. Sprva se je uporabljalo čiščenje črevesa s pitjem večjih količin tekočin in jemanjem odvajal (podobno kot pri kolonoskopiji). Po dopolnjenih ESGAR smernicah tak način čiščenja ni priporočljiv zaradi tekočine v lumnu, ki onemogoča endoluminalni pregled črevesa oz “fly through”. Priporoča se t.i. “suha priprava” bolnika s čiščenjem črevesa in s pitjem kontrasta, ki je tudi bolniku prijaznejša metoda (4). S pitjem kontrasta se obarvajo ostanki črevesne vsebine, kar omogoča boljšo kontrastnost med sluznico in črevesno vsebino (slika 1). Uporablja se barijevo in /ali jodno peroralno kontrastno sredstvo. Barijevo kontrastno sredstvo je gosto in lahko moti preglednost pri optični kolonoskopiji, v kolikor je bolnik nanjo napoten nemudoma po CT kolonografiji. V UKC Ljubljana se priprava bolnika začne dva dni pred preiskavo, ko začne bolnik omejevati vnos maščob, uživa le tekočo in mehko hrano (mleko, a navaden jogurt, majhni kosi belega mesa ali ribe, bel riž, bele testenine, bel kruh, kuhan krompir, kuhano jajce), z namenom zmanjšati volumen in heterogenost blata. Dva dni pred preiskavo bolnik zvečer zaužije 50 ml Gastrografina. Dan pred preiskavo bolnik uživa le bistre juhe in bistre tekočine (voda, čaj, bistri sokovi), popoldne dodatno zaužije odvajali bisacodyl (Dulcolax) ter magnezijev citrat (Magnesol). Večer pred preiskavo bolnik ponovno zaužije 50 ml Gastrografina. Na dan preiskave bolnik ostane tešč. Pri določenih bolnikih z boleznimi srca ali ledvic, diabetikih na insulinu, z znano alergijo na jodno kontrastno sredstvo ter pri starih in občutljivih bolnikih je potrebno pripravo bolnika individualno prilagoditi. Neposredno pred preiskavo se priporoča intravenozna uporaba spazmolitika za umiritev peristaltike debelega črevesa. Spazmolitik izbora je hyoscine N-butylbromide 20 mg (Buscopan), v kolikor je slednji pri bolniku kontraindiciran, se lahko uporabi glukagon 1 mg (4). Preko rektalne cevke se razpne črevo. Obstaja več načinov razpetja debelega črevesa. Metoda izbora je razpetje črevesa s CO2, z avtomatskim kompresorjem pod stalnim tlakom (slika 2). V kolikor avtomatski kompresor ni na razpolago, se lahko z manšeto in vpihavanjem sobnega zraka ročno razpne črevo. Navadno vpihnemo 2–3 litre zraka, b c Slika 1a: slika na hrbtu, s KS obarvan fekalni ostanek 2D, 1b: 3D, 1c: slika na trebuhu, polip v tekočini obarvani s KS. GASTROENTEROLOG 27 in se pri tem ravnamo po bolnikovem občutku napetosti oz. bolečine v trebuhu. Prednost napihovanja s CO2 je, da se omenjeni plin hitreje resorbira v primerjavi z navadnim zrakom, kar bolniki občutijo kot manj napenjanja po preiskavi (17). a b Slika 4: CT slikanje 4a: v položaju na trebuhu, 4b: v položaju na hrbtu Slika 2: avtomatski CO2 insuflator Pred CT slikanjem se vedno opravi kontrolni topogram, kjer se preveri razpetost debelega črevesa (slika 3). Med obračanjem bolnika se s prelitjem tekočine in premikanjem zraka odkrijejo predhodno skriti segmenti lumna črevesa, hkrati pa se lahko oceni premičnost sprememb (npr. črevesna vsebina spremeni svoj položaj, polip ostane na istem mestu). Slikamo na vsaj 4 vrstičnem multidetektorskem CT aparatu, v kranio – kavdalni smeri, s kolimacijo do 2,5 mm in rekonstrukcijo slik z vsaj 20–30 % prekrivanjem. Med slikanjem mora bolnik zadržati sapo za 5–10 sekund, odvisno od hitrosti CT aparata. Uporaba intravenoznega jodnega kontrastnega sredstva za prikaz sluznice debelega črevesa rutinsko ni potrebna, lahko pa se dodatno uporabi glede na bolnikovo indikacijo. Če gre pri bolniku za znan karcinom debelega črevesa, po opravljenem slikanju na trebuhu, bolniku intravenozno apliciramo kontrast in slikamo še na hrbtu v portalno-venski fazi. Na tak način bolje pregledamo tudi druge trebušne organe ter ocenimo razširjenosti bolezni (18). Posnetke pregleda radiolog na posebni delovni postaji (slika 5), ki omogoča pregled dvo-dimenzionalnih in tro-dimenzionalnih slik, v več ravninah ter v obeh položajih (na trebuhu in na hrbtu) hkrati. Delovna postaja mora prav tako omogočati 3D rekonstrukcijo dobljenih slik oziroma virtualno kolonoskopijo (“fly through”), z avtomatsko detekcijo suspektnih polipoidnih lezij (18, slika 6). Slika 3: Topogram Ob dobri razpetosti črevesa se opravi CT slikanje v dveh položajih, na trebuhu in na hrbtu. Če bolnik ne more ležati na trebuhu je dopustno tudi CT slikanje na boku. Slikanje v dveh anatomskih položajih je nujno potrebno za natančen prikaz celotne sluznice. 28 GASTROENTEROLOG V izvidu se po ESGAR priporočilih navaja polipe večje od 6 mm. Za velike polipe, premera nad 10 mm je potrebna polipektomija, za zmermo velike polipe, premera 6–9 mm pride v poštev polipektomija ali kontrolna CT kolonografija čez 3 leta. (slika 7) Polipi velikosti pod 6 mm niso nevarni in jih ni potrebno posebej navajati v izvidu ali naročati na predhodno kontrolo (4, 18). Slika 5: CT kolonografija na delovni postaji Indikacije za preiskavo Slika 6: avtomatska detekcija suspektnih lezij (CAD - Computer Assisted Detection) Glavne indikacije za CT kolonografijo so: – bolniki pri katerih kolonoskopija ni bila popolna (bolečina, močno zavit kolon), – bolniki pri katerih kolonoskopija ni izvedljiva (potrebna sedacija, bolniki na antikoagulantnem zdravljenju), – simptomatski bolniki (kri na blatu, hujšanje, anemija s pomanjkanjem železa) – divertikuloza – bolniki, ki zavračajo kolonoskopijo. Slika 7: Pecljat polip 7a: 2D, 7b: 3D, 7c: optična kolonoskopija GASTROENTEROLOG 29 CT kolonografija po evropskih smernicah trenutno ni metoda izbora za presejanje populacije za rakom debelega črevesa in danke, se pa lahko ponudi kot dodatna presejalna metoda, v kolikor za to obstaja katera od zgoraj naštetih indikacij. Meta analiza 33ih raziskav, v katerih so primerjali rezultate CT kolonografije v primerjavi z optično kolonoskopijo je odkrila veliko variabilnost v senzitivnosti CT kolonografije med različnimi ustanovami. Senzitivnost se je gibala med 48 % in 100 % za polipe velikosti nad 9 mm ter je bila odvisna od načina priprave bolnikov, načina slikanja, tipa CT aparata in izkušenosti radiologa. Zaključek meta analize je, da je potrebno izboljšati in poenotiti protokole za opravljanje CT kolonografije, preden se jo začne množično uporabljati za presejanje populacije za rakom debelega črevesa in danke (19). Prav k poenotenju protokolov naj bi pripomogla nedavno izdana priporočila Evropskega združenja za gastrointestinalno in abdominalno radiologijo (ESGAR). CT kolonografija ni primerna metoda za: – diagnosticiranje in sledenje kroničnih vnetnih črevesnih bolezni, – sledenje družinske adenomatozne polipoze in družinskega nepolipoznega tipa raka debelega črevesa, – pregledovanje nosečnic. Zapleti in varnost Kontraindikacije za preiskavo CT kolonografija je zelo varna, minimalno invazivna preiskovalna metoda. Smrtnih zapletov, srčnih ali možganskih kapi, ki bi bile povezane s CT kolonografijo v literaturi ni opisanih. Edini resen opisovan zaplet je perforacija debelega črevesa, ki je opisana v 0,005 %–0,03 % (20, 24, tabela 1). Vendar pa je potrebno omeniti, da je večina opisanih perforacij asimptomatskih oziroma z minimalnimi simptomi, ki ne potrebujejo kirurškega zdravljenja. Tako se pojavlja vprašanje, da je morda asimptomaskih perforacij več tudi pri optični kolonoskopiji in irigografiji, ki pa niso nikoli odkrite. Glavne kontraindikacije za CT kolonografijo so: – akutna vnetna stanja v abdomnu, ko so akutni kolitis, akutni divertikulitis, akutni appendicitis, akutna driska (min. 6–8 tednov pred preiskavo) – popolna obstrukcija debelega črevesa, – toksični megakolon, – znana simptomatska trebušna kila, v kateri ležijo vijuge debelega črevesa, – nedavna operacija (min. 2–3 mesece pred preiskavo) ali biopsija/polipektomija debelega črevesa (min. 2–4 tedne pred preiskavo). Prejeta doza sevanja je pri CT kolonografiji odvisna predvsem od protokola slikanja, debelosti in spola bolnika. Kot smo omenili se prejete vrednosti gibajo med 2.6 in 14.7 mSv s povprečno vrednostjo 5.6 mSv (12). Sodobnejši protokoli pa omogočajo prejete vrednosti tudi pod 1mSv (14). Ob predpostavljenem linearnem modelu tveganja in prejete doze, bi prejetih 5 mSv pri 50-ih letih pomenilo verjetnost 1/5000 za razvoj smrtnega raka (23). Omenjena verjetnost pa drastično upade pri starejši populaciji. Tabela 1: Dejavniki, povezani s perforacijo črevesa RAZPETOST ČREVESA BOLNIK Kateter z balonom KVČB Rigidni rektalni kateter Predhodna operacija kolona Ročno vpihovanje zraka* Predhodna globoka biopsija** Neizkušeno osebje Visoko rizičen bolnik*** Ingvinalna hernija Divertikuloza * (avtomatično vpihovanje CO2 - stalen tlak) ** rutinska površinska biopsija ni kontraindikacija za CTC *** sum na obstruktivni kolorektalni karcinom 30 GASTROENTEROLOG ZAKLJUČEK CT kolonografija je najboljša uveljavljena radiološka metoda za odkrivanje novotvorb na debelem črevesu in danki. Rezultati številnih raziskav so pokazali, da je metoda zelo varna in po rezultatih povsem primerljiva z optično kolono- skopijo. Trenutno še ni primerna za splošno presejanje populacije pred rakom debelega črevesa in danke, predstavlja pa odlično alternativo kadar kolonoskopija ni izvedljiva ali ni popolna. Za primerno izkoriščenost CT kolonografije je potrebno dobro sodelovanje radiologa, gastroenterologa in abdominalnega kirurga. Ob pozitivni najdbi na CT kolonografiji bi bilo bolniku idealno ponuditi takojšnjo optično kolonoskopijo in obratno, ponuditi takojšnjo CT kolonografijo po nepopolni kolonoskopiji. Reference 1. Coin CG, Wollett FC, Coin JT, et al. Computerized radiology of the colon: a potential screening technique. Comput Radiol 1983; 7: 215–21. 