docDen Danske Kvalitetsmodel
download 
Report Transcription
Den Danske Kvalitetsmodel
Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for praktiserende speciallæger PILOTTESTVERSION september 2013 Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet speciallæge_omslag.indd 1 19/06/13 15.21 Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for speciallægepraksis PILOTTESTVERSION september 2013 Indholdsfortegnelse Introduktion til Den Danske Kvalitetsmodel i speciallægepraksis ................................................. 3 Hvad er Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM)?........................................................................................ 4 Hvad kan du som speciallæge få ud af at arbejde med DDKM? ............................................................... 4 Hvordan kommer du som speciallæge i gang med standarderne? ........................................................... 7 Hvad sker der under ekstern survey? .................................................................................................... 7 Anvendte begreber .............................................................................................................................. 8 Akkrediteringsstandarder ............................................................................................................... 9 01 Udarbejdelse og håndtering af retningsgivende dokumenter .............................................................. 9 02 Utilsigtede hændelser .................................................................................................................... 11 03 Ledelse, kvalitet og drift ................................................................................................................ 13 04 Anvendelse af retningsgivende dokumenter vedrørende diagnostik og behandling ............................ 14 05 Patientjournalen............................................................................................................................ 16 06 Patientidentifikation ...................................................................................................................... 17 07 Parakliniske undersøgelser ............................................................................................................. 18 08 Sedation af patienter uden anæstesiologisk medvirken .................................................................... 20 09 Operative indgreb med anæstesiologisk medvirken ......................................................................... 21 10 Basal hjerte-lungeredning .............................................................................................................. 24 11 Visitation og henvisning ................................................................................................................. 25 12 Hygiejne ....................................................................................................................................... 27 13 Apparatur til diagnostik og behandling ........................................................................................... 29 14 Personoplysninger og diskretion ..................................................................................................... 30 15 Håndtering af utensilier og lægemidler ........................................................................................... 32 16 Ansættelse, introduktion og kompetenceudvikling ........................................................................... 34 17 Risikostyring ................................................................................................................................. 35 18 Patienters oplevelse af kvalitet ....................................................................................................... 36 Bilag 1 - Oversigt over kvalitetsovervågning på trin 3 ................................................................. 37 Bilag 2 - Forslag til journalauditspørgsmål ................................................................................... 38 Bilag 3 - Eksempel på kvalitetsovervågningsplan ......................................................................... 41 Speciallægepraksis Pilottestversion Version 1.0 Side 2 af 41 Introduktion til Den Danske Kvalitetsmodel i speciallægepraksis Indledning Som en del af overenskomsten 2011 mellem Foreningen af Praktiserende Speciallæger, FAPS, og Regionernes Lønnings- og Takstnævn, RLTN blev det besluttet at udvikle en kvalitetsmodel for speciallægepraksis i Danmark. Udgangspunktet skulle være Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM). Dette udkast til standarder for speciallægepraksis er udarbejdet til brug for pilottest 2013/14. DDKM for speciallægepraksis dækker de 16 specialer, der er dækket af overoverenskomsten om speciallægehjælp. Derfor vil der være standarder og dele af enkelte standarder, som ikke vil være relevante for alle specialer og klinikker. Sundhedsstyrelsens generiske målepunkter for tilsyn med private behandlingssteder er brugt som udgangspunkt og er indarbejdet i mange af standarderne. Standardsættet er udviklet af en gruppe bestående af speciallæger, udpeget af FAPS og speciallægeorganisationerne, eKVIS og repræsentanter fra Danske Regioner, regionerne samt Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS). Udviklingsgruppen har bestået af Niels Henrik Nielsen (dermatolog), Svend Lindenberg (gynækolog), Peter Tingsgaard (øre-, næse- og halslæge), Jesper Skov (øjenlæge), Jannie Beier (reumatolog), Niels-Anton Rasmussen (psykiater), Tom Ringstrøm (ortopædkirurg), Anne Bukholt Pedersen (eKVIS), Dennis Pihl Thomsen (Danske Regioner), Helle Lindkvist/Lars Kristian Beck (Region Syddanmark), Bodil Vestergaard Nielsen (Region Sjælland) Mona-Lene Kjærgård (Region Hovedstaden) samt repræsentanter fra IKAS. Speciallægepraksis Pilottestversion Version 1.0 Side 3 af 41 Hvad er Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM)? DDKM er et kvalitetsudviklingssystem, der kommer til at dække hele det danske sundhedsvæsen. På nuværende tidspunkt er offentlige sygehuse, privathospitaler, det præhospitale område, apoteker og dele af det kommunale sundhedsvæsen med i DDKM. Der er en model for almen praksis på vej, og de kommende år udbygges med øvrige praksisområder. DDKM bygger på akkreditering, hvor sundhedsfaglige personer, de såkaldte surveyors, besøger klinikken og vurderer, om klinikken lever op til kravene for god kvalitet. Dette sker hvert 3. år. Formålet med DDKM er at: x fremme den faglige, organisatoriske og patientoplevede kvalitet i speciallægepraksis x fremme patientsikkerheden x måle kvaliteten og sikre, at den forbedres, hvor den findes utilstrækkelig x fremme samarbejdet på tværs af det danske sundhedsvæsen x synliggøre kvaliteten i sundhedsvæsenet Hvad kan du som speciallæge få ud af at arbejde med DDKM? x x x x x x x x x Du kan bruge DDKM for speciallægepraksis til at understøtte høj og ensartet faglig kvalitet Du skaber en systematik til at inddrage og bruge den nyeste faglige viden Du kan dokumentere kvaliteten af klinikkens ydelser Du opnår kvalitetssikring af overgange til andre sundhedsaktører. Dermed understøttes et mere sammenhængende patientforløb Du kan forebygge fejl, som koster liv, livskvalitet eller ressourcer Du skaber læring på baggrund af kvalitetsbrist eller utilsigtede hændelser Du får styr på klinikkens procedurer, retningslinjer og planer Du får professionel sparring vedrørende udvikling og drift af klinikken Du bliver akkrediteret Helt konkret indebærer det, at: x der arbejdes med udvikling af ledelse x der er planer for udvikling af klinikken x læger og ikke-lægeligt personale er fagligt opdaterede i forhold til nyeste viden x bestilling af parakliniske undersøgelser håndteres korrekt, og der sikres opfølgning på prøvesvar x utensilier og lægemidler håndteres korrekt x apparatur til diagnostik og behandling til enhver tid er patientsikkert og fungerer korrekt x journalføring følger gældende love og regler x rette undersøgelser og behandling gives til den rette patient x patienter bedøves sikkert x der sker ensartet visitation af patienter x alle i klinikken ved, hvordan hjertestop og akut sygdom håndteres x der er styr på hygiejnen og meget mere DDKM bygger på den grundlæggende model for kvalitetsudvikling PDSA også kaldet kvalitetscirklen. PDSA står for Plan-Do-Study-Act og er i kvalitetsmodellen oversat til Planlægning-ImplementeringKvalitetsovervågning-Kvalitetsforbedring. Speciallægepraksis Pilottestversion Version 1.0 Side 4 af 41 Figur 1. Kvalitetscirklen DDKM for speciallægepraksis består af 18 akkrediteringsstandarder, dvs. 18 målsætninger for god kvalitet, som beskriver krav til kvaliteten og arbejdet med patientsikkerhed. Hver af de 18 standarder indeholder fire trin, som svarer til opbygningen i PDSA-cirklen. Standardernes temaer dækker centrale arbejdsprocesser i klinikken lige fra henvisning og visitation til behandling, håndtering af parakliniske undersøgelser, ledelse og ansættelse og introduktion af personale. Standard et til fire indeholder de overordnede rammer for arbejdet med standarderne Dette omfatter, hvordan retningsgivende dokumenter (retningslinjer, procedurer, planer mv.) udarbejdes og opbevares, håndtering af utilsigtede hændelser, hvordan klinikken ledes og udvikles, samt hvordan klinikken arbejder ud fra retningsgivende dokumenter vedrørende diagnostik og behandling. Herefter kommer seks patientsikkerhedskritiske standarder og otte øvrige standarder, der vedrører visitation og henvisning, hygiejne, apparatur, håndtering af utensilier og lægemidler mv. Det er vigtigt at arbejde med standarderne i denne rækkefølge. Se senere, hvordan du kommer i gang med standarderne. Standarderne formulerer de områder, som klinikken skal arbejde systematisk med. Standardens første trin beskriver, hvad klinikken skal have af retningsgivende dokumenter (retningslinjer, procedurer, planer mv.). Der er i standardens indholdsfelt vejledninger til, hvad disse skal indeholde. Retningsgivende dokumenter skal tilpasses klinikken, så de giver mening i det daglige