Oplæg ved Erik Riiskjær

Patientcentrering og andre
organisationsideer
Erik Riiskjær, chefkonsulent, Center for Kvalitetsudvikling
[email protected]
Forskningsprojekt ved Økonomisk Institut, Århus Universitet. Støttet af Trygfonden, Momsfonden, Det
samfundviendkabelige Fakultet, Aarhus Universitet og Region Midt.
Overordnet spørgsmål
Efter 30 års tale om patientcentrering, og
dokumentation af positive effekter for
patienterne, undrer det mig, at ideen ikke
har sat sig mere tydelige spor.
- Min hypotese er, at der er andre og
stærkere institutioner i feltet som driver
udviklingen i en ikke patientcentreret
retning (standardisering)
Videnskilder
•
•
•
•
•
•
Kvantitative patienttilfredshedsdata
Kvalitative patientkommentarer
Evalueringer af konceptet fra afd. ledelser
Organisations oplysninger fra LIS og AKU
Interviewdata med personale
Litteraturstudier
Faglige tilgange
Organisation
Sociologi
Medicin
Evaluering
Status vedrørende projektet: Patienttilfredshed - i et organisatorisk udviklingsperspektiv. 1. marts 2011
Publikationer fra projektet
•
Undersøgelser af patienttilfredshed - ritual eller hjælp til kvalitetsudvikling? Riiskjær, Erik. In: Bjørnkilde B, Goul Andersen, J og Lolle,
H. Bag kulissen i konstruktionen af kvalitet. Syddansk Universitetsforlag. 2008 (i samarbejde med Ålborg Universitet)
•
Semi-customizing patient surveys – linking results and organizational conditions. Originalartikel. Erik Riiskjær. Jette Ammentorp. Jørn
Flohr Nielsen. Poul-Erik Kofoed. International Journal for Quality in Health Care. Forthcomming
•
Patient surveys – a key to organizational change? Originalartikel. Erik Riiskjær, Jette Ammentorp, Jørn Flohr Nielsen og Poul-Erik Kofod.
Patient Education and Counseling 78 (2010) 394-401.
•
Patienttilfredshed set i relation til organisatoriske forhold. Erik Riiskjær. Originalartikel. Jette Ammentorp. Poul-Erik Kofoed. Ugeskrift
for læger. Ugeskr Læger 2010;172(26):1977-1983.
•
Kan patienttilfredshed udvikle sig over tid? Erik Riiskjær. Originalartikel. Forskningsleder Jette Ammentorp. Overlæge Poul-Erik Kofoed.
Ugeskr Læger 2010;172(26):1
•
Sygehus- og afdelingsledelsers evaluering af patienttilfredshedsundersøgelser. Originalartikel. Erik Riiskjær. Ammentorp. Poul-Erik
Kofoed Ugeskrift for Læger 2010;172(26):1972
•
Internettet påvirker læge-patient relationen Review. Erik Riiskjær. Jette Ammentorp. Poul-Erik Kofoed. Ugeskrift for læger. Ugeskrift for
Læger 2011;173(8):572-577
•
Patientinvolvering. Kapitel 8 i bogen Kvalitet i sundhedsvæsenet. Erik Riiskjær, In Jan Mainz, Syddansk Universitet, Region Midt.
Udkommer marts 2011. Medforfattere Jan Mainz og peter Rhode.
•
Undersøgelser til belysning af patientperspektivet. Kapitel 13 i bogen Kvalitet i sundhedsvæsenet. Erik Riiskjær, In Jan Mainz, Syddansk
Universitet.Udkommer marts 2011. Medforfattere Jan mainz, Jette Ammentorp og Morten Freil.
Produkter undervejs
•Når der sættes pris på patienten – om reaktioner på værdisætning af hospitalsydelser.
Originalartikel. Erik Riiskjær, Anders Villadsen, Jette Ammentorp og Poul-Erik Kofoed. Target:
Nordiske Organisajonsstudier.
Pediatric hospital seeking behavior – importance of distance and administrative structures.
Poul-Erik Kofoed, Erik Riiskjær og Jette Ammentorp. Target Journal of Health Services Research &
Policy
•Patients information seeking behavior and patient perceptions. Originalartikel. Erik Riiskjær.
Jette Ammentorp. Poul-Erik Kofoed and Jørn Flohr Nielsen. Target: Patient Education and
Counseling
•When patients are allowed to narrate - experience with open end questions in generic patient
surveys. Originalartikel. Erik Riiskjær, Jette Ammentorp og Poul-Erik Kofoed. Target: International
Journal for Quality in Health Care
•Er otte ud af ti patienter tilfredse? – Om forståelse af patientkritik og anvendelse af åbne
spørgsmål. Review. Erik Riiskjær. Target Nordisk Tidsskrift for Sygeplejeforskning
•From patient surveys to organizational Change: Rational change processes and institutional
forces. Jørn Flohr Nielsen og Erik Riiskjær. Scandinavian Journal of Management
•Hvorfor kom patienten ikke i centrum? (arjedstitel) Erik Riiskjær. Bog på cirka 300 sider.