2. Hara AK, Johnson CD, Reed JE, et al. Colorectal polyp detection with CT colography: two- versus three-dimensional techniques. Work in progress. Radiology 1996; 200: 49–54. 3. Cotton PB, Durkalski VL, Pineau BC, et al. Computed tomographic colonography (virtual colonoscopy): a multicenter comparison with standard colonoscopy for detection of colorectal neoplasia. JAMA 2004; 291: 1713–19. 4. Neri E, Halligan S, Hellström M, Lefere P, Mang T, Regge D, Stoker J, Taylor S, Laghi A; ESGAR CT Colonography Working Group. The second ESGAR consensus statement on CT colonography. Eur Radiol 2013; 23: 720–9. 5. Kim DH, Pickhardt PJ, Taylor AJ, et al. CT colonography versus colonoscopy for the detection of advanced neoplasia. N Engl J Med 2007; 357: 1403–12. 6. Johnson CD, Chen MH, Toledano AY, et al. Accuracy of CT colonography for detection of large adenomas and cancers. N Engl J Med 2008; 359: 1207–17. 7. Atkin W, Dadswell E, Wooldrage K, Kralj-Hans I, von Wagner C, Edwards R, Yao G, Kay C, Burling D, Faiz O, Teare J, Lilford RJ, Morton D, Wardle J, Halligan S; SIGGAR investigators. Computed tomographic colonography versus colonoscopy for investigation of patients with symptoms suggestive of colorectal cancer (SIGGAR): a multicentre randomised trial. Lancet 2013; 381: 1194–202. 8. Zalis ME, Barish MA, Choi JR, et al.; Working Group on Virtual Colonoscopy. CT colonography reporting and data system: a consensus proposal. Radiology 2005; 236: 3–9. 9. Park SH, Kim SY, Lee SS, et al. Sensitivity of CT colonography for nonpolypoid colorectal lesions interpreted by human readers and with computer-aided detection. AJR Am JRoentgenol 2009; 193: 70–8. 10. Winawer SJ, Stewart ET, Zauber AG, et al. A comparison of colonoscopy and double-contrast barium enema for surveillance after polypectomy. National Polyp Study Work Group. N Engl J Med 2000; 342: 1766–72. 11. Tawn DJ, Squire CJ, Mohammed MA, et al. National audit of the sensitivity of double-contrast barium enema for colorectal carcinoma, using control charts for the Royal College of Radiologists Clinical Radiology Audit Sub-Committee. ClinRadiol 2005; 60: 558–64. 12. Liedenbaum MH, Venema HW, Stoker J. Radiation dose in CT colonography--trends in time and differences between daily practice and screening protocols. Eur Radiol 2008; 18: 2222–8. 13. Mettler FA, Jr., Huda W, Yoshizumi TT, et al. Effective doses in radiology and diagnostic nuclear medicine: a catalog. Radiology 2008; 248: 254–263. 14. Cohnen M, Vogt C, Beck A, Andersen K, Heinen W, vom Dahl S, Aurich V, Haeussinger D, Moedder U. Feasibility of MDCT Colonography in ultra-low-dose technique in the detection of colorectal lesions: comparison with high-resolution video colonoscopy. AJR Am J Roentgenol. 2004; 183: 1355–9. 15. Bosworth HB, Rockey DC, Paulson EK, et al. Prospective comparison of patient experience with colon imaging tests. Am J Med 2006; 119: 791–9. 16. von Wagner C, Smith S, Halligan S, Ghanouni A, Power E, Lilford RJ, Morton D, Dadswell E, Atkin W, Wardle J; SIGGAR Investigators. Patient acceptability of CT colonography compared with double contrast barium enema: results from a multicentre randomised controlled trial of symptomatic patients. Eur Radiol 2011; 21: 2046–55. 17. Shinners TJ, Pickhardt PJ, Thaylor AJ, Jones AJ, Olsen CH. Patient-controlled room air insufflation versus automated carbon dioxide delivery for CT colonography. AJR Am J Roentgenol 2006; 186: 1491–6. 18. Burling D; International Collaboration for CT colonography Standards. CT colonography standards. Clin Radiol 2010; 65: 474–80. 19. Mulhall BP, Veerappan GR, Jackson JL. Meta-analysis: computed tomographic colonography. Ann Intern Med 2005; 142: 635–50. 20. Burling D, Halligan S, Slater A, et al. Potentially serious adverse events at CT colonography in symptomatic patients: national survey of the United Kingdom. Radiology 2006; 239: 464–71. 21. Sosna J, Blachar A, Amitai M, Barmeir E, Peled N, Goldberg SN, Bar-Ziv J. Colonic Perforation at CT Colonography : Assessment of Risk in Multicenter Large Cohort. Radiology 2006;239:457-463. J MedScreen 2010; 2: 99–102. 22. Atalla MA, Rozen WM, Niewiadomski OD, Croxford, MA, Cheung W, Ho YH. Risk factors fro colonic perforation after screening computed tomographic colonography : a multicenter analysis and review of the literature. J Med Screen 2010; 17: 99–102. 23. Brenner DJ, Georgsson MA. Mass screening with CT colonography: should the radiation exposure be of concern? Gastroenterology 2005; 129: 328–37. 24. De Gonzalez AB, Kim KP, Yee J.CT colonography: perforation rates and potential radiation risks. Gastrintest Endosc Clin N Am 2010; 20: 279–291. GASTROENTEROLOG 31 Miti o parenteralni prehrani in z dokazi podprta medicina Parenteral Nutrition - Myths vs Evidence Based Medicine Rihard Knafelj* Univerzitetni klinični center Ljubljana, Klinični oddelek za intenzivno interno medicino Gastroenterolog 2015; 1: 32–37 Ključne besede: enteralna prehrana, parenteralna prehrana, omega-3, omega-6, omega-9 Key words: enteral nutrition, parenteral nutrition, omega-3, omega-6, omega-9 IZVLEČEK ABSTRACT Ustrezna prehranska podpora ugodno vpliva na potek bolnišničnega zdravljenja. Enteralna prehrana (z dodatkom visokobeljakovinskih dodatkov) preprečuje atrofijo črevesnih resic in translokacijo bakterij. Kadar enteralno hranjenje pri kritično bolnih ne zadosti kaloričnim potrebam bolnika, je po treh dneh potrebno razliko dodati v obliki parenteralnih pripravkov. Bolnikom moramo vsak dan zagotoviti tako kalorični vnos 25 kcal/kg in vnos 1, 2–1, 5 g beljakovin/kg idealne telesne teže. Appropriate nutritional support is an important segment of care for hospitalized patients. Enteral nutrition (including high-protein supplements) prevents enteral villous atrophy and bacterial translocation. If enteral nutrition fails to meet energy requirements, parenteral nutrition should be introduced in critically ill, after three days. Patients should receive both, adequate caloric (25 kcal/kg of ideal body weight) and sufficient protein intake (1.2 to 1.5 g/kg). *Rihard Knafelj, dr. med. Univerzitetni klinični center Ljubljana, Klinični oddelek za intenzivno interno medicino Zaloška 2, 1000 Ljubljana 32 GASTROENTEROLOG Miti o parenteralni prehrani in z dokazi podprta medicina Klinična prehrana je postala cel celostne obravnave bolnika, saj številne raziskave kažejo, da z ustrezno prehransko podporo ugodno vplivamo na potek zdravljenja. V zadnjih letih smo bili priča številnim novim ugotovitvam iz področja klinične prehrane, ki klinikom s preprostimi priporočili olajšajo vsakodnevno oskrbo bolnikov. Med zdravstvenim osebjem so še vedno prisotna nekatera prepričanja, ki so jih z raziskavami v zadnjem desetletju ovrgli. V nadaljevanju predstavljam nekatera pogosta zmotna prepričanja in razpravljam o dokazih, ki jih imamo na voljo. 