docAabenraa - Høje Kolstrup Skole
download 
Report Transcription
Aabenraa - Høje Kolstrup Skole
Medlemsorientering for Praktiserende Tandlægers Organisation 1 / 2010 Forsikring mod tandbehandling 4 Behandlingsplanlægningen: Nye principper 8 Tandlægen i mediemøllen 12 Holdningskonstruktioner 18 Vejledning om kliniktøj 26 P r a k t i s e r e n d e TAND L Æ G ER 1 / 1 0 Tandlægestanden - en uddøende race? Indhold I følge den ny reviderede Tandplejeprognose - Personale i tandplejen i Danmark 2007-2025 som Sundhedsstyrelsen netop har udgivet - er svaret et rungende JA. Forsikring mod tandbehandling...........................4 Prognosen omfatter en udbudsprognose for tandlæger, specialtandlæger, tandplejere og kliniske tandteknikere i perioden 2007-2025 samt en beskrivelse af behovet for disse personalegrupper i årene frem mod 2025. Det fremgår heraf, at udbuddet at tandlæger i årene op til 2007 har holdt sig nogenlunde konstant, men der vil, især i de kommende nærmeste år, blive en afgang fra faget på ca. 1000 tandlæger, der primært skyldes pensionering af de store årgange. Aftryk der gør indtryk Ved ren opgaveglidning fra tandlæge til tandplejer, idet man kategoriserer den overvejende del af de fremtidige opgaver som lavteknologiske med baggrund i den forøgede generelle tandsundhed. 20.995,- Pris kr. Pr. deltager i delt dobbeltværelse Ekskl. evt. tilslutning fra provinsen. Enkeltværelsestillæg kr. 3.000,Prisen inkluderer alle udflugter og måltider undtagen frokost den 21. oktober. Drikkevarer er ikke inkluderet. Man erkender i rapporten, at tyngden af behandlinger i årene fremover vil ligge i den ældre del af befolkningen, men det synes åbenbart, at man helt bevidst forbigår, at netop behandling og ikke mindst diagnostik i denne del af livscyklus er langt mere kompliceret i den ældre og ikke mindst den geriatriske patient. Med det kompleks af aldersforandringer, den helbredstilstand og de sygdomme et langt livs risici indebærer, hører en udredning af disse forhold så bestemt ikke under den lavteknologiske diagnose. At man som politisk mål nu yderligere har, at disse patienter ikke længere skal kunne søge deres behandler indenfor den nærradius, man indtil nu har haft, er kun for politikere at forstå. Og for en gammel practicus på vej mod pensionsalderen er udsigten til tilskud til pensionen alene at finde ved salg til tandplejere i fremtiden. Om dette så er fremskridt for patienterne er op til den enkelte at vurdere. HC dental Jernbanegade 21A 9000 Aalborg Tlf. 98 16 77 55 [email protected] dentolab Ll. Sct. Mikkels Gade 4 8800 Viborg Tlf. 86 62 99 54 [email protected] ar dental Allégade 47 5100 Odense C Tlf. 66 19 31 61 www.ar-dental.dk rastow dentallaboratorium Nørgaardsvej 26 2800 Kongens Lyngby Tlf. 45 88 16 00 www.rastowdental.dk Nordenta A/S · Nydamsvej 8 · 8362 Hørning · Tlf. 8768 1611 · www.nordenta.dk Lønsomhed på klinikken....................................14 Holdningskonstruktioner...................................18 Tilskud til kræftpatienter....................................22 Vejledning om klinktøj.......................................26 Facader 2,1+2....................................................28 PTO på Scandefa...............................................28 Man føler dog en vis forpligtelse til, at der sikres et tilstrækkeligt antal tandlæger til at løfte de behandlingsopgaver, der de næste 10-20 år vurderes at ligge hos særligt den ældre del af voksenbefolkningen, og man mener dette opfyldes med et yderligere optag af hele 9 tandlægestuderende. Fokus er på det gode aftryk – vi kigger på aftryksteknik, præparation, farveprøver samt kommunikation mellem tandlæge og laboratorium. Yderligere informationer omkring program og kursernes indhold kan rekvireres på 8768 1611, hvor du også kan tilmelde dig rejsen. Tandlægen i mediemøllen.................................. 12 Denne holdning indtages på trods af usikker viden om, hvorvidt forbedringer i befolkningens tandsundhed, ændring af behandlingsopgaver samt strukturforandringer, med ændring i teamsammensætning og opgaveglidning til følge, vil foregå med samme hastighed som nedgangen i udbuddet af tandlæger. Østen er fuld af indtryk og mystik. Oplev den sammen med gode kollegaer – og få samtidig indsigt i, hvordan du skaber perfekte aftryk til glæde for din tekniker, dig selv og dine patienter. Nordenta og protetik-netværket Protic® udbyder i samarbejde en kursusrejse til Hong Kong og Zsuhai i Kina i efteråret 2010. Kurset finder sted i skolernes efterårsferie i uge 42 (15.-23. oktober 2010). Behandlingsplanlægningen: Ny principper..........8 Kommentar til indlæg........................................24 Og hvorledes vil man så dække dette hul? – rejsekursus til Hong Kong og Kina Vi besøger et laboratorium i Kina, hvor deltagerne får mulighed for at se, hvordan teknikarbejde udføres i Østen. Endelig indeholder turen besøg på en lokal tandlægeskole i Hong Kong – og selvfølgelig masser af spændende udflugter i både Hong Kong og på det kinesiske hovedland. 3 Søren Toxværd Poulsen, formand PTO Praktiserende Tandlægers Organisation Amaliegade 17 • DK-1256 København K Telefon 3312 0020 • Telefax 3313 4220 www.pto.dk • E-mail: [email protected] 21. årgang nr. 1/2010 ISSN 0903-7624 Redaktion: Søren Toxværd Poulsen (ansvh. redaktør) Jens Olav Holm Christensen (fagredaktør) Kaj Oluf Sørensen Karsten P. Larsen Layout Folkmann Design A/S Telefon 3964 5712 www.folkmann-design.com Tryk: Gulmann Grafisk 4 P r a k t i s e r e n d e TAND L Æ G ER 1 / 1 0 P raktiserende T A N D L Æ G E R 1 / 1 0 Forsikring mod tandbehandling TEKST Pernille Kofoed, journalist. Patienter i privat tandlægepraksis tilbydes i løbet af foråret muligheden for at forsikre deres tænder mod udgiften ved tandbehandling. Et nystartet selskab, Dansk Tandforsikring, udbyder således et nyt tandforsikringsprodukt, hvor målgruppen er alle danskere fra 18-65 år. Forsikringen dækker alle former for tandlægemæssige ydelser. Lige fra kontrolbesøg, broer, implantater og kroner til parodontose, rodbehandlinger og tandrensninger. Kosmetiske behandlinger eller tandbehandlinger som følge af ulykker er dog undtaget, da disse typisk vil være dækket af den almindelige ulykkesforsikring. Patienterne kan selv eller i samråd med tandlægen vælge omfanget af den dækningsgrad, der passer den enkelte. Der kan vælges mellem en dækningsgrad på op til 60%, 70% eller 80% af udgifterne til fremtidige tandudgifter. For alle forsikringerne gælder, at der kan udføres behandlinger for op til kr. 40.000 pr. år. Tabel 1: Præmier på tandforsikringen (pr. måned) Dækningsgrad: Aldersinterval Op til 80% Op til 70% 19-29 109kr. 99kr. 79kr. 30-39 129kr. 109kr. 99kr. 40-49 169kr. 149kr. 129kr. 50-59 249kr. 219kr. 189kr. 60+ 289kr. 259kr. 229kr. Op til 60% Inden der kan tegnes en tandforsikring skal patienterne have udfyldt et tandstatusskema, som skal indsendes til Dansk Tandforsikring sammen med et sæt bite-wings (højst 24 måneder gamle) Patienten kan vælge at betale forsikrings præmien årligt, halvårligt, kvartårligt eller månedligt. Se tabel 1. Samarbejdsaftale Dansk Tandforsikring lægger op til at samarbejde med danske tandlæger. De tandlæger, som vælger at indgå en samarbejdsaftale med Dansk Tandforsikring får nogle fordele, i forhold til de tandlæger, der ikke indgår en samarbejdsaftale med Dansk Tandforsikring. For de tandlæger der indgår en samarbejdsaftale, betyder det at de: 1. kan se hvilket beløb deres patienter har til rådighed i forsikringen For de tandlæger, som ikke har en samarbejdsaftale, skal patienten selv at indsende den betalte regning, hvorefter forsikringen refunderer patienten udgifterne til de udførte tandbehandlinger i henhold til Dansk Tandforsikrings gældende erstatningspriser. Erstatningspriser Dansk Tandforsikring har valgt at have sine egne erstatningspriser, som de forskellige behandlinger erstattes efter. Den enkelte tandlæge kan have behandlingspriser, der er lavere eller højere. Såfremt tandlægen har en lavere behandlingspris end Dansk Tandforsikring, er det den lave pris, der ligger til grund for erstatningen. Dansk Tandforsikring arbejder kun sammen med danske tandlæger og yder derfor ikke erstatning til behandlinger udført i udlandet. Tabel 1: Eksempel på erstatningspriser: 2. får mulighed for at udfylde tandstatusskemaer og forsikringsansøgninger online Kroner Kr. 5.800 Plast molar, 2 flader Kr. 1.200 3. får mulighed for kun at afregne patienterne deres egenbetaling og modtage resten af regningsbeløbet direkte fra Dansk Tandforsikring og Rodbehandling pr. kanal Kr. 950 Lokalbedøvelse Kr. 250 4. får mulighed for