Medforfattere på artikler
• Professor Jørn Flohr Nielsen, Institut for Ledelse,
Handelshøjskolen, Aarhus Universitet
• Forskningsleder Poul-Erik Kofoed,
Sundhedsforskningsenheden, Lillebælt Hospital,
Syddansk Universitet
• Forskningsleder Jette Ammentorp,
Sundhedsforskningsenheden, Lillebælt Hospital,
Syddansk Universitet
• PhD Anders Ryom Villadsen, Institut for
Økonomi, Aarhus Universitet
Indhold i dag
• Organisatorisk udviklingsperspektiv
• Hvad er patientcentrering?
• Andre institutioner og patientcentrering
Videnskabeligt udgangspunkt
• Kritisk realisme (Bhaskar,1975) - mellem
socialkonstruktivisme og positivisme
• Accepterer både kvantitativ og kvalitativ metodisk tilgang
• Helhedsorienteret fokus på relationers dynamiske
udviklinger - fokus på historiens betydning
• Systemer er åbne og konteksten er vigtig– i modsætning til
medicinske forsøg, der tilstræber kontrol af omgivelserne
• Mekanismer er ikke det samme som kausalitet
• Vægter betydningen af emergens i komplekse systemer
• Individet er hverken deterministisk eller selvvælgende
• Viden er aldrig endelig, men til diskussion
Organisatorisk
udviklingsperspektiv
Organisationsteoretisk perspektiv
Scientific
Management
Human
Relations
Contingency
Teori
Institutionel
Teori
Lukket
Åben
Rationel
Naturlig
Definition
• Institutioner består af kulturelt-kognitive,
normative og regulative elementer, som
sammen med tilknyttede aktiviteter og
ressourcer giver stabilitet og mening til
socialt liv
Scott, 2001
Lidt mere praktisk
Institutioner er organisationers svar på politiske og
økonomiske problemer. De former problemernes
karakter og opstiller et repertoire af løsninger, og de
bestemmer hvordan handlinger og organisationers
effektivitet skal opfattes og forstås.
Eksempler på ”ideer/institutioner” i feltet
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Akkreditering - Den danske model
Patientinvolvering
Elektronisk patientjournal
Evidens basering
Sammenhængende patientforløb
Budgetideologier og incitamentsstrukturer
Specialisering/volumen-gevinster
Måling af produktivitet (DRG)
Måling af faglig kvalitet (NIP)
Ventetidsgarantier
Transparens
Frit valg
Risikostratificering
Utilsigtede hændelser
Patienttilfredshed
Mobilt akut team
Operation ”Life”
Case-managers
Principal-agent teori (udlicitering)
I den institutionelle
organisationsteori er legitimitet
mere central end funktionalitet,
og feltet er analyseenhed i
modsætning til organisationen
Institution
Ide
(Feks patientCentrering)
Beskrivelse
• Pres
Oversættelse
Objekter
Ideer
på rejse
Pres fra konkurrerende
logikker
Handlinger
Støtte eller hjælp fra
teknologiske muligheder
Institution
(praksis)
Efter Czarniawska og Jorges, 1996
Patientens møde med sundhedsvæsenet (foreløbig)
Materielle-tekniske vilkår
Medicinsk teknologiudvikling
Udbud og efterspørgsel
Artefakter
Internettet
Offentlig
logik
Markedslogik
Samfund
Lægelogik
Plejelogik
Samfundsskabte ideer
Sygehusstruktur
Akkreditering
Omkostningsstyring
Etablering af marked
Tranparens/frit valg
Produktivitet
Specialisering
Patientguidelines
Evidensbasering
Tværfaglighed
Plejekædeideen
Plejekvalitet(tilfredshed?)
”Oversættelse
og konkurrence
mellem logikker”
Konsultation
Patienter
Veldefinerede
Ikke veldefinerede
Aktive patienter
Passive patienter
Praksis
Outcome
Patientoplevelser
Creaming,
Skimping
Dumping
Hvad er patientcentrering?
Definition af patientcentrering
”sundhedsydelser, som etablerer partnerskab
mellem klinikere, patienter og (om
nødvendigt)deres familier, for at sikre at
beslutninger respekterer patienternes ønsker,
behov og præferencer, og som anmoder om
patientens bidrag til uddannelse og støtte som de
savner for at kunne træffe beslutninger og deltage
i deres egen behandling”
(Institute of Medicine, 2001)
Coyle J. Exploring the meaning of 'dissatisfaction' with health care: the importance of 'personal identity threat'. Sociol.Health Illn. 1999;
Begrebet patientcentrering hviler på fem temaer
(Mead og Bower, 2000)
•
Patientcentrering bygger på et bredere biopsykosocialt perspektiv, hvor der er vilje til at gå ind i
problemer, der ikke knytter sig snævert til et biomedicinsk problem, men også omfatter psykologiske
og sociale problemer (Engels, 1980).
•
Der er fokus på den individuelle patient som person, herunder forståelse for at han eller hun oplever
erfaringer med sygdom og behandling forskelligt og tillægger det forskellig mening og betydning
(Parsons, 1951).
