munnslimhinnelidelser – teori og kasusistikker

MUNNSLIMHINNELIDELSER –
TEORI OG KASUISTIKKER
Paula Frid, tannlege og spesialist i oralkirurgi og oralmedisin
NTpF’s fagdager i Alta
2-3 juni 2010
PAULA FRID
1997-2003 DOT, Tromsø
2003-2008 Spesialist-utdanning :
 UiB, Bergen og UiO, Oslo
 Kjevekirurgisk avdeling, Haukeland
Universitetssykehus, Bergen
 Kjevekirurgisk seksjon, Sørlandet
sykehus Arendal
2008-2009 Kjevekirurgisk seksjon,
ortopedisk avdeling, Ålesund Sykehus
Tannlege og spesialist i
oral kirurgi og oral medisin
2009- Tannhelsetjenestens
kompetansesenter for NordNorge (TkNN) & ØNHavdelingen, Universitetssykehuset
Nord-Norge (UNN), Tromsø
DISPOSISJON
Kl. 11.30 – 12.15
 Dermatologiske tilstander i munnhulen
 Benigne og maligne tilstander i munnhulen
Kl. 13.15 – 14.00
 Revmatologiske tilstander i munnhule
 Allergiske tilstander i munnhule
Kl. 14.00 - 14.45
 Gastroenterologiske tilstander i munnhule
 Hematologiske tilstander i munnhule
Dermatologiske tilstander i munnhulen
 Lichen ruber planus – Oral lichen planus
 Benign slimhinnepemfigoid
 Pemfigus
Oral lichen planus
Klinikk OLP
 Retikulær
 Papillomatøs
 Plakk
Hvite lesjoner
 Erytematøs
 Erosiv / Ulcerativ
 Bulløs
Røde lesjoner
Oral lichen planus Klinikk
Foto Frid
Hvitlige retikulære Whickhams striae
med erythem perifert i buccalslimhinne
Foto Sandlund-Hamen
Plakk-lichen på tunge med ulcerøse
lesjoner
Oral lichen planus Histopatologi
Hyperkeratose
 Hyperkeratosis
 Achantosis: fortykket stratum
spinosum
 Apoptose i basalcellelagret:
Apoptose og
vakualisering i
basalcellemembranet
Lymfocyttinfiltrasjon
subepitelialt
programmert celledød, T-celler
subepitelialt vandrer opp til
basalcellene
 Immunofluoroscens:
fibrinutfelling i basalmembranet,
evt. komplementfaktorer og
immunoglobuliner
 Subepitelialt bandformet
inflammatorisk infiltrat
Oral lichen planus Diagnostikk
 Forekommer overalt i munnslimhinne (Lichenoid
kontaktreaksjon - topografisk lokalisert til
fyllingsmaterialer)
 Histopatologisk er OLP, Lichenoid kontaktreaksjon, Graft
Versus Host reaction lik, men biopsi taes for å utelukke
andre mucosale forandringer (Ta langt fra marginal
gingiva så ikke ”uspesifikk kronisk inflammsjon”)
Oral lichen planus Etiologi
 Autoreaktive T-lymfocytter: fosterstadiet (reagerer på kroppsegne
substanser)
 Seleksjon i Thymus
 Kan slinke ut i kroppen men blokkeres
 Hvis blokkaden brytes (stress, infeksjon)
OLP
Oral lichen planus Prevalens
 1-2,2% (svensk populasjon)
 50% av de med kutan Lichen Planus har også OLP
 75% av de med OLP har kutane lesjoner
 Middelalder: 50 år
 60% kvinner
Oral lichen planus Symptomatisk behandling
 Forbedre oral hygiene
 Utskiftning av amalgamfyllinger dersom kontaktlesjoner
 Lokale steroider
 Kontroller
NB! Plakk-lichen; biopsi og seponering røyking!
KASUISTIKK: KVINNE 71 ÅR - OLP
Foto Sandlund-Hamen
Foto Sandlund-Hamen
Foto Sandlund-Hamen
Foto Sandlund-Hamen
KASUISTIKK: KVINNE 71 ÅR - OLP
 Over et år ”svie og sår i munn” (tunge, kjevekam, gane)
 Munntørr, tørr i øyne og hud
Tiltak:
 Biopsi
 Beh: Lokal steroid Clobetasol propionat munnskylling + Mycostatin
antimykotisk munnskylling 6 uker
Middels respons
 Henvist til hudlege
 Blodprøver: Positiv ANA, SSA 168, lavt stoffskifte
 Epikutantest: utelukke kontaktallergi
 Videre henvisning revmatologisk avdeling (misstanke Sjøgrens)
Pemfigus vulgaris
 Autoimmun hudsykdom som
debuterer med vesikler i munnhule
 Histopatologi: Intraepitelial bullae
med akantolys (=keratinocyttene
løsner fra hverandre). IgGantistoffer.
 Diagnostikk: Biopsi med
immunofluorescens
Foto: Internett
 Behandling: Systemisk kortison
(Prednisolon 100mg daglig) +
immunsupressivum (Imurel)
 Førr dødlig utgang
Foto: Internett
Benign slimhinnepemfigoid
Foto: Internett

