docTryghed & Trivsel Boligorganisationen Tårnbyhuse
download 
Report Transcription
Tryghed & Trivsel Boligorganisationen Tårnbyhuse
Forord Med denne 8. udgave af Ortopædisk Kirurgi markeres 28 års udgivelse af den populære lærebog, der er blevet en klassiker inden for faget. Den nye udgave er grundigt revideret og inkluderer seneste ortopædkirurgiske viden. Dens righoldige, unikke illustrationsmateriale, der nu omfatter 945 figurer, understøtter formidlingen og hjælper til at anskueliggøre stoffet. Bogen er primært skrevet som lærebog for studerende inden for det sundhedsvidenskabelige område. Derfor er der i de indledende afsnit lagt vægt på en grundig, basal indføring i fagets specielle diagnostiske og terapeutiske procedurer. I afsnittene om almen traumatologi og almen ortopædi gennemgås de generaliserede lidelser i bevægeapparatet, mens afsnittet om regional ortopædi på et mere detaljeret niveau omhandler diagnostik og behandling af topografisk afgrænsede lidelser. Bogen tilsigter dermed at være velegnet også som postgraduat opslagsbog for dem, der måtte ønske en kortfattet, men alligevel nogenlunde fyldestgørende aktuel orientering. Nye instruktionsvideoer fra Aarhus Universitetshospital viser de ortopædkirurgiske under- søgelsesteknikker og kan udgøre et værdifuldt supplement til bogens mere basale beskrivelse af disse. Linket til videoerne findes på side 59. Gode kolleger og medarbejdere har ved deres hjælp til forfatterne ydet en betydningsfuld støtte til udarbejdelsen. Vi bringer en særlig tak til overlæge Anders Foldager-Jensen, overlæge Hans Viggo Johannsen, overlæge, ph.d. Søren Kold og professorsekretær Tina Stenumgaard. Endvidere har nogle firmaer givet et meget velkomment sponsorbidrag til bogen og dermed muliggjort, at den kunne trykkes i en god kvalitet og med et omfattende illustrationsmateriale. I den sammenhæng bringer vi en stor tak til: Bandagist-Centret, Fisher Medical ApS, Medtronic Danmark A/S, Protesekompagniet A/S og Zimmer Denmark ApS. Januar 2014 Otto Sneppen Cody Bünger Ivan Hvid Kjeld Søballe Forfattere Karen V. Andersen, cand.scient.san., ph.d. Postdoc ved Ortopædkirurgisk Afdeling E, Aarhus Universitetshospital. Generelle behandlingsprincipper: Per- og postoperativ smertebehandling. Tune Ipsen Overlæge ved håndkirurgisk sektor, Ortopædkirurgisk Afdeling O, Odense Universitetshospital. Regional ortopædi: Håndkirurgi. Cody Bünger, professor, dr.med. Overlæge ved den rygkirurgiske sektor, Ortopædkirurgisk Afdeling E, Aarhus Universitetshospital. Regional ortopædi: Ryg. Steen Lund Jensen, ph.d. Overlæge ved skulder-/albuesektoren, Ortopædkirurgisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital. Regional ortopædi: Skulder og overarm. Benny Dahl, professor, ph.d., dr.med. Overlæge ved rygsektionen, Ortopædkirurgisk klinik, HovedOrtoCentret, Rigshospitalet. Regional ortopædi: Bækkentraumatologi. Anne-Grethe Jurik, dr.med. Overlæge ved Røntgendiagnostisk Afdeling R, Aarhus Universitetshospital. Diagnostisk metodik: Ortopædisk billeddiagnostik. Henrik Eckhardt, ph.d. Overlæge ved Traumesektor 2161, HovedOrtoCentret, Rigshospitalet. Generel traumatologi. Peter Holmberg Jørgensen, dr.med. Overlæge ved tumor- og infektionssektoren, Ortopædkirurgisk Afdeling E, Aarhus Universitetshospital. Almen ortopædi: Amputationer og protese forsyning, ortopædiske infektioner. Ivan Hvid, professor, dr.med. Overlæge ved Ortopedisk Avdeling, Riks hospitalet, Oslo Universitetshospital. Almen ortopædi: Medfødte deformiteter og udviklingsanomalier, sekundære og idiopatiske knogledysplasier, hæmofili. Regional ortopædi: Hofte: hoftens biomekanik, kongenitte misdannelser og udviklingsanomalier, den smertende børnehofte, inflammatoriske tilstande. Knæ: Kongenitte misdannelser og udviklingsabnormiteter. Ankel og fod: Biomekanik og kongenitte deformiteter og udviklingsanomalier. Johnny Keller, dr.med. Overlæge ved tumorsektoren, Ortopædkirurgisk Afdeling E, Aarhus Universitetshospital. Almen ortopædi: Tumorer. Michael Kjær, professor, dr.med. Overlæge ved Institut for Idrætsmedicin, Bispebjerg Hospital. Almen ortopædi: Idrætsmedicin idrætsskader. 8 ORTOPÆDISK KIRURGI Søren Larsen Overlæge ved håndkirurgisk sektor, Ortopædkirurgisk Afdeling O, Odense Universitetshospital. Regional ortopædi: Håndkirurgi. Ole Ovesen Overlæge ved Ortopædkirurgisk Afdeling O, Odense Universitetshospital. Regional ortopædi: Hofte: degenerative tilstande, hoftenære femurfrakturer. Femur. Jes Bruun Lauritzen, professor, dr.med. Overlæge ved Ortopædkirurgisk Afdeling M, Bispebjerg Hospital. Almen ortopædi: Degenerative tilstande. Mette Krintel Petersen, adjunkt, ph.d. Forskningsansvarlig terapeut, Aarhus Universitetshospital. Generelle behandlingsprincipper: fysioterapi. Regional ortopædi: Fysioterapi efter skulderkirurgi, fysioterapi efter albuefrakturer, fysioterapi ved knælidelser, fysioterapi ved ankelog fodlæsioner. Martin Lind, professor, dr.med. Overlæge ved idrætssektoren, Ortopædkirurgisk Afdeling E, Aarhus Universitetshospital. Regional ortopædi: Knæ: Løberknæ, springerknæ, menisklæsioner, ligamentskader, luksationer. Frank Linde, dr.med. Overlæge ved fod- og ankelsektoren, Ortopædkirurgisk Afdeling E, Aarhus Universitetshospital Regional ortopædi: Ankel og fod (ekskl. biomekanik og kongenitte deformiteter og udviklingsanomalier). Anders Odgaard, dr.med. Overlæge ved sektor for hofte og knæprotesekirurgi, Ortopædkirurgisk Afdeling, Gentofte Hospital. Regional ortopædi: Knæ (ekskl. afsnit om kon genitte misdannelser og udviklingsabnormiteter og ekskl. løberknæ, springerknæ, menisk læsioner, ligamentskader og luksationer). Bo Sanderhoff Olsen, ph.d. Overlæge ved skulder-/albuesektoren, Ortopædkirurgisk Afdeling T, Herlev Amtssygehus. Regional ortopædi: Albue og underarm. Søren Overgaard, professor, dr.med. Overlæge ved Ortopædkirurgisk Afdeling O, Odense Universitetshospital. Regional ortopædi: Hofte: degenerative tilstande, hoftenære femurfrakturer. Femur. Otto Sneppen, professor, dr.med. Fhv. ledende overlæge ved Ortopædkirurgisk Afdeling E, Aarhus Universitetshospital. Den ortopædiske kirurgi, Diagnostisk metodik: (ekskl. afsnit om ortopædisk billeddiagnostik). Generelle behandlingsprincipper (ekskl. afsnit om fysioterapi og ergoterapi). Regional ortopædi: Skulder og overarm, albue og underarm, underben. Stig Sonne-Holm, dr.med. Overlæge ved børneortopædisk sektion, chef for ganglaboratoriet, Ortopædkirurgisk Afdeling, Hvidovre Hospital. Almen ortopædi: Neuromuskulære sygdomme. Kristian Stengaard-Pedersen, professor, dr.med. Overlæge ved Reumatologisk Afdeling U, Aarhus Universitetshospital. Almen ortopædi: Reumatoid artrit, andre reumatiske ledaffektioner. Kjeld Søballe, professor, dr.med. Overlæge ved hoftesektoren, Ortopædkirurgisk Afdeling E, Aarhus Universitetshospital. Almen ortopædi: Endoprotesekirurgi ved artrose og reumatoid artrit. Erik Tøndevold, dr.med. Overlæge ved Ortopædkirurgisk Klinik, HovedOrtoCentret, Rigshospitalet. Generel traumatologi. FORFATTERE Michael Ulrich-Vinther, ph.d., dr.med. Overlæge ved hoftesektoren, Ortopædkirurgisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital. Almen ortopædi: Molekylær ortopædi. Else Vestergaard Ergoterapeut ved Fysioterapi- og Ergoterapi afdelingen, Aarhus Universitetshospital. Generelle behandlingsprincipper: Ergoterapi. Regional ortopædi: Ergoterapi efter albue- og håndledsnært brud, ergoterapi og håndkirurgi, ergoterapi efter hoftekirurgi. Lisa G. Østergaard, cand.scient.san., ph.d. Forskningsansvarlig terapeut ved Fysioterapiog Ergoterapiafdelingen, Aarhus Universitets hospital. Generelle behandlingsprincipper: Ergoterapi. Regional ortopædi: Rehabilitering ved ryg kirurgi, ergoterapi efter albue- og håndledsnært brud, ergoterapi og håndkirurgi, ergoterapi efter hoftekirurgi. 9 Indhold Den ortopædiske kirurgi 21 1 | Diagnostisk metodik 23 Anamnese ......................................................................... 23 Undersøgelsesteknik, almindelige principper .......................................................................... 25 Den akut tilskadekomne ................................. 25 Den ortopædkirurgiske undersøgelse ..... 26 Psykosomatisk evaluering ..................................... 30 Primær diagnose og ordination ......................... 31 Topografisk undersøgelsesteknik ..................... 31 Ortopædisk billeddiagnostik ............................... 44 Konventionelle røntgenundersøgelser ........................................................... 45 CT (computeriseret tomografi – computed tomography) ............................................................. 47 MR-skanning ............................................................ 48 Ultralydsskanning ................................................. 52 Artrografi ..................................................................... 53 Arteriografi ................................................................ 54 Flebografi .................................................................... 54 Myelografi ................................................................... 54 Fistulografi ................................................................. 54 Biopsi ............................................................................. 55 Knogleskintigrafi, SPECT og PET-skanning ........................................................... 55 Andre diagnostiske metoder ............................... 57 Artroskopi ................................................................... 57 Diagnostisk blokade ............................................ 57 Elektrodiagnostik .................................................. 57 Syntese af informationer: diagnose og behandling ........................................................................ 58 Patientinformation ..................................................... 59 Anbefalet supplerende læsning .................. 59 2 | Generelle behandlingsprincipper 61 Konservativ behandling ........................................... Hvile og aflastning ............................................... Immobilisation ........................................................ Elevation ...................................................................... Bandagering .............................................................. Fysioterapi .................................................................. Ergoterapi ................................................................... Manipulationsbehandling ............................... Blokadebehandling .............................................. Operativ behandling .................................................. Generelle principper ............................................ Operationer på knogle ....................................... Operationer på led ................................................ Operationer på sener .......................................... Operationer på kar ............................................... Operation på nerver ............................................. Amputation ............................................................... Per- og postoperativ smertebehandling ...... Eksempel på udviklingen i smertebehandling ................................................. Anbefalet supplerende læsning .................. 61 61 62 63 63 67 71 73 73 74 74 75 78 80 81 82 83 83 85 86 3 | Generel traumatologi 87 Frakturer ............................................................................ 87 Frakturheling ............................................................ 92 Behandlingsprincipper ved frakturer ............................................................................. 94 Reposition ................................................................... 94 Immobilisation ........................................................ 94 Genoptræning ....................................................... 103 Frakturkomplikationer .......................................... 104 12 ORTOPÆDISK KIRURGI Komplikationer direkte relateret til frakturlæsionen ................................................... 104 Komplikationer i det tidlige behandlingsforløb .............................................. 107 Komplikationer i senere behandlingsforløb .............................................. 108 Læsion af led ................................................................ 114 Læsion af muskler .................................................... 115 Posttraumatisk ossifikation .............................. 116 Fascielæsioner ............................................................. 117 Læsion af sener .......................................................... 117 Læsion af perifere nerver .................................... 117 Læsion af medulla spinalis og nerverødder ................................................................... 118 Forbrændinger ............................................................. 118 Forfrysninger ................................................................ 121 Skudlæsioner ............................................................... 122 Minelæsioner ............................................................... 124 Multitraumer ............................................................... 124 Traumecentre ........................................................ 124 Præhospitalsbehandling af multitraumer ........................................................ 124 Primær modtagelse af den hårdt kvæstede patient på sygehus .................... 125 Monitorering .......................................................... 126 Røntgenundersøgelser .................................... 126 Ultralydsundersøgelse af hjerte og abdomen ............................................................ 126 Traumeskanning ................................................. 127 Sekundær gennemgang og videre behandling .............................................................. 127 Vurdering .................................................................. 127 Fysiologiske parametre .................................. 129 Damage Control Orthopaedics (DCO) ........................................................................... 131 Komplikationer hos multitraumepatienter ................................................. 132 Masseskader ................................................................. 133 Følger efter traumer ............................................... 134 Yderligere information .................................... 134 Anbefalet supplerende læsning ...................................................................... 135 4 | Almen ortopædi 137 MOLEKYLÆR ORTOPÆDI ............................ 137 Skelettets udvikling ......................................... 137 Identifikation af sygdomsgener ............... 138 Diagnose og prognose ..................................... 139 Behandling .............................................................. 139 Fremtidens ortopædkirurgi ......................... 145 Anbefalet supplerende læsning ............... 145 MEDFØDTE DEFORMITETER OG UDVIKLINGSANOMALIER ........................... 146 Patogenese................................................................ 146 Den kliniske undersøgelse af det spæde barn .................................................... 147 Skeletdysplasier ......................................................... 148 Osteokondrodysplasier med overvejende epifyseforandringer ............. 149 Osteokondrodysplasier med overvejende metafysære forandringer ........................................................... 150 Osteokondrodysplasier med overvejende columnaforandringer ........................................................... 152 Medfødte metaboliske skeletlidelser ......................................................... 154 Andre generaliserede anomalier .................... 158 Anisomeli (Benlængdeforskel) ........................ 160 Metoder til forlængelse ................................. 165 Medfødte, ikke-generaliserede abnormiteter i ekstremiteterne ..................... 170 Ekstremitetsdefekter ...................................... 170 Dysplasier på hånd og fod ........................... 171 Vaskulær malformation ................................. 171 Høj scapulastand ................................................ 171 Medfødt klumpfod ............................................ 172 Medfødt hofteluksation ................................ 172 Medfødt luksation af knæet ...................... 172 Diskoid menisk .................................................... 172 Kongenitte angulationsdeformiteter på crus ........................................ 172 Medfødte, ikke-generaliserede abnormiteter i columna ....................................... 173 Infantil torticollis ............................................... 173 Arkolyse ..................................................................... 173 Spondylolistese .................................................... 174 Lumbosakrale abnormiteter ...................... 174 Hemivertebrae ..................................................... 174 Spina bifida ............................................................ 175 Udviklingsabnormiteter i ekstremiteter og columna .................................. 175 Torsionsdeformiteter i underekstremiteterne ..................................... 175 Epiphysiolysis capitis femoris ................... 177 Osteochondrosis juvenilis ............................ 178 Osteochondritis dissecans ........................... 179 INDHOLDSFORTEGNELSE Traktionsapofysitter ......................................... 180 Skoliose ..................................................................... 180 Anbefalet supplerende læsning ............... 180 SEKUNDÆRE OG IDIOPATISKE KNOGLEDYSPLASIER ..................................... 181 Rachitis ...................................................................... 181 Renal glomerulær osteodystrofi .............. 182 C-vitamin-mangel ............................................. 183 Hypervitaminoser ............................................... 183 Hyperparathyreoidisme ................................. 183 Andre endokrine lidelser .............................. 183 Osteitis deformans (morbus Paget) .................................................... 184 Osteomyelitis condensans Garré ............. 185 Anbefalet supplerende læsning ............... 186 NEUROMUSKULÆRE SYGDOMME ......... 187 Det neuromuskulære system ........................... 187 Behandling generelt ......................................... 187 Anamnese................................................................ 187 Objektiv undersøgelse .................................... 188 Ganganalyse ........................................................... 189 Cerebral parese ........................................................... 