1. Parenteralna prehrana je zgolj izhod v sili Enteralna prehrana (EN) je fiziološki način hranjenja, kjer hranila vnašamo v prebavno cev. Uporabljamo jo kot dodatek k prehrani ali kot celotno prehransko nadomestilo. Kadarkoli zdravstveno stanje to omogoča, je potrebno bolnika hraniti enteralno. S tem preprečujemo atrofijo črevesnih resic in preprečujemo translokacijo bakterij in toksinov iz črevesja (1). Na voljo imamo številne industrijsko pripravljene prehranke dodatke (napitke, ploščice, pudinge) z različnimi okusi. Ker je pri bolnikih sposobnost okušanja in vohanja pogosto okrnjena ali spremenjena, skušajo proizvajalci z dodatkom barvil in arom narediti izdelke sprejemljivejše za bolnike in s tem zagotoviti zadosten vnos hranil. Pripravki, ki so namenjeni prehrani po sondi ali stomi, so brez dodanih arom. Glede na priporočila Evropskega združenja za parenteralno in enteralno prehrano (ESPEN) uporabljamo visoko beljakovinske pirpravke enteralne pripravke, s katerimi hkrat zagotovimo zadosten kalorični vnos (1). Pri vsakodnevnem delu se pogosto izkaže, da bolniki v bolnišnici niso zadostno prehranjeni. Najpogosteje je razlog v nezadostno predpisani količini, lahko pa predpisane količine bolniki preprosto ne zaužijejo. Presečna enodnevna raziskava (International Nutrition day), ki že vrsto let zapored kaže, da je v bolnišnico sprejetih okoli 40 % bolnikov, ki so že ob sprejemu nezadostno prehranjeni, pri bolnikih, ki so v bolnišnici zdravljeni več kot 14 dni se delež podhranjenih bolnikov še poveča (2). Pri kritično bolnih, kjer po treh dneh vnosa EN ne dosežemo željenega kaloričnega vnosa, je potrebno energetsko razliko vnesti s parenteralno prehrano (PN). Z omenjeno strategijo zmanjšamo število bolnišničnih okužb, kar je povezano nižjimi stroški zdravljenja, ne vplivamo pa na 60 dnevno preživetje (3, 4). 2. Prvi teden po sprejemu v bolnišnico bolnikov ni potrebno hraniti Z raziskavo EPaNIC so poskušali ugotoviti vpliv zgodnje prehranske podpore (48 ur po sprejemu) v primerjavi s pozno prehransko podporo (8. dan). Bolniki, ki so jih pričeli hraniti po 8 dneh, so imeli manj zapletov zdravljenja in bili krajši čas zdravljeni v enoti intenzivne terapije (5). Raziskavo so močno kritizirali zaradi metodoloških pomanjkljivosti. Ena od možnih razlag ugodnejšega izzida v skupini bolnikov, ki so jih pričeli hraniti 8. dan, je aktivacije avtofagije, ki je eden izmed fizioloških načinov odstranjevanja odpadnih produktov iz celic. Vse ostale raziskave so pokazale ugodne učinke zgodnje prehranske podpore. Zgodnji pričetek PN pri bolnikih, kjer enteralna prehrana ni bila možna ne povzrača višje 60-dnevne umrljivosti; trajanje zdravljenja v enoti intenzivnega zdravljenja ali celotnega bolnišničnega zdravljenja je bilo v obeh skupinah primerljivo (4). V drugi raziskavi so imeli bolniki, ki jim po treh dneh z enteralno prehrano niso zagotovili zadostnega kaloričnega vnosa, več okužb v primerjavi z bolniki, ki so jim kalorični primankljaj tretji dan nadomestili s parenteralno prehrano - slika 1 (4). Razmišjanje "Tudi jaz nisem lačen, ko sem bolan" je neustrezno. Idealen pristop bi bil merjenje dejanske potrebe po kalorijah z indirektno kalorimetrijo, česar žal v večini bolnišnic ni na voljo. Kot nadomestilo uporabljamo grobo oceno - 25 kcal/kg idealne telesne mase. Idealno maso izračunamo iz bolnikove višine: Izračun bolnikove idealne telesne mase Ženske: 45,5 kg + 0,9 kg/cm za vsak cm > 152 cm. Moški: 50 kg + 0,9 kg/cm za vsak cm > 152 cm. GASTROENTEROLOG 33 Optimisation of energy provision with supplemental parenteral nutrition in critically ill patients: a randomised controlled clinical trial Lancet 2013; 381:385–93 Slika 1: zasnova raziskave (4) Uporaba različnih enačb za izračun kalorične porabe je neprimerna, saj so napake nesprejemljivo velike. Trenutno se večina klinikov odloča za zgodnje hranjenje in zagotavlja zadosten kaloričen vnos znotraj 72 ur po sprejemu v bolnišnico. 3. Sestava infuzijskih pripravkov parenteralne prehrane različnih proizvajalcev je primerljiva Na slovenskem tržišču so zastopani trije prozvajalci, ki ponujajo različne pripravke parenteralne prehrane. Na voljo so dvo- ali trikomorne vreče. Dvokomorne vreče vsebujejo glukozo in aminokisline, trikomorne imajo še dodane maščobne emulzije. Z prepogibanjem vreče se posamezne sestavine pomešajo med seboj in so stabilne do 48 ur. Preparati parenteralne prehrane se razlikujejo glede na količino in vrsto aminokislin (raztopine, ki vsebujejo razvejane aminokisline, glutamin, taurin ter raztopine ki vsebujejo visoko ali nizko koncentracijo aminokislin), koncentracijo glukoze (nizke ali visoke koncentracije), vsebnost elektrolitov (raztopine brez elektrolitov ali tiste z eno- in dvovalentnimi ioni) in glede na maščobne emulzije (MK), ki jih vsebujejo 34 GASTROENTEROLOG maščobne emulzije (MK omega-3, omega-6 in omega-9 ter njihove mešanice). Na voljo imamo nizko osmolarne pripravke, ki jih je mogoče infundirati skozi periferne vene, večina pripravkov pa je visoko osmolarnih in jih je potrebno infundirati skozi osrednji žilni kateter. Maščobne emulzije so na voljo tudi kot samostojne infuzijske mešanice (MCT/LCT, SMOF, Omegaven). Samo en proizvajalec nudi trikomorno vrečo z maščobno emulzijo, ki vsebuje pretežno MK omega-9 in ne MK omega-3 ali omega-6. Pomembno je upoštevati, da omenjeni pripravki vsebujejo različne volumne, kar je posebno pomembno pri bolnikih, kjer je pomembno nadzorovati tekočinski vnos. Izračun pokaže, da glede na nabor pripravkov parenteralne prehrane potrebujemo za vnos 100 g beljakovin med 1800 mL in 4300 mL parenteralnega pripravka. Bogata ponudba na slovenskem trgu in raznolikost sestave različnih pripravkov nam omogočajo individualizirano parenteralno podporo pri večini bolnikov, kjer enteralna prehrana ni mogoča ali je zadostna, zato je naročanje parenteralnih pripravakov v lekarni redko potrebno. 4. Ali je pomembno katere maščobne kisline so prisotne v maščobnih emulzijah? S prehrano vnešene maščobne ksiline se vgradijo v celične membrane in se nato ob po poškodbi tkiva s pomočjo encima fosfolipaza sproščajo proste maščobne kisline, ki se razgradijo z enacimoma cikoloin lipooksgenaza v imunomodulatorne mediatorje. Ob hudi bolezni, poškodbah, opeklinah ipd se sproži sistemski vnetni odgovor (SIRS), ki vodi v katabolno stanje (Slika 2). Encima lipo- in ciklooksigenaza razgrajujeta MK omega-3 in omega-6, ob tem nastajajo pro- in protivnentni mediatorji. S presnovo MK omega-9 ne nastajajo vnetnih dejavniki (Slika 3). Med SIRS pri bolnikih ugotovimo visoke vrednosti provnetnih mediatorjev (levkotrieni B4, C4, D4), tumor nekrotizirajoči faktor alfa (TNF alfa) in prostanoide (TXA2, PGE2, PGI2). Zgodaj po pojavu SIRS se aktivira kompenzatorni protivnenti odgovor (CARS), ki je fiziološki odgovor za zamejevanje SIRS. SIRS namreč lahko vodi v dokončno odpoved organov in smrt. Podobno velja za obdobje imunodeplecije/imunoparalize, ki sledi SIRS. V tem obdobju so pogoste sekundarne okužbe (6). Bolniki, ki so trajno prejemali maščobne emulzije, ki vsebujejo MK omega-3 in omega-9 so imeli manj maščobne infiltracije jeter, manjšo obolevnostjo in Slika 2: Shematični prikaz poteka SIRS in CARS (SIRS: sistemski ventni odgovor, CARS: kompenzatorni protivnenti odgovor) Slika 3: Shematični prikaz encimske presnove MK omega-3 in omega-6. ugodnejši potek zdravljenja v primerjavi z bolniki, ki so prejemali maščobne emulzije bogate z MK omega-6. Na osnovi teh rezultatov svetujejo uporabo maščobnih emulzij sestavljenih iz olivenga olja, ki vsebije visok delež MK omega-9 in ribjega olja, ki vsebuje visok delež MK omega-3, izogibati se je treba MK omega-6 (ang. Omega-6 Sparing Diet) (6). 5. Z uporabo imunomodulatornih prehranskih pripravkov zmanjšamo vnetni odgovor in izbojšamo preživetje pri bolnikih Med imunomodulatorna hranila prištevamo glutamin, selen, MK omega-3 in antioksidante (vitamin E, C, flavonoidi) (6, 7). Pri bolnikih z akutnim respiratornim distres sindromom (ARDS), ki so prenašali EN in so prejemali enteralno imunomodulatorno prehrano z MK omega-3 so ugotovili manjšo bolnišnično umrljivost (7). Pripisovali so jo ugovnemu vplivu MK omega-3 na potek SIRS in sindrom kompenzatornega protivnetnega odziva (CARS) (Slika 2). Poznejše raziskave, kjer so MK omega-3 dodajali bolusno rezultatov niso potrdile, vendar je analiza pokazala, da so bolniki, ki so prejemali ribje olje, kot vir MK omega-3 prejemali manj beljakovin in kalorij kot primerjalna skupina (8). Raziskava Meta-Plus je primerjala visoko beljakovinsko normokalorično EN obogateno z antioksidanti (MK omega-3, selen, glutamin) in EN brez antioksidantov. Izkazalo se je, da imunomodulatorna prehranska podpora ni zmanjšala pogostnost zapletov GASTROENTEROLOG 35 zaradi okužb; pri podskupini internističnih kritično bolnih so po 6 mesecih ugotavljal povišano smrtnost. Rezultatov niso uspeli pojasniti (9). Bolnike so hranili enteralno, kar je vsakakor potrebo upoštevati pri interpretaciji rezultatov. Trenutno smo pri uporabi specialnih enteralnih pripravkov previdni. Nekatere klinike po povsem opustile nadomeščanja glutamina, izogibajo se MK omega-3, nekatere so zgolj omejile porabo imunomodulatornih pripravkov. Uporavljamo visokobeljakovinske pripravke, kjer to ni kontraindicirano (bolniki z ledvično odpovedjo, ki še niso pričeli z dializnim zdravljenjem, neobvladana hepatična encefalopatija), zagotavljamo zadosten kalorični vnos (25 kcal/kg idealne telesne mase) in skrbimo za normoglikemijo (serumske vrednosti glukoze pod 10 mmol/L), po potrebi bolnike zdravimo z infuzijo ali deljenimi subkutanimi odmerki inzulina. Inzulina nikoli ne dodajamo v dvo- ali trokomorne vreče, saj se adsorbira na nekatere umetne mase, s tem je njegovo sproščanje iz površine vreče nepredvidljivo. 