Sjelden autoimmun slimhinne- og hudsykdommene hvor deskvamativ gingivitt opptrer.

Utslag (arrdannelse) på slimhinner i konjunktiva, strupe, øvre luftveier,rektum og genitalia.

Det kan gå år med bedring og forverring før
sykdommen på en måte «brenner ut».

Man har etter hvert god oversikt over hvilke antigener innen basalmembranen som reagerer
med hvilke typer antistoffer ved pemfigoid.

Karakteristisk at blærene oppstår ved at hele epitelvevet løsner fra det underliggende
bindevevet (subepitelialt – Nikolskys tegn). Dette til forskjell fra den svært alvorlige
lidelsen pemfigus vulgaris, der oppløsningen og blæredannelsen skjer intraepitelialt
(akantolyse).

Den såkalte bulløse pemfigoid, som likner slimhinnepemfigoid, opptrer alt overveiende på
hud og er altså ikke så aktuell som forklaringsmodell for deskvamativ gingivitt.

Behandling: Systemisk kortison-behandling Prednisolon 60mg 4-6 uker, deretter 5-7,5mg,
evt Imurel (immunsuppressivum) eller Embrel (TNF-alfa-blokker)
Legemiddelsreaksjon – Erythema multiforme
 Overfølsomhetsreaksjon eller
allergisk reaksjon etter infeksjoner
eller bruk av enkelte medikamenter
Erythema multiforme minor
 80%: hudforandringer
Erythema multiforme major
 20%: hud og slimhinner
Steven-Johnsons syndrom