191 Klassifikation ........................................................ 191 Kirurgi på overekstremiteten .................... 195 Skoliose ..................................................................... 195 Ortoser og fodtøj ................................................. 196 Polio .................................................................................... 197 Ankel og fodrod ................................................... 198 Knæ og hofter ....................................................... 198 Columna og bækken ........................................ 198 Anisomeli ................................................................. 198 Spinale muskelatrofier ......................................... 198 Muskeldystrofier ....................................................... 199 Duchennes’ muskeldystrofi ........................ 199 Beckers muskeldystrofi ................................. 200 Limb girdle-muskeldystrofi ........................ 200 Fascioskapulohumeral muskeldystrofi ..................................................... 200 Myelomeningocele ................................................... 201 Charcot-Marie-Tooths sygdom ........................ 202 Plexus brachialis-lammelse .............................. 203 Anbefalet supplerende læsning ............... 203 AMPUTATIONER OG PROTESEFORSYNING ........................................................ 204 Amputationer .............................................................. 204 Årsager ....................................................................... 204 Præoperativ vurdering .................................... 205 Amputationstyper .................................................... 207 Underekstremiteten ......................................... 207 Overekstremiteten ............................................ 210 13 Operativ teknik ........................................................... 210 Postoperativ pleje og mobilisering ........ 211 Komplikationer .................................................... 211 Proteseforsyning ........................................................ 212 Protesetyper ........................................................... 213 Komplikationer til proteseforsyning ................................................................... 217 Anbefalet supplerende læsning ............... 218 ORTOPÆDISKE INFEKTIONER .................. 219 Disponerende faktorer .................................... 219 Undersøgelser ved ortopædiske infektioner ............................................................... 219 Antibiotikabehandling .................................... 221 Bløddelsinfektioner ................................................. 221 Absces ........................................................................ 221 Erysipelas ................................................................. 223 Nekrotiserende bløddelsinfektioner ............................................................... 223 Postoperative infektioner/feber (Tabel 4.6) .............................................................. 226 Mikrobiologi ........................................................... 226 Posttraumatiske infektioner ...................... 227 Knogleinfektioner ..................................................... 229 Akut osteomyelit ................................................ 231 Subakut osteomyelit .............................................. 234 Brodie absces ........................................................ 234 Skleroserende osteoblast osteomyelit ............................................................. 234 Kronisk reaktiv multifokal osteomyelit – CRMO ........................................ 234 Kronisk osteomyelit ................................................ 235 Tuberkuløs knogleinfektion .............................. 237 Proteseinfektioner ................................................... 238 Septisk artrit ................................................................ 242 Anbefalet supplerende læsning ............... 245 HÆMOFILI ........................................................... 246 Anbefalet supplerende læsning ............... 248 REUMATOID ARTRIT ..................................... 248 ANDRE INFLAMMATORISKE LEDAFFEKTIONER ........................................... 258 Reaktiv artrit ......................................................... 258 Psoriasisartrit ........................................................ 259 Spondylartrit .......................................................... 260 Arthritis urica ........................................................ 261 Pyrofosfatartrit .................................................... 263 Juvenil idiopatisk artrit .................................. 263 Ledmanifestationer ved medicinske sygdomme .................................. 264 Anbefalet supplerende læsning ............... 265 DEGENERATIVE TILSTANDE . ..................... 265 14 ORTOPÆDISK KIRURGI Degeneration af kollagent bindevæv .................................................................. 265 Degeneration af ledbrusk: Artrose ........................................................................ 268 Degeneration i knoglevæv ........................... 272 Degenerative tilstande i kredsløbet ................................................................ 276 Anbefalet supplerende læsning ............... 276 ENDOPROTESEKIRURGI VED ARTROSE OG REUMATOID ARTRIT .............................. 277 Ledendoproteser ................................................. 277 Kirurgisk teknik ................................................... 277 Fiksationsmetoder ............................................. 278 Proteseoverlevelse ............................................. 280 Proteseløsning ...................................................... 280 Slitage ......................................................................... 281 Evalueringsmetoder og registre ............... 283 Radiologiske evalueringsmetoder .......... 284 Resultater ................................................................ 284 Komplikationer .................................................... 285 Forskning .................................................................. 285 Patientvejledning ............................................... 287 TUMORER ............................................................ 288 Primære tumorer ...................................................... 288 Primære bløddelstumorer .................................. 299 Benigne bløddelstumorer og tumorlignende lidelser ................................... 299 Maligne bløddelstumorer ............................. 303 Benigne knogletumorer og tumorlignende lidelser ................................... 304 Primære maligne knogletumorer .................. 311 Sekundære maligne knogletumorer, metastaser ..................................................................... 314 Anbefalet supplerende læsning ............... 317 IDRÆTSMEDICIN – IDRÆTSSKADER . ... 318 Udvikling af akutte og kroniske idrætsskader ................................................................ 318 Bindevævet – fysisk træning og genoptræning efter skade .................................. 318 Idrætsskader og alder – børn og ældre ........................................................................... 320 Idrætsskader – regionale typer ....................... 320 Anbefalet supplerende læsning ............... 325 5 | Regional ortopædi 327 RYG .......................................................................... 327 Biomekanik ................................................................... 327 Columna cervicalis ................................................... 329 Torticollis .................................................................. 329 Morbus Klippel-Feil .......................................... 329 Cervikale degenerative lidelser ................ 329 Akut cervikal diskusprolaps ....................... 329 Spondylosis cervicalis ..................................... 330 Den reumatoide columna cervicalis ................................................................... 332 Columna thoracalis og lumbalis .................... 333 Skoliose ..................................................................... 333 Kyfosedeformiteter ........................................... 344 Medfødte lumbosakrale deformiteter ........................................................... 346 Andre rygdeformiteter .................................... 346 Lumbal spondylolistese ................................. 347 Radiologiske parametre ....................................... 348 Degeneratio disci intervertebralis lumbalis .................................................................... 351 Lumbago (det akutte lændehold) .......... 351 Lumbal diskusprolaps ..................................... 352 Torakal og lumbal spondylose .................. 356 Spinalstenose ........................................................ 358 Inflammatoriske sygdomme ............................. 361 Reumatoid artrit (RA) ..................................... 361 Spondylitis ankylopoietica (morbus Bechterew) ........................................ 361 Spondylitis .............................................................. 363 Postoperativ diskitis ........................................ 364 Epidural absces efter epiduralt kateter ........................................................................ 365 Spondylodiscitis hos børn ............................ 365 Den tuberkuløse spondylitis (Potts sygdom) ..................................................... 365 Spinale tumorer ......................................................... 366 Intradurale spinale tumorer ....................... 366 Ekstradurale tumorer (Tabel 5.7) ........... 367 Benigne primære tumorer ........................... 368 Primære maligne tumorer ........................... 369 Metastaser i columna ..................................... 371 Traumatologi ................................................................ 373 Primær behandling af columnalæsioner i skadestuen ................ 373 Læsion af medulla spinalis og nerverødder ..................................................... 374 Klassifikation og behandling af columnalæsioner ................................................ 377 Vertebroplastik og kyfoplastik ved osteoporose ................................................... 384 Behandling af patienter med paraplegi og quadriplegi ............................... 385 INDHOLDSFORTEGNELSE Rehabilitering ved rygkirurgi ............................ 387 Før planlagte rygoperationer ..................... 387 Dekompressions- og diskusprolapsoperation ................................. 389 Lumbal spondylodese ..................................... 391 Skoliose ..................................................................... 391 Anbefalet supplerende læsning ............... 394 BÆKKENTRAUMATOLOGI ........................... 395 Epidemiologi ................................................................. 396 Isolerede partielle frakturer på bækkenringen ............................................................. 396 Bækkenringslæsioner ............................................ 397 Klassifikation ........................................................ 397 Forekomst ................................................................ 399 Undersøgelser ....................................................... 399 Initial behandling og sikring af vitale parametre ........................................... 399 Endelig behandling ........................................... 401 Læsioner i os coccygis og sacrum ................. 402 Hofteluksation ............................................................ 402 Typer ............................................................................ 403 Undersøgelse og behandling ...................... 403 Acetabulumfrakturer ............................................. 404 Undersøgelse og klassifikation ................ 404 Behandling .............................................................. 405 Resultater ................................................................ 407 Osteoporosefraktur af acetabulum ....... 407 Patologisk fraktur af acetabulum .......... 408 Anbefalet supplerende læsning ............... 408 SKULDER OG OVERARM .............................. 409 Biomekanik ................................................................... 409 Kongenitte deformiteter ...................................... 411 Dysostosis cleidocranialis ............................ 411 Kongenit clavicula pseudoartrose .......... 411 Scapula alta (Sprengels deformitet) ............................................................. 412 Os acromiale (acromion bipartita) ............... 412 Glenohumeral dysplasi ................................... 412 Dystrophia fascioscapulohumeralis ...... 412 Duchenne-Erbs parese ................................... 413 Udviklingsanomalier ............................................... 414 Atraumatisk sternoklavikulær instabilitet ............................................................... 414 Scapula crepitans ............................................... 414 Hypermobilitet ..................................................... 415 Inflammatoriske tilstande ................................. 415 Reumatoid artrit ................................................. 415 Purulent artrit og tuberkuløs artrit ...... 416 Hæmatogen osteomyelitis i humerus ................................................................. 417 15 Osteomyelitis i clavicula (osteomyelitis condensans Garrè) ........ 417 Tumorer ............................................................................ 417 Degenerative tilstande .......................................... 419 Artrose ........................................................................ 419 Osteonekrose ......................................................... 422 Neurogen artropati (Charcot-led) .......... 423 De subakromiale syndromer ............................. 423 Bursitis subacromialis .................................... 423 Subakromial impingement-syndrom (afklemningssyndrom) ................................... 423 Tendinitis calcaria ............................................. 427 Adhæsiv kapsulitis (frossen skulder) .... 428 Rotator cuff- ruptur ......................................... 431 Lidelser i bicepssenen ..................................... 435 Skulderinstabilitet ................................................... 437 Glenohumeralleddet ........................................ 437 Scapula alata ......................................................... 440 Differentialdiagnoser ved smerter i nakke, skulder eller arm ................................... 441 Traumatologi ................................................................ 442 Scapula ...................................................................... 442 Clavicula ................................................................... 443 Sternoklavikulærled ......................................... 446 Akromioklavikulærled .................................... 447 Traumatisk skulderluksation ..................... 449 SLAP-læsion ........................................................... 453 Proksimale humerusfrakturer .................. 454 Epifysiolysefraktur proksimalt på humerus ............................................................ 459 Den diafysære humerusfraktur ................ 459 Fysioterapi efter skulderkirurgi ...................... 460 1. stadie. Den tidlige passive mobilisering ........................................................... 460 2. stadie. Ledet aktiv bevægetræning .................................................... 461 3. stadie. Aktive bevægeøvelser, udspændingsøvelser og isometrisk muskelstyrketræning ...................................... 462 4. stadie. Det fuldt udbyggede træningsprogram ................................................ 463 Anbefalet supplerende læsning ............... 463 ALBUE OG UNDERARM ................................ 463 Anatomi og biomekanik ....................................... 463 Kongenitte deformiteter ...................................... 465 Kongenit luksation af caput radii ........... 465 Kongenit proksimal radioulnar synostose .................................................................. 466 Udviklingsabnormiteter ....................................... 466 Morbus Panner og osteochondritis 16 ORTOPÆDISK KIRURGI dissecans .................................................................. 466 Cubitus valgus og varus ................................. 467 Inflammatoriske tilstande ................................. 468 Reumatoid artrit ................................................. 468 Bursitis olecrani .................................................. 470 Pyogen artrit .......................................................... 470 Osteomyelitis ........................................................ 470 Degenerative tilstande .......................................... 471 Artrose ........................................................................ 471 Ledmus ...................................................................... 472 Contractura cubiti ............................................. 472 Epicondylitis humeri ........................................ 472 Traumatologi ................................................................ 473 Fractura supracondyloidea humeri ........................................................................ 473 Fractura condyli lateralis humeri ........................................................................ 476 Fractura epicondyli medialis humeri ........................................................................ 476 Fractura intercondyloidea humeri ........................................................................ 476 Fractura capitulum humeri ........................ 477 Fractura colli radii ............................................. 478 Fractura capitis radii ....................................... 478 Fractura olecrani ................................................. 479 Subluxatio capitis radii .................................. 480 Luxatio cubiti ........................................................ 481 Distal bicepsseneruptur ................................ 483 Fractura antebrachii ........................................ 483 Frakturer af radius eller ulna .................... 485 Frakturluksationer i underarmen ........... 485 Colles-fraktur ........................................................ 486 Andre frakturer i distale radius ............... 488 Fysioterapi efter albuefrakturer .............. 489 Ergoterapi efter albue- og håndledsnært brud ........................................... 