arbejde. Trin Trin 1 (Planlægge) Planlægning Forklaring Eksempel på indikator Her er der krav om, at klinikken har en retningslinje, en procedure (som kan være såvel mundtlig som skriftlig alt efter antallet af deltagende parter i en proces), en plan eller lignende for, hvordan arbejdsgangene er i klinikken. Der er retningslinjer for indkøb, opbevaring og bortskaffelse af lægemidler. Standardens andet trin angiver, at de retningsgivende dokumenter, som er udarbejdet, skal implementeres i Speciallægepraksis Pilottestversion Version 1.0 Side 5 af 41 klinikken. Det betyder, at klinikken skal tage stilling til, hvordan man sikrer, at man arbejder efter de retningsgivende dokumenter. Trin Trin 2 (Udføre) Forklaring Implementering Eksempel på indikator Her er der krav om, at retningslinjer, Retningslinjerne for indkøb, procedurer, planer mv. følges i klinikken. opbevaring og bortskaffelse af lægemidler følges. Standardens tredje trin beskriver, hvordan klinikken skal overvåge sin kvalitet i forhold til den enkelte standard. Det gøres ved brug af eksempelvis journalaudit, kontrol af udstyr og kontrol af korrekt opbevaring af lægemidler osv. Se mere om kvalitetsovervågning i bilag 1 og 2. Trin Trin 3 (Undersøge) Kvalitetsovervågning Forklaring Eksempel på indikator Her er der krav om, at klinikken overvåger kvaliteten inden for standardens område. Det kan eksempelvis være gennemførelse af audit på 20 tilfældigt udvalgte journaler en gang årligt, kontrol af apparatur, kontrol af utensilier og lægemidler mv. Det kontrolleres, at utensilier og lægemidler ikke har overskredet udløbsdatoer. Klinikken fastsætter selv hvor ofte. På fjerde trin skal klinikken tage stilling til, hvordan klinikken vil løse eventuelle kvalitetsproblemer, der er opdaget i forbindelse med den overvågning, man har lavet på trin tre. Klinikken skal arbejde med kvalitetsproblemerne, til de er løst. Trin Trin 4 (Handle) Kvalitetsforbedring Forklaring Eksempel på indikator Hvis kvalitetsovervågningen viser, at der er problemer med kvaliteten, skal klinikken iværksætte tiltag til at forbedre kvaliteten, til problemerne er løst. Hvis journalaudit viser, at der er et problem med, at journalerne ikke har det krævede indhold, rettes op på dette i kommende journalføring. Det vurderes, om der er rettet op på problemet ved en ny journalaudit inden for seks måneder. Der kan være flere målepunkter, indikatorer, for hvert trin. Det er indikatorerne, surveyorne vurderer på, når de er på besøg i klinikken. Love og bekendtgørelser Det lovmæssige grundlag for sundhedsvæsenet er den samlede lovgivning, inklusiv vejledninger og retningslinjer fra Sundhedsstyrelsen og andre myndigheder. Akkrediteringsstandarderne tager udgangspunkt i gældende lovgivning. En indikator kan kun vurderes som opfyldt, hvis relevante krav i lovgivningen er opfyldt. Det vil altid være den gældende lovgivning på tidspunktet for ekstern survey, der skal refereres til. Det er ikke tilstræbt, at referencerne skal medtage al lovgivning, der kunne relateres til eller begrunde standarden, men alene til lovgivning, som bør konsulteres, når der udarbejdes retningsgivende dokumenter. Referencerne er gældende på tidspunktet for udgivelsen af standarden. På www.retsinformation.dk Speciallægepraksis Pilottestversion Version 1.0 Side 6 af 41 kan man ved søgning på en lovteksts nummer umiddelbart se, om det pågældende dokument er erstattet af et nyere. Der vil i så fald være link videre til det nye dokument. Herudover kan Sundhedsstyrelsens vejledninger mv. findes på www.sst.dk. Sundhedsstyrelsens generiske målepunkter for tilsyn med private behandlingssteder er brugt som udgangspunkt og er indarbejdet i mange af standarderne. Det anbefales altid at tjekke nyeste version af målepunkter, når der arbejdes med standarderne. (Der er i dette standardsæt taget udgangspunkt i Generiske målepunkter for Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder, Juni 2013.) Hvordan kommer du som speciallæge i gang med standarderne? 1. Læs først denne indledning og få en forståelse for, hvordan standarderne er opbygget. 2. Læs herefter de enkelte standarder og vurder, om klinikken lever op til de enkelte indikatorer på trin 1. Ofte vil klinikken allerede have en arbejdsgang, som ikke er nedskrevet eller formaliseret for de forskellige områder. Hvor der er krav om retningslinje eller plan, skal arbejdsgangen nedskrives. Kravene til indholdet kan ses under standardens indholdsfelt. Hvis der er krav om en procedure, kan det enten være en skriftlig procedure eller mundtlig procedure. Der skal altid være skriftlige procedurer, hvis der er mere end to deltagende parter i en proces. Nogle indikatorer vil måske allerede være opfyldt, og andre skal der arbejdes med. 3. Der udarbejdes retningslinjer, planer, procedurer mv. for de forskellige standarder. Start med standard 1 Udarbejdelse og håndtering af retningsgivende dokumenter, da denne danner rammen for arbejdet med retningsgivende dokumenter, herefter standard 2 Utilsigtede hændelser, standard 3 Ledelse, kvalitet og drift og standard 4 Anvendelse af retningsgivende dokumenter. Herefter de resterende standarder. I pilottesten er der krav om, at standard 1-4 implementeres herudover yderligere minimum syv standarder. 4. Det sikres, at hele klinikken følger de opstillede retningslinjer, planer og procedurer (trin 2). 5. Der udarbejdes en plan for kvalitetsovervågning (trin 3) og journalaudit; kontrol osv. gennemføres med udgangspunkt heri. 6. Hvis der viser sig problemer med kvaliteten i kvalitetsovervågningen, skal der iværksættes tiltag til forbedring af kvaliteten (trin 4). Hvad sker der under ekstern survey? Når klinikken får besøg af surveyorne, vil de interviewe lægen/lægerne og ikke-lægeligt personale. Surveyornes opgave er at vurdere, om klinikken lever op til indikatorerne i de enkelte standarder. Surveyorne: x vil undersøge om der foreligger retningslinjer, planer, procedurer mv. for de forskellige områder, og at de indeholder de krav, som er beskrevet i ”Standardens indhold” (trin 1) x vil undersøge om klinikkens læge/læger og ikke-lægeligt personale følger de retningslinjer, planer, procedurer mv., som er relevante for deres arbejdsopgaver (trin 2) x vil undersøge om klinikken har overvåget kvaliteten ved at gennemføre journalaudit, kontrol af apparatur mv., og om klinikken har handlet, hvis der har vist sig områder, hvor kvaliteten ikke er god nok (trin 3 og 4) x vil sammen med lægen gennemgå konkrete patientforløb og herigennem vurdere, om indikatorerne i standarderne er opfyldt Speciallægepraksis Pilottestversion Version 1.0 Side 7 af 41 Anvendte begreber Begreb Definition/Forklaring Akkreditering Kvalitetsvurdering, hvor en anerkendt myndighed (IKAS) vurderer, hvorvidt en aktivitet, ydelse eller institution lever op til et sæt af fælles standarder. Dokumentation for Når der er krav om dokumentation af noget, skal dokumentationen være nedskrevet i eksempelvis logningslister, tjeklister, ”skufferegnskaber”, referater eller lignende. Håndtering af Når klinikken skal have procedurer for håndtering af noget, betyder det, at klinikken har en bestemt måde at handle på, der viser, at man har kontrol over situationen. Klinikken Klinikken består af hele praksis, herunder klinikindehavere, ansatte læger og ikke-lægeligt personale. Dækker ikke rengøringspersonale og lignende. Kontrol af Når der er krav om kontrol af noget, betyder det at undersøge, om alt er i orden ud fra i forvejen definerede værdier. Eksempelvis om autoklaven steriliserer anvendt udstyr. Læger Klinikejere, ansatte læger og uddannelseslæger. Opfølgning på Når der er krav om, at klinikken følger op på noget, betyder det, at klinikken forholder sig til resultater af en undersøgelse, kontrol eller lignende og handler på baggrund heraf. Plan Beskrivelse af konkrete tiltag for at opnå et givent mål. I standarderne beskrives eksempelvis mål for udvikling af klinikken og, hvordan disse nås. Procedure En procedure kan være såvel en skriftlig beskrivelse af en arbejdsgang som en indarbejdet rutine, som ikke foreligger på skrift. Som udgangspunkt er det frivilligt, om der er skriftlige eller mundtlige procedurer. Dog skal der altid være skriftlige procedurer, hvis der er mere end to deltagende parter i en proces. Proces Et forløb eller serie af handlinger. Retningsgivende dokumenter Retningslinjer, procedurer, instrukser og andre dokumenter, som beskriver arbejdsgange i klinikken. Retningslinje Systematisk udarbejdet anvisning, der skal anvendes af klinikejere og ikke lægeligt-personale, når der skal træffes beslutning om den rette fremgangsmåde. Sikring af Når der er krav om, at klinikken har procedurer til sikring af noget, betyder det, at klinikken sørger for, at noget bliver gjort, og at der ikke sker fejl. Eksempelvis sikring af, at henvisninger udfyldes korrekt, og at de sendes til rette sted. Standard En standard beskriver krav til kvaliteten af de pågældende områder og ligger til grund for akkrediteringen. Vurdering Når der er krav om, at klinikken vurderer noget, betyder det, at man skal forholde sig til indholdet, værdien, kvaliteten eller størrelsen af noget. Speciallægepraksis Pilottestversion Version 1.0 Side 8 af 41 Akkrediteringsstandarder Titel 01 Udarbejdelse og håndtering af retningsgivende dokumenter Standard Klinikken udarbejder, organiserer og opbevarer retningsgivende dokumenter ud fra en fastsat procedure. At sikre, at klinikkens retningsgivende dokumenter er tilgængelige, opdaterede og godkendt af relevante personer. Retningsgivende dokumenter indeholder retningslinjer, procedurer, instrukser og andre dokumenter, som beskriver arbejdsgange i klinikken, som der er krav om på trin 1 i hver af standarderne. Formål Indhold Klinikkens retningsgivende dokumenter indeholder som minimum: x Hvad er formålet med dokumentet? x Hvem gælder dokumentet for? x Hvem er ansvarlig for dokumentet? x Dato for ikrafttrædelse af dokumentet x Udløbsdato (dato for revidering af dokumentet) Man kan med fordel bruge en skabelon, når man udarbejder retningsgivende dokumenter. Alle retningsgivende dokumenter revideres løbende og ved behov, dog mindst hvert 3. år. Klinikken har procedurer for, hvordan retningsgivende dokumenter udarbejdes og godkendes. Klinikken har procedurer for, hvor og hvordan dokumenter opbevares (kan være på såvel papir som elektronisk) og, hvordan det sikres, at alle i klinikken har adgang til gældende dokumenter. Dokumenter versionsstyres, og man kan finde tilbage til dokumenter, som var gældende på et bestemt tidspunkt (dokumenthistorikken). Dokumentstyringen understøttes eventuelt af et elektronisk dokumentstyringssystem. Hvor der er krav om retningslinje eller plan, skal arbejdsgangen nedskrives. Kravene til indholdet kan ses under standardens indholdsfelt. Hvis der er krav om en procedure, kan det enten være en skriftlig procedure eller mundtlig procedure. Der skal altid være skriftlige procedurer, hvis der er mere end to deltagende parter i en proces. Krydsreferencer Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 Speciallægepraksis Trin 1 Planlægning Der er procedurer for udarbejdelse og godkendelse af retningsgivende dokumenter. Der er procedurer for opbevaring og versionsstyring af retningsgivende dokumenter. Trin 2 Implementering Procedurer for udarbejdelse og godkendelse af retningsgivende dokumenter følges. Procedurer for opbevaring og versionsstyring af retningsgivende dokumenter følges. Trin 3 Kvalitetsovervågning Der er ikke krav om kvalitetsovervågning i denne standard. Trin 4 Kvalitetsforbedring Der er ikke krav om kvalitetsforbedring i denne standard. Pilottestversion Version 1.0 Side 9 af 41 Referencer 1. 