6. Debeli bolniki imajo dovolj energetskih zalog in ne potrebujejo prehranske podpore Debeli bolniki (indeks telesne mase 30–39kg/m2) so pogosto beljakovinsko podhranjeni, imajo manj mišične mase, mišice so infiltrirane z maščobnih tkivom, mišična moč je zmanjšana. Debelih bolnikov v bolnišnici ne smemo (beljakovinsko) stradati. Zagotoviti jim moramo visoko beljkovinski vnos (2g beljakovin/kg idealne telesne mase, kar bi naj zagotovilo do 60 % kaloričnih potreb), nizko vsebnost glukoze in MK, ki bi naj bile po priporočilih omega-3. (10). Nekateri avtorji zagovarjajo uporabo visoko beljakovinske hipokalorične podpore (2g beljakovin/kg idealne telesne mase, celotna kalorična vrednost hranil naj bi znašala 30–70 % dnevnih potreb) (11). S spremljanjem serumske vrednosti glukoze, kalija, magnezija, fosfata, sečlnine in lipidograma nadzorujemo porabo hranil, s tem se izognemo hiperalimetaciji ali refeeding sindromu. 36 GASTROENTEROLOG 7. Namesto zaključka ali katero strategije prehrane naj izberem za bolnika? Kalorične in beljakovinske potrebe bolnikov se razlikujejo glede na starost, spol in resnost bolezni. Idealno bi bila izmeriti dejanske izgube dušika. Na voljo imamo metode, ki vsebujejo vnos približkov v izračune in so nenatančne ali metode, ki so zgolj eksperimentalne. Če bolnik vnaša s prehrano dovolj beljakovin in kalorij, prehranska podpora ni potrebna. Bolnike ki so že ob sprejemu v bolnišnico podhranjeni, imajo motnje hranjenja (kaheksija, anoreksija, bulimija), pričnemo hraniti ob sprejemu. Previdno vnašamo hranila, da se izzovemu sindromu refeedinga, ki se klinično kaže z dihalno odpovedjo, motnjo zavesti in motnjami srčnega ritma, laboratorijsko ugotavljamo hipokaliemijo, hipofosfatemijo in hipomagnezemijo. Omenjenim bolnikom zagotovimo zgolj 30 % izračunenaga kaloričnega vnosa. Vnos višamo v naslednjih 3–5 dneh, ob tem spremljamo vrednosti elektrolitov. V kolikor dosežemo predviden kalorični vnos z EN je cilj dosežen. Pri bolnikih, kjer po 72 urah ne dosežemo zadostnega kaloričnega vnosa z EN, je smiselno pričeti parenteralno dohranjevanje in v nadaljevanju zdravljenja višati enteralni vnos in nižati parenteralnega. Cilj je preiti na EN in nato hranjenje skozi usta. V primerjavi z indirektno kalorimetrijo, ki je še vedno "zlati standard" za določanje bolnikovh energetskih potreb, so različne formule za oceno kaloričnega vnosa neustreznein pogosto zavajajoče. Kalorične vrednosti, ki jih z njimi dobimo podcenijo ali precenijo kalorično potrebo. Hiperalimentacija je povezana s podaljšanim zdravljenjem zaradi zapletov (okužbe, slabše celjenje kirurških ran in anastomoz, zamaščenost jeter). Žal smo pri uporabe indirektne kalorimetrije močno omejeni, saj ni na voljo dovolj aparatov. Za hitro orientacijo si pomagamo s priporočili ESPEN 2014. Literatura: 1. 2. www.espen.org (24.3.2015) http://www.nutritionday.org/en/about-nday/nday-resultsreports/index.html (24.3.2015) 3. Heidegger CP, Berger MM, Graf S, Walter Z, Darmon P, Costanza MC, Thibault R, Pichard C. Optimisation of energy provision with supplemental parenteral nutrition in critically ill patients: a randomised controlled clinical trial. The Lancet 2013; 986: 385–93. 4. Doig GS, Simpson F, Sweetman EA, Finfer SR, Cooper DJ, Heighes PT, Davies AR, O'Leary M, Solano T, Peake S, et al. Early parenteral nutrition in critically ill patients with short-term relative contraindications to early enteral nutrition: a randomized controlled trial. JAMA. 2013; 309: 2130–8. 5. Casaer MP, Van den Berghe G et all. Early versus Late Parenteral Nutrition in Critically Ill Adults. N Engl J Med 2011; 365: 506–517. 6. Edmunds CE, Brody RA, Parrot JS, Stankorb SM, Heyland DK. The Effects of different IV fat emulsions on clinical outcomes in critical ill patients. Crit Care Med 20014; 42: 1168–77. 7. Pontes-Arruda A, Aragăo AM, Albuquerque JD. Effects of enteral feeding with eicosapentaenoic acid, gammalinolenic acid, and antioxidants in mechanically ventilated patients with severe sepsis and septic shock. Crit Care Med. 2006; 34: 2325–33. 8. http://www.ardsnet.org/forum/90 (24.3.2015) 9. van Zanten AR et all. High-protein enteral nutrition enriched with immune-modulating nutrients vs standard high-protein enteral nutrition and nosocomial infections in the ICU: a randomized clinical trial. JAMA 2014; 312: 514–24. 10. Port AM, Apovian C. Metabolic support of the obese intensive care unit patient: a current perspective. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2010; 3: 184–91. 11. Martindale RG, DeLegge M, McClave S, Monroe C, Smith V, Kiraly L. Nutrition Delivery for Obese ICU Patients. J Parenter Enteral Nutr. 2011; 35: suppl. 80S–87S. GASTROENTEROLOG 37 Prikaz primera / Case report Giardia lamblia kot vzrok kronične driske - prikaz primera Giardia lamblia as a cause of chronic diarrhea - case report Zdenko Kikec*1, Miroslav Vujasinović1, Irena Piltaver Vajdec2 1 Splošna bolnišnica Slovenj Gradec, Oddelek za interno medicino 2 Splošna bolnišnica Slovenj Gradec, Oddelek za mikrobiologijo Gastroenterolog 2015; 1: 38–41 Ključne besede: kronična driska, Giardia lamblia, abdominalna bolečina, laktozna intoleranca Key words: chronic diarrhea, Giardia lamblia, abdominal pain, lactose intolerance IZVLEČEK ABSTRACT V prispevku prikazujemo primer mlajše bolnice, ki je vrsto let trpela zaradi krčevitih abdominalnih bolečin, drisk, hujšanja in slabega počutja. Vzrok težav je bila kronična okužba z Giardio lamblio. Opisujemo še epidemiološke značilnosti obolenja, patogenezo, klinično sliko, diagnostiko in zdravljenje. V prispevku opozarjamo, da je potrebno pomisliti na kronično giardiazo pri bolnikih s podobnimi težavami, ker je obolenje lahko dokazljivo in ozdravljivo. In this paper we present a case of young female, who had been suffering for many years from spasmodic abdominal pain, diarrhea, weight loss and discomfort. Cause of the problem was chronic infection with Giardia lamblia. We describe the epidemiology, pathogenesis, clinical presentation, diagnosis and treatment. In this manuscript we point out that it is necessary to think of chronic giardiasis in patients with similar problems, because the disease is easy to diagnose and treat. *Zdenko Kikec dr.med. Splošna bolnišnica Slovenj Gradec, Oddelek za interno medicino 38 GASTROENTEROLOG UVOD Giardia lamblia (imenovana tudi Giardia intestinalis ali Giardia duodenalis) je enocelični parazit, ki se nahaja v obliki dvojedrnega trofozoita s štirimi pari flagel, ali v obliki ciste, ki je odporna na zunanje vplive in klor (1). Prva sta jo opisala Van Leeuwenhook leta 1681 in Lambl leta 1859 (2). Razširjena je po vsem svetu in je najpogostejši povzročitelj parazitarnih drisk. Okuženi je lahko brez težav, vendar izloča ciste in je zato potencialni prenašalec giardiaze. Bolniki z akutno obliko giardiaze tožijo zaradi driske, abdominalnih krčev, napenjanja in hujšanja, vendar pride v nekaj dneh ali tednih do samoozdravitve. Pri kronični obliki giardiaze so lahko težave prisotne več let, zato je potrebno nanjo pomisliti, jo dokazati in zdraviti. Prikaz primera 39-letna bolnica, po poklicu vzgojiteljica v vrtcu, je bila napotena v gastroenterološko ambulanto SB Slovenj Gradec zaradi več let trajajočih občasnih hudih krčevitih abdominalnih bolečin, čemur je sledilo večkratno odvajanje penastega blata. Driske so se pojavljale 1–2x tedensko, sledilo je nekajdnevno odvajanje normalnega blata. Navajala je slabo počutje, slabosti, napenjanje, flatulenco in hujšanje. V zadnjih letih je izgubila 14 kg telesne mase. V letih iskanja vzroka