Kulturelle udtryksformer

www.zendium.dk www.zendium.no www.zendium.se
Nr. 1 / 2011
Fra tannhelse
til munnhelse
Side 3
Orala sjukdomar
och allmän hälsa
Side 6
Tema: Oral helse
Bivirkninger af
lægemidler og
dentalmaterialer
i mundhulen
Side 9
professional dental care
Indhold
Fra tannhelse til munnhelse ............................................ 3
 Lena Krok, Lene W. Heilskov og
Torbjørn Wilhelmsen
Kære læser,
Så er redaktionen atter klar med et nyt
Scannews. Denne gang viser magasinet
eksempler på diversiteten i odontologien.
Der er dog en rød tråd igennem artiklerne,
der i høj grad viser et fag i bevægelse –
som Per Thrane skriver på side 3. ”Moderne odontologi har bevæget sig fra at være
et håndværksfag til et biologisk baseret
medicinsk fagfelt”.
Scandefa/årskursus ligger lige om hjørnet.
Du finder zendium standen på C1 009.
Orala sjukdomar och allmän hälsa.................................. 6
Tandhälsan hos skolbarn i Nkinga, Tanzania................. 7
zendium giver smil til 3. verdenslande............................ 8
Bivirkninger af lægemidler og
dentalmaterialer i mundhulen.......................................... 9
God læselyst!
Her træffes zendium i 2011
Lena Krok, Torbjørn Wilhelmsen og Lene
Heilskov
7-9. april Scandefa
København, DK
10-12. april
STHFs Tandhygienistdagar
Göteborg, SE
5. mai
Jubileumskonferanse, Norsk Tannvern
Oslo, N
13. maj
Dansk Tandplejerforenings Fagkonference
Fredericia, DK
18. maj
Implantatkirurgi
Fredericia, DK
Med venlig hilsen
Lene Wedel Heilskov
Aut. Tandplejer/
klinisk konsulent Oral Care
Ansvarshavende redaktør
zendium professional dental care
18-21. majSvensk Förening för Orofacial Medicin
Ystad, SE
16-27. maj
Fagkonferanse, Den norske Tannpleierforening
Balestrand, N
22-23. septemberSvenska Pedodonti Föreningen
Växjö, SE
Layout og produktion:
liat hansen REKLAME
2
6. oktober
zendium prisen Danmark
Den Sorte Diamant, København, DK
13-15. oktober
Nordental, Den norske tannlegeforening
Bergen, N
17-19. november
Swedental
Stockholm, SE
Fra tannhelse til munnhelse
 Professor Per Stanley Thrane
Avdeling for periodonti
Det odontologiske fakultet
Universitetet i Oslo
Postboks 1109 Blindern
0317 OSLO
e-post: [email protected] Sammendrag. Vi har i de senere år sett et
økende samarbeid mellom fagområdene
odontologi og medisin på undervisningssiden i Norge. Dels er Det medisinske og
Det odontologiske fakultet slått sammen til et
helsefakultet (i Bergen) og dels er basalfagsundervisningen integrert (i Oslo). Dessverre
kan det synes som dette i liten grad har resultert i endret klinisk praksis. Fortsatt ser vi en
uklar ansvarsfordeling mellom fagdisiplinene
og det er lite klinisk kontakt og samarbeid
mellom leger og tannleger både på allmennpraksis og spesialistnivå. Dette rammer først
og fremst pasientene og bør være et felles
ansvar for både leger og tannleger å gjøre
noe med. En objektiv undersøkelse av problemets art og omfang er nødvendig og kan
danne basis for eventuelle målrettede tiltak.
En stadig økende informasjonsmengde er
en tiltagende utfordring for alle grupper helsearbeidere. Det medfører en økende grad
av spesialisering og derved fragmentering av
fagområder og til dels uklare ansvarsforhold,
en utvikling vi har sett både i odontologi og
medisin.
Moderne odontologi har beveget seg fra
å være et håndverksfag til et biologisk
basert medisinsk fagfelt tilsvarende andre
medisinske kliniske spesialiteter. Dagens
biologisk/medisinsk baserte utdanning
skulle gjøre tannlegen godt skikket til å ta et
hovedansvar når det gjelder diagnostikk og
behandling av sykdommer i munnhulen og
til effektivt å kunne kommunisere med både
pasient og behandlende lege om medisinske
problemstillinger.
Tannlegen tar opp en generell og en spesiell
medisinsk anamnese samt en fullstendig
medikamentanamnese hos sine pasienter.
Han/hun foretar så en klinisk undersøkelse
som begrenser seg til deler av hode/halsområdet, der undersøkelse av munnhulen
(tenner, tannkjøtt, slimhinne, tunge) er det
sentrale. Det suppleres med inspeksjon og
palpasjon av kjeveledd, tyggemuskulatur,
hud, spyttkjertler og lymfeknuter. Undersøkelse av hals med tonsiller og resten av
hodet (nese, ører og øyne) er overlatt til
allmennlegen og spesialister i øre-, nese- og
halssykdommer og opthalmologi (”øye”).
Det påhviler tannlegen et ansvar om å skaffe
seg oversikt over pasientens generelle helse
før behandlingen i munnhulen igangsettes.
Hvis det er uklarhet med henblikk på pasientens helsetilstand, legemiddelstatus eller
andre medisinske faktorer som kan influere
på tannlegens behandling, skal pasientens
allmennlege kontaktes (1).
Tannlegen oppfordres også til å kontakte pasientens allmennlege om sine funn når disse
har/kan ha generell medisinsk betydning for
pasienten. Mange svikter i dette, av forskjellige grunner (usikkerhet, respekt, tid?). Den
viktigste årsaken til denne kommunikasjonssvikten er trolig legens tilgjengelighet. Det er
ikke bare pasientene som sliter med å få tak
sin lege. Tannleger som ringer og skriver til
sin kollega opplever det som både vanskelig,
tidkrevende og frustrerende.
Tilsvarende oppfordres behandlende lege til
å informere pasientens tannlege når det oppstår medisinske forhold som vil kunne komplisere tannbehandlingen. Det kan dreie seg
om nyopp­stått alvorlig sykdom (for eksempel
hjerteinfarkt eller cancer), nylig gjennomført
operasjon (for eksempel klaffeoperasjon,
organtransplantasjon) og/eller medisinering
(for eksempel blodfortynnende medikamenter, steroider eller cellegift).
Dessverre er det ikke etablert noen faste
rutiner eller retningslinjer for slik gjensidig
og svært viktig informasjonsutveksling
mellom leger og tannleger. Tannleger har
taushetsplikt på lik linje med leger, og faget
bør i så henseende betraktes som en hvilken
som helst annen medisinsk spesialitet der
utveksling av denne typen viktig medisinsk
informasjon er en forutsetning for å kunne
ivareta pasientens helse på best mulig måte.
Slik informasjonsutveksling krever normalt
ikke pasientens samtykke. Bedre informasjon
og kommunikasjon med pasienten om et
slikt nærmere samarbeid mellom leger og
tannleger er uansett viktig og nødvendig.
Fortsatt er det slik at en del pasienter (særlig
eldre) ser på tannlegen som en ”håndverker”
uten behov for medisinsk informasjon. I
USA diskuteres det om tittelen ”dentist” bør
erstattes med tittelen ”oral physician” for å
understreke tannlegens nye rolle som ”lege
for munnhulen” (2).
Prevalensen av medisinske problemer i
tannlegepraksis øker med økende antall
eldre og et stadig utvidet behandlingstilbud.
Dette er en stor utfordring og stiller store
krav til tannlegens årvåkenhet og evne til
å få frem korrekte opplysninger fra pasientene. En utenlandsk studie viste at en av
tre odontologiske behandlingsplaner måtte
endres når lege ble konsultert (3), og det
er ingen grunn til å tro at forholdene er noe
annerledes i Skandinavia.