2. Speciallægepraksis Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser Generiske målepunkter for Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder Pilottestversion Version 1.0 Side 10 af 41 Titel 02 Utilsigtede hændelser Standard Klinikken rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser. x At reducere risikoen for patientskader som følge af utilsigtede hændelser x At skabe læring og forbedring på baggrund af utilsigtede hændelser En utilsigtet hændelse er en begivenhed i klinikken, der medfører skade på patienten eller risiko for skade. Med skade menes utilsigtet fysisk overlast, hvor en undersøgelse eller behandling forårsager eller medvirker til eksempelvis øget behandling, ubehag, indlæggelse eller død for patienten. Utilsigtede hændelser dækker derved både nærfejl, hvor skaden afværges, og indtrufne fejl. Formål Indhold Utilsigtede hændelser indrapporteres i overensstemmelse med kravene i lovgivningen på www.dpsd.dk, og klinikken sikrer håndtering af og opfølgning på utilsigtede hændelser. Også hændelser foregået i klinikken rapporteret af andre sundhedspersoner eller patienter håndteres og følges op. Opsamling og analyse på utilsigtede hændelser kan eventuelt ske i samarbejde med patientsikkerhedsnøglepersoner i regionerne. Klinikken har en lovmæssig forpligtelse til at informere patienter og pårørende om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser, eksempelvis ved pjece i venteværelse. Retningslinjerne i indikator 1 beskriver som minimum: a) Hvem indrapporterer utilsigtede hændelser? b) Hvem har ansvaret for opfølgning på utilsigtede hændelser? c) Hvordan analyseres rapporterede utilsigtede hændelser? d) Hvordan læring af utilsigtede hændelser anvendes i klinikken Krydsreferencer Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 Indikator 5 Indikator 6 Indikator 7 Referencer 1. 2. Speciallægepraksis Klinikken har en procedure for rapportering af lægemiddelbivirkninger samt hændelser med medicinsk udstyr til Sundhedsstyrelsen. 17 Risikostyring Trin 1 Planlægning Der er retningslinjer for indrapportering, opfølgning og analyse af utilsigtede hændelser. Der er procedure for rapportering af lægemiddelbivirkninger samt hændelser med medicinsk udstyr til Sundhedsstyrelsen. Trin 2 Implementering Utilsigtede hændelser indrapporteres. Patienter og pårørende informeres om deres mulighed for at indrapportere utilsigtede hændelser. Lægemiddelbivirkninger samt hændelser med medicinsk udstyr rapporters til Sundhedsstyrelsen. Trin 3 Kvalitetsovervågning Indrapporterede utilsigtede hændelser vurderes med henblik på læring. Trin 4 Kvalitetsforbedring På baggrund af vurderingen af indrapporterede utilsigtede hændelser sættes der tiltag i gang for at forhindre gentagelse og skabe læring. Tiltag vurderes efter tre måneder. Lovbekendtgørelse nr. 913 af 13. juli 2010, kap. 61 – Sundhedsloven med eventuelle senere ændringer Bekendtgørelse nr. 1 af 3. januar 2011 om rapportering af utilsigtede hændelser i Pilottestversion Version 1.0 Side 11 af 41 sundhedsvæsenet m.v. med eventuelle senere ændringer Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 1 af 3. januar 2011 om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v. med eventuelle senere ændringer Bekendtgørelse nr. 1263 af 15. december 2008 om medicinsk udstyr Bekendtgørelse nr. 1269 af 12. december 2005 om medicinsk udstyr til in vitrodiagnostik Bekendtgørelse nr. 1264 af 15. december 2008 om aktivt implantabelt medicinsk udstyr Sundhedsstyrelsens vejledning af 1. februar 2007 til Sundhedspersonale og brugere om indberetning af hændelser med medicinsk udstyr Generiske målepunkter for Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Speciallægepraksis Pilottestversion Version 1.0 Side 12 af 41 Titel 03 Ledelse, kvalitet og drift Standard Klinikken har en entydig ledelse og arbejder med udvikling af klinikkens drift og kvalitet. At sikre: x en entydig ledelse af klinikken med klar ansvarsfordeling x at klinikken håndterer nuværende og fremtidige udfordringer og imødekommer krav fra såvel patienter som samarbejdspartnere i det øvrige sundhedsvæsen x at den fra faglig, patientoplevet og organisatorisk kvalitet vurderes og udvikles Skal klinikken kunne imødekomme både nuværende og fremtidige udfordringer og krav, skal der formuleres mål for klinikkens udvikling. Formål Indhold Ansvars- og opgavebeskrivelse i forhold til ledelse og drift af klinikken beskrives, fx i et organisationsdiagram. Hvem, der har ansvar for koordinering af klinikkens kvalitetsudviklingsarbejde og arbejdet med patientsikkerhed, fremgår af ansvars- og opgavebeskrivelsen. Hvis der er delt ledelse i klinikken, fremgår fordelingen af ledelsesroller og -opgaver. Overenskomsten beskriver formål, etiske retningslinjer og rammer for praktiserende speciallæger. Klinikken omsætter disse i den daglige drift af klinikken. Klinikken har mål for udvikling af klinikken og en plan for, hvordan disse mål nås. Det kan fx være mål for indførelse af nye behandlingsmetoder, nyt apparatur, ansættelse af nyt personale, udvidelse af praksis, anvendelse af it og indførelse af SMSpåmindelser. Krydsreferencer Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 Indikator 5 Indikator 6 Indikator 7 Indikator 8 Indikator 9 Referencer 1. Speciallægepraksis Klinikken har en plan for kvalitetsovervågning af den faglige, organisatoriske og patientoplevede kvalitet med udgangspunkt i trin 3 i hver af akkrediteringsstandarderne. Se eksempel i bilag 3. 16 Ansættelse, introduktion og kompetenceudvikling Trin 1 Planlægning Der er en ansvars- og opgavebeskrivelse i forhold til ledelse og drift af klinikken. Der er mål for udvikling af klinikken og en plan for, hvordan de nås. Der er en plan for kvalitetsovervågning. Trin 2 Implementering Ansvars- og opgavebeskrivelsen følges. Planen for udvikling af klinikken følges. Mål og plan for udvikling af klinikken opdateres årligt. Planen for kvalitetsovervågning følges. Trin 3 Kvalitetsovervågning Kvaliteten overvåges, som beskrevet under trin 3 i hver enkel standard. Trin 4 Kvalitetsforbedring Viser kvalitetsovervågning, at der er problemer med kvaliteten, iværksættes tiltag til løsning af dette, som beskrevet under trin 4 i hver enkel standard. Overenskomst om speciallægehjælp, Danske Regioner og FAPS, 2011 Pilottestversion Version 1.0 Side 13 af 41 Titel 04 Anvendelse af retningsgivende dokumenter vedrørende diagnostik og behandling Standard Klinikken anvender gældende retningsgivende dokumenter for diagnostik og behandling som grundlag for behandlingsbeslutninger. At sikre ensartet høj faglig og organisatorisk kvalitet i diagnostik og behandling i overensstemmelse med erfaren specialiststandard. Formål Indhold Klinikken følger gældende retningsgivende dokumenter for diagnostik og behandling og udøver lægeligt skøn. Kliniske retningslinjer for diagnostik og behandling kan være internationale, nationale fra eksempelvis Sundhedsstyrelsen, behandlingsvejledninger fra videnskabelige selskaber og regionale retningslinjer mv. Andre retningslinjer kan fx være patientforløbsprogrammer og sundhedsaftaler. Det kan i konkrete tilfælde være velbegrundet at fravige de retningsgivende dokumenter. Væsentlige fravalg beskrives og begrundes i patientjournalen. Krydsreferencer Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 Indikator 5 Indikator 6 Indikator 7 Indikator 8 Indikator 9 Speciallægepraksis Der rapporteres kliniske kvalitetsindikatorer til relevante kliniske kvalitetsdatabaser, og datafangst anvendes i det omfang, det findes. 