težav, so bile v drugih ustanovah opravljene številne laboratorijske preiskave krvi, večkratne endoskopske preiskave zgornjih in spodnjih prebavil, ultrazvočna (UZ) preiskava trebuha, magnetno resonančna (MR) enteroskopija in MR pregled abdomna. Obravnavana je bila pri infektologu, revmatologu, alergologu, psihiatru in ginekologu. Najdena je bila le laktozna intoleranca, droben hemangiom jeter in močno znižane vrednosti disaharidaz (laktaza, maltaza, saharaza). Izključene so bile celiakija, Whipplova bolezen, porfirija. eksokrina insuficienca pankreasa, endometrioza, kronična vnetna črevesna bolezen, mikroskopski kolitis, revmatske in infektivne bolezni ter psihološki vzroki težav. S ponovnim odvzemom krvi smo odkrili pomanjkanje vitamina B12 in folne kisline. Odločili smo se za ponoven endoskopski pregled zgornjih delov prebavil in aspiracijo duodenalnega soka. Z mikroskopskim pregledom duodenalnega izpirka smo v njem našli trofozoite Giardie lamblie. Predpisali smo metronidazol v odmerku 400 mg vsakih 8 ur za teden dni. Bolnica je prišla na ambulantni kontrolni pregled tri mesece po zaključku terapije z metronidazolom. Njene težave so v nekaj dneh skoraj v celoti izzvenele. Odvajanje blata se je povsem normaliziralo, na telesni teži je do kontrolnega pregleda pridobila 6 kg. Abdominalne bolečine so se pojavljale redkeje in v blažji obliki. V kontrolnem izpirku duodenuma, giardie ni bilo več zaznati. Laboratorijske vrednosti vitamina B12 in folne kisline so se normalizirale, kar smo dosegli z njihovim nadomeščanjem. Sedem mesecev po zdravljenju bolnica nima prebavnih težav. Epidemiologija Giardia lamblia je razširjena po vsem svetu in je najpogostejši povzročitelj parazitarnih drisk. Prevalenca v razvitem svetu je 4 % do 7 %. V nerazvitih predelih, kjer so higienske razmere slabše, jo najdemo v blatu 20 % do 30 % prebivalcev. Giardio lamblio največkrat diagnosticiramo pri otrocih, ki obiskujejo vrtce ali pri odraslih v starosti od 30 do 40 let (3). Že 10 do 25 zaužitih cist je dovolj, da se okužimo. Najpogostejši način okužbe je zaužitje kontaminirane vode ali hrane. Pogost je tudi neposreden prenos s človeka na človeka zaradi nezadostne fekalno-oralne higiene (4). Patogeneza Patogeneza giardiaze ni popolnoma pojasnjena. Človek se okuži z zaužitjem cist, ki se v duodenumu transformirajo v trofozoite in adherirajo na celice sluznice duodenuma in jejunuma. Kadar ne pride do adhezije, se ponovno preobrazijo v ciste in izločijo z blatom. Nastanek driske in malabsorbGASTROENTEROLOG 39 cije nista povsem pojasnjena. Verjetno imajo svojo vlogo pri pojav driske sekretorni mehanizmi, pomanjkanje encimov na površini celic pa vpliva na malabsorbcijo (5). Klinična slika Klinični potek je lahko različen. Zdi se, da je najpogostejši asimptomatski, vendar moramo imeti v mislih, da lahko okuženi še pol leta po okužbi izločajo ciste. Kadar se razvije akutna oblika giardiaze, se ta manifestira z vodeno drisko, oslabelostjo, vetrovi, napenjanjem, smrdečim blatom, krči v trebuhu, slabostjo in izgubo telesne teže. Redkeje oboleli bruhajo in imajo blago povišano telesno temperaturo. Kri in sluz med blatom se pojavljata le izjemoma. Običajno pride do samoozdravitve v nekaj tednih. Pri 25 % do 30 % obolelih je potek bolezni kroničen, z odvajanjem tekočega blata, izgubo telesne teže, steatorejo, utrujenostjo in neprijetnim občutkom v abdomnu, ki se običajno pojavi po jedi. Obdobja smrdečih drisk se lahko izmenjujejo z obdobji zaprtja ali odvajanja normalnega blata. Zaradi malabsorbcije, se lahko pojavi pomanjkanje železa, vitamina A in vitamina B12. Sekundarna laktozna intoleranca, ki je prisotna pri 40 % obolelih, lahko traja še tedne po uspešni eradikaciji Giardie lamblie. Redkeje opažamo urtikarijo ali reaktivni artitis (6). Diagnostika Na infekcijo z Giardio lamblio moramo pomisliti pri vseh bolnikih s prolongirano drisko, še posebej, kadar je pridružena malabsorbcija in izguba telesne teže. Dokažemo jo s prisotnostjo cist ali trofozoitov v pregledanem blatu. Občutljivost preiskave je 50 % do 70 % kadar pregledamo en vzorec blata in naraste na 90 %, ko pregledamo vzorce blata v treh zaporednih dneh (7). Dokaz specifičnih antigenov na Giardio lamblio v blatu po metodi ELISA ima kar 85 % do 98 % senzitivnost in 90 % do 100 % specifičnost (8). V naši ustanovi dokazujemo kro40 GASTROENTEROLOG nično giardiazo z mikroskopskim pregledom duodenalnega aspirata. Med duodenoskopijo instiliramo v bulbus in distalnejši del duodenuma 20 do 40 ml fiziološke raztopine, ki jo nato aspiriramo in pošljemo na pregled v mikrobiološki laboratorij. Za natančen pregled zadostuje 15 ml duodenalnega izpirka, ki mora biti mikroskopsko pregledan v 20 minutah po aspiraciji zaradi neobstojnosti trofozoidne oblike Giardije lamblie. V strokovni literaturi ni podatkov o primerjavi senzitivnosti in specifičnosti analize duodenalnega aspirata z ostalimi diagnostičnimi metodami (senzitivnost metode je seveda 100 %). V histoloških vzorcih duodenuma pogosto ne vidimo sprememb, včasih pa je prisotna vilozna atrofija različne stopnje in limfocitna infiltracijo mukoze, kar daje podobno histološko sliko kot pri celiakiji. Pri naših bolnikih opažamo pogosto prisotnost eozinofilcev, kar pa v literaturi ni opisano. V diferencialni diagnozi moramo pomisliti na bolezni, ki se klinično kažejo na podoben način (predvsem celiakija, prehranske intolerance, mikroskopski kolitis, Whipplova bolezen in eksokrina insuficienca pankreasa). Zdravljenje Metronidazol, tinidazol in albendazol so zdravila izbire. Metronidazol predpišemo v odmerku 400 mg na 8 ur za obdobje 5 do 7 dni. Uspešnost eradikacije je 80 % do 95 %. Enako učinkovita sta tudi tinidazol, kadar ga predpišemo 2 g v enkratnem odmerku in albendazol v odmerku 400 mg na dan 5 dni zapored (9). Tinidazol in albendazol sta dosegljiva samo v naši soseščini. ZAKLJUČEK Pri bolnici so bili prisotni tipični simptomi in znaki kronične oblike giardiaze, s sekundarno laktozno intoleranco in znaki malabsorbcije (pomanjkanje vitamina B12 in folne kisline), kar je opisano tudi v literaturi. Če pri bolnikih z dolgo- trajno drisko, hujšanjem in krčevitimi bolečinami v trebuhu pomislimo na kronično obliko giardiaze, jo dokaj preprosto in hitro dokažemo in zelo uspešno pozdravimo. Literatura 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Hill David R. Giardia lamblia. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, editors. Mandell, Douglas, and Bennett's principles and practice of infectious diseases. 6th ed. Philadelphia: Elsevier Inc, 2005: 3198–3205. Li E, Stanley SL jr. Giardia lamblia. In: Tadataka Yamada et.al., editors. Textbook of Gastroenterology. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2003: 2595–2598. Gilman RH, Brovn KH, Visvesvara GS, et al. Epidemiology and serology of Giardia lamblia in a developing country: Bangladesh. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1985; 18: 469–473. Farthing MJ. Giardiasis. Gastroenterol Clin North Am 1996; 25: 493. Gorowara S, Ganguly NK, Mahajan RC, et al. Study on the mechanism of Giardia lamblia induced diarrhoea in mice. Biochim Biophy Acta Mol Basis Dis. 1992: 1138–122. Show Ra, Stevens MB. The reactive arthritis od giardiasis. JAMA 1987; 258: 2734. Hiatt RA, Markel EK, Ng E. How many stool examinathions are necessary to detect pathogenic intestinal protozoa? Am Trop Med Hyg. 1995; 53: 36–39. Addis DG, Mathw HM, Stewart JM, at al. Evaluation of a commercially available enzyme-linked immunosorbent assay for Giardia lamblia antigen in stool. J Clin Microbiol 1991; 29: 1137. Zaat JO, Mank T, Assendelft WJ. Drugs for treating giardiasis. Cochrane Database Syst Rev. 2000; CD000217. GASTROENTEROLOG 41 Prikaz primera / Case report Biliary ileus – case report Biliarni ileus – poročilo o primeru Miroslav Vujasinovič*1, Karmen Klančnik2, Gregor Kunst3, Simona Lavre4 1 Slovenj Gradec General Hospital, Department of Internal Medicine 2 Medical Faculty at the University of Maribor 3 Slovenj Gradec General Hospital, Department of Surgery 4 Slovenj Gradec General Hospital, Department of Radiology Gastroenterolog 2015; 1: 42–46 Ključne besede: žolčnik, žolčni kamni, ileus Key words: gallbladder, stone, biliary, ileus IZVLEČEK ABSTRACT Žolčne kamne ima desetina odraslih ljudi, a le 20–30 % občuti z njimi povezane simptome, biliarne kolike. Najpogostejši zapleti žolčnih kamnov so akutni holecistitis, akutni biliarni pankreatitis in holedoholitijaza z ali