Tannlegen har munnhulen som sitt arbeidsfelt. Sammenliknet med legen har tannlegen
derfor et fortrinn når det gjelder diagnostisering og behandling av munnhulesykdommer.
Dette til tross står tenner, deres festeapparat
og implantater fortsatt i fokus og øvrig
bløtvev blir ofte oversett. Selv om medisin
har lang tradisjon for å granske tunge og
munnslimhinne som et viktig ledd i en videre
diagnostisk utredning, er dette noe som i
liten grad vektlegges i dagens medisiner­
undervisning (4).
En rekke systemiske sykdommer og tilstander har mer eller mindre karakteristiske
orale manifestasjoner og kan debutere i
munnhulen. Et eksempel er Crohns sykdom,
en inflammatorisk tarmlidelse som kan
debutere i munnhulen. Vi kommenterte i
2001 en kasuistikk der en ung pasient med
Morbus Crohn fikk forsinket diagnose på
grunn av oversette orale symtomer (1) og
stilte spørsmålet: Hvem har ansvaret for
dette, legen eller tannlegen? 10 år senere
synes problemstillingen like relevant og
spørsmålet står fortsatt ubesvart.
Ny kunnskap om sykdommer i munnhulen,
tenner og støttevev viser klart at disse kan
gi opphav til sykdommer andre steder i kroppen. Et eksempel er periodontitt som kan
vanskeliggjøre reguleringen av blodsukkeret
hos en Diabetes-pasient (5) og også øke
risikoen for slag og hjerteinfarkt hos spesielt
utsatte individer (6).
Periodontitt er kanskje verdens mest utbredte infeksjonssykdom og rammer i større
3
eller mindre grad 80-90 % av den voksne
befolkning. Årsaken er bakterier som samler seg på tannoverflaten og medfører en
lokal betennelse rundt tennene som gjør at
de gradvis mister sitt feste i kjeven og faller
ut. Bakteriene er organisert i en biofilm som
har vist seg å være svært motstandsdyktig
mot antibiotika (krever opptil 1000x ”vanlig”
dose for å oppnå effekt) og et utmerket
habitat for utveksling av arvemateriale og
derved utvikling av antibiotikaresistens (7).
Legene har lenge praktisert en relativt liberal praksis for foreskrivning av antibiotika
mot infeksjoner i hals, øvre luftveier og ører.
Tannlegen har til nå vært relativt restriktive
i sin bruk av antibiotika, men en betydelig liberalisering er på gang, der bruk av antibiotika nå blir anbefalt som ledd i behandlingen
av periodontitt. Konsekvensene av dette
kan fort bli dramatiske for den enkelte pasient som kanskje ikke responderer på antibiotika når han trenger det som mest ved
livstruende sykdom som sepsis og hjerneabscess. Men økende antibiotikaresistens
er også et voksende samfunnsproblem.
Hvem har ansvaret for dette, tannlegen eller
legen? Og hvorfor samarbeider de ikke om
å løse det?
Flere hundre medisinske sykdommer kan
manifestere seg i munnhulen. Klassifika­
sjonen er til dels rotete og ulogisk grunnet
uavklart årsaksforhold og patogenese (sykdomsutvikling) for mange av dem. Desto
viktigere er det at man samarbeider tett og
gjør bruk av det samlede og store tilfang
av medisinsk og odontologisk forskning.
En artikkelserie om munnhulesykdommer
i Tidsskriftet for Den norske lægeforening i
2006 var et nyttig bidrag i så måte (8), men
det trengs mye mer.
Blant systemiske sykdommer med orale
manifestasjoner som bør adresseres
spesielt er granulomatøse forandringer i
munnslimhinnen hos yngre pasienter. Disse
er sjeldne og bør normalt sett fanges opp av
tannlegen og resultere i en henvendelse til
pasientens lege for videre utredning.
det fokuseres på tverrfaglige problemstillinger og bedret kommunikasjon bidra til å
oppnå den ønskede endring i klinisk adferd.
Vanligere er imidlertid slimhinnemanifestasjoner av enkelte hudlidelser (pemfigoid, pemfigus, lichen planus). De orale
manifestasjonene av disse sykdommene
har et relativt karakteristisk klinisk bilde,
og en representativ vevsprøve (biopsi) vil
kunne bidra til at rett diagnose stilles. Pasientens behandlende lege bør kontaktes og
informeres om de orale funn. Like naturlig
bør det være at legen informerer pasientens
tannlege når en slik diagnose stilles og at
de samarbeider om utredningen av pasienten om en slik diagnose mistenkes.
Andre sykdommer og/eller tilstander som
kun er forbeholdt munnhulen (karies,
erosjoner, tanntraumer, periodontitt, periimplantitt, kontaktallergi, legemiddelbivirkninger i munnhulen etc.), er det tannlegens
ansvar å diagnostisere og behandle.
Konklusjon. Et tettere undervisningsmessig
samarbeid mellom leger og tannleger har
nå pågått i mange år ved fakultetene i Oslo
og Bergen og nå også i Tromsø. En spørrerunde blant kolleger tyder på at dette ikke
har resultert i noen tettere kommunikasjon
og samhandling mellom tannleger og leger i
klinikken. Som kjent tar det lang tid å endre
etablert praksis, men det har nå gått 15 år
siden det undervisningsmessige samarbeidet mellom tannleger og leger startet (Oslo
96). Og selv om det er behov for objektive
data som bedre kan belyse problemets
omfang, er det åpenbart at nye virkemidler
nå må tas i bruk for å videreutvikle kommunikasjon og samarbeid mellom tannleger
og leger til beste for pasienten. Klare retningslinjer fra myndighetene sin side for når
og hvordan denne kommunikasjonen skal/
bør gjennomføres er ønskelig. Likeså kan
fellesseminarer for tannleger og leger der
Referanser
1. Thrane PS. Sykdommer i munnhulenhvem gjør hva? Tidsskr Nor Lægeforen
2001; 121: 2465
2. Giddon DB. Should dentists become ”oral
physicians”? Yes, dentists should become
“oral physicians”. J Am Dent Assoc 2004;
135:438-42
3. Jainkittivong A, Yeh CK, Guest GF, Cottone JA. Evaluation of medical consultations
in a predoctoral dental clinic. Oral Surg Oral
Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1995;
80: 409-13
4
4. Thrane PS, Barkvoll P, Haanes HR,
Haugen LK. Tannlegen-også lege for munnhulen?. Tidsskr Nor Tannlegeforen 1998; 9:
364-365
7. Scheie AA, Petersen FC. “The biofilm
concept: Consequences for future prophylaxis of oral diseases?” Crit Rev Oral Biol Med
2004; 15(1): 4-12
5. Tunes RS, Foss-Freitas MC, NogueiraFilho GR. Impact of periodontitis on the
diabetes-related inflammatory status. JCDA
2010; 76:1-7
8. Tornes K. Munnhulen – odontologi eller
medisin? Tidsskr Nor Lægefor 2006; 126:
1194
6. Kebscull M, Demmer RT, Papapanou PN.
”Gum bug, leave my heart alone!” –Epidemiologic and mechanistic evidence linking
periodontal infection and atherosclerosis. J
Den Res 2010; 89(9): 879-902
zendium sortiment
zendium Classic
zendium Sensitive
zendium Fresh + White
zendium Syreforsvar
zendium Frisk mint
zendium Mild Whitener
zendium Cool mint
med zink
zendium Saliva
Mild fluortandpasta med smag
af pebermynte. Indeholder natriumfluorid, der effektivt forebygger caries. zendium indeholder
desuden enzymer som hjælper
til at forstærke bestanddele i
spyttet.
Natriumfluorid
(1100 ppm F) RDA: 75
Frisk mint er en mild fluortandpasta med en friskere smag af
mint. Indeholder natriumfluorid,
der effektivt forebygger caries.
zendium indeholder desuden
enzymer og proteiner, som hjælper til at forstærke bestanddele
i spyttet.