elektroniske forhåndsgodkendelser af tilskud fra Dansk Tandforsikring på komplicerede behandlinger (der skal normalt ikke ansøges om godkendelser til nogen former for behandlinger) Implantat (incl. abutm. og krone) Kr. 19.500 På www.dansktandforsikring.dk under fanebladet ”Tandforsikring” kan alle erstatningspriser ses. 5 6 P raktiserende T A N D L Æ G E R 1 / 1 0 Forsikring mod tandbehandling... Hvem kan tegne en forsikring? Dansk Tandforsikring vurderer, at størstedelen af tandlægernes patienter vil kunne tegne en tandforsikring. - Der vil dog være patienter, hvis orale tilstand ikke muliggør en forsikring af tænderne. Det kan f.eks. være patienter med total tandløshed, patienter med ekstremt dårlig mundhygiejne eller patienter med vanskelige bidforhold (ekstremt dybt bid), siger en af stifterne Denis Lewinsky. - I andre situationer kan Dansk Tandforsikring vælge at undtage et eller flere områder af munden (manglende tænder, ubehandlet vertikalt knoglesvind, bruxister, dybt bid i fronten samt stærkt slid) fra forsikringen og yde dækning på den resterende del, fortsætter han. Tandstatusskemaet og bite-wings fra den enkelte patient vil ligge til grund for disse evalueringer. En forudsætning for at kunne tegne en forsikring er, at der på tegningstidspunktet ikke er behandlingskrævende områder. Sådan tilmelder man sig forsikringen: 1. Patienten kan registrere sig på Dansk Tandforsikrings hjemmeside og udskrive et tandstatusskema. Dette skema skal medbringes til tandlægen. Alternativt vil tandlæger, som har en samarbejdsaftale med Dansk Tandforsikring, selv kunne udfylde et elektronisk tandstatusskema, mens patienten sidder i stolen. 2. Tandlægen indsender tandstatusskema samt patientens bite-wings, (som højst må være 24 måneder gamle) manuelt eller elektronisk til Dansk Tandforsikring. Patienten kan også selv indsende det udfyldte skema samt en kopi af røntgenbillederne 3. På baggrund af patientens tandstatusskema og bite-wings afgør Dansk Tandforsikring på hvilke betingelser patienten kan tegne en forsikring 4. Patient og tandlæger med samarbejdsaftale med Dansk Tandforsikring modtager besked om den tilbudte forsikring Når patienten har betalt forsikringspræmien, træder forsikringen i kraft. Der gælder en 6 måneders karensperiode, før der kan udbetales erstatninger via tandforsikringen. Fordele ved forsikringen: ■ Tandlægen vil kunne fokusere på at udføre lege-artis behandlinger uden at skele til patientens økonomi ■ Tandlægen får bedre muligheder for at lægge behandlingsplaner for patienten ■ En sikring af, at patienterne kommer til de aftalte tandeftersyn (da forsikringen ellers vil blive opsagt) ■ Tandlægen kan altid udføre den korrekte behandling på det rigtige tidspunkt ■ Tandlægen har ingen kreditrisiko på sine patienter ■ Tandlægen bevarer sin egen prissætning, men Dansk Tandforsikring erstatter efter egen prisliste ■ Udelukkende støtte til behandling hos tandlæger med dansk ydernummer Ulemper ved forsikringen: ■ Præmiens størrelse ■ 6 måneders karenstid inden dækning kan ydes ■ Egenbetaling, da der ikke ydes 100% dækning. 8 P r a k t i s e r e n d e TAND L Æ G ER 1 / 1 0 P raktiserende T A N D L Æ G E R 1 / 1 0 Behandlingsplanlægningen: Nye principper Vil Implantologien medføre et berettiget paradigmeskifte i Odontologien eller trives vi bedst med kustodernes vagtparade? De helt unikke tandsundhedsfremmende opfindelser i sidste halvdel af det 20’ende århundrede var fremkomsten af fluortandpasta , plastmaterialer og implantater. Fluortandpastaen har bidraget til en kraftig reduktion i antallet af nye cariesangreb og plasten har bevirket at præparationer nu kan gøres så der bevares mest muligt tandsubstans. Implantaterne har bevirket at børn med medfødte tandmangler og voksne med tandtab nu har mulighed for at få disse erstattet. Patienterne har nu mulighed for at bevare egne fastsiddende tænder hele livet, måske kombineret med implantatbåret protetik. Et kvantespring fremad i komfort og æstetik for mange patienter, som tidligere var henvist til aftagelig protetik. Indenfor det protetiske område har implantologien bevirket et begyndende paradigmeskift i behandlingsplanlægningen. Har professionen været for langsom til at udnytte de odontologisk afledte fordele ved implantologiens sejrrige fremmarch? Er det ikke på tide vi begynder at revurdere gode gamle kirurgiske, parodontologiske , traumatologiske og ortodontiske dogmer og behandlingsprincipper? Lad os se i øjnene at nytænkning kræver flytning af hegnspæle !!! TEKST & FOTO Specialist i tand-,mund-, og kæbekirurgi Henning Lehmann Bastian Redaktør af www.tandogmund.dk/prof Alle ved at der sker en relativ stor resorption af den faciale knoglelamel efter ekstraktion af en tand, ligesom der ved ekstraktionen kan følge lidt facial knogle med tanden ud. De fleste patienter ønsker at få fast protetik til erstatning af en fortand. Hvis der af en eller anden grund ikke er mulighed for at indsætte et implantat immediat vil det være oplagt at forberede området til implantatbehandling ved knoglebevarende og knogleopbyggende procedurer. Fig.1 viser et billede af en alveole udfyldt med bio-oss efter ekstraktionen. Området blev lukket med membran og en facial blødtvævslap am . Rehrmann Fig.2. Fig.3 Fig.4 Som det fremgår af Fig.3 der er taget 14 år senere er knoglen bevaret ganske fornemt. Fig. 4 viser at den faciale forskydning af den mucogingivale grænse stadig kan ses og i dag ville man nok anvende et frit transplantat fra ganen til at dække membranen over alveolen, så man undgik dette. Fig.1 Et andet kendt problem er store granulomer eller cyster som har perforeret den orale knoglelamel. Hvis man ikke foretager sig noget kan man forvente fribrøs opheling og altså ikke særlig meget knogle at placere implantater i. Hvis man indtænker implantater fra starten af operationen kan man få knoglenydannelse i stedet for fibrøst væv og altså efter ca.1/2 år afslutte med implantatbehandling. Fig.5 Fig 5 viser en meget stor knogledefekt, som penetrerede den faciale og den orale knoglelamel Fig.6. Der blev renset op i kaviteten og lagt en membran mellem periost og knogle linqualt samt en stor membran svarende til den faciale perforation. Hele kaviteten blev fyldt Fig.2 Fig.6 9 10 P r a k t i s e r e n d e TAND L Æ G ER 1 / 1 0 P raktiserende T A N D L Æ G E R 1 / 1 0 Nye principper... med autolog knogle og bio-oss. På grund af disse dobbeltmembraner kom der ossøs og ikke fibrøs opheling . Fig.7 viser den dannede knogle og 2 implantater isat. Et stort dilemma er rodresektioner på molarer i underkæben. Enhver der har lavet det ved hvilken fantastisk compaktaknogle man fjerner når man laver sit fenester til at fjerne betændelsesproces og rodspids Fig.8. Jeg mener at tiden nu er inde til at man tager en ”alternativ” snak med patienten og herunder inddrager prognosen for behandlingen og de lidelser patienten udsættes for i forbindelse med en rodresektion på en molar i underkæben i forhold til en ekstraktion og 4-6 måneder senere et implantat. Set ud fra et knoglebiologisk synspunkt så får vi aldrig bedre knogle end den vi selv sidder og borer væk. Fig.10 Fig.11 I gamle dage var det populært med tandtransplantationer , man talte ligefrem om en ”tandbank” . En tandtransplantation set med nutidens implantologiske briller er en hån mod patienten. Fig. 11 viser 2 præmolarer transplanteret til fronten og Fig. 12 viser en resorberet 5-, i venstre side kan man dog stadig nå at få et acceptabelt resultat. Patienten skal gennemgå unødvendige operationer og ender efter nogle år i de fleste tilfælde med at få en bro eller et implantat alligevel. Fig 14 viser en visdomstand der er flyttet til regio -5 og nu er ankyloseret og under resorption. Ved aplasier i fronten må man sige som hovedregel at pladsen skal holdes ortodontisk da det giver langt det flotteste og mest harmoniske resultat. Når patientens vækst er afsluttet kan man sætte implantater ind. Jeg har set enkelte flotte sammenføringstilfælde når der har været aplasi af 12 og 22 , men resultatet er aldrig opnået uden at man har måttet lave indgreb på 13 og 23 med krone eller plast. Nogle kollegaer vil sikkert finde resultatet i Fig. 15 acceptabelt , men i lyset af de moderne kirurgiske muligheder er det vel i realiteten antikveret. I fremtiden stiller det store krav til tandlægerne at finde det rigtige tidspunkt at anbefale en Fig.7 Fig.12 Fig.8 Fig.9 Tænder der har været eksartikuleret bliver ofte sat på plads , fikseret og rodbehandlet Fig.9, senere ofte blå Fig.10 og roden resorberer med mange behandlinger og lidelser til følge. Hvad med at ændre procedure og