Variant av Erythema multiforme major
Utslett på hud og slimhinner
(munnhule, øyne, endetarmsåpning,
kjønnsorganer og luftveier)
Toxisk epidermal nekrolyse
Foto:Internett
Sentral oppklaring med rød ring rundt
(fotsåler, håndflater, slimhinner)
Legemiddelsreaksjon – Erythema multiforme
Årsak:
 Utbrudd herps simplex virus (50%)
 Infeksjon mykoplasma, streptokokker, sopp
 Steven Johnson: medikamenter (acetylsalisylsyre, penicillin, epilepsimedisiner, vanndrivende midler, antipsykotika)
Behandling:
 Årsak (infeksjon, forebygge virus-utbrudd, seponere medikament)
 Lokal kortison-behandling
Forløp:
 I de fleste fall: 2-4 uker
 Steven Johnson: Forandringer indre organer, ved stort hudtap; brannskadeavdelingen, komplikasjoner i hjerte, nyrer, øye, lunge
Kasuistikk Steven Johnsons syndrom
 Mann 34 år
 Innlagt hud-avd ved 3 tilfelden pga
erythema multiforme på hud med
blemmer på hud og i munnhule,
allmenpåvirkning, feber:
 Utløsende faktor: Paracet?
 Behandling: Innleggelse UNN,
seponering Paracet, systemisk
kortison-beh, lokal-beh Klobetasolpropionat + Mycostatin 6 uker
FotoFoto:
Frid Frid
Før lokalbehandling med Klobetasol-propionat
Foto: Frid
4 uker med lokal-behandling
Benigne og maligne tilstander i munnhulen
 Neoplasmer
 Orale precanceroser
 Burning mouth syndrom
 Lingua geografica
 Reaktive nydannelser
Benigne neoplasmer
 Papillom
 Fibrom
 Lipom
 Hemangiom
 Pigmenteringer
Benigne neoplasmer
PAPILLOM
 HPV-virus
 Vanlig i bløte ganen
Histopatologi
 Proliferasjon av plateepitel
(blomkål) med keratinisering
Foto:Internett
Tiltak
 Excisjonsbiopsi
Foto:Internett
Benigne neoplasmer
FIBROM
Lokalisasjon
 Overallt i oral mucosa
Histopatologi
 Fibrøst bindevev, stilket eller
bredbaset
Foto:Internett
Tiltak
 Excisjonsbiopsi
 Vanligen traumatisk årsak
( protese-gnag) – korrigere protese
Benigne neoplasmer
LIPOM
 Tumor av fettvev, bredbaset,
gul farge med kartegning
 Tunge, omslagsfold okj,
munngulv
Tiltak:
 Kirurgisk ekstirpasjon
Foto: Internett
Benigne neoplasmer
Hemangiom
 Kapillære
 Kavernøse
Diagnostikk
 Tømmer seg ved trykk – blekner
Behandling
 Kun kirurgi dersom kosmetisk
problem (leppene) eller risiko for
ruptur foreligger: CO2-laser eller
scalpell
Foto:Internett
Varicer under tungen, utvidede vener
Benigne neoplasmer
Pigmenteringer
Orale nevi
 Sjeldne ( 0,1%)
Foto:Frid
 Pubertet, graviditet, systemisk kortison-behandling, human vekstfaktor, sol,
vesikulobulløse lidelser
Tiltak
 Excisjonsbiopsi dersom vanskelig å kontrollere (for eksempel ganen) samt
differentiere fra et malignt melanom
Differential diagnose
 Amalgamtatovering (gingiva, alveolærkam, buccal mucosa): ingen
beh om melaninpigmentert neoplasme kan eksluderes
 Melanotisk makel Kvinner, rund glatt grå-blå makel på leppen, gingiva,
buccal mucosa eller harde gane: Biopsi
 Vaskulære forandringer: hemangiom, lymfangiom, varicer:
behandling kun om risiko for ruptur eller kosmetsisk grunn
Benigne neoplasmer
Melaninpigmenterte orale manifestasjoner ved systemsykdommer
 Addisons sykdom
 Peutz-Jeghers syndrom
 Pigmenteringer knyttet til rase
Ofte diffust eller flekkvist distribuert og kan som regel lett differensieres
klinisk
Maligne neoplasmer i munnhule
Risiko
 Alder, alkohol, tobakk
 2% av alle maligne tumores i Skandinavia
Plateepitelcarcinom:
 vanligst i munnhulen ( lepper, tunge,
buccalslimhinne, munngulv)
 Leppecancer vanligere hos menn enn kvinner
 Sentralt smerteløst fibrinbelagt sår med
hyperplastiske oppdriven kanter forankret til
underlaget
 Exofytiske varianter; verrucøst carcinom
(pappillomatøs struktur)
 Ulcerøse varianter: større tendens til å
metastasere og dårligere prognose enn de
verrucøse
Ved misstanke cancer
 Henvisning til nermeste spesialist
(oralkirurg) – sår som ikke gror på 2 uker
Foto:Internett
Reaktive nydannelser
Irritasjonshyperplasier
 Små: tillpassning protese (slipe,
rebasere)
 Store: evt kirurgi
Protesegnag
Flabby Ridge (crista flaccida)
 Mobil overkjevefront og tuberpartier (tykk fibrøs slimhinne)
 Helprotese overkjeve, resttannsett
underkjevefront
 Evt kirurgi + rebasering protese
Foto:Internett
Gnag i underleppen fra skarp fylling.
Munntørr.
Orale precanceroser
 Leukoplaki
 Erythroplaki
 Lichen Planus
Orale precanceroser
 Leukoplaki: ”Hvit flekk som
ikke kan diagnostiseres til
annen tilstand”
 Eldre tobakksbrukere, alkohol
(munngulv)
 Soppinfeksjon: dannelse av
nitrosaminer – risiko
malignisering?
 Predisponering cancer: Leppe,
tunge, munnhulegulv (spesiellt
om røde innslag)
Foto:Internett
Orale precanceroser
Histopatologisk gradering leukoplaki:
1.
2.
3.
4.
Hyperkeratosis, epitel-hyperplasi
Mild / Moderat / avansert dysplasi
Carcinoma in situ
Invasivt carcinom
Orale precanceroser
 Erytroplaki: Rød flekk som
ikke kan diagnostiseres til
annen tilstand
 Vanlig med dysplasi i epitelet
 Mer sjeldent
Tiltak:
 Seponering røyking
 Biopsi
 Individuell oppfølging (3.mnd
første året)
Foto:Frid
Erythroplaki i buccal-mucosa
Orale precanceroser
Lichen Planus:
 Precancerøs?
 Dersom kontakt med
fyllingsmateriale; ”lichenoid
kontakt-reaksjon”
Tiltak:
 Biopsi
 Antimykotisk +
antiinflammatorisk behandling
 Kirurgi
 Psykologi? Terapeut?
Foto:Frid
Burning mouth syndrom