brez holangitisa. Biliarni ileus je redek zaplet, ki je pogostejši pri starejših bolnikih (najpogosteje se pojavi med 66. in 77. letom). Do ileusa privede zagozditev večjih žolčnih kamnov v lumnu prebavil. Gallstone is a common disease with a 10 percent prevalence in the adult population. Symptomatic form of disease with clinical appearance of biliary colics occurs in only 20%–30% of patients. The most common complications of gallstone disease include acute cholecystitis, acute biliary pancreatitis and choledocholithiasis with or without cholangitis. Biliary ileus is a rare complication that occurs more commonly in elderly patients, with an average age reported to be between 66 and 77 years. The term gallstone ileus referred to the mechanical intestinal obstruction due to impaction of one or more large gallstones within the gastrointestinal tract. *Vujasinovič Miroslav, MD, MSc Slovenj Gradec General Hospital, Department of Internal Medicine 42 GASTROENTEROLOG INTRODUCTION CASE REPORT: Gallbladder stones may ulcerate through the gall bladder into the duodenum and pass down the small bowel. Stones that cause mechanical small bowel obstruction are usually larger than 2.5 cm (1). A 74-year old patient was admitted to the Department of Internal Medicine with four days’ history of vomiting, melena and abdominal pain. Otherwise, he was treated for arterial hypertension, hypertensive heart disease, chronic renal insufficiency, generalized atherosclerosis, peripheral arterial obstructive disease and chronic obstructive pulmonary disease. Upon admission, laboratory findings were as follows: white blood cells 10.7x109/L, C-reactive protein 78 mg/L. Liver function tests were normal. Urgent upper endoscopy showed a deep penetrating ulcer in the duodenal bulb, Forrest III. Therapy with proton pump inhibitor and additional support (infusion of saline, nil per mouth) was started. During the fourth day of treatment vomiting recurred followed by diffuse abdominal pain. Plain abdominal radiography showed air-fluid levels in the small bowel and normal large bowel, suggesting for small-bowel obstruction. (Figure 1). Contrast-enhanced computed tomography (CECT), reviled small-bowel obstruction with gall- The term gallstone ileus was first coined by Bartolin in 1654 and referred to the mechanical intestinal obstruction due to impaction of one or more large gallstones within the gastrointestinal tract (2). Chronic irritation and conservative treatment of acute cholecystitis, together with decubitus of the wall, gradually lead to the development of internal biliary fistula in the digestive tract. This pathological communication between the biliary and gastrointestinal tracts allows for the penetration of microorganisms and juices of the upper gastrointestinal tract into the biliary system. This can cause an inflammation of the biliary tract and allow migration of pathological content of the gallbladder or bile duct in the opposite direction, which can form a mechanical ileus. (3, 4, 5) Other causes of mechanical small-bowel obstruction include foreign bodies, bezoars, tumors, adhesions, congenital abnormalities, intussusceptions and volvulus (4). Gallstones usually enter the bowel through a biliary enteric fistula, which complicates 2% to 3% of cases of cholecystolithiasis with associated episodes of cholecystitis (6). Gallstones increase in diameter as they pass the bowel due to the sedimentation of intestinal content. The majority of obstructing gallstones are located in the terminal ileum (50% to 75%), followed by the proximal ileum and jejunum (20% to 40%) (6). Gallstones impacted in the duodenum account for less than 10% (7). A gastric outlet obstruction secondary to an impacted gallstone in the duodenum or pylorus is called Bouveret syndrome (it was first described in 1896 by the French internist Leon Bouveret) (7). Figure 1: Abdominal x-ray. Small bowel dilatation is visible, suggesting that small-bowel ileus is developing. Note also possible air in the biliary tree. GASTROENTEROLOG 43 stone in the distal ileum (Figure 2), the gallbladder was contracted and widely communicated with the duodenum with some tiny air collections in the left liver fissure visible (Figure 3). The patient was transferred to the surgical ward for further treatment, where urgent laparotomy was performed (Figures 4, 5). On the ninth postoperative day the patient was discharged to home care in clinically stable condition. DISCUSSION Gallstone is a common disease with a 10 percent prevalence in the adult population of the United States and Europe (3). Symptomatic form of disease with clinical appearance of biliary colics occurs in only 20%–30% of patients (3). The most common complications of gallstone disease include acute cholecystitis, acute biliary pancreatitis and choledocholithiasis with or without cholangitis. Biliary ileus is a rare complication that occurs more commonly in elderly patients, with an average age reported to be between 66 and 77 years (8). Figure 2: Abdominal CT scan. Dilatation of small bowel is visible up to the laminated stone in the distal part of the ileum. Note that distal to the stone, the small bowel is not dilated. In the left liver fissure, there are small collections of air in the biliary tree and there is also a small amount of free fluid around the liver. Advanced age, in addition to associated comorbidities, results in high morbidity and mortality rates associated with biliary ileus. The youngest reported diagnosis of biliary ileus was at age 13 and the oldest at age 97, and it occurs more frequently in women than in men (4:1) (3, 8, 9). Biliary-enteric fistula is the major pathologic mechanism of biliary ileus. The gallstone enters the gastrointestinal (GI) tract through a fistula between the gallbladder and the GI tract. Occasionally, a stone may enter the intestine through a fistulous communication between the common bile duct and the GI tract. Although the gallstone can impact anywhere in the GI tract, its size should be at least 2 cm to 2.5 cm in diameter to cause obstruction (2, 5, 10). The clinical manifestations of gallstone ileus are variable and usually depend on the site of obstruction. The onset may be manifested as acute, intermittent or chronic episodes. The most common symptoms include nausea, vomiting, 44 GASTROENTEROLOG Figure 3: Abdominal CT. A small, contracted gallbladder is visible, with thicker wall and wide communication with the duodenum. Note also tiny air collections in the left liver fissure. Figure 4: Stone in the ileum. Figure 5: Stone in the ileum epigastric pain and abdominal distention (8). Moreover, a small portion of patients may present with hematemesis secondary to duodenal erosions. Laboratory studies may show an obstructive pattern of liver function tests with elevated values of bilirubin, gamma-glutamyl transpeptidase (gGT) and alkaline phosphatise (AF) (2, 4, 8). Symptoms are usually present for 3 to 5 days before presentation to a medical facility. Once evaluated by a physician, the time to surgical treatment has a reported delay of another 3.7 days due to delay in diagnosis. A preoperative diagnosis of biliary ileus is made in only 50% to 60% of patients (8). The diagnosis of biliary ileus is difficult, usually depending on the radiographic findings. Radiographic modalities used to assist in the diagnosis may include plain abdominal radiography, US, and CECT of abdomen (8). The ectopic gallstones are visible on plain abdominal radiography if they are radiopaque (calcinated) and their location is not obscured with bone. The Rigler's triad includes pneumobilia, ectopic radio-opaque gallstone, and intestinal distention, and is considered diagnostic for biliary ileus when two of the three criteria are present (8, 11). In the literature, the presence of the Rigler's triad on plain film radiography ranges from 17% to 87% (8). On abdominal US, there is usually bowel dilatation visible, the gallblader is usually empty, with signs of air in the biliary tree due to cholecystoenteric fistula. The stone lodged in the small bowel is rarely visible as air in the dilated loops is usually preventing the clear visibility of abdominal structures. Abdominal CECT becomes the most important modality in diagnosing biliary ileus because the visibility of bowel loops and gallstone within the loops is not obscured with bones and air in the loops. In comparison with plain abdominal