hos voksne lade tanden forblive ude, rens området og lad os sikre bløddelene. Efter 4 måneder kan der isættes implantat. Kun I de situationer hvor man vil bruge de eksartikulerede tænder til at få indheling af omfattende processus alveolaris frakturer eller som pladsholdere hos børn synes den traditionelle metode anbefalelsesværdig. Dette vil desuden spare forsikringsselskaberne for en masse penge. Tidligere kunne man anbefale en patient en hemisektion efter rodbehandling , fremstilling af opbygning og en krone eller bro. Den moderne implantologi tilsiger at hele tanden fjernes og efter en passende tid indsættes et implantat og en krone eller bro. Patienten er sparet for tvivlsomme rodbehandlinger og mange tandlægebesøg. Fig.13 Fig.15 paradentosepatient at få foretaget ekstraktion og indsættelse af implantat. Tidspunktet er når tanden ikke kan reddes på længere sigt og når progressionen tilsiger at nu skal knoglenedbrydningen stoppes , medens der stadig er knogle til at bære et implantat. De omfattende præprotetiske operationer med specielle forankringsmetoder samt hud – og slimhindetransplantater er ligeledes et område hvor operationerne simplicificeres og erstattes af mere forudsigelige og effektive metoder med knogleopbygning og implantatforankring. Også indenfor protetikken må man begynde at vurdere prognoser mere skarpt. F.eks. må man nøje sammenholde en stor stiftopbygning i en rodbehandlet tand med gracile rødder med prognosen for extraktion og implantatbehandling. Det er vigtigt at behandlingsvalg foruden prognosevurderinger også indeholder vurderinger af patientlidelser , antal tandlægebesøg og pris samt fravær fra arbejde,hvilket jeg ikke har set endnu i nogen undersøgelser. Implantaternes langtidsprognose er meget flot. Efter 10 år sidder 97,5% af implantaterne stadig fint i kæben. Den stærkt forbedrede tandsundhed tilsiger at patienterne som udgangspunkt er interesserede i at bevare deres tandsæt i funktionsdygtig stand. Det er naturligvis vigtigt at der fortsat satses på profylakse og især efter indsættelsen af implantater skal patienterne fastholdes i et 3 måneders professionelt rengøringsprogram. Denne nye situation fordrer at vi revurderer / genovervejer nogle af de gamle kirurgiske procedurer og starter en fordomsfri nytænkning /diskussion på området. Vi må acceptere at nogle ellers fremragende forskere må opleve at deres forskning overhales af den rivende moderne teknologiske udvikling. Fig.14 11 12 P raktiserende T A N D L Æ G E R 1 / 1 0 Tandlægen i mediemøllen TEKST Karsten P. Larsen, advokat, (H). Med forudsigelige mellemrum, man kan stille et godt schweizerur efter, lancerer både trykte og elektroniske medier historier om tandlæger, der som langt overvejende hovedregel stiller standen i et dårligt lys. Og der spares ikke på hverken kræfter eller fantasi, når der skal skaffes gode historier. Således kontaktede en forbrugerjournalist for nogle år siden - under cover - et udvalg af tandlæger og bad om at få deres vurdering af sin tandstatus. Herunder et overslag over, hvilke behandlingskrævende opgaver tandlægen forudså og hvad det kostede. Der fremkom til stor forargelse forskellige vurderinger til forskellige priser. Og ultimo 2009 havde Ekstra Blandet skaffet sig adgang til et start-i-praksis kursus, optaget det på video og lanceret voldsomme overskrifter, hvoraf det efter bladets opfattelse fremgik, at en underviser gav anvisninger på, hvorledes man kunne omgå overenskomsten. Før og efter kom andre historier om klagesagssystemets påståede mangler, prisaftaler, dårlig hygiejne, dårligt arbejdsmiljø, høje honorarer og tandlægers indkomstforhold. Skærpet tilsyn Udtrykket ’skræktandlæger’ blev også lanceret. ’Danmarks værste tandlæger’ ligeså. Det skulle ifølge formiddagspressens lette kavaleri dække over de kolleger, der var sat under skærpet tilsyn af Sundhedsstyrelsen for alt fra grove fejl, om end de var få, til de lidt lettere som fejludfyldt journal, som der var flere af. Men fejl havde de lavet. Akkurat som vi alle gør. Deres uheld var, at sanktionen i deres tilfælde var en placering i en gabestok til offentlig spot og spe med pressen som en mere end villig ridefoged. Det pudsige er så, at selv meget dårlig presseomtale viser sig som oftest at prelle af på patienterne. Alle undersøgelser viser, at tandlæger nyder betydelig tillid i befolkningen. Det er et respektabelt og tillidsnydende erhverv. Og tandlægens patienter flytter ikke generelt, fordi der slås negative overskrifter om tandlæger op. Patienterne ved bedre Patienterne sluger det langt fra råt. Generelt betragtet stoler patienterne på deres tandlæge. Denne mangel på kvittering fra læserne af de populære tabloidaviser - som i øvrigt ikke er så populære mere og lider under dramatiske oplagsfald - anfægter tilsyneladende ikke de journalister, der lancerer de kritiske historier om tandlæger? De fortsætter troligt med at grave historier frem om tandlæger. Historier der er skåret over samme læst og med de samme emner, jf. ovenfor. Hvorfor gør de det? Hvorfor er tandlæger ’godt stof’ i pressen? Det har vi spurgt kommunikations- og branding ekspert John Folkmann fra StrategiArkitekterne om: - Et gammelt udtryk lyder jo, at "selv dårlig omtale er bedre end ingen omtale", siger John Folkmann og fortsætter: Så det at tandlæger optræder så meget i pressen, må da også ses som noget positivt. - En del af formiddags- og ugebladene må kategoriseres som "sensationsskabende". Er der ikke en historie, så kan man jo altid skabe den selv. Disse medier lever af at underholde mange af os. Og vi må vel alle indrømme, at vi ind i mellem med stor selvtilfredshed kan more os over de kendtes "ulykke" - især i de mere kulørte blade i venteværelset hos tandlægen. - Heldigvis fortager den slags "muntre" indslag sig hurtigt i langt de flestes bevidsthed. Vi ved nemlig udmærket godt, at meget af det er det pure opspind. Og alligevel har vi alle et sted i underbevidstheden endnu et ordsprog som trænger sig på: "Der opstår vel ikke røg uden en brand...? Når selv DR og andre seriøse medier omtaler, at tandlæger er sat i gabestokken, så er det jo fordi det også er sandt... - Naturligvis, siger John Folkmann, men at Ekstra Bladet så kan svælge i, at hele 12 tandlæger er hængt ud til offentlig spe og spot, bekræfter vel bare, at forståelsen for proportioner er noget ud af proportion... - Men det er da en god og underholdende historie! Det har ganske givet solgt flere Ekstra Blade på landsplan den dag. Og det under vi dem da hellere end gerne. - Vi ved jo godt, at pressen ikke er ond af natur, men når værdier som ytringsfrihed tørner sammen med hverdagsudfordringer som deadlines og salgstal, så er det nogle gange som om ligegyldigheden vinder over anstændigheden. - Tandlæger er ikke hverken værre eller bedre end andre professionelle sundheds udøvere. Men tandlæger har én ting imod sig: De lever, i forhold til mange kolleger i sundhedsbranchen, et generelt stille og ubetydeligt liv i samfundet. De passer deres daglige dont, og udøver en fantastisk - og forøvrigt meget undervurderet indsats for danskernes generelle sundhed. - Denne stille og tilbagetrukne adfærd, er i manges øjne noget man ikke bryder sig om. Hvad mon de også laver, de der tandlæger? De tjener nok rigtigt mange penge på folks elendighed!! Med lidt yderligere hjælp fra medierne, kan dette "ukendte og farlige" vokse til voldsomme dimensioner. Dette fænomen hedder jo ganske enkelt "janteloven" - og den ligger som ytringsfriheden også tungt i vores kulturelle arv. - Derfor er tandlæger interessante "ofre" og længere er den historie nok ikke, slutter John Folkmann. 