489 Anbefalet supplerende læsning ...................................................................... 491 HÅNDKIRURGI .................................................. 491 Medfødte deformiteter ......................................... 491 Ekstremitetsdefekter ...................................... 492 Differentieringsfejl ............................................ 494 Duplikatur ............................................................... 495 Overvækst ................................................................ 495 Undervækst ............................................................ 495 Andre lokaliserede abnormiteter ............ 495 Morbus Madelung .............................................. 496 Generaliserede anomalier ............................ 497 Contractura Dupuytren ......................................... 497 Infektioner ..................................................................... 498 Tunnelsyndromer ...................................................... 501 Nerver ......................................................................... 501 Sener ........................................................................... 503 Cerebral parese ........................................................... 504 Tumorer og tumorlignende tilstande .......................................................................... 504 Artrose .............................................................................. 507 Malacia ossis lunati ................................................ 508 Reumatoid artrit ........................................................ 508 Synovektomi .......................................................... 509 Senerupturer ......................................................... 511 Leddestruktioner ................................................ 511 Fejlstillinger ........................................................... 512 Udvælgelse og planlægning ........................ 513 Traumatologi ................................................................ 514 Akut sårlæsion på hånd og underarm .......................................................... 514 Anamnese ................................................................ 514 Inspektion ................................................................ 515 Funktionsundersøgelse .................................. 515 Peroperativ undersøgelse ............................. 515 Behandling .............................................................. 515 Hudlæsioner ........................................................... 515 Karlæsioner ............................................................. 516 Nervelæsioner ....................................................... 517 Sener ........................................................................... 519 Multiple læsioner ............................................... 521 Knogle- og ledlæsioner .................................. 521 Amputationer ........................................................ 525 Fremmedlegemer ............................................... 526 Forbrændinger ...................................................... 527 Forfrysninger ......................................................... 527 Refleksdystrofi (complex regional pain syndrome) .............................. 527 Rekonstruktion .................................................... 528 Optræning ............................................................... 532 Ergoterapi og håndkirurgi ................................... 533 Anbefalet supplerende læsning ...................................................................... 535 HOFTE .................................................................... 536 Hoftens biomekanik ............................................... 536 Kongenitte misdannelser og udviklingsabnormiteter ........................................ 538 Kongenit hofteluksation (kongenit hoftedysplasi) ....................................................... 538 Coxa vara congenita ......................................... 544 Calvé-Perthes’ sygdom (coxa plana, osteochondrosis coxae juvenilis) .................................................... 544 Epiphysiolysis capitis femoris ................... 548 INDHOLDSFORTEGNELSE Den smertende børnehofte ............................... 549 Inflammatoriske tilstande ................................. 551 Coxitis simplex ..................................................... 551 Bursitis trochanterica ..................................... 551 Coxa saltans ........................................................... 552 Impingementtilstande i hofteleddet .................................................................... 553 Hoftedysplasi ............................................................... 553 Degenerative tilstande .......................................... 555 Osteonecrosis capitis femoris ....................................................................... 555 Artrose/osteoartrose i hofteleddet ............................................................. 556 Hoftenære femurfrakturer ................................. 562 Klassifikation af hoftenære femurfrakturer ...................................................... 563 Behandling af hoftenære femurfrakturer ..................................................... 565 Behandling af collum femoris-frakturer ............................................... 565 Behandling af pertrokantære femurfrakturer ..................................................... 566 Behandling af subtrokantære frakturer .................................................................... 567 Fysioterapi og ergoterapi efter hoftekirurgi ................................................................... 568 Fysioterapi efter hoftekirurgi .................... 568 Ergoterapi efter hoftekirurgi ...................... 570 Anbefalet supplerende læsning ...................................................................... 571 FEMUR . ................................................................. 572 Femurfrakturer ........................................................... 572 Fractura corporis femoris ............................. 572 Anbefalet supplerende læsning ...................................................................... 575 KNÆ ........................................................................ 576 Biomekanik ................................................................... 576 Fleksion og ekstension ................................... 577 Varus- og valguspåvirkning ......................... 578 Patella ........................................................................ 578 Menisci ...................................................................... 580 Ligamenter .............................................................. 580 Kongenitte misdannelser og udviklingsabnormiteter ........................................ 581 Kongenit knæluksation .................................. 581 Genu valgum og genu varum ..................... 582 Genu valgum .......................................................... 582 Genu varum ............................................................ 583 Genu recurvatum ................................................ 584 Osteochondritis dissecans ........................... 584 17 Diskoid menisk .................................................... 586 Patella bipartita .................................................. 586 Kongenit patellaluksation ........................... 586 Malalignmentsyndromet .............................. 587 Morbus Osgood-Schlatter ............................ 591 Morbus Sinding-Larsen .................................. 592 Tumorer ............................................................................ 592 Synovial kondromatose .................................. 592 Pigmenteret villonodulær synovitis .................................................................... 592 Intraartikulært ganglion ............................... 592 Infektioner ..................................................................... 593 Purulent artrit ...................................................... 593 Inficeret alloplastik .......................................... 594 Purulent bursitis ................................................. 595 Ostit og tuberkuløs artrit ............................. 595 Artrose og artrit ......................................................... 595 Osteoartrose ........................................................... 595 Charcot-knæ .......................................................... 599 Reumatoid artrit ................................................. 600 Krystalartropati ................................................... 600 Andre inflammatoriske tilstande .................. 601 Bursitis ....................................................................... 601 Bakercyster ............................................................. 601 Løberknæ (tractus iliotibialis-syndrom) ........................................ 602 Springerknæ (tendinitis patellae) .................................................................... 602 Patellofemorale lidelser ....................................... 603 Patellofemoral osteoartrose ....................... 603 Plica-syndrom ...................................................... 603 Morbus Hoffa ........................................................ 604 Lateralt kompressionssyndrom ............... 604 Chondromalacia patellae .............................. 604 Knoglelæsioner ........................................................... 605 Knogleødem ........................................................... 605 Osteonekrose ......................................................... 605 Corpus liberum (mus articuli genuum) .......................................................................... 607 Menisklæsioner .......................................................... 608 Meniskcyster ......................................................... 611 Ligamentskader ......................................................... 611 Forreste korsbåndslæsioner (ACL-læsioner) ..................................................... 612 Bageste korsbåndslæsioner (PCL-læsioner) ..................................................... 615 Læsion af mediale kollaterale ligament (MCL-læsion) .................................. 616 Læsion af laterale kollaterale ligament (LCL-læsion) .................................... 617 18 ORTOPÆDISK KIRURGI Multiligamentlæsioner .................................. 617 Luksationer ................................................................... 618 Knæledsluksation (luxatio genus) ......................................................................... 618 Luksation af proksimale tibiofibularled (luxatio articulatio tibiofibularis proximalis) .............................. 619 Ledfladefrakturer ...................................................... 619 Osteokondrale frakturer ................................ 619 Kondrale frakturer ............................................. 619 Frakturer i ekstensorapparatet ....................... 620 Fractura patellae ................................................ 620 Ruptur af quadriceps- eller patellasene ............................................................. 623 Avulsion af tuberositas tibiae-apofysen .................................................... 624 Distale femurfrakturer .......................................... 624 Distal femurepifysiolyse ............................... 626 Tibiakondylfrakturer ........................................ 626 Proksimal tibiaepifysiolyse ......................... 629 Fysioterapi ved knælidelser ............................... 629 Anbefalet supplerende læsning ............... 633 UNDERBEN ......................................................... 633 Kongenitte deformiteter ...................................... 633 Crus curvatum congenitum ........................ 633 Kongenit tibiapseudoartrose ..................... 633 Kongenit aplasi af underbensknoglerne ........................................ 634 Stress-syndromer ...................................................... 634 Tendinitis achillis ............................................... 635 Ruptura tendinis achillis .............................. 636 Ruptura tendinis musculus plantaris .................................................................... 637 Muskelsprængning ........................................... 637 Kompartmentsyndrom ................................... 637 Træthedsbrud ........................................................ 638 Venesygdomme .......................................................... 639 Cruralgia orthostatica ..................................... 639 Varicer ........................................................................ 639 Thrombophlebitis ............................................... 639 Dyb venetrombose ............................................. 640 Traumatologi ................................................................ 642 Fractura cruris ...................................................... 642 Fractura fibulae ................................................... 647 Fractura tibiae ...................................................... 647 Anbefalet supplerende læsning ...................................................................... 647 ANKEL OG FOD .................................................. 648 Biomekanik ................................................................... 648 Kongenitte deformiteter og udviklingsanomalier ............................................... 649 Medfødt klumpfod ............................................ 649 Medfødt hælfod .................................................. 652 Medfødt konveks pes valgus ...................... 653 Spidsfod .................................................................... 653 Hulfod ......................................................................... 654 Metatarsus varus ................................................ 656 Platfod ....................................................................... 657 Coalitio ....................................................................... 658 Morbus Köhler ...................................................... 659 Morbus Freiberg .................................................. 660 Morbus Sever ......................................................... 660 Accessoriske knogler ....................................... 661 Syndaktyli ................................................................ 661 Makrodaktyli ......................................................... 662 Degenerative tilstande .......................................... 662 Knyster ....................................................................... 662 Små tæers deformiteter ................................ 663 Artrose ........................................................................ 664 Reumatoid artrit ........................................................ 669 Neuromuskulære foddeformiteter ............... 671 Slappe pareser ...................................................... 671 Sensorisk osteoartropati (Charcots artropati) ................................................ 672 Andre tilstande ved fod og ankel .................. 673 Fejlstilling af ankel eller fod ...................... 673 Talokrural impingement ............................... 675 Tarsaltunnelsyndrom ....................................... 675 Tenosynovitis ......................................................... 676 Tendinoser ............................................................... 676 Ganglier ..................................................................... 677 Hælsmerter ............................................................. 678 Fibromatosis plantaris .................................... 679 Forfodssmerter ..................................................... 679 Ligtorne ..................................................................... 680 Unguis incarnatus ............................................. 680 Subungual eksostose ....................................... 680 Onychogryposis .................................................... 680 Fodsår ......................................................................... 680 Traumatologi.................................................................. 683 Den forstuvede ankel ...................................... 683 Ankelbrud ................................................................ 687 Malleolfrakturer .................................................. 687 Distal intraartikulær tibiafraktur ............................................................. 690 Talusfraktur ............................................................ 691 Calcaneusfraktur ................................................ 691 Navicularefraktur ............................................... 694 Fraktur i os cuboideum og ossea cuneiformea ............................................ 694 INDHOLDSFORTEGNELSE Frakturluksationer i mellemog bagfod ................................................................. 694 Metatarsfrakturer .............................................. 695 Tåfrakturer .............................................................. 696 Senelæsioner ......................................................... 696 Fremmedlegemer ............................................... 696 Fysioterapi ved ankel- og fodlæsioner ................................................................... 696 Anbefalet supplerende læsning ...................................................................... 