Kronisk brennende smerter, prikking,
nummenhet, tap av smak, metallsmak i
munnen (tunge, tannkjøtt, lepper, innsiden av
kinn, ganen)
Årsak:
 Xerostomi (medisiner osv)
 Sopp, Lingua geografica, OLP
 Angst, depresjon
 Ernæringsmangel ( jern, zink, folat, vit-B1,
vit-B9, vit-B2, vit-B6, vit-B12)
 Proteser (gnag, irritasjon i slimhinner)
 Nervefortsyrrelser (smak- og smerte i tungen)
 Allergier / reaksjoner mat, fargestoffer
 Refluks magesyre
 Medisiner (ACE-hemmere mot høgt
blodtrykk,
 Bruxisme (tungepress, tanngnissling)
 Endokrine lidelser (diabetes, hypothyreose)
 Hormonell ubalanse ( overgangsalder)
 Overbruk av munnskylle-middel osv
Burning mouth syndrom
Utredning hos lege / tannlege:
 Blodprøve (glucos, stoffskifte,





vitamin-mangel, immunfunksjon)
Oral prøve; sopp, bakterier, virus
MR / CT
Allergitest (mat, protese-materiale)
Salivasekresjonstest
Reflux-test
Burning mouth syndrom
Behandling:
 Antimykotisk medisinering






B vitaminer
Mykplast-skinne om tungepress
Saliva stimulerende midler
Munnskyllevann
Kognitiv terapi
Antidepressiva
 Capsaicin, (smertestillande stoff fra Chili-pepper)
 Klonopin - muskelrelaxantia
 Alpha-lipoic syre, sterk antioxidant (endogen produksjon)
Lingua Geografica og fissurata
 Papillatrofi av papilla filiformis
– rød sone med hvitlig
begrensning som migrerer
 Evt symptomer; brennende
følelse, spesiellt ved spising
(ffa eldre)
Beh: Pensling salisylsyre + alkohol
(evt C-vitamin til eldre)
Foto:Internett
 Evt i kombinasjon med Lingua
Fissurata: Ved symptomer
rengjøring av tungen med
vannstoffperoxyd
Foto:Internett
Lingua Villosa
 Forlengelse av tungepapiller
med belegg
 Eldre: redusert motilitet og
rengjøring, røyking
Beh: Børsting tungen med
vann-oppløsning med
pimpestein
Foto:Internett
LUNSJ?
Revmatologiske tilstander i munnhule
 SLE
 Bechets syndrom
Lupus Erythematosis




Kronisk autoimmun revmatisk
sykdom
Antistoffer i blod
Følsomme for lys
Mer smertsomme og candidainfisert enn ved OLP
1.
2.
DLE
SLE

Orale ulcerasjoner i harde gane
og marginal gingiva (”marginal
gingivitt”)
SLE (systemisk LE)
 Kronisk autoimmun revmatisk
sykdom som rammer flere
organer (hud, ledd, nyrer,
hjerte, blod, hjerne)
 Antistoffer i blod
 Sykdomsfølelse
 Oralt: Fibrinbelagte sår
Beh:
 Kortison + cytostatika
 Evt excisjon, kryokirurgi ved
orale lesjoner
Lupus Erythematosis
DLE (discoid LE)
 Soleksponerte hudområder
(ansikt, hender)
 ”Sommerfugel-erythem” i
ansikt, hudatrofier med keratindannelse
 Evt utvikling til SLE
 Oralt: Lichen-lignende lesjoner
med hvitae stria perifert og
erythem sentralt, hvite plakk
med sentrale ulcerasjoner
Foto:Internett
Bechets syndrom
•
Systemsykdom som angriper mange ulike organer (mage-tarm,
ledd, CNS, øyne, lunger og hud)
•
Residiverende aftøse sår oralt og genitalt
•
CNS- og øyeaffeksjonene kan være alvorlige
•
Ukjent etiologi: Autoimmun vaskulitt, HLA-B51- relaterte
individer som del av leukocytoklastiske sykdommer
•
Behandling: Systemisk kortikosteroider, cyclofosfamid,
azathioprin, ciclosporin, colchicine
•
Kan gå i komplett remisjon
Kvinne 25 år
Multiple sår:
recidiverende
orale ulcerasjoner
Ernæringsproblemer
Foto:Herlofsen
Hudforandringer:
erythema nodosum
Leddsmerter:
seronegativ
artritt
Foto:Herlofsen
Foto:Herlofsen
3 uker etter behandling
“Norsk behandling av RAU”
•
Natriumlaurylsulfatfri tannkrem
(Zendium/YOTUEL pharma med Vit
B5)
•
Tetracyklinskylling Reduserer smerte
og graden av sår, men synes ikke å
påvirke recidivtendensen. obs!
Candidose (skyll med vann)
•
Steroider - lokalt/systemisk
(astma-allergi-salve/spray)
35
30
25
20
LV
Urter
Placebo
15
10
5
•
Vitamintilskudd/LongoVital?
•
Xylocain gel/Andolex
Klorhexidin/Nelex(Negatol)?
•
Triclosan
0
Dag -60-0
Dag 0-60
Dag 60-120
Kolseth I, Herlofson BB et al, Oral Diseases,
in press
(Skaare A, Eide G, Herlofson BB, Barkvoll P. J Clin Periodontol 1996; 23: 11001103). (Skaare A, Herlofson BB, Barkvoll P. J Clin Periodontol 1996; 23: 778-781).
TETRACYCLINSKYLLING
Innholdet i 1 kapsel løses i 15ml
vann. (Skriv ut no 16)
Skyll munnen 3-4 ggr dg i 1 min,
max 4 dager.
Skyll munnen med vann til slutt.
(OBS! erosjoner og candidose)
No 16
XYLOCAIN GEL/ANDOLEX
(Bedøvende midler)
Påsmøres m/Q-tip før mat
Munnskyll 5ml ev. hver 2 time
Allergiske reaksjoner i munnhule
 Overfølsomhetsreaksjoner
 Celiaki
Overfølsomhetsreaksjoner
Mulige allergener