14 P r a k t i s e r e n d e TAND L Æ G ER 1 / 1 0 2/1 00 9 P raktiserende T A N D L Æ G E R 1 Lønsomhed på klinikken Hvad med lønsomheden hos ansatte tandlæger og tandplejere? Blandt selvstændigt praktiserende tandlæger er det en hyppigt forekommende opfattelse, at den aktuelle aflønning af ansatte tandlæger er for høj, og at lønsomheden ved ansatte tandlæger i konsekvens heraf er for ringe. Samtidig er der offentliggjort nøgletal, der viser, at lønsomheden i klinikker med ansatte tandplejere tilsyneladende er ringere end lønsomheden i klinikker med ansatte tandlæger. TEKST statsautoriseret revisor Kai Møller, Aros Statsautoriserede Revisorer, Rådhuspladsen 3, 8000 Århus I lyset af ovenstående, vil vi i det efterfølgende give en nærmere redegørelse for ansatte tandlægers og tandplejeres ansættelsesforhold henholdsvis aflønning. Vi vil samtidig belyse tandlægeklinikkers typiske indtjeningsmønster i forbindelse med ansatte tandlæger og tandplejere. ANSATTE TANDLÆGER Lønforhold Som hovedregel er ansatte tandlæger provisionsaflønnet. Provisionsaflønningen kombineres i stigende grad med en garanteret minimumsløn typisk i niveau t.kr. 25 - 30. Da lønnen i praksis er direkte omsætningsrelateret, bedømmes ansatte tandlæger normalt på evnen til at skabe omsætning. Som tommelfingerregel aflønnes tandlæger med en provision på ca. 35 % - 38 % med tillæg af feriepenge. I procenten indgår ikke udgifter til fri beklædning, kurser og andre sædvanlige benefits som erfaringsmæssigt udgør 1 – 2 % af omsætningen. Hertil kommer lønsumsafgift 3,08 % af lønnen. Provisionen beregnes på basis af netto-omsætningen, der normalt fremkommer således (tabel 1) Tabel 1: Honorarindtægter fra patienter, sygesikring og kommunen xxxxxx Med fradrag af: Teknik Administrationsbidrag Tab på debitorer NETTOOMSÆTNING -xxxxx -xxxx -xxx xxxxx Indtjening Indtjeningsmuligheden ved ansættelse af tandlæger kan illustreres således beregnet i procent af omsætningen (tabel 2) I hosstående beregning, der viser et afkast på 14 % af omsætningen, er det forudsat, at tandlægens omkostninger svarer til klinikkens gennemsnitlige omkostninger. En tilsvarende analyse fra 1997 viste et overskud før afskrivninger og renter på 17 %. Faldet i overskudsgraden fra 17 til 14 kan i det væsentlige henføres til forøgede personaleudgifter. Ved den konkrete bedømmelse, skal der tages hensyn til de faktiske merindtægter og merudgifter, idet en del af klinikkens omkostninger kan være delvist uafhængige af en meromsætning, og modsat såfremt aktivitetsstigningen nødvendiggør udvidelse eller vedligeholdelse af klinikkens kapacitetsgrundlag med tilknyttede investeringer og meromkostninger. Tandlægens andel af afskrivninger og renter bør vurderes individuelt med udgangspunkt i klinikkens anlægs- og kapitalstruktur samt under hensyntagen til aktuelle investerings- og finansieringsplaner. For nyetablerede tandlæger vil afskrivninger og renter typisk andrage 7 - 12 % af omsætningen. Ansatte tandlægers lønsomhed skal tillige ses i sammenhæng med alternative anvendelsesmuligheder for den klinikkapacitet, der er stillet til rådighed for tandlægen. Der kan f.eks. være tale om ansættelse af tandplejere eller optagelse kompagnon. Hvorvidt ansatte tandlæger er fuldtids- eller deltidsansat, vil ikke umiddelbart påvirke lønsomheden, dog bortset fra deltidsansættelser med meget korte arbejdsperioder, som kan forstyrre arbejdsrytmen og dermed påvirke effektiviteten i negativ retning. Det helt Tabel 2: % Omsætning 100 Teknik 8 Nettoomsætning 92 Materialeforbrug 7 Bruttoavance 85 Løn ansat tandlæge – 39 % af nettoomsætning (92) 36 Dækningsbidrag 49 Andel, personaleudgifter 19 Andel, andre eksterne udgifter 16 Faste omkostninger 35 Overskud før afskrivninger og renter 14 afgørende for lønsomheden er den ansatte tandlæges evne til at skabe omsætning inden for de givne kapacitetsrammer. kræver detaljeret kendskab til tandlægens dækningsgrad henholdsvis andel af faste omkostninger, afskrivninger og renter. Da tiden ofte er en af de væsentlige flaskehalse, kan en beregning af tandlægens omsætning pr. time indgå som et værdifuldt led i vurderingen. Endvidere henledes opmærksomheden på ”nulpunktsomsætningen”, der må betragtes som et centralt analyseværktøj ved bedømmelse af lønsomheden. Beregningsformlen ser således ud: (tandlægens andel af faste omkostninger + tandlægens andel af afskrivninger og renter) x 100 / tandlægens dækningsgrad. Nulpunktsomsætning Nulpunktsomsætningen afspejler den omsætning, tandlægen skal præstere for at dække sin egen andel af klinikkens omkostninger. Nulpunktsomsætningen er således udtryk for den præstation, der hverken tilfører klinikken over- eller underskud. Ansatte tandlægers nulpunktsomsætning kan beregnes, men bør kun anvendes med forsigtighed som vurderingsinstrument i tandlægepraksis, idet beregningen Hvis f.eks. tandlægens andel af faste omkostninger samt andel af afskrivninger og renter udgør kr. 600.000 henholdsvis kr. 135.000 og tandlægens dækningsgrad (dækningsbidrag i % af omsætningen) udgør 49, som anført i beregningen øverst side 2, kan nulpunktsomsætningen beregnes således: (600.000 + 135.000) x 100/49 = kr. 1.500.000 Med en omsætning på kr. 1.500.000 og en dæk ningsgrad på 49 vil tandlægens dækningsbidrag udgøre kr. 735.000 (kr. 1.500.000 x 49 %), 15 16 P r a k t i s e r e n d e TAND L Æ G ER 1 / 1 0 P raktiserende T A N D L Æ G E R 1 / 1 0 Hvad med lønsomheden hos ansatte tandlæger og tandplejere... hvilket i beregningseksemplet er tilstrækkeligt til at dække tandlægens andel af klinikkens faste omkostninger, afskrivninger og renter. En omsætning under kr. 1.500.000 vil således påføre klinikken et underskud, mens en omsætning over kr. 1,500.000 vil tilføre klinikken et overskud. Indtjening Ved bedømmelsen af tandplejeres lønsomhed er det nødvendigt at sammenholde lønnen med den præsterede omsætning. Det er derfor vigtigt, at oplysninger om tandplejeres omsætning direkte kan aflæses af klinikkens omsætningsstatistik. Størrelsen af den ansatte tandlæges omkostningsandel og dermed nulpunktsomsætningen vil naturligvis være afhængig af den kapacitetsandel tandlægen har til rådighed og bør beregnes individuelt med baggrund i de faktiske omkostninger og under hensyntagen til foreliggende muligheder for tilpasning af de faste omkostninger. Vi har gennemgået bogføringen for en række klinikker, der beskæftiger tandplejere og har i denne forbindelse beregnet en aflønningsprocent i niveau 30 - 40 % af omsætningen svarende til en gennemsnitlig lønprocent på 35. Vi kan i øvrigt pege på følgende særlige forhold, der påvirker indtjeningen ved tandplejere sammenholdt med ansatte tandlæger: TANDPLEJERE ■ ■ ■ ■ ■ Lønforhold Mens ansatte tandlæger i private tandlægepraksis normalt er provisionslønnede, er tandplejere som regel timelønnede eller fast gagerede. Hos tandplejere finder vi derfor ikke nødvendigvis den samme automatiske sammenhæng mellem omsætning og løn som gør sig gældende hos ansatte tandlæger. Tabel 3: Omsætning Materialeforbrug % 100 2 Bruttoavance/dækningsbidrag 98 Løn tandplejer 35 Andel, personaleudgifter i øvrigt 7 Andel, andre eksterne udgifter 24 Faste omkostninger 66 Overskud før afskrivninger og renter 32 Der er ingen udgifter til teknik Materialeforbruget er lavere Tandplejerens andel af personaleudgifter er lavere, da arbejdet normalt udføres uden væsentlig brug af klinikassistenter. Kapacitetsudnyttelse (omsætning pr. time) er som hovedregel lavere som følge af ydelsernes karakter. Tandplejerens andel af andre eksterne udgifter vil derfor være relativt større målt i procent af omsætningen. Lavere investeringsbehov, da der ikke stilles så store krav til klinikkens udstyrsniveau. Med baggrund i vore erfaringer og under hensyntagen til ovenstående, kan klinikkens indtjening ved brug af tandplejere illustreres således beregnet i procent af omsætningen (tabel 3) En sammenligning med den tilsvarende beregning på side 2 for ansatte tandlæger skal dog foretages med forsigtighed, idet der skal tages højde for, at ansatte tandlæger som hovedregel har en højere kapacitetsudnyttelse og omsætning pr. time, ligesom tandlægers arbejdsydelser er væsentligt forskellige sammenholdt med tandplejeres arbejdsydelser. Efter vor opfattelse skal tandplejere ses som et godt supplement til klinikkens øvrige behandlingstilbud, men de kan kun i begrænset omfang erstatte de højt kvalificerede tandlægeydelser. Nulpunktsomsætning Nulpunktsomsætningen kan for tandplejere beregnes med udgangspunkt i samme beregningsformel som anvendes for ansatte tandlæger jfr. foranstående. AFSLUTNING I løbet i de seneste 8 – 10 år er der, som følge af generelt stigende personaleomkostninger, sket en gradvis forringelse af klinikkernes overskudsgrad. Til gengæld er den gennemsnitlige timeindtjening pr. klinikejer steget markant i samme periode. Sidstnævnte kunne indikere, at en del af omkostningsstigningen reelt kan henføres til strukturændringer i forbindelse med ny teknologi og ændrede samarbejdsformer, som i den sidste ende har resulteret i frigørelse af produktive og omsætningsskabende ressourcer. Ovenstående nøgletal giver således ikke noget entydigt svar på temaet i denne artikel, idet lønsomheden ved ansatte tandlæger og tandplejere er individuel og i høj grad afhængig af klinikejerens evne og vilje til at udnytte medarbejdernes indtjeningspotentiale. En mere individuel bedømmelse af de enkelte medarbejderes potentiale kan gennemføres med udgangspunkt i følgende væsentlige karaktertræk: ■ Effektivitet ■ Faglig dygtighed, herunder specialer ■ Fleksibilitet ■ Udstråling ■ Social adfærd ■ Væsentlige sekundære arbejdsfunktioner (administration, salg, støtte m.v.) Bedømmelsen bør gennemføres med støtte i væsentlig nøgletal og supplerende oplysninger, herunder: ■ Omsætning pr. md/år ■ Teknikudgift ■ Omsætning pr. time ■ Omsætning pr. patient ■ Afbudsfrekvens ■ Udnyttelsesgrad (Effektive stoletimer/ disponible stoletimer) ■ Patienttilgang/-afgang ■ Værdi af sekundære arbejdsfunktioner herunder evne til at skabe omsætning til kolleger Det er min klare opfattelse, at en struktureret og analytisk indfaldsvinkel i forbindelse med klinikkernes patient- og personaleplanlægning kan påvirke de ansatte tandlægers og tandplejeres lønsomhed, og dermed tandlægevirksomhedernes indtjeningsevne, i positiv retning. I forlængelse heraf kunne en mere individuel og nuanceret lønberegningsmodel komme ind i billedet, herunder med henblik på sikring af en mere direkte sammenhæng mellem medarbejderens præstation og lønsomhed. 