Natriumfluorid
(1450 ppm F) RDA: 75
Mild mintsmag. Indeholder
kaliumnitrat, som nedsætter
følsomhed i tænderne samt et
højt indhold af fluor. Kan anvendes til børstning af proteser,
bideskinner m.m. Indeholder
xylitol*.
Natriumfluorid
(1450 ppm F). RDA:50
zendium MILD WHITENER
reducer misfarvninger skånsomt og hjælper til, at tænderne
bevarer deres hvide farve. Frisk
mintsmag. Middel slibemiddel.
Indeholder desuden natrium­
fluorid der forebygger caries og
styrker tændernes emalje.
Natriumfluorid
(1100 ppm F). RDA:75
indeholder zink der modvirker
dårlig ånde. Tandpastaen har
en skånsom formulering med en
frisk god mintsmag og indeholder
fluor der hjælper med at styrke og
remineralisere tændernes emalje.
Middel slibeværdi der hjælper
med at reducere misfarvninger.
Indeholder xylitol*.
Natriumfluorid
(1450 ppm F). RDA:80
zendium Cool Mint indeholder
zink som reagerer med svovlholdige stoffer og som dermed
modvirker dårlig ånde. Frisk
god spearmintsmag samt natriumfluorid der forebygger caries.
Indeholder xylitol*.
Natriumfluorid
(1100 ppm F). RDA:80
Syreskader er et aktuelt problem. zendium Syreforsvar er en
tandpasta udviklet til at modvirke syreskader på tandoverfladen. Med et maksimalt indhold
af fluor, reduceres endvidere
risikoen for caries.
Natriumfluorid
(1450 ppm F). RDA:80
30% af befolkningen over 65 år
menes at lide af mundtørhed.
zendium Saliva gel tilfører fugtighed og afhjælper mundtørhed.
Det er videnskabeligt bevist,
at gelens indhold af colostrum,
(lysozym og lactoferrin) understøtter spyttets naturlige helingsproces. Anvendes efter behov,
dog max. 8 gange dagligt.
• zendium er uden triclosan
og uden natriumlaurylsulfat
• alle zendium varianter
modvirker after
Slibemidler måles i RDA
værdier:
0-50: lavt slibende
50-100:middel slibende
over 100: kraftigt slibende
zendium første Tand
med Postmand Per
zendium Første TAND er skånsom mod børnenes tænder
og tandkød. For at gøre tandbørstningen både hyggelig og
effektiv er smag og skum ekstra
mildt. Tandpastaen følger
anbefalingerne fra europæiske
tandlæger og tandplejere.
Natriumfluorid
(1000 ppm F). RDA:60
zendium junior med
Scooby Doo
zendium Junior til større børn
med både mælketænder og
blivende tænder. Tandpastaen
er udviklet ifølge anbefalinger
fra europæiske tandlæger og
tandplejere. Smagen er frisk
spearmint. Indeholder xylitol*
Natriumfluorid
(1000 ppm F). RDA:80
zendium mundskyl
zendium mundskyl er mild og
alkoholfri. Udviklet som supplement til god mundhygiejne.
zendium mundskyl med zink,
enzymer og xylitol, som hæmmer vækst af skadelige bakterier og modvirker dårlig ånde.
zendium mundskyl bidrager til
at restituere fysiologisk pH i
mundhulen. Indeholder 0,05%
(225 ppm F) natriumfluorid.
*xylitol er en kunstig sukkeralkohol som mundens bakterier
ikke kan omsætte. Har derfor
en antibakteriel effekt.
5
Orala sjukdomar och allmän hälsa
rodontala sjukdomar och systemsjukdomar
är ställt utom allt tvivel. Det innebär exempelvis att en patient med allvarlig parodontit
också har väsentligt ökad risk att samtidigt ha
eller få systemsjukdomar.
Bakterier i tandköttsfickan-subgingival biofilm
 Björn Klinge
Professor, Övertandläkare
Karolinska Institutet, Odontologiska institutionen
P.O. Box 4064, SE-141 04 Huddinge, Sverige
telefon 08 5248 8040, email: [email protected]
Gästprofessor
Tandvårdshögskolan, Malmö högskola
SE-205 06 Malmö, Sverige
email: [email protected]
Munnen är en del av kroppen. Idag vet vi att
infektioner och inflammationer i munnen kan
ha en systemisk påverkan. Förändrad tandhälsa med fler kvarvarande tänder skapar
också förutsättningar till mer omfattande infektion och inflammation. I de flesta fall finns
möjlighet att eliminera lokala infektioner
genom adekvat odontologisk behandling.
Några studier i slutet av 1980-talet gjorde
att intresset för kopplingen mellan sjukdom
i munnen och övriga kroppen tog fart. Då
påvisades ett tydligt samband mellan orala
sjukdomar och särskilt hjärt-kärlsjukdom. En
mängd nya studier har sedan dess i huvudsak stärkt detta samband. Man har också
visat kopplingen mellan parodontit och diabetes, stroke, luftvägssjukdomar, rheumatoid
arthrit och en del andra allmänsjukdomar.
Det är dock viktigt att påpeka att inget säkert
direkt orsakssamband ännu har påvisats.
Man vet alltså inte entydigt om sjukdomar i
munnen också ger upphov till andra sjukdomar. Det kan röra sig om tillfälligheter eller
samvariation. Sammantaget visar dock såväl
epidemiologiska studier, som interventionsstudier, in vitro-försök och djurexperimentella
studier att det är möjligt och också biologiskt
rimligt att orala infektions-/inflammationsprocesser kan påverka biologiska system som
direkt eller indirekt påverkar den allmänna
hälsan. Att det råder ett samband mellan pa-
Vid gingivit och parodontit ansamlas bakterier på tandytan i anslutning till tandköttskanten. Denna bakterieinfektion orsakar i sin tur
en försvarsreaktion, en inflammation i vävnaden. Den inflammerade vävnaden svullnar
och blir ofta lättblödande. När inflammationsreaktionen utvecklas och tandköttsfickan
fördjupas blir det mikroskopiska sår i tandköttsfickans ytskikt. Genom dessa små sår
kan bakterier och inflammationsceller lätt ta
sig in i den allmänna blodcirkulationen. Både
infektionen och inflammationsreaktionen kan
var för sig eller tillsammans utgöra en förklaring till hur allmänsjukdomar påverkas av
olika sjukdomstillstånd i munnen.
Hos patienter med måttlig till grav parodontit
har man beräknat att den totala ytan av sårigt
fickepitel i direkt kontakt med bakterieväxt i
tandköttsfickan är stor som handloven eller
mer (ca 20 cm2). Detta sår syns inte eftersom
det ligger under tandköttskanten. Om en patient skulle ha ett kroniskt sår av denna storleksordning på någon annan del av kroppen,
kan man utgå från att det omgående skulle
uppmärksammas och behandlas. Risken är
stor att det parodontala ”såret” förblir oupptäckt och obehandlat. För att upptäcka och
behandla parodontit är det nödvändigt med
regelbundna tandvårdsbesök.
Parodontiet också en reservoar av
inflammationsämnen.
Signalämnen som bildas vid inflammation, cytokiner, når höga koncentrationer
i vävnaderna vid parodontit. Därför kan
vävnaderna runt tandköttsfickan tjäna som
en förnyande reservoar för att ett överskott
av dessa substanser skall komma ut i
blodcirkulationen.
Parodontit och hjärt-kärlsjukdomar
Omkring 50% av dödsfallen i USA och
Västeuropa orsakas direkt eller indirekt av
ateroskleros (åderförkalkning). Blodpropp
och hjärtinfarkt är de vanligaste komplikationerna. Vid avancerad ateroskleros uppträder
ofta skador med rupturer och sårbildning i
blodkärlsväggen. Det finns då risk för blodproppsbildning som utgår från den skadade
blodkärlsväggen. I blodkärlens vägg finns
en mängd olika receptorer. Bland dessa är
receptorerna för cytokiner och vissa bakterier
av särskilt intresse när det gäller sambandet
parodontit och hjärt-kärlsjukdom.