05 Patientjournalen 17 Risikostyring Trin 1 Planlægning Der er retningsgivende dokumenter for diagnostik og behandling. Trin 2 Implementering Retningsgivende dokumenter vedrørende diagnostik og behandling følges. Enhver diagnostik og behandling og væsentlige fravigelser fra de retningsgivende dokumenter for diagnostik og behandling er angivet i patientjournalen. Data rapporteres til relevante kliniske kvalitetsdatabaser. Trin 3 Kvalitetsovervågning En gang årligt udvælger klinikken tilfældigt 20 journaler. Der udføres journalaudit på disse, hvor det undersøges, om diagnostik og behandling følger retningsgivende dokumenter for behandling og diagnostik. Der er klinikken selv, der gennemfører disse audits. Bilag 2 indeholder forslag til auditspørgsmål. En gang årligt udvælger klinikken tilfældigt 20 journaler. Der udføres journalaudit på disse, hvor det undersøges, om fravigelser fra retningsgivende dokumenter for diagnostik og behandling er angivet i patientjournalen. Der er klinikken selv, der gennemfører disse audits. Bilag 2 indeholder forslag til auditspørgsmål. Resultaterne i kvalitetsrapporter fra datafangst vurderes. Klinikken fastsætter selv hyppigheden. Trin 4 Kvalitetsforbedring Hvis journalaudit viser, at der er et problem med, at retningsgivende dokumenter for behandling ikke følges, rettes op på dette. Det vurderes, om der er rettet op på problemet ved en ny journalaudit inden for seks måneder. Hvis det vurderes, at resultaterne i kvalitetsrapporter fra datafangst ikke er tilfredsstillende, sættes der tiltag i gang for at rette op på dette. Pilottestversion Version 1.0 Side 14 af 41 Referencer 1. Speciallægepraksis Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser Pilottestversion Version 1.0 Side 15 af 41 Titel 05 Patientjournalen Standard Formål Alle patienter har en ajourført elektronisk journal, der følger gældende lovgivning. At patientjournalen følger gældende lovgivning med henblik på at sikre en god, sikker og kontinuerlig patientbehandling. Patientjournalen indeholder alle data, der vedrører patientbehandlingen, så klinikken har tilgængelig viden om patientens undersøgelses- og behandlingsforløb. Indhold Journalnotater er forståelige for andre sundhedspersoner inden for samme speciale. Andre sundhedspersoner skal af teksten kunne forstå udrednings- og behandlingsforløbet og eventuelle diagnoser. Der må anvendes forkortelser, som er almindelige i det danske sprog eller i specialet. Hvis journalnotater anvendes som epikrise/lægebrev, skal de være forståelige for den praktiserende læge, som ikke har detailkendskab til specialet. Patientjournaler indeholder de oplysninger, som fremgår af Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler af 2. januar 2013, tilpasset den enkelte praksistype, patienter, behandlinger, funktioner mv. (https://www.retsinformation.dk/Forms/r0710.aspx?id=144978) Krydsreferencer Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 Referencer 1. 2. 3. 4. 5. 6. Speciallægepraksis Trin 1 Planlægning Klinikken har en elektronisk patientjournal. Trin 2 Implementering Den enkelte patientjournal indeholder optegnelser, som oplyser om patientens tilstand, den planlagte og udførte behandling mv. som beskrevet i gældende lovgivning. Ved operativt indgreb med anæstesiologisk medvirken følges punkterne a) – d) i standardens indhold i standard 09. Trin 3 Kvalitetsovervågning En gang årligt udvælger klinikken tilfældigt 20 journaler. Der udføres journalaudit på disse, hvor det undersøges, om patientjournalerne følger gældende lovgivning. Det er klinikken selv, der gennemfører disse audits. Bilag 2 indeholder forslag til auditspørgsmål. Trin 4 Kvalitetsforbedring Hvis journalaudit viser, at der er et problem med, at journalerne ikke har det krævede indhold, rettes op på dette i kommende journalføring. Det vurderes, om der er rettet op på problemet ved en ny journalaudit inden for seks måneder. Lovbekendtgørelse 877 af 4. august 2011, kap. 6, om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed med eventuelle senere ændringer Bekendtgørelse nr. 3 af 2. januar 2013 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.) Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 161 af 16. september 1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv. Bekendtgørelse nr. 665 af 14. september 1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv. med eventuelle senere ændringer Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 9154 af 22. februar 2007 om epikriser ved udskrivelse fra sygehuse mv. Generiske målepunkter for Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder Pilottestversion Version 1.0 Side 16 af 41 Titel 06 Patientidentifikation Standard Formål Klinikken foretager sikker patientidentifikation. At sikre, at x den rette undersøgelse og behandling gives til den rette patient x de rette recepter, prøver og lignende registreres til den rette patient Klinikken har retningslinjer for patientidentifikation, der som minimum beskriver: a) Hvordan identifikation foretages b) Hvornår identifikationen foretages c) Hvem der har ansvar for identifikation af patienten Indhold Krydsreferencer Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Referencer 1. 2. Speciallægepraksis Klinikken sikrer også patientidentifikation i forbindelse med parakliniske undersøgelser, fx entydig mærkning af blodprøver, entydig identifikation af udtaget prøvemateriale og henvisninger til det øvrige sundhedsvæsen. 07 Parakliniske undersøgelser 11 Visitation og henvisninger Trin 1 Planlægning Der er retningslinjer for patientidentifikation. Trin 2 Implementering Retningslinjerne for patientidentifikation følges. Alt diagnostisk materiale mærkes entydigt. Trin 3 Kvalitetsovervågning Der er ikke krav om kvalitetsovervågning i denne standard. Trin 4 Kvalitetsforbedring Der er ikke krav om kvalitetsforbedring i denne standard. Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 60258 af 1. maj 1998 om identifikation af patienter og anden sikring mod forvekslinger i sundhedsvæsenet Generiske målepunkter for Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder Pilottestversion Version 1.0 Side 17 af 41 Titel 07 Parakliniske undersøgelser Standard Formål Klinikken rekvirerer, håndterer og følger op på parakliniske undersøgelser. At sikre grundlag for: x korrekte og sikre resultater fra parakliniske undersøgelser x at ingen patienter lider skade eller påføres unødvendig ulempe som følge af manglende rettidig reaktion på parakliniske undersøgelser Klinikken har procedurer for parakliniske undersøgelser, som klinikken selv udfører, samt for rekvirering af de parakliniske undersøgelser, der rekvireres hos andre eksterne leverandører. Ved parakliniske undersøgelser forstås billeddiagnostiske undersøgelser og undersøgelser af biologisk materiale udtaget fra patienter. Indhold Klinikken har procedurer for, hvordan man rekvirerer og håndterer parakliniske undersøgelser, (indikator 1). Procedurerne beskriver som minimum: a) Hvordan man rekvirerer parakliniske undersøgelser fra eksterne leverandører som fx laboratorier, billeddiagnostiske afdelinger. Proceduren skal samstemmes med retningslinjer fra de aktuelle eksterne leverandører b) Udtagelse, forsvarlig opbevaring, transport og videregivelse af diagnostisk materiale c) Håndtering af egne laboratorieprøver ud fra eksempelvis manualer, retningslinjer eller lignende fra leverandør af apparatur, materialer og udstyr Ved rekvisition af parakliniske undersøgelser tages stilling til: a) Indikation b) Problemstilling c) Andre væsentlige sygdomme, der kan påvirke udførelse og/eller fortolkning af ønsket undersøgelse d) Allergi af betydning for undersøgelse e) Medicin af betydning for undersøgelse f) Hvem og hvordan der skal kontaktes ved akutte svar - også i ferieperioder og uden for åbningstid g) Evt. tolkebehov h) Væsentlige handicap af betydning for undersøgelse Klinikken har procedurer for opfølgning på prøvesvar (indikator 2), der som minimum beskriver: a) Hvordan det sikres, at prøvesvar ses rettidigt af den, som har ansvaret for at reagere på resultatet b) Hvordan opfølgning på manglende prøvesvar sikres c) Fremgangsmåde ved afvigende resultater af prøvesvar, der kan have væsentlig betydning for patienten d) Hvordan der gives svar til patienter Klinikken har procedurer for indhentning af patientens informerede samtykke til den ordinerede undersøgelse og beskrivelse af virkning, eventuelle bivirkninger og vigtigheden af undersøgelsen. Klinikken følger op på de parakliniske undersøgelser, som klinikken har rekvireret. Klinikken har rykkerprocedurer, som iværksættes ved manglende svar, og ansvaret for opgaven er fastlagt. Speciallægepraksis Pilottestversion Version 1.0 Side 18 af 41 Krydsreferencer Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 Indikator 5 Indikator 6 Indikator 7 Referencer 1. 2. Speciallægepraksis Viser det sig, at patienten ikke er mødt op til den pågældende undersøgelse, og er undersøgelsen vigtig for patientens helbredsstilstand, kontaktes patienten. 06 Patientidentifikation 11 Visitation og henvisning Trin 1 Planlægning Der er procedurer for rekvirering og håndtering af parakliniske undersøgelser. Der er procedurer for opfølgning på parakliniske undersøgelser. Trin 2 Implementering Procedurer for rekvirering og håndtering af parakliniske undersøgelser følges. Procedurer for opfølgning på parakliniske undersøgelser følges. Manglende prøvesvar identificeres, og der følges op. Trin 3 Kvalitetsovervågning En gang årligt udvælger klinikken tilfældigt 20 journaler. Der udføres journalaudit på disse, hvor det undersøges, om afgivelse af svar til patienten på parakliniske undersøgelser er angivet i patientjournalen. Der er klinikken selv, der gennemfører disse audits. Bilag 2 indeholder forslag til auditspørgsmål. Trin 4 Kvalitetsforbedring Hvis journalaudit viser, at der er et problem med afgivelse af svar til patienten på parakliniske undersøgelser, rettes op på dette. Det vurderes, om der er rettet op på problemet ved en ny journalaudit inden for seks måneder. Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 9207 af 31. maj 2011 om håndtering af parakliniske undersøgelser Generiske målepunkter for Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder Pilottestversion Version 1.0 Side 19 af 41 Titel 08 Sedation af patienter uden anæstesiologisk medvirken Standard Formål Indhold Klinikken sederer patienter sikkert. At sikre patientsikkerheden, når patienter sederes uden anæstesiologisk medvirken. Klinikken identificerer invasive og non-invasive procedurer, hvor patienter sederes uden anæstesiologisk medvirken og sikrer patientsikkerheden herved. Ved sedation forstås medicinering med sovemedicin eller stærkt smertestillende medicin. Klinikken har retningslinjer for sedation af patienter (indikator 1), der som minimum beskriver: e) Til hvilke patientgrupper og ved hvilke procedurer sedation kan foretages uden anæstesiologisk medvirken f) I hvilke situationer der er øget risiko for patienten i forbindelse med sedation g) Hvad lægen skal vurdere forud for sedation h) Dosering af lægemidler til sedation i) Hvilke parametre, der skal observeres og angives i patientjournalen før, under og efter proceduren j) Eventuelle krav til udstyr til overvågning af patienten k) Kliniske kriterier for hjemsendelse af patienten l) Interaktion med patientens daglige ordinerede medicin m) Tilgængelighed og anvendelse af antidoter Klinikken har retningslinjer for håndtering af patienter, hvis tilstand forværres kritisk under eller efter sedation uden anæstesiologisk medvirken (indikator 2). Krydsreferencer Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 Indikator 5 Indikator 6 Trin 1 Planlægning Der er retningslinjer for sedation af patienter. Der er retningslinjer for håndtering af patienter, hvis tilstand forværres kritisk under eller efter sedation. Trin 2 Implementering Retningslinjerne for sedering af patienter følges. Retningslinjerne for håndtering af patienter, hvis tilstand kritisk forværres under eller efter sedation følges. Trin 3 Kvalitetsovervågning Der er ikke krav om kvalitetsovervågning i denne standard. Trin 4 Kvalitetsforbedring Der er ikke krav om kvalitetsforbedring i denne standard. Referencer Speciallægepraksis Pilottestversion Version 1.0 Side 20 af 41 Titel 09 Operative indgreb med anæstesiologisk medvirken Standard Formål Klinikken gennemfører operative indgreb med anæstesiologisk medvirken sikkert. At sikre: x overholdelse af kriterier for patientens behandling og observation under og efter det operative indgreb x identifikation af patienter, hvis tilstand forværres under eller efter det operative indgreb x hurtig indgriben, så udvikling af alvorlige komplikationer forebygges. Standarden henvender sig til klinikker, som har patienter, der gennemgår et operativt indgreb under fuld eller delvis anæstesi, hvor der er anæstesipersonale tilstede. Indhold Før et operativt indgreb sikres det, at indikationen stadig er aktuel. Klinikken følger ”Sikker Kirurgi” (Dansk Selskab for Patientsikkerhed) og har en tjekliste (indikator 2), der som minimum indeholder: a) Kontrol af, at patientens informerede samtykke til behandling er indhentet og journalført b) Markering af operationssted (hvor relevant) c) Identifikation af patienten d) Entydig mærkning af medfølgende oplysninger, fx billedmateriale e) ”Time out”, hvor det sikres, at det er den rigtige patient, at det korrekte sted på patienten er markeret, at det er den rigtige procedure, der skal indledes, at patienten er lejret korrekt, at den rigtige billeddokumentation er til stede, og at eventuelt implantat og særligt udstyr er til stede f) Sikring mod utilsigtet efterladt materiale i patienten Tjeklisten er tilpasset lokale forhold og type af indgreb. Det angives i patientjournalen, at tjeklisten er gennemført. Klinikken har retningslinjer for håndtering af større blødninger under og efter et operativt indgreb (indikator 3). Et blødningsberedskab indebærer, at det er muligt at behandle en større blødning på stedet og/eller, at personalet er kvalificeret til at gøre patienten transportabel og herefter overflytte patienten. Klinikken har retningslinjer for overvågning af patienter (indikator 4), der som minimum beskriver: a) Hvad, der skal overvåges, af hvem, og hvad der angives i patientjournalen b) Krav til relevant udstyr i opvågningsfasen Typen af overvågning af patienter samt hvilke parametre, der skal observeres og dokumenteres, afgøres i forhold til patientgruppen, type af indgreb mv. Klinikken har retningslinjer for håndtering af patienter, hvis tilstand forværres kritisk under eller efter et operativt indgreb, herunder tilgængelighed og anvendelse af antidoter (indikator 5). Klinikkens retningslinjer for håndtering af større blødninger under og efter et operativt indgreb (indikator 4) kan indgå heri. Klinikken har retningslinjer for, hvilke lægemidler og hvilket anæstesiapparatur og hjertestarter der skal være på klinikken, og hvordan det skal bruges ved iværksættelse af genoplivning. Lægemidler, hjertestarter mv. er tilgængelige, Speciallægepraksis Pilottestversion Version 1.0 Side 21 af 41 brugbare og opbevaret korrekt. Retningslinjerne kan være en udbygning af retningslinjerne for basal hjerte-lungeredning. Kontrol af lægemidler, hjertestarter mv. registreres fx i en logbog. Der tages stilling til, om patienten skal holde pause med den dagligt ordinerede medicin. Det sikres, at patienten er informeret om eventuelt stop af medicin. Krydsreferencer Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 Indikator 5 Indikator 6 Indikator 7 Indikator 8 Indikator 9 Indikator 10 Indikator 11 Indikator 12 Indikator 13 Indikator 14 Indikator 15 Indikator 16 Speciallægepraksis For patienter, der gennemgår et operativt indgreb med anæstesiologisk medvirken, skal patientjournalen ud over kravene i standard 05 Patientjournalen indeholde: a) Anæstesiologens angivelse i journalen af den anæstesiologiske vurdering og plan for anæstesi b) Overvågningsforløb c) Tilstand ved hjemsendelse i journalen d) Gennemførelse af tjekliste til ”Sikker kirurgi” 08 Sedation af patienter uden anæstesiologisk medvirken 10 Basal hjerte-lunge-redning Trin 1 Planlægning Der er retningslinjer for vurdering af patienter forud for det operative indgreb. Der er en tjekliste for ”Sikker kirurgi”. Der er retningslinjer for håndtering af større blødninger under eller efter et operativt indgreb. Der er retningslinjer for overvågning af patienter. Der er retningslinjer for håndtering af patienter, hvis tilstand forværres kritisk under eller efter et operativt indgreb. Der er retningslinjer for, hvilke lægemidler og hvilket anæstesiapparatur og hjertestarter der skal være på klinikken, og hvordan det bruges. Trin 2 Implementering Retningslinjerne for vurdering af patienter forud for det operative indgreb følges. Tjeklisten for ”Sikker kirurgi” følges. Ved større blødninger følges retningslinjer for håndtering af større blødninger under eller efter et operativt indgreb. Retningslinjerne for overvågning af patienter følges. Ved kritisk forværring følges retningslinjer for håndtering af patienter, hvis tilstand forværres kritisk under eller efter et operativt indgreb. Retningslinjer for, hvilke lægemidler og hvilket anæstesiapparatur og hjertestarter der skal være på klinikken, og hvordan det bruges, følges. Lægemidler til akutte situationer er tilgængelige på klinikken. Trin 3 Kvalitetsovervågning Lægemidler, hjertestartere mv. kontrolleres, herunder tilstedeværelse og tilgængelighed, tjek af udløbsdatoer, funktion mv. Klinikken fastsætter selv hyppigheden. En gang årligt udvælger klinikken tilfældigt 20 journaler (samme journaler, som i de øvrige standarder). Der udføres journalaudit på disse, hvor det undersøges, om der er gennemført sikker kirurgi, samt om patienten er vurderet før operation og overvåget efter operation i henhold til retningslinjer. Det er klinikken selv, der gennemfører disse audits. Bilag 2 indeholder forslag til auditspørgsmål. Trin 4 Kvalitetsforbedring Viser kontrol af lægemidler, hjertestartere mv., at disse ikke er til stede eller ikke er brugbare, iværksættes tiltag til at udbedre dette. Pilottestversion Version 1.0 Side 22 af 41 Indikator 17 Hvis journalaudit viser, at der er et problem med gennemførelse af sikker kirurgi samt overvågning af patienten, rettes op på dette. Det vurderes, om der er rettet op på problemet ved en ny journalaudit inden for seks måneder. Referencer Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 60258 af 1. maj 1998 om identifikation af patienter og anden sikring mod forvekslinger i sundhedsvæsenet. Sundhedsstyrelsen Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 9420 af 30. juni 2006, Sikring mod forvekslinger ved kirurgiske indgreb: ’De fem trin’ Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 9091 af 13. marts 2013 om kontrolforanstaltninger ved anvendelse af servietter, tamponer, duge, instrumenter mv. i forbindelse med operationer Vejledning til Sikker Kirurgi Tjekliste. Dansk Selskab for Patientsikkerhed ”Kom i gang med Sikker Kirurgi Tjekliste”. Dansk Selskab for Patientsikkerhed Generiske målepunkter for Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder 1. 2. 3. 4. 5. 6. Speciallægepraksis Pilottestversion Version 1.0 Side 23 af 41 Titel 10 Basal hjerte-lungeredning Standard Formål Indhold Klinikken har et beredskab for basal hjerte-lungeredning. At sikre hurtig og kvalificeret indsats ved behov for basal hjerte-lungeredning. Klinikken har et beredskab for basal hjerte-lungeredning i klinikken. Der er kompetencer til stede, så der kan gennemføres basal hjerte-lungeredning, minimum svarende til BLS niveau (Basic Life Support – hjertemassage, kunstigt åndedræt og alarmering). Ved ansættelse af nyt personale sikres, at der er eller bliver gennemført uddannelse i basal hjerte-lungeredning. Krydsreferencer Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 Referencer 1. 2. Speciallægepraksis Klinikken har retningslinjer for genoplivning (indikator 1), der udarbejdes i overensstemmelse med nyeste nationale retningslinjer for hjerte-lunge-redning. Retningslinjerne beskriver som minimum alarmering og basal hjerte-lungeredning samt opgaver og ansvar for læger og ikke-lægeligt personale. Har klinikken lægemidler og hjertestarter, beskrives de også i retningslinjerne. Det sikres, at eventuel hjertestarter er funktionsdygtig, og at eventuelle lægemidler ikke har overskredet holdbarhedsdato. 