Amalgam fyllinger: kvikksølv (45-60%) og ofte gull, palladium, og platinum.
Metall- og ammoniated mercury er vanlige sensibiliserings-komponenter.

Metall i proteser kan utskille nikkel, spesielt ved korrosjon eller ved mangelful
konstruksjon. Nikkel forekommer også ved kjeveortopedisk behandling, bro- og
kron konstruksjoner

Antimikrobielle midler (eg, chlorhexidine, quaternary ammonium compounds)

Dental sement: pulpa kanaler, eugenol, balsam of Peru, og colophony

Orale allergier fra akrylater er sjeldne. Akrylat sensibilisering er vanlig hos
tannleger og tanntekniker.

Mat

Medisiner
Overfølsomhets-reaksjoner
Toxiske reaksjoner
 ”Direkte påvirkning av
slimhinnen” (stoff-konsentrasjon)
 Ingredienser i tannkrem
(natriumlaurylsulfat: epiteldeskvamasjon), munnskyllinger, og
tannpoleringsmidler (sjeldent)
 Komponenter i avtrykksmateriell
Type 1-reaksjon
 Raskt innsettende allergisk
reaksjon, anafylaktisk reaksjon
 Allergisk rhinitt, urtikaria
 IgE-antistoff binder til mastceller
som utskiller histamin; kardilatasjon (rodnad, ødem)
 Dentale materialer sjeldent
(fissurforsegling, bonding av
kjeveortopedisk apparatur):
 Lokale eller generelle rodnader, sår
 Tiltak: Fjerne materialet, steroid-
salve på lesjon, allergologutredning
Overfølsomhets-reaksjoner
Type 4-reaksjoner

Forsinket overfølsomhets-reaksjon

Eks. tuberkulin-reaksjon, kontakteksem
1.
2.
3.
Vanligste reaksjonen i munnhulen: Rodnad i kontakt med fyllingsmaterialet, akrylat-protesen (akrylat-monomer)
Lichenoid kontakt-reaksjon: amalgam-fyllinger
Papulær lichenoid reaksjon: lepper – kompositt / plast materiale
Tiltak: Utskiftning materiale
Overfølsomhetsreaksjoner KONTAKTALLERGI
EPIKUTANTEST – indikasjoner (type-4-reaksjoner):
 Kontaktreaksjoner eller lichenoide reaksjoner i topografisk relasjon til
tannrestaurering.
 Utbrudd av eksem i forbindelse med tannlegebehandling, der annen etiologi ikke
er påviselig.
 Klinisk begrunnet misstanke om kontaktallergi mot en substans som planlegges
brukt i tannlegebehandling.
Gjerdet NR, Morken T. Epikutantesting ved mistenkte pasientreaksjoner mot
odontologiske materialer. Nor Tannlegeforen Tid 2002;112:380-383.
Overfølsomhetsreaksjoner
Bidrag til tannbehandling