697 Stikordsregister 699 19 20 21 Den ortopædiske kirurgi Den ortopædiske kirurgi er bevægeapparatets kirurgi. I topografisk henseende omfatter faget ryggens, bækkenets samt ekstremiteternes sygdomme. Da disse sygdomme kan involvere alle bevægeapparatets strukturer, må ortopæden beherske den kirurgiske behandling, ikke blot af knogler og led, men også af muskler, sener, ligamenter, bursae og nerver. Det vil være umiddelbart forståeligt, at en sådan kirurgisk kompetence blandt sine vigtigste forudsætninger har en solidt funderet og stedse vedligeholdt anatomisk viden. Reumatologien varetager den medicinske behandling af bevægeapparatets sygdomme og er således ortopædiens nærmeste samarbejdspartner. Med plastikkirurgien er der et samarbejde specielt inden for områderne mikrokirurgi og bløddelsdække. Karkirurgien varetager karrekonstruktive indgreb relateret til ekstremitetsiskæmi. Mod de øvrige kirurgiske specialer afgrænses faget, således at neurokirurgien varetager sygdomme i centralnervesystemet, kraniet samt visse sygdomme i spinalkanalen, mens parenkymkirurgien varetager de viscerale sygdomme samt sygdomme i thoraxvæg og bugvæg. I relation til den multitraumatiserede patient er der et nært samarbejde omfattende alle kirurgiske specialer og det anæstesiologiske speciale. Oprindeligt var ortopædien centreret om behandling af deformiteter hos børn, jf. græsk: orthos (lige) og pædos (barn). Betegnelsen orthopaedia blev første gang anvendt som titel på en bog publiceret i 1741 af den franske læge Nicolas Andry. Mod slutningen af det 19. og ind i det 20. århundrede var specialiseringen nået så vidt, at der stiftedes en række nationale videnskabelige ortopædiske selskaber – primært American Orthopedic Association i 1887 og derefter i hurtig rækkefølge selskaberne i de større europæiske lande. Nordisk Ortopædisk Forening blev stiftet i 1919. Faget blev stedse mere omfattende og stedse mere kirurgisk orienteret. I sidste halvdel af det tyvende århundrede udvikledes ledimplantatkirurgien og den artroskopiske kirurgi og medførte en væsentlig styrkelse af faget. Ortopædien er nu i alle lande med et højt udviklet sundhedsvæsen, på linje med parenkymkirurgien, blevet et kirurgisk grundspeciale. I takt med den øgede viden og de øgede behandlingsmuligheder er fagområdet de sidste år tier ændret i mere subspecialiseret retning, således at det på universitetshospitalsniveau er specialiseret i fod- og ankelkirurgi, hoftekirurgi, håndkirurgi, knækirurgi, rygkirurgi og skulderog albuekirurgi – hvortil kommer ikke-topogra fiske specialområder som traumatologi, børne ortopædi, idrætstraumatologi, ortopædisk infek tionskirurgi samt ortopædisk onkologi. De seneste år er faget ved at integrere molekylærbiologisk metodologi i behandlingspotentialet, hvilket gør nye patologier tilgængelig for intervention. Flere forhold har været medvirkende til hele denne udvikling. Således har forskningen givet et hurtigt ekspanderende udbud af gode behandlingstilbud. Samtidig er efterspørgslen på ortopædkirurgisk behandling øget, fordi den stigende levealder i befolkningen har medført voksende prævalens af aldersbetingede sygdomme, og fordi borgerne generelt er blevet mindre tolerante over for livskvalitetsforringende dysfunktioner i bevægeapparatet. Som en naturlig konsekvens administreres nu en betydelig del af samfundets ressourcer via den ortopædkirurgiske sektor. I Danmark, der har 5,54 mio. indbyggere, belaster det muskuloskeletale sygdomsområde samfundsøkonomien 22 ORTOPÆDISK KIRURGI med omkostninger i størrelsesordenen 30 mia. kr. En fjerdedel af alle langtidssygemeldinger er forårsaget af muskuloskeletale lidelser og 5.100 får årligt som en følge af disse lidelser tilkendt helbredsbetinget førtidspension. En nogenlunde velfunderet basisviden om faget er derfor i dag en nødvendig forudsætning for et hvilket som helst lægeligt virke i sundhedsvæsenet. 23 1 | Diagnostisk metodik Ortopædisk diagnostik kan i de fleste tilfælde baseres alene på en almindelig klinisk og røntgenologisk undersøgelse. Kun i mere specielle tilfælde er yderligere diagnostiske metoder påkrævet. Dette forhold beror på, at bevægeapparatet er centralt placeret i menneskets bevidsthed, hvorfor man anamnestisk kan få detaljerede oplysninger om en eventuel dysfunktion. Desuden er det for størstedelen let tilgængeligt for objektiv klinisk vurdering og for knoglernes vedkommende også for røntgenundersøgelse. Den kliniske diagnostik fordrer imidlertid en betydelig viden både om bevægeapparatets anatomi og funktion og om ortopædkirurgiens specielle undersøgelsesmetoder. Anamnese For den akut tilskadekomne gøres anamnesen så kort som mulig under hensyntagen til, at behandlingen ofte er hastende og tiden tilsvarende knap. Man skal her centrere den nødvendige udspørgen om de mest relevante oplysninger vedrørende traumet og om de aktuelle gener. I særdeleshed skal man være opmærksom på symptomer tydende på komplicerende læsioner fra andre organsystemer end netop bevægeapparatet, herunder thoraxlæsioner, kranielæsioner og abdominallæsioner. Kendskab til forudbestående alvorlig sygdom og til allergi indgår også i det basalt nødvendige grundlag for en stillingtagen til akut behandling. Ved ikke-traumatiske lidelser er der som regel tale om mere langvarig dysfunktion, ofte forbundet med regionale smerter. Så skal der, før stillingtagen til behandling, foretages en nøje afvejning af genernes konsekvenser for patientens daglige tilværelse, over for de eventuelle ulemper ved behandlingen såsom operationsrisiko, fravær fra arbejde eller uddannelse etc. For denne stillingtagen er et grundigt kendskab både til genernes art og omfang og til patientens sociale situation Spørgsmål 1: Har De rygsmerter netop nu? „0“ svarer til slet ingen smerter 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 „10“ svarer til værst mulige smerter Spørgsmål 2: De sværeste rygsmerter De har haft inden for de sidste 14 dage ? „0“ svarer til slet ingen smerter 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 „10“ svarer til værst mulige smerter Spørgsmål 3: De gennemsnitlige rygsmerter de sidste 14 dage ? „0“ svarer til slet ingen smerter 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 „10“ svarer til værst mulige smerter Figur 1.1 Smerteskala, anvendt ved ryglidelser. Patienten markerer selv, hvor på skalaerne smerten indplaceres. 24 ORTOPÆDISK KIRURGI en nødvendig forudsætning. Det er vigtigt at give patienten den fornødne tid til i ro og mag at fremføre sine problemer. Dernæst udspørges om omstændighederne ved symptomernes opståen: Hvornår begyndte de? Var der et traume, eller var der noget særligt belastende fysisk eller psykisk stress? Har der tidligere været lignende gener? Har generne ændret sig i den tid, der er gået? – etc. Smerte Dette er i reglen patientens væsentligste gene. Dens intensitet og indflydelse på livsførelsen kommer derved til at indgå, ikke blot som grundlag for diagnosen, men i mange tilfælde også som grundlag for valg af behandlingsmetode. En mere detaljeret beskrivelse af smerten er derfor nødvendig. Omstændighederne omkring dens opståen og udvikling må beskrives, herunder om der foreligger traume, særlig belastning eller infektionstegn. Efter dens intensitet kan graderes i (1) let, (2) moderat, (3) stærk og (4) uudholdelig – uden at der naturligvis er nogen skarp afgrænsning i denne gradering. For at eliminere det individuelt varierende sproglige udtryk for smerteintensitet, kan en kvantitativ klassificering baseres på en mere objektiv, grafisk smerteskala (Fig. 1.1). Denne metode eliminerer dog ikke patienters forskelligartede smerteoplevelse af tilsyneladende identiske patologier. Efter dens karakter kan den eksempelvis (af patienten) beskrives som murrende, dunkende, borende, stikkende, jagende, brændende, skærende eller hvinende. Efter dens tidsmæssige relationer kan smerten endvidere optræde som intermitterende eller konstant. Intermitterende smerte kan være neuralgiform, det vil sige komme i paroksysmer af sekunders til minutters varighed, eller den kan være ikke-neuralgiform og da optræde i perioder af timers til dages varighed. Af særlig betydning er det at få oplyst, om den er natlig, fordi den i så fald kompromitterer nattesøvnen og derved yderligere forringer tilværelsen for patienten. Smerten kan i øvrigt have karakter af hvile smerte eller funktionssmerte. Sidstnævnte kan nøj ere specificeres som smerte ved bevægelse eller/ og smerte ved belastning. Det må bemærkes, at en natlig smerte ikke nødvendigvis behøver at være en hvilesmerte, men tværtimod oftest er en funktionssmerte, som opstår ved de uvilkårlige bevægelser under søvnen. Endelig skal smertens lokalisation beskrives – den kan være distinkt lokaliseret i et veldefineret område eller mere diffust lokaliseret. I forbindelse med smerteanamnesen må man gøre sig klart, at smerter i nogle tilfælde lokaliseres i et andet område end der, hvor de udløses. Således vil for eksempel smerter i lår eller knæregion i nogle til- B A E D C Figur 1.2 Prioritering ved initial undersøgelse af den svært tilskadekomne. (A - airway) Frie luftveje. (B - breathing) Åndedræt og ventilation. (C - circulation) Hjertefunktion og kredsløb. (D) Bevidsthedsplan og neurologisk status. (E) Total udvendig gennemgang. DIAGNOSTISK METODIK fælde stamme fra en hoftelidelse, rygsmerter kan hidrøre fra sygdomme i de retroperitoneale organer, og smerter i venstre overekstremitet kan være kardialt deriveret (referred pain). Endelig vil neurogene smerter, herunder de radikulære som findes ved diskusprolaps, være lokaliseret svarende til det perifere innervationsområde for den pågældende nerveenhed. Andre gener Også en abnorm ledbevægelighed kan medføre dysfunktion. Oftest drejer det sig om en indskrænket bevægelighed, som kan have en permanent karakter, en tilstand, der kaldes kontraktur, eller kan være intermitterende med pludselig indsættende aflåsning eller blokering. I andre tilfælde kan generne bero på en patologisk øget ledbevægelighed – en instabilitet. En sådan kan i mere moderate tilfælde opleves som vaklen eller pludselig svigt af det pågældende led, medens den i mere udtalt form kan give anledning til smertefulde subluksationer eller luksationer. I nogle tilfælde har patienterne selv eller deres pårørende iagttaget en deformitet eller en intumescens. Dette er således sædvanligt ved en del af barnealderens ortopædiske lidelser, eksempelvis ved de kongenitte deformiteter og ved skolioser. 25 Endelig kan patienten klage over nedsat kraft, styringsbesvær eller føleforstyrrelser. Sådanne symptomer indicerer altid en udførlig neurologisk undersøgelse. Undersøgelsesteknik, almindelige principper Den akut tilskadekomne Når der foreligger et svært traume, danner man sig hos den akut tilskadekomne først et indtryk af almentilstanden og er opmærksom på tegn på læsion af thorax, kranium og abdomen. Respirations- og kredsløbssvigt har førsteprioriteten i både diagnostik og behandling. Specielt må man altid primært sikre frie luftveje og straks instituere behandling af et eventuelt hypovolæmisk shock. Bevidsthedsstatus og eventuelle neurologiske udfald registreres. For ikke at overse læsioner foretages en hurtig total ydre undersøgelse af patienten (Fig. 1.2). Dernæst udføres en nænsom primær undersøgelse af den læderede region. Under hensyntagen til den således indhentede viden tilrettelægges den videre undersøgelsesstrategi. Den objektive undersøgelse foretages i øvrigt efter sædvanlige principper, idet man anvender inspektion, palpation, undersøgelse af bevægelighed, perkussion, auskultation samt funktionsundersøgelse. Der gås systematisk frem, således at man først vurderer almentilstanden, herefter successivt undersøger hoved, hals, thorax, hjerte, Figur 1.3 Palpation af ankel efter forvridningstraume. Distinkt ømhed foran laterale malleol tyder på læsion i det forreste talo Figur 1.4 Hudens temperatur registreres bedst med dorsalsiden fibulære ligament. af 2. og 3. fingers mellemstykke. 26 ORTOPÆDISK KIRURGI dige ekstremitet. Der gås frem efter følgende retningslinjer: Figur 1.5 Ømhed på knæets ledlinie efter knætraume kan tyde på menisklæsion. lunger, abdomen samt anogenitalregion. Derefter foretages den specielle ortopædkirurgiske undersøgelse, og endelig skal der ofte foretages vurdering af den regionale vaskularisation samt de neurologiske forhold. Principielt noterer man i journalen alle de patologiske forhold, der findes, medens ikkepatologiske forhold noteres, hvis de skønnes at have betydning for den umiddelbart forestående behandling eller for den endelige vurdering af patienten. Den ortopædkirurgiske undersøgelse Det er vigtigt, at patienten er tilstrækkeligt afklædt. Hvor det er muligt, skal man sammenligne med den modsidige region, herunder den modsi- 1. Inspektion Man registrerer ændringer i de regionale konturer og i hudens farve og trofik, specielt rettes opmærksomheden mod intumescenser, hævelse af ledregioner, kontrakturer og fejlstillinger samt forkortning af ekstremiteterne. Også muskel atrofi registreres og udmåles. Når der forekommer sår, noteres disses udseende, størrelse og deres beliggenhed i forhold til underliggende strukturer. Også cikatricer beskrives. 2. Palpation Man registrerer ændringer i vævets konsistens og noterer samtidig eventuel ømhed (Fig.1.3). Hudens temperatur bedømmes (Fig. 1.4). Føles en udfyldning eller tumor beskrives dennes konsistens og størrelse, ligesom dens position bestemmes i relation til nærmest beliggende veldefinerede knoglekontur (“point de repaire”). Endvidere undersøges dens relation til de omkringliggende strukturer, herunder specielt dens forskydelighed i forhold til disse. Ved palpation af led gås systematisk frem. Ved sparsomt bløddelsdække, det vil sige ved ekstremitetsled perifert for hofte og skulder, er en mere detaljeret undersøgelse i reglen mulig. Her udpalperer man først det område, der er synovialis- C B 150° fleksion 110° fleksion A Figur 1.6 (A) Vinkelmåler. (B) 0° 30° fleksion Kontraktur i albue. (C) Hypermobi- 0° neutral litet i albue. DIAGNOSTISK METODIK Fleksion 120° 27 Figur 1.7 Fleksionskontraktur i højre hofte (Thomas’ håndgreb). 20° fleksion 0° beklædt, og eventuel udfyldning og fluktuation registreres. Også løse legemer i leddet – ledmus – kan af og til føles. Ledlinjerne palperes (Fig. 1.5). Dernæst palperer man ligamenterne og specielt deres hæfte til knoglerne samt de ledrelaterede sener, seneskeder og bursae. En lokaliseret ømhed vil ofte indikere en patologisk tilstand. 3. Undersøgelse af bevægelighed Måling af ledbevægelighed kan baseres på et “cirka skøn” eller foretages mere eksakt med vinkelmåler (Fig. 1.6 A). Bevægeligheden måles altid ud fra 0-stillingen, der defineres som den anatomiske hvilestilling. Dette gælder også, når der er kontraktur, således at den normale yderstilling ikke kan opnås, eller hvor der er hypermobilitet, således at den normale yderstilling overskrides (Fig. 1.6 B og C). Primært undersøges i reglen den passive bevægelighed, idet undersøgeren på afslappet patient gennemfører maksimale bevægeudslag og samtidig – med hånden på leddet – registrerer eventuelle inkongruensfænomener såsom skurren eller knækken. Samtidig udspørges patienten om eventuelle smerter. Dernæst undersøges den aktive ledbevægelighed. Denne undersøgelse er specielt aktuel, når der kan foreligge læsioner i det ledrelaterede bevægeapparat eller pareser i den tilsvarende muskulatur. En reduceret bevægelighed, således at den normale yderstilling ikke kan opnås, kaldes en kontraktur og betegnes ved den retning, den patologiske bevægeindskrænkning har udviklet sig. Eksempelvis vil en hofte med en fleksionsbevægelighed fra 20-120° have en ekstensionsdefekt på 20°, identisk med en fleksionskontraktur på 20° (Fig. 1.7). Er et kontrakt led blevet helt stift, foreligger der en ankylose. En sådan kan være fibrøs eller ossøs alt efter sammenvoksningens karakter. Abnormt øget bevægelighed eller instabilitet kan opstå, når leddets kapsel og ligamenter er løse, oftest som følge af ruptur, eller hvis ledfladen og den underliggende knogle er læderet. Undersøgelsen af en sådan abnorm bevægelighed gennemføres separat og bestemmes ved, på afslappet patient, passivt at påvirke leddet til bevægelser uden for dets normale bevægeområde. Den abnorme bevægelighed beskrives dels ved sin retning og dels ved sit omfang angivet ud fra nærmeste normalposition. Ved et knæ kan således eksempelvis anføres, at der i 20°s fleksion findes en 15°s valgusløshed (Fig. 1.8 A). A Valgusløshed B Neutral Valgusfejlstilling Figur 1.8 Valgusløshed og valgusfejlstilling. Neutral 28 ORTOPÆDISK KIRURGI Tabel 1.1 Gradering af muskelstyrke. Figur 1.9 Måling af håndtrykskraft med dynamometer. Abnorm bevægelighed findes også ved frakturer, men er der ved den primære vurdering andre frakturtegn, bør en undersøgelse af abnorm bevægelighed ikke gennemføres, dels fordi den er smertefuld, og dels fordi den kan medføre yderligere bløddelslæsioner. Derimod indgår undersøgelsen som et naturligt led i kontrol af frakturheling. Disse forhold er beskrevet i afsnittet om generel traumatologi. Hvis et led indstiller sig i en abnorm position, taler man om en fejlstilling. Også en sådan fejlstilling angives ved retning og ved omfang målt ud fra den nærmeste normale ledposition. Såvel abnorm bevægelighed som fejlstilling ses specielt i hængselled og forekommer hyppigst som vinkeldeviation fra leddets bevægeplan. En sådan vinkeldeviation betegnes i den ortopædiske kirurgi som varusfejlstilling eller valgusfejlstilling (Fig. 1.8 B). 4. Specielle undersøgelser En bedømmelse af muskulaturen er af stor betydning ved vurdering af ledlidelser. En hvilken som helst længerevarende dysfunktion af et led Grad Muskelfunktion 5 Normal 4 God 3 Svag 2 Meget svag 1 Antydningsvis aktivitet 0 Ingen Normal bevægelighed mod kraftig modstand. Normal bevægelighed mod tyngden + modstand, dog mindre end normalt. Normal bevægelighed mod tyngden, men ikke mod yder ligere modstand. Kan bevæges, men ikke mod tyngden eller let modstand. Palpabel muskelkontraktion, men kan ikke bevæge aktivt. Ingen klinisk erkendtlig muskelkontraktion. vil nemlig altid afspejle sig ved en svækkelse af den muskulatur, der aktiverer leddet, det vil sige de proksimalt for leddet beliggende muskelgrupper. Dette medfører et muskelsvind, der kan registreres ved inspektion og som i øvrigt, hvor det overhovedet er muligt, skal bestemmes ved udmåling. Målingen foretages ved at bestemme cirkumferensen på den syge og den raske ekstremitet i nøjagtig samme afstand fra leddet. Det er bedst at måle på et sted, hvor muskelfylden er størst og i alle tilfælde så proksimalt, at en eventuel hævelse af leddet ikke påvirker målingen. I journalen angives de målte cirkumferenser i cm. En nøjere vurdering af muskelkraften er nødvendig, når der foreligger mistanke om en svækkelse af denne. En svækkelse af håndens fleksorkraft kan måles ved på syg og rask side at bestemme håndtrykskraften med dynamometer (Fig. 1.9). Generelt kan en grov kvantitering af muskelkraften ske efter en skala fra 5 til 0 (Tabel 1.1). Udmåling af ekstremitetslængde er specielt indiceret på underekstremiteterne, hvor en forskellig længde kan give anledning til påvirket gang og eventuelt til sekundær ryglidelse. En udmåling af den reelle benlængde kan, på liggende patient med strakt knæ, ske fra spina iliaca anterior superior til spidsen af mediale mal- DIAGNOSTISK METODIK Horisontalplan A2 A1 B1 B2 Figur 1.10 Udmåling af ekstremitetslængde: (A) Spina-malleolafstand. (B) Umbilikal-malleolafstand. leol. I tilfælde med fleksionskontraktur i knæ kan den reelle benlængde udmåles som afstanden fra spina iliaca anterior superior til forreste del af mediale ledlinie i knæ + afstanden fra sidstnævnte til spidsen af mediale malleol. Differencen mellem den målte afstand på højre og venstre side benævnes den reelle forkortning. Desuden kan man, på den liggende patient, udmåle den praktiske benlængde som afstanden fra umbilicus (eller processus xiphoideus) til spidsen af mediale malleol. Differencen mellem den praktiske benlængde på de to sider benævnes den praktiske forkortning. Medens den reelle benlængde ikke påvirkes af kontraktur i hofte eller knæ, er dette tilfældet for den praktiske benlængde. Eksempelvis vil en adduktionskontraktur i en hofte medføre en praktisk forkortning på den pågældende side, medens den reelle benlængde forbliver uændret. 