Infektioner, inflammation och ateroskleros
har starka samband. Parodontala infektioner
ger upphov till utsvämning av bakterieämnen
och cytokiner i blodbanan. Flera undersökningar har visat att det är möjligt att parodontala infektioner kan bidra till ateroskleros och
övriga kardiovaskulära sjukdomar.
Luftvägssjukdomar och oral hälsa
Förekomsten av orala infektioner (främst
kopplade till parodontit och karies) och
dålig munhygien anges vara potentiella
riskfaktorer för pneumoni (lunginflammation). Det finns evidens för att intervention
som syftar till förbättrad oral hälsa också
minskar progression eller förekomst av
pneumoni. Detta gäller särskilt för äldre
hög-risk individer på vårdhem och i högsta
grad för äldre på intensivvårdsavdelningar.
Munhålan kan betraktas som en aktiv
reservoir för mikro-organismer, som kan orsaka bakteriell pneumoni och lungabscesser (om aktuella mikroorganismer når
lungvävnaden). Enkla munhygienåtgärder,
kan signifikant minska risken för bakteriell
pneumoni, genom att reducera den bakteriella belastningen.
På sikt kan det visa sig att förbättrad oral
hälsa också leder till förbättrad allmän
hälsa. Det skulle i så fall leda till ett helt
nytt synsätt på värdet av en frisk mun. En
spännande tanke, eller hur?
Referenser
Hansson GK
Inflammation, Atherosclerosis and Coronary Artery Disease
N Engl J Med 2005;352:1685-95
Kebschull M, Demmer RT, Papapanou PN. ”Gum Bug, Leave My
Heart Alone” – Epidemiologic and Mechanistic Evidence Linking
Periodontal Infections and Atherosclerosis. J Dent Res. 2010;
89 (9): 879-902.
6
Klinge B., Munnen – tänder, kropp och själ, Karolinska University
Press, Stockholm, 2010.
Klinge B, Gustafsson A. Parodontit en introduktion (4:e upplagan).
Gothia Förlag, Stockholm, 2011
Tandhälsan hos skolbarn i Nkinga, Tanzania
Nkinga är en mindre by som ligger mitt i
Tanzania. Här finns Nkingasjukhuset som
från början var en liten sjukvårdsklinik
som byggdes av den svenska missionären
Erland Jonson och hans hustru Ester 1937.
Kliniken har sedan dess växt gradvis och
1960 blev det ett sjukhus. Idag är sjukhuset
ett av Tanzanias mest ansedda sjukhus.
I anslutning till sjukhuset finns även en
tandvårdsklinik. Då det råder stor brist på
tandläkare i landet är tandkliniken bemannad endast vid ett fåtal perioder under
året. Detta innebär att Nkingas befolkning
saknar möjlighet till kontinuerlig tandvård.
Även tillgången till tandhälsofrämjande och
preventiva insatser för att förhindra uppkomsten av munsjukdomarna karies och
gingivit saknas.
I slutet av februari 2010 åkte vi, Maria
Kneiszl och Kristin Schyberg, två tandhygieniststudenter från Karlstads universitet till
Nkinga i Tanzania för att göra en epidemiologisk studie till vår C-uppsats.
Stor hjälp fick vi av våra handledare
gästprofessor Anders Hugoson, Karlstad
universitet, och universitetslektor Margot
Rolandsson, Karlstad universitet. De har
startat upp ett projekt för att främja munhälsan i Nkinga. För att kunna planera
för tandhälsofrämjande insatser för barn i
området behövs en kartläggning av tandhälsan. Därför var syftet med studien att
kartlägga antal tänder samt förekomst av
karies, gingivit, dental fluoros samt munhygienvanor bland barn i Nkinga, Tanzania.
Studien genomfördes på 2 olika skolor.
Nkinga English Medium School är en privatskola som ligger inom Nkinga Mission
Hospitals område. I denna skola talas endast engelska och en skolavgift erläggs varje
termin. Eleverna i denna skola undersöktes
vid tandkliniken på Nkinga Mission Hospital och där talades engelska med barnen.
Nkinga Public School ligger i byn Nkinga
och är en allmän skola som är avgiftsfri. Då
tillgång till tandklinik saknades där upprättades en undersökningsplats på skolgården.
Då det flesta barnen i denna skola inte talar
engelska hade vi här tillgång till tolk.
Totalt undersöktes 244 barn, 122 barn
från varje skola, i åldrarna 5-13 år. Studien
innefattade klinisk undersökning med
registrering av antal tänder, karies, gingivit
och dental fluoros på barnen. I slutet av
undersökningen ställdes några frågor till
barnet om deras munhygienvanor.
I resultatet framkom det att i medeltal hade
eleverna 1,1 karierade tandytor (ds/DS) och
62,3 % av eleverna var kariesfria. Medeltalet tandytor med gingivit uppgick till 46,2
% och för plack till 51,5 %. Åttiofem procent
av eleverna hade ingen eller mildare grad
av dental fluoros. Förekomsten av svårare
grad av dental fluoros var 15 %. Nio av tio
Bild 1. Här undersöker Kristin en glad liten pojke på
kliniken på Nkinga Misson Hospital. Maria för journal.
Bild 4. Tandvårdskliniken på Nkinga Misson Hospital
som är uppbyggd med hjälp av svenskar.
elever borstade tänderna och av dessa använde 74 % tandkräm. Det var en femtedel
av dem som borstade sina tänder som använde miswaki (en träpinne från Nimbträd
som tuggas upp i ena änden och gnuggas
mot tänderna) och resten använde vanlig
tandborste.
Till de barn som identifierades med karies,
efter att alla undersökningar var genomförda, iordningsställdes ett informationsbrev
till vårdnadshavare. Där presenterades
fynden och de rekommenderades att uppsöka tandläkare.
Studien visar att tandhälsan bland skolbarnen i Nkinga var i allmänheten relativt
god ur kariologisk synpunkt, men det fanns
samtidigt barn med dåligt tandstatus. Förekomsten av plack och gingivit var hög.
Avseende dental fluoros var den mildare
graden mest förekommande. Studien visar
att en bättre tandvård, och därmed även
förebyggande tandvård, behövs i Nkinga
för att förbättra tandhälsan och egenvårdsvanorna hos dessa skolbarn.
Hela studien finns att läsa på:
http://kau.divaportal.org/smash/record.
jsf?pid=diva2:327239.
zendium önskar Kristin och Maria lycka till i
sitt framtida yrkesutövande.
Bild 3. Undersökningsplatsen som upprättades på
Nkinga Public School. Barnen satt på en pinnstol
mittemot undersökaren. Tjejerna i rosa var
sjuksköterskestudenter som hjälpte oss att tolka.
Bild 5. Barnen tyckte om att bli fotograferade och
alla ville vara med samtidigt.
7
zendium giver smil til 3.-verdenslande
Kronisk tandpine, rådne tænder og tandbylder. Det er heldigvis en sjældenhed i den
vestlige verden, men i mange udviklingslande er tandsundheden så ringe, at tandpine er en helt almindelig årsag til fravær i
skolen.
Det har fået zendium til at støtte Tandsundhed Uden Grænser (TUG), som arbejder
for at forbedre tandsundheden i 3.-verdenslandene.
Hver gang, danskerne køber en zendium
tandbørste med TUGs logo, går en del af
pengene til TUGs projekter, hvor frivillige
danske tandlæger og tandplejere rejser ud
i verden for at behandle befolkningen og
hjælpe med at iværksætte forebyggende
indsatser.