09 Operative indgreb med anæstesiologisk medvirken 16 Ansættelse, introduktion og kompetenceudvikling Trin 1 Planlægning Der er retningslinjer for basal hjerte-lungeredning, herunder uddannelse af personale og ansvarsplacering. Kan eksempelvis være formuleret i et action card. Trin 2 Implementering Retningslinjer for basal hjerte-lungeredning følges, og alt personale kender deres opgave i forbindelse med behov for basal hjerte-lungeredning. Trin 3 Kvalitetsovervågning Det dokumenteres, at læger og ikke-lægeligt personale har kompetencer til at gennemføre basal hjerte-lunge-redning på mindst BLS niveau. Trin 4 Kvalitetsforbedring Har læger og ikke-lægeligt personale ikke kompetencer til at gennemføre basal hjerte-lungeredning, iværksættes tiltag til at udbedre dette. Dansk råd for genoplivning www.genoplivning.dk Generiske målepunkter for Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder Pilottestversion Version 1.0 Side 24 af 41 Titel 11 Visitation og henvisning Standard Klinikken visiterer patienter ud fra fastlagte procedurer. Formål Indhold Henvisninger fra klinikken til det øvrige sundhedsvæsen udfyldes i overensstemmelse med de krav, modtageren af henvisningen har opstillet. At sikre, at: x patienter visiteres på baggrund af udarbejdede retningslinjer x henvisninger er udfyldt i overensstemmelse med de krav, modtageren har opstillet Patienter visiteres på baggrund af henvisninger eller direkte kontakt til klinikken (øjenlæger og øre-næse-hals-læger). Klinikken har retningslinjer for visitation af patienter (indikator 1), der som minimum beskriver: a) Hvilke akutte eller alvorlige tilstande, som kræver, at lægen konfereres, eller at patienten får en tid inden for en nærmere defineret tidshorisont b) Hvordan den ansvarlige for visitationen skal forholde sig, hvis årsagen til henvisningen er uklar, men oplysningerne fra patienten giver mistanke om akut eller alvorlig tilstand Ved henvisninger til det øvrige sundhedsvæsen sikres, at henvisningerne indeholder de nødvendige kliniske og administrative informationer samt relevante informationer om sociale forhold til at kunne understøtte udredning og behandling. Når klinikken henviser patienter, hvor der er mistanke eller begrundet mistanke om hjertesygdom, kræftsygdom eller andre alvorlige sygdomme, skal det sikres, at henvisningen er nået frem til den relevante modtager, og at den er modtaget. Dette kan eksempelvis sikres ved, at man modtager kvittering for modtagelse, at man tager telefonisk kontakt eller lignende. Når patienten er færdigundersøgt, og/eller færdigbehandlet, meddeles dette skriftligt til den henvisende læge med angivelse af resultatet af undersøgelsen og/eller behandlingen, eventuelt med rådgivning for den fremtidige behandling. For øjen- og øre-næse-hals-læger gælder, at såfremt en patient går til kontrol i et længerevarende forløb, giver lægen patientens alment praktiserende læge meddelelse om resultaterne heraf i relevant omfang (Overenskomst 2011). Krydsreferencer Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 Indikator 5 Indikator 6 Speciallægepraksis Ved afvigende resultater af prøvesvar, der kan have væsentlig betydning for patienten, videregives svar til henvisende læge. 07 Parakliniske undersøgelser Trin 1 Planlægning Der er retningslinjer for visitation af patienter. Der er en procedure for henvisning af patienter til det øvrige sundhedsvæsen. Der er en procedure for afsendelse af epikrise/lægebrev. Trin 2 Implementering Procedure for visitation af patienter følges. Henvisninger af patienter til det øvrige sundhedsvæsen opfylder de krav, modtageren af henvisningen har opstillet. Procedure for afsendelse af epikrise/lægebrev følges. Pilottestversion Version 1.0 Side 25 af 41 Trin 3 Kvalitetsovervågning Indikator 7 Indikator 8 Indikator 9 Referencer 1. 2. Speciallægepraksis En gang årligt udvælger klinikken tilfældigt 20 journaler. Der udføres journalaudit på disse, hvor det undersøges, om patienter visiteres efter retningslinjerne. Det er klinikken selv, der gennemfører disse audits. Bilag 2 indeholder forslag til auditspørgsmål. En gang årligt udvælger klinikken tilfældigt 20 journaler. Der udføres journalaudit på disse, hvor det undersøges, om der er afsendt epikrise/lægebrev til patientens praktiserende læge/henvisende læge. Det er klinikken selv, der gennemfører disse audits. Bilag 2 indeholder forslag til auditspørgsmål. Trin 4 Kvalitetsforbedring Hvis journalaudit viser, at der er et problem med, at patienter ikke visiteres efter retningslinjerne, eller der ikke er afsendt epikrise/lægebrev, rettes op på dette. Det vurderes, om der er rettet op på problemet ved en ny journalaudit inden for seks måneder. Generiske målepunkter for Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder. Overenskomst om speciallægehjælp 2011, Regionernes lønnings- og Takstnævn og FAPS Pilottestversion Version 1.0 Side 26 af 41 Titel 12 Hygiejne Standard Formål Indhold Klinikken minimerer risici for smittefare. At forebygge overførsel af infektioner i klinikken. Klinikken har retningslinjer for hygiejnen i klinikken både i forhold til lokaler, apparatur samt blandt personalet. Rengøring Klinikken har retningslinjer for rengøring af lokaler og inventar (indikator 1). Klinikkens lokaler og inventar holdes rene og ryddelige, så det er sikkerheds- og sundhedsmæssigt forsvarligt at opholde sig der for patienter, pårørende, læger og ikke-lægeligt personale. Rengøring udføres, så smittefare reduceres, og forurening ikke spredes. Der skal specielt fokuseres på kritiske risikopunkter som belysning nær patienten, leje, håndvask og armatur, afskærmningsudstyr, anden sanitet, greb, bord, stativer og tekniske installationer. Apparatur Klinikken har retningslinjer for rengøring og opbevaring af medicinsk udstyr og materialer til flergangsbrug (indikator 2). Anvendt apparatur og udstyr rengøres i forhold til forskrifter udstukket fra leverandør, Sundhedsstyrelsen eller andre relevante aktører. Sterilt apparatur og udstyr samt produkter opbevares forsvarligt, således at forurening undgås, og det sikres, at eventuelle holdbarhedsdatoer ikke er overskredet. Kontrol af udstyr til sterilisering og rengøring af medicinsk udstyr til flergangsbrug registreres fx i en logbog. Håndhygiejne Der gennemføres god håndhygiejne ved anvendelse af hånddesinfektion, håndvask og brug af engangshandsker. Der forefindes håndhygiejnemidler og personlige værnemidler i de lokaler, eller nært tilstødende lokaler, hvor der udføres undersøgelse og behandling. Klinikken har retningslinjer for håndhygiejne (indikator 3), der som minimum beskriver: a) Hånddesinfektion, håndvask og brug af medicinske engangshandsker b) Hvilke situationer der kræver personlige værnemidler, herunder særlig beklædning c) Brug af håndsmykker og armbåndsure Hvis klinikken udfører kirurgi, er der retningslinjer for kirurgisk håndvask (indikator 4). Krydsreferencer Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 Indikator 5 Indikator 6 Indikator 7 Speciallægepraksis Trin 1 Planlægning Der er retningslinjer for rengøring af lokaler og inventar. Der er retningslinjer for rengøring og opbevaring af medicinsk udstyr og materialer til flergangsbrug. Der er retningslinjer for håndhygiejne. Der er retningslinjer for kirurgisk håndvask og desinfektion. Trin 2 Implementering Retningslinjer for rengøring af lokaler og inventar følges. Retningslinjer for rengøring og opbevaring af medicinsk udstyr og materialer til flergangsbrug følges. Retningslinjer for håndhygiejne følges. Pilottestversion Version 1.0 Side 27 af 41 Indikator 8 Indikator 9 Indikator 10 Indikator 11 Indikator 12 Retningslinjer for kirurgisk håndvask og desinfektion følges. Trin 3 Kvalitetsovervågning Udstyr til sterilisering og rengøring af medicinsk udstyr til flergangsbrug kontrolleres. Klinikken fastsætter selv hyppigheden med udgangspunkt i eventuelle anbefalinger fra fx Sundhedsstyrelsen. Kvaliteten af rengøringen af lokaler og inventar vurderes. Klinikken fastsætter selv hyppigheden. Trin 4 Kvalitetsforbedring Hvis der er problemer med sterilisering og rengøring af medicinsk udstyr, udbedres problemet. Hvis det vurderes, at kvaliteten af lokaler og inventar ikke er tilfredsstillende, sættes der tiltag i gang for at rette op på dette. Referencer Lov nr. 1046 af 17. december 2002 om medicinsk udstyr med eventuelle senere ændringer Råd og anvisninger om desinfektion i sundhedssektoren, Statens Serum Institut 2004 Råd og anvisninger om rengøring og desinfektion af fleksible endoskoper, Statens Serum Institut 2004 Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren – Krav til genbehandling af steriliserbart medicinsk udstyr. DS2451-13, 2009 Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren – Krav til vask og håndtering af tekstiler til flergangsbrug. DS2451-13, 2009 World alliance for patient safety. WHO guidelines on hand hygiene in health care (advanced draft): A summary ”Clean hands are safer hands”. World Health Organization 2005 Generiske målepunkter for Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Speciallægepraksis Pilottestversion Version 1.0 Side 28 af 41 Titel 13 Apparatur til diagnostik og behandling Standard Formål Klinikken kontrollerer og vedligeholder apparatur til diagnostik og behandling. At sikre, at apparatur til diagnostik og behandling til enhver tid er patientsikkert og fungerer korrekt. Alt apparatur til diagnostik og behandling, hvor en fejl kan have betydning for den kliniske kvalitet og patientsikkerheden, kontrolleres og vedligeholdes. Indhold Det er klinikejerens ansvar, at apparatur til diagnostik og behandling er patientsikkert og fungerer korrekt, men vedligehold og kontrol kan varetages af andre. Klinikken har procedurer for kontrol og vedligehold af apparatur til diagnostik og behandling, der som minimum beskriver (indikator 1): a) Hvilket apparatur, der kontrolleres og vedligeholdes b) Hvornår apparaturet kontrolleres og vedligeholdes c) Hvem der gennemfører og registrerer kontrol og vedligehold d) Hvordan kontrol og vedligehold gennemføres og registreres e) Hvordan fejlramt apparatur håndteres Kontrol omfatter, om apparatur til diagnostik og behandling virker, og om det måler korrekt. Kontrol kan fx foregå via kalibrering og tests, der registreres i logbøger. Krydsreferencer Klinikken sikrer, at alt relevant personale er oplært i det apparatur, der anvendes. 