29 På den stående patient kan man, når der ikke foreligger kontraktur eller fejlstilling i knæ eller hofte, udmåle den reelle forkortning som den forhøjelse, der skal foretages under det korte ben, for at bækkenet står lige. Det vil sige, at crista iliaca står i samme højde på begge sider (Fig. 1.10). Også den praktiske forkortning kan udmåles på stående patient som den forhøjelse, der skal foretages under det korte ben, for at patienten kan stå med nogenlunde ligelig vægtoverføring på begge ben, selvom bækkenet i den sammenhæng ikke nødvendigvis behøver at stå lige. Den praktiske forkortning er således den forkortning, der skal korrigeres – eksempelvis med en forhøjelse under skoen – for at patienten skal kunne stå nogenlunde godt. De kliniske målinger af ekstremitetslængden er behæftet med en ikke helt ubetydelig usikkerhed, og en mere præcis måling af forkortningen fås ved røntgenundersøgelse med optagelse over hofter, knæ og fodled (“spotmåling”). Ved undersøgelse for fraktur noterer man sig ved inspektionen, om der er deformitet, hævelse, hæmatom eller ekkymose og ved palpationen, om der er direkte eller eventuelt indirekte ømhed. Ved sidstnævnte udløses smerter på frakturstedet ved påvirkning af knoglen i nogen afstand fra dette. Funktionen undersøges forsigtigt og er i tilfælde af fraktur ofte stærkt reduceret (functio laesea). Sikre frakturtegn er i øvrigt abnorm bevægelighed på frakturstedet og i den sammenhæng føles af og til strepitus – det vil sige en knækkende fornemmelse som følge af frakturendernes kollision. Undersøgelse for abnorm bevægelighed bør ikke udføres, idet røntgenundersøgelse langt mere skånsomt og præcist fører frem til en eksakt diagnose. En vurdering af den perifere cirkulation vil ofte være nødvendig – ikke mindst når det drejer sig om akut ekstremitetstraumatologi. Primært vurderes den perifere cirkulation ved en bedømmelse af hudens farve, kapillærfyldningen og den perifere puls. I mange tilfælde og specielt ved alvorligere ekstremitets- og rygskader er også en neurologisk undersøgelse med vurdering af sensibilitet og motorik nødvendig. 5. Funktionsundersøgelse Som et sidste led i den objektive undersøgelse foretages en vurdering af funktionen. Generelt 30 ORTOPÆDISK KIRURGI set gøres dette ved at lade patienten aktivt bruge det pågældende område af bevægeapparatet. For underekstremiteternes vedkommende kan man, når forholdene tillader det, lade patienten stå og gå, rejse sig fra en stol, træde op på en skammel etc. Eventuel dysfunktion beskrives; eksempelvis noteres halten, brug af stok, krykker, personstøtte etc. For overekstremitetens vedkommende er en funktionsbedømmelse mere kompliceret. Man kan lade patienten udføre nogle af de basale funktioner, som forekommer i dagligdagen; eksempelvis holde på spiseredskaber, føre dem op til munden, rede hår, knappe knapper, skrive, holde på værktøj, tage tøj på etc. Psykosomatisk evaluering For patienten indebærer en ortopædisk lidelse, herunder en traumatisk læsion, en bekymring for, hvilke konsekvenser den vil få for den daglige tilværelse i almindelighed og arbejdsevnen i særdeleshed. I undersøgelsessituationen, hvor diagnosen fortsat er usikker, og hvor lidelsens konsekvenser endnu står hen i det uvisse, er det specielt ved alvorligere lidelser en naturlig konsekvens, at patienten er ængstelig også i en sådan grad, at en lægelig vurdering kan vanskeliggøres. Initialt bør man derfor tage sig tid til at tale med patienten, og det kan i den sammenhæng være en god hjælp også at have nogle nære pårørende ved hånden. En undersøgelse, det være sig anamnesen eller objektiv undersøgelse, lader sig bedre gennemføre, når en basal tillid til lægen er etableret. I undersøgelsessituationen frembyder nogle patienter ganske særlige problemer, således at patient-lægesamspillet helt eller delvist kompromitteres. Det hyppigste fænomen, man i den sammenhæng møder i klinikken, er patienten der simulerer symptomer for derved bevidst at opnå en sekundær gevinst. Det kan eksempelvis være en patient med et varigt mén efter et traume, som overdriver et smerteproblem for derved at opnå en højere erstatning fra forsikringen. Det kan også være en midaldrende pensionssøgende patient med et rygproblem, som nu voldsomt fremhæver sine ryggener og sin uformåenhed. Ved andre, endnu sværere gennemskuelige tilfælde kan den sekundære gevinst være hentet på arbejdspladsen eller i det hjemlige hierarki. Som oftest har simulanten en reel symptomgivende somatisk patologi, og det er alene genernes omfang, der overdrives. På den baggrund stilles undersøgeren i en meget vanskelig situation og er henvist til at vægte det objektive fund relativt højt, herunder patientens adfærd under af- og påklædning, sætten sig på stol og på leje etc. Fejldiagnostik er i den sammenhæng en betydelig risiko, hvilket illustreres af, at solidt evidensbaserede operationer giver et markant dårligere resultat ved patienter, der har en forsikringssag løbende, sammenholdt med i øvrigt sammenlignelige patienter, der ikke har en sådan forsikringssag. I mange tilfælde vil det være en god strategi at få afsluttet forsikrings- eller pensionssagen så hurtigt som muligt for ikke at fastholde patienten i situationen. Konversion (konversionshysteri) kan manifestere sig psykisk (hukommelsestab, trance- og besættelsestilstande m.v.), men det er specielt de somatiske symptomer, der har interesse i den ortopædkirurgiske diagnostik. Som regel er sådanne funktionelle symptomer (symptomer uden organisk grundlag) opstået i relation til en traumatiserende begivenhed. Patientens ubekymrede fremtoning (“belle indifference”) står ofte i et reelt misforhold til de markante somatiske gener og opleves derfor oftest primært af undersøgeren som en simuleren. Patienten har imidlertid ingen bevidst erkendelse af sit problem, men søger en sidegevinst hos omgivelserne i form af hensyntagen og omsorg. Fra bevægeapparatet manifesterer konversionsfænomener sig enten som bevægeforstyrrelser i form af paralyser eller ofte groteske gangforstyrrelser (uden fald) eller som sanseforstyrrelser, herunder føleforstyrrelser eller regionale vedvarende smerter. Diagnostikken af somatiske konversionsfænomener baseres på patientens fremtoning og karakteren af symptomerne sammenholdt med det forhold, at der ikke findes noget holdepunkt for en somatisk lidelse. Eksempelvis lader en konversions sanseforstyrrelse, der typisk er en cirkulær føleforstyrrelse på over- eller underekstremiteten, sig ikke forklare ved en perifer nerve- eller nerverodspåvirkning. En konversionsbetinget lammelse, for eksempel manglende evne til at bøje tommelen, kan afsløres ved, at undersøgeren holder den “syge” tommelfinger bøjet, samtidig med at han beder patienten om at udføre en kompliceret bevægelse med den raske hånd. Når undersøgeren ef- DIAGNOSTISK METODIK ter nogen tid slipper den syge hånd for at hjælpe patienten med at udføre bevægelsen med den raske, vil den dårlige finger stadig stå bøjet. En sådan “afsløring” hjælper selvsagt ikke patienten, men bekræfter undersøgeren i den antagelse, at der foreligger et konversionssymptom. Det er væsentligt for disse patienter hurtigt at nå frem til en diagnose, således at de ikke farer vild i et omfattende undersøgelsesprogram, og således at de undgår overbehandling. Selvmutilanter kendes nok bedst fra overfladiske snitlæsioner på håndleddet som led i fingerede suicidalforsøg. Også et sår, som ikke vil hele trods adækvat kirurgisk behandling, kan give mistanke om, at patienten selv holder såret ved lige. Hudlæsioner findes som led i patomimi. Ligeledes kendes subkutane luftinjektioner til simulering af gasgangræn og kronisk intermitterende ekstremitetsødemer fremkaldt af en i det skjulte anlagt staseslange. Selvmutilering må grundlæggende opfattes som et råb fra et menneske i nød, men også her er en erkendelse af tingenes rette sammenhæng en forudsætning for en rationel behandling. Narkomaner og alkoholikere udgør et særligt problem, da de trods løfte om det modsatte er meget ustabile, således at de har vanskeligheder ved at følge et adækvat behandlingsregime. Eventuelt kan man ved elektive lidelser foranledige disse patienter kontrolleret flere gange præoperativt for at få et indtryk af deres stabilitet. En erkendelse af forholdet er også her i patientens interesse, og i mange tilfælde bør operation undlades, indtil patienten er afvænnet. Somatoforme tilstande, herunder hypokondri, manifesterer sig sjældent isoleret i bevægeapparatet. Symptomerne er funktionelle (uden organisk grundlag). I bevægeapparatet er det oftest smerter, træthed eller kraftesløshed, som regel ledsaget af gastrointestinale, kardiovaskulære eller urogenitale gener. Hypokondri er karakteriseret ved helbredsangst, og her er det næsten altid de visceralt relaterede gener, der har patientens største bevågenhed. Noget organisk grundlag kan jo ikke findes, men da patienten ofte er behersket af frygt for alvorlig (invaliderende, dødelig) sygdom, accepteres det normale somatiske fund ikke. Dette fører til gentagne og omfattende undersøgelser, ofte hos forskellige læger og alternative behandlere, og en fejlbehandling kan i sidste 31 ende være den uheldige konsekvens. Diagnosen stilles på basis af karakteristisk anamnese, patientens manglende accept samt det forhold, at der som regel er multiple symptomer hidrørende fra flere organsystemer. Inden patienten med konversion eller somatoform tilstand får hæftet en sådan diagnose på sig, må undersøgeren være meget sikker i sin sag. Som hovedregel må tvivlen komme patienten til gode, og undersøgelsesprogrammet må indrettes derefter, hvilket indebærer, at en psykiatrisk vurdering ofte bør inkluderes. Primær diagnose og ordination Efter den primære undersøgelse stilles en foreløbig diagnose. I tilfælde, hvor der foreligger alternative muligheder, gives en kort redegørelse for disse. På baggrund af den sandsynlige diagnose ordineres en foreløbig behandling samt de undersøgelser, der anses for nødvendige for yderligere differentialdiagnostik og for gennemførelse af behandlingsregimet. Topografisk undersøgelsesteknik Ryg Undersøgelsen udføres så vidt muligt primært på stående og helt afklædt patient. Inspektionen foretages lige bagfra og fra siden. Primært registrerer man bækkenstillingen: Står crista iliaca i samme højde? Bækkeninklinationen bestemmes som vinklen mellem et plan gennem spina iliaca posterior superior og spina iliaca anterior superior og horisontalplanet. Dernæst bedømmes columnas konfiguration (Fig. 1.11): Er der abnorme krumninger i frontalplanet, det vil sige skoliose? Er denne skoliose betinget af skæv bækkenstand, således at den svinder i siddende stilling? Er den kombineret med rotationsfejlstilling, således at der er torsionsprominens? En sådan prominens afsløres sikrest ved en tangentiel inspektion på foroverbøjet patient. Fra siden ses columnas krumning i sagittalplanet: Hvorledes er lændelordosen, og hvorledes er torakalkyfosen? Er der gibbusdannelse? Hudens forhold undersøges, herunder forekomsten af “café au lait-pletter” (morbus Recklinghausen) eller abnorm behåring lumbosakralt (spina bifida occulta). Palpationen udføres først på processus spinosi, 32 ORTOPÆDISK KIRURGI A B ges for indirekte ømhed dels ved perkussion på processus spinosi og dels ved tryk på patientens hoved i columnas længderetning. Også sacroiliacaleddet undersøges for direkte og indirekte ømhed. Sidstnævnte fremkaldes ved kompression af bækkenet mod lejet med patient i sideleje eller ved, med patienten i bugleje, at hyperekstendere det samsidige hofteled. Bevægeligheden undersøges på stående patient, idet man samtidig noterer eventuel smertereaktion og karakteren og lokalisationen af denne smerte. Bevægeudslagene registreres således som anført i Fig. 1.12. I forbindelse med en rygundersøgelse er det ofte indiceret at foretage en kompletterende neurologisk undersøgelse. Denne omfatter en undersøgelse af reflekser, dels de kutane reflekser (abdominalrefleksen og cremasterrefleksen) og dels senereflekserne i overekstremiteten (biceps-, triceps- og radiusrefleksen) og i underekstremiteten (patellar- og achillessenerefleksen). Endvidere omfatter den de patologiske reflekser (patellar eller fodklonus, Babinskis tåfænomen). Yderligere indgår en vurdering af muskelkraft og sensibilitet. C D E F G Figur 1.11 Forskellige rygdeformiteter: (A, B og C) Strukturel skoliose. Den udrettes ikke i siddende stilling (B), og torsions prominensen ses tydeligst ved foroverbøjning (C). (D) Hyper lordose. (E) Torakalkyfose. (F) Columna recta. (G) Gibbusdannelse. idet eventuel ømhed registreres. Den paravertebrale muskulatur undersøges, og muskelkontraktur og ømhed noteres. Muskelhæfterne ved sacrum og crista iliaca palperes med henblik på ømhed der. Processus transversi palperes i dybden, specielt i cervikalregionen. Der undersø- Skulder Undersøgelsen foretages bedst på siddende patient. Ved inspektion forfra ser man ændringer i skulderrundingens laterale kontur, eksempelvis i form af kantet konfiguration ved forreste luksation (epaulet-skulder, se Fig. 5.159), også deformitet omkring sternoklavikulærleddet eller akromioklavikulærleddet ses. Man noterer sig muskelsvind i musculus deltoideus. Fra siden kan man til tider se kapselsvulst eller ansamling i humeroskapulærleddet i form af en prominens fortil. Ved inspektion bagfra noterer man sig scapulas stilling i forhold til det modsidige, og man ser efter muskelsvind, specielt i supra- og infraspinatus muskulaturen. Inspektion ovenfra muliggør specielt en vurdering af skulderrundingens forreste kontur, der typisk er affladiget ved bageste skulderluksation. Ved palpation undersøges sternoklavikulærog akromioklavikulærleddet samt glenohumeralleddet systematisk, og eventuel lokal ømhed noteres. Ved undersøgelse af bevægeligheden er det vigtigt at gøre sig klart, at denne er sammensat af en DIAGNOSTISK METODIK Ekstension 25° 0° 0° 33 Sidebøjning 25° 0° Fleksion 90° A B C 30° rotation 0° D 0° E Sidebøjning 40° Ekstension 45° 0° F 0° Fleksion 45° Rotation 70° G Figur 1.12 (A, B, C, D) Bevægeligheden i lumbalcolumna. (E, F, G) Bevægeligheden i cervikalcolumna. glenohumeral bevægelighed samt en torakoskapulær bevægelighed, sidstnævnte blandt andet betinget af bevægeligheden i sternoklavikulærog akromioklavikulærled. Bevægelighed undersøges som angivet i Fig. 1.13. Findes den indskrænket, skal den humeroskapulære bevægelighed bedømmes separat. Dette gøres ved at fiksere scapula, idet man med den ene hånds tommel- og pegefinger holder om angulus inferior scapula og derefter bevæger skulderen igennem. Endelig undersøges den aktive skulderbevægelighed ved elevation, hvilket er den fysiologiske opadføring af armen, nogenlunde svarende til skapulærplanet, samt udadrotation og indadrotation. I praksis bestemmes omfanget af sidstnævnte som regel ved at angive den position, i hvilken hånden kan føres: trochanterregion, glutealregion, sakralregion eller det hvirvellegeme, som hånden kan føres op til. Kraften, herunder specielt elevations- og udadrotationskraften, bedømmes bilateralt. Ved mistanke om instabilitet undersøges for abnorm bevægelighed, her- 34 ORTOPÆDISK KIRURGI Fleksion 150° 180° maksimal abduktion 90° glenohumeral abduktion 30° adduktion 40° ekstension 0° Udadrotation 40° Indadrotation 80° Figur 1.13 Skulderbevægelighed. under for skuffeløshed og distal instabilitet (Fig. 5.139). Overarm Inspektionen afslører muskelatrofi eller muskelruptur, særlig ruptur i bicepsmusklens lange sene eller, relativt sjældent, i den distale sene. Tydeligst ses det ved sammenligning med raske side. Omfang måles på tykkeste sted. Albue Ved inspektion konstateres hævelse eller fejlstilling i leddet – varus, hvor underarmen vinkler ind mod kroppen, og valgus, hvor den vinkler væk fra kroppen. Ser man den til retvinkel bøjede albue bagfra, danner epikondylen og spidsen af olecranon en ligesidet trekant (Fig. 1.14). Palpation: Øget varme oplyser om artrit. Med en tommel over capitulum radii kan man ved reumatoid artrit mærke skurren i det radioulnare led, når underarmen supineres/proneres, hvis dette led er inkongruent. Ved ekstension/fleksion fornemmes skurren, hvis det humeroulnare led er inkongruent. Ømhed lige neden for laterale humerusepikondyl findes ved epicondylitis lateralis humeri (tennisalbue). Bagtil medialt kan man føle nervus ulnaris i sulcus nervi ulnaris. Bevægeligheden er normalt 0/150°. Ofte er der, specielt hos yngre kvinder, en overstrækning på 10-15° (Fig. 1.6). Ved beskrivelse af armens led er det desuden relevant at anføre, om hånden kan føres til mund, øre eller nakke. Underarm Ved inspektion iagttages fejlstillinger som for eksempel bajonetstillingen ved Colles’ fraktur. Iøjnefaldende atrofi beskrives, men atrofi afsløres som regel først ved omfangsmåling på tykkeste sted. 0,5-1 cm forskel er normalt. Bevægeligheden skyldes det proksimale og det distale radioulnare led samt den mellemliggende DIAGNOSTISK METODIK 35 0° Figur 1.14 Epikondyler og spidsen af olecranon danner en ligesidet trekant. membrana interossea. Udaddrejning (supination) og indaddrejning (pronation) måles fra højkantstilling af underarmen og udgør 80-90° i begge retninger (Fig. 1.15). Smerter og ledskurren i begge led beskrives. Desuden bemærkes om distale ulnaende lukserer dorsalt. Håndled Lokal hævelse afsløres ved inspektion, hvor man må karakterisere hvilke strukturer, der er inddraget, for eksempel tabatieren ved scaphoideum fraktur eller ekstensorsenerne til fingrene ved hævelse svarende til 3., 4. og 5. kulisse. Den mere diffuse hævelse kommer i reglen fra håndleddet. Volar hævelse omkring fingrenes bøjesener sidder svarende til den ulnare halvdel af underarmen lige oven for håndleddet. Ved palpation og samtidig bevægelse af fingrene føler man, om eventuel tumor følger senernes bevægelser. Bevægeligheden i dette modificerede kugleled beskrives bagud (dorsalt), fremad (volart), mod lillefingersiden (ulnart) og mod tommelsiden (radialt). Typisk findes en bevægelighed på henholdsvis 80, 80, 30 og 15°. Hånd Ved inspektion ses hævelse, muskelatrofi (thenar innerveret af nervus medianus eller de andre håndmuskler innerveret af nervus ulnaris), farveforandringer, tilspidsning af pulpae. Man iagttager, om arbejdspræget er ens på de forskellige fingre og på de to hænder. Man ser efter fejlstil- 80° supination 80° pronation Figur 1.15 Supination og pronation i underarmen. linger for eksempel klorstilling af ring- og lillefinger ved ulnarisparese eller en mere strakt stilling i een finger, hvor bøjesenerne er skåret over. Vigtigt er det at iagttage, hvordan patienten bruger sin hånd; til dørhåndtag, af og påklædning (specielt knapper), til skrivning, til håndtryk, til at samle småting op – med og uden synets hjælp. Deltager alle fingrene i funktionen? Kan hånden udføre de funktioner, som kræves i patientens arbejde og hobby? Fejlstilling i et led, for eksempel grundled, karakteriseres som ulnar, hvis fingeren perifert for leddet peger i ulnar retning (Fig. 1.16). Figur 1.16 Ulnar fejlstilling i fingergrundled. 