– I Danmark tager vi adgang til tandbørster
og tandpasta som en selvfølge, men i udviklingslandene er der masser af børn, der
aldrig har prøvet at få børstet tænder. Den
dårlige tandsundhed er et stort problem for
befolkningens generelle sundhedstilstand,
og den kroniske tandpine ødelægger deres
livskvalitet, fortæller Lene Heilskov, Clinical
Consultant hos a/s blumøller, som er virksomheden bag zendium.
Undervisning og uddeling af
tandbørster
De frivillige tandlæger og tandplejere besøger skoler, hvor de giver børnene tandbørster og tandpasta og lærer dem at børste
tænder. De behandler patienter, og de
underviser deres kolleger i forebyggende
tandpleje.
– Med en relativ enkel indsats kan vi gøre
en stor forskel for tandsundheden i udviklingslandene. For eksempel kan 40 børn
i Filippinerne få en tandbørste og et års
forbrug af tandpasta for bare 100 kr., og
derfor sætter vi stor pris på zendiums støtte
til vores arbejde, siger Gunilla Kromann
Haarsted, sekretariatsleder, TUG.
– Vi støtter TUG, fordi de arbejder seriøst
med viden om sunde tandvaner og behandler befolkningen i lande, hvor der virkelig er
behov for en indsats. Der er ingen tvivl om,
at det er et nyttigt formål, som passer godt
til vores virksomhed, siger Lene Heilskov
og uddyber baggrunden for støtten.
– Man kan ikke drive en forretning i dag
uden at udvise ansvarlighed. Støtten til
TUG er værdifuld for os både internt blandt
medarbejderne, og udadtil fordi vi ved, at
det er noget, forbrugerne lægger vægt på.
På den måde gavner det vores forretning,
samtidig med at vi hjælper til med at løse et
alvorligt problem i udviklingslandene.
 Lene Heilskov
TUG sender frivillige af sted to gange om
året, og i øjeblikket er der projekter i gang
blandt andet i Filippinerne, Cambodja og
Rwanda.
• 97 procent af de 6-årige filippinske
børn har aktiv caries
• 77 procent af den filippinske befolkning har aldring været til tandlæge
• Flere end 50 procent af børnene i
Rwanda har tandpine
zendium frisk mint
• øget koncentration af natriumfluorid – nu 1450 ppm
• med enzymer, der understøtter mundens naturlige antibakterielle system
• mild mod tandkød og slimhinder
• modvirker after
• Middel RDA-værdi, der reducerer risici for abrasion
• Milde smagstoffer
Indeholder ikke:
natriumlaurylsulfat
triclosan
8
Bivirkninger af lægemidler og
dentalmaterialer i mundhulen
materiale ikke altid er indlysende. Anamnesen er meget afgørende i udredning
af allergiske reaktioner og ved alvorlige
reaktioner i mundhulen skal patienten altid
henvises til specialiseret allergologisk udredning, typisk via den praktiserende læge.
Lægemiddelbivirkninger
 Anne Marie Lynge
Pedersen
 Camilla Kragelund
 Siri Beier Jensen
Forfattere:
Anne Marie Lynge Pedersen, lektor, ph.d.,
email: [email protected],
Camilla Kragelund, adjunkt, ph.d.,
email:[email protected],
Siri Beier Jensen, adjunkt, ph.d.,
email: [email protected].
Afdeling for Oral Medicin, Klinisk Oral
Fysiologi, Oral Patologi og Anatomi,
Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns
Universitet.
En lang række af de materialer der anvendes i en tandlægepraksis samt de
lægemidler som patienter indtager eller
får ordineret af tandlægen, kan medføre
bivirkninger i mundhulen. Bivirkninger
(eng. adverse reactions) er uønskede eller
utilsigtede virkninger af et lægemiddel eller
et materiale, anvendt i doser/mængder
som sædvanligvis anvendes til mennesker
i forbindelse med profylakse, diagnostik
eller behandling. Som tandlæge er man
forpligtet til at indberette bivirkninger ved
lægemidler og dentalmaterialer, men det
er meget få som gør det. En årsag til det
meget lave antal indberetninger kan være
at indberetningssystemet er for uigennemskueligt og kompliceret, og der bør af
hensyn til patientsikkerheden arbejdes på
at forenkle dette system. Det kan imidlertid
være en udfordring at foretage udredning
og diagnostik af potentielle bivirkninger og
allergiske reaktioner ved lægemidler og
dental materialer, idet sammenhængen
mellem en given reaktion og fx et dental-
Lægemiddel-induceret xerostomi og
­spytkirtelhypofunktion
Indtagelsen af lægemidler er den hyppigste
årsag til xerostomi (subjektiv fornemmelse
af mundtørhed), nedsat spytsekretion og
ændret sammensætning af spyttet. Endvidere kan polyfarmaci dvs. indtagelse af flere
lægemidler samtidigt, forstærke følelsen af
mundtørhed og graden af nedsat spytsekretion. Lægemidler med en antikolinerg/
antimuskarinerg virkning, bl.a. tricykliske
antidepressiva og antikolinergika mod overaktiv blæresyndrom, har en markant hæmmende effekt på den nervøse regulation af
spytsekretionen, både centralt og perifert
ved en kompetitiv hæmning af receptorer på
spytkirtelcellernes overflade. De selektive
serotonin-reuptake-inhibitorer påvirker på
lignende vis spytsekretionen om end i mindre grad. Lægemidler som fx antipsykotika,
anxiolytika og centralt virkende analgetika
(opioider) påvirker den centrale regulation
af spytsekretionen. Lægemidler, som fx
diuretika, har en indirekte effekt på spytdannelsen via påvirkning af kroppens vand- og
saltbalance eller en direkte effekt på elektrolyt- og vandtransportmekanismerne i
spytkirtelcellerne. Antihypertensiva som fx
α-, β- og calciumkanal-blokkere, udøver en
perifer effekt via interaktion med neurotransmitteres binding til specifikke receptorer på
spytkirtelcellerne. Også antihistaminer og
lægemidler mod refluks fx syrepumpehæmmere kan hæmme spytsekretionen. Den
nedsatte spytsekretion kan medføre øget
forekomst af caries, oral candidose og sår
i mundslimhinden ligesom oropharyngeale
funktioner kan blive påvirket (1).
Lægemiddel-associerede
­svampeinfektioner
Overvækst af svamp, især Candida albicans, ses ofte i relation til behandling med
bredspektrede antibiotika, immunosupressiva samt lokal og systemisk behandling
med steroider. De kliniske forandringer kan
omfatte hvide, afskrabelige belægninger,
erytem eller let eleverede røde/hvide forandringer (hyperplasier). Der kan også ses
rhagader. Symptomerne kan være svien og
brænden, metalagtig smag samt xerostomi
(2). Oral candidose behandles oftest lokalt
med miconazol eller nystatin eller systemisk
med fluconazol. Azol-præparater kan interagere med andre lægemidler, mens der
ikke er kendte interaktioner med nystatin.
Patienter der anvender steroidinhalator skal
instrueres i at skylle munden grundigt med
vand efter brug.
Lægemiddel-inducerede gingivale
hyperplasier
Gingivale hyperplasier kan forekomme hos
patienter der anvender calciumantagonister, fenytoin og ciclosporin. Hyppigheden
af denne bivirkning er mellem 0,01-10 %
afhængig af præparatet. Hyperplasierne
ses oftest omkring fortænderne i form af
en karakteristisk volumenforøgelse af interdentalpapillerne (3) (Fig. 1). Mangelfuld
mundhygiejne kan forværre tilstanden, som
ultimativt kan føre til marginal parodontitis.
Optimal mundhygiejne evt. suppleret med
hyppig professionel tandrensning er påkrævet, såfremt substitution af lægemiddel i
følge patientens læge ikke er muligt.