17 18 P r a k t i s e r e n d e TAND L Æ G ER 1 / 1 0 P raktiserende T A N D L Æ G E R 1 / 1 00 9 Holdningkonstruktioner – stadig en attraktiv løsning for tandlæger Holdingkonstruktioner har i efterhånden mange år nydt stor popularitet blandt både små og store erhvervsdrivende. Også efter skattereformen (”Forårspakken”), der for en stor dels vedkommende er trådt i kraft pr. 1. januar 2010, kan holdingkonstruktioner være en attraktiv løsning for tandlæger. TEKST advokat Kaspar Bastian, Advokatfirmaet Gorrissen Federspiel Holdingkonstruktioner Tandlægevirksomhed kan drives i forskellige juridiske former. I sin mest enkle form, organisatorisk set, drives virksomheden i personligt regi, sådan at forstå, at virksomheden ejes og drives direkte af den pågældende tandlæge. Flere tandlæger kan gå sammen om at drive tandlægevirksomheden i personligt regi, typisk ved oprettelse af et interessentskab. Udover i personligt regi kan tandlægevirk somhed også drives i selskabsform. Her lægges tandlægevirksomheden ind i et aktie- eller anpartsselskab, der ejer og driver virksomheden. Tandlægen ejer i denne situation ikke i juridisk forstand tandlægevirksomheden, men derimod aktierne eller anparterne i det aktieeller anpartsselskab, der ejer virksomheden (”tandlægeselskabet”). Der er naturligvis ikke noget i vejen for, at aktierne eller anparterne i tandlægeselskabet fordeles på flere tandlæger, der således hver ejer en andel af selskabet. En holdingkonstruktion består i, at der Tandlæge Tandlægeselskab indskydes et holdingselskab mellem tandlægen og tandlægeselskabet. Hvis tandlægeselskabet ejes af flere tandlæger, kan hver tandlæge naturligvis have sit eget holdingselskab, så længe der maksimalt er 10 tandlæger. Tandlæge Holdingselskab Tandlægeselskab For at holdingkonstruktioner er interessante er det selvsagt en forudsætning, at den samlede beskatning af indkomsten i tandlægeselskabet og hos tandlægen (når denne trækker indkomsten ud som udbytte) ikke er højere end den beskatning, der ville ske, hvis tandlægevirksomheden havde været drevet i personligt regi. Denne betingelse er fortsat opfyldt efter Forårspakken, idet den samlede skattebyrde er ca. 56 % i begge tilfælde. Etablering af holdingkonstruktioner Holdingkonstruktioner kan etableres på flere måder afhængigt af, hvilken situation der er tale om. For så vidt angår en tandlæge, der ønsker at etablere tandlægevirksomhed ved køb af en tandlægepraksis, kan holdingkonstruktionen etableres på den måde, at tandlægen stifter et holdingselskab og lader dette stifte det selskab, hvori tandlægevirksomheden skal drives. Det sidstnævnte selskab køber herefter tandlægevirksomheden. Hvis den tandlægevirksomhed, tandlægen ønsker at anskaffe, allerede drives i et selskab, kan holdingkonstruktionen etableres ved, at tandlægen stifter et holdingselskab, der køber aktierne i tandlægeselskabet. Disse etableringsformer har ikke nogen skattemæssige konsekvenser for den tandlæge, der køber. Hvis en tandlæge, der allerede driver tandlægevirksomhed i et selskab, men ikke har noget holdingselskab, ønsker at etablere en holdingstruktur, kan dette ske via en såkaldt aktieombytning, hvor tandlægen indskyder sine aktier i tandlægeselskabet til et holdingselskab mod at få aktier i holdingselskabet. Indskuddet er skattemæssigt et salg af tandlægens aktier, men indskuddet kan ske skattefrit ved at benytte reglerne om skattefri aktieombytning. Skattefri aktieombytning kan ske både med og uden tilladelse fra SKAT. Inden Forårspakken satte lovgivningen nogle grænser for, hvor meget udbytte, der måtte udloddes i en årrække efter aktieombytningen, hvis denne blev gennemført uden tilladelse. Disse krav er nu ophævet, og ”prisen” for at gennemføre aktieombytningen skattefrit uden tilladelse er fremover alene, at holdingselskabet efter aktieombytningen ikke må sælge aktierne i tandlægeselskabet i en periode på tre år. Dette er en væsentlig forenkling, og kan man leve med denne bindingsperiode, er det ikke længere nødvendigt at indhente tilladelse. Tilladelse er herefter normalt kun nødvendig, hvis det forventes, at SKAT konkret vil acceptere en bindingsperiode, der er kortere end tre år, eller der foreligger særlige forhold. I langt de fleste tilfælde kan de øgede udgifter til advokat eller revisor og den forlængelse af tiden, der 19 20 P r a k t i s e r e n d e TAND L Æ G ER 1 / 1 0 P raktiserende T A N D L Æ G E R 1 / 1 0 Holdningskonstruktioner... går før ombytningen er på plads som følge af ansøgningsproceduren, således undgås. Driver tandlægen allerede tandlægevirksomhed i personligt regi, vil holdingstrukturen kunne etableres ved, at den personligt drevne virksomhed omdannes til et selskab via en såkaldt virksomhedsomdannelse. Dette vil normalt kunne ske skattefrit. Når den personligt drevne tandlægevirksomhed er omdannet til et selskab, vil holdingstrukturen kunne etableres ved en aktieombytning som beskrevet ovenfor. Fordele ved holdingkonstruktioner De to væsentligste fordele ved holdingkon struktioner i forhold til at drive tandlæge virksomheden i personligt regi eller i et tandlægeselskab uden brug af holdingselskab er (a) risikoafgrænsning og mulighed for skattefri opsparing af midler i holdingselskabet til senere brug, og (b) øgede muligheder og fleksibilitet ved virksomhedssalg og generationsskifte. (a) Risikoafgrænsning og mulighed for opsparing af midler i holdingselskabet til senere brug En fordel ved holdingkonstruktionen er, at det er muligt uden skattemæssige konsekvenser at udlodde (en del af) tandlægeselskabets overskud til holdingselskabet. Dette gælder også overskud opstået ved salg af aktierne i tandlægeselskabet, jf. nedenfor. Der kan således Holdingkonstruktioner er også efter Forårspakken et nyttigt og fleksibelt instrument for tandlæger. Som det vil være fremgået, afhænger det dog af den enkelte tandlægevirksomheds individuelle situation, om det er udgiften værd at etablere et holdingselskab. Den enkelte tandlægevirksomheds situation og forventede udvikling bør nøje vurderes i det enkelte tilfælde. Særligt i forbindelse med nystart eller erhvervelse af tandlægevirksomhed; ønske om at forbedre mulighederne for opsparing/investering af midler; eller forberedelse af salg eller generationsskifte, er overvejelser om etablering af et holdingselskab relevante. over årene opspares midler i holdingselskabet til senere brug, og midlerne beskattes først, når de udloddes fra holdingselskabet til tandlægen. Holdingkonstruktionen giver således mulighed for en udskydelse af beskatningen. Ved at placere midlerne i holdingselskabet opnås endvidere, at midlerne bringes ud af tandlægeselskabet med den følge, at tandlægeselskabets kreditorer normalt ikke har adgang til midlerne. Eftersom tandlægeselskaber typisk har en relativ konstant, høj indtjening og de større forpligtelser som oftest i forvejen vil være dækket af med personlige kautioner eller pant, er behovet for sådan risikoafgrænsning normalt ikke stort, med mindre tandlægeselskabet ejes af flere tandlæger i fællesskab, og den enkelte tandlæge af den grund kan have en interesse i at få sin del af overskuddet ud af det fælles tandlægeselskab. Mere interessant er derfor, at adgangen til at kunne opspare midler i holdingselskabet giver mulighed for at benytte midlerne til forskellige bierhverv og investeringer, som ikke kan foretages via tandlægeselskabet på grund af den relativt snævre formålsbestemmelse, som tandlægeselskaber skal have i henhold til overenskomsten med sygesikringen. Midlerne i holdingselskabet vil også kunne benyttes som pensionsopsparing for tandlægen. Hvis midlerne i den forbindelse placeres i obligationer og børsnoterede