36 ORTOPÆDISK KIRURGI Figur 1.17 Udmåling af pulpa-volaafstand. Palpation: Lokal ømhed angives præcist med samtidige overvejelser over, hvilken struktur ømheden er lokaliseret til. Løshed undersøges på grundled i bøjet stilling og mellem- og yderled i næsten strakt stilling. Tommelens grundled undersøges både strakt og let bøjet. Ledskurren kan undersøges led for led. Bevægelighed: Tommelrodleddets udad/indadføring (abduktion/adduktion) er typisk 40° og fremad/bagudføring (fleksion/ekstension) typisk 45°. Ekstension/fleksion er i dette led de bevægelser, der foregår i samme plan som ekstension/ fleksion i grund- og yderled, medens abduktion/ adduktion er de bevægelser, der foregår i et plan vinkelret herpå. Opposition er en samtidig adduktion, fleksion og rotation, der muliggør, at tommelens pulpa kan modstilles pulpa på de andre fingre. Normalt vil de frie neglerande ligge næsten parallelt, når pulpae mødes. Tommelgrundled og -yderled bevæges typisk 0-50 og 0-90°. Ofte er der overstrækningsmulighed både som normalt og patologisk fund. Det anføres, om tommelpulpa kan nå lillefingergrundleddet eller hvor mange cm, der mangler. Øvrige fingre: Bevægeligheden opstilles bedst i et skema (Tabel 1.2), hvor MP er grundled (metacarpophalangealled), PIP er mellemled (proksimale interphalangealled) og DIP er yderled (distale interphalangealled). PV står for pulpavolaaf- Figur 1.18 Topunktsdiskrimination. stand og betegner den mindste afstand mellem pulpa og distale bøjefure i vola (Fig. 1.17). Hvis der er forskel på den passive og den aktive bevægelighed, må dette anføres for hvert led. Endelig må man tage stilling til, hvad den manglende bevægelighed skyldes – hudkontraktur, muskelkontraktur, parese, seneoverskæring, A B Tabel 1.2 Skema for bevægelighed i 2-5 finger. Højre MP PIP DIP PV 2 3 4 5 0/80 0/90 0/90 0/90 0/100 0/100 0/100 0/100 0/80 0/90 0/90 0/90 0 0 0 0 Figur 1.19 Allens test. DIAGNOSTISK METODIK 37 Fleksion 140° 0° Ekstension 15° 40° abduktion 40° adduktion 0° Indadrotation 40° 40° indadrotation Udadrotation 40° 50° udadrotation Figur 1.20 Bevægelighed i hofte. Rotationen kan undersøges med retvinklet flekteret hofte og med hoften i ekstension. seneadhærencer, ledkapselskrumpninger eller forandringer i selve ledfladerne. Neurologisk undersøgelse, hvad angår nervus medianus, ulnaris og radialis, findes beskrevet i afsnittet om håndkirurgi. En hånd med nedsat eller ophævet følelse kan ikke bruges uden synets hjælp, idet formsansen (stereognostisk sans) er ophævet. Et udtryk for dette fås ved at undersøge 2 PD (to-punktsdiskrimination). Med et let tryk berøres pulpa med et eller to ben af en passer eller en bøjet papirclips. Den mindste afstand, der kan erkendes som to punkter, er 2 PD (normalt 2-3 mm på pulpae) (Fig. 1.18). Tinelfænomenet fremkaldes ved perkussion af en nerve. Ved overskæring med neuromdannelse eller ved nervekompression fornemmer patienten paræstesier ud i pågældende nerves udbredningsområde. Efter sutur af nerve eller ophæv- ning af kompressionen kan man følge nervens regeneration, idet Tinels tegn rykker distalt i takt med regenerationen (ca. 1 mm daglig). Den arterielle blodforsyning kan bedømmes ved Allens test: Arteria ulnaris og arteria radialis komprimeres manuelt. Patienten knytter hånden flere gange, indtil håndfladen bliver bleg (Fig. 1.19 A). Patienten slapper nu af, og den ene arterie slippes. Normalt bliver håndfladen prompte lyserød (Fig. 1.19 B). Undersøgelsen gentages herefter for den anden arterie. Undersøgelse af sene-, nerve- og karlæsioner, se afsnittet om håndens traumatologi. Hofte Hofteleddet er dybtliggende, hvorfor inspektion kun giver relativt begrænsede informationer. Man noterer sig bækkenets stilling og iagttager 38 ORTOPÆDISK KIRURGI derefter eventuel kontraktur eller fejlstilling i hoften, herunder eksempelvis fleksions- eller adduktionskontraktur eller oprykning. Med patienten i bugleje, eller bedre stående, kan man se eventuelt muskelsvind i glutealregionen. Palpation foretages dels på forsiden, dels lateralt i området proksimalt for trochanter major og dels på leddets bagside. Ved en artrit i leddet kan der være ømhed de nævnte steder. Undersøgelsen af bevægeligheden foretages som angivet i Fig. 1.20. Ved undersøgelsen af dette led er det vigtigt at have tjek på bækkenets position. Ved bedømmelse af hoftefleksionen anbringes derfor en hånd i lænderyggen, således at man mærker, hvornår bækkenet kipper, således at lændelordosen reduceres. Ved undersøgelse af ekstensionen, herunder specielt afsløring af en fleksionskontraktur, anvendes Thomas’ håndgreb, idet patienten, ved at holde den modsidige hofte i maksimal fleksion, blokerer en lordosering i lænderyggen og dermed demaskerer en ekstensionsdefekt i den syge hofte (Fig. 1.7). Ved undersøgelse af abduktion og adduktion kontrolleres en eventuel medbevægelse af bækkenet ved at lægge en hånd på den modsidige crista. En undersøgelse af hoften inkluderer måling af ekstremitetslængde og specielt måling af en eventuel trochanteroprykning. Findes ekstremiteten forkortet, udmåles på den liggende patient afstanden fra trochanters øvre afgrænsning til en horisontal linje gennem spina iliaca anterior superior. Er trochanter oprykket, vil afstanden være reduceret sammenholdt med den modsidige (Fig. 1.21). Det er klart, at den røntgenologiske undersøgelse i denne sammenhæng giver langt mere præcise informationer. Til slut foretages en funktionsundersøgelse, idet man lader patienten bevæge hoften aktivt, og hvor forholdene tillader det, vurderer gang- Figur 1.21 Klinisk udmåling af trochanteroprykning. Figur 1.22 Trendelenburgs test: (A) Normal stand. (B) Positiv Trendelenburg. og standfunktion. En undersøgelse af specielt gluteus medius funktionen kan foretages med Trendelenburgs test, idet man lader patienten stå på det syge ben alene. En eventuel gluteal insufficiens vil da afsløre sig ved, at den modsidige bækkenhalvdel synker ned (Fig. 1.22). Positiv Trendelenburgs tegn ses eksempelvis ved hoftelidelser, der medfører oprykning af trochanter og dermed forkortning af glutealmuskulaturen. Ved udvidet Trendelenburgs test afsløres lettere muskelsvækkelse ved at lade patienten stå på eet ben hen ved eet minut. Lår Ved inspektion afsløres deformitet og fejlstilling. Muskelrupturer, herunder specielt quadricepsrupturen, kan i reglen ses – specielt hvis man sammenligner med forholdene på den raske side. Ved palpation registreres ømhed og udfyldninger. Det kan have interesse at undersøge sådanne udfyldningers relation til muskelkontraktur, idet specielt muskelhernier og muskelrupturer kan diagnosticeres på denne måde. Knæ Knæet undersøges primært på den liggende patient. Ved inspektion ser man en eventuel varuseller valgusfejlstilling eller en fleksionskontrak- DIAGNOSTISK METODIK tur. Hævelse af leddet er let synlig på grund af det beskedne bløddelsdække af leddets for- og sideflader. Med patienten i bugleje inspiceres poples, og udfyldninger registreres. Ved palpation begynder man fortil med strækkeapparatet og med recessus suprapatellaris, og derefter palperer man ned langs patellas mediale og laterale afgrænsning. Dernæst palperer man langs ledlinjerne bagud og langs kollateralligamenterne og svarende til disses hæfte proksimalt og distalt. Til slut palperes poples. Alle steder registrerer man eventuel intumescens eller udfyldning (eksostose, ledmus, kapselsvulst, meniskcyste, Bakers cyste, tumor) og noterer sig, om der er lokal ømhed. En eventuel ansamling i leddet kan erkendes som en fluktuation i ledhulen eller som et anslag af patella. Sidstnævnte undersøgelse kan gennemføres ved, at man proksimalt og distalt fra trykker væsken ind under patella, hvorefter denne trykkes bagud. Er der væske i leddet, føles et klik, når ledfladerne rammer hinanden (Fig. 1.23). En undersøgelse af den normale bevægelighed udføres som angivet i Fig. 1.24. Ved undersøgelsen anbringes en hånd over knæskallen til registrering af eventuel inkongruens – en tilstand der ved bruskforandringer kan manifestere sig som en skurren. Endvidere undersøges rotationen i det til retvinkel flekterede knæ. En smertereaktion ved rotationsundersøgelsen kan være udtryk for menisklæsion, og smertens lokalisation kan give et værdifuldt fingerpeg om, hvor i meniskerne læsionen sidder. Ved undersøgelse for abnorm bevægelighed registreres sideløsheden ved belastning af knæet imod varus eller valgus (Fig. 1.25). Denne undersøgelse udføres dels med et cirka 20° flekteret knæ, og findes der instabilitet her, videreføres undersøgelsen på strakt knæ. Findes der sideløshed på let flekteret knæ, tyder dette på en læsion i knæets kollaterale ligamentkompleks medialt eller lateralt, og hvis sideløsheden genfindes på strakt knæ, involverer læsionen også kapslen bagtil samt bagre korsbånd. Endvidere undersøges for skuffesymptom, idet begge knæ anbringes i semifleksion og inspiceres fra siden, således at man er sikker på, at proksimale tibia på den undersøgte side står i neutralstilling og ikke er gledet tilbage. Dernæst fatter man omkring proksimale crus og trækker frem og skubber til- 39 Figur 1.23 Undersøgelse for ansamling i knæleddet: Anslag af patella. Hyperekstension 5ϒ 0ϒ 130ϒ fleksion Figur 1.24 Bevægelighed i knæ. Figur 1.25 Undersøgelse af sideløshed på 20° flekteret knæ. 40 ORTOPÆDISK KIRURGI A B Figur 1.26 Undersøgelse for skuffeløshed på retvinklet knæ (A) og med knæet i 20° fleksion (B) (Lachmanns test). Figur 1.28 Appleys test: Det retvinklet flekterede knæ belastes ved tryk i underbenets længdeakse, og underbenet roteres udad og indad, hvorved meniskerne belastes. Udøves et træk i stedet for et tryk af underbenet, belastes ligamenterne relativt meget og meniskerne mindre. Figur 1.27 Test for pivot shift. Crus indadroteres og skubbes fremad samtidig med, at det moderat valgusbelastede knæ strækkes og bøjes. Ved positiv test udløses en pludselig lateral subluksation. bage, idet man derved tester henholdsvis forreste og bageste korsbånd (Fig. 1.26 A). Det akut traumatiserede knæ undersøges mest skånsomt for skuffeløshed i let fleksion (Lachmanns test) (Fig. 1.26 B). Korsbåndslæsioner forekommer yderst sjældent isoleret, men er i reglen kombineret med læsioner af det mediale eller laterale kollaterale ligamentkompleks. Sådanne mere komplicerede læsioner vil give en asymmetrisk skuffeløshed (rotationsinstabilitet), som kan afsløres ved undersøgelse for skuffeløshed med underbenet i indadrotation og i udadrotation. Ved ligamentlæsion, der inkluderer forreste korsbånd, kan ses en lateral rotationsinstabilitet, som manifesterer sig ved, at laterale tibiaplateau under fleksion fra strakt stilling pludseligt omkring 30°s position DIAGNOSTISK METODIK 41 Figur 1.29 McMurrays test for menisklæsion. Tibia roteres på femur, og knæet ekstenderes fra flekteret stilling. sublukserer bagud under et mærkbart klik. Fænomenet accentueres, hvis knæet under bevægelsen samtidig valgusbelastes – og kaldes pivot shift (Fig. 1.27). Til diagnostik af menisklæsioner anvendes meniskprovokationstest (Appleys test) (Fig. 1.28) eller eventuelt fremkaldelsen af meniskklik ved McMurrays test (Fig. 1.29). Ved McMurrays test er udgangspunktet varierende grader af knæfleksion, ud fra hvilken leddet ekstenderes henholdsvis i udad- og indadrotationsstilling. Fremkaldes et klik og smerter i ledlinieniveau, er testen positiv, og sandsynligheden for en menisklæsion er overvejende. Ved femoropatellare lidelser vurderes patellarelaterede smerter ved hjælp af patella apprehension test (Fig. 1.30). Måling af muskelsvind på låret gøres ved at udmåle cirkumferensen på højre og venstre side i samme højde cirka 10-15 cm over patella. I tilfælde af bilateral knæaffektion må en vurdering af muskelsvindet ske ud fra fundet ved inspektion. Specielt vastus medialis ses ofte atrofisk. Til slut gennemføres, hvis forholdene tillader det, en funktionsundersøgelse med beskrivelse af patientens gang. En mere nuanceret bedømmelse af knæfunktionen kan man få ved at lade patienten træde op på en skammel eller gå op og ned ad en trappe. Bløddelsdækket over tibia er beskedent, hvorfor fraktur i denne knogle relativt let erkendes, og man er i den sammenhæng specielt opmærksom på hudstatus. Akillessenerupturer kan ofte erkendes ved sammenligning af senekonturen med forholdene på den raske side. Ved palpation undersøges for ømhed og udfyldninger. Ømhed dybt i lægmuskulaturen kan være et tidligt tegn på en dyb trombose. I den sammenhæng noteres andre tegn til sådan: Ømhed langs de dybe vener på femur, øget venetegning distalt på underekstremiteten, ødemtendens af crus og fod, dybe Underben Ved inspektion afsløres deformitet og fejlstilling. Figur 1.30 Test for patellasmerter (apprehension test): På let flekteret knæ trykkes patella dels medialt og dels lateralt. 42 ORTOPÆDISK KIRURGI Fleksion (plantarfleksion) 40° 0° 20° ekstension (dorsifleksion) Figur 1.31 Undersøgelse af bevægelighed i ankel. lægsmerter ved passiv ekstension af fod (Homans’ tegn). Muskelsvind registreres ved omfangsmåling af højre og venstre side på læggens tykkeste sted. A Ankel Undersøgelsen kan foretages på siddende patient. Ved inspektion kan man se en eventuel kapselsvulst eller ansamling, der manifesterer sig på leddets forside i områderne foran mediale og foran laterale malleol, medens midterpartiet er dækket af ekstensorsener og seneskeder. Ved palpation undersøger man ledlinjen både fortil og bagtil, idet man registrerer eventuelle knoglefremspring og eventuel kapselsvulst. Endvidere palperer man medialt ligamentum deltoideum med dets tilhæftninger og lateralt ligamentum tibiofibulare anterior, syndesmosen, ligamentum talofibulare anterior, calcaneofibulare og talofibulare posterior. Dernæst palperer man sener og seneskeder, specielt i området bag mediale og laterale malleol, hvor tendovaginitter er ret hyppigt forekommende. Bevægeligheden i ankelleddet undersøges bedst ved at fatte om bagfoden og føre foden i ekstension og fleksion, således som det ses i Fig. 1.31. En undersøgelse af abnorm bevægelighed kan gennemføres ved en vridning af foden i maksimal supination under samtidig palpation foran laterale malleol. I dette område kan man i nogle tilfælde ved en lateral løshed registrere distal displacering af trochlea. Denne kliniske undersøgelse kan med stor fordel kombineres med samtidig røntgenundersøgelse, hvorved kipning af talus bedre objektiviseres og kan måles i grader (Fig. 1.32A). B Figur 1.32 Undersøgelse for ankelinstabilitet. (A) Vridtest. (B) Test for skuffeløshed. DIAGNOSTISK METODIK Endvidere kan man teste for anterolateralt skuffesymptom ved på afslappet patient at foretage en kraftig fremadtrækning af foden (Fig. 1.32B). Ved større instabilitet kan man så se og specielt føle en fremad displacering af trochlea. Denne test er ofte ret smertefuld for patienten. Afhængigt af forholdene foretages til slut en funktionsundersøgelse via en vurdering af patientens gang. Fod Inspektionen indtager en central plads i diagnostikken af fodlidelser, idet fodens knogler og led kun har et ret beskedent bløddelsdække, således at formændringer relativt let kan iagttages. Ved inspektion forfra noterer man sig eventuelle fejlstillinger af forfoden mod varus eller valgus samt deformiteter af fodryg og fejlstilling af tæer, herunder eksempelvis hallux valgus. Bagfra ses bagfodens stilling og form: Er den neutralstillet, det vil sige mellem 0 og 5°s valgus? Er den breddeøget? Fra siderne og fra planta bedømmer man fodens længde- og tværbue, og i planta ser man specielt efter kallositeter (områder med hård hud) som tegn på abnorm belastning på disse steder. Ved palpation undersøger man primært de abnorme områder, man har fundet ved inspektionen. Hvorledes er deres konsistens? Er der fluktuation? Er der ømhed? I øvrigt gås systematisk frem, således at man i bagfoden palperer tuber calcanei omkring achillessenehæftet (ømhed ved tendinitis eller bursitis) samt området ved hæftet af fascia plantaris (ømhed ved fasciitis eller hælspore). Dernæst palperes seneforløbet i planta og på fodryg. Til slut palperes i planta under metatarsalhovederne (ømhed ved forfodsplatfod) og mellem metatarsalhovederne i tåinterstitserne med henblik på ømhed der (neurom ved Mortons metatarsalgi). Bevægeligheden undersøges selektivt i bagfoden svarende til subtalærleddene og dernæst i mellemfodens led. Bevægeligheden i bagfoden undersøges bedst ved, med patienten i bugleje, at fatte omkring calcaneus, der normalt står i let valgusstilling, og derefter føre den i inversion og eversion (Fig. 1.33). Bevægeudslagene er stærkt individuelt varierende, og man sammenligner højre og venstre fod. Udløser det smerte, tyder det på lidelse i subtalærleddene (Fraktursequelae? Artrose? Reumatoid artrit?). Dernæst fatter man omkring bagfoden, således at calcaneus fikseres, og med den anden hånd omkring forfoden føres denne i inversion og eversion (Fig. 1.34). Også disse bevægeudslag er meget individuelt varierende, og man må sammenligne højre og venstre side og angive reduktionen i bevægeligheden 35° eversion 15° 0° 10° Figur 1.33 Inversion og eversion i bagfod. 43 30° inversion 0° Figur 1.34 Bevægelighed i mellemfod. 