Foketrygdlovens §5.22

Topografisk lesjon: Dokumentasjon fra tannlegen før / etter bytte

Blankett til søknaden IA 05-22.10

90% av det som overstiger 1500:- (Helsedepartementets takster)

Ikke nødvendig med epikutantest ved topografiske lesjoner

Erklæring fra lege at lesjonen ikke skyldes bakenforliggende sykdom

Fjernreaksjoner: Erklæring fra hudlege for bidrag

Epikutantesting: Fastlegen (ikke tnl) henviser til hudlege
Overfølsomhetsreaksjoner
Patofysiologi
Den orale mucosa er relativt resistent mot irritanter og
allergener grunnet følgende anatomiske og fysiologiske
faktorer:
 Høy vaskualisering / absorpsjon: forhindrer langvarig kontakt
med allergener
 Lav densitet av Langerhans celler og T lymfocytter
 Utskilling av irritanter og allergener gjennom saliva som også
buffrer alkaline komponenter
Overfølsomhetsreaksjoner
Intraorale reaksjoner (subjektive)








“Burning mouth
syndrom”
Smerte
Paresthesia
Nummenhet
Dårlig smaksensasjon
Hypersalivasjon
Perioral kløe
Xerostomia
Intraorale reaksjoner (objektive)
- Lichenoide reaksjoner
- Ulcerasjoner / vesikler
- Ødem
- Erythem
- Atrofi
Overfølsomhetsreaksjoner
Incidens
 I Europa, 0.01% av populasjonen har
orale symptomer relatert til dentale
materialer.
 Lapp-test identifierer kontakt allergi i
kun 10% av disse pasienter.
Foto:Internett
 Allergiske reaksjoner er vanligen
intraorale (68%), og ansvarlige
materialer er ofte latex, metaller,
resiner, og hygiene produkter
Foto: Internett
Overfølsomhetsreaksjoner
Behandlingsprocedyrer
 Serologi: In vitro tester, som radioallergosorbent test (RAST),
for spesifikk immunoglobulin E ved mat og latex allergi. Disse
tester kan bekrefte sensitivitet og etablere grad av allergi.
 Lapp testing er verdifull for å skille irritasjoner fra allergiske
reaksjoner (evt falsk positiv svar). Avlesing først etter 10 dager
er anbefalt pga reaksjoner mot gull, palladium, og
kvikksølvsalter kan være forsinket (type 4 reaksjon).
Overfølsomhetsreaksjoner
Behandlingsprocedyrer forts.
•
Fjerning av etiologisk faktor er viktig (grundig undersøkelse
om relevans før skifte av dental metall)
•
Skifte av fyllinger / restorasjoner gir ikke altid fullstendig
resolusjon av symptomer, iblandt tiltross for positiv lapptest
mot kvikksølv eller andre dentale komponenter (skifte
anbefales ved kontaktlesjoner til dentale restorasjoner,
spesiellt lokaliserte lichenoide reaksjoner).
•
Systemiske steroider er sjeldent nødvendig.
•
Intraorale topikale steroider ved avanserte kasus
Overfølsomhetsreaksjoner
- mat
Celiaki (gluten-allergi)

Dermatitis herpetiformis: en ikke
uvanlig autoimmun sykdom – vanligen
forbundet med glutensensitiv enteropati
(cøliaki) - tarmsykdom.



Voksne i alle aldersgrupper.
Patogenesen er ukjent.
Hudforandringene domineres typisk av
regionalt utbredte, grupperte, ofte intenst
kløende vesikler og blemmer.

Hos 0–70 % av pasientene utvikles det
etter hvert erosjoner i munnslimhinnen.
Histologiske prøver og
immunfluorescens-undersøkelse viser
typiske funn.