aktier, skal man være opmærksom på, at sådanne værdipapirer efter Forårspakkens ikrafttræden er undergivet såkaldt lagerbeskatning, dvs. at urealiserede værdistigninger og værdifald på værdipapirerne beskattes ved udgangen af hvert indkomstår. Holdingselskabet kan derfor være nødsaget til at sælge værdipapirer ved indkomstårets slutning, for at kunne betale skatten af årets urealiserede værdistigninger. (b) Øgede muligheder og fleksibilitet ved virksomhedssalg og generationsskifte Salg af en tandlægevirksomhed drevet i et tandlægeselskab kan ske på to måder. Salget kan for det første ske ved, at tandlægeselskabet sælger de aktiver (og eventuelt nogle af de passiver), som tandlægevirksomheden består af (goodwill (klientdatabase), driftsudstyr, materialebeholdninger m.v.). Et sådant salg udløser avancebeskatning af de fortjenester, der ved salget opnås på aktiverne. Avancerne beskattes i selskabet med 25 %. Hvis tandlægen har etableret en holdingkonstruktion, vil salget kunne ske ved, at holdingselskabet sælger aktierne i tandlægeselskabet. Køberen overtager i så fald hele tandlægeselskabet og ikke blot de enkelte aktiver i tandlægevirksomheden. Holdingselskabets salg af aktierne er skattefri. Tidligere var salget af aktierne først skattefri efter 3 års ejertid, men som noget nyt kan aktierne efter Forårspakken principielt sælges skattefrit fra første dag, forudsat holdingselskabet ejer mindst 10 % af aktiekapi talen i tandlægeselskabet. I den forbindelse er der dog grund til at minde om, at der – hvis holdingkonstruktionen er etableret ved en skattefri aktieombytning uden tilladelse – kan hvile et tre års ejertidskrav på aktierne, jf. ovenfor. Holdingkonstruktionen giver endvidere mulighed for at holde tandlægeselskabet salgstrimmet, idet overskydende likviditet kan udloddes til holdingselskabet skattefrit inden salget af aktierne i tandlægeselskabet. Det forhold, at fortjenesten på aktierne er skattefri, medfører, at køberen opnår en finansieringsfordel, idet han eller hun ikke skal finansiere avanceskatten. Dette letter finansieringsbyrden for køberen og kan ofte være med til at påvirke prisen for aktierne positivt. Uanset om salget af tandlægevirksomheden gennemføres som et salg af de aktiver, som tandlægevirksomheden består af, eller som et salg af aktierne i tandlægeselskabet, vil fortjenesten ved salget kunne blive liggende i tandlægeselskabet/holdingselskabet og først udloddes til tandlægen (med deraf følgende udbyttebeskatning), når der er behov for det. Ulemper ved holdingkonstruktioner Ulempen ved en holdingkonstruktion er primært omkostningerne ved etableringen af holdingselskabet, samt de øgede løbende omkostninger til udarbejdelse af regnskaber m.v., som konstruktionen giver anledning til. Udgifterne til etablering af holdingselskaber og den løbende drift vil dog for de fleste være af relativt begrænset størrelse. 21 22 P r a k t i s e r e n d e TAND L Æ G ER 1 / 1 0 P raktiserende T A N D L Æ G E R 1 / 1 0 23 Tilskud til kræftpatienter... Svar på artikel i PRAKTISERENDE TANDLÆGER 4/2009 side 22 LÆSERBREV af tandlægekonsulent for Sundhedslovens § 166 i region Syddanmark Vagn Holm Specialtandlæge Henning Lehmann Bastian beskriver indledningsvis en del af lovgrundlaget for Sundhedslovens § 166 og de tilhørende vejledninger. Lidt forenklet og med mine ord beskriver HLB hvordan lovgivningen er bygget op og fastslår at, det er ikke en ret at få tilskud, men en mulighed når en række betingelser er opfyldt. Disse er: 1: Strålingen, kemoterapien eller Sjøgrens Syndrom skal være årsag til tandproblemerne. 2: Tandproblemerne skal være betydelige dokumenterede problemer. 3: Udgangspunktet for behandlingsniveauet er status før behandling eller diagnose. Så langt så godt Der ses dog i denne gennemgang helt bort fra, at skelne mellem de tre tilgrundliggende faktorer, idet kemoterapi og Sjøgrens Syndrom helt drukner i beskrivelsen af strålerelaterede skader. Loven og vejledningerne er helt forskellige med hensyn til de tre forskellige patienttyper. Det fører til at balancen vakler og artiklen bliver tendentiøs. Artiklen er illustreret med en række billeder af det typiske cariesbillede efter stråleterapi. Uden at kende de enkelte patienttilfælde, er f. eks patienten fra figur 4 i min optik en oplagt kandidat til tilskud efter loven. Jeg vil blot her tage forbehold overfor tandsættets udseende lige før stråleterapien, og hvor lang tid der er hengået efter strålingen. Mit bud er, at i et tilfælde som dette kan der gives tilskud, men husk mine forbehold. Så stiller HLB spørgsmålet om loven er god nok. Det mener hverken han eller jeg. Der er slet ikke lagt tilstrækkelig vægt på forebyggelse, og en tildeling af tilskud til forebyggelse det første år efter stråling, kemoterapi eller Sjøgrens Syndrom burde være obligatorisk. Opfølgende skulle der så tages stilling til behandlingsbehov, langtidsplan, prognose for tandsættet og hvad der kan gives tilskud til for at sikre patienten så gode forhold som muligt. Videre anfører HLB, at der mangler en ankeinstans, men det er jo ikke enestående i sundhedssystemet i modsætning til sociale sager. Regionerne og dermed sagsbehandlerne er heller ikke glade for dette faktum, men gør sig umage med sagsbehandlingen. Dertil kommer at vi aldrig er karrige med at tage en sag op efter indvendinger fra patient eller behandlende tandlæge. Der er umiddelbar mulighed for en nærmere forklaring, genoptagelse af sagen eller en second opinion. MEN, Så går HLB helt i selvsving med udtalelserne om sagsbehandlerne. De er simpelthen ikke gode nok. De mangler forståelse og indsigt. De er skrankepaver og patientfjendske. Det er naturligvis ikke min opfattelse. Kon sulenterne passer deres arbejde efter loven og argumenterer på de indre linier for, at påvise forskellige uhensigtsmæssigheder, mens HLB har været aktiv for en ændring af loven gennem artikler, hvor der argumenteres ivrigt, engageret og engang imellem med mistro til andre tandlægers viden og motiver. Dette sidste fremgår af adskillige indlæg, hvoraf et blev til et spørgsmål i Folketinget. Jeg citerer fra daværende Indenrigs og Sundhedsminister Lars Løkke Rasmussens svar på spørgsmål S 1705 om tilskud til strålebehandlede cancerpatienter: ”Sundhedsstyrelsen er således uforstående overfor overtandlæge Henning Lehmann Bastians udtalelse om, at tandlæger ikke kan løfte bevisbyrden i sager om tilskud efter Sundhedslovens § 166.” Citat slut. Det er som påvist en gammel tilstand at HLB er utilfreds med Sundhedslovens § 166, men der er i hans seneste indlæg en klar forståelse for lovens krav om sammenhæng mellem årsag til tandproblemerne og behandlingen af tandskaderne. Nu mangler blot en anerkendelse af andre tandlægers viden og kunnen, differentiering mellem stråleterapi, kemoterapi og Sjøgrens Syndrom samt hensyntagen til patientens tandstatus inden kræftbehandling eller diagnosticering af Sjøgrens Syndrom, før vi kan indgå i en fordomsfri diskussion til fremme af patienternes tarv på basis af loven og faglige aspekter. Jeg tror at den nu eksisterende deling mellem sygehusopgaver, privat praktiserende tandlæger og regionerne, er til fordel for patienterne, jeg ser i hvert fald intet alternativ, idet man ikke på landets kæbekirurgiske afdelinger har, eller kan få, det nødvendige faglige personale til opgaven. Her kan jeg henvise til de kæbekirurgiske afdelingers problemer med information af patienter efter focussanering, hvor opgaven med retablering påhviler sygehuset. HLB’s bemærkninger om revisiteringer, viser tydeligt at en deling af opgaverne er et must, idet revisiteringerne både er lovlige, nødvendige samt sagt i al stilfærdighed også en kvalitetskontrol. Samtidig konstateres at det er væsentligt, at hele tandlægestanden gør sig umage for at leve op til patienternes berettigede ønsker om tilskud efter de i Sundhedslovens § 166 anviste tilskudsmuligheder. I den forbindelse finder jeg denne diskussion, omtale af loven og forslag til forbedringer, fremmende for fremtidens sundhedslov, sagsbehandling, patientbehandling og tilfredshed. Afslutningsvis et lille hjertesuk. Sommetider indsendes behandlingsforslag og prisoverslag på allerede udførte behandlinger. Sådanne kan ikke honoreres efter loven. Men det er jo heller ikke rimeligt, at starte en behandling uden godkendelse eller bevilling, og det er jo entydigt til patienternes bedste, at der opstilles langsigtedes behandlingsforslag og prognoser inden man hovedkulds kaster sig ud i behandlingsfasen. Privatpraktiserende tandlæger kan hjælpe deres patienter, ved at rådgive dem tidligst muligt efter stråling, kemoterapi eller Sjøgrens Syndrom. Regionernes konsulenter vil muligvis meddele afslag med henvisning til manglende tand problemer, men sagen er åben, og ved nytilkomne skader kan bevilling forventes. Patienten er så at sige ”med i klubben”. Vagn Holm. Tandlægekonsulent § 166. Tilskud til tandpleje til visse patientgrupper § 166. Regionsrådet yder et særligt tilskud til tandpleje til kræftpatienter, der på grund af strålebehandling i hoved eller halsregionen eller på grund af kemoterapi har betydelige dokumenterede tandproblemer. Stk. 2. Regionsrådet yder et særligt tilskud til tandpleje til personer, der på grund af Sjøgrens Syndrom har betydelige dokumenterede tandproblemer. Stk. 3. Ministeren for sundhed og forebyggelse fastsætter nærmere regler for støtte til de nævnte patientgrupper, herunder for størrelsen af patientens maksimale egenbetaling i praksistandplejen. 