44 ORTOPÆDISK KIRURGI som en brøkdel af det “normale” – eksempelvis som halvdelen eller en tredjedel. Endelig undersøges bevægeligheden i tæerne. Er ekstensionen i storetåens grundled mindre end 30°, foreligger der en hallux rigidus. Hvor forholdene tillader det, foretages til slut en funktionsundersøgelse med inspektion af foden på stående patient og vurdering af gang. På den belastede fod bemærker man sig igen bagfodens stilling samt fodens længde- og tværbue, ligesom eventuelle fejlstillinger i forfoden under belastningen kan blive mere fremtrædende. Under gangen noterer man sig afviklingen, det vil sige den måde fodens belastningsfase afvikles; noget der normalt foregår via mediale forfod og storetå. Ortopædisk billeddiagnostik Billeddiagnostik spiller en stor rolle inden for ortopædien ved såvel sygdomsdiagnostik som behandlingsplanlægning. Den løbende teknologiske udvikling inden for radiologien har betydet, at billeddiagnostik udover almindelige røntgenundersøgelser i stigende grad omfatter CT, MR- og UL-skanning samt billedvejledte invasive procedurer foruden kombinerede radiologiske og nuklearmedicinske undersøgelser såsom SPECT (single photon emission computed tomography) og PET (positron-emissions-tomografi) kombine- ret med CT (SPECT-CT og PET-CT) samt PET-MRskanning. Specialet byder således i dag på mange muligheder inden for ortopædien, men de seneste års fokus på eventuelle skadelige virkninger af røntgenstråler nødvendiggør bevidsthed om, at såvel kon ventionelle røntgenundersøgelser som CT er baseret på røntgenstråler. Også knogleskintigrafi, SPECT- og PET-skanning er forbundet med bestråling, hvorimod MR- og UL-skanning er uden kendt risiko for patienten. På grund af de mange nye muligheder inden for radiologien er det vigtigt, at der forud for re kvirering af radiologiske procedurer opnås en omhyggelig anamnese og objektiv undersøgelse, hvis resultat videregives til radiologen og altid skal indicere behov for den valgte procedure. Selv om udviklingen af nyere billeddiagnostiske metoder i høj grad har øget de diagnostiske muligheder inden for bevægeapparatet, gælder for næsten alle skeletlidelser, at der primært bør udføres en kon ventionel røntgenundersøgelse. Dette er i mange tilfælde tilstrækkeligt, fx til frakturdiagnostik, men løser undersøgelsen ikke den diagnostiske problemstilling, bør der suppleres med mere specielle billeddiagnostiske undersøgelser jævnfør efterfølgende beskrivelse af mulighederne ved de forskellige billeddiagnostiske metoder. Figur 1.35 (A) Liggende antero-posterior (AP) knæledsoptagelse, der viser upåfaldende ledspalter. (B) Stående optagelse af samme knæ viser patologisk afsmalning af laterale femorotibiale ledkammer. På begge optagelser ses fin tegning af knogletrabeklerne pga. mellemliggende kontrastgivende fedt i knoglemarven. DIAGNOSTISK METODIK A C B Figur 1.36 Multitraumediagnostik, CT udført i forbindelse med initial traumeskanning. (A) Aksialt CT-snit af bækkenet på trafikulykkesoffer. Viser fraktur i venstre os ilium strækkende sig ind til sacroiliacaleddet (hvid pil), breddeøgning samt konturspring sv.t. leddet anteriort (sort pil) samt et lille knoglefragment i ledspalten, alt foreneligt med ledruptur. (B) Forfra 3D-rekonstruktion viser en gennemgående iliumfraktur og diastasen sv.t. venstre sacroiliacaled, men desuden diastase og forskydning sv.t. symfysen samt afsprængning ved ligamenttilhæftninger på såvel sacrum som ischium (hvide pile) foreneligt med et ustabilt bækken. (C) 3D-rekonstruktion af højre knæledsregion viser fraktur proksimalt i såvel tibia som fibula. Der synes at være konturspring sv.t. ledfladen på laterale tibiakondyl (pil). (D) Koronal og sagittal rekonstruktion verificerer intraartikulær fraktur (pile), der visualiseres bedre ved 2D- end ved 3D-fremstilling. Konventionelle røntgenundersøgelser Ved røntgenundersøgelse dannes et billede af de anatomiske strukturer ved transmission af rønt genstråler gennem patienten til det billeddannende medium, som i dag næsten alle steder er digitalt i form af digital detektorplade eller fosfor D 45 46 ORTOPÆDISK KIRURGI A B Figur 1.37 (A) Forfra og lateralt konventionelt røntgenbillede af albuen på forulykket trafikant. Viser interkondylær humerusfraktur med stor diastase mellem kondylfragmenterne og anterior dislokation af proksimale humerus i forhold til kondylfragmenterne. (B) CT, 3D-rekonstruktion præoperativt efter gipsning med forsøg på lukket reposition. Der ses forbedret stilling af kondylfragmenterne, men fortsat diastase proksimalt. Desuden ses, at proksimale humerus nu er blevet beliggende bag kondylfragmenterne, og der er adskillige knogleafsprængninger anteriort ved leddet. CT-3D-rekonstruktion giver bedre overblik over stillingen af luksationsfrakturen end de konventionelle røntgenbilleder. holdige plader. De stråler, der når det digitale medium, genererer via en billedprocessor (computer) digitale billeddata. Disse kan evalueres på dedikerede radiologiske arbejdsstationer med højopløslige skærme og arkiveres digitalt. Med anvendelse af et PACS-system (Picture Archival and Communication System) er der desuden mulighed for digital billedforsendelse, så billederne kan være tilgængelige samtidig på den radiolo- giske og kliniske afdeling/ambulatorium, hvor billederne dog sædvanligvis ses på almindelige computerskærme med mindre skærmopløsning. Uanset hvilket billeddannende medium der anvendes, afspejler et røntgenbillede de stråler, der ikke absorberes i legemet og dermed rammer det billeddannende medium. Absorptionen af røntgenstråler gennem en kropsdel afh ænger af de vævstyper, der passeres (vævets tæthed og tykkelse) samt røntgenstrålernes kvalitet. Kortikal knogle med høj absorption fremtræder lys. Luft, der ikke absorberer stråler, tegner sig sort. Fedtvæv, som har lav absorption og derfor fremtræder relativt mørkt, udgør en væsentlig bestanddel af knoglemarven og giver en høj kontrast i forhold til spongiøse knogletrabekler med høj absorption. Herved fremstår den normale spongiøse knogle skarpt tegnet (Fig. 1.35). Konventionel røntgenundersøgelse er en enkel undersøgelse, der giver mulighed for diagnostik af talrige lidelser, fx frakturer, ledlidelser såsom reumatoid artrit og artrose samt generaliserede knoglelidelser. De fleste undersøgelser udføres i liggende stilling med anvendelse af flere projektioner for at vurdere strukturernes indbyrdes beliggenhed. Stående optagelser er dog nødvendige til vurdering af skolioser og kan eventuelt give værdifulde oplysninger ved underekstremitetslidelser, specielt knæledsartrose. Tidlig knæledsartrose, som overvejende omfatter udtynding af ledbrusken, vil ofte undervurderes og i værste tilfælde ikke blive diagnosticeret på liggende optagelser (Fig. 1.35). Ved mere udtalt artrose vil tilstedeværelsen af subkondral sklerose og cystedannelse, nedslidning af knoglen, randosteo fytter og subluksation være diagnostiske tegn på artrose. Sådanne forandringer kan diagnosticeres på liggende optagelser, men vurdering af den reelle ledspalteafsmalning og varus-/valgusdeformering kræver stående optagelser. Vurdering af mange ortopædiske fodlidelser, fx hallux valgus, kræver sædvanligvis også vægtbelastede stående optagelser. Ledinstabilitet, fx svarende til håndleddet, kan diagnosticeres ved hjælp af røntgenoptagelser med belastning af leddet i den formodede instabilitetsretning. Sådanne optagelser kan med fordel laves vejledt af røntgengennemlysning (“levende” røntgenbilleder), der giver mulighed for at se bevægelsesforløbet under diverse belastninger. DIAGNOSTISK METODIK CT (computeriseret tomografi – computed tomography) CT er en computeriseret tomografiteknik, ved hvilken et tyndt røntgenstrålebundt roterer omkring patienten. De stråler, der passerer gennem patienten, opfanges af specielle detektorer, der sekundært genererer elektroniske signaler, som omdannes til digitale billeddata. Herved fremstilles tværsnit af patienten uden forstyrrende overprojektioner og med langt større kontrastop løsning svt bløddelene end ved almindelig røntgenteknik, således at både skelet- og bløddelsstrukturer visualiseres. I dag anvendes næsten alle steder multislice CT, hvor patienten kontinuerligt skannes under passage gennem skanneren, medens der vha. et roterende røntgenrør og en række detektorer opsamles CT-data svarende til hele det skannede vævsvolumen. Efterfølgende kan laves tværsnit med forskellig tykkelse samt tredimensionale (3D) og multiplanare re konstruktioner, så forandringerne kan ses i alle 47 B C A Figur 1.38 Infektiøs skulderartrit med fisteldannelse. (A) Røntgenundersøgelse viser helt bortdestrueret caput humeri og erosioner sv.t. cavitas glenoidale. (B) CT-tværsnit viser, at der foruden knogledestruktionerne er stor ansamling sv.t. leddet (pile). (C) CT-fistulografi, med indsprøjtning af kontrast gennem hudåbning lateralt på thorax viser en kontrastfyldt fistelgang (pil), der går ind til en kavitet, som ikke har forbindelse med skulderleddet. 48 ORTOPÆDISK KIRURGI planer (Fig. 1.36 og Fig. 1.37). Multislice CT har desuden den fordel at store kropsområder kan skannes på kort tid, fx multitraumepatienter. Ved svært traumatiserede patienter er det muligt bl.a. via 3D-rekonstruktioner hurtigt at tilvejebringe et overblik over skader, der efterfølgende kan analyseres nærmere ved hjælp af multiplanare rekonstruktioner m.m. (Fig. 1.36). Ved CT fås visualisering af bløddelene i varierende gråtoner, afhængigt af hvorledes vævene svækker røntgenstrålerne. Abnorme bløddelsprocesser kan være vanskeligt at adskille fra normalt væv, hvis det patologiske væv ikke svækker røntgenstrålerne an derledes end det omkringliggende normale væv. Supplerende indgift af intravenøs (i.v.) eller intrakavitær jodholdigt kontraststof, der svækker røntgenstrålerne, kan i sådanne tilfælde ofte øge informationerne. Indikationer for CT CT er meget værdifuld til evaluering af multitraumepatienter. CT kan give et hurtigt overblik over skeletskader (Fig. 1.36), foruden evt. beskadigelse af indre organer og kar. CT er generelt værdifuld til vurdering af frakturer og luksationer, hvis de er vanskelige at visualisere sufficient ved konventionel røntgenopta gelse. Dette gælder ofte bækkenet og columnaskader, men CT kan også være værdifuld ved perifere skader (Fig. 1.37). CT er den bedste metode til diagnostik af osteoide osteomer, der kan være vanskelige at påvise ved MR-skanning. For andre knogletumorer samt bløddelstumorer er MR-skanning diagnostisk langt bedre end CT med henblik på lokal tumorudbredning, men ved kontraindikationer for MR-skanning anvendes CT med i.v.-kontrast. CT har imidlertid stor værdi med henblik på påvisning af metastaser i thorax og abdomen hos patienter med maligne lidelser i bevægeapparatet. CT kan give værdifulde oplysninger ved infektiøse skeletale forandringer mhp. påvisning af sekvestre, der kan være vanskelige at se ved MRskanning. CT er desuden velegnet til fremstilling af fistler. Via kontrastindsprøjtning i fistelgange (CT-fistulografi) er det muligt at visualisere for løbet af fistelgange (Fig. 1.38). Anatomiske regioner, som er vanskelige at visualisere ved konventionel røntgenundersøgelse pga. overprojicerende strukturer, kan undersøges med CT. Dette er specielt tilfældet for sternoklavi- Figur 1.39 CT-vejledt biopsi af tumorøs proces i sacrum. Korrekt nåleplacering sikres ved CT-billede, inden der udhentes materiale til histologisk undersøgelse. kulærregionen, da denne region kan være vanskelig at fremstille ved MR-skanning pga. muligheden for bevægelsesartefakter fra respiration. CT er en suveræn metode til lokalisation af patologiske skeletprocesser med henblik på CT-vejledt biopsi, aspiration og behandling med mulighed for visualise ring af korrekt nåleplacering (Fig. 1.39). Osteoide osteomer kan med fordel behandles med CT-vejledt brænding, såkaldt RF-ablation (radiofrequency ablation), således at der undgås åben kirurgi. MR-skanning MR-skanning er en teknik baseret på magnetisme. Patienten placeres i et kraftigt magnetfelt (0,2-3 Tesla), hvorved kroppens væv bliver magnetiseret. Dette betyder blandt andet, at kroppens talrige protoner, der er små magneter, retter sig ind i det eksterne magnetfelts længderetning og begynder at rotere omkring magnetfeltets retning. Ved efterfølgende kortvarigt at påvirke vævet med radiobølgesignaler (RF-pulse) ændres vævsmagnetismen. Når RF-pul sen slukkes, vender protonmagneterne tilbage til udgangstilstanden (relaksation) med afgivelse af den tilførte energi i form af RF-signaler. Disse registreres i en modtagespole placeret over det område, som ønskes undersøgt. Ved efterfølgende digitalisering af signalerne omdannes forskellene i RF-signalerne fra de forskellige vævsstrukturer til en gråskala, som danner basis for billeddannelsen. MR-teknikken giver mulighed for at lave 1-10 mm tykke snit i vilkårlige planer og tilpasse størrelsen af det un- DIAGNOSTISK METODIK A 49 B C D Figur 1.40 MR-sekvenser og muligheder illustreret ved febril 55-årig mand med spondylit og infektiøs artrit. Han præsenterede sig primært med lændesmerter, men der tilkom skulder- og knæsmerter. (A) Antero-posterior og lateral røntgenoptagelse af columna lumbalis viser let afsmalnet iv. L3/4 med lidt uldent konturerede dækplader på venstre side (pile), men ikke sikre erosioner. Desuden let diskus afsmalning sv.t. iv. L4/5, L5/S1 samt Th12/L1. (B) Sagittalt STIR og T1-vægtet billeder før og efter i.v. kontrast. På STIR (til venstre) ses diffust øget signalintensitet sv.t. diskus L3/4 strækkende sig ud i en pudeformet ødematøs (signalrig) masse bag intervertebralrummet og de tilgrænsende hvirvelcorpora (pile). Der er ledsagende subkondralt ødem i L3 og L4. På T1-vægtet billede (midterst) ses nedsat signal i knoglemarven sv.t. de ødematøse områder på STIR billedet, og efter i.v. kontrast (til højre) er der opladning i knoglemarven, men også en avaskulær proces (mørkt område) med omgivende opladning foreneligt med epidural absces (pile). (C) Aksial T1-vægtet billede efter i.v. kontrast viser foruden den epidurale absces (hvid pil) også opladende inflammatoriske bløddelsforandringer til venstre for columna profund for musculus iliopsoas (sorte pile). (D) Supplerende helkrops fedtundertrygt isotropisk MR-skanning efter i.v. kontrast, to koronale snit og fem udvalgte rekonstruerede aksiale snit. Der ses væskeansamling sv.t. begge skulderled og venstre knæled med synovial opladning samt opladning i de omgivende bløddele foreneligt med infektiøse artriter (pile). Der er endvidere abscesser i bløddelene sv.t. venstre femur og crus, som bedst ses på de aksiale snit (pile). Forandringerne sv.t. columna kan anes på det koronale snit til venstre, men er ikke så sufficient fremstillet som ved den dedikerede skanning (B-C). dersøgte område til problemstillingen, fx omfatte hele kroppen eller blot en finger. Kontrasten i MR-billederne bestemmes blandt andet af vævsmagnetismen, der først og fremmest afhænger af vævenes protontæthed. Få protoner, som fx i kortikal knogle og luft, giver ingen brugbare signaler (fremtræder sort). Vand og andre væsker, som har højt protonind- 50 ORTOPÆDISK KIRURGI A C D B hold, kan dermed fremtræde signalrige. Det er imidlertid også muligt at optage MR-billederne således, at væske fremtræder mørkt. Dette skyldes, at andre faktorer end mængden af protoner er bestemmende for billeddannelsen, vigtigst Figur 1.41 Osteosarkom. (A) Røntgenundersøgelse, der viser let øget knogletæthed intertrokantært og medialt i venstre collum femoris samt svagt tegnede bløddelsforkalkninger. (B) Koronalt STIR-billede viser udtalt øget signalintensitet i hele proksimale del af femur og omgivende bløddele. (C) Koronalt T1-vægtet, fedtundertrykt MR-billede efter i.v. kontrast viser opladende tumorvæv, overvejende sv.t. bløddelskomponenten, men også spredt intraossøst i trochanter- og collumregionen. (D) Aksialt T1-vægtet, fedtundertrykte MR-billeder efter i.v. kontrast viser, at tumorforandringerne ikke afficerer vigtige kar og nerver (pil på femoralkarrene). Bemærk, at det opladende tumorvæv har langt mindre udbredning i knoglen end de signalrige områder på STIR-sekvensen, hvor også omgivende reaktiv væskeophobning lyser op. DIAGNOSTISK METODIK vævenes relaksationsegenskaber, der er forskellig for forskellige vævstyper, samt de tekniske MR-parametre. En MR-undersøgelse kræver altid flere teknisk forskellige optagemåder (sekvenser), hvorved de forskellige vævstyper får forskellig signalintensitet i en gråtoneskala fra sort (intet signal) til hvid (højt signal). Dog har normal kortikal knogle intet signal, og sener samt ligamenter fremtræder generelt med lavt signal. Ved undersøgelse af bevægeapparatet er det altid nødvendigt at fremstille såvel anatomiske detaljer som patologi. En T1-vægtet sekvens er velegnet mhp. anatomi, idet normalt fedtvæv, der bl.a. findes mellem muskelbuge og i knoglemarven, fremtræder lyst (Fig. 1.40). Ved denne sekvens har muskler lav-intermediært signal, og generelt fremtræder ikke-fedt holdige tumorer (benigne og maligne) samt væske (pus, nekrose, hæmatom, ødem) med lav-intermediær signalintensitet. Patologisk væv indeholder sædvanligvis øget væskemængde, hvorfor dets påvisning kræver sekvens, som giver væske højt signal (lyser op). Dette er tilfældet på T2-vægtet sekvens, men fedtvæv fremtræder også lyst på denne sekvens, således at det kan være umuligt at skelne mellem fedt og ødem (fx i knoglemarv). T2-vægtet sekvens har derfor kun få anvendelsesområder inden for muskuloskeletal MR-skanning. Til påvisning af væv med abnormt højt væskeindhold bruges sædvanligvis for skellige fedtsupprimerende (fedtundertrykte) sekvenser, hvor det normalt høje signal fra fedtvæv undertrykkes. Den almindeligst brugte af disse kaldes STIR (Short Tau Inversion Recovery)-sekvensen, ved hvilken væskeholdige processer i alle typer af væv lyser op mod en let varierende mørk baggrund af normalt væv (Fig. 1.40 og Fig. 1.41). Viser STIR-sekvensen patologisk væv, der i kombination med udseende på T1-vægtet sekvens ikke er sufficient diagnostisk, bør der suppleres med T1-vægtet sekvens (evt. med undertrykkelse af fedtsignaler) efter i.v.