17 Risikostyring Indikator 4 Trin 1 Planlægning Der er procedurer for kontrol og vedligehold af apparatur til diagnostik og behandling samt oplæring af relevant personale i anvendelse af apparatur. Trin 2 Implementering Procedurer for kontrol og vedligehold af apparatur til diagnostik og behandling samt oplæring af relevant personale i anvendelse af apparatur følges. Trin 3 Kvalitetsovervågning Apparatur til diagnostik og behandling kontrolleres. Klinikken fastsætter selv hyppigheden. Trin 4 Kvalitetsforbedring Hvis kontrollen viser, at der er problemer med apparaturet, udbedres problemerne. Referencer 1. Generiske målepunkter for Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Speciallægepraksis Pilottestversion Version 1.0 Side 29 af 41 Titel 14 Personoplysninger og diskretion Standard Klinikken hindrer uretmæssig adgang til personoplysninger, og patienter sikres diskretion i kontakten med klinikken. At sikre: x beskyttelse mod misbrug og tab af personoplysninger x patientens diskretion i kontakten med klinikken Formål Indhold Personoplysninger håndteres, så uretmæssig adgang hindres. Personoplysninger er både oplysninger i elektroniske systemer og på papir. Udvekslingen af personoplysninger via sundhedsdatanettet er automatisk sikret mod uretmæssig adgang. Hindring af uretmæssig adgang til personoplysninger omfatter også metoder og forholdsregler til beskyttelse af lagrede personoplysninger og computerprogrammer mod fejl og virus. Klinikken sikrer backup, hindring af uretmæssig adgang til personoplysninger, fx via personligt password, logningslister, kryptering, firewalls og antivirusprogrammer og forholdsregler ved forsøg på uretmæssig adgang til personoplysninger. Dette kan være en del af kontrakter med it-leverandører og varetages af disse (indikator 1). Sundhedsloven giver adgang til indhentning og videregivelse af oplysninger om helbredsforhold, øvrige rent private forhold og andre fortrolige oplysninger, ved opslag i elektroniske systemer, i forbindelse med aktuel behandling af patienter. Patienter skal gøres opmærksomme på, at de kan frabede sig at oplysninger indhentes og videregives fx ved opslag i klinikken eller på sundhed.dk. Klinikken har retningslinjer for håndtering af personoplysninger (indikator 2), der som minimum beskriver: a) Hvordan personoplysninger indhentes og videregives b) Hvordan personoplysninger opbevares forsvarligt og utilgængeligt for uvedkommende c) Hvordan personoplysninger destrueres d) Hvordan personoplysninger håndteres ved systemnedbrud Klinikken har procedurer for, hvordan patienter sikres diskretion i klinikken (indikator 3). Diskretion skal sikres i forbindelse med samtaler med patienter, telefonsamtaler, skærmarbejde og lignende. Krydsreferencer Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 Indikator 5 Indikator 6 Speciallægepraksis Trin 1 Planlægning Der er kontrakter med it-leverandører eller egne procedurer, der dækker backup og foranstaltninger til at hindre uretmæssig adgang til personoplysninger. Der er retningslinjer for håndtering af personoplysninger. Der er procedurer for, hvordan patienter sikres diskretion i klinikken. Trin 2 Implementering Personoplysninger opbevares forsvarligt og utilgængeligt. Retningslinjerne for håndtering af personoplysninger følges. Procedurer for, hvordan patienter sikres diskretion i klinikken, følges. Trin 3 Kvalitetsovervågning Der er ikke krav om kvalitetsovervågning i denne standard. Pilottestversion Version 1.0 Side 30 af 41 Trin 4 Kvalitetsforbedring Der er ikke krav om kvalitetsforbedring i denne standard. Referencer 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Speciallægepraksis Lov nr. 429 af 31. maj 2000 om behandling af personoplysninger (Persondataloven) med eventuelle senere ændringer Bekendtgørelse nr. 528 af 15. juni 2000 om sikkerhedsforanstaltninger til beskyttelse af personoplysninger, som behandles for den offentlige forvaltning med eventuelle senere ændringer Vejledning nr. 37 af 2. april 2001 til bekendtgørelse nr. 528 af 15. juni 2000 om sikkerhedsforanstaltninger til beskyttelse af personoplysninger, som behandles for den offentlige forvaltning med eventuelle senere ændringer Informationssikkerhed – vejledning for sundhedsvæsenet 25. februar 2008 Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 161 af 16. september 1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv. Lovbekendtgørelse nr. 913 af 13. juli 2010, kap. 5. Bekendtgørelse af sundhedsloven med eventuelle senere ændringer Bekendtgørelse nr. 665 af 14. september 1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv. med eventuelle senere ændringer Generiske målepunkter for Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder Pilottestversion Version 1.0 Side 31 af 41 Titel Standard Formål Indhold 15 Håndtering af utensilier og lægemidler Indkøb, opbevaring og bortskaffelse af kliniske utensilier og lægemidler sker sikkert og forsvarligt. At sikre, at x de nødvendige utensilier og lægemidler er til rådighed x utensilier og lægemidler opbevares forsvarligt x utensilier og lægemidler bortskaffes sikkert Klinikken sikrer, at de nødvendige utensilier og lægemidler er til rådighed ved at sikre en tilstrækkelig lagerbeholdning, korrekt opbevaring og bortskaffelse. Klinikken har procedurer for indkøb, opbevaring og bortskaffelse af utensilier (indikator 1), der som minimum beskriver: a) Hvem der er ansvarlig for sikring af tilstrækkelig lagerbeholdning af utensilier b) Hvordan utensilier opbevares c) Hvordan utensilier bortskaffes efter brug, eller når udløbsdatoen er overskredet Klinikken har procedurer for indkøb, opbevaring og bortskaffelse af lægemidler (indikator 2), der som minimum beskriver: a) Hvem der er ansvarlig for tilstrækkelig lagerbeholdning af lægemidler b) Hvordan lægemidler opbevares forsvarligt og ved rette temperatur. Med forsvarlig opbevaring menes, at ingen ud over relevant personale har adgang til lægemidler c) Hvordan lægemidler bortskaffes, når udløbsdatoen er overskredet, eller de har været opbevaret forkert d) Hvordan det sikres, at lægemidler, der sendes med patienter hjem, er korrekt markeret, herunder lægemidlets handelsnavn, indikation, doseringsvejledning, originalemballagens udløbsdato og dato for, hvornår lægemidler er fjernet fra originalemballage, samt at lægemidlet er egnet til opbevaring udenfor emballage e) Hvordan anbrudt medicin mærkes, hvis der er begrænset anvendelse herefter Lægemidler omfatter også lægemidler til akutte situationer. Kontrol af, at lægemidler er opbevaret ved rette temperatur mv., registreres fx i en logbog. Krydsreferencer Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 Indikator 5 Indikator 6 Indikator 7 Indikator 8 Speciallægepraksis Trin 1 Planlægning Der er procedurer for indkøb, opbevaring og bortskaffelse af utensilier. Der er procedurer for indkøb, opbevaring og bortskaffelse af lægemidler. Trin 2 Implementering Procedurer for at indkøb, opbevaring og bortskaffelse af utensilier følges. Procedurer for at indkøb, opbevaring og bortskaffelse af lægemidler følges. Der er tilstrækkelig lagerbeholdning af utensilier og lægemidler. Trin 3 Kvalitetsovervågning Det kontrolleres, at utensilier og lægemidler ikke har overskredet udløbsdatoer. Klinikken fastsætter selv hyppigheden. Det kontrolleres, at lægemidler opbevares ved rette temperatur. Klinikken fastsætter selv hyppigheden. Trin 4 Kvalitetsforbedring Viser kontrol af utensilier og lægemidler, at de er forældede eller ikke er blevet opbevaret ved rette temperatur, kasseres de. Pilottestversion Version 1.0 Side 32 af 41 Referencer 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Speciallægepraksis Lovbekendtgørelse nr. 879 af 26. juni 2010, § 45 – Miljøbeskyttelsesloven med eventuelle senere ændringer Bekendtgørelse nr. 1222 af 7. december 2005 om håndtering af lægemidler på sygehusafdelinger og andre behandlende institutioner (Medicinskabsbekendtgørelsen) Bekendtgørelse nr. 361 af 23. april 2012 om recepter Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 9429 af 30. juni 2006 om ordination og håndtering af lægemidler Lovbekendtgørelse nr. 506 af 20. april 2013 om lægemidler, kapitel 2 Bekendtgørelse nr. 1263 af 15. december 2008 om medicinsk udstyr, § 4, stk. 1 Bekendtgørelse nr. 1269 af 12. december 2005 om medicinsk udstyr til in vitrodiagnostik, § 4, stk. 1 Bekendtgørelse nr. 1264 af 15. december 2008 om aktivt implantabelt medicinsk udstyr, § 4, stk. 1 Generiske målepunkter for Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder Pilottestversion Version 1.0 Side 33 af 41 Titel 16 Ansættelse, introduktion og kompetenceudvikling Standard Klinikken fastsætter rammerne for ansættelse, introduktion af nyansatte og for kompetenceudvikling af læger og ikke-lægeligt personale. At sikre, at: x der ansættes læger og ikke-lægeligt personale med en relevant kompetenceprofil x nyansatte opnår kendskab til klinikkens opgaver og drift x ansvars- og opgavefordeling i klinikken er tydelig for de nyansatte x læger og ikke-lægeligt personale til enhver tid har de nødvendige kompetencer til løsning af klinikkens opgaver Klinikken har procedurer for ansættelse og introduktion, der sikrer, at nyansatte har de rette kvalifikationer, at der er dokumentation for autorisation og uddannelser, at nyansatte gennemgår et introduktionsprogram, der er målrettet den enkeltes uddannelsesmæssige baggrund og erfaring, og får en funktionsbeskrivelse (indikator 1). Formål Indhold For uddannelseslæger indgår introduktionsprogrammet i det samlede uddannelsesprogram, der som minimum skal opfylde de gældende krav fra Sundhedsstyrelsen samt de regionale videreuddannelsessekretariater. Ikke-lægeligt personale sikres mulighed for supervision i forhold til opgavevaretagelsen. Fungerer ikke-lægeligt personale som medhjælp, instrueres medhjælpen, og der føres tilsyn. For at sikre, at læger og ikke-lægeligt personale til enhver tid har de nødvendige kompetencer til løsning af klinikkens opgaver, gennemføres kompetenceudvikling. Kompetenceudvikling er alle former for udvikling og læring, herunder intern og ekstern kursusaktivitet, efter- og videreuddannelse (indikator 2). Krydsreferencer Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 Indikator 5 Planen for kompetenceudvikling af læger og ikke-lægeligt personale opdateres årligt med udgangspunkt i gældende overenskomster. 