Fig. 1. Patient der har udviklet gingivale
hyperplasier i forbindelse med behandling med
amlodipin (calciumantagonist).
Lægemiddel-associerede lichenoide
­reaktioner
Lægemiddelindtagelse er en hyppig årsag
til udslæt på huden, men kan også i nogle
tilfælde medføre orale lichenoide reaktioner.
Polyfarmaci øger risikoen for at udvikle disse
reaktioner, der sædvanligvis optræder få
dage eller uger efter påbegyndt behandling.
Orale lichenoide reaktioner er fundet associeret til især antibiotika (penicilliner, sulfonamider og aminoglycosider), antireumatika
(salicylater, NSAID og allopurinol), antiepileptika (fenytoin og gabapentin), antihypertensiva (ACE-hæmmere, thiazider og beta­
blokkere), disulfiram og propylthiouracil (3).
Dokumentation for sammenhængen mellem
indtagelse af et givent lægemiddel og orale
9
lichenoide reaktioner er imidlertid ofte
begrænset til kasuistikker eller mindre case
serier. Patogenesen bag orale lichenoide
reaktioner er endnu uafklaret. Udredning af
denne type reaktioner kan være vanskelig,
især hvis patienten indtager mange forskellige lægemidler. Endvidere kan lichenoide
reaktioner hverken klinisk eller histologisk
skelnes fra oral lichen planus og kontaktlæsioner. Patientens anamnese bliver således
afgørende for tiltag til evt. videre udredning.
Der ses ofte en markant klinisk bedring,
når det udløsende lægemiddel seponeres
(Fig. 2a. og b). Lichenoide reaktioner kan
desuden være vanskelige at skelne fra friktionskeratose, leukoplaki og diskoid lupus
erythematosus.
Fig. 2a. Patient der efter behandling med NSAID
udvikler lichenoid reaktion i højre kindslimhinde.
Fig. 2b. Samme patient 3 måneder efter
seponering af det pågældende lægemiddel.
Lægemiddel-associerede ulcerationer
og bulløse forandringer
Adskillige lægemidler som NSAID (diclofenac, ibuprofen, indomethacin og naproxen),
immunosupressiva til behandling af auto­
immune sygdomme som reumatoid artritis
(methotrexat, azathioprin og penicillamin),
lægemidler til behandling af kardiovaskulære sygdomme (captopril, enalapril, losartan og nicorandil), antidepressiva (fluoxetin
og lithium) samt lægemidler til behandling
af AIDS (foscarnet og zalcitabin) kan fremkalde ulcerationer i mundslimhinden. Det
drejer sig typisk om solitære ulcerationer,
som kan være svære at skelne fra aftøse
ulcerationer (3,4). Det er velkendt, at patienter i cancerkemoterapi, har en øget risiko for
at udvikle oral mucositis. Oral mucositis er
en betændelsestilstand i mundslimhinderne
karakteriseret ved smerter samt varierende
10
grader af erytem, ødem og ulcerationer.
Tilstanden kan være så smertefuld, at
patienten får problemer med at spise, synke
og tale, og sondeernæring kan være nødvendig.
En lang række lægemidler som antibiotika,
antiepileptika, salicylater, NSAID, diuretika
og antihypertensiva kan udløse mere alvorlige reaktioner som erytema multiforme
major (Stevens Johnsons syndrom), som er
en immunmedieret tilstand, der involverer
hud og slimhinder. I mundslimhinden ses
makulae og bullae, der brister og efterlader
konfluerende fibrinbelagte ulcerationer, især
på læber, kinder, mundbund, den bløde
gane og gingiva (5). Henvisning til praktiserende læge eller speciallæge er vigtigt i
ovennævnte tilfælde. Differentialdiagnostiske overvejelser ved lægemiddel-inducerede ulcerationer og bulløse forandringer
omfatter primært svær aftøs stomatitis,
herpetisk gingivostomatitis, oral lichen
planus, pemfigus vulgaris/pemfigoid, lupus
erytematosus og oral candidose. Endelig
kan direkte kontakt med et givent læge­
middel udløse ulcerationer eller ætsninger i
mundslimhinden.
Lægemiddel-inducerede blødninger i
mundslimhinden
Indtagelse af acetylsalicylsyre, NSAID,
antikoagulantia, kortikosteroider, antibiotika,
­cytostatika, store doser C-vitamin og fiskeolie kan medføre blødninger i mundslimhinden i form af petekkier, ekkymoser
og hæmatomer, og ligeledes langvarig
blødning efter operative indgreb (3). Differentialdiagnostiske overvejelser indbefatter
hovedsageligt thrombocytopeni, koagula­
tionsforstyrrelser (ofte faktor VIII), leukæmi
og leverinsufficiens.
Angioødem og anafylaktisk
reaktion
Angioødem (Quinckes ødem) er næsten
altid allergisk udløst og medfører hævelser
(ødemdannelse) af huden i ansigtet og slimhinder, især læber, tunge og svælg. Tilstanden kan være associeret med urticaria, og
kan være vanskelig at adskille fra en type I
allergisk reaktion opstået efter fx infektion
eller fødevareintolerans. Hævelsen forsvinder indenfor få timer til 3 døgn. Angio­ødem
kan medføre vejrtrækningsbesvær pga.
hævelse i øvre luftveje, og er derfor en
potentielt livstruende reaktion. Tilstanden
kan ses hos patienter i behandling med
ACE-hæmmere, og især hvis de samtidig
er i behandling med acetylsalicylsyre, men
kan også udløses af bl.a. morfika, penicillin,
NSAID, salicylater og sulfonamider (3).
Angioødem forsvinder spontant, når det
udløsende lægemiddel seponeres. Behandlingen omfatter seponering af lægemiddel, antihistaminer og i alvorlige tilfælde
kortikosteroid. Endelig kan en lang række
lægemidler, herunder lokalanalgetika og
klorhexidin, udløse en anafylaktisk reaktion,
der er en svær allergisk reaktion. Behandlingen er adrenalin givet sublingualt.
Misfarvning af tænder og
mundslimhinde
Misfarvning af tænder og mundslimhinde
kan skyldes lokale og systemiske årsager,
og kan være overfladisk eller indlejret i
vævene.
En hyppig lokal årsag er mundskylning med
klorhexidin. En af bivirkningerne er brunlig
misfarvning af både tænder og mundslimhinde, særlig tungeryggen, efter nogle
dages regelmæssigt brug. Misfarvningen
er reversibel, og kan nemt fjernes fra tænderne ved professionel afpudsning. Hyppig
mundskylning med klorhexidin eller høje
koncentrationer af klorhexidin kan i nogle
tilfælde føre til irritation af mundslimhinden
og epiteldeskvamering (3,6). Jerntilskud
som oral suspension kan føre til brunlig
misfarvning af tænderne. Misfarvningen er
reversibel, men kan dog helt undgås ved at
give jerntilskud som overtrukne tabletter.
Systemiske årsager kan fx være overdosering med fluor under tanddannelsen, hvilket
kan føre til dental fluorose, der kan fremtræde som hvide eller brunlige linjer eller pletter
i tandemaljen. Også systemisk indtagelse
af antibiotika, tetracykliner, under tanddannelsen kan føre til gullige eller brunlige
misfarvninger i tandemalje og dentin, da
tetracykliner indbygges i de hårde tandvæv
hos fosteret hos gravide kvinder, spædbørn
hos ammende kvinder, eller børn under 12
år. Antimalariapræparater fx klorokinfosfat,
kan medføre en reversibel blålig eller brunlig misfarvning af mundslimhinden. Hos
patienter i cancer kemoterapi kan til tider
ses en brunlig misfarvning af tungeryggen,
der er reversibel ved behandlingsophør
(3,6,7). Differentialdiagnostiske overvejelser
omfatter især naevus, melanom, postinflammatoriske hyperpigmenteringer og tobaks­
inducerede hyperpigmenteringer.