Dapson og glutenfri diett er viktigste
behandlingstiltak.
Prognosen er god.
 Diarre, obstipasjon
 Aften
 Sår tunge
 Anemi - jernmangel
Foto:Internett
Gastroenterologiske tilstander
 Mb Crohn
 Ulcerøs colitt
 Mangeltilstander
Gastroenterologiske tilstander
Mb Crohn
 Kronisk inflammatorisk
tarmsykdom – affiserer hele
fordøyelses-kanalen fra munnhule
til anus; fibrose og stenose av tarm
Orale funn
 Perioralt erythem
 Hevelse av lepper
 Brosteinslignende granulom i
vestibulum
 Hyperplastisk gingivitt
 After
Tiltak: Biopsi, Mesalazin, evt steroidsalve ved sår intraoralt
Foto:Internett
Gastroenterologiske tilstander
Ulcerøs colitt
 Inflammatorisk tarmsykdom
(endetarm og tykktarm)
 Diarre, magesmerter, feber,
vekttap, tretthet, feber (hud,
ledd, øye)
Orale funn
 After
 Beh: Steroider, Mesalazin,
kirurgi
Mangeltilstander
Jern, Vit-B12, Folsyre:
 After
 Sopp-infeksjon
Hematologiske tilstander i munnhulen
 Immunosuppresjon
 Opportunistiske virusinfeksjoner
 Opportunistiske soppinfeksjoner
Hematologiske tilstander i munnhulen
Immunosuppresjon
 økt infeksjonsrisiko
 Ekv HIV / AIDS
Predisponerende faktorer
 T4-lymfocytter CD4+ celler < 200/μl
 Plasma HIV-RNA nivåer > 3000 kopier/mL
 Xerostomia
Immunosuppresjon ved HIV / AIDS
Opportunistiske virus- og sopp-infeksjoner samt andre orale
manifestasjoner ved HIV / AIDS (finnes normalt i kroppen
men ved intakt immunforsvar ikke gir sykdom)
 Xerostomia
 Candidasis
 Oral hårig leukoplaki
 Periodontal sykdom (lineært gingivalt erythem, ANUG)
 Kaposi’s sarcom
 HPV-vorter
 Ulcerative lesjoner (HPV-ulcerasjoner, RAS, neutropeni-ulcerasjoner)
Immunosuppresjon ved HIV / AIDS
Xerostomia
 Medisiner
 Økning av CD8+ celler i
de store salivakjertlene
(endring av saliva kvalitet
og kvantitet)
 Kariesutvikling
Foto:Internett
Immunosuppresjon ved HIV / AIDS
Candidasis
Angulær cheilitt