03 Ledelse og drift 10 Basal hjerte-lungeredning Trin 1 Planlægning Der er procedurer for ansættelse og introduktion. Der er en plan for kompetenceudvikling af læger og ikke-lægeligt personale. Trin 2 Implementering Procedurer for ansættelse og introduktion følges. Nyansatte gennemfører et introduktionsprogram. Plan for kompetenceudvikling af læger og ikke-lægeligt personale følges. Trin 3 Kvalitetsovervågning Der er ikke krav om kvalitetsovervågning i denne standard. Trin 4 Kvalitetsforbedring Der er ikke krav om kvalitetsforbedring i denne standard. Referencer Speciallægepraksis Pilottestversion Version 1.0 Side 34 af 41 Titel Standard Formål Indhold Krydsreferencer Indikator 1 Indikator 2 17 Risikostyring Klinikken identificerer og reducerer risici for patienter. (For nogle specialer vil der ikke være behandlinger eller anvendelse af apparatur, der udgør en risiko for patienter. I de tilfælde kan standarden udelades). At fremme patientsikkerheden i klinikken og begrænse risikoen for utilsigtede hændelser og skade på patienter. Klinikken har procedurer for identifikation af arbejdsgange, behandlinger og anvendelse af apparatur, hvor der er en øget risiko for skade på patienten, og iværksætter tiltag til at forbygge skade. Øget risiko for skade kan fx være blødning, hjertestop, forbrænding og forveksling. Dette gælder eksisterende behandlinger og anvendelse af apparatur, men også ved indførelsen af nye behandlinger og nyt apparatur. 02 Utilsigtede hændelser 04 Anvendelse af retningsgivende dokumenter vedrørende diagnostik og behandling 13 Apparatur til diagnostik og behandling Trin 1 Planlægning Der er procedurer for identifikation af arbejdsgange, behandlinger og anvendelse af apparatur, hvor der er øget risiko for skade på patienten, og for iværksættelse af tiltag til forebyggelse af skade. Trin 2 Implementering Arbejdsgange, behandlinger og anvendelse af apparatur, hvor der er øget risiko for skade på patienten, identificeres, og der iværksættes tiltag til forebyggelse af skade. Trin 3 Kvalitetsovervågning Der er ikke krav om kvalitetsovervågning i denne standard. Trin 4 Kvalitetsforbedring Der er ikke krav om kvalitetsforbedring i denne standard. Referencer Speciallægepraksis Pilottestversion Version 1.0 Side 35 af 41 Titel 18 Patienters oplevelse af kvalitet Standard Formål Klinikken anvender tilbagemeldinger fra patienter til at forbedre klinikkens ydelser. At skabe læring og forbedre klinikkens ydelser på baggrund af tilbagemeldinger fra patienter. Klinikken får information om patienters oplevelse af kvaliteten gennem landsdækkende undersøgelser af patientoplevelser og følger op herpå. Der gennemføres undersøgelse af patientoplevelser mindst hvert 3. år blandt klinikkens patienter, fx i regi af e-Kvis (indikator 1). Indhold Klinikken håndterer tilbagemeldinger fra patienter, formelle patientklager og patientforsikringssager (indikator 2). Tilbagemeldinger fra patienter kan være mundtlige eller skriftlige til enkelte personer i klinikken eller til klinikken som helhed. De kan dreje sig både om faglighed og service. Patientklager er formelle skriftlige klager til klinikken, regionen eller til Patientombuddet. Klinikken har procedurer for håndtering af tilbagemeldinger fra patienter, patientklager og patientforsikringssager, og der sikres læring på baggrund heraf. Klinikken har pligt til at informere patienter og eventuelle pårørende om klage- og erstatningsmuligheder. Krydsreferencer Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 Indikator 5 Indikator 6 Referencer 1. 2. 3. 4. 5. Speciallægepraksis Trin 1 Planlægning Der er en plan for gennemførelse af undersøgelse af patientoplevelser. Kan være såvel landsdækkende som lokal. Der er procedurer for håndtering af tilbagemeldinger fra patienter, patientklager og patientforsikringssager. Trin 2 Implementering Planen for undersøgelse af patientoplevelser følges. Procedurer for håndtering af tilbagemeldinger fra patienter, patientklager og patientforsikringssager følges. Trin 3 Kvalitetsovervågning Resultatet af undersøgelse af patientoplevelser vurderes. Trin 4 Kvalitetsforbedring Hvis det vurderes, at resultatet af undersøgelser af patientoplevelser ikke er tilfredsstillende, sættes der tiltag i gang for at rette op på dette. Bekendtgørelse nr. 1113 af 7. november 2011, §§ 1, 23 og 45 om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet med eventuelle senere ændringer Bekendtgørelse nr. 913 af 13. juli 2010, afsnit III om patienters retsstilling Sundhedsloven med eventuelle senere ændringer Bekendtgørelse nr. 1097 af 12. december 2003 om dækningsområdet for lov om patientforsikring med eventuelle senere ændringer www.patientombuddet.dk www.patientforsikringen.dk Pilottestversion Version 1.0 Side 36 af 41 Bilag 1 - Oversigt over kvalitetsovervågning på trin 3 Standard Type af kvalitetsovervågning 02 Utilsigtede hændelser Vurdering (6) 04 Anvendelse af retningsgivende dokumenter Journalaudit (5 og 6) og vurdering (7) vedrørende diagnostik og behandling 05 Patientjournalen Journalaudit (3) 07 Parakliniske undersøgelser Journalaudit (6) 09 Operative indgreb med anæstesiologisk medvirken Kontrol (14) og journalaudit (15) 10 Basal hjerte-lungeredning Dokumentation (3) 11 Visitation og henvisning Journalaudit (7 og 8) 12 Hygiejne Kontrol (9) og vurdering (10) 13 Apparatur til diagnostik og behandling Kontrol (3) 15 Håndtering af utensilier og lægemidler Kontrol (6 og 7) 18 Patientens oplevelse af kvalitet Vurdering (5) Speciallægepraksis Pilottestversion Version 1.0 Side 37 af 41 Anvendelse af retningsgivende dokumenter vedrørende diagnostik og behandling Patientjournalen Patientjournalen Patientjournalen Patientjournalen Patientjournalen 04 05 05 05 05 05 Pilottestversion Anvendelse af retningsgivende dokumenter vedrørende diagnostik og behandling 04 Speciallægepraksis Emne Standard Udgave 0.3 Er behandlinger og indikation herfor angivet i journalen? Er undersøgelser og indikation herfor angivet i journalen? Er årsag til kontakten angivet i journalen? Er journalnotaterne daterede? Er det angivet, hvem der har udarbejdet journalnotaterne? Er fravigelser fra gældende retningsgivende dokumenter for diagnosticering og behandling angivet i journalen? Følger diagnosticering og behandlingen af patienten gældende retningsgivende dokumenter? Spørgsmål Alle spørgsmål kan besvares med ja, nej eller ikke relevant. Patient 1 Patient 2 Side 38 af 41 osv. Patient 3 Der udfyldes et auditskema, hvor det angives, om kravene i standarderne og indikatorerne er opfyldt. Nedenfor ses et forslag til auditskema. Der udtrækkes tilfældigt i alt 20 journaler. Dog skal journaler bredt dække patientsammensætningen i klinikken. Hvis der gennemføres operative indgreb i klinikken med anæstesiologisk medvirken, skal minimum 10 af de udtrukne journaler dække disse patienter. Der anvendes de samme 20 journaler til alle journalaudits i standardsættet (standard 04, 05, 07 og 11). Bilag 2 - Forslag til journalauditspørgsmål Patientjournalen Patientjournalen Patientjournalen Patientjournalen Patientjournalen Patientjournalen Parakliniske undersøgelser Operative indgreb med anæstesiologisk medvirken Operative indgreb med anæstesiologisk medvirken Operative indgreb med 05 05 05 05 05 05 07 09 09 09 Pilottestversion Patientjournalen 05 Speciallægepraksis Emne Standard Udgave 0.3 Er patientens tilstand ved hjemsendelse angivet i journalen? Er overvågningsforløb angivet i journalen? Er anæstesiologisk vurdering og plan for anæstesi angivet i journalen? Er afgivelse af svar til patienten på parakliniske undersøgelser angivet i journalen? Er oplysninger om afsendelse af lægebrev angivet i journalen? Er anvendte materialer eksempelvis røntgenbilleder, billeder, laboratorie- og prøvesvar, resultater af scanninger mv. dateret og identificeret og fremgår af journalen? Er patientens informerede samtykke til behandlingen angivet i journalen? Er mundtlig og skriftlig information til patienten angivet i journalen? Er lægemidlers navn, styrke, mængde og dosering angivet i journalen? (Kun relevant ved anvendelse af lægemidler) Er rekvirerede undersøgelser og prøver samt resultater heraf angivet i journalen? Er allergi af relevans for undersøgelse og behandling angivet i journalen? Spørgsmål Patient 1 Patient 2 Side 39 af 41 osv. Patient 3 Visitation og henvisning 11 Er patienten visiteret i overensstemmelse med retningslinjer? Er gennemgang af tjekliste for ”Sikker kirurgi” angivet i journalen? Spørgsmål Patient 1 Patient 2 osv. Patient 3 Speciallægepraksis Pilottestversion Udgave 0.3 Side 40 af 41 Når alle 20 journaler er gennemgået, skal data vurderes. Hvis der er områder, hvor der ikke leves op til standarden og de tilknyttede indikatorer, vurderes det, om der er tale om en enlig fejl, eller om det er et generelt problem. På baggrund heraf kan der gennemføres en årsagsanalyse, hvor forklaringer på problemet kan identificeres, og det kan beskrives, hvordan problemet kan løses (trin 4). Der følges op med en ny audit efter seks måneder, hvor det konstateres, om der er rettet op på problemet. Analyse af resultater Operative indgreb med anæstesiologisk medvirken anæstesiologisk medvirken Emne 09 Standard Journalaudit (6) Vurdering (7) Journalaudit (3) Journalaudit (6) Kontrol (14) Journalaudit (15) Dokumentation (3) Journalaudit (7) Journalaudit (8) Kontrol (9) Vurdering (10) Kontrol (3) Kontrol (6) Kontrol (7) Vurdering (5) 04 Anvendelse af retningsgivende dokumenter vedrørende diagnostik og behandling 04 Anvendelse af retningsgivende dokumenter vedrørende diagnostik og behandling 05 Patientjournalen 07 Parakliniske undersøgelser 09 Operative indgreb med anæstesiologisk medvirken 09 Operative indgreb med anæstesiologisk medvirken 10 Basal hjerte-lunge-redning 11 Visitation og henvisning 11 Visitation og henvisning 12 Hygiejne 12 Hygiejne 13 Apparatur til diagnostik og behandling 15 Håndtering af utensilier og lægemidler 15 Håndtering af utensilier og lægemidler 18 Patientens oplevelse af kvalitet Pilottestversion Journalaudit (5) 04 Anvendelse af retningsgivende dokumenter vedrørende diagnostik og behandling Speciallægepraksis Vurdering (2) 02 Utilsigtede hændelser Type (indikator) Udgave 0.3 Hvordan Bilag 3 - Eksempel på kvalitetsovervågningsplan Mindst hvert 3. år Fastsættes af klinikken Fastsættes af klinikken Fastsættes af klinikken Fastsættes af klinikken Fastsættes af klinikken Årligt Årligt Årligt Fastsættes af klinikken Årligt Årligt Fastsættes af klinikken Årligt Årligt Når der er rapporteret en hændelse. Hvornår Gennemført KG Ansvarlig Side 41 af 41 Mål Resultat Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for praktiserende speciallæger Pilottestversion September 2013 Redaktion: IKAS Tryk: Lavpristrykkeriet Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet speciallæge_omslag.indd 2 19/06/13 15.21