Smagsforstyrrelser
Smagsforstyrrelser er en hyppig bivirkning
af lægemidler, og kan skyldes en direkte
binding af lægemidlet til smagsreceptorer
i smagsløgene fra lokal applikation i mundhulen eller fra lægemiddelkoncentrationen
i blodet eller spyt. Lægemidler kan også
hæmme neurotransmittere i synapsen mellem smagsreceptorerne og smagslednings-
banerne, hæmme nerveimpulserne i selve
smagsledningsbanerne eller hæmme/ændre
signaler i højere centre i hjernen.
Klorhexidin, der har en persisterende eftersmag, kan nedsætte smagsopfattelsen af
salt. Natriumlaurylsulfat i tandpasta hæmmer sød smag. Antibiotika som penicillin og
metronidazol kan medføre et persisterende
metallisk smagsindtryk, ligeledes er det
rapporteret at antimykotikum, amphotericin
B, kan medføre generelt nedsat smagssans.
Lokalanalgesi fører til manglende smags­
opfattelse fra de afficerede smagsnerver
(n. facialis eller n. glossopharyngeus). Andre
lægemidler, som kan give smagsforstyrrelser omfatter kolesterolsænkende lægemidler, diuretika, antihypertensiva (calciumantagonister, ACE-hæmmere), syrepumpehæmmere, antidepressiva, inhalationsbehandling
med glukokortikoid, acetylsalicylsyre,
ibuprofen, paracetamol samt cytostatika (3).
Lægemiddel-inducerede smagsforstyrrelser
er reversible ved seponering af lægemidlet,
men det skal understreges, at regression af
denne bivirkningstype kan være langvarig.
Differentialdiagnoser omfatter rhinitis, sinuitis,
oral candidose, absces, parodontitis marginalis og gingivitis.
Osteonekrose
Bisfosfonat-associeret osteonekrose (BON)
i kæbeknoglen er beskrevet både i forbindelse med lavdosis peroral eller intravenøs
bisfosfonatbehandling af osteoporose
samt ved intravenøs højdosisbehandling/
forebyggelse af knoglemetastaser. BON er
en sjældent forekommende, men alvorlig
bivirkning, og risikoen for BON er størst hos
kræftpatienter i intravenøs behandling med
bisfosfonater (8). Der bør altid konfereres
med specialtandlæge i tand-, mund- og
kæbekirurgi inden oralkirurgiske indgreb i
disse patientgrupper.
Bivirkninger af dentalmaterialer
Utilsigtede reaktioner på dentalmaterialer
introduceret eller anvendt af tandlægen
kan manifestere sig generelt eller lokalt i
munden. Hyppigheden af bivirkninger pga.
dentalmaterialer estimeres til at være mellem 1:10 000 til 1:100. Generelle symptomer
som fx træthed, muskelsmerter, hukommelses- og koncentrationsproblemer er
blevet associeret til tandfyldninger, specielt
amalgamfyldninger. Patienter med almene
symptomer bør henvises til egen læge med
henblik på nærmere udredning for underliggende systemisk sygdom.
mundhygiejneprodukter som fx tandpasta.
Kontaktallergi er i øvrigt sjældnere i munden
end på huden. Klinisk kan kontaktallergi
i mundhulen være vanskelig at skelne fra
mundslimhindesygdomme som fx lichen
planus og oral candidose (erytematosus),
og manifestationerne kan omfatte kontakt
stomatitis, kontaktlæsioner, epiteldeskvamering, afte-lignende ulcerationer, papler,
gingivalt erytem, cheilitis og cirkumoralt
erytem og eksem samt ødem af læber (9).
Kontaktdermatitis pga. metalallergi ses hyppigst i relation til nikkel, kobolt og krom, der
alle kan forekomme i dentale materialer og
ortodontisk udstyr. Op til 17 % af kvinder og
3 % af mænd antages at have nikkelallergi,
mens 1-3 % har allergi overfor kobolt og krom.
Metaller i tandfyldninger og legeringer menes
at kunne sensibilisere patienter. Der forekommer tillige krydsreaktioner mellem metaller fx
nikkel og kobolt (10).
Akrylater, epoxy-resiner (bisphenol A),
polymerisationsaktivatorer og -inhibitorer
samt bondingkomponenter, er de materialer
der hyppigst forårsager allergiske reaktioner
i forbindelse med udfærdigelse af kompositfyldninger og proteser (9). Objektive fund
og en positiv allergitest sandsynliggør at
der er tale om en allergisk reaktion udløst af
dentalmateriale.
Kontaktlæsioner
Lichenoide forandringer kan histopatologisk
ikke skelnes fra oral lichen planus. Klinisk vil
den lichenoide forandring typisk optræde,
hvor slimhinden er i kontakt med fx fyldningsmateriale. Forandringerne kan fremstå
som både hvide og røde og med eller uden
ulceration (Fig. 3). En kontaktlæsion kan
være asymptomatisk eller give anledning til
sviende, brændende fornemmelse. Det er
velkendt, at amalgamfyldninger kan udløse
kontaktlæsioner, men også plastfyldninger, sealers, cementer, porcelæns- og
guldrestaureringer samt protesematerialer
kan være årsag til denne type reaktion (9).
En kontaktlæsion kan opstå få dage efter
eksposition for materialet men også flere år
efter. Fjernelse af det udløsende materiale
Allergiske reaktioner
Kontaktallergi (type IV reaktion) kan skyldes dentalmaterialer, fødevareallergi eller
Fig. 3. Patient som har udviklet kontaktlæsion
umiddelbart efter udfærdigelse af MK-krone -6.
er ofte eneste behandling. Differentialdiagnoser omfatter oral lichen planus, leukoplaki, fremmedlegemereaktion og protesestomatitis.
Allergisk stomatitis
Allergisk kontaktstomatitis er typisk beskrevet i forbindelse med aftagelig protetik og
viser sig som generaliseret erytem med
varierende grader af intensitet og ødem
svarende til kontaktfladen med allergenet.
Symptomerne kan være udtalt brændende
fornemmelse i mundslimhinden og smagsforstyrrelser (9). Kontaktlæsioner, cirkumoralt eksem kan også ses ved allergi overfor
protesemateriale. Differentialdiagnostiske
overvejelser omfatter jern-, folat- eller B12vitaminmangel, mikrobiel-induceret stomatitis, insufficient proteseretention og -stabilitet
samt burning mouth syndrome.
Aftryksmaterialer
Litteraturen vedrørende allergiske reaktioner
overfor aftryksmaterialer fx alginat og polyæteraftryksmateriale er sparsom og omfatter
primært kasuistikker. De allergiske reaktioner opstår hyppigst inden for 24 timer og
kan indbefatte smerter, papler, ulcerationer,
angioødem og anafylaktisk chok. Allergenet
er i enkelte tilfælde identificeret som katalysatoren i polyæteraftryksmaterialet.
Titanium-implantatbehandling
Patienter med flere titanium-holdige protetiske erstatninger fx hofteimplantater og
tandimplantater synes at have større tilbøjelighed til at udvikle titaniumallergi. Titaniumallergi bør overvejes ved ”implantat failure” af
ukendt årsag og ved periimplantære reaktioner som fx smerte, mukosal hyperplasi, og
farveændring. Differentialdiagnostisk er det
væsentligt at udelukke mikrobiel- eller funktionsbetinget periimplantitis, og anden allergi.
Endodontisk behandling
Allergiske reaktioner er beskrevet i forbindelse med materialer anvendt ved endodontisk behandling omfattende materiale, der
har barriereskabende funktion (latex, gummikemikalier), desinficerende midler (klorhexidin, jod), kanalskyllemidler (natriumhypoklorit), sealers (ZnO-eugenol, epoxy-resin,
formaldehyd, Peru Balsam), fyldningskernemateriale (guttaperka, sølvstifter) samt
apikale fyldningsmaterialer (amalgam, komposit, zink-holdige). Reaktionerne varierer
fra generelle og lokale hudreaktioner, smerte
eller paræstesi cirkumdentalt til anafylaktisk
shock. Krydsallergi mellem latex og kommerciel guttaperka har ikke kunnet påvises (9).