-injektion af gadolineumholdigt MR-kontraststof (Fig. 1.40 og Fig. 1.41). Kun med anvendelse af kontrast er det muligt at adskille avaskulært væv, fx nekrose eller væske, fra andet patologisk eller normalt væv (Fig. 1.40). Man kan desuden ved kontrastundersøgelse få en opfattelse af det undersøgte vævs vaskularisering. Indgift af MRkontraststof kræver imidlertid normal serumcreatinin, idet der ved nedsat nyrefunktion kan 51 Figur 1.42 MR-skanning af knæled, T1-vægtet optagelse med fedtsuppression. Der ses læsion i mediale menisk i form af en signalrig clivage (pil) i den normalt mørke menisksubstans. være risiko for udvikling af nefrogen systemisk fibrose efter indgift af gadolineumholdige stoffer. MR-skanning kan på grund af den vævsvariable billedkontrast og muligheden for at lave snitbilleder i alle planer give en præcis fremstilling af såvel knogle- som bløddelsstrukturer. Det er derfor blevet en meget værdifuld diagnostisk modalitet i ortopædien med mangfoldige anvendelsesmuligheder, men MR-skanning er kontraindiceret hos patienter med magnetiske genstande såsom aneurismeclips, stape sproteser og pace maker. Indikationer for MR-skanning MR-skanning er velegnet til påvisning af led- og columnapatologi, idet der fås et ganske detaljeret billede af ledkapsler, ligamenter, brusk, menis ker, disci m.m. MR-skanning har blandt andet høj diagnostisk sikkerhed ved menisk- og korsbåndslæsioner i knæ leddet (Fig. 1.42) samt discus prolaps. MR-skanning er den bedste metode til diagnostik af bløddelstumorer. Relativt hyppigt forekommende lipomer kan diagnosticeres med stor sikkerhed, idet de fremstår som velafgrænsede homogene fedtholdige processer. For maligne tumorers vedkommende giver MR værdifulde oplysninger vedr. anatomisk lokalisation af tumor (fx muskelcompartments), samt relationen til 52 A ORTOPÆDISK KIRURGI B Figur 1.43 Scaphoideumfraktur. (A) Røntgenundersøgelse af scaphoideum 10 dage efter traume viser ikke sikre tegn på fraktur. (B) MR-skanning, koronalt T1-vægtet og STIR-billede viser gennemgående fraktur (pile) med omgivende knogleødem. vigtige strukturer såsom kar og nerver af betydning for evt. operabilitet. MR-skanning har også stor værdi ved evaluering af knogletumorer med henblik på operabilitet, tumorsvind under kemoterapeutisk behandling m.m., idet tumors udbredning såvel i knogle som i bløddele direkte visualiseres, så relationen til vitale strukturer kan bedømmes (Fig. 1.41). MR-skanning giver mulighed for diagnostik af osteomyelit, septisk artrit og/eller spondylit i tidligt stadium, hvor der er minimale forandringer eller normalt udseende ved konventionel røntgenundersøgelse. Det er desuden muligt at få en eksakt visualisering af infektionens udbredelse og eventuel abscesdannelse (Fig. 1.40), men det kan være vanskeligt med sikkerhed at diagnosticere eventuelle sekvestre. Ved mistanke om multifokal infektion kan helkrops-MR-skanning være værdifuld (Fig. 1.40). Ved mistanke om fraktur, osteokondral læsion eller osteonekrose, der ikke kan påvises ved konventi onel røntgenoptagelse, har MR-skanning stor diagnostisk værdi. Stress- og insufficiensfrakturer kan diagnosticeres med stor sikkerhed ved MR-skanning, ligeledes scaphoideumfraktur, hvis der er normal røntgenundersøgelse initialt samt efter 10 dages immobilisation (Fig. 1.43). MR-skanning er suveræn til fremstilling af bevæ geapparatets bløddele (muskler, sener, fedtvæv, kar og nerver) med henblik på traumatiske eller degene rative forandringer (Fig. 1.44). Dette gælder dog også UL-skanning, der bør være første undersøgelse ved disse problemstillinger og kun suppleres med MR-skanning, hvis det diagnostiske problem ikke løses. Ultralydsskanning UL-skanning er en undersøgelse, ved hvilken ultralyd i frekvensområdet 2-15 MHz via et lydhoved sendes som et smalt lydbundt ind i det vævsområde, der ønskes undersøgt. Ultralyden reflekteres uensartet fra forskellige vævsstrukturer (pga. vævenes forskelligartede ekkogenesitet) og kastes tilbage til lydhovedet som ekkoer, der danner basis for dannelse af et gråtone-snitbillede af området (Fig. 1.44). Fedtvæv er hypoekkogent (mørkt). Muskler fremtræder også hypoekkogene, men som afgrænselige muskelbundter med omgivende ekkorig fascie og compartments adskilt af ligeledes ekkogene septae af bindevæv. Sener præsenterer sig som tætpakkede, parallelt og longitudinelt arrangerede, fibrillære bundter med hyperekkogen struktur (Fig. 1.45). Ligamenter har principielt samme udseende som sener, men indeholder ofte flere lag, og de fibrillære strukturer kan have flere retninger. Normal knogle reflekterer og absorberer ultralyden, hvorfor overfladen fremtræder meget ekkogen (lys) uden bagvedliggende akustiske strukturer (Fig. 1.44). Luft, fx i lungevæv, giver heller ikke mulighed for ultralydspassage. Det er ved UL-skanning let at lave dynamiske sni tundersøgelser, idet lydhovedet kan flyttes, medens det undersøgte område bevæges. Denne mulighed gør UL-skanning velegnet til diagnostik af bløddels- og ledlidelser, der bedst påvises under DIAGNOSTISK METODIK A 53 B Figur 1.44 Supraspinatussenelæsion. (A) MR-skanning af skulderled, koronalt T2-vægtet fedtundertrykt billede, der viser en gennemgående læsion i supraspinatussenen (pil). (B) Ultralydsskanning, sagittalt snitplan, af samme led viser en gennemgående ekkofattig læsion i supraspinatussenen (pile), helt sv.t. læsionen på A. Foran læsionen ses relativ ekkorig senesubstans. Over senen er der hypoekkogent subkutant fedt og ultralyden ses at reflekteres fra caput humeri og processus coracoideus, hvis overflader fremtræder ekkogene. bevægelse. UL-skanning kræver imidlertid kvalificeret undersøger og har den ulempe, at det er vanskeligt at få objektiv dokumentation af fundene. Der kan med stor præcision laves UL-vejledt biopsi, punktur og blokade af forandringer, som kan lokaliseres med UL. Indikationer for UL-skanning UL-skanning er velegnet til påvisning af ledansam linger, cyster/ganglier, tenosynovitter, muskel-/ senelæsioner samt hæmatomer og bør være den pri mære undersøgelse mhp. dette (Fig. 1.45). Intraartikulær ansamling eller synovit i hofte- og skulderled kan diagnosticeres med stor sikkerhed, men såvel væske som hyperæmisk synovialis fremtræder hy poekkogene. Almindelig ultralyd kan derfor ikke umiddelbart adskille synovit ved septisk artrit fra intraartikulær væskeansamling ved fx coxitis simplex, men med anvendelse af power Dopplerundersøgelse kan vævenes vaskularisering visualiseres mhp. differentiering. UL-skanning er velegnet til påvisning af hofte ledsinstabilitet/luksation hos nyfødte, så der undgås røntgenoptagelse (Fig. 5.315). Ultralyd kan også anvendes til påvisning af karpatologi, idet UL-Dopplerundersøgelse giver mulighed for at måle blodets strømningshastighed, hvilket bruges til diagnostik af arterielle stenoser/okklusioner og venøs trombedannelse samt variceevaluering. Ved artrografi fremstilles de intraartikulære strukturer ved gennemlysningsvejledt at sprøjte kontraststof ind i leddet, inden der udføres billeddiagnostisk procedure. Røntgenartrografi har i dag kun få indikationer, fx påvisning af forbindelse mellem led og en periartikulær ansamling. Anvendelse af intraartikulært kontrast i tilknytning til MR-skanning (MR-artrografi) har imidlertid på specielle indikationer vundet indpas, idet til- Artrografi Figur 1.45 Tenovaginit. Ultralydsskanning, longitudinelt snit i forhold til tibialis posterior senen. Viser ekkofattig væskeansamling (sorte pile) omkring senen samt karakteristisk struktureret sene med parallelt og longitudinelt arrangerede, fibrillære bundter med hyperekkogen struktur (hvid pil). 54 ORTOPÆDISK KIRURGI Figur 1.46 MR-artrografi af skulderled med kontrast stræk- Figur 1.47 Billedvejledt intervention. Arteriografi af bæk- kende sig ind under labrum glenoidale anteriort som udtryk for kenkarrene på kredsløbsustabil patient med bækkenfraktur avulsionslæsion (pil). viser udsivning af kontrast fra en iliaca interna gren (pil). Denne tillukkes med coils, hvorved blødningen standses (udført af D. Tønner Nielsen). stedeværelsen af kontrast øger den diagnostiske akkuratesse, fx ved diagnostik af labrumlæsioner i skulder- og hofteled (Fig. 1.46). indiceret ved kompromitteret venøst afløb, hvis UL-Dopplerundersøgelse ikke er konklusiv. Arteriografi Arteriografi er en undersøgelse, ved hvilken arterierne fremstilles ved via et kateter at indsprøjte kontraststof i dem, medens der med et specielt røntgenapparatur tages en serie billeder med korte mellemrum. Med de nuværende muligheder for CT, UL- og MR-skanning er indikationerne for arteriografi inden for bevægeapparatet overvejende begrænset til lokalisation af traumatiske karskader og vurdering af karmalformationer. Hvis undersøgelsen viser forandringer, der bør behandles intravaskulært, kan det udføres i samme seance, fx embolisering af traumatiske blødningskilder og karmalformationer (Fig. 1.47). Myelografi er en undersøgelse, ved hvilken der gen nemlysningsvejledt indsprøjtes kontraststof i subarachnoidalrummet. Efterfølgende kan nerveskederne friprojiceres, så eventuelt prolapsbetingede forskydninger fremstilles. På grund af større diagnostisk sikkerhed har MR-skanning næsten helt erstattet myelografi med henblik på prolaps, men undersøgelsen kan være værdifuld til diagnostik af spinalstenoser og vurdering af spondylolisteser, idet der kan laves supplerende funktionsoptagelser. Ved uklare myelografifund kan undersøgelsen med fordel suppleres med CT, medens der stadig er kontrast i subarachnoidalrummet. Flebografi Fistulografi Ved denne undersøgelse indsprøjtes kontraststof i venesystemet, medens der tages en serie billeder, sædvanligvis gennemlysningsvejledt. Undersøgelsen anvendes blandt andet til diagnostik af trombo ser og insufficiente kommunikanter på crus, hvor UL-diagnostik kan være vanskelig. Overekstremitetsflebografi kan være Fistulografi er en undersøgelse, ved hvilken der indsprøjtes kontraststof i en fistelgang med henblik på dennes lokalisation i forhold til knogler, led og proteser m.m. Undersøgelsen kan udføres gennemlysningsvejledt, så man kan følge kontrastens passage gennem fistelsystemet. Kræves der eksakt anatomisk lokalisation, kan der alter- Myelografi DIAGNOSTISK METODIK A B Figur 1.48 Nuklearmedicinske undersøgelser. (A) Almindelig planar knogleskintigrafi på en syvårig patient med Ewings sarkom sv.t. højre femur. Der ses isotopakkumulation sv.t. den syge knogle, men ingen synlige metastaser. I det voksende skelet er der normalt opladning sv.t. metafyseregionerne pga. knoglenydannelse i forbindelse med længdevækst. (B) SPECT-CT på en 28-årig patient med smerter sv.t. venstre hofte og uregelmæssig ødematøs proces sv.t. collum femoris ved MR-skanning. Ved SPECT-optagelsen (øverst og til højre) ses uregelmæssigt optag af knogletraceren i collumregionen med et centralt område, der har optaget mindre mængde tracer end medialt i collumregionen. Ved den samtidige CT ses et relativt lytisk destrueret område sv.t. det mindre optag (pil). Billeddiagnostisk er forandringerne forenelig med kæmpecelletumor, som verificeredes histopatologisk. Der er ikke andre patologiske foci. (C) PET-CT mhp. staging af lungetumor patient viser udtalt metastasesuspekt optag af FDG sv.t. vertebra Th9, hvilket bekræftedes histopatologisk. nativt laves CT efter kontrastinjektion i fistelgangen (CT-fistulografi) (Fig. 1.38). Biopsi Diagnostisk biopsi af patologiske knogle- og blød delsprocesser kan udføres som finnålsaspiration eller med forskellige typer af grovnåle (1-5 mm i diameter) under vejledning af gennemlysning, UL-skanning eller CT (Fig. 1.39). Knogleskintigrafi, SPECT og PET-skanning Medens røntgenundersøgelser baseres på regi stre ring af ioniserende strålers transmission gennem pa tienten, bygger nuklearmedicinske undersøgelser på at registrere fordelingen af et C 55 56 ORTOPÆDISK KIRURGI i.v.-injiceret radioaktivt læge middel (registrering af emissionsstråler). Ved indgift af knoglesøgende 99mTechnetium-mærkede difosfonater, der optages i metabolisk aktivt knoglevæv, er det muligt at fremstille patologiske processer i ske- lettet. Undersøgelsen kan anvendes til screening af hele skelettet med henblik på udbredning af patologiske processer, fx metastaser og multifokal osteomyelit. Undersøgelsen kan udføres som en gængs todimensional registrering af sporstof- A B C Figur 1.49 Artroskopi efter knætraume (A), afrivning af mediale menisk (bucket-handle-læsion) (B), og forreste korsbånd er afrevet proksimalt og ligger sammenkrøllet på eminentia intercondyloidea fortil (C). DIAGNOSTISK METODIK fets emission (almindelig knogleskintigrafi), men den kan også udføres med gammakameraet roterende omkring patienten, så der kan laves snitbilleder og 3D-visualisering af emissionen, betegnet SPECT-skanning. SPECT er ofte mere præcis og følsom end almindelig skintigrafi og kan evt. kombineres med CT for at få nøjagtig anatomisk lokalisation (Fig. 1.48). PET-skanning udføres sædvanligvis vha. 18Fdeoxyglucose’s emission af positroner og giver mulighed for at diagnosticere processer med patologisk glukosemetabolisme i såvel knogle som bløddele. PET anvendes ofte kombineret med CT (PET-CT) og har vundet klinisk indpas specielt til diagnostik og staging af maligne lidelser (Fig. 1.48), men kan også være værdifuld til diagnostik af potentielt multifokale infektioner m.m. Leukocyt-skintigrafi/SPECT, der udføres ved hjælp af radioaktivt mærkede autologe leukocytter, er velegnet til diagnostik af osteomyelit i forbindelse med kendt knoglepatologi, hvor knogleskintigrafi alene ikke kan benyttes, da den vil være patologisk uanset tilstedeværelsen af infektion. Andre diagnostiske metoder Artroskopi Artroskopisk undersøgelse er centralt placeret i diagnostik og behandling af ledlidelser, men er i øvrigt også anvendelig i andre af bevægeapparatets hulrum – eksempelvis subakromialt (i bursa subdeltoidea) eller subskapulært (i eventuel bursa dér). Metoden er baseret på, at man, med et tyndt rørformet kikkertinstrument (artroskopet) indført gennem en lille stikkanal i leddet, er i stand til at inspicere ledhulen. Billedet overføres så via kamera til en TV-skærm, hvilket indebærer, at operatøren let kan anvende det kompletterende instrument, indført via separat indstiksåbning, i diagnostisk og terapeutisk øjemed (Fig. 1.49). Den artroskopiske undersøgelse muliggør en nøje bedømmelse af alle de strukturer, der kan ses fra det pågældende hulrum – eksempelvis i knæet: Brusk, menisker og korsbånd, og i skulderen: Brusk, ledkapsel, labrum glenoidale og bicepssene, og i subakromialrummet: Bursa, rotator cuff og undersiden af akromioklavikulærleddet. Artroskopisk kirurgi foretages med specielt designede instrumenter, der indføres via en eller 57 flere indstiksåbninger. En stedse større del af den intraartikulære ledkirurgi foretages nu med artroskopisk teknik. Indgrebene bliver derved langt mindre mutilerende og kan i vid udstrækning udføres ambulant eller under en ganske kortvarig indlæggelse. Diagnostisk blokade I nogle tilfælde kan det være vanskeligt at lokalisere et smertefokus. Eksempelvis kan skuldersmerte være deriveret fra en bursit under acromion, den kan hidrøre fra glenohumeralleddet, akromioklavikulærleddet, eller den kan i nogle tilfælde skyldes et halsribben eller en cervikal spondylose – eller endog være en referred pain af visceral genese. Den kliniske diagnostik vil derfor i denne sammenhæng til tider give et uklart billede, og her kan en diagnostisk blokade hjælpe med at afklare smertegenesen. Det er imidlertid væsentligt at gøre sig klart, at en diagnostisk blokade kan have en ikke ubetydelig placebo effekt, således at en del patienter (ca. en tredjedel) under alle omstændigheder registrerer en vis forbigående gunstig effekt. For at evaluere denne fejlkilde er det nødvendigt nøje at observere effekten – herunder hvor hurtigt den indtræder, og hvor længe den varer. I tvivlstilfælde må man gentage blokaden en eller flere gange evt. med anvendelse af fysiologisk saltvand. Elektrodiagnostik Denne diagnostik foretages sædvanligvis i det neurologiske speciales regi, men den indgår som et væsentligt diagnostisk moment ved en række ortopædkirurgiske lidelser herunder specielt de, der involverer de perifere nerver. Ved elektroneurografi (ENG) bestemmes den perifere nerveledningshastighed og aktionspotentialets amplitude. Ved undersøgelse af den motoriske nerveledningshastighed stimuleres nerven perkutant med små strømstød, og med en elektrode registreres de udløste muskelaktionspotentialer. Metoden er velegnet til at følge helingsforløbet i en nerve, idet afledningen fra musklen kan give indtryk af graden af denervering. Hvis man applicerer elektrisk stimulus flere steder langs nervens forløb og udmåler de respektive afstande til muskelelektroden, kan man beregne nerveledningshastigheden, der normalt er ca. 60 m i sekundet. Ved udmåling af den 58 ORTOPÆDISK KIRURGI sensoriske nerveledningshastighed appliceres de elektriske stimulus perifert på ekstremiteten, eksempelvis på en finger. Man registrerer så de udløste aktionspotentialer flere steder langs nervens forløb, hvilket giver grundlag for at beregne den sensoriske nerveledningshastighed. Måling af nerveledningshastighed (motorisk og/eller sensorisk) er velegnet til at undersøge perifere nerveskader, herunder kompressionssyndromer (eksempelvis kompression af nervus medianus i carpaltunnel, carpaltunnelsyndromet). Ved elektromyografi (EMG) registreres med en nåleelektrode potentialsvingninger i muskulaturen, dels i hvile og dels under kontraktion. En analyse af de afledte potentialer kan danne grundlag for at skelne mellem neurogene og myogene lidelser, og fundet kan i enkelte tilfælde være så karakteristisk, at det i sig selv kan give en eksakt diagnose. Somatosensoriske evokerede potentialer (SEP) anvendes i ortopædkirurgisk sammenhæng spe- cielt peroperativt i rygkirurgien. Ved at elektrisk stimulere en perifer nerve, eksempelvis på underekstremiteten, og samtidig aflede med overfladeelektroder over medulla spinalis og cortex cerebri, kan man udregne transmissionstiden for impulser igennem medulla, eksempelvis under operation for skoliose. Man får således peroperative informationer om den medullære funktion, hvorved risikoen for medullær skade kan minimeres. Syntese af informationer: diagnose og behandling Når man på baggrund af klinisk undersøgelse, billeddiagnostisk undersøgelse og eventuelle kompletterende specielle undersøgelser er nået så langt, at man har en diagnose, det vil sige en rimelig præcis viden om, hvad det er for en sygdom, der forårsager patientens gener, skal der tages stilling til behandling. Til en given sygdom svarer selvsagt ikke en og kun en behandling. Og Figur 1.50 God patientinformation er baseret på en ofte tidskrævende dialog, men forebygger skuffede forventninger og dårlige behandlingsresultater. 59 hvilken behandling, der skal vælges, vil være afhængig af en række forhold, som er specielle for den enkelte patient. Ved en del lidelser er der ikke nogen klar sammenhæng mellem sygdomsstadiet og genernes omfang og måske heller ikke altid mellem det objektive fund og genernes omfang. Også patientens psykiske status kan i betydelig grad spille ind. Den endelige stillingtagen til valg af behandling sker selvsagt i samråd med patienten, efter at denne er grundigt orienteret om sygdommen og de eventuelle behandlingsmuligheder, der foreligger. Patientinformation En grundig og alsidig information både om sygdom og behandlingsforløb er som hovedregel nødvendig for en tillidsfuld patient-læge-relation – og dermed også nødvendig for et tilfredsstillende behandlingsforløb. En vellykket informationssamtale forudsætter, at lægen evner at forstå patientens situation (Fig. 1.50). Samtalen skal føre frem til, at patienten får et godt grundlag til at træffe beslutning vedrørende eventuel behandling. Patienten skal derfor bibringes realistiske forventninger til det foreslåede regime, herunder hvilke resultater der kan forventes, og hvor stor risikoen for komplikationer er. De væsentligste elementer i denne information bør nedfældes i journalen til eventuelt senere brug. Det er som regel klogt at supplere denne mundtlige patientinformation med en skriftlig i form af en brochure, som patienten kan tage med hjem og studere nøjere. Ikke sjældent vil den velinformerede patient tage hjem til sin familie og drøfte behandlingstilbuddet, inden den endelige beslutning tages. Når den velinformerede patient efter en sådan procedure går ind for lægens behandlingsforslag, foreligger et “informeret samtykke”. Anbefalet supplerende læsning Adams JC, Hamblen DL: Outline of Orthopaedics. 14th Edition. London. Churchill Livingstone 2009. Mc Rae R: Clinical Orthopaedic Examination. 6th Edition. London. Churchill Livingstone. 2010. Søballe K, Bünger C, Linde F, Lind M, Johannsen HV, Foldager-Jensen A: Videosekvenser med patientundersøgelser www.undersoegelsesvideoer.auh.dk