•
Der bør være en ligeværdig deling af kompetence og ansvar mellem den professionelle og patienten,
idet patienten herved i højere grad ses og ser sig selv som eksperten på egen sygdom (Tuckett et al.,
1985). Der peges på behov for større respekt omkring patientautonomi, og der opfordres til større
patientinvolvering.
•
Der er fokus på kvaliteten af relationen mellem patient og professionel, ikke bare som middel til
højere compliance, men fordi relationen i sig selv tillægges terapeutisk værdi (Crow et al., 1999).
•
Der er fokus på lægen som person. Noget der betyder, at lægen ikke som i den biomedicinske
model, blot kan udskiftes uden betydning for patienten. Der tales om ”to personers medicin” i
modsætning til ”en persons medicin” (Balint et al., 1993).
Involveringens individuelle
karakter og vanskelighed
• Et studie af kvindelige brystkræftpatienter viste, at 64 % af
kvinderne ønskede indflydelse på valg af behandling, men
kun 33 % rapporterede at de havde haft indflydelse. Af de
der havde haft indflydelse rapporterede 51 % at de ikke
havde haft en passende rolle. 26 % havde oplevet en mere
aktiv rolle end ønsket og 25 % havde oplevet for ringe
indflydelse.
Keating et al. (2002)
Sundhedsområdets tre paradigmer
efter W. Richard Scott, 2003
Professionel
dominans
- 1964
Offentliginvolvering
1965 - 1982
Markedsorientering
1983 -
Enighed om logikker
Høj
Middel
Lav
Klarhed over feltets
udstrækning
Høj
Middel
Lav
Dominerende logik
Læger
Politikere/
Bureaukrater
Managers
Fokus på
Faglig kvalitet
Lighed
Efficiens
Synlighed af
organisationsgrænser
Høj
Middel
Lav
Fire modeller for samspil mellem patient og professionel (foreløbig)
Patientrolle
Beslutning ved
Relationens fokus
Patientinformation
Patientindflydelse
via
Paternalistisk
model
Passiv
Kompliant
Tillidsfuld
Lægens faglige
eller personlige
autoritet
Biomedicin
Partnerskabsmodel
Aktiv
Tillidsfuld
Dialog
Forhandling
Enighed (SD)
Psyko-social-bio
medicinsk –
alternativ medicin
Passivt
Konstruktion af
modtagende
fælles viden
Patient aktivt
søgende
Non compliance Dialogpartner
Institutionel støtte til Professionalisme Involvering
modellen
Evidens som regel Internettets
Screening
vidensdel
Kompleks teknik Tværfaglighed
Patienttilfredshed
Forbrugermodel
Aktiv
Moderat kritisk
Den autonome
model
Aktiv eller passiv
Kritisk
Kontraktforhold
Patientens værdier
Patientens værdier
Efficiens
Patientens og den Psyko-social-bio
valgte udbyders
medicinsk –
fokus
alternativ medicin
Udbyders
Andre patienter
markedsføring
Patient aktivt
Patient aktivt
søgende
søgende
Valg af udbyder
Valg af udbyder
Valg af ydelser
Valg af ydelser
Navigeringsevne
Egenbehandling
Patientrettigheder
Empowerment
Reklamer
Sundhedsfremme
Værdisætning(DRG) Patientmestring
Frit valg
Teknikskepsis
Internettets
karakterbøger
Det medicinske prestige-hierarki
(Shortell, 1974 ; Album og Westin, 2008)
Lav-prestige patienter
Høj-prestige patienter
Ikke objektive kendetegn – fx psykiatri,
fibromyalgi
Vigtige organer – hjerter og hjerne
Langsomt opståede sygdomme
Hurtigt opståede sygdomme
Ikke umiddelbar dødelig udgang
Potentiel dødelig udgang
Elementer af egen skyld
Uden egen skyld - tilfældigheder
Forskel på forståelse af sygdommen mellem
professionel og patient
Fælles forståelse mellem professionel og
patient
Patienter med store byrder, smerter og
vansiring
Selvhjulpne og umærkede patienter
Ikke effektiv teknologi
Effektiv teknologi
Billedet af tidens idealpatient
Idealet
De ”andre”
Klar diagnose og behandling – de
veldefinerede patienter
Flere diagnoser, uklare symptomer, uklare
behandlinger – ikke veldefinerede patienter
Evalueringsegnede patienter og dermed
synlige
Ikke evalueringsegnede og dermed usynlige
Egnede til værdisætning
Vanskelige at værdisætte
Patienten er i stand til at involvere sig i egen
sundhed
Ikke i stand til at indgå i en aktiv patientrolle
Evner at navigere på et sundhedsmarked og
kan stille krav
Evner ikke at navigere på sundhedsmarkedet,
og kan ikke stille krav
Chefkonsulent Erik Riiskjær
Center for Kvalitetsudvikling
erik.riiskjaer@stab,rm.dk
Telefon 87288133 (Direkte)