Ekstern tandblegning
Der er rapporteret om ikke-allergiske bivirk-
11
gisk irritationsdermatitis i forbindelse med
gummihandskebrug. Der er sket en markant
stigning i forekomsten af latexallergi siden
indførelsen af handskebrug som barriere for
infektion og kemikalier. Det anbefales således at minimere eksponeringen for latex ved
fx at anvende pudderfri handsker med lavt
latexprotein-indhold eller handsker af syntetisk gummi fx vinyl og nitril. Nogle latexallergikere krydsreagerer med visse fødevarer fx
kiwi, banan og avokado (12). Det skal også
nævnes, at blødgørere i latexhandsker kan
udløse allergiske reaktioner.
Latexallergi
Latex indgår i en lang række produkter
der anvendes i tandlægepraksis fx latexhandsker, kofferdam, pudsekopper og andre
bløde plastprodukter. Såvel tandplejepersonalet som patienter kan reagere overfor
disse latexholdige produkter. Generelle
symptomer ses oftest hos personer der er
allergiske over for latex-proteiner, mens
kontaktreaktioner opstår, hvis der er allergi
overfor gummikemikalier, der tilsættes latex­
produkter og syntetiske gummiprodukter.
Generelle symptomer kan manifestere sig
som allergisk rhinoconjunctivitis, astma,
angioødem og ultimativt som anafylaktisk
shock indenfor minutter til timer efter
eksponeringen. Kontaktreaktioner opstår
typisk efter 24-96 timer og da lokalt, som fx
erytem, kløe, udslæt og vesikler i kontaktområdet og generelt som fx luftvejsproblemer og snuelignende symptomer. Ydermere
kan tandplejepersonalet opleve ikke-aller-
Fødevareallergi og allergi overfor mundplejeprodukter
En lang række fødevarer kan udløse kontakt­
allergi i mundhulen. Hos personer med føde­
vareallergi kan ses hævelse af læber, kløe
og prikken i mundslimhinden, især ganen,
ved eksposition for allergen i fx nødder eller
frugt. Kanel er et hyppigt forekommende
allergen der anvendes som krydderi i fødevarer, men kanelaldehyd anvendes også i
væsentligt omfang som aromastof i fx slik,
tyggegummi, tandpasta og mundskyllemidler. Andre allergifremkaldende aromastoffer
som anvendes i bl.a. tandpasta er limonene.
Symptomer og tegn på allergiske reaktioner
på mundplejeprodukter er typisk cirkumoralt
erytem og eksem, cheilitis, gingivalt erytem
og hævelse af læberne (10).
udløsende allergen. En grundig anamnese
med eksponeringskortlægning er helt central. Allergiudredning er en specialistopgave
og kan bl.a. omfatte priktest, epikutantest og
blodprøver såsom RAST (radioallergosorbent test) og ELISA (enzyme-linked immun­
osorbent assay) afhængig af hvilken type
allergi det drejer sig om.
Indrapportering af bivirkninger ved
lægemidler og dentalmaterialer
I Danmark indberettes lægemiddelbivirkninger via Lægemiddelstyrelsens hjemme­side
http://laegemiddelstyrelsen.dk/da/topics/
bivirkninger-og-forsoeg/bivirkninger/melden-bivirkning-eller-utilsigtet-haendelse.
Dentalmaterialer er underlagt en anden
lovgivning end lægemidler, dvs. Bekendtgørelse om medicinsk udstyr, Lov om kemiske stoffer og produkter samt Bekendt­
gørelse om arbejde med stoffer og materi­
aler. Indberetningsskema findes på
Lægemiddel­styrelsens hjemmeside benævnt http://www.medicinskudstyr.dk
Denne artikel er et sammendrag af en
pjece med samme titel. Den komplette
publikation kan rekvireres gratis hos Klinisk
Konsulent Lene Wedel Heilskov på email:
[email protected]
Udredning for allergi
Det kan være vanskeligt at stille diagnosen
på allergiske reaktioner og identificere det
Litteratur
1. Pedersen AM, Thorn JJ, Reibel J,
Nauntofte B. Xerostomi og hyposalivation:
ætiologi, diagnostik og behandling. Tandlægebladet 1994; 98: 397-408.
6. Sulieman M. An overview of tooth discoloration: extrinsic, intrinsic and internalized
stains. Dent Update. 2005;32(8):463-4,
466-8, 471.
2. Reibel J, Kragelund C. Infektioner i
mundhulen. Ugeskr Læger 2010; 172(44):
3023-25.
7. Tredwin CJ, Scully C, Bagan-Sebastian
JV. Drug-induced disorders of teeth. J Dent
Res 2005;84(7):596-602.
3. Scully C, Bagan JV. Adverse drug reactions in the orofacial region. Crit Rev Oral Biol
Med. 2004;15(4):221-39.
8. Migliorati CA, Woo SB, Hewson I, Barasch A, Elting LS, Spijkervet FK, Brennan
MT. A systematic review of bisphosphonate
osteonecrosis (BON) in cancer. Support
Care Cancer 2010;18(8):1099-106.
4. Talacko AA, Gordon AK, Aldred MJ. The
patient with recurrent oral ulceration. Austr
Dent J 2010; 55: 14-22.
5. Pedersen AML, Jensen SB. Orale manifestationer ved systemsygdomme. Ugeskr.
Læger 2010;172(44): 3033-36.
9. Arenholt-Bindslev D, Jolanki R, Kanerva
L. Diagnosis of Side Effects of dental Materials, with Special Emphasis on Delayed and
Immediate Allergic Reactions. In: Schmalz
a/s blumøller
Opus Health Care AB
Nyvang 16, 5500 Middelfart
Denmark
Tlf. +45 6314 1100
Fax 6314 1252
www.zendium.dk
Box 50208,
SE-202 12 Malmö
+46 40 680 15 40,
[email protected]
www.opushc.se
G, Arenholt-Bindslev D. eds. Biocompatibility of Dental Materials. Springer Verlag Berlin
Heidelberg; 2009: p.335-366.
10. Videncenter for Allergi 2009: http://www.
videncenterforallergi.dk
11. Dahl JE, Pallesen U. Tooth bleaching -a
critical review of the biological aspects. Crit
Rev Oral Biol Med. 2003; 14(4):292-304.
12. Referenceprogram om kontakteksem.
KLARINGSRAPPORT. UGESKRIFT FOR
LÆGER 1997; 159: SUPPLEMENT NR. 6.
http://vca.rup.mico.dk/userfiles/files/vejledninger%20og%20guidelines/referenceprogram om_kontakteksem.pdf
Sara Lee Household & Body Care
Sverige AB
Box 50585, SE-202 15 Malmö
+46 40 28 56 56,
[email protected]
www.zendium.se
Sara Lee Household & Body Care,
Norge A/S
Trollåsveien 4,
N – 1414 Trollåsen, Norge
Tlf. +47 6682 2550
Fax +47 6682 2551
[email protected]
www.zendium.no
www.liathansenreklame.dk
ninger i forbindelse med tandlægesuper­
viseret ekstern tandblegning. Såvel for
hjemmeblegning som for blegning på tandklinikken, hvor der anvendes høje koncentrationer af hydrogenperoxid (35-50 %) eller
carbamid peroxid (35-40 %). De hyppigste
lokale bivirkninger er isninger i tænderne og
irritation af gingiva i form af erosioner, ulcerationer eller deskvamering (11). Ændring af
emaljemorfologi og nedsat bindingsstyrke til
resiner umiddelbart efter blegning er kliniske
parametre tandlægen skal være opmærksom på.