24 P raktiserende T A N D L Æ G E R 1 / 1 00 9 Kommentar til Tandlægekonsulent Vagn Holms indlæg SVAR PÅ INDLÆG Af specialist i tand-,mund-, og kæbekirurgi Henning Lehmann Bastian Redaktør af www.tandogmund.dk/prof Allerførst tak for din reaktion på mit indlæg om tilskud til strålebehandlede kræftpatienter . Indlægget var en opfølgning på emnet på årets DTF-symposium .Jeg har tidligere her i bladet udførligt beskrevet alle3 tilskudsområder for §166 , hvorfor artiklen kun omhandlede patienter der har fået stråler på hoved og hals. De enkelte gruppers forhold er som du også skriver forskellige , men bureaukratiet omkring ansøgningerne er desværre det samme. Det er sjældent at et indlæg leverer hele argumentationen for modpartens påstand , men dit indlæg er en fuldstændig dokumentation af at der skal ske forandringer på området. Du har misforstået loven idet du mener at tilskud ikke er en ret , men en mulighed. Lad mig slå helt fast at patienterne har en ret , når visse betingelser er opfyldt. Du roder sundhedsloven sammen med sociallovene og vurderer patienterne ud fra deres tidligere tandstatus. Det er der ingen hjemmel til i sundhedsloven , men derimod er det en overlevering fra de sociale nævn og finder nu kun anvendelse i §97 i aktivloven. Du skriver ” at der mangler en ankeinstans, men det er jo ikke enestående i sundhedssystemet i modsætning til sociale sager”. Dit udsagn er forkert. Alle sundhedsydelser har et ankeinstans. På hospitalerne og i den offentlige sektor er det patientklagenævnet og erstatningsspørgsmål kan rejses over patientforsikringen. Det er således helt enestående at der ikke kan ankes. Patientudsagnene om sagsbehandlerne som ”skrankepaver” og ”patientfjendske” er fra patienter der har været i kontakt med visitatorer i Region Syddanmark. Tak fordi du trods alt anerkender at jeg har arbejdet entusiastisk for bedring af kræftpatienternes vilkår i snart 35 år. Du har lidt svært ved at gennemskue tingene når du tager Lars Løkke og folketingsspørgsmålet frem , idet min kritik er rettet mod Sundhedsstyrelsens ”vejledning”-alligevel lader man sundhedstyrelsen besvare spørgsmålet!!! Du er stor tilhænger af revisitationer. Her er også en stor misforståelse. Strålepatienter der opfylder kriterierne er med i ordningen livslangt. Inden du føler dig kaldet til at lave en selvbestaltet kvalitetskontrol af de praktiserende tandlægers arbejde vil jeg på grundlag af dit indlæg opfordre dig til at lave kvalitetskontrol på din viden om Sundhedslovens §166, Bekendtgørelsen og Sundhedsstyrelsens vejledning. Det ser sort ud for patienterne , men der er et lyspunkt. Tingene løser sig selv når Regionerne nedlægges og visitationsopgaven overføres til den faglige kompetence på sygehusene. Her har man også den nødvendige empati. Med kollegial hilsen Henning Lehmann Bastian Stor sejr for patienterne Der er d, 3.marts 2010 fremsat et lovforslag af sundhedsministeren vedr et nyt patientklagesystem. Systemet omfatter indførelsen af en Patientombudsmand som skulle give bedre klagemuligheder, lettere klageadgang samt mulighed for hurtigere afgørelser i klagesager. Patienterne får ifølge lovforslaget en ny adgang til at klage over manglende efterlevelse af en række patientrettigheder.Patienterne får i den forbindelse mulighed for at klage til patientombudet over regionsrådenes afgørelser vedr. særligt tandplejetilskud jvf. sundhedslovens §166. Samtidig oplyser indenrigs-og sundhedsministeriet at patienter der er utilfredse med regionernes og kommunernes efterlevelse af §162 og §135 i sundhedsloven har mulighed for at klage til det kommunale tilsyn som varetages af Statsforvaltningerne. Henning Lehmann Bastian 26 P r a k t i s e r e n d e TAND L Æ G ER 1 / 1 0 P raktiserende T A N D L Æ G E R 1 / 1 0 Vejledning om kliniktøj Alle andre steder i samfundet anbefales vask ved stadigt lavere temperaturer. Det er mere energivenligt og sparer bl.a. CO2, men Sundhedsstyrelsen går den modsatte vej og kræver vask af klinitøj ved 60 grader. Dokumention for kravet synes at halte lidt... TEKST Karsten P. Larsen, advokat, (H). Det er slut med hjemmevask af arbejdstøjet på en tandlægeklinik. Og dermed også slut med det vasketillæg til de ansatte, som overenskomsten åbner op for i den sammenhæng. Det fremgår af en ny vejledning om brug af kliniktøj, Sundhedsstyrelsen har sendt til høring med forventet ikrafttræden i løbet af det sene forår - om alt går efter planen. der modtager pleje indenfor hospitals- og plejesektoren. Det kan forekomme urimeligt og vil nødvendigvis belaste klinikkernes økonomi og arbejdsgange uden nogen umiddelbar kompensation i sigte. Og måske ej heller forbedring af hygiejnen? KRAV Vejledningen har været undervejs længe, har undergået flere ændringer og justeringer og der er fra flere sider, bl.a. PTO; indkommet yderligere indsigelser fra berørte parter i den nu fremlagte form. Vejledningen er blev til efter ønske, ikke fra tandlæger, men fra forskellige dele af sundhedsog plejesektoren. Dens overordnede formål er nobelt, at reducere forekomsten af infektioner hos både patienter og personale i sundheds- og plejesektoren. Omfanget af sådanne infektioner kendes ganske vist ikke, men det anslås, at 8-10% af patienter indlagt på fx sygehus pådrager sig smitte og infektioner. For tandlægeklinikkers vedkommende findes der, så vidt vides, hverken undersøgelser eller kvalificerede estimater over evt. smitte- og infektionsrisiko. Det anfægter dog ikke Sundhedsstyrelsen. Tandlæger tages med i denne samlede vejledning og ligestilles dermed hvad angår krav til hygiejnen med svært syge patienter, Hvad er det så for nogle krav, der stilles til hygiejnen? 1. der skal være let adgang til håndvask/-hygiejne 2. der skal bruges tøj med korte ærmer (over albuen) 3. tøjet skal være så tætsiddende som muligt, men under hensyn til komforten 4. tøjet skal opbevares og vaskes af klinikken 5. tøjet skal skiftes hver dag 6. vask skal (kan) ske ved min. 60 grader på tandlægeklinikker og 7. personlige værnemidler skal forefindes PTO har tidligere, selvom vi er fortaler for optimal hygiejne på klinikkerne, påpeget det urimelige i, at tandlæger omfattes af reglerne, når målgruppen og baggrunden for initiativet til vejledningen oprindelig var en anden. Bl.a. fordi en tandlæges patienter hverken er syge, svækkede eller særligt modtagelige for smitte. Og ikke mindst fordi ingen undersøgelser understøtter behovet for skærpede regler hos tandlæger. Derudover har PTO påvist, at vask, også ved 60 grader, synes unødvendigt, spild af ressourcer, energimæssigt uforsvarligt og en belastning for miljøet, når tendensen i samfundet ved vask i øvrigt går i helt modsatte retning, nemlig vask ved stadig lavere temperaturer, hvortil der er udviklet særligt virksomme vaskemidler. Og netop i en tid, hvor der i alle andre henseender er fokus på at skåne miljøet og nedsætte CO2-udledningen, kan det undre, at Sundhedsstyrelsen går modsat, når anden farbar vej er påvist og vil medføre samme resultat? Og så hører det endda med til historien, at Sundhedsstyrelsen oprindeligt forestillede sig vask ved 80 grader, hvilket man dog fraveg overfor tandlæger, men har fastholdt overfor alle andre. MRSA PTO har i samarbejde med bl.a. Novo påvist et egnet og gennemtestet vaskemiddel, der kan udvaske bl.a. de frygtede MRSA-bakterier ved en temperatur på 40 grader. Men Sundhedsstyrelsen har været fast besluttet på at lave et sæt ensartede regler for alle relevante sundhedspersoner, der så også vil omfatte tandlæger og så må hensynet til miljøet og økonomien komme i anden række. Styrelsen accepterede dog overfor tandlæger at gå ned fra 80 til 60 grader. Nu fremgår det, at alle i sundhedssektoren omfattes. Men ingen regel uden undtagelse. Praktiserende læger ser ud til i mange behandlingssituationer at gå fri af fx kravet til beklædning. Deres patienter vil således stadig blive mødt af en læge, ikke i kliniktøj, men måske i sailorsko, langærmet skjorte og fløjlsbukser. Det kan vel godt undre lidt. Men nu er lægerne en meget stærk faggruppe. Måske har SST ikke orket at tage slagsmålet? Er tandlæger et lettere bytte? Overgangsordning Hvad sker der så, hvis man ikke følger reglerne? Tjaehh? Formelt er det en vejledning, der ikke er bindende, fordi den ikke understøttes af en bekendtgørelse. Så svaret må være: ikke nødvendigvis noget. Men det vil antagelig være sådan, at det vil blive brugt imod fx en tandlæge, såfremt kritisable forhold opstår, der kunne have være undgået, såfremt vejledningen havde været fulgt. Sundhedsstyrelsen forventer angiveligt ikke, at alle berørte parter pr. ikrafttrædelsesdato udskifter hele klinikgarderoben til kortærmet og tætsiddende outfit. Måske kommer der en indfasningsperiode eller en overgangsordning? 