film and abdominal ultrasound, it can provide a more rapid and specific diagnosis in emergency use (2). In 50% of cases the diagnosis is often only made at laparotomy (2). Biliary ileus usually requires emergent surgery to relieve intestinal obstruction. Bowel resection is only indicated when there is intestinal perforation or ischemia (2). There is no uniform surgical procedure for this disease because of its low incidence. Optimal surgical treatment is one stage procedure: cholecystectomy, fistula repair and enterotomy with removal of impacted stone or just an enterotomy with stone removal in high risk patients (like in our second case) (3). Additionally, the non-surgical treatment of biliary ileus has been suggested, including endoscopic removal and shockwave lithotripsy, but this depends on the location of obstruction (2, 8, 12). The prognosis of biliary ileus is usually poor and worsens with age. Previous studies reported that the mortality rate is 7.5%–15%, largely due to delayed diagnosis and concomitant conditions such as cardiorespiratory disease, obesity and diabetes mellitus (2). The postoperative recurrence rate of biliary ileus is 4.7% and only 10% of patients require secondary biliary surgery for recurrent biliary symptoms (2). Thus, early diagnosis and prompt surgical treatment could reduce the mortality rate (2). GASTROENTEROLOG 45 CONCLUSIONS In conclusion, biliary ileus is a rare cause of intestinal obstruction. It must be considered in all patients with abdominal pain, nausea and vomiting especially in patients with previously known gallstones and isolated small-bowel ileus on plain abdominal radiography. A CECT of the abdomen can be helpful in making the diagnosis. Gastroscopy should be performed and may in some cases offer non-invasive treatment options (if the stone is impacted in the duodenum) (2, 6). Surgical treatment is indicated when the diagnosis is confirmed (or suspected) radiologically (2). References 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 46 GASTROENTEROLOG Tjandra JJ. Small bowel obstruction. In: Tjandra JJ, Clunie JJA, Kaye AH, Smith JA, editors. Textbook of surgery. Massachusetts: Blackwell Publishing Ltd, 2006: 159–164. Chou JW, Hsu CH, Liao KF, Lai HC, Cheng KS, Peng CY et al. Gallstone ileus: Report of two cases and review of the literature. World J Gastroenterol 2007; 13: 1295–8. Sever M. Biliarni ileus. In: Biliary Surgery Symposium. Jelenc F, editor. Ljubljana, 2003: 122–125. Golobinek R. Visoki ileus, povzročen z žolčnim kamnom (Bouveretov sindrom)-prikaz primera. Zdrav vestn 2006; 75: 8433–6. Neary PM, Dowdall JF. Evolution of entero-biliary fistula following gallstone ileus management. BMJ Case Reports 2012. Giese A, Zieren J, Winnekendonk G, Henning BF. Development of a duodenal gallstone ileus with gastric outlet obstruction (Bouveret syndrome) four months after successful treatment of symptomatic gallstone disease with cholecystitis and cholangitis: a case report. J Med Case Rep. 2010; 4: 376. Gajendran M, Muniraj T, Gelrud A. A challenging case of gastric outlet obstruction (Bouveret's syndome): a case report. J Med Case Reports 2011; 5: 497. Hayes N, Saha S. Recurrent Gallstone Ileus. Clin Med Res. 2012; 10:236–9. Jones R, Broman D, Hawkins R, Corless D. Twice recurrent gallstone ileus: a case report. J Med Case Rep 2012; 6: 362. Palomeque-Jiménez A, Calzado-Baeza S, Reyes-Moreno M. Bouveret syndrome: an infrequent presentation of gallstone ileus. Rev Esp Enferm Dig. 2012; 104: 324–5. Paraskeva B. Gallstones. In: Longmore M, Wilkinson IB, Davidson EH, Foulker A, Mafi AR, editors. Oxford handbook of clinical medicine. New York: Oxford University Press, 2010: 636–637. Ayantunde AA, Agrawal A. Gallstone ileus: diagnosis and management. World J Surg. 2007; 31: 1292–7. Carrascosa MF, Riego-Martin MD, Salcines Caviedes JR, Gonzales Gutierrez P. Gallstone ileus. BMJ Case Reports 2012. Noah AO, Wadoodi A, Priest O. Gallstone ileus: a not-sorare cause of bowel obstruction in the elderly. BMJ Case Reports 2012. Murphy KP, Kearney DE, Mc Laughlin PD, Maher MM. Complete radiological findings in gallstone ileus. J Neurogastroenterol Motil 2012; 18: 448–9. Navodila avtorjem / Instruction to the autors Navodila avtorjem Splošna načela Uredništvo revije Gastroenterolog objavlja še neobjavljene članke. Avtor je odgovoren za vse trditve, ki jih v prispevku navaja. Če je prispevek napisalo več avtorjev, je treba navesti natančen naslov in naslov elektronske pošte tistega, s katerim bo uredništvo sodelovalo pri urejanju besedila za objavo ter mu poslalo prošnjo za pregled odtisa. Za dele članka, ki so povzeti iz drugih člankov (predvsem slike in tabele), mora avtor predložiti dovoljenje za ponatis od imetnika pravice copyright. Če prispevek obravnava slovensko raziskavo na ljudeh, mora biti iz besedila razvidno, da je raziskavo odobrila državna Komisija za medicinsko etiko ali kaka druga ustrezna etična komisija. Prispevki morajo biti napisani v slovenščini ali v angleščini, strokovno in slogovno pravilno. Pri raziskovalnih in strokovnih prispevkih morajo biti naslov, izvleček, ključne besede, tabele in podpisi k tabelam in slikam prevedeni v angleščino. Spremni dopis Prispevku, namenjenemu za objavo, mora biti priloženo spremno pismo, ki ga morajo podpisati vsi avtorji. Vsebuje naj izjavo, da članek še ni bil objavljen ali poslan v objavo kakšni drugi reviji (to ne velja za izvlečke in poročila s strokovnih srečanj), da so vsi besedilo prebrali in se strinjajo z njegovo vsebino in navedbami ter kdaj je raziskavo odobrila etična komisija. Naveden naj bo natančen naslov tistega avtorja, s katerim bo uredništvo sodelovalo (polni naslov, telefonska številka in e- naslov). Tipkopis Prispevke pošljite na naslov uredništva: Gastroenterolog, Japljeva 2, 1525 Ljubljana. Pošljite 3 kopije članka in originalne slike ter članek na disketi ali po elektronski pošti na naslov [email protected] Besedilo na disketi napišite z urejevalnikom Word for Windows. Članek naj bo natisnjen na belem pisarniškem papirju ISO A4 (212 x 297 mm). Besedilo napišite z dvojnim razmikom, strani označite z zaporednimi številkami v zgornjem ali spodnjem desnem kotu. Robovi naj bodo široki najmanj 25 mm. Raziskovalni članki naj imajo naslednja poglav ja: uvod, metode, rezultati, razpravljanje in zaključek. Ostale oblike člankov, pregledni članki in primeri iz klinične prakse in uvodni članki so lahko zasnovani drugače, vendar naj bo razdelitev na poglavja in podpoglavja jasno razvidna iz velikosti črk naslovov. Naslovna stran članka naj vsebuje slovenski naslov dela, angleški naslov dela, ime in priimek avtorja z natančnim strokovnim in akademskim naslovom, popoln naslov ustanove, kjer je bilo delo opravljeno (če je delo skupinsko, naj bodo navedeni ustrezni podatki za vse soavtorje). Naslov dela naj jedrnato zajame bistvo vsebine članka. Avtorji morajo izpolnjevati pogoje za soavtorstvo. Prispevati morajo k zasnovi, oblikovanju oz. analizi in interpretaciji podatkov. Samo zbiranje podatkov ne zadostuje za soavtorstvo. Soavtorji lahko v spremnem pismu določijo vrstni red avtorjev prispevka. Druga stran Izvleček in ključne besede (Abstract, key words): druga stran naj obsega izvleček v slovenščini. Izvleček raziskovalnega članka naj bo strukturiran in naj ne bo daljši od 250 besed, izvlečki ostalih člankov naj bodo nestrukturirani in naj ne presegajo 150 besed. Izvleček naj vsebinsko povzema bistveno vsebino dela. Izogibajte se kraticam in okrajšavam. Izvleček raziskovalnega članka naj povzema: Izhodišča (Background): Navedite glavni problem in namen raziskave ter hipotezo. Metode (Methods): Opišite značilnosti izvedbe raziskave, vzorec, ki se preučuje (npr. randomizacija, dvojno slepi poskus, navzkrižno testiranje, testiranje s placebom itd.), standardne vrednosti za teste, časovni odnos (prospektivna, retrospektivna študija). Rezultati (Results): Opišite rezultate študije in navedite interval zaupanja in natančno raven statistične značilnosti. Pri primerjalnih študijah se mora inter val zaupanja nanašati na razlike med skupinami. Zaključki (Conclusions): Navesti je treba le tiste zaključke, ki izhajajo iz podatkov, dobljenih pri raziskavi; treba je navesti morebitno klinično uporabnost rezultatov. Enakovredno je treba navesti tako pozitivne kot negativne ugotovitve in katere raziskave so še potrebne pred klinično uporabo. Izvlečke prispevkov, ki nimajo običajne strukture članka (npr. primeri iz klinične prakse, pregledni članki ), ustrezno prilagodite. Vsebujejo naj od 50 do 200 besed. Pod izvleček navedite 3 do 10 ključnih besed, ki naj bodo v pomoč pri indeksiranju. Uporabljajte deskriptorje iz MeSH – Medical Subject Headings, ki jih navaja Index Medicus. Na tretjo stran napišite angleški naslov članka, ključne besede v angleščini in angleški prevod izvlečka. Na naslednjih straneh naj sledi besedilo članka, ki naj bo smiselno razdeljeno v poglavja in podpoglavja, kar naj bo razvidno iz načina krepkega tiska naslovov ali podnaslovov. Naslovi poglavij in podpoglavij morajo biti napisani z malimi črkami. Odstavki morajo biti označeni s prazno vmesno vrstico. Tabele s svojimi naslovi in legendami ter besedila k slikam morajo biti napisani na posebnem listu na koncu članka, za literaturo. Literatura Vsako navajanje trditev ali dognanj drugih morate podpreti z referenco, na katero se v besedilu sklicujte z zaporedno arabsko številko v oklepaju. Reference, ki se pojavljajo samo v tabelah ali slikah, naj bodo oštevilčene s številko, kot jim pripada glede na vrstni red citatov v besedilu. Seznam citirane literature dodajte na koncu prispevka. Literaturo citirajte po navodilih, ki so v skladu s tistimi, ki jih uporablja ameriška National Library of Medicine v Index Medicus. Imena revij krajšajte tako, kot določa Index Medicus. Navedite imena vseh avtorjev če jih je šest ali manj; če jih je več, navedite prvih šest in dodajte et al. Primeri: • članek v reviji: Vega Kj, Pina I, Krevsky B. Heart transplantation is associated with an increased risk for pancreatobiliary disease. Ann Intern Med 1996; 124: 980–3. • volumen s suplementom: Shen HM, Zhang QF. Risk assessment of nickel carcinogenicity and occupational lung cancer. Environ Health Perspect 1994; 102 Suppl 2: 275–82. • številka s suplementom: Payne DK, Sullivan MD, Massie MJ. Women’s psychological reactions to breast cancer. Semin Oncol 1996; 23 (1 Suppl 2): 89–97. GASTROENTEROLOG 47 Navodila avtorjem / Instruction to the autors • • poglavje v knjigi: Whisnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, editors. Hypertension: pathophysiology, diagnosis, and management. 2nd ed. New York: Raven Press, 1995: 465–78. internetni vir: http://www.stat.si/demografsko.asp (3. 9. 2006) Pojasnilo: navedite spletni naslov, v oklepaju dodajte datum dostopa; ohranite iztis. Tabele naj sestavljajo vrstice in stolpci, ki se sekajo v poljih. Tabele oštevilčite po vrstnem redu, vsaka tabela mora biti citirana v besedilu. Tabela naj bo opremljena s kratkim naslovom v slovenščini in angleščini. Pojasnjene naj bodo vse kratice, okrajšave in nestandardne enote, ki se pojavljajo v tabeli. Slike morajo biti profesionalno izdelane. Črke, številke ali simboli na sliki morajo biti jasni, enotni in dovolj veliki, da so berljivi tudi na pomanjšani sliki. Priložite originale slik oz. fotografije. Na zadnji strani slike naj bo napisana zaporedna številka slike, ime pisca in naslov članka, v dvomljivih primerih naj bo označeno, kaj na sliki je zgoraj oz. spodaj. Vsaka slika mora biti navedena v besedilu. Če ste slike in tabele vgradili tudi v besedilo, ki ste ga poslali v e-obliki, nujno posebej pošljite tudi originalne datoteke slik in/ali tabel. Besedilo k sliki mora biti napisano v slovenščini in angleščini. Pojasnite vse okrajšave s slike. Fotografijam, na katerih se lahko prepozna identiteta bolnika, priložite pisno dovoljenje bolnika. Merske enote naj bodo v skladu z mednarodnim sistemom enot (SI). Kraticam in okrajšavam se izogibajte, izjema so mednarodno veljavne oznake merskih enot. V naslovih in izvlečku naj ne bo kratic. Na mestu, kjer se kratica prvič pojavi v besedilu, zapišite njen pomen (razvezavo), v nadaljnjem besedilu (razen v podnaslovih) uporabljajte le kratico. Uredniško delo. Prispele rokopise da uredništvo v pregled lektorju za slovenski jezik in strokovnemu recenzentu. Po končanem uredniškem delu dobi avtor svoje delo v pregled, da popravke odobri in upošteva. Avtor dobi v pogled tudi prve krtačne odtise, vendar na tej stopnji upoštevamo samo popravke tiskovnih napak. Krtačne odtise morate vrniti v treh dneh, sicer menimo, da se s popravki strinjate. math formulas) are used in your paper. Names of files should indicate the author and contents, e.g. Author.doc, Author_Fig1.tif etc. For the articles, short, concise titles are preferred. Full names of all authors, their academic titles, and affiliations should be stated. Phone, fax, postal and e-mail address of the corresponding author should be provided. A structured abstract (with Background, Patients and Methods, Results, Conclusions or similarly subtitled paragraphs) of about 250 words, as well as 3–10 key-words (in alphabetical order) should be provided. The text should give background, methods and results of the research work, a discussion of the latter, and the derived conclusions. The background should explain the main problem, the end-points, and the hypotheses of the research. In presentations of clinical cases the background of the clinical problem should be explained, followed by relevant information on the patients’ case. The Patients and Methods should include information on the main characteristics of the carrying out of the research, the studied groups, time relation of the research. In the Results and Discussion sections, only the main results of the research should be presented and discussed, respectively. In Conclusions only those drawn from the stated results should be stated. In presentations of clinical cases discuss the diagnostic and therapeutic steps taken. Internationally acknowledged abbreviations are permitted; any other abbreviations should be explained when first used in the text (they should not appear in the title or subtitles). In the text, every reference to published results, ideas or statements should be clearly marked with ascending numbers in parentheses following the citations. The cited publications should be stated in a list of consecutively numbered references at the end of text. Medline abbreviations of journal titles should be used. If the number of authors exceeds 6, state the first three and add et al., according to the following examples: • Article from a Journal: Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplantation is associated with an increased risk for pancreatobiliary disease. Ann Intern Med 1996; 124: 980–3. • Article from a Supplement: Instructions to the authors Shen HM, Zhang QF. Risk assessment of nickel carcinogenicity and occupational lung cancer. Environ Health Perspect 1994; 102 (Suppl 2): 275–82. • Chapter from a Book: Gastroenterolog is the official journal of the Slovenian Association of Gastro- enterology and Hepatology. Its primary language is, hence, the Slovenian, however, scientific articles, invited papers, and abstracts of professional meetings can also be published in English. Texts with eventual tables and figures should be submitted in electronic version by e-mail to [email protected] The text should be prepared with Word for Windows (any version), while figures should be attached in the “.tif” format files, and not incorporated in the text, so as to ensure better quality of the printed article. In the paper, location of figures should be clearly indicated, and texts to figures typed at the end of the paper. Tables (with their “titles” and eventual legends) should be written either in plain text, with columns uniformly separated by tabulators, or by the “insert table” (not “draw table”) tool on the toolbar menu, without special (auto)formatting. In addition to the above mentioned formats of files, a low resolution “.pdf” file or an out-print of your complete contribution would be welcome, especially if special characters and/or more elaborated formatting (e.g. 48 GASTROENTEROLOG Whisnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, editors. Hypertension: pathophysiology, diagnosis, and management. 2nd ed. New York: Raven Press, 1995: 465–78. • Internet Source: http://www.stat.si/demografsko.asp (3. 9. 2006) State the URL and the date of access (in the brackets); keep the outprint. The papers are peer reviewed and you may be asked for eventual amendments as to the contents or/and technical quality. Address for correspondence: Prof. Borut Štabuc, MD, PhD, Editor Department of Gastroenterology University Medical Centre Ljubljana SI-1525 Ljubljana, Slovenia E-mail address: [email protected]