Uni- eller bilateralt
Forekommer også blant protesebærere
med lav bitthøyde (saliva som renner),
jern- B-vitamin mangel
 Sekundær-infeksjon: candida,
stafylokokker
Beh:
 Nye proteser / rebasering
 Antimykotisk beh: Mycostatinskylling / Fungizone sugetabletter +
lokal salve Mycostain / Daktar krem x 4
i 4 uker
 Evt i tilleg Fucidin-salve x 4 i 2-3 uker
Foto:Internett
NB! Nystatin munnskylling (Mycostatin®) inneholder 50% sukker, bruk fluor i
tillegg). Viktig å kontinuere behandling 2 uker etter symptomfrihet. (Dr.
David A.Reznik)
Immunosuppresjon ved HIV / AIDS
Candidasis
Erythematøs candida
 Symptomer!
 Rodnad på tungen
 ”Antibiotic sore tounge”
 Evt i kombinasjon med
akutt pseudomembranøs
candidose
Foto:Internett
Immunosuppresjon ved HIV / AIDS
Candidasis
Pseudomembranøs candida
 ”Torsk”
 HIV, små barn, cytostatika,
kortikosteroider (nedsatt
immunforsvar)
 Hvitlige lesjoner som kan
skrapes bort, erythematøs
blødende overflate under
Foto:Internett
(små barn: 3-4 uker, spontan
remisjon, evt skylle Farris)
Immunosuppresjon ved HIV / AIDS
Oral hårig leukoplaki
 Epstein-Barr virus
 Lateralt tungerender –
ikke avskrapbart
 Asymptomatisk – kun
behandling hvis kosmetisk
problem
Foto:Frid
Foto Frid
Immunosuppresjon ved HIV / AIDS
Lineært gingivalt
Erythem
 Blødning / smerter
 Både festet og ikke festet
gingiva (petechier)
 Subgingival Candida
species?
 Beh: proffesjonell scaling,
Corsodyl-skylling 2
ggr/dag 14 dager, økt OH
Foto:Internett
Immunosuppresjon ved HIV / AIDS
ANUG
 Nekrotserende gingivitt: tap
gingiva
 Nekrotiserende periodontitt: tap
ben (avansert immunosuppresjon)
 Smerte, tanntap, blødning, foeter
ex ore, nekrotiske papiller, rask
progresjon ben- og bløtvevtap
 Beh: scaling, excisjon nekrotisk
vev, Corsodyl, antibiotika
(Metronidazol, Clindamycin,
Amoxicillin), analgetika, nutrisjon,
utelukke andre immunosuppresive
oppotunistiske infeksjoner
Foto:Internett
Immunosuppresjon ved HIV / AIDS
Kaposi’s sarcom
 Malign kar-tumor
 HHV8
 Maculær, nodulær, ulcerert, rødlile, mørkere farge med tiden
 Symptomer sekundært til traume
og infeksjon
 Beh: Lokale inj med kjemoterapi
eller kirurgisk fjerning, OH!,
systemisk kjemoterapi dersom
intraorale og ekstraorale lesjoner
Foto:Internett
Immunosuppresjon ved HIV / AIDS
HPV-Orale vorter
 Økt incidens
 Beh:kirurgi, laser,
kryokirurgi
 Recidiv!
 Eksterne lesjoner: 5-fluorourourail
(NB!Hyperpigmentering hos
afroamerikanere)
Foto:Internett
Immunosuppresjon ved HIV / AIDS
Ulcerative sykdomer
HSV
 Vesikler som går sammen og
ruptuerer (smertefullt)
 Misstenk HIV hvis vesikler på
festet slimhinne
 Beh: spontan restituisjon,
aciclovir
Foto:Internett
Immunosuppresjon ved HIV / AIDS
Aftøse ulcerasjoner
 Ikke-keratinisert slimhinne
 Ukjent etiologi
 Rød inflammasjonshalo og
fibrindekket sår – smertefullt!
 Dursjon: lenger enn normalt 714 dager
 Beh: Lokale steroider 3 ggr/dag
alt. Systemiske steroider
(prednisolon)
Immunosuppresjon ved HIV / AIDS
Neutropeni ulcerasjoner
 Smertefullt!
 Både keratinisert og ikke
keratinisert slimhinne
 <800/μL granulocytter
 Beh: granulocytt-kolonistimulerende faktor før lokal eller
systemisk steroid-behandling
Smerte ved ulcerative lesjoner
 Lokal anestetika eller systemisk
analgetika
 Benzocain-skylling?
 Skylling med:
polyvinylpyrrolidone,
hyaluronsyre, glycyrrhetinsyre?
Foto:Frid
Foto
Frid
Immunosuppresjon ved HIV / AIDS
Bruk av antiretrovirale midler
 Reduksjon orale lesjoner fra 47,6% til 37,5% (Patton et al 2000)
 Reduksjon incidens: candida, Kaposi’s sarcom, oral hårig leukoplaki,
ANUG
 Økning incidens salivakjertelsykdomer, orale vårter, dental karies
 Uforandret incidens orale ulcerasjoner
Opportunisitiske soppinfeksjoner
Primær / Kronisk oral candidose
 Pseudomembranøs candidose
 Erythematøs candidose
 Kronisk Hyperplastisk candidose ( Nodulær, plakk-lignende:ganen)
Candida-assosierte lesjoner
 Protesestomatitt
 Angulær cheilitt
 Median rhomboid glossitt
Keratiniserte lesjoner med sekundær infeksjon candida
 Leukoplaki
 Lichen Planus (lichenoid reaksjon)
 Lupus Erythematosis
Svekket immunforsvar:
HIV / AIDS
Cytostatika
Kortikosteroider
Sekundære orale candidoser
 Orale manifestasjoner av systemisk mukocutan candidos
 Genetisk betinget vanligen
Opportunisitiske soppinfeksjoner
Behandling:
 Rengjøring proteser: corsodyl, evt mykbasrebasering
 Antimykotisk terapi: Fungizone sugetabletter x 4 i 4-6 uker,
Mycostatin mikstur 1ml x 4 i 6 uker
 Daktar krem (munnvik osv)
 Klorhexidin (Corsodyl)
 Systemisk antimykotisk terapi: Diflucan 50-100mg /dag 3-4 uker. Ved
langvarig symptomgivende oral candidose (nedsatt immunforsvar,
sekundære orale candidoser)
TAKK FOR MEG!
REFERANSER
 www.Internetmedicin.se
 Ambjørnsen, Axell. Oral medisin og eldre. Tandlækartidningen Årg





93 Nr 2, 2001.
Frid P, Larsen TE, Bjørnland T, Ragne A, Koppang HS.
Blue nevus of the oral mucosa –a case report
Nor Tannlegeforen Tid 2006; 116: 282–4.
Gjerdet NR, Morken T. Epikutantesting ved mistenkte
pasientreaksjoner mot odontologiske materialer. Nor Tannlegeforen
Tid 2002;112:380-383.
Munnslimhinneforandringer, klinikk og behandling. Axell T. 1996
Gothia.
Sykdommer som affiserer hud og munnslimhinne. D. Sollesnes
Holsen, A-C Johannesen. Tidsskr Nor Lægeforen nr. 9, 2006; 126
Perspective – Oral Manifestations. David A.Reznik. Top HIV Med
2005;13(5):143-148.