27 28 P r a k t i s e r e n d e TAND L Æ G ER 1 / 1 0 P raktiserende T A N D L Æ G E R 1 / 1 0 Facader 2,1+2 Casen: Rikke er en forholdsvis svær case, da der skal laves 3 facader 2,1+2 på hver side af en intakt +1, eller rettere sagt det skulle den have været, men Rikke ønskede at få en let opretning af +1 mesiale hjørne med plast for bedre symmetri. TEKST Tandlæge Søren Bannebjerg, Byens tandlægeteam Tandtekniker Thomas Lundgren Carlsen, HC dental, Protic Aalborg Tandtekniker Ketil Sørensen, Dentolab, Protic Viborg Forhistorien Rikke har gennemgået orto-kir. Efter endt ortodontisk/kirurgisk behandling og fjernelse af brackets, fik hun foretaget en tandblegning med skinner i 14 dage med 10 % carbamidperoxid. Som kronen på værket fik hun lavet laminatfacader 2,1+2, hvilket hun havde set frem til i de sidste 5 år. (Foto 1 -2 & 3) 2+,1+, +2, hvoraf der laves en kopimodel, og på denne laves der en skinne til provisorier. (foto 6) På Klinikken For at kontrollere hendes bid efter orto-kir og inden fremstillingen af facader, foretog jeg en Tekscanning. Før bidslibningen lå 74 % af tyggetrykket i højre side. Efter bidslibningen ligger 56 % af tyggetrykket nu i højre side. Se PDF af Tekscan-målingen. Der blev taget aftryk til ”studiemodel”. (Foto 4 & 5) På klinikken Præparationen: Til selve præparationen bryder jeg mig ikke om at bruge ”dybdemarkeringsborene”, da jeg synes, man ofte ender med riller i stubbens overflade efter præparationen. Der skal være tydelige overgange med afrundede hjørner. Pas på ikke at lave ”skihop”. Principielt mener jeg, at hvis tanden er destrueret oralt, inkluderes dette i præparationen, overvej dog om en fuldkeramisk krone ikke er en bedre løsning, hvis destruktionen er mere end 1/3 målt incisalt fra. (Foto 7) På laboratoriet Vi modtager aftryk til ”studiemodel” på Rikke, på modellen laver vi et forslag til præparation. Derefter laves der et diagnostisk wax- up af Foto 1 Foto 2: Før orto-kir. Rikke er til farveprøve på laboratoriet, da Rikkes +1 bevares, og farven på facaderne selvfølgelig skal passe dertil. Derfor er det et must, at teknikeren har set og udtaget farveprøve for at kunne opnå et optimalt resultat. Aftrykket I visse tilfælde vælges der at indsætte tynde plastmatricer, hvis det ikke er muligt af få et godt aftryk approximalt, men pas på at matricer ikke fjerner sig og lægger sig ind over præparationen - det kræver lidt øvelse. Pochepakning evt. GelCord. (Foto 8) Det er vigtigt med gode provisorier. Punkt æts med syre/ bonding/ flow plast. Der er på laboratoriet i forvejen fremstillet en skinne til provisorier (kopi af diagnostisk waxup), således at vi kunne teste størrelse, form, smilelinje etc. - ændres der på provisorierne i forhold til dette, tages der aftryk til ny studiemodel. (Foto 9) På laboratoriet Vi modtager aftryk, laver pindexmodel og brandstamper (kopier af master stamperne), der benyttes til håndoplagte facader. Foto 4: Før bidslibning. Håndoplagte facader fremstilles ved oplægning af porcelænet, direkte på de klargjorte brandstamper. Der benyttes generelt kun lidt dentinporcelæn, resten oplægges generelt i diverse emalje/ translucenter, da grundfarven hovedsagligt kommer fra selve tanden/ stubben, derefter placeres brandstamperne i porcelænsovnen og brændes. Efter brændingen beslibes facaderne, som nu er fastbrændt på brandstamperne, under beslibningen tages der hensyn til kontaktpunkter, okklussion, artiklulation og selvfølgelig selve formen. Der fortages nu anden dentin brænding, efter denne kontrolleres kontaktpunkter osv.. Facaderne bliver nu blankbrændt. Endt blankbrænding, sandblæses brandstamperne forsigtigt væk. Facaderne kontrolleres på master stamperne og leveres til klinikken. (Foto 10) Foto 8 Foto 9: Provisorier. Foto 6: Skinne til provisorier, lavet på kopimodel af diagnostisk wax-up. Foto 3: Efter orto-kir. Foto 5: Efter bidslibning. Foto 7: Efter præparation. Foto 10: Facaderne tilpasset på mastermodel. 29 30 P r a k t i s e r e n d e TAND L Æ G ER 2 / 0 9 P raktiserende T A N D L Æ G E R 1 / 1 0 Facader 2,1+2... På klinikken Cementeringen: Cementer én facade ad gangen! 5. Under selve cementeringen kan man ofte ”nøjes” med Basen (Variolink), katalysator behøves ikke, hvilket gør det nemmere at styre afbindingen. For cementering benyttes følgende steps Fjern det meste overskud. 1. Brug generelt en clear cement, prøv gerne med VarioLink Try-In farver for valget af den rigtige farve cement, hvilket kan være vigtigt (”stubbene” kan variere i farve). Facaderne renses grundigt herefter, brug sprit og ultralyd til dette. Cementen, der benyttes, skal være translucent. 2. Silanisering af facaden (indvendig). Flussyre 1 min. og Monobond 1 min. og tyndt lag resin evt. HelioBond. 6. Lyshærd i 5 sekunder og fjern overskud approximalt, inden der er færdig polymeriseret. Brug evt. en skarp culter. 7. Når samtlige facader er cementeret jf. ovenstående, fjernes sidste overskud, og de poleres op. Brug evt. Optrafine keramik polish kopper og Diamant pulver til polering af ”de større overgange” oralt. PTO på Scandefa2010 Kontroler okklussionen og artikulatioen. Den Anteriore Guidence. (Foto 12 & 13) 3. Sandblæs stubben. PTO’s medlemsservicering sker oftest via telefon eller mail. 4. Syreæts og bonding af stub. (foto 11) Og det fungerer, synes vi da selv, ganske godt. På tilbagemeldingerne fra vore medlemmer har vi indtrykket af det samme. Foto 11 Foto 13 Men under Scandefa 14.-17. april er der mulighed for direkte spørgsmål med deraf følgende direkte svar. Det kan gøres på to måder. Enten ved forlods at aftale et møde en af dagene under udstillingen eller ved at slå vejen forbi PTO’s stand, hvor Gitte Lund og Karsten P. Larsen er at træffe. Samtidig er der mulighed for at kikke det betydelige materiale igennem, som PTO har udviklet til brug i privat praksis og som enten er gratis eller kan erhverves til kostpris. En oversigt findes på PTO’s hjemmeside www. pto.dk. Billede 12 er taget lige efter cementering, +1 er her lettere udtørret. Vi byder også på lidt snacks og andet mundgodt. Herunder et godt glas fadøl, mens snakken går. Foto 12 PTO’s stand ligger samme sted som tidligere år. Det vil sige som den første af de sundhedsfaglige stande vis-a-vis Tandlægeforeningen. Der bliver antagelig pres på alle Bella Centers faciliteter. Der er rigtig mange tilmeldte. Dels fordi kursusudbuddet er godt og udstillerne gør sig umage for at præsentere såvel produkter som gode tilbud i de dage Scandefa varer. Dels fordi deltagelsen tæller med i den obligatoriske efteruddannelse for tandlæger på 50 timer over to år. 31 Afsender: Praktiserende Tandlægers Organisation Amaliegade 17 K-1256 København K Returneres ved vedvarende adresseændring PTO’s Partnerprojekt er baseret på en række attraktive aftaler med en eksklusiv vifte af virksomheder indenfor det dentale forbrugsmarked, med hvem der er indgået aftale om levering af varer og tjenesteydelser til privat tandlægepraksis. Aftalerne indebærer betydelige kontante fordele i form af rabatter, bonus og VIP-behandling, der for PTO’s medlemmer sammenlagt kan løbe op i fordele til en værdi af over 100 mio. kr. PTO’s Partnerprojekt er en af, om ikke det, bedste på markedet, og eneste forudsætning for at drage fordel af alle dets fordele er et medlemsskab af PTO med de yderligere fordele, det giver. PTO anbefaler privat praksis at bruge vore partnere mest muligt. Jo mere jo bedre synergi kan vi alle opnå med mulighed for fremover at opnå endnu bedre og flere fordele for dig og din klinik. www.tandogmund.dk PTO • Amaliegade 17 • 1256 København K Tlf. 3312 0020 • Fax. 3313 4220 • www.pto.dk
